Avances en la Atención Integral del Aborto

Omar Yanque, MD, FACOG

Médico Asistente de Ginecología y Obstetricia
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
Faculty BLS e Instructor ACLS para la American Heart Association
Conflicto de Intereses
• Ninguno que declarar
Puntos clave
• Red Prestacional Rebagliati
• Definiciones
• Tecnologías de la información
• Protocolos asistenciales
• ¿Qué hay de nuevo?
• Metas
• Conclusiones
Red Prestacional Rebagliati
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
 CENTROS ASISTENCIALES DE LA RED PRESTACIONAL REBAGLIATI UBICACIÓN
GEOGRÁFICA
Población Adscrita 1’729,323

IPRESS DE LA RPR
• Hospital III Suárez-Angamos
• Hospital II G. Kaelin
• Hospital II Cañete
• Hospital I Uldarico Rocca
• Hospital I Carlos Alcántara
• Policlinico Central de Prevención
• Policlínico Chincha
• Policlínico J.J. Rodríguez Lazo
• Policlínico Pablo Bermúdez
• Policlínico Próceres
• Policlínico Santa Cruz
• Centro Médico Mala
• Centro de Atención Primaria III SJM
• Centro de Atención Primaria III Surquillo
• Centro de Atención Primaria III San Isidro
• Centro Atención Primaria II Lurín
• CEDHI
• Ipress Magdalena
• Ipress Barranco
• Ipress Villa Salud
• Ipress Jesús María
• Policlínico Guillermo Kaelin
 RED PRESTACIONAL REBAGLIATI
(Resolución N°125-PE-ESSALUD-2018)
III
CABEZA DE RED GINECOOBSTERICA Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati Martins

22 CAS:1’729,373 asegurados (16%)

HOSPITAL II
SUAREZ HOSPITAL II HOSPITALII HOSPITAL I HOSPITAL I
II ANGAMOS CAÑETE G. KAELIN U. ROCCA C. ALCANTARA
II
24%

22% CAP II CAP III POLICLINICO

CAP III
POLICLINICO
POLICLINICO POLICLINICO POLICLINICO CAP III POLICLINICO CENTRO M. LURIN SJM PROCERES
CHINCHA SURQUILLO SAN ISIDRO J.J.R.L. G. KAELIN
BERMUDEZ SANTA CRUZ MALA

I POLICLINICO
CENTRAL
CENTRO DE DIABETES
E HIPERTENSION
PREVENCION LARCO (CEDHI)

76%
26%Ex
IPRESS IPRESS IPRESS IPRESS
JESUS MARIA MAGDALENA VILLA SALUD BARRANCO
Flujo de Atenciones por Complejidad

Hospital
Nivel I Nivel II
Rebagliati

• Asegurados Adscritos
• Asegurados No Adscritos
• No Asegurados
 Gestión de la Demanda, 2019 - RPR
IPRESS Población M 15 -40 años Gestantes esperadas
HIII Suarez Angamos 8 266 496
HII Cañete 18 055 1 083
HI U Rocca 24 869 1 492
HI C Alcantara 43 250 2 595
P Proceres 14 588 875
P P Bermudez 23 214 1 393
P Chincha 23 601 1 416
P JJ R Lazo 37 834 2 270
P Santa Cruz 4 274 256
CAP III SJM 49 859 2 992
CAP III San Isidro 7 884 473
CAP III Surquillo 15 970 958
CAP II Lurin 15 839 950
CM Mala 7 624 457
Magdalena 9 823 589
Barranco 7 603 456
Jesus María 8 506 510
Villa Salud 11 232 674
G Kaelin 58 631 3 518
Total 390 922 23 453
Cartera de Servicos de Salud de Complejidad Creciente, EsSalud, 2019
Situación Actual
ATENCIONES EN TÓPICO
EMERGENCIA GINECOLOGÍA Y
OBTETRICIA (2018)
PRIORIDAD I 39

PRIORIDAD II
1 729 373 asegurados 9 167

PRIORIDAD III 14 994

PRIORIDAD IV
120 camas
316
• Manejo eficiente
PRIORIDAD V 173 • Priorización de patologías

390 922 23 453

Atención de la Demanda Obstétrica por Niveles, 2017
Atención de la Demanda Obstétrica por Niveles, 2019
COMPLICA CION NIVEL III
NIVEL I NIVEL II
DEL EMBA RA ZO HNERM
AMENAZA DE ABORTO
Dolor cólico en hipogastrio
Sangrado leve
Altura uterina acorde

ABORTO INCOMPLETO
Dolor hipogastrio
Sangrado vaginal mayor
Restos producto concepción
Cérvix entreabierto

ABORTO FRUSTRO Con transtorno de coagulación

Feto < 20 semanas
muerto retenido.
Altura uterina menor a edad
gestacional.
No mov. Fetales, ni L. F.

