“UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO”

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

Asignatura: Gastroenterología

Docente: Dr. José Carrasco Barboza

Alumnos: Medina Rojas José Luis

Mendoza Fernández Jordy

Ciclo: 2016 – I

Chiclayo - Lambayeque
 HISTORIA CLÍNICA

ECTOSCOPÍA:
Estado aparente : Aparente Estado De No Gravedad
Edad aparente : 80 años
Signos destacados : Hematomas en brazo y antebrazo (Derecho)
Edema en miembros inferiores.

ANAMNESIS:
Tipo de anamnesis : Directa
Tipo de información : Confiable

FILIACIÓN
Nombre : Ysmenia Larraín De Alzamora
Fecha de Nacimiento : 16-01-1933
Edad : 83 años
Sexo : Femenino
Raza : Mestiza
Religión : Católica
Estado civil : Viuda
Ocupación : Ama de casa
Lugar de nacimiento : Motupe (Lambayeque)
Procedencia : San Lorenzo (Piura)
Fecha de ingreso : 23-04-16
Fecha de realización de HC: 06-05-2016
Dirección :
Persona responsable : Hija (Elizabeth Ysmenia Alzamora Larraín- 56 años )

ENFERMEDAD ACTUAL
Motivo de consulta : “Sangre en las Heces”
Tiempo de enfermedad : 17 días
Forma de inicio : Insidioso
Curso de enfermedad : Progresivo
Signos y síntomas principales :
1. Hematoquecia
2. Dolor pélvico
3. Diarrea con mucosidad
4. Tos productiva
5. Pérdida de peso.

Descripción cronológica y evolución

Paciente mujer de 83 años con 64kg; refiere que el 19/04/2016, comenzó a presentar
diarreas (4 – 5 veces/ 24h) de color amarillenta(“yema de huevo”), aspecto mucoso con
pequeños rastros de sangre y que a ello se le sumaba un dolor pélvico de intensidad
moderada, que irradiaba hacia ambos flancos y fosas ilíacas, carácter punzante y que
disminuía estando en reposo y una vez realizada sus deposiciones, sin presencia de
náuseas ni vómitos; estos síntomas fueron aumentando en intensidad durante los
siguientes 3 días, es así que el 23-04-2016 es internada por emergencia en el H.N.A.A.A.
SERVICIO: EMERGENCIA (3días)
El 23/04/2016 paciente refiere que al momento de ser internada, presentaba diarreas de
formas más constante (aprox. cada 20min) de color amarillenta(“yema de huevo”),
aspecto mucoso y con rastros grandes de sangre, acompañada de dolor pélvico de
intensidad severa, que irradiaba hacia ambos flancos y fosas ilíacas, de carácter punzante
que no calmaba con el reposo; en emergencia es hidratada y recibe analgésicos; como
consecuencia del dolor y las diarreas que persistían, la paciente refiere que no pudo
conciliar el sueño toda esa noche(2- 3 h).

El 24/04/2016 paciente refiere que tanto la diarrea con rastros de sangre aun no cesaban
pero que habían disminuido en número de deposiciones, y al dolor pélvico que disminuyo
en intensidad se le sumó una tos productiva que expectoraba secreciones de aspecto
blanquecina; producto de un cambio brusco de temperatura. Durante este día siguió con la
medicación del día anterior y a esto se le sumó el tratamiento con pectoral (10ml/8 h) por
vía oral, para la tos que había adquirido.

El 25/04/2016 paciente refiere presentar diarreas de color amarillenta (“yema de huevo”)

y de aspecto mucoso ya no presentaban rastros de sangre; y en número de deposiciones (3-
5 veces / día); desapareció el dolor pélvico, la tos empeoró, tenía dificultad para conciliar
el sueño. . Durante este día siguió con los sueros, medicación del día anterior y con el
tratamiento con pectoral (10ml/8 h) por vía oral.

SERVICIO: GERIATRÍA (4 días)

El 26/04/16 la paciente es traslada al servicio de geriatría; refiere que las diarreas aun
persisten; que siguen teniendo un color amarillento (“yema de huevo”) y con mucosidad,
sin presencia de sangre, ni dolor pélvico. La Tos, no la dejo descansar, incluso había
momentos en que sentía que le faltaba la respiración, durante ese día siguió con el
tratamiento de pectoral sin hacer mucho efecto.

El 27/04/16 la paciente producto de que la tos no dejaba que concilie el sueño, refiere que
se sentía cansada, agotada (“sin fuerza”), ante la gravedad de la tos, es nebulizada. Las
diarreas aún persistían pero sin dolor pélvico. Sigue con su tratamiento.

