Código: IEEP-001

Revisón: 01
INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Área: SSOMA

Pagina: 01

Área: Fecha:
Unidad/Proyecto: Hora:
Supervisor:

CASCO DE SEGURIDAD
PROTECTOR AUDITIVO
GUANTES ANTI-CORTE
GUANTES DE CUERO

PROTECTOR SOLAR
ROPA DE TRABAJO

LENTES OSCUROS

GUANTE DE GEBE
LENTES CLAROS

CORTAVIENTO
N° APELLIDOS Y NOMBRES OBSERVACIONES

CHALECO DE

BARBIQUEJO
ZAPATOS DE
SEGURIDAD

SEGURIDAD

OTRO:

OTRO:
1

10

Leyenda: Buen estado: Mal estado: No Aplica: NA

COMENTARIOS DEL INSPECTOR:

INSPECTOR COORDINADOR SSMA JEFE DE PROYECTO

 Código: HM-001
Revisón: 01
INSPECCIÓN DE HERRAMIENTAS Área: SSOMA
Pagina: 01

Área: Fecha:
Unidad/Proyecto: Hora:
Supervisor:

N° TIPO DE HERRAMIENTA ESTADO OBSERVACIONES

1 BE ME RR

2 BE ME RR

3 BE ME RR

4 BE ME RR

5 BE ME RR

6 BE ME RR

7 BE ME RR

8 BE ME RR

9 BE ME RR

10 BE ME RR

11 BE ME RR

12 BE ME RR

13 BE ME RR

14 BE ME RR

15 BE ME RR

16 BE ME RR

17 BE ME RR

18 BE ME RR

19 BE ME RR

20 BE ME RR

Leyenda: Buen estado: BE Mal estado: ME Requiere Reparacion: RR

COMENTARIOS DEL INSPECTOR:

INSPECTOR COORDINADOR SSMA JEFE DE PROYECTO

 Área:
ITEM

Supervisor:
Unidad/Proyecto:

COMENTARIOS DEL INSPECTOR:

Leyenda:

INSPECTOR
UBICACIÓN

CUENTA CON DISPENSADOR DE

Buen estado:
JABON LIQUIDO

CUENTA CON DISPENSADOR DE

ALCOHOL

LOS DISPENSADORES SE
ENCUENTRA EN BUEN ESTADO

CUENTA CON TABLILLA DE

INFORMACION PARA INDICACION

Mal estado: X
DE USO

COORDINADOR SSMA
EL FRASCO DE JABON LIQUIDO SE
ENCUENTRA AL 100%

EL FRASCO DE ALCOHOL-GEL SE
ENCUENTRA AL 100%

EL DISPENSADOR SE ENCUENTRA
CHECK LIST DE DISPENSADORES DE JABON / ALCOHOL

IDENTIFICADO Y SEÑALIZADO
Área:

Página:
Código:

Hora:
Revisón:

Fecha:

No aplica: NA

JEFE DE PROYECTO
COMENTARIOS
01
01
PL-001

SSOMA
 Código: KA-001
Revisón: 01
CHECK LIST DE VEHÍCULOS Área: SSOMA
Pagina: 01

Área: Fecha:
Unidad/Proyecto: Placa: Hora:

Supervisor:

N° CRITERIOS CUMPLIMIENTO OBSERVACIONES

1 Cuenta con los asientos estan en buen estado? SI NO F

2 Los cinturones de seguridad estan en buen estado? SI NO F

3 Cuenta con separadores de protección COVID-19? SI NO F

4 Cuenta con kit de limpieza y desinfección? SI NO F

5 Contine toallas de limpieza? SI NO F

6 Contine cilicona? SI NO F

7 Tiene medidor de aire de las llantas? SI NO F

8 Cuenta con escoba de limpieza interior? SI NO F

9 Cuenta con estuche de llaves? SI NO F

10 Cuenta con estuche de herramientas? SI NO F

11 Cuenta con linterna? SI NO F

12 Cuenta con extintor de incendios de 6kg? SI NO F

13 El extintor se encuentra en buen estado? SI NO F

14 Cuenta con botiquin de primeros auxilios? SI NO F

15 Cuenta con el formato de IPERC? SI NO F

16 Cuenta con el formato de Check List de Vehiculos SI NO F

17 Cuenta con estuche de documentos del Vehiculo? SI NO F

Leyenda: Cuenta: SI No cuenta: NO Faltante: F

COMENTARIOS DEL INSPECTOR:

INSPECTOR COORDINADOR SSMA JEFE DE PROYECTO

 Código: KA-001
Revisón: 01
CHECK LIST DE KITS ANTI-DERRAME Área: SSOMA
Pagina: 01

Área: Fecha:
Unidad/Proyecto: Hora:

Supervisor:

N° CRITERIOS CUMPLIMIENTO OBSERVACIONES

1 Cuenta con maletín o contenedor para el Kit-antiderrame? SI NO F

2 El empaque (maletín o barril), se encuentra en buenas condiciones? SI NO F

3 Contine bolsas rojas? SI NO F

4 Contine bolsas negras? SI NO F

5 Contine paños absroventes? SI NO F

6 Contine rollos o salchicas absorventes? SI NO F

7 Contine bandeja metalica? SI NO F

8 Tiene cinta de Señalización? SI NO F

9 Cuenta con Etiquetas de residuos peligrosos? SI NO F

10 Se tiene Paleta Pare - Siga (aplica solo para Kit en Vehículos)? SI NO F

11 Cuenta con Overol Tyvek? SI NO F

12 Cuenta con Gafas de seguridad? SI NO F

13 Cuenta con Guantes de Nitrilo? SI NO F

14 Cuenta con Mascarilla protección vapores orgánicos? SI NO F

15 Se cuenta con Bioterra? SI NO F

16 Otros SI NO F

Leyenda: Cuenta: SI No cuenta: NO Faltante: F

COMENTARIOS DEL INSPECTOR:

INSPECTOR COORDINADOR SSMA JEFE DE PROYECTO

 Código: EqE-001
Revisón: 01
CHECK LIST DE EQUIPOS EMERGENCIAS Área: SSOMA
Pagina: 01

Área: Fecha:
Unidad/Proyecto: Hora:

Supervisor:

N° CRITERIOS CUMPLIMIENTO OBSERVACIONES

1 Se cuenta con extintores? ¿Cuántos? SI NO

2 Los extintores se encuentran en buen estado? SI NO

3 Los extintores se encuentran actualizados/ inspeccionados? SI NO

4 Se cuenta con FireBalls? SI NO

5 Los FireBalls se encuentran en buenas condiciones? SI NO

6 Hay señalizaciones anti-incendio? SI NO

7 Se cuenta con mochila de emergencia? SI NO

8 La mochila de emergencia se encuentra en buen estado? SI NO

9 La mochila de emergencia se encuentra equipado? SI NO

10 Se cuenta con botiquines de emergencia? SI NO

11 Los botiquines de emergencia se encuentran equipados? SI NO

12 Se cuenta con camillas rígidas? SI NO

13 La camilla rígida se encuentra en buen estado? SI NO

14 Se cuenta con canasta de rescate de emergencia? SI NO

15 La canasta de rescate de emergencia se encuentra en buen estado? SI NO

16 Se cuenta con lavados de ojos? SI NO

17 El equipo de lavado de ojos se encuentran en buen estado? SI NO

18 El lavaojos cuenta con solución salina esteril al 0.9% SI NO

19 Se cuenta con kit-antiderrame? SI NO

20 El kit-antiderrame se encuentra equipado? SI NO

COMENTARIOS DEL INSPECTOR:

INSPECTOR COORDINADOR SSMA JEFE DE PROYECTO

 Código: EE-001
Revisón: 01
ESTACIÓN DE EMERGENCIA Área: SSOMA
Pagina: 01

Área: Fecha:
Unidad/Proyecto: Hora:
Supervisor:

