Seccion 2

Aspectos
generales
relacionados
con la patología
ortopédica
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Capítulo 15
Técnicas de imagen para el estudio

musculoesquelético
C. Benjamin Ma, MD; Steinbach Lynne S.; MD
a. Las placas radiográficas tienen mayor resolu-

I. Radiografías simples ción espacial.
2: Aspectos generales relacionados con la patología ortopédica

b. Las mejoras del contraste de las radiografías
A. Principios de la radiología digitales han logrado que éstas sean compara-
1. Las imágenes radiográficas se obtienen proyec- bles en cuanto a utilidad diagnóstica.
tando haces de rayos X a través de un objeto ha- C. Medición de las dosis de radiación
cia el detector.
1. La unidad de medida de la dosis de radiación, que
2. La imagen obtenida es un mapa proyectado de la habitualmente se expresa como “dosis efectiva,”
cantidad de radiación absorbida por el objeto a lo es el milisievert (mSv).
largo del trayecto de los rayos X.
2. Otras unidades de medida son el rad, el rem, el
3. La imagen aparece más blanca o más negra en fun- roentgen y el sievert.
ción de la radiodensidad y del grosor del objeto.
D. Exposición a radiaciones
4. Cuanto más denso sea el objeto, más radiación
absorbe, y por lo tanto más blanco o claro apare- 1. La radiación procedente de fuentes naturales es
cerá en la imagen. Los objetos metálicos y el hue- continua.
so son muy radiodensos y aparecen en blanco en 2. La dosis media que una persona recibe en Estados
las radiografías. Unidos procedente de la radiactividad natural y
B. Radiografía digital de la radiación cósmica es de 3 mSv/año.
1. De uso habitual hoy día. 3. La dosis media de radiación absorbida al hacerse
una radiografía de tórax es de 0,1 mSv.
2. El procesado y distribución de las imágenes se
hacen mediante un sistema digital de archivo y E. Ventajas de las radiografías
transmisión de las mismas. 1. Son la técnica de imagen médica más utilizada.
3. Este proceso permite transferir las imágenes a 2. Son relativamente baratas.
otros ordenadores o sistemas de almacenamiento
y a discos compactos. 3. La disponibilidad de las imágenes al momento (o
la fluoroscopia) permite correlaciones inmediatas
4. Comparando las radiografías digitales con las con las radiografías con sobrecarga, las angiogra-
placas convencionales: fías y las intervenciones ortopédicas.
F. Desventajas de las radiografías
El Dr. Ma o alguno de sus familiares inmediatos han recibi- 1. El paciente absorbe radiación.
do regalías por consultoría o contratos de Zimmer y Moxi-
med; han recibido ayudas para investigación o instituciona- 2. No es útil para estudiar los tejidos blandos por la
les de Wyeth, Histogenics y Zimmer; y han sido miembros escasa resolución de contraste.
del comité directivo, propietarios o asesores de la American 3. Las imágenes siempre están ampliadas. Para cal-
Orthopaedic Society for Sports Medicine, la Arthroscopy cular el grado de aumento pueden colocarse cali-
Association of North America y la International Society of Ar- bradores al lado del objeto que se radiografía.
throscopy, Knee Surgery, and Orthopaedic Sports Medicine.
La Dra. Steinbach o alguno de sus familiares inmediatos han 4. Aunque la mayoría de los rayos X de uso médico
sido miembros del comité directivo, propietarios o asesores no suponen riesgo para el feto, hay una mínima
de la International Skeletal Society, la International Society posibilidad de anomalías del desarrollo graves. El
for Magnetic Resonance in Medicine, la Society of Skeletal riesgo real depende del tipo de estudio radiológi-
Radiology y la Association of University Radiologists. co y del trimestre de gestación.
© 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons AAOS Comprehensive Orthopaedic Review 2 163
Sección 2: Aspectos generales relacionados con la patología ortopédica
2. Está sujeta a artefactos por objetos metálicos.

II. Tomografía computarizada
a. El metal tiene una alta radiodensidad, lo que
bloquea la transmisión al cuerpo de suficiente
A. Bases de la tomografía computrizada (TC) cantidad de haces de rayos X.
1. La TC emplea haces de rayos X para producir b. Esto provoca distorsiones de la imagen en for-
imágenes tomográficas (cortes) de un objeto. ma de manchas de color blanco o negro que
2. Se obtienen múltiples imágenes que luego se rea- ocultan las zonas adyacentes al objeto metáli-
grupan para obtener imágenes tridimensionales. co. Para reducir este fenómeno llamado endu-
recimiento del haz pueden subirse al máximo
3. La densidad de rayos X se mide en unidades el voltaje y el amperaje, lo que conlleva, tam-
Hounsfield (UH). bién, un aumento la dosis de radiación.
a. Al agua se le asigna una densidad de 0 UH. 3. Poco adecuada para pacientes obesos.
b. La densidad del aire corresponde a −1.000 UH. a. La mayoría de los tomógrafos tienen una limi-
4. Las imágenes se presentan en una escala de grises; tación de peso.
los objetos más densos aparecen más claros. b. Superado dicho límite, la mesa de exploración
5. La TC es útil para obtener imágenes de los tejidos sobre la que se tumba el paciente para acer-
blandos; la (“ventana”) de la escala de grises pue- carse al tomógrafo puede romperse o quedar
de ampliarse para mostrar datos que coinciden en bloqueada.
el mismo rango de densidades, como las ventanas 4. La irradiación del paciente con la TC es mayor
óseas o las pulmonares. que con las radiografías normales. Para reducirla
B. Ventajas de la TC conviene restringir en lo posible la indicación de
la TC y evitar solicitar estudios innecesarios.
1. La índole tomográfica de las imágenes es una ven-
taja. 5. La TC está contraindicada en mujeres embaraza-
das, salvo en situaciones de riesgo vital.
2. La TC tiene mejor resolución de contraste que las
radiografías planares.
3. Los tomógrafos más modernos emplean matrices III. Resonancia magnética
de detección múltiples, lo que mejora la resolu-
ción y acorta el tiempo de adquisición de las imá- A. Bases de la RM
genes.
1. La RM se parece a la TC en cuanto a que las imá-
4. Las imágenes se procesan digitalmente; las imá- genes se obtienen por reconstrucción de un con-
genes obtenidas en otros planos diferentes al que junto de datos.
se usó para registrar las imágenes originales pue-
den reconstruirse informáticamente para aportar 2. La RM no emplea radiación ni provoca daño tisu-
perspectivas desde diferentes ángulos del objeto o lar alguno como las técnicas radiológicas.
tejido de interés. 3. En la RM se aplica un potente imán para gene-
5. En la TC no hay artefactos por ampliación como rar un campo magnético en el que los protones
en las radiografías planares, por lo que las medi- se alinean como si fueran brújulas. Para emitir y
das en las imágenes tomográficas pueden hacerse recibir las señales de radiofrecuencia se emplean
directamente. múltiples bobinas.
6. Las imágenes de TC pueden combinarse con la 4. La potencia del imán se mide en unidades Tesla
artrografía o la mielografía para el estudio de le- (T). Cuanto más potente es el imán, mayor será
siones articulares o espinales específicas. el cociente señal/ruido y, por lo tanto, mejores
resolución y velocidad de adquisición de las
7. La TC es útil para dirigir inyecciones, biopsias y imágenes.
punciones aspirativas.
5. Con la RM clínica se obtienen imágenes de los
8. Aporta más detalles de la estructura cortical y trabecu- protones de la molécula de hidrógeno.
lar de los huesos que la resonancia magnética (RM).
6. Mediante la aplicación de un breve pulso de ra-
C. Desventajas de la TC diofrecuencia al tejido se consigue que sus pro-
1. Está sujeta a artefactos por movimiento. La razón tones se desvíen. Al pararlo, los protones vuelven
es que se necesita aproximadamente un segundo a alinearse (relajarse) a lo largo del campo mag-
para la mayoría de los cortes de la TC, lo que nético emitiendo una débil señal. La velocidad de
supone un tiempo mayor que el empleado en las relajación de los protones varía según los átomos
placas radiográficas simples. que los rodean.
164 AAOS Comprehensive Orthopaedic Review 2 © 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons
Capítulo 15: Técnicas de imagen para el estudio musculoesquelético

Figura 1 Imágenes de las diferentes estructuras anatómicas de la rodilla en las imágenes ponderadas en T1 y en T2 coronales
con RM. A, En la imagen ponderada en T1, la grasa y la médula ósea aparecen brillantes y los meniscos y tendones
oscuros. B, En la imagen ponderada en T2, el líquido articular y los vasos sanguíneos destacan por ser más brillantes
que el resto de las estructuras.
7. La señal que emiten los protones al relajarse per- Tabla 1

mite al detector distinguir las propiedades del te-
jido. Intensidades de la señal relativas en la RM
de diversas estructuras y tejidos
8. El contraste en la RM se consigue cambiando los
parámetros de la secuencia de pulsos. Dos pará- Estructura Imagen Imagen
metros importantes son el tiempo de repetición ponderada en T1 ponderada en T2
(TR) y el tiempo de eco (TE). Las secuencias de Grasa Brillante Intermedia
pulsos más comunes son la ponderada en T1 y Agua (fluidos) Oscura Brillante
la ponderada en T2. La secuencia ponderada en
T1 se hace con TR y TE cortos; la ponderada en Hueso Oscura Oscura
T2, con TR y TE largos. Con cada una de ellas se Ligamento Oscura Oscura
identifican más fácilmente diferentes estructuras Músculo Intermedia Oscura
(Figura 1 y Tabla 1).
Edema de Oscura Brillante
B. Tipos de aparatos de RM médula ósea
1. Convencionales. Fibrocartílago Oscura Oscura
a. Requieren una sala grande y tienen un diáme- Osteomielitis Oscura Brillante
tro pequeño.
b. Tienen limitaciones de peso de los pacientes.
b. Son más confortables para los pacientes claus-
c. La adquisición de las imágenes tarda más que trofóbicos.
con la TC.
c. Las imágenes tienen peor calidad y menor
d. Los pacientes con claustrofobia puede que no resolución que los aparatos cerrados conven-
toleren la exploración. cionales. Los aparatos de RM abiertos deben
2. Abiertos. usarse sólo para masas y articulaciones gran-
des que no requieren gran detalle.
a. Normalmente tienen menor amplitud de cam-
po. 3. Especiales para extremidades.
a. Ofrecen imágenes de las extremidades distales 3. La exploración es mucho más prolongada que
al hombro y a la cadera con la TC.
b. La calidad de las imágenes es aceptable con 4. Suele ser necesaria sedación en niños menores de
1,0 T o más. siete años.
c. Útiles para los pacientes con claustrofobia y F. Riesgos relacionados con la RM
para los adolescentes.
1. Dada la potencia del imán del aparato, toda per-
C. Artrografía por resonancia magnética sona que entre en la sala (pacientes, médicos, en-
fermeras, técnicos) tiene que extremar las precau-
1. Se utiliza para ampliar las posibilidades diagnós-
ciones. Puede que se altere el funcionamiento de
ticas de la RM en la patología de los tejidos blan-
marcapasos y perfusores.
dos.
2. Los objetos metálicos que haya en la sala pueden
2. Hay dos técnicas:
tornarse en peligrosos proyectiles.
a. Directa: inyección percutánea en la articula-
3. Los cuerpos extraños metálicos en el cerebro o el
ción de una solución de gadolinio diluido.
ojo pueden moverse y causar lesiones cerebrales

b. Indirecta: inyección del gadolinio por vía in- o ceguera. Para evitarlo, antes de practicar la RM
travenosa hasta que alcance por vía sanguínea conviene disponer de una TC o radiografía de crá-
la región de interés. neo.
3. Se usa habitualmente para lo siguiente: 4. A los pacientes con implantes metálicos en las ar-
ticulaciones u otras partes del cuerpo puede prac-
a. Diagnóstico de desgarros en el labrum de las ticárseles RM si el implante está fijado al hueso o
articulaciones de hombros y caderas (rodetes es estable, pero para evitar posibles consecuencias
glenoideo y acetabular, respectivamente). desastrosas conviene plantear cada caso delibe-
b. Diagnóstico de desgarros del complejo liga- rando técnicos y médicos.
mentoso triangular del carpo y de los ligamen- 5. La RM está contraindicada en pacientes con dis-
tos de la muñeca. positivos implantados como marcapasos, implan-
c. Valoración del ligamento colateral del codo. tes cocleares y algunas endoprótesis y filtros, pues
en el interior de un campo magnético pueden fun-
d. Estudio posoperatorio tras la reparación de cionar inadecuadamente. Es importante conocer
los meniscos. de antemano qué dispositivos permiten practicar
D. Ventajas de la RM RM y con qué intensidades. Es muy útil a tal efec-
to la página MRIsafety.com.
1. Proporciona imágenes de alta calidad de tejidos
blandos como ligamentos, tendones, fibrocartí- G. Consideraciones especiales en las embarazadas
lagos, cartílagos, músculos, médula ósea y tejido 1. Aunque la RM no emplea radiación, se descono-
adiposo (Figura 1 y Tabla 1). cen los efectos de la radiofrecuencia y del campo
2. Aporta imágenes tomográficas de la zona de inte- magnético sobre el feto.
rés. 2. Se recomienda, por ello, que se eviten en lo posi-
3. Puede ser más útil que la TC para detectar cam- ble las RM en las embarazadas.
bios de intensidad en la médula ósea con el fin de H. Aplicación del gadolinio como contraste
diagnosticar osteomielitis, neoplasias, contusio-
nes, fracturas ocultas y fracturas de sobrecarga. 1. El gadolinio se comporta como los contrastes yo-
dados y se acumula en los tejidos altamente vas-
4. El contraste de la RM (gadolinio) es más inocuo cularizados y metabólicamente activos
que los yodados.
2. La aplicación de gadolinio está contraindicada en
5. No se irradia al paciente. pacientes con insuficiencia renal por el riesgo de
E. Desventajas de la RM una lesión renal irreversible, conocida como fi-
brosis sistémica nefrógena.
1. Proclive a artefactos importantes y graves.
a. No debe administrarse gadolinio intravenoso
a. Los tornillos metálicos, placas, prótesis y cuer- a pacientes en diálisis o con una filtración glo-
pos extraños pueden provocar grandes arte- merular estimada de menos de 30 ml/min.
factos y ocultar estructuras anatómicas.
b. Los pacientes con síndrome hepatorrenal y
b. Existen secuencias de supresión de metales, en el período posterior al trasplante hepático
pero se pierde resolución. también tienen alto riesgo de fibrosis sistémi-
2. Los movimientos del paciente provocan impor- ca nefrógena tras la administración de gado-
tantes artefactos. linio.
IV. Ecografía V. Técnicas radioisotópicas
A. Bases de la ecografía A. Bases de la medicina nuclear

1. La ecografía se basa en la reflexión de las ondas 1. Se utilizan radiofármacos biológicamente activos.
sónicas de alta frecuencia para producir imáge-
2. El radiotrazador se administra al paciente para
nes, de forma análoga a como se usa el sonar para
que sirva de marcador de la actividad biológica.
visualizar el fondo del mar. Los ultrasonidos se
emiten desde un transductor y atraviesan los te- 3. Las imágenes obtenidas en las gammagrafías pro-
jidos del paciente; el mismo transductor capta ceden de las emisiones radiactivas de los isótopos.
las ondas de retorno reflejadas por los tejidos. El
análisis de las ondas se hace teniendo en cuenta B. Gammagrafía ósea
el tiempo que tardan en reflejarse y su amplitud; 1. Generalmente se utilizan bisfosfonatos marcados
estos datos se transforman en imágenes. con tecnecio radioactivo (Tc-99m).
2. La resolución de imagen y la atenuación de los 2. Fases:

ultrasonidos depende de la longitud de onda y de
la frecuencia. a. La fase inicial (transitoria) se caracteriza por
la entrada del radiotrazador en el tejido, que
3. Un haz ultrasónico de frecuencia más baja tiene representa las imágenes de perfusión.
mayor longitud de onda y menor resolución pero
mayor penetración. b. La segunda fase (plasmática) sigue a la inicial
y el radiotrazador permanece circulante.
4. Los haces ultrasónicos de alta frecuencia consi-
guen imágenes de mayor resolución de las estruc- c. La fase final (tardía) muestra la acumulación
turas superficiales, como tendones y ligamentos. del radiotrazador en tejidos con alta velocidad
de recambio de los fosfatos, sobre todo en el
5. Puede aplicarse la ecografía doppler para obtener hueso en crecimiento y renovación.
imágenes de la velocidad y la dirección del flujo
sanguíneo en los vasos. Con la ecografía Doppler C. Tomografía por emisión de positrones (PET)
color se obtienen mapas de flujos codificados con 1. La PET se basa en el radiotrazador metabólico
colores. fluorodesoxiglucosa (FDG), de amplio uso en on-
B. Ventajas de la ecografía cología.
1. Es una técnica incruenta a las frecuencias usadas 2. La captación de FDG refleja la tasa de utilización
para obtener imágenes diagnósticas. de la glucosa por el tejido.
2. Es de fácil uso habitual en niños y embarazadas. a. La FDG entra en los tejidos por los mismos
mecanismos transportadores de glucosa y se
3. Permite ver estructuras no osificadas como la ca- almacena en forma de FDG-6-fosfato.
beza femoral; útil para diagnosticar la displasia y
la luxación de la cadera. b. La aplicación de la FDG al estudio del sistema
musculoesquelético se basa en el aumento del
4. Los equipos son portátiles y mucho más baratos metabolismo glucolítico en los tejidos patoló-
comparados con los de TC o RM. gicos. Los tumores de alta malignidad tienen
5. Las estructuras muy ecogénicas, como cuerpos tasas de glucólisis más altas que los de bajo
extraños no visibles en las radiografías, se detec- grado y muestran mayor captación de FDG
tan fácilmente con la ecografía. que éstos o que las lesiones benignas.
6. Puede utilizarse para dirigir terapias como inyec- D. Ventajas de las técnicas de medicina nuclear
ciones, extirpaciones o punciones. 1. La gammagrafía permite obtener imágenes de la
7. Permite apreciar aspectos dinámicos de las estruc- actividad metabólica.
turas (p.ej., subluxaciones de tendones y nervios). 2. La mayoría de los procesos metabólicos que afec-
C. Desventajas de la ecografía tan al hueso tienen baja actividad comparados
con los de órganos blandos como riñones o híga-
1. La calidad de las imágenes y la interpretación dedo. Afortunadamente, casi todos los radioisóto-
penden de la experiencia del técnico y del médico. pos tienen semividas relativamente largas.
2. La ecografía no permite apreciar lesiones en el in- 3. La gammagrafía con leucocitos marcados puede
terior de los huesos porque la cortical refleja casi aplicarse al diagnóstico de las osteomielitis.
todo el haz ultrasónico.
4. La gammagrafía también se usa para detectar me-
3. Las estructuras articulares internas no se ven bien tástasis, fracturas de sobrecarga o fracturas ocultas.
salvo que estén localizadas superficialmente.
Tabla 2 C. La radiación inherente a los radiotrazadores afecta

fundamentalmente al paciente. Algunos radiotraza-
Umbrales de dosis de radiación para los efectos dores (p.ej., el 131I) tienen una semivida de varios días
en el ser humano tras exposición aguda y pueden excretarse por la orina y la leche.
Órgano Dosis D. Las células en división rápida son las más suscepti-
expuesto (en Gy) Efecto bles a las neoplasias inducidas por la radiación (Ta-
Cristalino 2 Cataratas bla 2). Entre ellas están las de la médula ósea, las
Médula ósea 2-7 Aplasia medular con
mamas, la mucosa gastrointestinal, las gónadas y el
infección, muerte tejido linfático.
Piel 3 Caída del cabello temporal E. El riesgo de cáncer es aproximadamente de un 4%
por sievert (100 rem).
Piel 5 Eritema
Testículos 5-6 Oligospermia permanente F. Efectos sobre el feto
Piel 7 Caída del cabello permanente 1. El riesgo de malformaciones fetales es máximo en
el primer trimestre y con dosis superiores a 0,1 Gy
Intestinos 7-50 Fallo gastrointestinal, muerte

