Rev Asoc Colomb Dermatol. 2010;18: 149-59.

Artículo de revisión Rev Asoc Colomb Dermatol

Fototerapia y otras alternativas terapéuticas para el

manejo del vitiligo, diez años de experiencia en el
Servicio de Fototerapia del Centro Dermatológico de
la Universidad CES
Phototherapy and other therapeutic alternatives for vitiligo treatment, ten years of experience in Phototherapy Service of the
Dermatology Center of Universidad CES.

Natalia Vélez1, Tatiana González1, Liliana Bohórquez1, Ana Milena Montes2, Claudia Andrea
Hernández2, Sol Beatriz Jiménez3.
1. Médica residente, Programa de Dermatología, Universidad CES, Medellín, Colombia.
2. Médica residente, Programa de Dermatología, Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín, Colombia.
3. Coordinadora de investigación, Programa de Dermatología, Universidad CES, Medellín, Colombia.

Correspondencia:
Natalia Vélez.
Resumen
Email: nvelez78@yahoo.com El vitiligo es un trastorno adquirido del pigmento de etiología desconocida,
que se caracteriza clínicamente por máculas acrómicas de distribución variable,
Recibido: 14 de mayo de 2010.
secundarias a la pérdida de melanocitos funcionales en la epidermis. Existen
Aceptado: 10 de julio de 2010.
múltiples opciones de tratamiento, con el fin de lograr la mejor respuesta clínica
No se reportan conflictos de intereses.
con mínimos efectos secundarios.
En la actualidad, los estudios han demostrado que la fototerapia con radiación
ultravioleta de tipo B de banda estrecha es el tratamiento de elección en pacientes
con vitiligo moderado a grave.
En esta revisión abordaremos las diferentes opciones terapéuticas para el vitiligo
basados en la información disponible, haciendo énfasis en el uso de la fototerapia.
Palabras clave: vitiligo, tratamiento, fototerapia.

Summary
Vitiligo is an adquired pigmentary disorder of unknown etiology clinically
characterized by a variable distribution pattern of achromic macules that
are due to the absence of functional melanocytes in the epidermis. There are
multiple therapeutic options and the goal is to achieve the best clinical outcome
with the least adverse effects.
Nowadays, evidence points out that narrow band UVB phototherapy is the
treatment of choice in patients with moderate to severe vitiligo. In this review
we will discuss the different treatment options in vitiligo based in the best
evidence with special attention on phototherapy.
Key words: vitiligo, treatment, phototherapy.

Introducción 10 y los 30 años. Se ha documentado más en mujeres,

debido a las implicaciones estéticas de la enfermedad. Se
El vitiligo es un trastorno pigmentario adquirido, de calcula que la prevalencia es de 0,1% a 2% de la población
etiología desconocida que afecta a todas las razas y los mundial y 20% de los pacientes tienen, al menos, un fa-
grupos etarios por igual, con un pico de inicio entre los miliar afectado en primer grado de consanguinidad1,2.