N° CRITERIOS CUMPLIMIENTO OBSERVACIONES

1 Se cuenta con una cuadrilla de emergencia entrenada en el área de trabajo? SI NO

2 Se cuenta con la lista de personas capacitadas en primeros auxilios - Brigadistas? SI NO

3 La camilla de rescate tipo canastillas se encuentra en buenas condiciones? SI NO

4 La tabla rígida se encuentra en buenas condiciones? SI NO

5 La tabla rígida cuenta con los estabilizadores de cabeza? SI NO

6 Se cuenta con frazadas o mantas térmicas? SI NO

7 Se cuenta con collarin cervical? SI NO

8 Se cuenta con una mochila de emergencias equipado? SI NO

9 Se cuenta con un medio sonoro de alarma de emergencias? SI NO

10 Los extintores se encuentran en buenas condiciones y certificados? SI NO

11 Se cuenta con mantas de ignifuga? SI NO

12 Se encuentra identificado el punto de encuentro, despejado, segur y señalizado? SI NO

13 Se cuenta con rollos absorventes? SI NO

14 Se cuenta con pala o palana? SI NO

15 Se cuenta con pico? SI NO

COMENTARIOS DEL INSPECTOR:

INSPECTOR COORDINADOR SSMA JEFE DE PROYECTO

 Código: ERS-001
Revisón: 01
ESTACIÓN DE RESIDUOS SÓLIDOS Área: SSOMA
Pagina: 01

Área: Fecha:
Unidad/Proyecto: Hora:
Supervisor:

N° CRITERIOS CUMPLIMIENTO OBSERVACIONES

1 Se identifica área de segregación de Residuos Solidos? SI NO

2 Se cuenta con contenerdor de RRSS Peligrosos de color ROJO SI NO

3 Se cuenta con contenerdor de RRSS Metalicos de color AMARILLO SI NO

4 Se cuenta con contenerdor de RRSS Papeles y cartones de color AZUL SI NO

5 Se cuenta con contenerdor de RRSS Plásticos de color BLANCO SI NO

6 Se cuenta con contenerdor de RRSS Orgánicos de color MARRÓN SI NO

7 Se cuenta con contenerdor de RRSS Generales de color NEGRO SI NO

8 Se cuenta con contenerdor de RRSS Vidrios de color PLOMO SI NO

9 Se cuenta con señalización del área de Residuos Sólidos SI NO

10 Se cuentan con bolsas plásticas según el color de los contenedores? SI NO

11 Los contenedores cuentan con bolsas de recolección? SI NO

12 Se cuenta con tachos de residuos en los ambientes? SI NO

13 Cuenta con señalizacion de prevención de COVID-19? SI NO

14 SI NO

15 SI NO

COMENTARIOS DEL INSPECTOR:

INSPECTOR COORDINADOR SSMA JEFE DE PROYECTO

 Código: PL-001
Revisón: 01
CHECK LIST DE PEDILUVIOS Área: SSOMA
Pagina: 01

Área: Fecha:
Unidad/Proyecto: Hora:
Supervisor:

N° de
N° CRITERIOS Unidades CUMPLIMIENTO OBSERVACIONES

1 Se cuenta con pediluvios en proyecto? SI NO

2 Se cuenta con pediluvios en oficina? SI NO

3 Los pediluvios se encuentran ubicados en lugares especificos? SI NO

4 Los pediluvios se encuentran en buen estado? SI NO

5 Los pediluvios cuentan con pisadores de tela/trapos? SI NO

6 Los trapos o pisadores de los pediluvios se encuentran humedecidos con lejia? SI NO

7 Se cumple con la revisión de pediluvios constantemente? SI NO

8 Se cuenta con señalizacion de "Desinfección de Zapatos"? SI NO

9 Se cuenta con señalizacion de prevención de COVID-19? SI NO

10 Las señaleticas se encuentran en buen estado? SI NO

COMENTARIOS DEL INSPECTOR:

INSPECTOR COORDINADOR SSMA JEFE DE PROYECTO

 Código: PL-001
Revisón: 01
CHECK LIST DE DISPENSADORES DE JABON/ALCOHOL Área: SSOMA
Pagina: 01

Área: Fecha:
Unidad/Proyecto: Hora:
Supervisor:

N° de
N° CRITERIOS Unidades CUMPLIMIENTO OBSERVACIONES

1 Se cuenta con dispensadores de jabo liquido/alcohol en proyecto? SI NO

2 Se cuenta con dispensadores de jabo liquido/alcohol en oficina? SI NO

Los dispensadores de jabon liquido/alcohol se encuentran en buen
3 estado? SI NO

4 El dispensador cuenta con tablilla de indicación de uso? SI NO

5 El frasco jabon liquido se encuentra al 100%? SI NO

6 El frasco alcohol desinfectante se encuentra al 100%? SI NO

7 El dispensador se encuentra en zonas identificadas y señalizadas? SI NO

8 Se cuenta con señalizacion de uso correcto de desinfección de manos? SI NO

9 Se cuenta con señalizacion de prevención de COVID-19? SI NO

10 Las señaleticas se encuentran en buen estado? SI NO

COMENTARIOS DEL INSPECTOR:

INSPECTOR COORDINADOR SSMA JEFE DE PROYECTO

 Código: BS-001
Revisón: 01
CHECK LIST DE BIOSEGURIDAD COVID-19 Área: SSOMA
Pagina: 01

Área: Fecha:
Unidad/Proyecto: Hora:
Supervisor:

N° CRITERIOS CUMPLIMIENTO OBSERVACIONES

1 Cuenta con atomizadores de alcohol en buen estado? SI NO

2 Cuenta con alcohol liquido de 70° al 100%? SI NO

3 Cuenta con dispensador de alcohol en buen estrado? SI NO

4 Cuenta con dispensador de alcohol gel al 100%? SI NO

5 Cuenta con lavadero de manos en buen estado? SI NO

6 La cantidad de agua de los lavamanos es optima? SI NO

7 Cuenta con jabon líquido al 100%? SI NO

8 Cuenta con papel toalla? SI NO

9 Requiere el reemplazo del papel toalla? SI NO

10 Cuenta con pediluvio en buen estado? SI NO

11 Los pediluvios continen desinfectante? SI NO

12 Se cuenta con lejia? SI NO

13 Cuenta con señalizacion de prevención de COVID-19? SI NO

14 Las señaleticas se encuentran en buen estado? SI NO

COMENTARIOS DEL INSPECTOR:

INSPECTOR COORDINADOR SSMA JEFE DE PROYECTO

 Código:
Versión:
Fecha: 26-01-2021
MOCHILA DE EMERGENCIA Elab.:
Rev:
Aprob.:
No de Registro: _________________
UBICACIÓN:
ÁREA: SSOMA
FECHA DE CANTIDAD STOCK ESTADO
ITEM ELEMENTOS DE LA MOCHILA PRESENTACION OBSERVACIONES
VENCIMIENTO MINIMA ACTUAL B M
1 ALCOHOL 96° 500ML FRASCO 1
2 ALGODÓN 50GR PAQUETE 1
3 APOSITOS DE ALGON 10X10 UNIDAD 5
4 BOLSA HERMETICA PEQUEÑA UNIDAD 3
5 COLLARIN CERVICAL ADULTO UNIDAD 1
6 ESPARADRAPO 3M UNIDAD 1
7 FERULAS RIGIDAS PEQUEÑAS UNIDAD 2
8 GASAS ESTERILES 10X10 UNIDAD 6
9 GUANTES DESCARTABLES PARA EXAMEN CAJA 100 UNI CAJA 1
10 JABON LIQUIDO 100ML FRASCO 1
11 LENTES DE SEGURIDAD UNIDAD 1
12 LINTERNA LED PEQUEÑA UNIDAD 1
13 MALETA DE EMERGENCIA COLOR ROJO UNIDAD 1
14 MASCARA DE RESUCITACION BOCA A BOCA UNIDAD 1
15 MASCARILLA N95 UNIDAD 1
16 TENSIOMETRO Y ESTETOSCOPIO UNIDAD 1
17 TERMOMETRO ORAL UNIDAD 1
18 CABESTRILLO DE TELA BLANCO UNIDAD 1
19 TIJERA DE TRAUMA AMARILLA UNIDAD 1
20 VENDAS ELASTICAS 3X5 UNIDAD 2
21 VENDAS ELASTICAS 4X5 UNIDAD 2
22 VENDAS ELASTICAS 8X5 UNIDAD 2
23 YODOPOVIDONA ESPUMA 7.5% 120ML FRASCO 1
24 DICLOFENACO EN GEL 1% 120ML CREMA 1
25 FERULAS NEUMATICAS CON INFLADOR (6 UNIDADES) ESTUCHE 1