(10 rad).
Cerebro 50-100 Edema cerebral, muerte
2. Más avanzada la gestación (≥150 días tras la
Adaptada de: Radiation Safety, in Johnson TR, Steinbach LS, eds: Essen-
tials of Musculoskeletal Imaging. Rosemont, IL, American Academy of
concepción), el riesgo mayor es el aumento de la
Orthopaedic Surgeons, 2004, p 28. incidencia en el niño de neoplasias como la leu-
cemia. Dosis por encima de 10 mGy (1 rad) au-
mentan el riesgo de leucemia infantil en un 40%
E. Desventajas de las técnicas de medicina nuclear (Tabla 2).
1. La carencia de resolución especial no permite 3. Es importante asegurarse de que una paciente

apreciar detalles. no está embarazada cuando se planee cualquier
exploración de imagen, a excepción de las eco-
2. Poca sensibilidad al inicio para detectar fracturas grafías.
agudas en pacientes con metabolismo óseo lento;
por ejemplo, en las fracturas ocultas del cuello del G. Protección
fémur la gammagrafía ósea puede no ser anormal 1. Deben protegerse las gónadas durante las explo-
hasta pasados varios días. raciones.
3. Pueden tener pobre sensibilidad para lesiones os- 2. Para las exploraciones de niños y embarazadas
teolíticas como las del mieloma múltiple y algu- debe seguirse la norma “las dosis más bajas razo-
nas metástasis. nablemente conseguibles”.
4. Contraindicadas en madres lactantes, porque al- 3. La exposición a radiaciones disminuye en función
gunos radiofármacos pueden pasar al niño a tra- del inverso del cuadrado de la distancia a la fuen-
vés de la leche. te.
4. Todo el personal debe llevar delantales de protec-
VI. Seguridad de las radiaciones ionizantes ción y dispositivos medidores de la radiación.
5. La TC es la técnica de imagen que más exposi-
A. Los fetos y los niños son especialmente susceptibles a ción a radiación causa (5 a 15 mSv frente a 0,1 a
las radiaciones ionizantes. 2,0 mSv de una radiografía normal). Por eso, no
deben solicitarse exploraciones con TC innecesa-
B. Las radiografías simples, las TC y las gammagrafías rias. Deben evitarse también estudios con TC muy
óseas producen iones que se depositan en órganos y reiterados en el mismo paciente.
tejidos y pueden alterar el ADN.
Puntos clave a recordar

1. Todas las imágenes de RM clínica se obtienen de los 6. Los estudios radioisotópicos deben indicarse con cau-
protones de las moléculas de hidrógeno. tela en las madres lactantes; algunos de los radiofár-
2. Antes de poner a los pacientes en el aparato de RM macos pueden pasar al niño a través de la leche.
debe revisarse si lleva objetos metálicos. Los objetos 7. El riesgo de cáncer provocado por la radiación es
ferromagnéticos en el cuerpo pueden desplazarse por aproximadamente del 4% por sievert (100 rem). Es
el imán y causar lesiones graves. importante ceñirse a la regla “las dosis más bajas razo-
3. A los pacientes con insuficiencia renal avanzada no se nablemente conseguibles”.
les administra debe gadolinio, por el riesgo de fibrosis 8. La exposición a radiaciones disminuye en función del
sistémica nefrógena. inverso del cuadrado de la distancia a la fuente.
4. Un haz ultrasónico de frecuencia más baja tiene ma- 9. La TC es la técnica de imagen que más exposición a
yor longitud de onda y menor resolución pero mayor radiación causa.
penetración.

10. Es importante asegurarse de que una paciente no está
5. Los haces ultrasónicos de alta frecuencia consiguen embarazada cuando se planee cualquier exploración
imágenes de mayor resolución de las estructuras de imagen a excepción de las ecografías. La decisión
superficiales como tendones y ligamentos. de practicar otras técnicas de imagen debe hacerse
previo acuerdo entre el radiólogo y el médico.
Bibliografía
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© 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons AAOS Comprehensive Orthopaedic Review II 169
Capítulo 16
Coagulación y tromboembolia
Jared Foran, MD; Craig J. Della Valle, MD
B. Sistema fibrinolítico
I. Coagulopatías
1. El sistema fibrinolítico actúa eliminando el coá-
gulo formado para restablecer la permeabilidad
A. La cascada de la coagulación vascular.

1. La cascada de la coagulación consiste en una serie 2. El paso esencial es la formación de plasmina acti-
de reacciones enzimáticas que acaban en la for- va a partir del plasminógeno.
mación de fibrina.
3. La plasmina disuelve la fibrina.
2. La fibrina forma un entramado que atrapa las
plaquetas para formar el coágulo y contener la 4. Ácido tranexámico.
hemorragia (Figura 1). a. Es un derivado sintético del aminoácido lisina.
3. Cada uno de los pasos de la cascada de la coagu- b. Actúa como inhibidor competitivo del plasmi-
lación supone la activación de un factor que, a su nógeno.
vez, activa al siguiente en la cascada.
c. Impide la fibrinolisis.
4. Hay dos vías que dan inicio a la formación del
coágulo, la intrínseca y la extrínseca. r Disminuye las hemorragias postoperato-
rias en las artroplastias totales de rodilla
a. Vía intrínseca: y de cadera.
r Se pone en marcha por la exposición del r Disminuye la necesidad de transfusión du-
colágeno subendotelial de los vasos sanguí- rante y después de la intervención.
neos alterados al factor XII.
r No parece que aumente el riesgo de trom-
r Se mide mediante el tiempo de tromboplas- bosis venosa profunda (TVP) ni de embolia
tina parcial. pulmonar (EP).
b. Vía extrínseca: r No modifica los tiempos de tromboplasti-
r Se pone en marcha por la liberación de na parcial ni de protrombina.
tromboplastina (por alteración celular) al C. Hemofilias.
torrente circulatorio.
1. Son enfermedades hereditarias que provocan he-
r Se mide mediante el tiempo de protrombi- morragias anormales (Tabla 1)
na.
2. Los hemartrosis recidivantes provocan sinovitis
c. Las disfunciones plaquetares pueden detectar- de las articulaciones grandes y llevan a la destruc-
se por prolongación del tiempo de hemorra- ción articular (la rodilla es la que se afecta con
gia. más frecuencia).
3. Opciones terapéuticas.
El Dr. Della Valle o alguno de sus familiares inmediatos son a. El tratamiento inicial consiste en reponer el
empleados de Biomet, Convatec y Smith & Nephew; o po- factor faltante, aspiración, inmovilización ini-
seen acciones u opciones sobre acciones de CD Diagnostics; cial y fisioterapia.
o han recibido becas o ayudas institucionales de Smith & b. Si la hemorragia continúa a pesar del trata-
Nephew y Stryker; o son miembros del comité directivo, miento sustitutivo del factor de la coagulación,
propietarios o asesores de la American Association of Hip está indicada una sinovectomía radioisotópica
and Knee Surgeons, la Arthritis Foundation y la Knee Socie- o artroscópica si las superficies cartilaginosas
ty. Ni el Dr. Foran ni ninguno de sus familiares inmediatos están relativamente preservadas.
han recibido regalías ni tienen acciones u opciones sobre
acciones de ninguna compañía ni institución relacionadas c. La artroplastia de rodilla en pacientes con he-
directa o indirectamente con el tema de este capítulo mofilia puede ser complicada por la presencia
Figura 1 Vías de la coagulación. El tiempo de protrombina mide el funcionamiento de las vías extrínseca y común, mientras
que el tiempo de tromboplastina parcial mide el funcionamiento de las vías intrínseca y común. FPA: fibrinopéptido A;
FPB: fibrinopéptido B; HMWK: quininógeno de alto peso molecular; KAL: calicreína. (Adaptada con la debida autoriza-
ción de Stead RB: Regulation of hemostasis, en Goldhaber SZ, ed: Pulmonary Embolism and Deep Venous Thrombosis.
Philadelphia, PA, WB Saunders, 1985, p 32).
de rigidez y contracturas graves preoperato- lación por vía intravenosa para mantener los
rias. niveles del factor faltante cerca del 100% in-
mediatamente antes de comenzar la operación
4. Estos pacientes tienen alto riesgo de infección por:
y durante 3-5 días después en las operaciones
a. Hemostasia inadecuada. sobre tejidos blandos y durante 3-4 semanas
para intervenciones sobre huesos como artro-
b. Alta prevalencia de infección por virus de la plastias de cadera y de rodilla.
inmunodeficiencia humana (VIH).
b. Los derivados del plasma han sido los más
c. Mayor uso de catéteres venosos centrales. usados para reponer los factores de la coagu-
5. Indicaciones de los factores de la coagulación. lación, pero aumentaban mucho el riesgo de
contagios por vía hematógena como hepatitis
a. Si se planea una intervención quirúrgica se y VIH; por eso actualmente se usan los facto-
requiere administrar los factores de la coagu- res obtenidos por técnicas recombinantes.
Capítulo 16: Coagulación y tromboembolia
Tabla 1
Déficits de factores de la coagulación que causan problemas hemorrágicos
Factor Enfermedad Frecuencia Herencia
VII Hemofilia A 1:5.000 varones Recesiva ligada al cromosoma X
IX Hemofilia B (enfermedad de Christmas) 1:30.000 varones Recesiva ligada al cromosoma X
XI Hemofilia C 1:100.000 varones Autosómica dominante
I Déficit de fibrinógeno 1-2:1.000.000 Autosómica recesiva
II Déficit de protrombina 1:2.000.000 Autosómica recesiva
V Parahemofilia 1:1.000.000 Autosómica recesiva
VII Enfermedad de Alexander 1:500.000 Autosómica recesiva
X Déficit de factor X 1:500.000 Autosómica recesiva
XII Déficit de factor Hageman 1:1.000.000 Autosómica recesiva

XIII Déficit de factor estabilizador de la fibrina 1:5.000.000 Autosómica recesiva
6. Anticuerpos circulantes inhibidores que neutrali- 5. Tratamiento.

zan los factores VIII o IX.
a. La desmopresina, usualmente administrada
a. Hay que sospechar la presencia de estos an- por vía intranasal, actúa aumentando la libe-
ticuerpos cuando un paciente no responde a ración endógena de FvW por el endotelio vas-
dosis crecientes del factor repuesto. cular.
b. El diagnóstico se confirma por un análisis in vi- b. Pueden necesitarse concentrados de factor VIII
tro en el que añadiendo plasma normal o con- combinados con FvW en los pacientes con dé-
centrado de factores no se puede corregir la pro- ficits más graves (tipos 2 y 3).
longación del tiempo de tromboplastina parcial.
E. Coagulopatías
c. Aunque hasta hace no mucho se consideraban
1. Las coagulopatías se deben a elevadas pérdidas
contraindicación para intervenciones electivas,
sanguíneas en traumatismos graves u operaciones
hoy en día se pueden contrarrestar los efectos de
quirúrgicas extensas.
estos anticuerpos neutralizantes por saturación.
2. Deben reponerse los líquidos y transfundir con-
D. Enfermedad de von Willebrand
centrados de hematíes.
1. La enfermedad de von Willebrand es un grupo de
3. La necesidad de transfundir plaquetas o plasma
coagulopatías genéticas debidas al déficit del fac-
fresco congelado se valora monitorizando las cifras
tor de von Willebrand (FvW).
de plaquetas y los parámetros de coagulación.
2. Actividad biológica del FvW:
a. Fundamental para la adhesión normal de las II. Enfermedad tromboembólica venosa
plaquetas y la actividad del factor VIII.
b. Se encuentra normalmente en las plaquetas y A. Fisiopatología: La TVP es el resultado final de una
en el endotelio vascular. compleja interacción de fenómenos que acaban ac-
3. Tipos de deficiencias: tivando la cascada de la coagulación y la agregación
plaquetaria.
a. Tipo 1 (cuantitativa; niveles bajos de FvW):
Forma leve que se manifiesta por polimeno- B. Tríada de Virchow (factores predisponentes)
rrea, sangrado excesivo por encías, moretones 1. Estasis venosa:
fáciles o hemorragias quirúrgicas abundantes.
a. Inmovilidad.
b. Tipo 2 (cualitativa; FvW anormal).
b. Congestión vascular intraoperatoria.
c. Tipo 3 (cuantitativa; no se produce FvW): la
forma más grave de la enfermedad, por fortu- 2. Lesión endotelial directa o quirúrgica.
na muy rara (1/500.000). 3. Hipercoagulabilidad:
4. Al diagnóstico se llega determinando el tiempo de a. Liberación de factor tisular y sustancias pro-
hemorragia, la actividad del factor VIII y los aná- coagulantes (como fragmentos de colágeno,
lisis cuantitativos y cualitativos del FvW. fibrinógeno y tromboplastina tisular).
Tabla 2 y mortalidad (aproximadamente dos terceras partes

de los pacientes con EP letal fallecen en los primeros
Factores de riesgo de tromboembolia venosa 60 minutos tras la aparición de los síntomas) llevan a
Antecedentes de tromboembolia previa la necesidad de aplicar algún tipo de profilaxis para
prevenirla.
Edad avanzada
Obesidad B. No está establecida claramente la duración óptima
de la profilaxis; de todos modos, se cree que los pa-
Neoplasia maligna cientes siguen teniendo riesgo de TEV durante varias
Trombofilia genética semanas después de la operación.
Toma de anticonceptivos C. Aspectos novedosos en las directrices de práctica
Embarazo clínica de la American College of Chest Physicians
(ACCP) para los pacientes sometidos a una interven-
Inmovilización prolongada
ción ortopédica importante (artroplastia total de ca-
Intervención ortopédica importante dera, artroplastia total de rodilla y cirugía de fractura
Antecedentes de infarto de miocardio/ictus/ de cadera) (Tabla 3):
insuficiencia cardíaca 1. La última versión de las citadas directrices se pu-

blicó en Chest en el año 2012 y se asemeja más a
las de la American Academy of Orthopaedic Sur-
b. Gran liberación de factores trombogénicos
geons (AAOS), poniendo más énfasis en la seguri-
durante la preparación del fémur en las artro-
dad de los tratamientos.
plastias totales de cadera, particularmente si se
usa un componente cementado. 2. El ácido acetilsalicílico (AAS) a dosis bajas se con-
sidera actualmente una forma de profilaxis acep-
C. Epidemiología y factores de riesgo
table, aunque el fármaco profiláctico preferido
1. Sin profilaxis, los pacientes con fractura proximal sigue siendo una heparina de bajo peso molecular
del fémur tienen una prevalencia de EP fatal del (HBPM) (se trata en cualquier caso de una reco-
7%. mendación débil).
2. Históricamente se habían dado cifras de EP sinto- 3. Muchos de los cambios respecto de versiones pre-
mática sin profilaxis en los pacientes intervenidos de vias se deben a que los redactores no han basado
artroplastia total de cadera y de rodilla electivas de las recomendaciones en la detección sistemática
hasta el 20% y el 8%, respectivamente; desconoce- de TVP mediante venografía en pacientes asinto-
mos si el riesgo es menor con las técnicas quirúrgicas máticos (que antiguamente se hacía mucho).
y los cuidados peroperatorios modernos.
D. Directrices de la AAOS (2011) para pacientes opera-
3. Los pacientes sometidos a artroplastia total de dos de artroplastia total de rodilla o artroplastia total
rodilla parecen tener mayor riesgo de desarrollar de cadera:
TVP diagnosticada mediante venografía, pero
1. No se recomienda específicamente ningún fárma-
menor de padecer EP sintomática que los opera-
co ni régimen profiláctico concreto porque los re-
dos de artroplastia total de cadera.
dactores pensaron que los datos científicos dispo-
4. Factores de riesgo de tromboembolia venosa nibles no apoyaban la preferencia de cualquiera
(TEV) (Tabla 2): de las pautas profilácticas sobre las demás tras un
metaanálisis en red de los trabajos publicados.
a. Pueden tener efecto sumatorio; la combina-
ción de factores de riesgo presentes en un de- 2. Recomendación fuerte:
terminado paciente aumenta mucho el riesgo.
a. Se recomienda no practicar ecografía Doppler
b. Los pacientes con antecedentes de cualquier postoperatoria sistemáticamente.
TEV merecen especial atención, dado el gran
3. Recomendación moderada:
número de trombofilias genéticas (como el
factor V Leiden) identificadas recientemente. a. Se sugiere aplicar terapia farmacológica o dispo-
Puede ser conveniente consultar con un hema- sitivos de compresión mecánica en los pacientes
tólogo antes de la intervención. cuyos riesgos de TEV y de hemorragia no son
mayores que los de la propia intervención. No
se recomienda específicamente ningún método
III. Profilaxis concreto porque los datos científicos disponibles
no permiten hacer distingos entre ellos.
A. El alto riesgo de TEV en los pacientes sometidos a 4. Recomendación débil:
una intervención ortopédica importante, la dificultad
del diagnóstico de tal complicación y sus eventual- a. Los pacientes sometidos a artroplastia total
mente trascendentales consecuencias sobre morbilidad de rodilla y artroplastia total de cadera elec-
Tabla 3
Aspectos destacables de las Guías sobre “prevención de la tromboembolia venosa en cirugía ortopé-
dica. American College of Chest Physicians Evidence-based Clinical Practice Guidelines, 9ª edición
2.1.1 De preferencia a no administrar profilaxis antitrombótica, en los pacientes sometidos a artroplastia total
de cadera o artroplastia total de rodilla se recomienda cualquiera de las terapias siguientes durante un
mínimo de 10 a 14 días: HBPM, fondaparinux, apixabán, dabigatrán, rivaroxabán, HNF a dosis bajas, AVK a
dosis ajustadas, AAS (en todos los casos indicación de grado 1B) o un DCNI (grado 1C)
2.2 De preferencia a hacerlo 4 horas o menos antes de la operación o 4 horas o menos después, en los pacientes
sometidos a una intervención ortopédica importante (artroplastia total de cadera, artroplastia total de
rodilla, cirugía de fractura de cadera) que llevan HBPM como tromboprofilaxis, se recomienda iniciarla
12 horas o más antes de la operación o 12 horas o más después (grado 1B)
2.3.1 En los pacientes sometidos a artroplastia total de cadera o artroplastia total de rodilla, con independencia
de si se usa o no un DCNI complementariamente y de la duración de este tratamiento, se sugiere usar
HBPM preferiblemente a los demás fármacos mencionados como alternativas: fondaparinux, apixabán,