El 28/04/16 la paciente refiere que la tos disminuyó, las diarreas siguen persistiendo. Se le
realiza una colonoscopia. Sigue con su tratamiento.

El 29/04/16 paciente refiere que la tos aún persiste pero ha disminuido en intensidad, las
diarreas siguen. Sigue con su tratamiento.

SERVICIO: GASTROENTEROLOGÍA (7 días)

Paciente refiere que hace 1 semana las diarreas ya desaparecieron, pero aún persistía la tos
de aspecto blanquecina; la cual en el transcurso de la semana desapareció.
Refiere que luego de efectuada la tomografía, las diarreas aparecieron con las mismas
características sin la presencia de sangre, junto con dolor pélvico, de intensidad leve, que
irradiaba hacia ambos flancos y fosas ilíacas, de carácter punzante.
El 06/05/16 hasta la fecha de la realización de este documento, paciente presentaba
diarreas (5-6 veces / día) de color amarillento y aspecto mucoso, sin rastros de sangre,
sumado a un con dolor pélvico, de intensidad leve, que irradiaba hacia ambos flancos y
fosas ilíacas, de carácter punzante, habría sufrido una pérdida de 7 kg desde su
hospitalización, refiere que su apetito a disminuido y saciarse rápido.

Funciones biológicas:
Apetito : Disminuido
Sed : Conservado
Sueño : Normal (6- 8 h)
Micción : Conservado (4 – 5 veces/24h)
Defecación : Diarrea con mucosidad (5 – 6 veces/ 24 horas)

ANTECEDENTES.
PERSONALES
GENERALES
Residencia anterior : Motupe (Lambayeque)
Marañon (Huánuco-4años)
Quinta Trebol-Chosica del Norte- Chiclayo (3 años)
San Lorenzo (Piura)
Aspecto Socioeconómico
Grado de instrucción : Secundaria Completa
Ocupaciones : Ama de casa
Vivienda : Material noble- Servicios Básicos
Vestimenta : Bata Blanca y Pantuflas.
Alimentación : Dieta balanceada; baja en grasa y sal.
Desayuno: Plátano/2 panes/ 2 tazas de Quacker
Almuerzo: Arroz/Verdura/Pollo sancochado/Gelatina
Cena: 2 panes/ Quacker.
Hábitos nocivos : Ninguno

FISIOLÓGICOS
Desarrollo físico
Prenatales : Sin problemas
Natales : Parto Eutócico (comadrona)
Post-Natales : Sin problemas

Desarrollo psíquico
Antecedentes Obstétricos
Menarquía : No evaluado
Primera Relación Sexual : No evaluado
Régimen Catamenial : No evaluado
Fecha de última parto : 19-05-1976
Fecha de última regla : No recuerda (1976)
Vida Sexual : No activa
Fórmula Obstétrica: G: 15 P: 15 A: 0 HV: 11 HM: 4
PATOLÓGICOS
Enfermedades eruptivas : Ninguna
Inmunizaciones : Vacuna contra el dengue
Enfermedades anteriores :

 HTA (7años)
Paciente mujer de 83 años; refiere que asistió al funeral de su hermano
(realizado en Chiclayo), al ver su cuerpo dentro de la caja; se impresionó
tanto que sintió que las cosas giraban a su alrededor y se desvaneció; fue
llevado por sus familiares a la posta de J.L.O; donde le diagnosticaron
hipertensión; recibiendo como tratamiento Captopril 25mg (1dosis / 24 h)
Anteriormente a este suceso, refiere que presentaba en ocasiones tenía un
aumento de temperatura corporal, pero que con un poco de agua en la
cabeza se normalizaba.
Durante aprox. 2 años hizo caso omiso al tratamiento; y a la alza térmica que
seguía persistiendo se le sumó dolor de cabeza de intensidad moderada, por
tal razón acude a la Clínica Milenium, donde confirman la hipertensión
diagnosticado hace un par de años; dándole como tratamiento captopril
25mg (3 dosis / 24h) y una dieta baja en sal y grasas; la cual sigue llevando
hasta la actualidad.
 Cáncer de Cérvix(Noviembre -2015) Irradiado
Paciente mujer de 83 años; se encontraba realizando sus labores domésticas,
y de pronto sintió que una gota se deslizaba por su piernas, al revisarse se dio
cuenta que era sangre y esta iba en aumento. Es llevada a la posta de
Tambogrande; pero al estar con sangrado masivo, solo logran ponerle un
suero y un tapón vaginal, siendo trasladada a ESSALUD (PIURA) donde le
realizan trasfusión de 2 unidades de sangre ; estando hospitalizada 3 meses;
siendo controlada la hemorragia y realizado diferentes exámenes al final de
los cuales se le diagnosticó Cáncer de Cérvix. Es derivada a Chiclayo para sus
tratamientos, siendo sometida a 28 radioterapias y 8 braquiterapias en un
tiempo de aproximadamente 2 meses.