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Figura 1. Clasificación del vitiligo, según

Nordlund.

Se caracteriza clínicamente por máculas acrómicas más común. Mixto: combinación de segmentaria mas no
con una distribución variable, secundarias a la pérdida segmentaria (vulgar o acrofacial). Si esta asociación ocurre
de melanocitos funcionales en la epidermis, y en la his- es más difícil que las lesiones segmentarias respondan al
tología por ausencia de melanocitos y melanina en las tratamiento. Universal: compromete más del 80% del
lesiones y un infiltrado de linfocitos y células mononu- cuerpo7,8.
cleares en los márgenes del vitiligo. Las tinciones como El curso natural del vitiligo es generalmente impre-
S-100, vimentina, Fontana y dopa, son negativas por la decible, pero frecuentemente tiene un curso progresivo.
ausencia de melanocitos1,2. Del 10% al 20% de los pacientes experimenta algún
Según Koga, existen dos variedades: no segmentaria grado de repigmentación espontánea en un patrón foli-
(tipo A) y segmentaria (tipo B). El vitiligo no segmen- cular y perifolicular, aunque generalmente los resultados
tario es el más común (85% a 90%) con tendencia a ser de cosméticos son inaceptables7,8.
larga duración, o de por vida, y se asocia con el fenómeno
de Koebner y enfermedades autoinmunes como el nevus
de Sutton, los trastornos tiroideos, la diabetes mellitus Patogénesis
juvenil, la anemia perniciosa y la enfermedad de Addi- Existen cuatro teorías:
son. El vitiligo segmentario es el más raro (30%), tiene
una distribución dermatómica, su inicio es temprano y 1. Hipótesis autoinmune: sugiere la presencia de
su evolución es rápida, con posterior estabilización. Son anticuerpos contra los antígenos del melanocito y
lesiones bien definidas y homogéneas mientras que las se asocia con otras enfermedades autoinmunes.
del no segmentario son irregulares y menos uniformes. 2. Hipótesis neural: los mediadores químicos libe-
Generalmente, la pérdida del pigmento del pelo (leuco- rados en las terminales nerviosas disminuyen la
triquia) se observa en los estadios tardíos3-6. melanogénesis.
Existe otra clasificación, según Nordlund (Figura 1): 3. Autodestructiva: hay una alteración de los me-
Focal: uno o más parches menores de 15 cm² en un canismos protectores de los melanocitos, con acu-
área, pero no en patrón segmentario. Segmentario: una mulación de radicales libres melanotóxicos que los
o más máculas en distribución dermatómica. Mucosas: destruyen.
más comúnmente visto en pacientes de raza negra. Acro- 4. Bioquímica: se presenta un exceso de producción
facial: en cara y extremidades. Vulgar: distribución simé- de catecolaminas que conlleva un exceso de espe-
trica de las lesiones en localizaciones típicas (dedos, mu- cies reactivas de oxígeno3,4.
ñecas, axilas, ingles, boca, ojos y genitales). Es la variedad Se cree que el vitiligo no segmentario es causado por las

