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    Vivadent

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    VLADIMIR AJLLAHUANCA CHURA
    Este documento es un formulario de consulta dental que recopila información básica sobre un paciente, incluyendo su nombre, dirección, fecha de nacimiento, motivo de la consulta, antecedentes médicos, medicamentos que toma y consentimiento para el tratamiento. El formulario también evalúa el estado de la boca del paciente, incluyendo la mucosa bucal, bolsas periodontales, movilidad dental y presencia de tartaro o fistulas.

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    Consultorio dental

    “Vivadent”
    ODONTOLOGIA INTEGRAL NINOS Y ADULTOS
    CEL: 72190255-75653504
    Dir: Calle Peroto no.504 Av.Noel kempff Mercado entre av.Roca y coronado y 4 de
    noviembre.
    NOMBRE COMPLETO: l
    DOMICILIO: CI: l

    FECHA DE NACIMIENTO: EDAD: E. CIVIL: l


    OCUPACION: CELULAR: l
    A) MOTIVO DE CONSULTA

    DOLOR REVISION LIMPIEZA OTROS


    EXPLIQUE BREVEMENTE:
    -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
    -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
    B) Antecedents medicos:
    SI NO SI NO
    Hipertension Arterial problemas gastrointestinales
    Embarazo enfermedades neurologicas
    Problemas cardiovasculares problemas respiratorios
    Anemia SIDA
    Diabetes VHP
    Alergias Epilepsia
    Problemas de coagulacion Sinusitis
    Problemas renales Otros
    Operacion alguna en los ultimos 6 meses
    Cual?.................................................................. A que? ………………………………………………………………………

    SI NO
    Toma algun medicamento
    Coal?........................................................................................
    Para que?.............................................................................
    Ultimo visit al odontologo: 3 meses 6 meses 1 ano 2 ano o mas
    Reaccion a la anesthesia: SI NO Cual?......................................................

    Mucuosa Bucal Sana ( ) Bolsa Periodontal Si( ) Movilidad Dental Si( )


    Alterada( ) No( ) No( )
    Tartaro Si( ) Mucuosa Gingival Si( ) Fistula Si( )
    No( ) No( ) No( )

    Consentimiento del paciente:


    El plan de tratamiento y los metodos alternatives de tratamiento me han sido explicados
    con claridad. He sido informado de los riesgos en todos los tratamiento dentales.
    Yo he sido informado que pueden ocurrir algunas complicaciones no programadas y que la
    tarifa estimadapueden sufrir cambios.
    Yo libremente acepto los procedimientos incluidos en el tratamiento y el pago de los
    servicios que me seran prestado.

    ----------------------- ------------------------------
    Fecha Firma Del Paciemte o titular

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