 Infección Del Tracto Urinario

Consecuencia directa del Cáncer de Cérvix.
Tratamiento con Ciprofloxacina (125mg / día)

Enfermedades actuales
o Hipertensión Arterial Crónica
o Hematoquecia
o Infecciones de vías respiratorias.
o Infección Urinaria
Medicación habitual
 HTA -------> Captopril de 25mg( 3 veces diarias)
 Inf. Vía Respiratoria-------> Pectoral 10 ml/8 horas
 ITU ------->Metronidazol 30 mg / 8 horas
Ceftriaxona 2 g / 24h

Enfermedades venéreas : Niega

Transfusiones sanguíneas : Si (2 unidades)
Intervenciones quirúrgicas : Ninguna
 Traumatismos, lugar, diagnóstico: Ninguna
Hospitalizaciones previas : EsSalud (Piura)
Alergias : Ninguna

FAMILIARES

REVISIÓN ANAMNÉSICA DEL SISTEMAS Y APARATOS

Cabeza : No cefaleas.
Ojos : Visión normal
Oídos : Audición conservada
Nariz : Sin desviación y olfato conservado.
Boca : No refiere molestias.
Faringe y laringe : No refiere molestias
Cuello : No refiere molestias
Aparato respiratorio : No refiere molestias
Aparato cardiovascular : No refiere molestias
Aparato gastrointestinal : Dolor a la palpación.
Aparato genito-urinario : No refiere molestias
Sistema nervisoso : No refiere molestias
Aparato locomotor : Necesita la ayuda de familiares para movilizarse.
Piel y anexos : Pálidez y Hematomas (muestras de sangre).
Uñas : No refiere molestias
Sistema linfático : No refiere molestias

EXAMEN FÍSICO
EXAMEN GENERAL
Control de signos vitales
Presión arterial: 120/80 Temperatura : 37°C
Frecuencia del pulso: 75x¨ Peso : 57kg
Frecuencia respiratoria 19x Talla : 1.64cm

Apreciación general
Facies : Fascie Anémica
Tipo constitucional : Brevilíneo
Actitud : Decúbito dorsal activo
Estado de nutrición : REN
Estado de hidratación : REH
Estado de conciencia : Despierto/Cooperativa/Ansioso/
Orientación temporoespecial: Orientado en Espacio, Tiempo y Persona.

Piel y faneras
Piel : Trigueña clara, pálidez (+/+++), buena higiene, presencia de hematomas/
Normotérmica, Humedad ligeramente disminuida, llenado capilar < 2s.
No presenta ni cianosis, ni ictericia. Presencia de hematomas producto de
los análisis de sangre.
Uñas : Normales.
Sistema piloso : Cabello blanco, fino, poco distribuido, lacio y buena higiene.

Tejido celular subcutáneo

 Presencia de edemas en miembros inferiores.
Sistema linfático

No linfadenomegalia palpables.
Aparato locomotor

Columna vertebral: No dolor a la palpación.

Extremidades : Presenta dolor al
movimiento de los miembros inferiores.
Articulaciones : Leve Limitación a la movilidad
Músculos : Tonicidad conservada.

EXAMEN REGIONAL
CABEZA
Cráneo :
No deformaciones craneales, simétrico, sin dolor a la palpación, ni
abultamientos. Sin lesiones en la piel y cuero cabelludo, cabello blanco, poco
y sin signos de alopecia.
Cara
Frente :
Sin alteraciones patológicas, presencia de pliegues(arrugas).
Ojos
Párpados : Simétricos, no ptosis.
Esclerótica : Anictéricas.
Conjuntivas : Pálidas
Pupilas : Isocóricas, Fotorreactivas.

Nariz :
Tabique nasal conservada e intacta, con una cavidad nasal rosada
Con escasa vibrisas, permeabilidad normal, sin pólipos, ni perforaciones
Refiere de una buena agudeza olfatoria, niega epistaxis, rinorrea.

Oídos :
Refiere escuchar bien, a la inspección se aprecia pabellón auricular simétrico
Sin deformaciones, coloración normal conducto auditivo externo sin
secreciones
Niega otorrea, otorragia.
Boca
Labios : Pálidos
Lengua : Lisa, y saburral.
Dientes : Pieza dentaria incompleta
Encías : Sin ulceraciones
Mucosa oral : Húmeda.

