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    Ccecc - SST.F.001.008 Registro de Accidentes e Incidentes

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    Armando Medrano
    Este documento presenta un formato para registrar accidentes e incidentes en el proyecto de gestión y conservación vial por niveles de servicio del corredor vial entre varias regiones del Perú. Incluye secciones para documentar información sobre el trabajador afectado, detalles del accidente o incidente, causas, medidas correctivas y firmas de responsables.

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    Descripción original:

    registro de accidentes

    Título original

    CCECC.SST.F.001.008 REGISTRO DE ACCIDENTES E INCIDENTES

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    FORMATO Código: CCECC.SST.F.001.

    008
    Versión: 01

    ACCIDENTES E INCIDENTES Fecha Elab. : 20.07.2021

    PROYECTO: SERVICIO DE GESTIÓN Y CONSERVACIÓN VIAL POR NIVELES DE SERVICIO DEL CORREDOR VIAL: EMP. PE1S (DV. SAN VICENTE DE CAÑETE)- DV. AUTOPISTA LA
    QUEBRADA – LUNAHUANÁ DV.YAUYOS- RONCHAS- CHUPACA – HUANCAYO – DV. PAMPAS

    Número de Trabajadadores en el Centro Laboral: Actividad Económica

    Trabajador Afectado
    Nombres y Apellidos: Área:
    DNI: Puesto de Trabajo:
    Sexo: Antigüedad en el Empleo:
    Edad: Turno de trabajo (D/T/N):
    Tipo de Servicio Experiencia en el Puesto:
    Nº de Horas Trabajadas en la Jornada Laboral (antes del evento):
    Fecha y Hora del Evento: Fecha de Inicio de la Recopliación de datos:
    Lugar Exacto del Evento:

    Solo para Accidentes de Trabajo


    Número de Trabajadadores Afiliados al SCTR: Nombre de la Aseguradora:
    Gravedad del Accidente Grado del Accidente Incapacitante Detalle de los Afectados y del Descanso Médico
    Accidente Leve Total Temporal
    Número de Trabajadores Afectados
    Accidente Incapacitante Parcial Temporal
    Parcial Permanente
    Accidente Mortal Número de Días de Descanso Médico
    Total Permanente
    Describir Parte del Cuerpo Lesionado

    Solo para Incidentes Peligrosos e Incidentes


    Tipo de Suceso Número de Trabajadores Potencialmente Afectados:
    Incidente Peligroso Tipo de Atención en
    Incidente Primeros Auxilios:

    Descripción del Evento

    Descripción de las Causas que Originaron el Evento

    Plan de Implementación de Medidas Correctivas


    Verificación de la Medida Correctiva
    Descripción de la Medida Correctiva Responsable Fecha de Ejecución
    (Realizado, Pendiente, En Ejecución)

    Firma

    Firmas de los Nombre


    Responsables del Registro
    Fecha
    Cargo
    Descripción Responsable de Recopilar Datos Responsable del Registro

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