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tres primeras hipótesis y el segmentario por la hipótesis con base en la estimación de la superficie global y de
neural y factores genéticos como los mosaicismos5,6. los parches despigmentados en el momento basal y el
grado de repigmentación macular dentro de estos. El
VETF (Vitiligo European Task Force) evalúa el vitiligo y
Diagnóstico los resultados del tratamiento mediante un sistema que
El diagnóstico es clínico y no es necesaria la biopsia, combina el análisis de la extensión, el estadio de la en-
excepto en las presentaciones atípicas. La historia fermedad y la progresión de la misma. La extensión es
clínica debe ser completa, que incluya evolución de la evaluada por la regla de los nueves; el estadio se basa en
enfermedad, el nivel de actividad, las repigmentaciones y la pigmentación del pelo y de la piel y la progresión, al
tratamientos previos y el impacto de la enfermedad en la examen con luz de Wood11,12.
calidad de vida del paciente. Son de importancia los an-
tecedentes personales y familiares de enfermedades au- Esteroides tópicos
toinmunes (enfermedad tiroidea, alopecia areata, artritis
reumatoidea, diabetes mellitus y anemia perniciosa) ya Están indicados en adultos y en niños con vitiligo loca-
que el vitiligo se ha relacionado con éstas5,6. lizado con compromiso menor del 10% de la superficie
El examen físico debe ser completo determinando el corporal total. Algunos autores sugieren no usar trata-
fototipo de piel, la distribución de las lesiones y el por- miento inicialmente en pacientes con fototipo I y II, sino
centaje del área de superficie corporal comprometida. La empezar con maquillaje de camuflaje y preparaciones
luz de Wood puede ser útil para definir la extensión de antisolares11-14.
la enfermedad en pacientes con fototipo I y II, ya que al- Los esteroides clase I y II (hidrocortisona y desonida)
gunas lesiones pueden pasar inadvertidas en ellos. Se re- se utilizan para las lesiones en cara y en pliegues,
comienda evaluar la presencia de halo nevus, puesto que mientras que para el resto del cuerpo se prefieren los
son 8 a 10 veces más comunes en pacientes con vitiligo, esteroides clase III (betametasona) y IV (clobetasol). Se
que en la población general5,6,9,10. Algunos autores sugie- aplican dos veces al día por 2 a 4 meses, con excepción
ren hacer seguimiento fotográfico para vigilar la evolu- de los esteroides potentes y muy potentes, cuyo uso no
ción de la enfermedad y la respuesta al tratamiento11,12. debe exceder los 2 meses. Si no hay mejoría en 3 meses,
Por la alta prevalencia de enfermedad tiroidea autoin- se deben suspender para evitar los efectos secundarios
mune en los pacientes con vitiligo, se recomienda evaluar entre los que se encuentran: atrofia, fragilidad capilar,
la función tiroidea en estos pacientes al momento del diag- pápulas acneiformes, telangiectasias, eritema local, hi-
nóstico (grado de recomendación D, nivel de evidencia 3) pertricosis y dermatitis de contacto3,4,13,14.
y repetirlo anualmente. Los pacientes con antecedentes Las ventajas de esta modalidad terapéutica son el bajo
personales o familiares de enfermedades autoinmunes o costo, la disponibilidad, la facilidad de aplicación y la
con cualquier signo o síntoma sugestivo de ellas, requiere posibilidad de aplicarlo en casa13,14.
un estudio adicional para estas patologías5,11,12. Comparado con otros tratamientos tópicos, los este-
roides de alta potencia muestran superioridad moderada
frente a los análogos de la vitamina D, pero tienen un
Tratamiento efecto inferior a los inhibidores de la calcineurina. La
Existen diferentes opciones terapéuticas para los pacien- asociación con la fototerapia de radiación ultravioleta
tes con vitiligo, la mayoría están orientadas a estabilizar de tipo A con psoralenos (PUVA) ha mostrado buenos
la enfermedad y restaurar la pigmentación de la piel. La resultados9,10.
terapia debe individualizarse según cada caso, de acuerdo No se recomiendan los esteroides intralesionales por el
con la extensión de las lesiones, la edad y la disponibi- alto riesgo de efectos secundarios y los resultados incon-
lidad de tratamientos. La prioridad en el tratamiento es sistentes en varios estudios13,14.
lograr el mejor efecto terapéutico posible con mínimos
efectos secundarios. Inhibidores de la calcineurina
Se considera una buena respuesta terapéutica cuando
se logra una repigmentación mayor del 50% al 75%, Los inhibidores de la calcineurina, como el tacrolimus
aunque esta evaluación aun no está estandarizada. Por y el pimecrolimus, actúan sobre la expresión genética,
esta razón, se recomienda una escala cuantitativa obje- suprimen la expresión de citocinas proinflamatorias
tiva, el VASI (Vitiligo Area Score Index), el cual se basa y favorecen el crecimiento y la migración de los mela-
en la puntuación del PASI (Psoriasis Area Severity Index) nocitos9,10.
para la psoriasis. Es una herramienta cuantitativa que En un estudio realizado por Lepe et al. en el 2003, en 20
puede utilizarse para evaluar la extensión del vitiligo pacientes menores de 18 años con vitiligo, se comparó la