dabigatrán, rivaroxabán, HNF a dosis bajas (en todos los casos grado 2B), AVK a dosis ajustadas o AAS (en
ambos grado 2C)
2.4 En los pacientes sometidos a una intervención ortopédica importante se sugiere prolongar la
tromboprofilaxis en régimen ambulatorio hasta 35 días a partir del día de la operación, de preferencia a
prescribirla sólo durante 10 a 14 días (grado 2B)
2.5 En los pacientes sometidos a una intervención ortopédica importante se sugiere utilizar doble profilaxis con
un fármaco antitrombótico y un DCNI mientras el paciente esté ingresado (grado 2C)
2.6 En los pacientes sometidos a una intervención ortopédica importante y que tienen alto riesgo de
hemorragia se sugiere utilizar un DCNI o no usar profilaxis de preferencia a aplicar terapia farmacológica
(grado 2C)
2.8 En los pacientes sometidos a una intervención ortopédica importante se sugiere no implantar un filtro
de vena cava inferior para prevención primaria de preferencia a no administrar tromboprofilaxis en
los pacientes con alto riesgo de hemorragia o contraindicaciones para la terapia farmacológica y la
tromboprofilaxis mecánica (grado 2C)
2.9 En los pacientes asintomáticos tras una intervención ortopédica importante se recomienda no realizar un
estudio ecográfico Doppler (o dúplex) antes del alta (grado 1B)
AAS: ácido acetilsalicílico; AVK: antivitamina K; DCNI: dispositivo de compresión neumática intermitente; HBPM: heparina de bajo peso molecular;
HNF: heparina no fraccionada.
Tomada de Lieberman JR: Guest editorial: American College of Chest Physicians evidence-based guidelines for venous thromboembolic profilaxis. The
guideline wars are over. J Am Acad Orthop Surg 2012;20(6):333-335.
tivas tienen alto riesgo de TEV sólo por ello. de hemorragia o hepatopatía deben tratarse
Debe valorarse si el riesgo es mayor por ha- con profilaxis mecánica únicamente.
ber padecido anteriormente otros episodios
e. A los pacientes sometidos a artroplastia total
de TEV.
de rodilla o de cadera electivas debe recomen-
5. Recomendaciones consensuadas (“ausencia de da- dárseles movilización precoz.
tos fiables”):
6. Recomendaciones imprecisas (“datos ambiguos”):
a. En los pacientes sometidos a artroplastia total
a. No se recomienda ni se desaconseja valorar los
de rodilla o de cadera electivas debe buscarse
factores de riesgo de TEV aparte de los ante-
si hay situaciones que aumentan el riesgo de
cedentes de episodios previos de TEV antes de
hemorragia y hepatopatía activa.
intervenciones de artroplastia total de rodilla
b. La duración de la profilaxis debe discutirse o artroplastia total de cadera electivas.
previamente entre paciente y médico.
b. No se recomienda ni se desaconseja valorar los fac-
c. Los pacientes sometidos a artroplastia total de tores de riesgo de hemorragia aparte de los factores
rodilla o artroplastia total de cadera electivas conocidos o la hepatopatía activa antes de inter-
con antecedente de TEV deben recibir profi- venciones electivas de artroplastia total de rodilla o
laxis farmacológica y mecánica. de cadera.
d. Los pacientes sometidos a artroplastia total de c. No se recomienda ni se desaconseja ninguna
rodilla o de cadera electivas que tienen riesgo terapia profiláctica específica en los pacientes
Tabla 4
Fármacos para profilaxis de tromboembolia
Fármaco Lugar de acción Metabolismo Antídoto
HNF Antitrombina III, IIa, Xa Hepático Sulfato de protamina
HBPM Antitrombina III, Xa > IIa Renal Sulfato de protamina (parcial)
Fondaparinux Xa Renal Ninguno
AAS II, VII, IX, X (dependientes de la vitamina K) Hepático Vitamina K, plasma fresco congelado
AVK Plaquetas (inhibición de la COX) Hepático Plaquetas
Rivaroxabán Xa Hepático Concentrado de complejo
protrombínico (en estudio)
AAS: ácido acetilsalicílico; AVK: antivitamina K; COX: cicloxigenasa; HBPM: heparina de bajo peso molecular; HNF: heparina no fraccionada.
sometidos a artroplastia total de rodilla o de b. Indicaciones:

cadera electivas que no tienen riesgo elevado
r Pacientes que requieren intervención en el
de TEV ni de hemorragia más allá de los inhe-
curso de una complicación tromboembóli-
rentes a la operación.
ca reciente.
d. No se recomienda ni se desaconseja implantar
r Pacientes politraumatizados en estado crí-
un filtro de vena cava inferior en los pacientes
tico (indicación relativa)
sometidos a artroplastia total de rodilla o de
cadera electivas en quienes la profilaxis farma- r A considerar en los pacientes con riesgo de
cológica está contraindicada o tienen riesgo TEV alto (p.ej., trombofilia hereditaria).
añadido de TEV. En estos casos es conveniente consultar con
un hematólogo.
E. Métodos profilácticos mecánicos
F. Terapias farmacológicas (Tabla 4)
1. Dispositivos de compresión secuencial.
a. Actúan aumentando el flujo venoso máximo 1. Heparina no fraccionada (HNF).
reduciendo la estasis venosa. a. Se une a la antitrombina III potenciando su
b. Estimulan el sistema fibrinolítico. efecto inhibidor sobre la trombina (factor IIa)
y el factor Xa.
c. No tienen riesgo de hemorragia.
b. Riesgo de hemorragia mayor y eficacia menor
d. Es frecuente que los pacientes los toleren mal que las HBPM.
o que se apliquen incorrectamente.
c. Mayor riesgo de trombocitopenia inducida
e. Han demostrado eficacia en pacientes someti- por heparina, debida a la inducción de anti-
dos a artroplastia total de rodilla. cuerpos que activan las plaquetas.
2. Dispositivos de compresión plantar. d. Las dosis bajas fijas de heparina (5.000 U por
a. La compresión de los plexos venosos del pie vía subcutánea dos veces al día) generalmente
genera un flujo pulsátil en el sistema venoso no son eficaces en pacientes con patología or-
profundo de la pierna (parecido a andar). topédica.
b. No hay suficientes datos que permitan reco- e. Su efecto se contrarresta con el sulfato de pro-
mendar estos dispositivos solos. tamina.
3. Medias de compresión gradual. 2. Heparinas de bajo peso molecular (HBPM).
a. Estas medias generan una presión diferencial entre a. Las HBPM proceden del fraccionamiento de
los extremos distal y proximal de las extremidades la HNF en moléculas de menor tamaño y más
inferiores, con lo que se reduce la estasis venosa. homogéneas.
b. Las medias son un procedimiento complemen- b. Las HBPM no son capaces de unirse a la anti-
tario y no deben usarse como método de protrombina III y a la trombina simultáneamente
filaxis único. y, por lo tanto, inhiben en mayor medida el
4. Filtros de vena cava inferior profilácticos. factor Xa que el factor IIa (trombina).
a. Son dispositivos extraíbles que se implantan c. Tienen mayor efecto profiláctico frente a la
antes de la intervención y se retiran electiva- TVP y no inhiben la hemostasia en el lecho
mente 10 a 14 días después. quirúrgico tan intensamente como la HNF.
d. Afectan en menor grado a la función plaquetar Tabla 5

y la permeabilidad vascular que la HNF.
Interacciones frecuentes con las dicumarinas
e. Tienen mejor biodisponibilidad (90% frente a
35% la HNF). Trimetoprim-sulfametoxazol
Rifampicina
f. Tienen una vida media más prolongada (poso-
logía menos frecuente) Macrólidos (como eritromicina)
g. No es necesario monitorizar el efecto median- Quinolonas (como ciprofloxacino)

te análisis de laboratorio. Metronidazol
h. La primera dosis completa se administra de las Algunas cefalosporinas (cefamandol)
12 a 24 horas de concluida la intervención o Hormona tiroidea (levotiroxina)
hasta que se consiga hemostasia correcta en el
Fenitoína
lecho quirúrgico.
Cimetidina
i. No deben usarse si se deja un catéter epidural
Algunos antiarrítmicos (amiodarona)

temporal en el postoperatorio o si la punción
epidural inicial para la anestesia neuraxial fue Preparados de herboristería (ajo)
complicada (por el riesgo de hemorragia epi-
dural). Hay que aguardar 12 horas desde la
última administración de HBPM hasta iniciar c. El efecto anticoagulante tarda en establecerse
la anestesia neuraxial. entre 24 y 36 horas y el índice internacional
normalizado (INR) no alcanza el valor previs-
j. En comparación con warfarina, las HBPM to hasta tres días después de la operación (va-
tienen menor riesgo de TVP diagnosticada riable en los diferentes fármacos del grupo).
mediante flebografía, pero mayor de compli-
caciones hemorrágicas. d. Se ha discutido cuál es el nivel de anticoagulación
óptimo; para los pacientes con patología ortopé-
k. Su excreción es principalmente renal, por lo dica parece apropiado un valor de INR de 2,0.
que es necesario ajustar las dosis en los pacien-
tes con insuficiencia renal crónica. e. Hay muchos fármacos que interaccionan con las
dicumarinas potenciando su efecto (Tabla 5).
l. Hay ciertas diferencias entre los diversos fár-
macos de este grupo disponibles en cuanto a f. No se recomienda su prescripción conjunta-
farmacocinética, dosificación y resultados. mente con antiinflamatorios no esteroideos
(AINE), por el mayor riesgo de hemorragia en
3. Fondaparinux. el lecho quirúrgico y en otras zonas (en parti-
a. Es un pentasacárido sintético que inhibe indi- cular gastrointestinal).
rectamente el factor Xa. g. Los pacientes que consumen cantidades abun-
b. La dosis es de 2,5 mg/día por vía subcutánea; dantes de alimentos ricos en vitamina K (p.ej.,
la primera se administra a las 6 a 12 horas de vegetales de hoja verde) pueden necesitar dosis
finalizada la operación. más altas para alcanzar el objetivo de INR.
c. Ha demostrado menor incidencia de TVP h. El efecto se antagoniza administrando vita-
diagnosticada mediante flebografía en compa- mina K, aunque la corrección completa pue-
ración con enoxaparina en pacientes con frac- de tardar días. Si se necesita contrarrestar el
tura de cadera y artroplastia total de rodilla. efecto inmediatamente se administra plasma
fresco congelado.
d. También ha mostrado tendencia a mayor nú-
mero de complicaciones hemorrágicas. 5. Ácido acetilsalicílico (AAS).
e. No se recomienda en pacientes que pesan menos a. El AAS se une irreversiblemente e inactiva la
de 50 kg o tienen insuficiencia renal; no se ha uti- ciclooxigenasa (COX) en las plaquetas cir-
lizado conjuntamente con catéteres epidurales. culantes y en las que están formándose, con
lo que queda bloqueada la síntesis de trom-
4. Dicumarinas. boxano A2, la prostaglandina necesaria para
a. Son antagonistas de la vitamina K, impidiendo la agregación de las plaquetas.
la _-carboxilación del ácido glutámico necesa- b. Se ha discutido la utilidad profiláctica del AAS
rio para la síntesis de los factores II, VII, IX y como terapia única, pues su eficacia es menor
X y las proteínas C y S. que la de otros fármacos cuando se mide la re-
b. La primera dosis se administra la noche de la ducción de la TVP demostrada mediante veno-
operación, tan pronto como el paciente reini- grafía, pero tanto en las guías del ACCP como
cie la toma de fármacos por vía oral. las de la AAOS se considera aceptable.
c. En el estudio aleatorizado Pulmonary Embo-

lism Prevention Trial, en el que se compara- IV. Diagnóstico de las complicaciones
ron AAS y placebo en pacientes con fractura tromboembólicas
de cadera o sometidos a artroplastia total de
rodilla o cadera electivas (más de 17.000 pa- A. Planteamiento del diagnóstico de las complicaciones
cientes), se demostró que el AAS reducía el tromboembólicas venosas
riesgo de EP fatal y TVP o EP sintomáticas.
1. No hay signos específicos para el diagnóstico de
d. Si se combina con anestésicos neuraxiales, TVP o de EP.
particularmente al realizar técnicas epidu-
rales hipotensivas, el AAS parece asociarse 2. El dolor y la tumefacción de la pantorrilla y el sig-
con menor riesgo de complicaciones trom- no de Homans (dolor a la flexión dorsal forzada
boembólicas postoperatorias al mejorar el del pie) son frecuentes en el período perioperato-
flujo sanguíneo en las extremidades infe- rio debido al dolor, la hinchazón y las alteraciones
riores. de la marcha que provocan tensión muscular.
e. Hay datos que apoyan la prolongación de la B. Evaluación inicial

profilaxis (hasta 35 días) en pacientes opera- 1. Radiografía de tórax para descartar causas alter-
dos de artroplastia total de cadera pero no en nativas de hipoxia, como neumonía, insuficiencia
la artroplastia total de rodilla. cardíaca y atelectasia.
6. Rivaroxabán. 2. Electrocardiograma (ECG) para descartar pato-
a. Inhibidor del factor Xa. logía cardíaca; la taquicardia es el hallazgo ECG
más frecuente en la EP, aunque también puede
b. El tratamiento se inicia con una dosis diaria a verse el patrón de sobrecarga ventricular derecha.
las 12 a 24 horas de la operación.
3. Gasometría arterial en aire ambiental.
r Se prolonga durante 12 días en la artro-
plastia total de rodilla y 35 días en la ar- 4. Evaluación de la oxigenación:
troplastia total de cadera. a. La mayoría de los pacientes presentan hi-
c. Está en estudio si el complejo protrombí- poxia (PaO2 < 80 mmHg), hipocapnia (PaCO2
nico puede revertir el efecto; parece que es < 35 mmHg) y gradiente alveolar-arterial (gra-
eficaz pero se necesitan más datos para ve- diente A-a) elevado (> 20 mmHg).
rificarlo. b. El gradiente A-a marca el intercambio gaseo-
d. Ventajas: administración oral, dosis fija so entre el alvéolo y el aporte arterial puede
(una vez al día), no se requiere monitoriza- calcularse con la fórmula (150–1,25 [PaCO2])
ción. – PaO2.
e. Desventajas: riesgo de hemorragia, antídoto c. La pulsioximetría no es alternativa adecuada

por confirmar, coste (moderado). a las gasometrías arteriales en aire ambiental;
los pacientes pueden hiperventilar para mante-
7. Apixabán. ner la oxigenación adecuada.
a. Inhibidor del factor Xa. 5. Gammagrafía de ventilación/perfusión (V/Q).
b. El tratamiento se inicia con dos dosis diarias a. La gammagrafía de V/Q ha sido el estándar
a las 12 a 24 horas de la operación. Se conti- para el diagnóstico de EP durante muchos
núa 12 ± 3 días en las artroplastias de rodilla años.
y 35 ± 3 días en la artroplastia total de cade-
ra. b. Las imágenes se comparan para descubrir si
hay discordancias V/Q (zonas del pulmón ven-
c. Ventajas: administración oral, dosis fija (dos tiladas y no perfundidas).
veces al día), no se requiere monitorización.
c. Los estudios se califican de normales o de pro-
d. Desventajas: riesgo de hemorragia, antídoto babilidad baja, intermedia o alta según los cri-
por confirmar, coste. terios de estudios previos de comparación en-
8. Dabigatrán. tre las gammagrafías de V/Q y la arteriografía
pulmonar.
a. Inhibidor directo de la trombina.
r En los pacientes con estudios normales o
b. Administración oral. de probabilidad baja hay que valorar otras
c. No aprobado por la FDA para uso ortopédico posibles causas de hipoxemia (particular-
hasta la fecha. mente si no se encuentra TVP en una ex-
tremidad).
r Los pacientes con probabilidad alta necesi- b. La elevación en plasma del dímero-D indica
tan tratamiento. que hay mayor concentración de productos de
degradación de la fibrina (que también están
r Si el estudio se califica de probabilidad in-
presentes tras intervenciones quirúrgicas re-
termedia y la sospecha clínica es alta, hay
cientes).
que estudiar las extremidades a la busca de
TVP; si este estudio es negativo está indi- c. Una cifra baja de dímero-D indica bajo riesgo
cada una tomografía computarizada (TC) de TVP (alto valor predictivo negativo).
torácica de alta resolución o una arterio-
C. Diagnóstico de la embolia pulmonar
grafía pulmonar para descartar EP.
1. La EP es difícil de diagnosticar clínicamente, pues
6. Angiografía por TC de alta resolución (helicoidal
los síntomas clásicos de disnea y dolor pleurítico
o espiral)
se ven raramente.
a. Adoptada recientemente como exploración de
2. Es frecuente que se presente con síntomas vagos
primera elección para el diagnóstico de EP,
como tos, palpitaciones, nerviosismo o confusión
dada la alta tasa de resultados indeterminados
mental.

con las gammagrafías de V/Q y su precisión
comparada con otras técnicas de imagen. 3. El signo más frecuente en la EP confirmada es la
taquipnea, seguida por la taquicardia y la fiebre;
b. Tiene la ventaja suplementaria de que permite
por lo tanto, es necesario estudiar a fondo al pa-
identificar otras posibilidades diagnósticas si
ciente aun cuando tenga signos y síntomas tan
no se encuentra EP.
imprecisos.
c. Requiere contraste.
4. Si la radiografía de tórax y el ECG no indican un
d. La irradiación puede ser preocupante en cier- diagnóstico alternativo es el momento de medir
tos grupos de pacientes (p.ej. embarazadas). los niveles de dímero-D; si el resultado es negativo
la probabilidad de EP es baja.
e. Su sensibilidad es tan alta que pone de mani-
fiesto pequeñas embolias periféricas irrelevan- 5. Dependiendo de su disponibilidad, están indica-
tes clínicamente, lo que suele llevar a trata- das la TC o la gammagrafía de V/Q.
mientos innecesarios.
6. Si la gammagrafía de V/Q señala probabilidad
7. Arteriografía pulmonar. baja o intermedia y la sospecha clínica es alta
puede indicarse un estudio ecográfico de extremi-
a. La arteriografía pulmonar se considera la téc-
dades inferiores.
nica de referencia para el diagnóstico de EP.
7. Si la ecografía es negativa y la sospecha sigue sien-
b. Es cara y cruenta, y por eso se ha dejado de
do alta puede recurrirse a la arteriografía pulmo-
usar en la práctica.
nar para dilucidar si hay o no EP.
8. Ecografía Doppler.
D. Tratamiento de las complicaciones tromboembólicas
a. Sencilla, incruenta y barata.
1. Terapia ininterrumpida con heparina intraveno-
b. La precisión diagnóstica está ligada a la expe- sa durante cinco días por lo menos, seguida de
riencia del que la realiza. dicumarina oral. Suelen preferirse las HBPM por
su mayor facilidad de administración y la posibi-
c. Altamente precisa para diagnosticar coágulos lidad de utilizarlas sin necesidad de ingreso en el
proximales sintomáticos. Más limitada para hospital.
visualizar las venas de pantorrillas y pelvis.
a. Previene la propagación del coágulo mientras
d. No se ha demostrado la rentabilidad de detec- el sistema fibrinolítico se encarga de disolver
tar sistemáticamente la TVP antes del alta del los coágulos ya formados.
hospital.
b. Disminuye la mortalidad en comparación con
9. Venografía de las extremidades inferiores. los pacientes no anticoagulados.
a. Sigue considerándose el patrón de referencia c. El riesgo de hemorragia en el lecho quirúrgico
para diagnosticar TVP. se ha relacionado con niveles supraterapéuti-
b. Es cara y cruenta y por eso se ha dejado de cos de anticoagulación y el inicio el tratamien-
usar en la práctica. to en las primeras 48 horas de la intervención.
10. Análisis del dímero-D. d. La heparina intravenosa se ajusta según el
tiempo de tromboplastina parcial, que debe
a. Se utiliza como prueba complementaria para mantenerse entre 1,5 y 2,5 veces el valor de
el diagnóstico de complicaciones tromboem- control durante cinco días.
bólicas.
e. Evitar el uso de dosis directas de heparina in- a. Indicaciones (controvertidas; ver las guías ya
travenosa en el período posoperatorio inicial mencionadas del ACCP y la AAOS):
puede reducir las hemorragias.
r Pacientes con ETV a pesar de anticoagula-
f. Los dicumarínicos se inician con el objetivo ción profiláctica adecuada.
de INR de 2,0 a 3,0 y se mantienen durante
r Pacientes con pobre reserva cardiopulmo-
un mínimo de tres meses, pero a menudo se
nar y alto riesgo de morbilidad y mortali-
alargan hasta seis meses. Puede ser necesario
dad si el coágulo se extiende o hay recidiva.
prolongar el tratamiento en pacientes con EP
reiterada o trombofilia hereditaria. b. Las embolias pueden reaparecer en forma de
pequeños coágulos que pasan por el filtro, por
2. En pacientes que han presentado una EP no con-
desarrollo de circulación colateral o por pro-
viene plantear una intervención quirúrgica electi-
pagación de un trombo grande por encima del
va al menos durante tres meses; hay que asegurar-
filtro.
se además de que el coágulo se ha reabsorbido y
que no hay efectos residuales (como hipertensión c. Entre las complicaciones están los problemas
pulmonar). de inserción, migración distal o desvíos, oclu-
sión de vena cava (que puede provocar gran

