Número de identificación:

Fecha:

PedsQL™
Cuestionario
Sobre Calidad de Vida Pediátrica
Version 4.0 – Spanish (Puerto Rico)

INFORME PARA ADOLESCENTES (edades 13-18)

INSTRUCCIONES

En la página siguiente hay una lista de cosas que podrían ser un problema para ti.
Por favor dinos cuán problemático ha sido esto para ti durante el ÚLTIMO mes.
Por favor circula la respuesta:

0 si nunca es un problema
1 si casi nunca es un problema
2 si algunas veces es un problema
3 si con frecuencia es un problema
4 si casi siempre es un problema

No hay respuestas correctas o incorrectas.

Si no entiendes una pregunta, por favor pide ayuda.

PedsQL 4.0 - (13-18) Prohibida su reproducción sin permiso Derechos de Autor © 1998 JW Varni, Ph.D. Todos los derechos reservados
01/00
PedsQL Generic Core Scale - Puerto Rico/Spanish - Version of 31 Aug 10 - Mapi Research Institute.
ID5736 / PedsQL-4.0-Core-A_AU4.0_spa-PR.doc
 PedsQL 2
En el ÚLTIMO mes, cuán problemático ha sido esto para ti...

EN CUANTO A MI SALUD Y ACTIVIDADES Nunca Casi Algunas Con Casi

nunca veces frecuencia siempre
(problemas con…)
1. Se me hace difícil caminar más de una manzana 0 1 2 3 4
2. Se me hace difícil correr 0 1 2 3 4
3. Se me hace difícil practicar deportes o hacer ejercicio 0 1 2 3 4
4. Se me hace difícil levantar algo pesado 0 1 2 3 4
5. Se me hace difícil bañarme solo(a) en la bañera o
0 1 2 3 4
ducha
6. Tengo dificultad para hacer las tareas en el hogar 0 1 2 3 4
7. Siento dolores 0 1 2 3 4
8. Me siento cansado(a) 0 1 2 3 4

EN CUANTO A MIS EMOCIONES (problemas con…) Nunca Casi Algunas Con Casi
nunca veces frecuencia siempre
1. Me siento asustado(a) o con miedo 0 1 2 3 4
2. Me siento triste 0 1 2 3 4
3. Me siento enojado(a) 0 1 2 3 4
4. Tengo dificultad para dormir 0 1 2 3 4
5. Me preocupo por lo que me vaya a pasar 0 1 2 3 4

CÓMO ME LLEVO CON LOS DEMÁS (problemas Nunca Casi Algunas Con Casi
nunca veces frecuencia siempre
con…)
1. Tengo problemas para llevarme bien con otros 0 1 2 3 4
adolescentes
2. Otros adolescentes no quieren ser amigos míos 0 1 2 3 4
3. Otros adolescentes se burlan de mí 0 1 2 3 4
4. No puedo hacer cosas que otros adolescentes de mi 0 1 2 3 4
edad pueden hacer
5. Se me dificulta mantenerme en el mismo nivel físico 0 1 2 3 4
que otros adolescentes de mi edad

EN CUANTO A LA ESCUELA (problemas con…) Nunca Casi Algunas Con Casi

nunca veces frecuencia siempre
1. Se me hace difícil prestar atención en clase 0 1 2 3 4
2. Se me olvidan las cosas 0 1 2 3 4
3. Se me hace difícil mantenerme al día de las tareas y 0 1 2 3 4
las actividades en el salón de clase
4. Falto a la escuela por no sentirme bien 0 1 2 3 4
5. Falto a la escuela para ir al doctor o al hospital 0 1 2 3 4

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01/00
PedsQL Generic Core Scale - Puerto Rico/Spanish - Version of 31 Aug 10 - Mapi Research Institute.
ID5736 / PedsQL-4.0-Core-A_AU4.0_spa-PR.doc
 Número de identificación:

Fecha:

™
PedsQL
Cuestionario
Sobre Calidad de Vida Pediátrica
Version 4.0 – Spanish (Puerto Rico)

INFORME de PADRES para ADOLESCENTES (edades 13-18)

INSTRUCCIONES

En la página siguiente hay una lista de cosas que podrían ser un problema para
su hijo(a) adolescente.
Por favor indiquenos cuán problemático ha sido esto para su hijo(a)
adolescente durante el ÚLTIMO mes. Por favor circule la respuesta:

0 si nunca es un problema
1 si casi nunca es un problema
2 si algunas veces es un problema
3 si con frecuencia es un problema
4 si casi siempre es un problema

No hay respuestas correctas o incorrectas.

Si no entiende una pregunta, por favor pida ayuda.