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eficacia del tacrolimus en ungüento al 0,1%, aplicado dos

veces al día contra el propionato de clobetasol al 0,05%,
dos veces al día por 2 meses, y se encontró que 90% de
todos los pacientes presentaba repigmentación mayor
del 75% con eficacia similar pero con menor evidencia de
atrofia y telangiectasias en el grupo del tacrolimus.
Al comparar los inhibidores de la calcineurina con los
esteroides tópicos en vitiligo, se halló que los primeros
tienen más ventajas ya que pueden utilizarse como aho-
rradores de esteroides y en áreas corporales como la
cara, sin los efectos secundarios de los segundos15,16.
En nuestro medio se dispone de tacrolimus al 0,03 y al
0,1% y se aplica 2 veces al día. En un estudio realizado
por Grimes et al. en el 2004, con tacrolimus al 0.1% en
ungüento por 24 semanas en 34 pacientes, se encontró
una repigmentación en 68% de los pacientes, buena tole- Figura 2. Factores pronósticos para respuesta al tratamiento.
rancia y ausencia de efectos secundarios. Su asociación
con otras terapias ha demostrado tener una efectividad
superior a la monoterapia9,10.
la estabilización de las lesiones por sus efectos inmuno-
moduladores ya que detiene la muerte de los melanocitos,
Fototerapia de radiación aumenta su número y ayuda a la activación de las células
T reguladoras, lo cual permite la restauración de la
ultravioleta de tipo B de banda
pigmentación y previene el desarrollo de enfermedades
ancha (broadband UVB, BB-UVB, autoinmunes por supresión de células autorreactivas23,24.
290 a 320 nm) Además, estimula los melanocitos residuales, principal-
mente a nivel de los folículos pilosos, los bordes de piel
Se utilizó por primera vez en 1990 para el tratamiento alrededor de la lesión y de las lesiones mismas, no sólo
del vitiligo generalizado. Su uso no ha mostrado ven- al activar los melanocitos diferenciados, sino también
tajas sobre la radiación ultravioleta de tipo B (UVB) de la población de células madre residentes en el folículo
banda estrecha (narrow band UVB, NB-UVB) y, por el piloso y en la epidermis interfolicular13,14.
contrario, tiene mayores efectos secundarios, razón por Es considerado el tratamiento de elección en el viti-
la cual su uso se ha limitado17,18. ligo generalizado y en pacientes con lesiones localizadas
Comparado con PUVA, genera efectos terapéuticos con un alto impacto en la calidad de vida y en aquellos
similares, pero produce eritema más rápidamente y no se que no pueden ser tratados adecuadamente con terapias
han documentado diferencias estadísticamente significa- más conservadoras. Existen factores que mejoran el
tivas en cuanto a efectividad entre ambas13,14. pronóstico o lo empeoran (Figura 2)11-14.
El compromiso localizado o generalizado, el sexo, la
historia familiar de vitiligo, la presencia de enfermedad
Fototerapia de radiación tiroidea o el vitiligo progresivo no modifican la respuesta
ultravioleta de tipo B de banda al tratamiento13,14,25,26.
estrecha (NB-UVB, 311±2 nm) En la actualidad, no hay un consenso sobre la dosis
de inicio o la de mantenimiento. En los últimos dos
El tratamiento del vitiligo con radiación ultravioleta de años se han publicado varios estudios en los cuales se
tipo B (UVB) de banda estrecha fue inicialmente descrito recomendaron dosis de inicio de 0,075 y 0,25 J/cm2, con
en 1997 por Westerhof et al. Desde entonces, se han rea- incrementos sucesivos del 20% de la dosis inicial en cada
lizado múltiples estudios que hablan de su seguridad y sesión hasta alcanzar un eritema grado II, con una fre-
eficacia como monoterapia y en combinación con otras cuencia de dos a tres veces por semana y nunca en días
terapias, convirtiéndose en el tratamiento de elección consecutivos. En ninguno de los estudios clínicos recien-
para el vitiligo moderado o grave. Los ensayos clínicos tes se empleó la dosis mínima de eritema para iniciar la
demuestran que la fototerapia con NB-UVB (311±2 nm) fototerapia con UVB de banda estrecha15-16. Tampoco
es superior a otras opciones de tratamiento, con una existe consenso sobre la frecuencia de las sesiones y la
efectividad del 50% al 70% después de 6 a 12 meses19-22. duración del tratamiento. No está claro en la literatura
La radiación con UVB permite la repigmentación y si deben hacer dos o tres sesiones por semana o si se