3. Las HBPM (dosis de 1 mg/kg por vía subcutánea
tumefacción de las extremidades inferiores;
dos veces al día) son alternativas a la HNF intra-
raramente hay obstrucción completa al flujo)
venosa.
y perforación de la vena cava o de la aorta.
a. El inicio del efecto de las HBPM es más pre-
d. En la práctica, lo habitual es retirarlos a las
decible, pero pueden aumentar el riesgo de he-
tres semanas, pero algunos modelos pueden ex-
morragia en el lecho quirúrgico.
traerse hasta un año después de su inserción.
b. Aunque se usan mucho en cirugía ortopédi-
5. La TVP aislada en la pantorrilla raramente causa
ca, no hay estudios hasta ahora que hayan
EP; puede haber extensión proximal en el 10% al
analizado específicamente el tratamiento con
20% de los pacientes. En las trombosis aisladas a
HBPM en pacientes con un episodio trombo-
nivel de la pantorrilla puede optarse por practicar
venoso (ETV) diagnosticado tras una interven-
estudios ecográficos seriados y esperar a iniciar el
ción ortopédica.
tratamiento anticoagulante a que se aprecie ex-
4. Filtros de vena cava inferior. tensión proximal.

1. El ácido tranexámico, derivado sintético del aminoá- 6. El diagnóstico de las tromboembolias es difícil de
cido lisina, actúa como inhibidor competitivo del asegurar en el postoperatorio; los signos y síntomas
plasminógeno impidiendo la fibrinolisis. son poco fiables.
2. Las HBPM y el rivaroxabán inhiben la actividad del 7. La valoración inicial de los pacientes con sospecha
factor Xa. de embolia pulmonar incluye gasometría arterial en
3. El fondaparinux es un pentasacárido sintético que aire ambiental, una radiografía de tórax y un ECG
inhibe indirectamente la actividad del factor X. para descartar otras posibilidades diagnósticas.
4. Tanto las HBPM como el fondaparinux se metabo- 8. La pulsioximetría no es alternativa adecuada a la ga-
lizan por vía renal, mientras que las dicumarinas y sometría arterial en aire ambiental pues los pacien-
el rivaroxabán lo hacen predominantemente en el tes suelen hiperventilar y mantienen la oxigenación
hígado. adecuada.
5. Los pacientes sometidos a una intervención orto- 9. El tratamiento de las complicaciones tromboembó-
pédica importante como artroplastia de cadera o licas con heparina intravenosa o una HBPM segui-
de rodilla, los politraumatizados y los que tienen das de una dicumarina por vía oral ha demostrado
fracturas de fémur proximal tienen alto riesgo de reducir eficazmente la morbilidad y la mortalidad.
complicaciones tromboembólicas venosas.
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Capítulo 17
Marcha normal y patológica

Keith Baldwin, MD, MSPT, MPH; Mary Ann Keenan, MD
c. Los porcentajes correspondientes a estas dos

I. La marcha normal fases de apoyo y oscilación dependen de la ve-
locidad.
A. Definición: La marcha es el proceso por el cual el 4. El ciclo de la marcha también puede describirse

cuerpo se desplaza hacia adelante mientras mantiene como paso y andar:
la postura estable. Durante el ciclo de la marcha, los
grupos musculares agonistas y antagonistas trabajan a. Andar: Es la distancia entre dos contactos con-
coordinadamente para hacer avanzar las piernas. secutivos con el suelo con el mismo pie.
1. La contracción de la mayoría de los grupos mus- b. Paso: Es la distancia entre el contacto inicial
culares es excéntrica (alargamiento con la con- con el suelo de uno y otro pie alternativamente.
tracción). 5. Para desarrollar la marcha hacen falta tres tareas.
2. La contracción del cuádriceps es concéntrica (acor- Durante el apoyo, la pierna debe aceptar el peso
tamiento muscular) durante la fase de apoyo medio. del cuerpo y éste apoyarse en una sola pierna. Du-
rante la oscilación, la extremidad debe avanzarse.
3. Alternativamente, algunos grupos musculares ex-
perimentan contractura isocéntrica (la longitud 6. El ciclo de la marcha se divide en ocho fases:
del músculo permanece constante). Un ejemplo es a. Aceptación del peso (período de apoyo): con-
el de los abductores de la cadera durante la fase tacto, carga sobre la extremidad.
de apoyo medio.
b. Apoyo unipodal (período de apoyo): apoyo
B. Ciclo de la marcha (el andar) (Figura 1) medio, apoyo terminal, preoscilación.
1. El ciclo de la marcha es la secuencia completa de c. Avance (período de oscilación): oscilación ini-
todas las funciones de una extremidad al caminar, cial, media, terminal.
desde el contacto inicial hasta el siguiente contac-
to inicial (el andar). Las fases del ciclo de la mar- 7. Posiciones características de las articulaciones y
cha suelen expresarse como porcentaje, a contar actividad muscular en cada fase de la marcha:
desde el contacto inicial (0%) hasta la fase final
a. El primer contacto comienza cuando el pie
de la oscilación (100%).
toca el suelo.
2. Al correr, en cambio, no hay apoyo bipodal; am-
r En la marcha normal, el talón es la primera
bos pies están levantados del suelo.
parte del pie que toca el suelo.
3. El ciclo de la marcha se compone de dos períodos,
r La cadera se flexiona, la rodilla se extiende
apoyo y oscilación:
y el tobillo se lleva a la posición neutra me-
a. Apoyo: Período durante el cual el pie está en diante flexión dorsal.
contacto con el suelo. A una velocidad de la
r Los músculos extensores de la cadera se
marcha normal, esta fase constituye aproxi-
contraen para estabilizarla, pues la masa
madamente el 60% del andar.
del cuerpo (centro de gravedad) se encuen-
b. Oscilación: Período durante el cual el pie se se- tra detrás de la articulación de la cadera.
para del suelo y la pierna se mueve hacia ade-
b. Respuesta a la carga.
lante. Supone el 40% del ciclo de la marcha.
r Marca el inicio del período de apoyo bipo-
dal. En la marcha normal, el talón es lo pri-
El Dr. Baldwin o alguno de sus familiares inmediatos po- mero que toca el suelo y da lugar al primer
seen acciones u opciones sobre acciones de Pfizer. Ni la balanceo o balanceo de talón.
Dra. Keenan ni ninguno de sus familiares inmediatos han
recibido regalías ni tienen acciones u opciones sobre ac- r Tras el contacto del talón con el suelo, esta
ciones de ninguna compañía ni institución relacionadas fase continúa hasta que el otro pie se eleva
directa o indirectamente con el tema de este capítulo. para iniciar la oscilación.
Figura 1 Hoja de recogida de datos temporospaciales sobre la simetría y la cronología de la marcha. (Reproducida de Esquenazi
A: Biomechanics of gait, in Vaccaro AR, ed: Orthopaedic Knowledge Update, ed 8. Rosemont, IL, American Academy
of Orthopaedic Surgeons, 2005, p 380.)
Capítulo 17: Marcha normal y patológica
r El peso del cuerpo se transfiere a la pierna e. Preoscilación.

de apoyo.
r La preoscilación señala el segundo intervalo
r Durante la respuesta a la carga la rodilla de apoyo bipodal en el ciclo de la marcha.
se flexiona a 15°, y el tobillo también ex-
r Esta fase comienza con el contacto inicial
perimenta flexión plantar para frenar las
de la extremidad con el suelo que se movió
fuerzas descendentes.
en la anterior fase y acaba con la separa-
r Los músculos flexores plantares del tobillo ción de los dedos de la extremidad que an-
se activan y muestran contracción excén- tes era la de apoyo.
trica (alargamiento) para controlar el mo-
r El primer contacto del segundo pie con el sue-
mento de flexión plantar.
lo hace que la rodilla de la extremidad que
r Tras flexionarse la rodilla y transferido queda atrás se flexione 35° y el tobillo 20°.
el peso del cuerpo a la pierna de apoyo, el
r El peso del cuerpo se transfiere a la otra
cuádriceps se activa para contrarrestar
pierna.
el momento de flexión y estabilizar la

rodilla. r El cuádriceps debe quedar inactivo en este
momento para permitir que la rodilla se
c. Apoyo medio.
flexione.
r Es el inicio del apoyo unipodal.
r Los músculos flexores de la cadera son los
r Comienza cuando se eleva el otro pie y que aportan la potencia para avanzar la
continúa hasta que el peso del cuerpo se extremidad y están activos en los primeros
carga sobre el pie de apoyo. dos tercios de la fase de oscilación.
r La pierna de apoyo avanza sobre el pie de r El movimiento hacia adelante de la pierna
soporte gracias a la flexión dorsal del tobi- aporta la fuerza de inercia para la flexión
llo y la flexión de la cadera y la rodilla. Este de la rodilla.
patrón de movimiento del tobillo y cambio
f. Oscilación inicial.
de peso se conoce como segundo balanceo
o balanceo de tobillo. r La oscilación inicial señala el período de
apoyo unipodal de la extremidad opuesta.
r Los extensores de la cadera y el cuádriceps
muestran contracción concéntrica (acorta- r Esta fase da comienzo cuando el pie se separa
miento) durante esta fase. del suelo y acaba cuando el pie en movimiento
se encuentra en situación opuesta al de apoyo.
r A medida que la masa del cuerpo pasa de-
lante de la articulación del tobillo, los mús- r La pierna en oscilación avanza gracias a la
culos de la pantorrilla se activan para esta- contracción concéntrica de los músculos
bilizar la tibia y el tobillo y permitir que el flexores de la cadera.
talón se levante del suelo.
r La rodilla se flexiona como respuesta a la
d. Apoyo terminal. inercia hacia adelante originada por los
flexores de la cadera.
r Comienza cuando el tobillo de apoyo se
eleva y dura hasta que el talón del otro pie r El tobillo muestra flexión dorsal parcial
contacta con el suelo. para asegurar la posición del suelo.
r El peso del cuerpo pasa más allá del pie de g. Oscilación media.
apoyo cuando la extensión de la cadera lle-
r Comienza cuando el pie en movimiento se
va al pie a una posición más retrasada.
opone al de apoyo y acaba cuando la extre-
r El talón se separa del suelo y la rodilla midad en desplazamiento está enfrente del
comienza a flexionarse cuando el impulso cuerpo y la tibia está vertical.
adelanta el cuerpo.
r El avance de la segunda pierna se debe al
r Al final de esta fase de apoyo terminal, a aumento de la flexión de la cadera.
medida que el cuerpo se traslada hacia ade-
r La rodilla se extiende al impulso de la fle-
lante sobre el antepié, los dedos se flexio-
xión de la cadera mientras el tobillo sigue
nan sobre las articulaciones metatarso-
en flexión dorsal en la posición neutra.
falángicas (tercer balanceo o balanceo de
antepié). r Los músculos flexores dorsales del tobillo
se activan en los dos tercios finales de esta
r Los músculos flexores de los dedos son los
fase para asegurar la libertad del pie cuan-
más activos en este momento.
do la rodilla comienza la extensión.
3. Durante la marcha, el centro de gravedad se des-

vía de la línea recta con ligeros desplazamientos
oscilantes verticales y laterales.
a. El centro de gravedad se desplaza verticalmen-
te de forma rítmica mientras se mueve hacia
adelante.
b. El punto más alto se alcanza en la fase de apo-
yo medio y el más bajo durante el apoyo bipo-
dal.
c. El desplazamiento vertical medio es de 5 cm y
el lateral aproximadamente otro tanto.
d. La velocidad de desplazamiento del centro de
gravedad disminuye en la fase de apoyo medio
cuando ha alcanzado el punto más alto.
e. La velocidad de desplazamiento del centro de

gravedad aumenta cuando descarga la pierna
de apoyo.
f. El centro de gravedad se desplaza lateralmente
con el movimiento hacia adelante.
g. Al cambiar el peso de una pierna a la otra, la
pelvis bascula hacia el lado donde se carga el
peso.
h. Los límites de desplazamiento lateral se alcan-
zan en la fase de apoyo medio.
D. Análisis de la marcha: Es un método clínicamente
útil para valorar la funcionalidad de las extremidades
inferiores mediante la observación visual o medidas
Figura 2 Esquema del esqueleto humano en vista sagital
que muestra el centro de masa (centro de grave- cuantitativas.
dad) y la línea de soporte del peso en sedestación.
1. Análisis visual.
a. El análisis visual comienza con un vistazo ge-
neral, apreciando la simetría y la uniformidad
h. Oscilación terminal. de los movimientos de las diversas partes del
r La oscilación terminal comienza cuando cuerpo.
la tibia está vertical y acaba cuando el pie b. Deben observarse la cadencia (pasos por mi-
toca el suelo. nuto), la amplitud de la base de sustentación,
r El avance del miembro se completa por la la longitud de la zancada, el balanceo de los
extensión de la rodilla. brazos, el movimiento del tronco y la eleva-
ción del cuerpo. Estos son los fundamentos
r Los músculos isquiotibiales desaceleran el para un test de exploración clínica muy útil,
movimiento hacia adelante del muslo al fi- el “test cronometrado de levantarse y andar”
nal de esta fase de oscilación. (Timed Up and Go). Para ello, se hace que el
r La cadera se mantiene en flexión. paciente se levante de la silla, camine 3 m y
vuelva a sentarse. Se permite al paciente que
r Los flexores dorsales del tobillo siguen ac- emplee cualquier ayuda que use habitualmen-
tivos para asegurar que el tobillo sigue en te, incluyendo ortesis. Para un paciente ancia-
flexión dorsal neutra. no el tiempo normal es de hasta 10 segundos.
C. Centro de gravedad Tardanzas mayores se correlacionan con el
riesgo de caídas y de dependencia para las ac-
1. El centro de masa o de gravedad está situado tividades de la vida diaria.
por delante de la segunda vértebra del sacro, en
el medio de ambas articulaciones de las caderas c. Dadas la rapidez y la complejidad del proce-
(Figura 2). so de la marcha, la simple observación visual
no aporta al médico información cuantitativa
2. El cuerpo gasta el mínimo de energía para mover- suficiente como para establecer el diagnóstico
se en línea recta. preciso.

Figura 3 Gráficos cinemáticos tridimensionales de la extremidad normal (líneas negras) y la hemiparésica (líneas rojas) del
mismo paciente para la flexoextensión de la cadera (A) y la flexoextensión de la rodilla (B). Datos registrados con el
sistema de seguimiento del movimiento CODA MPX (Charnwood Dynamics, Leicestershire, Reino Unido). El ciclo de la
marcha normalizado se expresa como porcentaje del ciclo de la marcha (abscisas); 0 = contacto inicial. La línea vertical
señala el inicio de la fase de oscilación; 100 = siguiente contacto inicial.
Figura 4 Gráfico de datos cinéticos de la flexión plantar del Figura 5 Polielectromiografía dinámica de los músculos del
tobillo de los miembros y hemiparésico del mismo cuádriceps obtenida en la extremidad hemiparési-
paciente. ca de un paciente con marcha de rodilla rígida.
d. Grabar el test en video es útil para comple- 3. El andar puede valorarse en una cinta rodante u
mentar la observación directa. otros dispositivos con control de tiempo. Las carac-
terísticas a analizar incluyen la velocidad, la caden-
2. Mediciones instrumentales.
cia (pasos por minuto), los tiempos de apoyo y osci-
a. La cinemática es el análisis del movimiento pro- lación y los intervalos de apoyo unipodal y bipodal.
ducido durante el ciclo de la marcha (Figura 3). 4. Análisis cinemático.
b. La cinética es el análisis de las fuerzas que dan a. La grabación en video en dos planos es útil
lugar al movimiento (Figura 4). para registrar el movimiento.
c. La polielectromiografía dinámica permite ana- b. Se utilizan electrogoniómetros o tensiómetros
lizar la actividad de los numerosos músculos para recoger por separado los movimientos de
que intervienen en la marcha (Figura 5). cada articulación.
c. Para el análisis del movimiento se usan múlti- 4. Dolor del antepié.

ples cámaras que detectan los marcadores co-
a. El paciente tiene una marcha característica del
locados en el paciente. Con estos datos puede
pie plano.
reconstruirse tridimensionalmente el patrón
de marcha del paciente. b. El paciente evita cargar peso sobre las cabezas
de los metatarsianos.
5. Análisis cinético.
5. Dolor del tobillo o del retropié.
a. Mediante las plataformas de fuerza se miden
las fuerzas de reacción en el suelo y los cam- a. El paciente evita el golpe con el talón durante
bios del centro de presión mientras el paciente el contacto inicial
camina.
b. El paciente camina apoyándose en los dedos
b. Se utilizan métodos podobáricos para determi- del pie afectado.
nar la magnitud y distribución de las fuerzas
por debajo del pie. B. Contracturas articulares
c. Las fuerzas de impulso y potencia de las arti- 1. Contractura en flexión de la cadera.

culaciones pueden calcularse con los datos de a. La contractura se compensa por aumento de la
fuerzas y movimiento. lordosis lumbar.
6. Con la polielectromiografía dinámica se mide y b. Para mantener la estabilidad con el centro de
registra la actividad eléctrica en los múltiples gru- gravedad sobre los pies se precisa flexión com-
pos musculares que trabajan durante la actividad pensadora de la rodilla.
funcional.
c. La postura encorvada característica es ener-
géticamente ineficiente y obliga al paciente a
II. Marcha patológica pararse antes.
2. Contractura en flexión de la rodilla.
A. Marcha antiálgica: Se refiere a cualquier alteración a. La contractura en flexión de la rodilla causa una
de la marcha debida al dolor. El término marcha an- dismetría relativa de las extremidades inferiores.
tiálgica es inespecífico. Diferentes patologías pueden
provocar compensaciones durante la marcha simila- b. Las compensaciones para contracturas de me-
res. nos de 30° son más pronunciadas con la mar-
cha rápida, mientras que las de más de 30° se
1. Artrosis de cadera. aprecian a paso normal.
a. Al inclinar el tronco lateralmente hacia la ex- c. La marcha típica es de punta en el lado afecto.
tremidad dolorida durante el apoyo se acerca
el centro de gravedad a la articulación. d. Puede ser necesaria hiperflexión de la cadera y
la rodilla del miembro opuesto para levantar el
b. Las fuerzas de compresión sobre la articulación
disminuyen al necesitarse menor contracción de pie (marcha equina), porque el miembro afecta-
los músculos abductores de la cadera. do es relativamente demasiado largo (Figura 6).
2. Gonalgia. e. La contractura en flexión de la rodilla fija bila-
teral provoca marcha encorvada.
a. La rodilla se mantiene en ligera flexión duran-
te todo el ciclo de la marcha, especialmente si f. Este tipo de marcha es más frecuente en ado-
hay derrame. lescentes con parálisis cerebral y se cree debida
en parte a la incompetencia del tríceps sural.
b. La flexión moderada reduce la tensión sobre la
cápsula articular de la rodilla. 3. Contractura en flexión plantar del tobillo.
c. La compensación de la flexión de la rodilla a. Esta contractura provoca un movimiento de
provoca la marcha en equino del lado afecta- extensión de la rodilla en el momento del con-
do. tacto del antepié con el suelo.
d. El tiempo de carga de peso sobre la extremi- b. Durante la fase de oscilación, la flexión de ca-
dad afectada se acorta. dera y rodilla del miembro afectado aumenta
al levantar el pie (marcha equina), pues la ex-
3. Dolor de pie y tobillo. tremidad es aparentemente más larga.
a. El paciente intenta limitar el peso cargado so- C. Inestabilidad articular
bre la zona afectada.
1. La inestabilidad de la rodilla altera la marcha de
b. La longitud del paso se acorta. diversos modos, dependiendo de los ligamentos
c. Desaparece el balanceo normal talón-antepié. lesionados.