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01/00 Todos los derechos reservados
PedsQL-4.0-Core-PA - Puerto Rico/Spanish - Version of 31 Aug 10 - Mapi Research Institute.
ID5736 / PedsQL-4.0-Core-PA_AU4.0_spa-PR.doc
 PedsQL 2
En el ÚLTIMO mes, cuán problemático ha sido esto para su hijo(a) adolescente en
cuanto a su…
FUNCIONAMIENTO FÍSICO (problemas con…) Nunca Casi Algunas Con Casi
nunca veces frecuencia siempre
1. Caminar más de una manzana 0 1 2 3 4
2. Correr 0 1 2 3 4
3. Practicar deportes o hacer ejercicio 0 1 2 3 4
4. Levantar algo pesado 0 1 2 3 4
5. Bañarse solo(a) en la bañera o ducha 0 1 2 3 4
6. Tener dificultad para hacer las tareas en el hogar 0 1 2 3 4
7. Tener dolores 0 1 2 3 4
8. Sentirse cansado(a) 0 1 2 3 4

FUNCIONAMENTO EMOCIONAL (problemas Nunca Casi Algunas Con Casi

nunca veces frecuencia siempre
con…)
1. Sentirse asustado(a) o con miedo 0 1 2 3 4
2. Sentirse triste 0 1 2 3 4
3. Sentirse enojado(a) 0 1 2 3 4
4. Tener dificultad para dormir 0 1 2 3 4
5. Preocuparse por lo que le vaya a pasar 0 1 2 3 4

FUNCIONAMIENTO SOCIAL (problemas con…) Nunca Casi Algunas Con Casi

nunca veces frecuencia siempre
1. Llevarse bien con otros adolescentes 0 1 2 3 4
2. Otros adolescentes no quieren ser amigos de él o ella 0 1 2 3 4
3. Otros adolescentes se burlan de él o ella 0 1 2 3 4
4. No poder hacer cosas que otros adolescentes de su
0 1 2 3 4
edad pueden hacer
5. Poder mantenerse en el mismo nivel físico que otros
0 1 2 3 4
adolescentes

FUNCIONAMENTO ESCOLAR (problemas con…) Nunca Casi Algunas Con Casi

nunca veces frecuencia siempre
1. Prestar atención en clase 0 1 2 3 4
2. Olvidar cosas 0 1 2 3 4
3. Mantenerse al día de las tareas y las actividades en
0 1 2 3 4
el salón de clase
4. Faltar a la escuela porque no se siente bien 0 1 2 3 4
5. Faltar a la escuela para ir al doctor o al hospital 0 1 2 3 4

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01/00 Todos los derechos reservados
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 Número de identificación:

Fecha:

PedsQL™
Cuestionario
Sobre Calidad de Vida Pediátrica
Version 4.0 – Spanish (Puerto Rico)

INFORME PARA NIÑOS (edades 8-12)

INSTRUCCIONES

En la página siguiente hay una lista de cosas que podrían ser un problema para ti.
Por favor dinos cuán problemático ha sido esto para ti durante el ÚLTIMO mes.
Por favor circula la respuesta:

0 si nunca es un problema
1 si casi nunca es un problema
2 si algunas veces es un problema
3 si con frecuencia es un problema
4 si casi siempre es un problema

No hay respuestas correctas o incorrectas.

Si no entiendes una pregunta, por favor pide ayuda.

PedsQL 4.0 - (8-12) Prohibida su reproducción sin permiso Derechos de Autor © 1998 JW Varni, Ph.D. Todos los derechos reservados
01/00
PedsQL Generic Core Scale - Puerto Rico/Spanish - Version of 31 Aug 10 - Mapi Research Institute.
ID5736 / PedsQL-4.0-Core-C_AU4.0_spa-PR.doc
 PedsQL 2
En el ÚLTIMO mes, cuán problemático ha sido esto para ti...

EN CUANTO A MI SALUD Y ACTIVIDADES Nunca Casi Algunas Con Casi

nunca veces frecuencia siempre
(problemas con…)
1. Se me hace difícil caminar más de una manzana 0 1 2 3 4
2. Se me hace difícil correr 0 1 2 3 4
3. Se me hace difícil practicar deportes o hacer ejercicio 0 1 2 3 4
4. Se me hace difícil levantar algo pesado 0 1 2 3 4
5. Se me hace difícil bañarme solo(a) en la bañera o 0 1 2 3 4
ducha
6. Tengo dificultad para hacer las tareas en el hogar 0 1 2 3 4
7. Siento dolores 0 1 2 3 4
8. Me siento cansado(a) 0 1 2 3 4

EN CUANTO A MIS EMOCIONES (problemas Nunca Casi Algunas Con Casi

nunca veces frecuencia siempre
con…)
1. Me siento asustado(a) o con miedo 0 1 2 3 4
2. Me siento triste 0 1 2 3 4
3. Me siento enojado(a) 0 1 2 3 4
4. Tengo dificultad para dormir 0 1 2 3 4
5. Me preocupo por lo que me vaya a pasar 0 1 2 3 4

CÓMO ME LLEVO CON LOS DEMÁS Nunca Casi Algunas Con Casi
nunca veces frecuencia siempre
(problemas con…)
1. Tengo problemas para llevarme bien con otros niños 0 1 2 3 4
2. Otros niños no quieren ser amigos míos 0 1 2 3 4
3. Otros niños se burlan de mí 0 1 2 3 4
4. No puedo hacer cosas que otros niños de mi edad 0 1 2 3 4
pueden hacer
5. Se me dificulta mantenerme en el mismo nivel físico 0 1 2 3 4
que otros niños cuando juego