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debe limitar el número de sesiones. La experiencia en el rapia convencional. Además, tiene la ventaja de poder
Servicio de Fototerapia del Centro Dermatológico CES administrar dosis diferentes de radiación UV según las
Sabaneta es limitar su uso a dos veces por semana, ya que nececidades y el área afectada.
estos pacientes se queman fácilmente. El tratamiento completo puede durar entre 2 meses y
Según las guías británicas de 2008 para el diagnóstico 2 años. Usualmente los primeros signos de repigmen-
y el manejo del vitiligo, el límite de sesiones de fotote- tación aparecen entre la tercera y la sexta sesión. Es
rapia con NB-UVB para pacientes con fototipos I-III son particularmente útil en el tratamiento de vitiligo locali-
200 sesiones y para fototipos IV-VI no hay evidencia que zado, segmentario y bilateral simétrico con compromiso
defina el límite superior de sesiones. En ninguna de las menor del 20%3,4.
bibliografías revisadas se reportaba la dosis máxima de
milijulios que debe acumular un paciente con vitiligo en Fototerapia PUVA (320-400 nm)
tratamiento con NB-UVB.
Se necesitan 3 meses, como mínimo, para definir si exis- Se introdujo en 1948 y se consideraba el pilar del trata-
te falla al tratamiento, al no obtenerse respuesta, y de 9 miento. Sin embargo, en los últimos años se ha demos-
meses para lograr una repigmentación máxima. No se trado que la NB-UVB es superior a esta terapia, razón
administra terapia de mantenimiento y el paciente sus- por la cual cada día es menos utilizada en vitiligo7,8,27,28.
pende la fototerapia al obtenerse la repigmentacion. Las Su utilidad se basa en la capacidad para activar los
recaídas ocurren en dos terceras partes de los pacientes, melanocitos del folículo piloso, favoreciendo así la repig-
generalmente, durante el primer año5,6,27-32. mentación de las zonas de la piel afectadas. Las áreas con
Con base en el protocolo de fototerapia de nuestro baja densidad de pelo, o sin éstos, como manos, pies o
servicio, las contraindicaciones absolutas del uso de áreas periungulares, alcanzan un menor grado de pig-
NB-UVB son: efectos secundarios serios en tratamientos mentación o no se repigmentan33,34.
previos con fototerapia, dermatosis fotoinducidas o La radiación UVA puede usarse combinada con pso-
fotoagravadas, como xeroderma pigmentoso, lupus eri- ralenos tópicos u orales. Los psoralenos tópicos pueden
tematoso sistémico, o pacientes que solo tengan anti-Ro usarse en las formas localizadas de la enfermedad y como
positivo sin otras manifestaciones de lupus, protoporfiria alternativa al PUVA sistémico en pacientes que sufren
y claustrofobia. disfunción hepática o trastornos gástricos. La loción
Y contraindicaciones relativas son: antecedente de de psoralenos se aplica sobre el área comprometida 15
carcinomas cutáneos, pénfigo y penfigoide, uso de medi- a 30 minutos antes de la exposición a los rayos UVA y
camentos fotosensibilizadores, inmunosupresión, daño su principal beneficio es la disminución de los efectos
actínico extenso y bajo coeficiente intelectual. secundarios de la terapia sistémica, con ventajas en en-
Los efectos secundarios de esta terapia a corto plazo fermedades cutáneas localizadas23,24,35-38.
son: eritema, quemaduras, hiperpigmentación, xerosis, En nuestro servicio se emplea solamente en vitiligo
prurito y fotoenvejecimiento; a largo plazo preocupa ‘acral’ (manos y pies) con lámpara pequeña de UVA y
el riesgo de carcinogénesis, aunque faltan estudios que se diluyen 10 tabletas de 8-metoxipsoraleno en 100 ml
establezcan cuál es el número máximo de sesiones al que de agua para obtener mejores resultados y evitar que-
un paciente puede exponerse antes de desarrollar cáncer maduras en el paciente. Los psoralenos orales (8-me-
de piel29,30. toxipsoraleno, 5-metoxipsoraleno y trimetilpsoraleno)
Diversos estudios han demostrado su superioridad combinados con UVA están indicados en el vitiligo
frente al PUVA, ya que evita los efectos secundarios generalizado.
del psoraleno, reduce la dosis acumulada de radiación, La dosis de 8-metoxipsoraleno es de 0,5 mg/kg y se
se puede utilizar durante el embarazo y en niños, tiene debe ingerir 1,5 horas antes de la exposición a la lámpara
menos efectos fototóxicos o atrofia epidérmica, y produce de UVA. Se recomienda evitar comidas por 1 hora antes
menos eritema al compararlo con otros tratamientos9-12. y 1 hora después ya que la comida disminuye la absorción
del medicamento.
Las dosis iniciales de 1-2 J/cm2 deben ser aumentadas
Microfototerapia con NB-UVB 0,5 J/cm2 por sesión, la cual se ordena 2 o 3 veces por
(311 nm) semana hasta lograr eritema persistente asintomático o
grado II.
Es una variante de la UVB de banda estrecha con una Sus principales efectos secundarios incluyen molestias
radiación de 311 nm que se conoce como bioskin. Irradia gastrointestinales (náuseas, vómito, anorexia), toxicidad
selectivamente las áreas de vitiligo, disminuyendo la hepática, mareo, cefalea, depresión, insomnio, convul-
dosis de radiación y los efectos secundarios de la fotote- siones, broncoconstricción y cataratas, si no se hace pro-