Figura 6 Fotografía clínica de un paciente con contractu-
ra en flexión de la rodilla, a menudo asociada
contractura en flexión de la cadera homolateral. Figura 7 Fotografía clínica de un paciente con genu re-
La postura encorvada se debe a la alta demanda curvatum. La debilidad de los músculos flexores
de energía, pues los músculos extensores de la plantares del tobillo y del cuádriceps provoca una
cadera, la rodilla y el tobillo deben estar activos postura en la que el centro de gravedad está por
continuamente para mantener la postura erguida. delante del eje de flexión de la rodilla para evitar
Todo ello limita el tiempo y la distancia que la que se desplome. Con el tiempo, esta compensa-
persona es capacidad de caminar. ción causa la deformidad de genu recurvatum.
2. Genu recurvatum: la rodilla en varo en la fase de apoyo durante la

marcha.
a. La rodilla recurvada es consecuencia de la de-
bilidad de los músculos flexores plantares del 4. Marcha de evitación del cuádricep.
tobillo y del cuádriceps.
a. Este tipo de marcha se da en pacientes con
b. Durante la fase de apoyo, el paciente la com- lesiones del ligamento cruzado anterior de la
pensa encorvando el tronco para poner el cen- rodilla.
tro de gravedad por delante de la rodilla.
b. Cuando está afectado el ligamento cruzado
c. La consecuencia es el desgaste de las estructu- anterior, la tibia puede sufrir subluxación an-
ras de la rodilla con el tiempo (Figura 7). terior por la contracción del cuádriceps.
3. Las lesiones del ángulo posteroexterno de la rodi- c. Para intentar reducir la carga, durante la fase
lla (ligamento cruzado posterior, ligamento late- de apoyo del miembro afecto el paso se acorta
ral externo, cápsula articular posterior y tendón para evitar la flexión de la rodilla en la fase de
del músculo poplíteo) provocan una posición de apoyo medio.
c. Además, la pelvis bascula hacia el lado opues-

to por la incapacidad de los abductores de la
cadera para mantener la posición de la articu-
lación.
d. Esta marcha puede corregirse con un bastón
en el brazo contralateral para evitar la caída
hacia ese lado.
e. La afectación bilateral provoca la marcha de
pato.
2. Debilidad de los flexores de la cadera.
a. Limita el avance de la pierna en la fase de os-
cilación.
b. Da como resultado el acortamiento del paso.
3. Debilidad moderada de los extensores de la cade-

ra.
a. Compensada por flexión del tronco hacia ade-
lante.
b. Esta postura facilita la contracción y mejora la
eficiencia biomecánica de los músculos exten-
sores de la cadera (Figura 8).
4. La debilidad severa de los extensores de la cadera
hace necesario el uso de dispositivos de apoyo de
extremidades superiores para mantener la postu-
ra erguida.
5. Debilidad del cuádriceps.
a. Hace que el paciente esté más propenso a caí-
das en la fase de apoyo inicial.
b. El paciente trata de compensarla encorvándo-
Figura 8 Fotografía clínica de un paciente con flexión ante- se para mantener el centro de gravedad por
rior del tronco. La postura en flexión de la cadera delante de la articulación de la rodilla.
lleva a los músculos extensores de la cadera a una
posición de mayor ventaja mecánica. Ello ayuda a c. Los gemelos se contraen más vigorosamente
compensar la moderada debilidad de los músculos para mantener la rodilla en extensión.
extensores de la cadera (grado 4) al andar.
d. El paciente a veces se ayuda de la mano para
extender la rodilla al inicio de la fase de apo-
yo.
5. Inestabilidad del tobillo. 6. Debilidad de los flexores plantares del tobillo.
a. La inestabilidad del tobillo dificulta el apoyo a. Causa inestabilidad de la tibia y la rodilla
del peso del cuerpo durante el contacto inicial. cuando el centro de gravedad está por delante
b. El tobillo inestable con frecuencia se curva, lo de la rodilla.
que resulta en marcha antiálgica que reduce la b. La actividad del cuádriceps aumenta para
fase de respuesta a la carga del lado afecto. mantener la rodilla extendida.
D. Debilidad muscular c. Esta compensación acorta el paso y predispo-
1. Debilidad de los abductores de la cadera. ne al paciente a síndromes álgicos de sobreuti-
lización de la rótula y el cuádriceps.
a. Tiene como consecuencia la marcha llamada
de Trendelenburg. 7. Debilidad combinada de cuádriceps y flexores
plantares del tobillo.
b. Del mismo modo que en las compensaciones
observadas en la artrosis de la cadera, el pa- a. Obliga al paciente a hiperextender la rodilla
ciente desplaza el centro de gravedad sobre el para estabilizarla en la fase de apoyo inicial.
miembro afectado, lo que hace que el cuerpo b. Con el tiempo, esta compensación acaba pro-
se incline hacia ese lado. vocando la deformidad de genu recurvatum.

1. El ciclo de la marcha, también llamado andar, es la 6. La debilidad de los músculos flexores de la cadera
secuencia completa de todas las funciones de una limita el avance de la pierna en la fase de oscilación
extremidad al caminar, desde el contacto inicial y da como resultado el acortamiento del paso.
hasta el siguiente contacto inicial. Las fases del ciclo 7. La contractura en flexión de la cadera requie-
de la marcha describen los movimientos que se rea- re una flexión compensadora de la rodilla para
lizan en un ciclo completo y suelen expresarse como mantener la estabilidad con el centro de grave-
porcentaje, a contar desde el contacto inicial (0%) dad sobre los pies y causa una postura encorvada
hasta la fase final de la oscilación (100%). característica.
2. Para desarrollar la marcha hacen falta tres tareas. 8. La contractura en flexión plantar del tobillo provo-
Durante el apoyo la pierna debe aceptar el peso del ca un movimiento de extensión de la rodilla en el
cuerpo y éste apoyarse en una sola pierna. Durante momento del contacto del antepié con el suelo.
la oscilación debe avanzarse la extremidad.
9. La marcha llamada de Trendelenburg se corrige con

3. El ciclo de la marcha se compone de dos períodos un bastón en el brazo contralateral para evitar la
(apoyo y avance) y de ocho fases (contacto inicial, caída hacia el lado débil.
carga sobre la extremidad, apoyo medio, apoyo
10. En la debilidad del cuádriceps, el paciente trata de
terminal, preoscilación, oscilación inicial, oscilación
compensarla encorvándose para mantener el centro
media y oscilación terminal).
de gravedad por delante de la articulación de la
4. El centro de masa o de gravedad está situado por rodilla.
delante de la segunda vértebra del sacro en el me-
11. La debilidad de los músculos flexores plantares
dio de ambas articulaciones de las caderas.
del tobillo aumenta la actividad del cuádriceps,
5. El término marcha antiálgica es una denominación acorta el paso y predispone al paciente a síndro-
inespecífica para cualquier alteración de la marcha mes álgicos de sobreutilización de la rótula y el
debida al dolor. cuádriceps.
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1675.
Capítulo 18
Ortesis, amputaciones y prótesis

e. Capacidad funcional del paciente (¿cuál es el

I. Ortesis de extremidades inferiores objetivo: postural o funcional?).
5. Pueden estar hechas de metal, plásticos (general-
A. Terminología mente polipropileno), cuero, materiales sintéticos

1. Ortesis (o dispositivo ortopédico) es la denomina- o combinaciones varias de los anteriores.
ción técnica de las férulas. Los nombres específi- C. Ortesis para los pies
cos que adoptan dependen de la zona del cuerpo
a que vayan destinadas y pueden ser a la medida 1. Los zapatos pueden transformarse en dispositivos
o estándar. ortopédicos para los pies modificándolos para
acomodar a deformidades o para sustentar la ex-
2. Los dos tipos básicos son los dispositivos estáti- tremidad al caminar (calzado ortopédico):
cos y los dinámicos:
a. Pueden usarse taloneras blandas o abombadas
a. Estáticos: Son dispositivos rígidos que se usan en tobillos rígidos para disminuir la fuerza de
para estabilizar partes del cuerpo debilitadas o flexión de la rodilla (es decir, inducir una fle-
paralizadas en una determinada posición. xión plantar relativa para obligar a la exten-
b. Dinámicos: Se usan para facilitar el movimien- sión de la rodilla).
to y permitir el funcionamiento normal. b. Pueden añadirse cuñas mediales o laterales en el
B. Principios talón o en la planta del zapato para compensar
deformidades fijas del pie en varo o en valgo. Es-
1. Los aparatos ortopédicos se utilizan para propó- tas plantillas también corrigen las fuerzas en varo
sitos concretos, entre ellos dolor articular, debi- o valgo de la rodilla (cuñas internas en el talón
lidad muscular o inestabilidades o contracturas para la disfunción del tendón del músculo tibial
articulares. posterior o externas para descargar parcialmente
2. Los dispositivos deben alinearse en la posición el compartimento interno de la rodilla).
anatómica aproximada de las articulaciones. c. Pueden usarse taloneras o plantillas abarqui-
3. Las ortesis deben ser sencillas, livianas, resisten- lladas para ampliar la base de sustentación del
tes, duraderas y estéticamente aceptables. pie.
4. Consideraciones a la hora de prescribir un apara- d. Los zapatos ergonómicos con suela convexa
to ortopédico: ayudan a transferir el peso del cuerpo hacia
adelante al caminar (según diseño inicial de
a. Sistema de control de tres puntos de presión. Perry), pero desestabilizan la rodilla al trans-
b. Estabilización estática o dinámica. ferir el peso del cuerpo hacia adelante dema-
siado rápido. La prescripción de estos modelos
c. Tolerancia del tejido a la compresión y a las debe considerarse con la debida precaución en
fuerzas de tensión. pacientes con problemas de equilibrio o pro-
d. Si el objetivo de la prescripción es acomodar piocepción.
una deformidad rígida o corregir una flexible. e. Los zapatos extraprofundos permiten mayor
espacio para deformidades y plantillas.
El Dr. Baldwin o alguno de sus familiares inmediatos poseen f. Las zapatillas deportivas de cordones con caña
acciones u opciones sobre acciones de Pfizer. Ni la Dra. Kee- pueden ser de ayuda a los pacientes con pro-
nan ni ninguno de sus familiares inmediatos han recibido blemas de propiocepción distal, como los dia-
regalías ni tienen acciones u opciones sobre acciones de nin- béticos, pues el equilibrio se facilita al sentirlo
guna compañía ni institución relacionadas directa o indirec- más proximalmente.
tamente con el tema de este capítulo. Los autores desean
reconocer las contribuciones del Dr. Douglas G. Smith a la 2. Las plantillas colocadas en el interior del calzado
AAOS Comprehensive Orthopaedic Review y a este capítulo. sirven para sustentar, controlar los movimientos,
Tabla 1
Tipos de movimiento del tobillo que permiten
las ortesis de las articulaciones del tobillo y efec-
tos sobre la marcha
Movimiento de
la articulación
del tobillo Efecto sobre la marcha
Flexiones dorsal y Aportan estabilidad medial-lateral de
plantar ilimitadas la articulación y de la flexión dorsal
Flexión plantar Permiten cargar el peso con
Figura 1 La fotografía muestra la ortesis diseñada por el ilimitada normalidad en la fase de apoyo inicial
Laboratorio de Biomecánica de la Universidad de Flexión dorsal Permiten robustecer y estirar los
California, que abarca el talón y el arco plantar
gracias a su horma central, lateral y posterior. ilimitada flexores plantares (tendón de Aquiles)
Limitación de la Limitan la deformidad en equino

flexión plantar dinámica y refuerza la flexión de
estabilizar la marcha, aliviar el dolor, corregir de- la rodilla al cargar el peso
formidades flexibles y prevenir la progresión de Ayuda para la Corrigen la caída del pie durante
deformidades fijas. flexión dorsal la fase de oscilación
a. Taloneras. Limitación de la Refuerzan la extensión de la
r Una talonera es una plantilla rígida de flexión dorsal rodilla en la fase final del apoyo
plástico. Útiles para estabilizar la rodilla
cuando hay debilidad del cuádriceps
r Cubre la superficie plantar del talón abar- o de los flexores plantares
cando los lados posterior, externo e interno
Bloqueo del Limitan el movimiento en la
del talón. tobillo inestabilidad multiplano o en
r Se usan para impedir el desplazamiento la- situaciones álgicas
teral del calcáneo en el pie plano flexible.
b. Plantilla diseñada por el Laboratorio de Bio-
mecánica de la Universidad de California 2. Las OTP se utilizan para prevenir o corregir de-
(UCBL) (Figura 1). formidades.
r La ortesis de la UCBL está hecha de plás- 3. La posición del tobillo influye indirectamente so-
tico. Se fabrica ex profeso sobre un molde bre la estabilidad de la rodilla: la flexión plantar
del pie en la posición de corrección manual del tobillo ayuda a la extensión de la rodilla y la
máxima. flexión dorsal del tobillo a la flexión de la rodilla.
r Abarca el talón y el arco plantar con una 4. Todas las OTP están compuestas de una platafor-
horma rígida central, lateral y posterior. ma con estribos, pieza vertical y banda de pan-
torrilla, independientemente del material con que
r Está pensada para los pies planos flexibles,
estén fabricadas (Figura 2).
pues mantiene el talón en posición verti-
cal neutra. Si el pie plano no es flexible, la 5. OTP no articuladas.
plantilla UCBL puede causar dolor y lace-
a. Las OTP no articuladas son más discretas esté-
raciones cutáneas.
ticamente.
c. Plantilla de Arizona.
b. Aplican una fuerza flexora a la rodilla durante
r Combina la ortesis del UCBL con un apoyo la carga de peso, pues se colocan en posición
de tobillo con cierre. neutral de flexión dorsal/plantar y no permiten
la flexión plantar gradual excéntrica en la fase
r Aporta más sujeción al retropié.
de apoyo inicial.
r También se usa en el pie plano flexible.
c. Las bandas de ajuste de las OTP de plástico
D. Ortesis para tobillo y pie determinan el grado de flexibilidad durante la
fase final del apoyo y se dividen según ejerzan
1. Las ortesis de tobillo y pie (OTP) se prescriben resistencia máxima, moderada o mínima a la
para la debilidad o la hiperactividad de los mús- flexión dorsal del tobillo
culos responsables de la flexión dorsal y plantar
del tobillo, de la inversión y de la eversión (Ta- d. Pueden ser de plástico, materiales compuestos
bla 1). o de cuero y metal.
Capítulo 18: Ortesis, amputaciones y prótesis