ABORTO INFECTADO Con sepsis

Utero blando, doloroso
Fiebre > 38ºC.
Dolor abdominal, defensa
Sangrado, flujo mal olor, pus
Mal estado general

SHOCK SEPTICO

HIPEREMESIS Transtorno metabólico severo

GRAVÍDICA
Vómitos frecuentes,
deshidratación,
pérdida de peso

ENFERMEDAD DEL
TROFOBLASTO
Altura Uterina > edad gestac.
Utero blando
sin movimientos ni
partes f etales.
Sangrado vaginal
Eliminación de vesículas
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
Definiciones
 Definición: Aborto
• Pérdida o interrupción del embarazo antes de la viabilidad fetal (22
semanas). Así mismo, la expulsión del producto de la gestación con
peso menor a 500 gramos.

22 500
World Health Organization, UNICEF, United Nations Population Fund. Vaginal bleeding in early pregnancy. In: Managing
complications in pregnancy and childbirth: a guide for midwives and doctors - 2nd edition, 2017
 Definición: Tipos de Aborto
Aborto Aborto Aborto Aborto
espontáneo inducido inseguro séptico
Amenaza de Aborto
Aborto Inevitable
Aborto Incompleto
Aborto Completo

World Health Organization, UNICEF, United Nations Population Fund. Vaginal bleeding in early pregnancy. In: Managing
complications in pregnancy and childbirth: a guide for midwives and doctors - 2nd edition, 2017
Tecnologías de la Información
 CIE-10

O00 O01 O02 O03

Embarazo Mola Aborto Aborto
Ectópico Hidatidiforme Retenido Espontáneo

O04 O05 O06 O07 O08

Aborto Médico Aborto No Intento fallido Shock o Hemorragia
Otro Aborto consecutiva al Abort
(Terapéutico) Especificado de Aborto

International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 1990

 CÓDIGOS CIE-10
O00 Embarazo ectópico
• O00.0 Embarazo abdominal
• O00.1 Embarazo tubárico
• O00.2 Embarazo ovárico
• O00.8 Otros embarazos ectópico
• O00.9 Embarazo ectópico, no especificado
O01 Mola Hidatiforme
O02.1 Aborto retenido
O03 Aborto espontáneo
• O03.4 Aborto espontáneo, incompleto, sin complicación
• O03.9 Aborto espontáneo, completo o no especificado, sin complicación.
• O03.0 Aborto séptico
O04 Aborto médico (Legal, terapéutico)
O05 Otro aborto
O06 Aborto no especificado
• O06.3 Aborto incompleto, complicado
O07 Intento fallido de aborto
O08.1 Hemorragia excesiva o tardía consecutiva al aborto, al embarazo ectópico y al embarazo molar
O08.3 Choque consecutivo al aborto, al embarazo ectópico y al embarazo molar.
CIE-10, actualizado

O00 O03
Protocolos Asistenciales (2019)
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
 Sangrado vía vaginal y/o dolor pélvico
Amenaza en el 1er trimestre del embarazo

de Aborto Ecografía transvaginal

Saco gestacional (SG) intrauterino

Embrión Ausencia de embrión

Actividad No actividad SG promedio SG promedio

cardíaca cardíaca < 25 mm ≥ 25 mm

LCN ≥ 7 mm LCN < 7 mm

Embarazo Gestación no Viabilidad no Gestación no

viable evolutiva precisa evolutiva

Amenaza de
aborto
Algoritmo modificado y adaptado de Huchon C, Deffieux X, Beucher G, Capmas P, Carcopino X, Costedoat-Chalumeau N et al.
Pregnancy loss: French clinical practice guidelines. 2019.
PUL Embarazo Ectópico
 Sangrado vía vaginal y/o dolor pélvico
Aborto en gestación intrauterina

Anamnesis y Examen Físico + Ecografía

transvaginal y/o pélvica

Ausencia de Presencia de LCF ausentes LCF ausentes

SG SG, sin embrión EG < 12 sem EG ≥ 12 sem

Correlación Algoritmo de
Aborto Aborto
clínica (+) bHCG Amenaza de
Retenido Retenido
Aborto
Aborto
AMEU o LU LU
Endometrio Endometrio
< 12 mm ≥ 12 mm