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tección ocular por 12 a 24 horas después de la ingestión UVB sola Vs. NB-UVB más calcipotriol en 24 pacientes,
del psoraleno oral. Su uso está contraindicado en niños y encontraron repigmentación del 39% y del 51%, res-
menores de 12 años, en pacientes con enfermedades pectivamente42-45, pero otros autores han concluido que
renales o hepáticas graves, pacientes en tratamiento esta combinación es igual de efectiva al uso de NB-UVB
con anticoagulantes orales, mujeres en embarazo o lac- como monoterapia46,47.
tancia3,4,37,38. La literatura revisada coincide en que el calcipotriol
Tanto el PUVA tópico como el oral han mostrado tener tópico al 0,05% no es efectivo como monoterapia42-45.
igual eficacia, aunque tienen efectos terapéuticos limi- Se ha visto que el calcipotriol tiene un efecto protector
tados en el manejo de pacientes con vitiligo. Las tasas de cuando la piel es expuesta a bajas dosis de NB-UVB
repigmentación varían dependiendo del sitio anatómico (20-40 mJ/cm2 y 50-100 mJ/cm2)22. También, que si se
comprometido, la cara tiene la mayor tasa de respuesta, combina con UVA, debe administrarse en la noche ya
el tronco y la parte proximal de las extremidades son que puede inactivarse con la luz48.
intermedias, y los labios y la parte distal de los dedos son
las áreas más resistentes, ya que están desprovistas de Inhibidores de la calcineurina más NB-UVB
pelo, por lo que requieren más de 1 a 1,5 años de trata- Un estudio publicado por Fai et al. en el 2007, demostró
miento23,24,35,36. que la aplicación en la cara una vez al día de tacrolimus al
La radiación UVA puede utilizarse en combinación con 0,03% en ungüento y al 0,1% en áreas diferentes, conco-
esteroides tópicos de mediana potencia, con lo que se mitantemente con la fototerapia NB-UVB administrada
logran mejores efectos que con la monoterapia, por una 2 veces por semana, tenía una respuesta más rápida, y era
sinergia entre el efecto inmunosupresor y estimulante de más efectiva en la cara, seguida por las extremidades y,
los melanocitos23,24. finalmente, el tronco y los genitales, pero no se conocen
datos de su seguridad a largo plazo15,16.
El tacrolimus tópico comparado con los esteroides
Puvasol tópicos tiene más ventajas ya que no produce los efectos
Requiere el uso de fotosensibilizadores tópicos u orales secundarios propios de este grupo de medicamentos,
(trisoraleno o 5-metoxipsoraleno) 2 a 4 horas antes de induce una supresión local de citocinas y favorece el cre-
la exposición a la luz solar, la cual se hace de manera cimiento y migración de melanocitos. Además, previene
gradual y con protección ocular. El mejor momento el eritema inducido por UVB gracias a que inhibe la fase
para la exposición es entre las 10 a.m. y 3 p.m. No es inflamatoria inicial15,16.
una terapia usada hoy en día por la falta de control de Como monoterapia no tiene capacidad para inducir una
la dosis de irradiación, aunque puede ser una alternativa repigmentación cosméticamente aceptable (>75%) y, por
en aquellos pacientes que no tienen acceso a una cámara esta razón, es necesaria la estimulación con UVB, o su
de fototerapia, pero siempre debe estar bajo control del uso bajo oclusión para inducir o potenciar sus efectos5,15.
médico dermatólogo37,38,40,41.
Láser excimer
Terapias combinadas
El láser excimer tiene una longitud de onda de 308 nm y
emite micropulsos que se acumulan en el área tratada.
Análogos de la vitamina D3 más NB-UVB Su efectividad es similar al tratamiento clásico con NB-
Los fármacos análogos de la vitamina D3 estimulan UVB, pero su gran diferencia radica en que se pueden
la producción de melanina mediante la activación de tratar áreas localizadas, lo que lo hace efectivo para el
melanocitos y queratinocitos o de un efecto inmuno- tratamiento del vitiligo segmentario o localizado, es-
modulador ya que inhiben la activación de las células pecialmente en la cara, cuando se usa combinado con
T. El calcipotriol es una análogo sintético de la 1,25-di- inmunomoduladores9,10.
hidroxivitamina D3 que se une a los receptores de vi- Se han reportado pocos efectos secundarios, principal-
tamina D3 presentes en los queratinocitos, melanocitos, mente, eritema localizado. Las sesiones se realizan una
fibroblastos y células del sistema inmune de la piel42,43. vez al mes, durante un período de 2 meses a 2 años, y se
Lotti et al., en su última revisión de tratamiento de logra una pigmentación folicular e interfolicular después
vitiligo, publicada en el 2009, afirman que la terapia com- de 6 sesiones en el 63% de los casos15,16.
binada con análogos de la vitamina D3 mas NB-UVB, Comparado con la UVB, tiene mejores resultados
PUVA y láser excimer de 308 nm tiene mejor respuesta después de 10 sesiones, pero si se compara con los este-
que la terapia con NB-UVB como monoterapia. Además, roides más UVB, es menos efectivo15,16.
Goktas et al. compararon en el 2006 la eficacia de NB-