Figura 2 Fotografías de diferentes tipos de ortesis de tobillo y pie (OTP). A, OTP con refuerzo posterior elástico. B, OTP de pre-
servación de la pisada. C, OTP de fibra de carbono. D, OTP bilaminada para la artropatía neuropática. E, OTP articula-
da con articulación simple. F, OTP para flexión dorsal dinámica.
e. Las OTP termoplásticas deben utilizarse con c. Pueden ajustarse las bisagras hasta el rango
precaución en pacientes con edema fluctuan- deseado de flexión dorsal o plantar del tobillo.
te o trastornos de la sensibilidad, pues pueden
d. Dispositivos articulados mecánicos para el to-
dañarles la piel.
billo.
f. Las OTP no articuladas se describen según la
r Permiten controlar o ayudar a la flexión
rigidez del soporte, que a su vez depende del
dorsal y plantar del tobillo mediante frenos
espesor y composición del plástico, así como
(sujeciones) o impulsores (resortes).
de la forma y de los sistemas de sujeción.
r También controlan la estabilidad medial-
6. OTP articuladas.
lateral de la articulación del tobillo.
a. Las OTP articuladas permiten una marcha
r Las restricciones a la movilidad del tobillo
más natural y se acomodan mejor a la flexión
afectan a la estabilidad de la rodilla: la fle-
plantar y la flexión dorsal.
xión plantar irrestricta permite la carga nor-
b. Pueden diseñarse para ayudar a la flexión dorsal mal del peso en el período de apoyo inicial;
y levantar los dedos durante la fase de oscilación. el bloqueo de la flexión plantar sobrecarga
la rodilla durante la carga de peso; el bloqueo pacientes con parálisis cerebral con incom-
de la flexión dorsal aumenta la extensión de petencia o elongación de los tríceps surales y
la rodilla al final del período de apoyo. marcha encorvada leve.
7. Tipos de diseños de OTP. j. Ortesis supramaleolares: Controlan las defor-
midades en varo/valgo que pueden corregirse
a. Dispositivos de movimiento libre: Permiten el
pasivamente. Permiten el juego completo de
movimiento libre de la flexión dorsal y plantar
flexión dorsal-plantar y son adecuadas para
del tobillo y sólo aportan estabilidad medial-
los pacientes con espasticidad leve que no tie-
lateral; son útiles en la inestabilidad ligamen-
nen debilitada la flexión dorsal-plantar.
tosa.
k. Bota ortopédica para ayuda al movimiento del
b. Dispositivos de flexión plantar libre: Permiten
tobillo: Es un aparato ortopédico sencillo de
la carga normal en la fase de apoyo inicial.
venta libre de quita y pon que se usa en le-
c. Dispositivos de flexión dorsal libre: Permiten siones del pie y el tobillo, como esguinces o
fortalecer y estirar los músculos flexores plan- fracturas, que requieren inmovilización pero
tares de la pantorrilla (tendón de Aquiles). se permite cargar peso y no es necesario o no
se desea enyesar.
d. Dispositivos limitadores de la movilidad del
tobillo: Pueden ajustarse para ayudar en la de- 8. Tirantes correctores de varo o valgo (suspensores
bilidad del tobillo que afecta a todos los gru- en T):
pos musculares.
a. Si se usan para corrección de valgo, el contac-
e. Dispositivos limitadores de la flexión plantar to con la piel es medial y rodean el tobillo has-
del tobillo: ta anudarse en el exterior.
r Se usan en pacientes con debilidad de la b. Si se usan para corrección de varo, el contacto
flexión dorsal durante la fase de oscilación. con la piel es lateral y se anudan en el interior.
r El bloqueo de la flexión plantar limita la E. Ortesis de rodilla, tobillo y pie
deformidad dinámica (flexible) en equino.
1. Composición.
r Estos dispositivos ayudan a la flexión de la
a. Las ortesis para rodilla-tobillo-pie (ORTP)
rodilla durante la fase de carga. No deben
consisten en una OTP con prolongaciones
usarse si hay debilidad del cuádriceps.
verticales metálicas, un dispositivo mecánico
f. Dispositivos limitadores de la flexión dorsal articulado para la rodilla y dos bandas para el
del tobillo: muslo (Figura 3).
r En el equino leve, estos dispositivos ayudan b. Pueden ser de metal-cuero y metal-plástico o
a la extensión de la rodilla durante la carga plástico y plástico-metal.
para evitar el hundimiento de la rodilla.
2. Principios de funcionamiento.
r La limitación de la flexión dorsal del tobi-
a. Las ORTP pueden usarse en la parálisis o de-
llo ayuda en la extensión de la rodilla en la
bilidad del cuádriceps para mantener la estabi-
fase de apoyo final.
lidad de la rodilla y evitar desvíos flexibles en
r Estos dispositivos son útiles para estabili- valgo o en varo.
zar la rodilla durante la fase de apoyo fi-
b. Reducen la carga sobre muslo, pantorrilla y
nal si hay debilidad del cuádriceps o de los
pie mediante un reborde de contención tetra-
flexores plantares del tobillo.
lateral o isquial.
g. Dispositivos de bloqueo del tobillo: Limitan el
c. Las ORTP son más difíciles de poner y quitar
movimiento en la inestabilidad multiplano o
que las OTP.
en situaciones álgicas; útiles en pacientes con
espina bífida a nivel mediolumbar. d. Las ORTP no son recomendables para pacien-
tes con deterioro cognitivo moderado o avan-
h. Dispositivos de ayuda a la flexión dorsal: Pro-
zado.
porcionan flexión dorsal dinámica del tobillo
durante la fase de oscilación y corrigen el pie 3. Tipos de diseños de ORTP.
plano flexible en el impulso.
a. ORTP de doble pieza vertical (las más comu-
i. OTP de preservación de la pisada: Tienen una nes):
prolongación distal hacia el antepié y otra de
r Se componen de una OTP con dos pro-
plástico proximal a la zona pretibial; aportan
longaciones verticales en sentido proximal
máxima resistencia a la flexión plantar y favo-
hasta el muslo para controlar el movimien-
recen la extensión de la rodilla; ideales para
to y la alineación de la rodilla.
r Consisten en una bisagra mecánica de la

rodilla con dos bandas para los muslos en-
tre los dos vástagos verticales.
b. Ortesis de Scott-Craig.
r Incluye una pieza de tobillo almohadillada
en una plataforma inferior en forma de T
para asegurar la estabilidad mediolateral,
una bisagra para el tobillo con topes ante-
rior y posterior ajustables, dos piezas verti-
cales, una banda pretibial, una banda pos-
terior para el muslo y la rodilla articulada
con ganchos de cierre.
r La extensión de la cadera lleva el centro de
gravedad detrás de la articulación coxofe-

moral y por delante de las articulaciones de
rodilla y tobillo bloqueadas.
r Con un ángulo de flexión dorsal del tobillo
de 10° es posible la deambulación pendular
con muletas.
r Las ortesis de Scott-Craig las usan para es-
tar de pie y andar los pacientes con para-
plejía por lesión de la médula espinal.
c. Ortesis supracondíleas de plástico.
r El tobillo se inmoviliza en ligera flexión
plantar para provocar extensión de la ro-
dilla durante el apoyo y evitar el bloqueo
mecánico de la rodilla.
r Esta ortesis se opone al genu recurvatum
y estabiliza la rodilla en sentido medial-
lateral.
d. Dispositivos para ortostatismo de plástico y
metal: Son OTP con resorte posterior con dos
prolongaciones metálicas hasta una carcasa de
plástico en el muslo y una rodilla articulada.
4. Dispositivos articulados para la rodilla ( Tabla 2).
a. Dispositivos monoeje: El eje de rotación de la
ortesis se alinea con el eje de rotación de la arti-
culación anatómica de la rodilla.
r La articulación monoeje es útil para la es-
tabilización de la rodilla.
r El arco de giro de la rodilla puede estar res-
tringido o libre. Figura 3 Fotografías de diferentes tipos de ortesis de rodi-
r Los dispositivos articulados de movimien- lla-tobillo-pie (ORTP). A, Modelo estándar. B, ORTP
con cierre móvil de la rodilla. C, Bisagra posterior
to libre permiten flexión y extensión de la con cierre fijo en la rodilla en una ORTP. D, Prótesis
rodilla sin limitación salvo un tope para combinada para desarticulación de tobillo y ORTP
evitar la hiperextensión; se usan en pacien- para la debilidad del cuádriceps.
tes con genu recurvatum que tienen fuerza
suficiente en el cuádriceps para controlar el
movimiento de la rodilla. r Desplazan el peso axial sobre el centro de
b. Dispositivos con compensación posterior: El gravedad por delante de la articulación
eje de rotación de la ortesis se alinea por detrás anatómica de la rodilla.
del eje de rotación de la articulación anatómi- r En la fase de contacto inicial y al cargar
ca de la rodilla. el peso, las fuerzas reactivas se ejercen en
Tabla 2
Diseños de dispositivos ortopédicos articulados para la rodilla y empleo de cada uno
Tipo de dispositivo
articulado Diseño Uso
Monoeje El eje de rotación de la ortesis se alinea con el Aporta estabilidad medial-lateral a la rodilla
eje de rotación de la articulación anatómica de Puede permitir el movimiento libre de la
la rodilla rodilla o bloquearse
Compensación El eje de rotación de la ortesis se alinea por Aporta estabilidad suplementaria a la
posterior detrás del eje de rotación de la articulación rodilla en extensión
anatómica de la rodilla Limita el genu recurvatum
Articulación Permite movimientos en varios planos durante Reduce las fuerzas de contacto en
policéntrica la flexión y la extensión articulaciones artríticas dolorosas
Extensión dinámica Mediante un resorte aporta fuerza adicional a Contribuye a la extensión activa del
la extensión de la rodilla cuádriceps
posición más anterior al eje de flexión de b. Bloqueo mediante gancho recogedor.

la rodilla anatómica. Con ello se ayuda a la
r Se trata de un gancho semicircular unido a
extensión de la rodilla y se estabiliza mejor
la parte posterior del dispositivo; el pacien-
durante la fase de apoyo inicial.
te puede desbloquear fácilmente las bisa-
r Aportan estabilidad suplementaria a la ro- gras tirando del anillo o empujando hacia
dilla en extensión durante el apoyo. atrás al sentarse.
r La rodilla puede flexionarse libremente du- r Un inconveniente es la posibilidad de des-
rante la fase de oscilación. bloqueo accidental al chocar contra algún
obstáculo o con la propia silla.
c. Dispositivos de articulación policéntrica: Per-
miten movimientos en varios planos durante c. Cierre ajustable (de combinación).
la flexión y la extensión. Son útiles en pacien-
r Es un cierre dentado ajustable que permite
tes con artritis de rodilla.
bloquear la rodilla en diferentes grados de
d. Dispositivos con extensión dinámica: Aportan flexión.
fuerza adicional a la extensión de la rodilla,
r Este tipo de bloqueo se indica en los pa-
generalmente mediante un resorte. Son útiles
cientes con contracturas en flexión de la
para pacientes con debilidad del cuádriceps
rodilla que mejoran gradualmente con la
pero con extensión máxima de la rodilla con-
elongación.
servada.
6. Otras posibles modificaciones de las ORTP.
5. Tipos de mecanismos de bloqueo de la rodilla:
Los dispositivos ortopédicos de rodilla pueden a. Cojinete anterior: Puede colocarse sobre la ró-
modificarse para permitir el bloqueo de la articu- tula para impedir la flexión de la rodilla.
lación y estabilizarla durante el apoyo.
b. Tirante o cojinete medial: Controla la defor-
a. Bloqueo mediante arandelas. midad de la rodilla en valgo.
r Es el mecanismo más usado para bloquear c. Tirante o cojinete lateral: Controla la deformi-
la rodilla e impedir la flexión al caminar. dad de la rodilla en varo.
r Consiste en unas anillas que caen sobre la d. Para cargar peso sobre el isquion se sube la
bisagra articular cuando la rodilla está en parte alta del arnés del muslo por encima del
extensión. isquion para tener superficie de sostén.
r La rodilla es estable, pero la marcha es rígi- F. Ortesis de rodillas: Sostienen o controlan el movi-
da sin movilidad de la rodilla. miento solamente de la rodilla, no del pie ni del tobi-
llo (Figura 4).
r Este mecanismo de bloqueo es apropiado
para pacientes con marcada debilidad del 1. Ortesis de rodilla para alteraciones femoropate-
cuádriceps o inestabilidad ligamentosa. lares: Aportan estabilidad medial-lateral a la ro-
dilla, controlan la desviación de la rótula durante
r Pueden añadirse extensiones a las arande-
la flexión y extensión de la rodilla y generalmente
las para permitir al paciente desbloquear la
incluyen un tirante infrapatelar (como en la enfer-
bisagra articular al sentarse sin necesidad
medad de Osgood-Schlatter).
de inclinarse hacia adelante.

Figura 5 La fotografía muestra una ortesis
de cadera-rodilla-tobillo-pie.
a. Dispositivos articulados monoeje con bloqueo.

r Son los más comunes y permiten la flexoex-
tensión.
Figura 4 La fotografía muestra una ortesis para extensión r Pueden incluir un tope adjustable para evi-
dinámica de la rodilla.
tar la hiperextensión.
b. Dispositivos articulados en dos posiciones con
2. Ortesis de rodilla para control en el plano sagital: bloqueo.
Controlan el genu recurvatum con mínima estabi-
r Pueden bloquearse en la máxima extensión
lidad medial-lateral e incluyen férulas y estabiliza-
y en flexión a 90°.
dores de la rodilla de tres posiciones.
r Se emplean para controlar la espasticidad
3. Ortesis de rodilla para control en el plano frontal:
de la cadera en pacientes que tienen dificul-
Consisten en abrazaderas para muslo y pantorri-
tades para estar sentados.
lla unidas por barras laterales con bisagras mecá-
nicas, suelen ser policéntricas y remedan bien el c. Dispositivos articulados de doble eje.
movimiento de la articulación anatómica.
r Estos dispositivos controlan el eje flexión/
4. Ortesis de rodilla para control de la rotación extensión.
axial: Aportan control angular de la flexoexten-
sión, el movimiento medial-lateral y la rotación r También controlan los movimientos de ab-
axial; se usan sobre todo en lesiones deportivas de ducción/aducción.
la rodilla. 3. Los dispositivos ortopédicos articulados para la
G. Ortesis de cadera-rodilla-tobillo-pie cadera se colocan con el paciente sentado erguido
a 90°; la bisagra de la rodilla se centra sobre el
1. Las ortesis de cadera-rodilla-tobillo-pie (OCRTP) cóndilo femoral interno.
consisten en una OTP con prolongaciones metá-
licas, una bisagra mecánica para la rodilla, exten- 4. Bandas pélvicas.
siones para el muslo, el encaje en la zona alta del a. Las bandas complican los movimientos para
muslo, otra juntura para la cadera y una pretina o vestirse, a menos que se lleven por debajo de
corselete para la cintura (Figura 5). toda la ropa.
2. La bisagra para la cadera puede ajustarse en dos b. También aumentan los requerimientos de
planos para controlar la flexión/extensión y la energía para la deambulación.
abducción/aducción. Estas ortesis son muy útiles
para la inestabilidad de la cadera tras artroplas- H. Ortesis de tronco-cadera-rodilla-tobillo-pie
tias totales y pueden utilizarse para mantener la 1. Las ortesis de tronco-cadera-rodilla-tobillo-pie
cadera en abducción a 15° y limitar la flexión has- (OTCRTP) consisten en dispositivos ortopédicos
ta un arco estable en el posoperatorio.
Tabla 3 Tabla 4
Porcentajes de amputaciones de miembros Porcentajes de amputaciones de miembros
inferiores y las razones que las motivaron inferiores según nivel
Causa Amputaciones (%) Nivel Amputaciones (%)
Patología vascular 80 Pie 50
Traumatismo 15 Transtibial 25
Tumor, infección, malformación 5 Transfemoral 25
congénita
para la columna añadidos a una OCRTP para a. Conseguir cicatrización de las heridas con las
controlar la alineación y los movimientos del mínimas complicaciones.
tronco. b. Mejorar el equilibrio en posición sentada.
2. Las OTCRTP se indican en pacientes con paraple- c. Facilitar la estática y los cambios de postura.
jía.
C. Evaluación preoperatoria
3. Estas ortesis son muy complicadas de poner y qui- 1. Debe incluir la sensibilidad y la integridad de la
tar. piel, la movilidad articular y la fuerza muscular.
4. Ortesis para marcha pendular bilateral: Es un 2. También hay que valorar la situación vascular
tipo especial de OTCRTP que ayuda a los pacien- para decidir el nivel de amputación viable. Se uti-
tes con paraplejía o con espina bífida torácica o lizan para ello diversos procedimientos:
lumbar alta. Se basan en cambios del peso para
a. Ecografía Doppler.
permitir la marcha con bastones.
r El índice tobillo-brazo de más de 0,45 se
correlaciona con un 90% de posibilidades
II. Amputaciones de extremidades inferiores de cicatrización.
r Ventajas: fácil accesibilidad; incruenta.
A. Aspectos demográficos r Desventaja: la calcificación de la pared ar-
1. Cada año se practican aproximadamente 130.000 terial puede dar lugar a valores falsamente
nuevas amputaciones en Estados Unidos. elevados.
2. Las causas y niveles de dichas amputaciones se b. Presión arterial sistólica en el dedo gordo.
enumeran en las Tablas 3 y 4. r La mínima requerida para la cicatrización
distal es 55 mmHg.
B. Finalidades de las amputaciones de extremidades in-
feriores r Ventajas: incruenta; fácil disponibilidad;
barata.
1. Objetivos generales.
c. Presión de oxígeno transcutánea.
a. Eliminar un miembro enfermo, lesionado o
afuncional mediante un procedimiento recons- r Se precisa una pO2 > 35 mmHg para la ci-
catrización de las heridas.
tructivo.
r Ventajas: incruenta; altamente precisa para
b. Restablecer la función hasta donde lo deman-
valorar la ulterior cicatrización.
de el paciente.
r Desventaja: los resultados pueden ser equí-
c. Preservar la longitud y la fuerza.
vocos si hay alteraciones cutáneas como
d. Equilibrar las fuerzas de los músculos que que- edema o celulitis.
dan para conseguir un muñón estable.
d. Medida del flujo sanguíneo cutáneo.
2. Objetivos para pacientes ambulatorios.
r Antiguamente se usaba la curva de dilución
a. Restablecer la función independiente hasta el de 133Xe.
máximo grado posible.
r Desventajas: cara; tediosa.
b. Eliminar tejidos dañados.
e. Se han usado métodos de fluorescencia pero
c. Reducir la morbimortalidad. aportan resultados poco fiables.
3. Objetivos para pacientes no ambulatorios. f. Arteriografía.
r Ventaja: Permite apreciar la permeabilidad a. Se aplica un vendaje compresivo para proteger

de los vasos. la herida e impedir el edema.
r Desventajas: Cruenta; poca utilidad para ase- b. Pueden colocarse férulas o yeso para limitar el
verar la cicatrización con éxito de las heridas. edema y prevenir contracturas.
D. Evaluación del estado de nutrición y de inmunocom- G. Complicaciones
petencia
1. La mala cicatrización de la herida puede deberse
1. Estadio de nutrición: la albúmina en sangre debe a aporte sanguíneo insuficiente, infección o mala
ser de 3 g/dl o mayor. técnica quirúrgica.
2. Inmunocompetencia: el recuento de linfocitos to- 2. Puede haber infección posoperatoria sin necro-
tales debe superar los 1.500/mm3. sis tisular amplia ni afectación de los colgajos,
especialmente si había infección distal activa
E. Preparación psicológica
en el momento de la amputación definitiva o si
1. Hay que considerar que la amputación es un paso ésta se realizó vecina a una zona de lesión trau-
en la recuperación, no un fracaso. mática.