EN CUANTO A LA ESCUELA (problemas con…) Nunca Casi Algunas Con Casi

nunca veces frecuencia siempre
1. Se me hace difícil prestar atención en clase 0 1 2 3 4
2. Se me olvidan las cosas 0 1 2 3 4
3. Se me hace difícil mantenerme al día de las tareas y 0 1 2 3 4
las actividades en el salón de clase
4. Falto a la escuela por no sentirme bien 0 1 2 3 4
5. Falto a la escuela para ir al doctor o al hospital 0 1 2 3 4

PedsQL 4.0 - (8-12) Prohibida su reproducción sin permiso Derechos de Autor © 1998 JW Varni, Ph.D. Todos los derechos reservados
01/00
PedsQL Generic Core Scale - Puerto Rico/Spanish - Version of 31 Aug 10 - Mapi Research Institute.
ID5736 / PedsQL-4.0-Core-C_AU4.0_spa-PR.doc
 Número de identificación:

Fecha:

™
PedsQL
Cuestionario
Sobre Calidad de Vida Pediátrica
Version 4.0 – Spanish (Puerto Rico)

INFORME de PADRES para NIÑOS (edades 8-12)

INSTRUCCIONES

En la página siguiente hay una lista de cosas que podrían ser un problema para
su hijo(a).
Por favor indíquenos cuán problemático ha sido esto para su hijo(a) durante
el ÚLTIMO mes. Por favor circule la respuesta:

0 si nunca es un problema
1 si casi nunca es un problema
2 si algunas veces es un problema
3 si con frecuencia es un problema
4 si casi siempre es un problema

No hay respuestas correctas o incorrectas.

Si no entiende una pregunta, por favor pida ayuda.

PedsQL 4.0 - Parent (8-12) Prohibida su reproducción sin permiso Derechos de Autor © 1998 JW Varni, Ph.D.
01/00 Todos los derechos reservados
PedsQL-4.0-Core-PC - Puerto Rico/Spanish - Version of 31 Aug 10 - Mapi Research Institute.
ID5736 / PedsQL-4.0-Core-PC_AU4.0_spa-PR.doc
 PedsQL 2
En el ÚLTIMO mes, cuán problemático ha sido esto para su hijo(a) en cuanto a su…
FUNCIONAMIENTO FÍSICO (problemas con…) Nunca Casi Algunas Con Casi
nunca veces frecuencia siempre
1. Caminar más de una manzana 0 1 2 3 4
2. Correr 0 1 2 3 4
3. Practicar deportes o hacer ejercicio 0 1 2 3 4
4. Levantar algo pesado 0 1 2 3 4
5. Bañarse solo(a) en la bañera o ducha 0 1 2 3 4
6. Tener dificultad para hacer las tareas en el hogar 0 1 2 3 4
7. Tener dolores 0 1 2 3 4
8. Sentirse cansado(a) 0 1 2 3 4

FUNCIONAMENTO EMOCIONAL (problemas Nunca Casi Algunas Con Casi

nunca veces frecuencia siempre
con…)
1. Sentirse asustado(a) o con miedo 0 1 2 3 4
2. Sentirse triste 0 1 2 3 4
3. Sentirse enojado(a) 0 1 2 3 4
4. Tener dificultad para dormir 0 1 2 3 4
5. Preocuparse por lo que le vaya a pasar 0 1 2 3 4

FUNCIONAMIENTO SOCIAL (problemas con…) Nunca Casi Algunas Con Casi

nunca veces frecuencia siempre
1. Llevarse bien con otros niños 0 1 2 3 4
2. Otros chicos no quieren ser amigos de él o ella 0 1 2 3 4
3. Otros niños se burlan de él o ella 0 1 2 3 4
4. No poder hacer cosas que otros niños de su edad
0 1 2 3 4
pueden hacer
5. Poder mantenerse en el mismo nivel físico que otros
0 1 2 3 4
niños cuando juega

FUNCIONAMENTO ESCOLAR (problemas con…) Nunca Casi Algunas Con Casi

nunca veces frecuencia siempre
1. Prestar atención en clase 0 1 2 3 4
2. Olvidar cosas 0 1 2 3 4
3. Mantenerse al día de las tareas y las actividades en
0 1 2 3 4
el salón de clase
4. Faltar a la escuela porque no se siente bien 0 1 2 3 4
5. Faltar a la escuela para ir al doctor o al hospital 0 1 2 3 4

PedsQL 4.0 - Parent (8-12) Prohibida su reproducción sin permiso Derechos de Autor © 1998 JW Varni, Ph.D.
01/00 Todos los derechos reservados
PedsQL-4.0-Core-PC - Puerto Rico/Spanish - Version of 31 Aug 10 - Mapi Research Institute.
ID5736 / PedsQL-4.0-Core-PC_AU4.0_spa-PR.doc