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    HOSPITAL SAN RAFAEL ESE Espinal Tolima

    HISTORIA CLINICA ELECTRONICA


    RESUMEN DE ATENCION

    Paciente: YUDY KARINA SANCHEZ MONTOYA - Tarjeta Identidad 1005773016


    - Id. Paciente 160568
    Edad: 18 Años - Sexo Femenino - COOPERATIVA DE SALUD COMUNITARIA COMPARTA **
    2021 - POS S Capita N1 Espinal **
    Médico Responsable: MARIA ALEJANDRA ACOSTA C.-Medicina Registro Médico: 1105689054 CC
    General
    Especialidad Médico Responsable: Medicina General 1105689054

    <<<< Consulta de Urgencias por Medicina General - 3/08/2021 12:12:49p.m. >>>>


    IMC: 0.00 Superficie Corporal: 0.00
    Especialidad: Medicina General
    Finalidad de la Consulta: No Aplica

    * Diagnóstico:
    - Infeccion aguda no especificada de las vias respiratorias inferiores (J22X)
    - Covid-19 (virus no identificado) (U072)
    - Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso (A09X)

    * Motivo de la Consulta:
    - "TOS, DIARREA
    RECONSULTANTE.

    * Enfermedad Actual:
    - PACIENTE FEMENINA DE 18 AÑOS DE EDAD QUIEN CONSUTLA POR PRESENTAR CUADRO
    DE 5 DIAS DE TOS SECA, DEPOSCIIONES DIARREICAS PERSISTENTES, SIN VOMITO , NO
    DIFICULTAD PARA RESPIRAR.

    * Antecedentes
    - Digestivo MG; Medicina General ; <Otros>; Hospitalizada por diarrea, deshidratacion

    - Anamnesis ODON; Odontologicos; Cepillado; 3 VECES AL DIA.

    - Examen Dental; Odontologicos; Placa Blanda; LOCALIZADA.

    - Odontograma Niños; Odontologicos; D. 51;


    - Odontograma Niños; Odontologicos; D. 52;
    - Odontograma Niños; Odontologicos; D. 53;
    - Odontograma Niños; Odontologicos; D. 54;
    - Odontograma Niños; Odontologicos; D. 55;
    - Odontograma Niños; Odontologicos; D. 61;
    - Odontograma Niños; Odontologicos; D. 62;
    - Odontograma Niños; Odontologicos; D. 63;
    - Odontograma Niños; Odontologicos; D. 64;
    - Odontograma Niños; Odontologicos; D. 65;
    - Odontograma Niños; Odontologicos; D. 71;
    - Odontograma Niños; Odontologicos; D. 72;
    - Odontograma Niños; Odontologicos; D. 73;
    - Odontograma Niños; Odontologicos; D. 74;
    - Odontograma Niños; Odontologicos; D. 75;
    - Odontograma Niños; Odontologicos; D. 81;
    HOSPITAL SAN RAFAEL ESE Espinal Tolima
    Calle 4 No 6 29 Telefónos 2482818 2482813
    Espinal Tolima Colombia

    Impreso Por MARIA CAMILA RODRIGUEZ 4/08/2021 9:41:39a.m. 1 de 4


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    HOSPITAL SAN RAFAEL ESE Espinal Tolima

    HISTORIA CLINICA ELECTRONICA


    RESUMEN DE ATENCION

    Paciente: YUDY KARINA SANCHEZ MONTOYA - Tarjeta Identidad 1005773016


    - Id. Paciente 160568
    Edad: 18 Años - Sexo Femenino - COOPERATIVA DE SALUD COMUNITARIA COMPARTA **
    2021 - POS S Capita N1 Espinal **
    Médico Responsable: MARIA ALEJANDRA ACOSTA C.-Medicina Registro Médico: 1105689054 CC
    General
    Especialidad Médico Responsable: Medicina General 1105689054

    - Odontograma Niños; Odontologicos; D. 82;


    - Odontograma Niños; Odontologicos; D. 83;
    - Odontograma Niños; Odontologicos; D. 84;
    - Odontograma Niños; Odontologicos; D. 85;

    * Revisión por el Sistema:


    TAMIZAJE PARA COVID-19
    TOS: SI
    ODINOFAGIA: SI
    FIEBRE: SI
    CEFALEA: SI
    DIFICULTAD RESPIRATORIA: NO
    EPIDEMIOLÓGICOS: REFIERE CONTACTO ESTRECHO CON CASO SOSPECHOSO O
    CONFIRMADO PARA COVID-19
    ANTECEDENTES:
    PATOLÓGICOS: NIEGA
    FARMACOLÓGICOS: NIEGA
    QUIRÚRGICOS: NIEGA
    ALÉRGICOS: NIEGA
    FAMILIARES: NIEGA
    TÓXICOS: NIEGA
    TRAUMÁTICOS: NIEGA

    - GINECOLÓGICOS
    PARIDAD: G0
    FUM: 12/07/21
    CICLOS: REGULARES
    PLANIFICACIÓN: CYCLOFEM
    PAREJA SEXUAL: SI

    * Objetivo
    - Examen Fisico
    - PACIENTE EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL, ALERTA, AFEBRIL AL TACTO,
    DESHIDRATADO, ORIENTADO.
    CABEZA Y CUELLO: MUCOSA ORAL SECA, CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS, ESCLERAS
    ANICTÉRICAS, CUELLO MÓVIL NO ADENOPATÍAS, NO INGURGITACIÓN
    YUGULAR.CARDIOPULMONAR: TÓRAX SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE. RUIDOS CARDIACOS
    RÍTMICOS SIN SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS SIN AGREGADOS, MURMULLO VESICULAR
    CONSERVADO EN AMBOS CAMPOS PULMONARES.
    ABDOMEN: BLANDO, RUIDOS INTESTINALES PRESENTES, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN,
    SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL
    DORSO: PUÑO PERCUSIÓN NEGATIVA, NO ESPASMOS MUSCULATURA DEL DORSO