2. Hay que tener de antemano el plan para adaptar 3. El edema postoperatorio es frecuente; los ven-
la prótesis lo antes posible y recuperar la funcio- dajes compresivos ayudan a controlar este pro-
nalidad. blema.
3. El consejo preoperatorio debe incluir al paciente y 4. Síndrome del miembro fantasma: es la percepción
a la familia. de que un miembro amputado todavía está unido
4. Es bueno poner en contacto al paciente con gru- al cuerpo.
pos de apoyo a amputados.
a. Aparece en casi todos los amputados.
F. Técnicas quirúrgicas
b. Normalmente va disminuyendo con el paso
1. Consideraciones relativas a la sangre y los tejidos del tiempo.
blandos.
5. Dolor del miembro fantasma: es una sensación de
a. Debe aplicarse un torniquete para minimizar dolor o quemazón muy fastidiosa en la parte de la
la pérdida de sangre si no hay patología vascu- extremidad perdida.
lar significativa.
a. El dolor fantasma implacable se da sólo en
b. Deben programarse los colgajos de tejidos una minoría de los pacientes.
blandos para permitir movilidad y sensibilidad
de la piel. b. Puede tratarse con neuromoduladores como la
gabapentina.
c. Las líneas de tensión de los músculos deben
equilibrarse sobre las articulaciones restantes. 6. Contracturas.
2. Consideraciones relativas a los huesos. a. Las contracturas en las articulaciones se desa-

rrollan sobre todo en el intervalo entre la am-
a. El extremo del hueso debe biselarse para redu- putación y el ajuste de la prótesis.
cir la presión sobre la piel y posibilitar la máxi-
b. El tratamiento es difícil y a veces desalentador.
ma capacidad del muñón para cargar peso.
c. La prevención con control del dolor y aplica-
b. Debe evitarse la denudación del periostio para ción precoz de férulas y yesos es primordial.
preservar la viabilidad ósea y evitar la forma-
ción de hueso heterotópico. d. El problema más habitual es la contractura de
la rodilla en flexión tras amputación transti-
3. Procedimiento quirúrgico. bial.
a. La miodesis es la sutura directa de la porción 7. Problemas cutáneos.
distal de un músculo al hueso o tendón, cu-
briendo el extremo del hueso, para sacar el a. El muñón y la pieza de encaje de la prótesis
máximo partido de la fuerza del muñón. deben mantenerse limpios. Después del lavado
b. Los nervios se seccionan proximal y profunda- deben enjuagarse y secarse bien para eliminar
mente para evitar neuromas dolorosos. cualquier residuo de jabón y humedad.
c. La herida quirúrgica se cierra con la mínima b. El afeitado empeora los problemas al causar
tensión y se deja un drenaje para descompri- pelos encarnados y foliculitis.
mir los tejidos. c. Son frecuentes los quistes epidermoides en el
4. Tratamiento postoperatorio. borde de contacto del muñón con el encaje de
la prótesis. Para evitarlos, lo mejor es modifi- 5. Retropié.

car el diseño de la pieza de encaje de la prótesis
a. Amputación de Chopart: se practica transver-
y aliviar la presión sobre el quiste.
salmente sobre las articulaciones mediotarsales.
d. La hiperplasia verrugosa es una excrecencia de
r Conserva el astrágalo y el calcáneo.
la piel que aparece en la zona distal del mu-
ñón. Las causas son la falta de contacto distal r Puede quedar como secuela pie equino.
y la menor eliminación de la queratina.
r Las fuerzas musculares se reequilibran
e. Las dermatitis de contacto están producidas elongando el tendón de Aquiles y reinser-
por contacto con ácidos, álcalis o sustancias tando los tendones del tibial anterior y el
cáusticas y suelen deberse a eliminación insufi- extensor largo del dedo gordo a la cara an-
ciente de los restos de detergentes en las próte- terior del astrágalo.
sis.
b. Amputación de Boyd: combina la extirpación
f. Las candidiasis y otras dermatofitosis se ma- del astrágalo con una artrodesis calcaneoti-
nifiestan por descamación y prurito, con fre- bial.
cuencia en forma de vesículas en los bordes

que van menguando hacia el centro. Las der- c. Amputación de Pirogoff: tras extirpar la por-
matofitosis se diagnostican con un preparado ción distal del calcáneo se rota y se une a la
de hidróxido potásico y se tratan con fungos- tibia.
táticos tópicos. d. Ambos tipos de amputaciones, de Boyd y de
Pirogoff, impiden el desplazamiento de la al-
mohadilla del talón y proporcionan una super-
III. Niveles de amputación ficie de apoyo posterior aceptable.
B. Desarticulación de tobillo (operación de Syme)
A. Pies
1. Consigue mejores resultados mecánicos que la
1. Amputación del dedo gordo. amputación transtibial.
a. Debe respetarse la base de la falange proximal 2. Procedimiento quirúrgico.
para preservar la fuerza impulsora al caminar.
a. Se prefieren los colgajos posteriores largos a
b. Se realiza tenodesis del tendón del músculo fle- los sagitales.
xor corto del dedo gordo para estabilizar los
huesos sesamoideos. b. Debe conservarse la mayor longitud posible de
la diáfisis tibial.
2. Los demás dedos pueden amputarse por las ar-
ticulaciones interfalángicas, las metatarsofalángi- c. El borde distal de la tibia se bisela y se practi-
cas o las propias falanges. ca miodesis para proteger el extremo distal del
muñón.
a. Pueden utilizarse colgajos laterolaterales o
dorsoplantares. d. El muñón se recubre con la almohadilla del ta-
lón y piel de la planta y se sutura la fascia.
b. Conviene respetar la base de la falange proxi-
mal para aportar mejor estabilidad y fuerza 3. El tratamiento postoperatorio incluye vendaje
impulsora. compresivo o yeso para evitar el edema, proteger
la piel de la presión y prevenir la contractura en
3. Las amputaciones radiales (uno o más dedos del flexión de la rodilla.
pie con parte del correspondiente metatarsiano)
van mejor si se trata de los dedos externos. Los C. Desarticulación de rodilla
centrales tardan más en cicatrizar. 1. Indicaciones.
4. Las amputaciones transmetatarsianas pueden ha- a. Pacientes ambulatorios que no pueden some-
cerse por los propios huesos metatarsianos o en terse a amputación transtibial.
las articulaciones tarsometatarsianas (articulacio-
nes de Lisfranc). b. Pacientes no ambulatorios.
a. Las osteotomías deben biselarse sobre la su- 2. Conserva la diáfisis femoral para conseguir buen
perficie plantar para evitar presionar sobre la equilibrio al sentarse.
piel. 3. La adaptación de prótesis es difícil, pues la bisa-
b. Debe crearse un suave declive desde la zona gra de la rodilla está más baja que en la pierna
interna a la externa del pie. contraria.
c. Para evitar el pie equino puede valorarse la 4. El miembro más largo es ventajoso para usar la
elongación del tendón de Aquiles. prótesis.
D. Amputación transfemoral
1. Suele practicarse dejando colgajos iguales ante-
rior y posterior.
2. La estabilización muscular es fundamental (Figura 6).
3. Deben equilibrarse las fuerzas de abducción y fle-
xión, incluso en pacientes que no caminan.
4. Si no se practica miodesis de los aductores, el fé-
mur puede desplazarse a una posición subcutánea
aunque la prótesis esté bien encajada.
E. Desarticulación de la cadera
1. Se practica raramente.
2. La deambulación con la prótesis gasta más ener-

gías que el movimiento pendular con muletas.
3. Es preferible el abordaje lateral por las siguientes
razones:
a. La anatomía es más familiar para los cirujanos
ortopédicos.
b. La disección es más fácil.
c. Se topan con menos vasos perforantes.
d. El procedimiento es rápido y la pérdida de
sangre mínima.
e. Se conserva la circulación femoral y glútea.
4. La mortalidad depende del proceso causal.
IV. Prótesis para extremidades inferiores

Figura 6 A, La fotografía muestra una prótesis transfemoral
con un microprocesador en la juntura de la rodilla.
A. Aspectos generales B, Radiografía posteroanterior que muestra el
fémur en abducción encajado en una prótesis
1. Las prótesis para las extremidades deben reunir transfemoral.
los siguientes requisitos: Confortables de llevar,
fáciles de poner y quitar, livianas, duraderas, es-
téticamente aceptables, funcionales y razonable-
mente sencillas de mantener. B. Encaje: Receptáculo de unión entre el muñón y la
2. Avances importantes. prótesis; además de proteger el muñón, debe trans-
mitir las fuerzas necesarias para andar y para estar
a. Materiales más livianos. de pie.
b. Diseños con “memoria” elástica (memoria de 1. Encaje preparatorio (temporal).
energía).
a. El encaje preparatorio debe ajustarse varias
c. Diseño y tecnología de fabricación de los enca- veces según vaya estabilizándose el volumen
jes con el muñón asistidos por ordenador. del muñón.
d. Control mediante microprocesadores de las b. Puede fabricarse a medida usando un molde
rodillas articuladas. de yeso del muñón como plantilla.
3. Componentes principales. 2. El encaje más usado en las prótesis para amputa-
a. Encaje. ción transtibial es el de apoyo en el tendón rotu-
liano.
b. Mecanismo de suspensión.
C. Mecanismo de sujeción
c. Rodilla articulada.
1. El acoplamiento de la prótesis al muñón se hace
d. Pilar. mediante correas, calzas, flejes, cuñas, almohadi-
e. Dispositivo distal. llas o combinación de varios de estos medios.
Figura 8 La fotografía muestra una prótesis transfemoral

con un sistema de suspensión de silicona.
2. Hay dos tipos de ejes:

a. Monoeje con un gozne único y un solo punto
de giro.
b. Policéntrico con multiples centros de rotación.
3. Se han aplicado controles por microprocesadores
a las rodillas articuladas para los pacientes con
amputaciones transfemorales (Figura 9).
a. El microprocesador modifica la resistencia de
la rodilla artificial a la flexión o la extensión
Figura 7 La fotografía muestra una prótesis transtibial con detectando la posición y la velocidad de la par-
encaje estándar y tira de suspensión supracondílea. te de la prótesis correspondiente a la pantorri-
lla respecto del muslo.
b. Las rodillas articuladas controladas por mi-
2. Los dos tipos de suspensión son la estándar por croprocesadores actuales no aportan fuerza a
vacío y la suspensión siliconada. la extensión activa de la rodilla, lo que ayu-
a. Suspensión estándar: la pieza de encaje es rígi- daría realmente a los amputados a levantarse,
da o semirrígida con la forma del muñón para subir escaleras y caminar.
permitir encajarlo dentro por vacío (Figura 7). c. Los nuevos microprocesadores de las “rodillas
b. Suspensión con silicona: incluye un calcetín de inteligentes” aportan mejor control para cami-
silicona que se pone sobre el muñón para inser- nar a diferentes velocidades, bajar rampas y es-
tarlo en el encaje. La silicona forma una unión caleras y caminar sobre superficies irregulares.
hermética que afianza la prótesis (Figura 8). E. Pilar: Simple tubo o cascarón que une el encaje con el
D. Rodilla articulada (si es precisa) dispositivo distal.
1. Las tres funciones principales son: 1. Los pilares han mejorado, desde simples cascaro-
nes estáticos a dispositivos dinámicos que permi-
a. Soporte durante la fase de apoyo de la marcha.
ten rotación axial y absorben, acumulan y liberan
b. Control más suave en la fase de oscilación. la energía.
c. Mantenimiento de la movilidad de la rodilla a 2. El pilar puede ser un exosqueleto (gomaspuma
la hora de sentarse y arrodillarse. blanda que remeda el miembro natural con un
cascarón duro laminado) o un endosqueleto (una

pieza tubular metálica con un recubrimiento esté-
tico).
F. Dispositivo distal: Normalmente es un pie, aunque
hay otras variantes para deportes acuáticos u otras
actividades.
1. Tobillo:
a. En el dispositivo distal suele incorporarse la
función del tobillo.
b. Los tobillos articulados pueden ser útiles para
tareas industriales pesadas y para el deporte,
pero por su mayor peso requieren más energía
y más fuerza en la extremidad para controlar
este movimiento adicional.

2. Pie. El pie protésico tiene cinco funciones básicas:
proporcionar una superficie estable para cargar
el peso, absorber los choques, sustituir la función
muscular perdida, remedar el movimiento natural
y restaurar el aspecto estético.
a. Modelos que no recogen la energía.
r Montaje pie-tobillo tipo SACH (tobillo só-
lido con talón blando): remeda la flexión
plantar del tobillo y permite una marcha
suave. Es una prótesis de bajo precio que
precisa poco mantenimiento y es adecuada
para pacientes sedentarios con amputación
transtibial o transfemoral.
r Montaje monoeje: combina flexión plantar Figura 9 La fotografía muestra una prótesis transfemoral
y flexión dorsal pasiva, lo que aumenta la con una rodilla articulada controlada por micro-
estabilidad durante la fase de apoyo. procesador.
b. Modelos que recogen la energía.

r Montaje multieje: añade inversión, ever- 3. Nivel funcional 3: tiene la capacidad o posibilida-
sión y rotación a la flexión plantar y dor- des de caminar a distintas velocidades.
sal; funciona bien en pisos irregulares y es 4. Nivel funcional 4: tiene la capacidad o posibilidades
una elección adecuada para pacientes con de usar la prótesis para actividades ambulatorias
actividad física moderada. que sobrepasan el simple andar y exigen energía e
r Prótesis con respuesta dinámica: este dis- ímpetu intensos o impactos fuertes.
positivo de la gamma tecnológica más H. Entrenamiento con las prótesis
alta lo usan jóvenes activos y atletas con 1. Aspectos básicos del cuidado de las prótesis.
amputaciones; se fabrica con materiales
que almacenan la energía y ofrecen altas a. Cómo ponerlas y quitarlas.
prestaciones para participar en deportes y b. Cómo inspeccionar el muñón a la busca de sig-
correr. nos de lesión cutánea; debe hacerse diariamente.
G. Prescripción de las prótesis: Incluye el tipo de pró- c. Cómo moverse con seguridad.
tesis y sus componentes, teniendo en cuenta el nivel
funcional del paciente. 2. Adiestramiento: el objetivo es caminar con seguri-
dad en cualquier terreno habitual sin más ayuda.
1. Nivel funcional 1: tiene la capacidad o posibilida- Incluye las siguientes fases:
des de usar una prótesis para moverse o andar por
superficies lisas a cadencia fija. a. Cargar peso con la prótesis.
2. Nivel funcional 2: tiene la capacidad o posibili- b. Caminar en llano con un andador u otro dis-
dades de caminar y superar barreras ambientales positivo de ayuda.
sencillas como curvas, escaleras o superficies irre- c. Subir escaleras y andar por superficies irregu-
gulares. lares y rampas.
Tabla 5 r Recubrimiento insuficiente de las promi-

nencias óseas con tejidos blandos.
Gasto metabólico de la deambulación según
nivel y causa de la amputación r Muñón inestable por no haber realizado
miodesis para equilibrar las tensiones muscu-
Amputación Gasto metabólico lares (p. ej., la falta de miodesis de los aduc-
Syme Aumenta un 15% tores en la amputación transfemoral deja sin
Transtibial por traumatismo Aumenta un 25%
contrarrestar las fuerzas abductoras).
Transtibial vascular Aumenta un 40% r Almohadilla de tejidos blandos en la zona
distal del muñón insuficiente.
Transfemoral por traumatismo Aumenta un 68%
Transfemoral vascular Aumenta un 100%
r Formación de un neuroma de localización
superficial.
Reproducida de Munin MC, Galang GF: Limb amputación and prosthetic
rehabilitation, in Vaccaro AR, ed: Orthopaedic Knowledge Update, ed 4. Marcha con prótesis: la capacidad de caminar
8. Orthopaedic Knowledge Update, ed 8. Rosemont, IL, American Aca-
demy of Orthopaedic Surgeons, 2005, p. 652. Data from Czerniecki JM:
con una prótesis está en relación con la calidad
mecánica de la misma y con la fuerza residual del
Rehabilitation in limb deficiency: Gait and motion analysis. Arch Phys

Med Rehabil 1996;77:S3-S8. muñón. Ésta, a su vez, está en relación con la mo-
vilidad pasiva de la articulación y con la potencia
muscular.
I. Problemas con el uso de las prótesis
a. Amputación transtibial.
1. Síndrome de estrangulación.
r La necesidad de soportar el peso requiere
a. Se debe a la obstrucción del retorno venoso alto grado de potencia muscular y de control.
cuando el encaje está demasiado ceñido sobre
el muñón. Si se da esta circunstancia y hay un r Las mayores demandas musculares se de-
espacio vacío debajo del muñón, éste se va ben a insuficiente flexión de la rodilla y
hinchando para ocuparlo. flexión dorsal del tobillo persistente de la
prótesis.
b. En este síndrome agudo la piel está enrojecida
e indurada, con aspecto de piel de naranja y r La contractura en flexión de la rodilla más
poros prominentes. allá de los 10° es el obstáculo principal
para caminar con una prótesis transtibial.
c. Si no se elimina la constricción, puede haber
lesiones cutáneas crónicas con depósitos de b. Amputación transfemoral.
hemosiderina y úlceras venosas de estasis. r El ejercicio de caminar es arduo en estos
2. Problemas dermatológicos. casos y requiere importante contribución
funcional del tronco y del miembro sano.
a. Dermatitis de contacto: el motivo principal ra-
dica en el forro o los calcetines del mecanismo r La función del muñón está impedida por
de suspensión; menos probable es el propio la pérdida de la musculatura, la falta de
encaje. El tratamiento consiste en eliminar el contacto directo entre el muslo y la rodilla
articulada protésica y las limitaciones in-
componente responsable y pomadas de difen-
herentes al pie protésico, que debe aportar
hidramina o corticosteroides.
a la vez flexibilidad sin perder estabilidad
b. Quistes e hipersudoración: pueden ser señal de para el apoyo.
que las fuerzas de tensión son excesivas y de
J. Gasto de energía al caminar con prótesis
que los componentes no están bien ajustados.
1. El aumento del gasto energético es uno de los facto-
c. Tratamiento de las cicatrices: debe basarse en
res que pueden limitar la deambulación (Tabla 5).
masaje y lubricación de la zona para conseguir
buena cicatrización sin pliegues ni adherencias. 2. Los pacientes con amputación de extremidad in-
ferior que necesitan un andador o muletas gastan
3. Muñón doloroso.
un 65% más energía para caminar que un indivi-
a. Posibles causas de dolor relacionado con las duo normal.
prótesis:
3. Porcentajes de aumento del gasto energético se-
r Excesiva presión sobre prominencias óseas gún el nivel de amputación:
anatómicas u osificaciones ectópicas.
a. Transtibial unilateral: del 10% al 20%.
r Fricción entre la piel y el encaje por ajuste
b. Transtibial bilateral: del 20% al 40%.
inadecuado.
c. Transfemoral unilateral: del 60% al 70%.
b. Posibles causas de dolor relacionado con el
muñón: d. Transfemoral bilateral: del 200%.
4. El consumo energético en realidad es menor con r La consulta con un equipo o centro espe-
una prótesis transtibial que andar con muletas. cializado en la patología de la mano ayuda
Caminar con una prótesis transfemoral gasta más a decidir si está indicada la reimplantación.
energía, por lo que cuenta también el estado car- El objetivo es el traslado inmediato si se
diopulmonar del paciente. juzga pertinente la reimplantación.
K. Cuidados durante el primer año tras la amputación d. Manejo inicial de la parte amputada.
1. El muñón debe estar cicatrizado del todo antes de r La parte amputada no debe introducirse
adaptar la prótesis definitiva. directamente en hielo; la exposición direc-
ta al hielo o al agua helada puede lesionar
2. Las prótesis provisionales permiten esperar a que
los tejidos.
el muñón cicatrice y se retraiga.
r La parte amputada debe envolverse en una
3. El cirujano debe resistirse a solicitar la fabrica-
gasa húmeda y colocarse en una bolsa de
ción de las prótesis definitivas demasiado pronto.
plástico con hielo.
4. Hay que solucionar la irritación y el dolor; casi
e. Tratamiento preoperatorio de la reimplanta-