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Pulsos de esteroides sistémicos en el sitio donante después de 2 a 3 meses. La repigmen-

tación se logra en 70% de los pacientes, la cual permanece
Debido a que las reacciones autoinmunes son la posible estable por 9 a 45 meses7,8. El principal inconveniente de
etiología del vitiligo, se ha usado terapia inmunosupre- esta técnica es que puede producir fenómeno de Koebner
sora con esteroides, ciclosporina y ciclofosfamida. Los en el área donante y, en ocasiones, pobres resultados cos-
esteroides sistémicos se consideran útiles para frenar méticos. Por tal razón, recientemente se ha recomendado
la progresión de la enfermedad e inducir repigmen- el injerto de piel de espesor parcial como la mejor opción,
tación17,18,49,50. ya que produce mejor repigmentación cosmética, tiene
Se han hecho estudios con minipulsos de esteroides bajos costos y no requiere tecnología avanzada11,12.
orales con dosis diarias de prednisona entre 0,3 y 1,5 Varios estudios han demostrado que la combinación de
mg/kg, en la mañana, dos días consecutivos por semana microinjertos y fototerapia con PUVA es efectiva para
durante 2 meses, y luego desmontando gradualmente. lograr la repigmentación, pero tiene más riesgo de neo-
Se logró repigmentación satisfactoria en el estudio de plasias malignas que si se combina con UVB de banda es-
Banerjee et al. mientras que no se evidenció respuesta en trecha, la cual tiene efectos secundarios mejor tolerados
las guías británicas de 20086,7,49,50. (eritema y prurito). Tambien, se ha visto que la adición
Un estudio realizado por Rath et al. en 86 pacientes de de esteroides sistémicos antes de la terapia de microin-
India con edades entre los 10 y los 50 años y con vitiligo jertos y UVB, es más benéfico que los microinjertos solos
progresivo que comprometía entre el 25% y el 50% de la con UVB52. La repigmentación posterior a los injertos se
superficie corporal, comparó la efectividad y tolerancia considera permanente, si persiste, al menos, por 6 meses.
de los esteroides orales en pulsos, como monoterapia El fenómeno de repigmentación espontánea en el vitiligo
o combinados con PUVA, NB-UVB y UVB de banda en las áreas en donde no se realizó sacabocado parece que
ancha, y concluyó que:51,52 corresponde a un fenómeno de Koebner en reversa3,4.
1. Los pulsos de esteroides orales, como monoterapia, Según las últimas guías del manejo del vitiligo del
no tienen valor para el tratamiento del vitiligo. British Journal of Dermatology de 2008, la suspensión
2. El uso de esteroides, combinados con fototerapia, de células epidérmicas autólogas, previa abrasión con
no tienen eficacia significativa para inducir la re- laser del área que se va a tratar, y seguida de fototerapia
pigmentación, pero sí tienen valor para evitar que con NB- UVB o PUVA, es el mejor procedimiento de
la enfermedad progrese. trasplante quirúrgico, pero su uso se limita porque se
3. Su uso se limita por sus efectos secundarios. requieren instalaciones especiales11,12.
Antes de realizar cualquier procedimiento quirúrgico,
Por otra parte, Lee et al. realizaron un estudio de 36
el paciente debe haber tenido un vitiligo estable (al
pacientes en los que buscaban evaluar la eficacia y se-
menos, por 2 años) y que no haya presentado fenómeno
guridad de la terapia combinada usando esteroides sis-
de Koebner. Estos procedimientos se reservan para los
témicos (metilprednisolona, 25 mg/kg al día) con PUVA,
sitios estéticamente sensibles, con una mejor respuesta
y encontraron que el uso de esteroides intravenosos en
quirúrgica en el vitiligo segmentario o focal54,55.
pulsos por 3 días consecutivos seguido de fototerapia
con PUVA a las 2 semanas, producía una repigmentación
satisfactoria; pero, igualmente, su uso es limitado por Otras terapias
sus efectos secundarios. Por ahora, no hay estudios que
comparen esta terapia con la de NB-UVB33,34,51,52. Kelina
La kelina, una furocromona natural aislada de las semi-
llas de Ammi visnaga, ha sido recientemente utilizada
Terapias quirúrgicas como una alternativa para el manejo del vitiligo. Tiene
Se han implementado varias técnicas quirúrgicas y de una estructura química similar a la de los psoralenos,
trasplantes en los últimos años, como microinjertos con con propiedades fotobiológicas y fototerapéuticas que, al
sacabocados, injerto de espesor total y parcial, suspen- combinarse con la luz UVA, repigmenta la piel afectada
sión de células epidérmicas autólogas y equivalentes de por el vitiligo en forma similar al PUVA, pero sin los
piel autóloga, entre otras11,12. efectos fototóxicos o carcinogénicos. Parece ser que la
De estas técnicas, los microinjertos con sacabocado son kelina combinada con UVA (KUVA) no induce hiperpig-
el método más fácil, rápido y menos costoso. Se toman mentación en la piel adyacente sin vitiligo.
melanocitos de piel sana y se usan como injertos en la Se puede usar en forma tópica con un vehículo u oral.
piel afectada para lograr una repigmentación directa. Es Los efectos secundarios del tratamiento sistémico con
recomendable hacer un test previo para evaluar la res- kelina son náuseas y elevación de las transaminasas.
puesta positiva y la presencia del fenómeno de Koebner Un estudio publicado en el British Journal of Derma-

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Vélez N, González T, Bohórquez L, et al. Rev Asoc Colomb Dermatol. 2010;18: 149-59.

Figura 3. Algoritmo de tratamiento.