CUELLO
Tiroides : Sin dolor a la palpación
Ganglios : No adenopatías
Tráquea : Simétrica
Sistema vascular: Visualización de pulso
venoso yugular.
TÓRAX Y PULMONES
Inspección
 Tórax estático
Sin deformaciones, tórax ancho, simetría tanto en volumen y conformación.
 Tórax dinámico
Simetría : SÍ
FR : 19x´
Amplitud : Eupnea
Ritmo : Normal
Palpación : Expansión torácica normal, presencia de vibraciones vocales
Percusión : Sonoridad conservada
Auscultación : Murmullo vesicular normal

CARDIOVASCULAR
Región del cuello : A la palpación no se perciben nódulos, lesiones ni dolor.
Región precordial :
Inspección : No se observa choque de punta en 5to espacio IC.
Palpación : Choque de punta por dentro de la línea medio clavicular.
Percusión : Sonoridad conservada
Auscultación : Ruidos cardíacos rítmicos, no hay soplos.

ABDOMEN
Inspección : No se observan cicatrices, ni circulación colateral.
Auscultación : Presencia de Ruidos hidroaéreos disminuidos.
Percusión : Timpanismo en toda la zona abdominal.
Palpación : Dolor en los flancos y fosas iliacas, tanto derecha como izquierda.

GENITOURINARIO
Punto reno-ureterales : Negativo
Puño-percusión-lumbar : Negativo

SISTEMA NERVIOSO
Conciencia : Despierto, orientado, no signos meníngeos.
Función Motora
Tono muscular : Disminuido
Trofismo muscular : Disminuido
Fuerza muscular : Disminuido
Pares Craneales

Estado de conciencia : Despierto, orientado, no signos de focalización, no

signos meníngeos.
 I par – nervio olfatorio

 Olfato conservado e intacto.

II par- óptico

 Agudeza visual disminuida.

 Visión de colores normal, no daltonismo

III par- Nervio motor ocular común, IV par - nervio patético y VI

par - nervio motor ocular común externo

PARES  Adecuados movimiento de los músculos oculomotores

CRANEALES  diámetro pupilar simétrico.
 no ptosis palpebral
 globos oculares simétricos

V par – nervio trigémino

 Adecuada sensibilidad a nivel del rostro.

VII par – nervio facial

 Adecuada movilidad de músculos de la mímica.

 La paciente es capaz de silbar y soplar.
 La paciente puede hacer mímicas como elevar las cejas, fruncir el
ceño, cerrar los parpados y abrir la boca.
:
VIII par – auditivo
 Audición conservada.

IX par – nervio glosofaríngeo

 Reflejo nauseoso o faríngeo positivo.

X par – nervio neumogástrico

 Paciente presenta adecuada articulación de la voz

XI – nervio espinal
 Rotación de la cabeza contra la resistencia de la mano del
examinador adecuada.
 La paciente es capaz de encoger los hombros
 No presenta desviaciones de la cabeza hacia ningún de los lados.

XII – nervio hipogloso mayor

 Presenta lengua simétrica.
 La paciente presenta conservación de los movimientos de la
 lengua.
LISTA DE PROBLEMAS
a. Hipertensión Arterial.
b. Tos productiva.
c. Saciedad precoz.
d. Cáncer de cérvix irradiado
e. Hematoquecia
f. Anemia por pérdidas.
g. Edema en miembros inferiores (+/+++).
h. Leucocituria ( ITU)
i. Dolor pélvico
j. Astenia
k. Pérdida de peso

DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO
1. Hipertensión Arterial
2. Síndrome de las vías aéreas.
3. Síndrome anémico
4. Síndrome diarreico
5. Hemorragia digestiva baja
6. Síndrome consuntivo

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA
 Probable N.M colorrectal
 Infección Urinaria.
 Hiperreactividad Bronquial resuelta.
 Probable irradiación del cáncer de cérvix.
PLAN DE TRABAJO

 Colonoscopia + Biopsia
 Urocultivo
 Hemograma completo
 Pérfil Hepático, lipídico.
 Ecografía abdominal
 Marcadores tumorales.
 Control de signos vitales
 Tratamiento
 Dieta blanda hiposódica
 Ceftriaxona 2g/ 24h (VEV)
 Captopril 25mg 1tb/8h
 Dexametasona
 Pectoral 10cc/8h (V.O)
 Metronidazol (VEV)
 Ranitidina 300 mg (V.O)

DIAGNÓSTICO FINAL
Neoplasia Maligna Colorrectal