    HOSPITAL SAN RAFAEL ESE Espinal Tolima


    Calle 4 No 6 29 Telefónos 2482818 2482813
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    HISTORIA CLINICA ELECTRONICA


    RESUMEN DE ATENCION

    Paciente: YUDY KARINA SANCHEZ MONTOYA - Tarjeta Identidad 1005773016


    - Id. Paciente 160568
    Edad: 18 Años - Sexo Femenino - COOPERATIVA DE SALUD COMUNITARIA COMPARTA **
    2021 - POS S Capita N1 Espinal **
    Médico Responsable: MARIA ALEJANDRA ACOSTA C.-Medicina Registro Médico: 1105689054 CC
    General
    Especialidad Médico Responsable: Medicina General 1105689054

    EXTREMIDADES: SIN EDEMAS, ADECUADA PERFUSIÓN DISTAL, PULSOS DISTALES


    PRESENTES.NEUROLÓGICO: ALERTA, ORIENTADO EN LAS TRES ESFERAS, SIN DÉFICIT
    MOTOR O SENSITIVO APARENTE, FM 5/5 EN CUATRO EXTREMIDADES, ROT ++/++++.

    * Signo Vitales
    - Pulso = 118 xmin
    - F.C = 118 xmin
    - P.A.S = 124 mmhg
    - P.A.D = 80 mmHg
    - F.R = 18 xmin
    - Temperatura = 36.8 ºC

    * MEDICAMENTOS FORMULADOS
    Orden Nro. 2478962 - URGENCIAS - CONSULTORIO
    - Metronidazol 500 mg Ampolla
    -Obs:
    -Resp: Anderson David Peña Mendoza
    - Ringer lactato solucion Hartman Solucion inyectable Estandar 500 ml
    -Obs:
    -Resp: Anderson David Peña Mendoza
    Orden Nro. 2479178 - COVID - 19 ASISTENCIAL
    - Loperamida clorhidrato Tableta o capsula 2 mg
    -Obs:
    -Resp: MARIA ALEJANDRA ACOSTA C.-Medicina General

    * EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS ORDENADOS


    Orden Nro. 4011298 COVID - 19 ASISTENCIAL
    - TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA DE TORAX SIMPLE -
    Orden Nro. 4011278 URGENCIAS - OBSERVACION PASILLO
    - PortAtiles sin fluoroscopia e intensificador de imAgenes practicado en habitacion UCI
    RN o quirofanos al valor del estudio agregar -
    Orden Nro. 4010975 URGENCIAS - CONSULTORIO
    - COPROSCOPICO -
    - HEMOGRAMA III (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO ERITROCITOS INDICES
    ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y
    MORFOLOGIA ELECTRONICA) AUTOMATIZADO -
    - PROTEINA C REACTIVA CUANTITATIVO DE ALTA PRECISION -
    - RADIOGRAFIA DE TORAX P A O A P LATERAL DECUBITO LATERAL OBLICUAS O
    LATERAL CON BARIO -

    * Concepto:
    - PACIENTE FEMENINA DE 18 AÑOS DE EDAD QUIEN CONSUTLA POR PRESENTAR CUADRO

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    Calle 4 No 6 29 Telefónos 2482818 2482813
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    RESUMEN DE ATENCION

    Paciente: YUDY KARINA SANCHEZ MONTOYA - Tarjeta Identidad 1005773016


    - Id. Paciente 160568
    Edad: 18 Años - Sexo Femenino - COOPERATIVA DE SALUD COMUNITARIA COMPARTA **
    2021 - POS S Capita N1 Espinal **
    Médico Responsable: MARIA ALEJANDRA ACOSTA C.-Medicina Registro Médico: 1105689054 CC
    General
    Especialidad Médico Responsable: Medicina General 1105689054

    DIFICULTAD PARA RESPIRAR.


    RECONSULTANTE. PACIENTE EN EL MOMENTO EXAMEN FISICO ESTABLE, SIN SIGNOS DE
    DIFICUTLAD PARA RESPIRAR, SATURACION ADECUADA,.
    DESHIDRATACION MARCADA.

    SE CONSIDERA INGRESA A OBSERVACION PARA HIDRATACION

    PLAN:
    BOLO 1500CC LACTATO DE RINGER CONTINUAR A 250 CC HORA
    METRONIDAZOL 1 GR IV AHORA
    SS/ HEMOGRAMA, PCR , RX DE TORAX.
    REVALORAR.

    NOTA REVLAORACION URGENCIASD AREA COVID 19


    18:25
    HEMGORAMA CON LEUCOCITOSIS Y NETURFILA NO TROMBOCITPEMOA
    PCR POSTIVA 55
    RX OTRAX NO HAY EVIDENCIA CLARA DE INFITLRADOS INTERSTCIALES O ALVEOLARES SS
    TOMOGRAFIA DE TORAX PARA DEFINRI CONDUCTA

    Dias de Incapacidad: 0
    Destino: Ambulatorio

    Médico Registra
    ***************************************************************

    Doctor: Anderson David Peña Mendoza


    Reg. Médico: 1030554801 CC 1030554801
    ***************************************************************

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