tology en el 2003, demostró que la kelina activada por el ácido fólico en asociación con la fototerapia aumentan
UVA actúa directamente sobre los melanocitos estimu- las concentraciones de tirosina facilitando la repigmen-
lando la proliferación y la melanogénesis in vitro, y en tación19,20.
forma paracrina estimula los queratinocitos para secretar La administración de suplementos orales de vitamina
factores de crecimiento56,57. B12 y ácido fólico, seguido por helioterapia o exposición
a UVB, mostró resultados alentadores en pacientes con
Cucumis melo (avitil y vitisses) vitiligo, mucho mejor que los obtenidos con fototerapia
Es un extracto vegetal, obtenido de Cucumis melo, que o vitaminas por sí solas. Se recomienda el uso de 5 g de
ha demostrado tener propiedades antioxidantes, en vitamina B12 al día, por vía oral o intramuscular, y 10
asociación con UVB de banda estrecha, con excelentes mg de ácido fólico por vía oral, durante 1 a 2 años19,20.
resultados3,4.
Antioxidantes
Vitaminas e integrantes nutricionales Se ha visto que los pacientes con vitiligo tienen dismi-
Se ha propuesto una hipótesis en la que una deficiencia nución de antioxidantes enzimáticos y no enzimáticos en
nutricional podría contribuir en la patogénesis de la des- la epidermis, con una disminución en la melanogénesis.
pigmentación del vitiligo, por lo cual se han realizado La terapia con pseudocatalasa en crema permite la re-
diferentes estudios en los que se intentó demostrar si el cuperación de la actividad enzimática de estos pacientes
reemplazo de vitaminas para el metabolismo celular era y se ha visto que frena el vitiligo e induce su repigmen-
necesario para la repigmentación. El déficit de las vita- tación44.
minas que no pueden ser sintetizadas por el organismo El suplemento con 2 tabletas de antioxidantes que con-
humano y, por lo tanto, deben ser ingeridas (vitamina tengan ácido α-lipoico, vitaminas C y E y ácidos grasos
B12, acido fólico, ácido ascórbico, tocoferol y metabolitos poliinsaturados, iniciándolas 2 meses antes de empezar la
de la vitamina D3) parece desempeñar un papel eficaz en terapia con NB-UVB y durante 6 meses más, presentan
la patogénesis del vitiligo. De hecho, la vitamina B12 y una mejoría significativa de la repigmentación mayor

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Rev Asoc Colomb Dermatol. 2010;18: 149-59. Fototerapia y otras alternativas terapéuticas para el manejo del vitiligo

del 75%. Polypodium leucotomos (presente en el té verde en el que se le dio al paciente apoyo psicológico más fo-
y en cápsulas de 250 mg) actúa como un antioxidante toterapia, se concluyó que el vitiligo se estabilizaba más
e inmunomodulador mejorando la pigmentación en los rápidamente y la repigmentacion era más temprana en
pacientes con vitiligo. aquellos que recibían soporte psicológico.
Los antioxidantes previenen la progresión de la en-
fermedad, aumentan la eficacia de la NB-UVB y actúan
regulando la inmunosupresión de los melanocitos y es- Conclusión
timulando su replicación y proliferación44,58,59. El vitiligo es una enfermedad que no pone en riesgo la
vida del paciente, pero que sí afecta considerablemente
Antisolares y cosméticos de camuflaje
su calidad de vida; por lo tanto, al momento de tratar
Los antisolares previenen las quemaduras solares en a un paciente con esta patología siempre hay que tener
las zonas susceptibles y la inducción del fenómeno de en cuenta sus expectativas, enfermedades concomitantes,
Koebner. Minimizan el bronceado de la piel no compro- edad y gravedad de la enfermedad. Es prioritaria la es-
metida y, por lo tanto, disminuyen el contraste de la piel tabilidad de las lesiones para evitar que el paciente con-
acrómica con la piel sana, lo que puede mejorar la apa- tinúe despigmentándose, e instalar terapias que lleven a
riencia cosmética. Se recomienda el uso de prendas con la repigmentación parcial o total. No existen protocolos
protección solar así como sombreros de ala ancha. Los establecidos para el manejo del vitiligo y, por lo tanto, la
cosméticos de camuflaje permiten disimular las lesiones experiencia local y el fototipo de piel cumplen un papel
de vitiligo que no han logrado una repigmentación fundamental a la hora de elegir la terapia individual.
adecuada y son especialmente útiles cuando generan El Centro Dermatológico CES Sabaneta atiende dia-
estigma social19,20. riamente un promedio de 30 pacientes con vitiligo, los
cuales se encuentran en fototerapia, por lo que la alta in-
Terapia de despigmentación
cidencia de esta patología nos ha llevado a la realización
Se utiliza en pacientes con fototipos oscuros, vitiligo de una revisión exhaustiva de la literatura y a promover
grave, diseminado, con una extensión de la enfermedad guías de manejo.
mayor del 50% de la superficie corporal, o extenso com-
promiso de manos y cara, y en casos de resistencia al
tratamiento o en los que el paciente no pueda o no desee Referencias
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y, en algunos casos, ocurre reaparición de pigmento. confirmation of SLEV1 on chromosome 17, and their roles in
Hay debate sobre el posible potencial carcinogénico del an autoimmune diathesis. Am J Hum Genet. 2004;74:188-91.
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