LEYENDA
Buen estado - B
Mal estado - M

Firma del Inspector Firma del Encargado del Área

 TARJETA DE INSPECCIÓN DE BOTIQUINES DE VEHICULOS

N° BOTIQUÍN: VEHÍCULO:
PROYECTO: PLACA:
ESTADO
ÍTEM

FECHA DE CANTIDAD STOCK

ACCESORIO/INSUMO PRESENTACIÓN OBSERVACIONES
VENCIMIENTO MINIMA ACTUAL B M
1 Agua Oxigenada x 60 ml FRASCO 1
2 Alcohol de 70° x 120 ml FRASCO 1
3 Algodón Hidrofilo 50 gr UNIDAD 1
4 Aposito Grande 10cmx20cm UNIDAD 3
5 Bajalenguas UNIDAD 4
6 Bolsa de NaCL al 0.9 % x 100ml FRASCO 1
7 Steri - Strips (Unidad) UNIDAD 2
8 Manual de Primeros Auxilios UNIDAD 1
9 Curitas (Caja x 100) UNIDAD 5
10 Esparadrapo Hipoalergenico de 2,5 " UNIDAD 1
11 Ferula ( Sam Splint) UNIDAD 1
12 Gasa Esteril Mediana UNIDAD 1
13 Gasa Parafinada 10x10 cm UNIDAD 1
14 Guantes de Nitrilo (Par) UNIDAD 6
15 Jabon Antiseptico x 120 ml UNIDAD 1
16 Maletin de Nylon-Rojo (0.30 x 0.20 x 0.10) UNIDAD 1
17 Manta Aluminada (manta polar) 140cmX2 UNIDAD 1
18 Parche Ocular (aposito)(Par) UNIDAD 1
19 Pinza Hemostatica Recta (Kelly) 14 UNIDAD 1
20 Pocket Mask UNIDAD 2
21 Safett Pins (imperdibles) UNIDAD 2
22 Tijera de Trauma 3" UNIDAD 1
23 Venda Elastica 2" x 5 Yd UNIDAD 1
24 Venda Elastica 4" x 5 Yd UNIDAD 1
25 Venda Elastica 6" x 5 Yd UNIDAD 1
26 Venda Triangular 1 x 1 m UNIDAD 1
27 Vendaje de Gasa 4" (Rollo) UNIDAD 1
28 Yodo pov . Espums al 10% x 120 ml UNIDAD 1

LEYENDA
Buen estado - B
Mal estado - M

Firma del Inspector Firma del Encargado del Área

 TARJETA DE INSPECCIÓN DE BOTIQUINES OFICINA

N° BOTIQUÍN: LUGAR
PROYECTO:
FECHA DE CANTIDAD STOCK ESTADO
ÍTEM INSUMOS PRESENTACION VENCIMIENTO MINIMA ACTUAL OBSERVACIONES
B M
1 Agua Oxigenada x 60 ml FRASCO 1
2 Alcohol de 90° x 120 ml FRASCO 1
3 Algodón Hidrofilo 50 gr UNIDAD 1
4 Aposito Grande 10cmx20cm UNIDAD 2
5 Bajalenguas UNIDAD 10
6 Bolsa de NaCL al 0.9 % x 100ml FRASCO 1
9 Curitas (Caja x 100) UNIDAD 10
10 Esparadrapo Hipoalergenico de 2,5 " UNIDAD 1
11 Ferula ( Sam Splint) UNIDAD 1
12 Gasa Esteril Mediana FRASCO 5
13 Gasa Parafinada 10x10 cm UNIDAD 10
21 Guantes quirurgicos UNIDAD 3
22 Tijera de Trauma 3" UNIDAD 1
23 Venda Elastica 2" x 5 Yd UNIDAD 1
24 Venda Elastica 4" x 5 Yd UNIDAD 1
25 Venda Elastica 6" x 5 Yd UNIDAD 1
26 Venda Triangular 1 x 1 m UNIDAD 1
28 Yodo pov . Espuma al 10% x 120 ml FRASCO 1

LEYENDA
Buen estado - B
Mal estado - M

Firma del Inspector Firma del Encargado del Área

 Código: HF-001
Revisón: 01
REPORTE DE HABLA FACIL SSOMA
Área:
Pagina: 01

MES: ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SETIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE

Unidad/Proyecto: PROYECTO HILARION

Supervisor:

DESCRIPCION DEL HABLA

FECHA CLASIFICACIÓN PG PLAN DE ACCIÓN
FÁCIL