Considerar Aborto Aborto

Completo Incompleto Citogenética:
- Abortadoras recurrentes
- Pacientes con Infertilidad Secundaria
Alta y
AMEU o LU - Pacientes con Indicación del Serv. Genética
seguimiento
 Dar malas noticias: ¿Qué decir?
• "Lo siento por su bebé"
• "Lo sentimos por su embarazo"
• "Haré lo mejor para estar con ustedes y ayudarlos en esta situación"
• "Tenemos personas en nuestro hospital que pueden ser de ayuda en
esta situación"
• "Nuestro equipo puede ayudarle a tomar las mejores decisiones para
Ud y su familia"
• "Siento haberla conocido de esta manera" (Cuando no es el médico
tratante, o primer médico)

BBN, Breaking Bad News, www.bbnprogram.com

 Dar malas noticias: ¿Qué NO decir?
• "No hay latidos" (No es suficiente)
• Agregue "el embarazo se detuvo", "el bebé murió", gentil pero honesto, para
evitar confusión
• "Va a tener otros", "Te vas a volver a embarazar" o "Al menos tiene un
hijo"
• "Los abortos son muy comunes"
• "Debes querer irte rápido a casa, te puedo dar de alta al toque"
• No llene la conversación con términos abundantes, y sobre todo
clínicos. No se quede callado esperando preguntas de la paciente

BBN, Breaking Bad News, www.bbnprogram.com

¿Qué hay de nuevo?
Aborto
 Management of first-trimester miscarriage
• 46 ensayos clínicos: 9 250 mujeres
• Manejo expectante tiene menor efectividad para alcanzar la
evacuación completa
• Manejo médico (MISO, MIFE) es similar al manejo quirúrgico, para
alcanzar la evacuación completa
• AMEU tuvo mayor satisfacción post-tratamiento

Al Wattar et al. Management of first-trimester miscarriage: a systematic review and network meta-analysis. Human Reproduction
Update, pp. 1–13, 2019
 Cervical ripening
• 9 ensayos clínicos: 469 mujeres
• No se reportaron en ninguno de los ensayos, injurias uterinas o
cervicales
• Misoprostol e Isosorbide, ambos reblandecen el cérvix, sin
superioridad entre los dos
• Misoprostol e Isosorbide, disminuyen la necesidad de dilatación
cervical manual
• Misoprostol, indujo más vómitos respecto al Isosorbide

Webber K, Grivell RM. Cervical ripening before first trimester surgical evacuation for non-viable pregnancy. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2015, Issue 11. Art. No.: CD009954
 Estudio PAPA (Prevention of Adhesions Post Abortion)

Ácido Hialurónico
Adhesiones Intrauterinas
RR 0.44
(IC 95%, 0.23 – 0.85)

NNT Ácido Hialurónico 4.7

*Holanda, 149 pacientes, 79 (GI) y 77 (GC)

Hooker, A. B., de Leeuw, R., van de Ven, P. M., Bakkum, E. A., Thurkow, A. L., Vogel, N. E. A., … Huirne, J. A. F. (2017). Prevalence of
intrauterine adhesions after the application of hyaluronic acid gel after dilatation and curettage in women with at least one
previous curettage: short-term outcomes of a multicenter, prospective randomized controlled trial. Fertility and Sterility, 107(5),
1223–1231.e3.
Metas
Metas (2019)
• Elaboración final, Revisión y Publicación del Documento Técnico
“Atención Integral y Segura del Aborto” en EsSalud. (50%)

• Elevar la propuesta del Documento Técnico hacia el MINSA para la

actualización de la GPC Emergencias Obstétricas, 2007. (0%)

• Elaboración de Proyectos de Investigación sobre Patología del I

Trimestre. (50%)

• Continuar con la Educación, tanto en la Red Prestacional, como hacia

los pacientes. (100%)
Conclusiones
Conclusiones
• El derecho a la salud implica la accesibilidad a una atención integral, con calidez y calidad

• El uso de tecnología de la información debe estar orientado hacia beneficio del paciente
en un primer momento, y luego hacia la generación de conocimiento local

• Los protocolos asistenciales deben contener la mejor evidencia disponible, y ser

actualizados con cierta regularidad

• El manejo expectante no debe de ser ofertado para ningún caso de Aborto

• La Norma Técnica de Aborto Terapéutico debe de ser conocida e implementada en todas

las IPRESS

• La consejería en Planificación Familiar, el apoyo Psicológico y la Educación en el Primer

Nivel de Atención, puede ayudar a mejorar indicadores en la Atención de la Mujer
Gracias!
omaryanque@gmail.com