siempre la solución pasa por aumentar el número
ción.
de capas de protección entre el muñón y el encaje.
r El paciente debe permanecer en ayunas.
5. En último extremo, el objetivo en el primer año es
conseguir un muñón “maduro” sin contracturas r Deben administrarse profilaxis antitetáni-
ni lesiones cutáneas al que pueda acoplarse una ca, antibióticos y fluidoterapia según los
prótesis del tipo adecuado a la capacidad funcio- protocolos.
nal del paciente.
r Deben tratarse igualmente otras situacio-
nes clínicas serias.
V. Amputaciones de miembros superiores r Hay que solicitar radiografías del muñón y
de la parte amputada.
A. Amputación traumática r Deben reducirse al mínimo los retrasos; la
1. Aspectos generales. probabilidad de reimplantación con éxito dis-
minuye si hay isquemia tisular prolongada.
a. El tratamiento inicial de las amputaciones
traumáticas suele quedar al cargo de centros f. Contraindicaciones para la reimplantación.
que carecen de la experiencia para reimplantar r La reimplantación de un solo dedo puede
los miembros amputados o tratar adecuada- acabar en un apéndice rígido, molesto y
mente al paciente que las ha sufrido. afuncional. Casi siempre es más útil la re-
b. Los profesionales involucrados en el trata- sección radial.
miento agudo deben conocer las indicaciones r También reduce las posibilidades de éxito
de reimplantación y tratar adecuadamente al la reimplantación tras lesiones a múltiples
paciente, el muñón y la parte del cuerpo am- niveles, aplastamientos y heridas con alta
putada. contaminación evidente.
2. Reimplantación. r En pacientes con factores o características
a. Indicaciones: la decisión de reimplantar de- de las lesiones que contraindiquen la reim-
pende de factores relacionados con el paciente plantación de un solo dedo (p. ej., edad
(edad, enfermedades asociadas) y del estado avanzada, diabetes, tabaquismo), está indi-
del muñón y la parte amputada. cada la revisión de la amputación.
b. Reimplantaciones comunes: las reimplanta- r Las amputaciones de la zona distal del pul-
ciones más frecuentes son el pulgar, múltiples gar o los demás dedos pueden recortarse y
dedos en adultos y cualquier dedo amputado suturarse primariamente.
en niños. B. Amputación quirúrgica
c. Tratamiento inicial tras el traumatismo. 1. Indicaciones: la pérdida irreparable del aporte
r Estabilización del paciente y evaluación de sanguíneo o lesiones tisulares irreversibles son
otras circunstancias que pueden ser más las únicas indicaciones de amputación de extre-
graves que la propia amputación. midades inferiores, con independencia de otras
circunstancias:
r Las lesiones letales siempre deben tener
primacía sobre la amputación o la reim- a. Compromiso u oclusión vascular: las circuns-
plantación. tancias de presentación pueden ser muy dife-
rentes según la etiología.
b. Traumatismos: la mayoría de las veces hay serciones naturales para conservar el movi-
gran avulsión tisular y componentes de aplas- miento de la muñeca.
tamiento.
c. Desarticulación de la muñeca.
c. Lesiones térmicas y por congelación: raramente
r Indicaciones: es la técnica de elección en
requieren amputación por encima de la mano.
niños, pues conserva las epífisis distales de
d. Síndromes compartimentales descuidados. cúbito y radio. También facilita un brazo
de palanca más largo, tanto en niños como
e. Sepsis: pueden ser necesarias amputaciones
en adultos.
para cortar infecciones incontroladas.
r Ventaja: al conservarse la articulación ra-
f. Tumores malignos.
diocubital distal, no se pierde la pronosu-
2. Incidencia. pinación.
a. Las estimaciones publicadas de la incidencia r Técnica quirúrgica: la prominencia de la
anual de amputaciones de extremidades superio- apófisis estiloides debe limarse. El rebor-
res en Estados Unidos son muy variables, entre de radial debe conservarse para mejorar la
20.000 y 30.000 nuevas amputaciones por año. suspensión de la prótesis.

b. Prevalencia: El número de amputados de cual- d. Amputación transradial (por debajo del codo).
quier tipo en Estados Unidos es de 350.000 a
r Ventajas: pese a la resección de la articula-
1.000.000.
ción radiocubital distal, se conserva cierto
3. Objetivos de las intervenciones de amputación de grado de pronosupinación.
miembros superiores.
r Técnica quirúrgica: la amputación entre los
a. Conservar una longitud funcional. tercios distal y medio del antebrazo es un
compromiso adecuado entre la longitud fun-
b. Recubrimiento cutáneo y de tejidos blandos cional aceptable y la cicatrización adecuada
permanente. de las heridas. Si no es posible la amputación
c. Preservación de la sensibilidad útil. a este nivel, es preferible dejar un muñón más
corto que hacer una amputación transhume-
d. Prevención de neuromas sintomáticos. ral. Se recomienda desinsertar el tendón bici-
e. Prevención de contracturas articulares adya- pital y reinsertarlo proximalmente al cúbito
centes. a una distancia aproximada a su postura en
reposo para facilitar el anclaje de la prótesis.
f. Reducción de la morbilidad a corto plazo. Si se reinserta más distalmente quedará una
g. Ajuste precoz de la prótesis. contractura en flexión del codo.
h. Rápido retorno al trabajo y a las actividades e. Amputación transhumeral (por encima del codo).
recreativas. r Debe conservarse la mayor cantidad posi-
4. Niveles de amputación. ble de hueso que pueda cubrirse con tejidos
blandos. Aunque no pueda conseguirse una
a. Resección radial: La resección de un dedo (p. longitud funcional, conservar la cabeza del
ej., el índice o el meñique) puede ser preferible húmero mejora el contorno y el aspecto es-
a la reimplantación si el resultado va a ser un tético del hombro.
dedo rígido, inútil o dolorido.
r Las miodesis ayudan a mantener la fuerza
b. Amputación transcarpiana. de bíceps y tríceps, el control de la prótesis
r Ventajas: preserva la pronosupinación del y las señales mioeléctricas.
antebrazo y la reducción de la flexoextensión f. Desarticulación del hombro.
de la muñeca; el brazo largo de palanca faci-
lita la implantación de prótesis y su potencia. r Indicaciones: raramente se practica, sólo en
casos de cáncer o traumatismos graves.
r Desventaja: la adaptación de una prótesis
es más difícil en la amputación transcarpia- r Desventaja: se pierde el contorno normal
na que en la desarticulación de la muñeca. del hombro y ello dificulta encontrar ropa
que caiga bien.
r Técnica quirúrgica: se crean un colgajo pal-
mar largo y otro dorsal la mitad de corto. r Consideraciones quirúrgicas: debe intentar
Se seccionan transversalmente los tendo- salvarse la cabeza del húmero para mejorar
nes flexores y extensores de los dedos. Los en lo que cabe el contorno del hombro.
flexores y extensores de la muñeca se fijan C. Tratamiento postoperatorio en las amputaciones de
al carpo restante en la dirección de sus in- miembros superiores
1. Se aplican vendajes compresivos suaves. a. Ventajas: costo y peso moderados, más dura-
deras, alto grado de respuesta sensible.
2. Para evitar el edema pueden usarse vendas elásti-
cas. b. Desventajas: menos estéticas que las mioeléc-
tricas; requieren mayor capacidad de movi-
3. Los drenajes, si se dejan, se retiran a las 24-48 ho-
miento.
ras.
2. En las prótesis mioeléctricas, la activación y control
4. Si no hay contraindicaciones, deben administrarse
tiene como origen una señal electromiográfica proce-
anticoagulantes como profilaxis de la trombosis
dente de unos electrodos superficiales en los múscu-
venosa profunda.
los del muñón que se envían a un motor eléctrico.
5. Para evitar contracturas se comienza enseguida con
a. Ventajas: mejoran la función proximal, apa-
movimientos activos de hombro, codo y muñeca.
riencia estética mejor.
D. Adaptación inmediata o precoz de las prótesis
b. Desventajas: pesadas y caras, menos sensación
1. Entre las ventajas están: hay menos edema, dolor táctil, mantenimiento más complejo.
postoperatorio y síndrome del miembro fantasma;

c. Tipos de unidades mioeléctricas.
se acelera la cicatrización de las heridas; se facilita la
rehabilitación; se acorta la estancia en el hospital. r Las bielectrodo usan electrodos separados
para la flexión y la extensión.
2. Estos beneficios son menos evidentes en las ampu-
taciones por encima del codo. r Las monoelectrodo usan un solo electrodo
para la flexión y la extensión. El paciente
aplica contracciones musculares de dife-
VI. Prótesis para extremidades superiores rentes potencias para conseguir la flexión y
la extensión (las más intensas abren el dis-
A. Aspectos generales positivo y las más débiles lo cierran).
1. Terminología. C. Características de las prótesis según el nivel de ampu-

tación
a. Desahogo: Concavidad en el encaje diseñada
para albergar prominencias óseas sensibles a 1. Transradial.
la presión. a. Gancho de apertura voluntaria.
b. Refuerzo: Convexidad diseñada para zonas b. Unidad de muñeca.
que soportan altas presiones.
c. Encaje laminado bicapa de plástico.
c. Dispositivo terminal: La parte más distal de
la prótesis que se usa para la tarea asignada d. Gozne flexible para el codo con un cable de
(como la mano). control sencillo.
d. Miodesis: Sutura directa del músculo o tendón e. Manguito para bíceps o tríceps.
al hueso. f. Arnés en forma de ocho.
e. Mioplastia: Sutura del músculo al periostio. 2. Transhumeral.
f. Prensil: Diseñado para hacer la función de a. Similar a la transradial, con algunas diferen-
prensión (pinza). cias.
2. Consideraciones para las prótesis en extremida- b. Sustituye el codo con cierre interno por un
des superiores. gozne flexible.
a. Nivel de amputación. c. Cable de control doble en lugar de sencillo.
b. Función que se pretende de la prótesis. d. No tiene manguito para bíceps ni tríceps.
c. Función cognitiva del paciente. D. Componentes
d. Actividad laboral del paciente (oficina o traba- 1. Dispositivo terminal (función prensil).
jo manual).
a. Pasivos.
e. Aficiones del paciente.
r Ventajas: excelente apariencia estética; los
f. Importancia estética de la prótesis. avances en materiales y diseño han conse-
g. Capacidad económica del paciente. guido prótesis virtualmente indistinguibles
de la mano natural.
B. Tipos de prótesis para extremidades superiores
r Desventajas: son menos funcionales y más
1. Prótesis convencionales voluntarias. caros que los dispositivos activos.
b. Activos. e. Mecanismos terminales.

r Más funcionales que estéticos. r Apertura voluntaria.
r Se dividen en dos categorías: Gancho y 0 El dispositivo está cerrado en reposo.
mano protésica con cables y dispositivos
0 Más usado que el de cierre voluntario.
mioeléctricos.
0 Los músculos proximales se usan para
c. Sistemas de agarre. Hay cinco tipos:
abrir el gancho superando la resistencia
r De precisión (de tenaza). de los cables o las bandas de goma.
r Trípode (gancho palmar, prensión tridigital). 0 La relajación de los músculos proxima-
les permite al dispositivo cerrarse sobre
r Prensión lateral (llave).
el objeto que se desea coger.
r Gancho con potencia (para llevar maletines).
0 En los dispositivos mioeléctricos, el mo-
r Gancho esférico (girar el pomo de una puerta). tor eléctrico se activa con la contracción
de los músculos proximales.
d. Consideraciones a la hora de elegir el disposi-

tivo terminal. r Cierre voluntario.
r Prótesis con apariencia de mano natural. 0 El dispositivo está abierto en reposo.
0 Compuestas de pulgar, índice y medio. 0 El paciente usa la fuerza residual de los
músculos flexores del antebrazo para
0 El pulgar está en oposición a los otros dos coger el objeto deseado.
dedos para permitir prensión palmar.
0 Es más pesado y dura menos que los
0 Los dedos están acoplados en una uni- mecanismos de apertura voluntaria.
dad y el pulgar en un plano perpendicu-
lar al eje de los otros. 2. Unidades de muñeca.
0 Puede recubrirse con un guante de sili- a. Desconexión rápida: permite cambiar fácil-
cona que remeda el color de la mano. mente a dispositivos terminales para funciones
especializadas.
0 Es el dispositivo más adecuado para
trabajos de oficina. b. Con bloqueo: impide la rotación durante la
prensión y al subir pesos.
r Prótesis prensiles que no se asemejan a una
mano. c. Flexoras: en el paciente con amputaciones bi-
laterales de brazos puede colocarse una unidad
0 Ganchos o doble pinza con superficies de flexion sobre el muñón más largo (indepen-
paralelas. dientemente de si antes era zurdo o diestro)
0 Adecuadas para trabajos que exigen para permitir actividades centradas hacia la
alta fuerza prensil. línea media como afeitarse o abrocharse los
botones.
0 Pueden dotarse de mecanismos de libe-
ración rápida para tareas laborales o 3. Unidades de codo: se eligen en función del nivel
recreativas concretas. de amputación y de la función residual.
0 Suelen usarse en entornos que requieren a. Bisagra rígida: si el paciente no puede hacer
trabajo físico. una pronosupinación adecuada pero conserva
flexión del codo, como sucede en la amputa-
r Dispositivos mioeléctricos con batería externa. ción transradial corta, este tipo de prótesis
0 Utilizan sensores de fuerza. aporta más estabilidad.
0 Algunos no necesitan arneses de sus- b. Bisagra flexible: esta prótesis funcionan bien
pensión. en los pacientes que tienen pronosupinación
y flexoextensión del codo voluntarias adecua-
0 Aportan más fuerza prensil. das, como en la desarticulación de muñeca o
0 Sólo puden usarse en ambientes libres una amputación transradial larga.
de polvo, suciedad, agua, grasa o disol- 4. Prótesis para amputaciones en la zona del hom-
ventes. bro.
r Muchos amputados de extremidad supe- a. Cuando se necesita amputación a nivel del
rior disponen de dos prótesis, una volun- hombro o completa de brazo, escápula y claví-
taria y otra mioeléctrica, para según qué cula es muy difícil restablecer un funcionalis-
actividades. mo adecuado por el peso de los elementos de
la prótesis y la mayor energía necesaria para 2. Muñón doloroso.

moverla.
a. Posibles causas de dolor relacionado con las
b. No son pocos los pacientes que por esta razón prótesis:
eligen prótesis puramente estéticas para mejo-
r Excesiva presión sobre prominencias óseas
rar la imagen y poderse poner ropa.
anatómicas u osificaciones ectópicas.
E. Problemas de las prótesis de miembros superiores
r Fricción entre la piel y el encaje por ajuste
1. Problemas dermatológicos. inadecuado.
a. Dermatitis de contacto: el motivo principal ra- b. Posibles causas de dolor relacionado con el
dica en el forro o en el mecanismo de suspen- muñón:
sión; menos probable es el propio encaje. El
r Recubrimiento insuficiente de las promi-
tratamiento consiste en eliminar el componen-
nencias óseas con tejidos blandos.
te responsable y pomadas de difenhidramina o
corticosteroides. r Muñón inestable por no haber realizado
miodesis para equilibrar las tensiones muscu-

b. Quistes e hipersudoración: pueden ser una
lares (p. ej., la falta de miodesis de los aduc-
indicación de que las fuerzas de tensión son
tores en la amputación transfemoral deja sin
excesivas y de que los componentes no están
contrarrestar las fuerzas abductoras).
bien ajustados.
r Almohadilla de tejidos blandos en la zona
c. Tratamiento de las cicatrices: debe basarse en
distal del muñón insuficiente.
masaje y lubricación de la zona para conseguir
una buena cicatrización sin pliegues ni adhe- r Formación de un neuroma de localización
rencias. superficial.

1. Las OTP articuladas permiten una marcha más 6. Los principales avances en las prótesis para las extremi-
natural y se acomodan mejor a la flexión plantar dades inferiores incluyen: a) materiales más ligeros;
y la flexión dorsal. Pueden diseñarse para aportar b) diseños con “memoria” elástica (memoria de ener-
estabilidad al apoyo terminal y ayudar a la flexión gía); c) diseño y tecnología de fabricación de los encajes
dorsal levantando los dedos durante la fase de osci- con el muñón asistidos por ordenador, y d) control
lación. mediante microprocesadores de las rodillas articuladas.
2. Las ORTP pueden usarse en la parálisis o debilidad 7. Aumentos del gasto energético (porcentaje sobre el
del cuádriceps para mantener la estabilidad de la normal) causados por las amputaciones: transtibial
rodilla y evitar desvíos en valgo o en varo o rodilla unilateral, 10% a 20%; transtibial bilateral, 20% a
recurvada. 40%; transfemoral unilateral, 60% a 70%; transfe-
3. Las articulaciones mecánicas de la rodilla permiten moral bilateral, más del 200%.
movimientos en varios planos durante la flexión y 8. Tratamiento preoperatorio de la reimplantación:
la extensión y reducen las fuerzas en las zonas de deben tratarse las situaciones clínicas serias; hay que
contacto; son útiles para pacientes con artrosis de solicitar radiografías del muñón y de la parte ampu-
rodilla. tada; el paciente debe permanecer en ayunas, y de-
4. La amputación de extremidades inferiores es un ben administrarse según los protocolos la profilaxis
procedimiento reconstructivo diseñado para preser- antitetánica, antibióticos y fluidoterapia. La parte
var la longitud del miembro y la potencia muscular amputada debe envolverse en una gasa húmeda y
y equilibrar las fuerzas de tensión de los músculos colocarse en una bolsa de plástico con hielo.
que quedan para conseguir un muñón estable. 9. Los objetivos de las intervenciones de amputación
5. Características de la cicatrización de las heridas: el de miembros superiores incluyen conservación de
índice tobillo-brazo de más de 0,45 se correlaciona la longitud funcional, recubrimiento cutáneo y
con un 90% de posibilidades de cicatrización; la de tejidos blandos permanente, preservación de la
presión arterial sistólica en el dedo gordo mínima sensibilidad útil, prevención de neuromas sintomáti-
requerida para la cicatrización distal es 55 mmHg; cos, prevención de contracturas articulares adyacen-
se precisa una pO2 transcutánea > 35 mmHg para la tes, reducción de la morbilidad a corto plazo, ajuste
cicatrización de las heridas; el estado de nutrición precoz de la prótesis y rápido retorno al trabajo y a
y la inmunocompetencia se aseveran mediante el las actividades recreativas.
recuento de linfocitos totales de más de 1.500/mm3 10. Para las prótesis de mano suele preferirse el meca-
y la albúmina en sangre de 3 g/dl o mayor. nismo de apertura voluntaria.
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2: Conocimiento General
212 AAOS Comprehensive Orthopaedic Review II © 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons
Capítulo 19
Salud laboral. Lesiones y enfermedades

relacionadas con el trabajo
Peter J. Mandell, MD
múltiples terapias plausibles para diagnósticos

I. Indemnizaciones al trabajador habituales sugiere respuesta no orgánica (fun-

cional) al accidente.
A. El peso de la prueba e. Deben compararse la percepción del trabaja-
1. El trabajador accidentado no está obligado a pro- dor sobre el curso de los acontecimientos y los
bar la responsabilidad del empleador. datos reflejados en los documentos clínicos,
para evaluar la credibilidad.
2. El trabajador accidentado debe demostrar que el
trabajo fue causa, al menos parcial, de la lesión o 2. Debe interrogarse al trabajador sobre los sínto-
enfermedad. mas actuales con el fin de responder documenta-
damente a las siguientes cuestiones:
3. Para que una lesión o enfermedad puedan ser ob-
jeto de indemnización, deben estar causadas por a. ¿Cuáles son las molestias actuales?
factores relacionados con el trabajo. b. ¿Qué actividades puede desarrollar el pacien-
a. Los resultados de la historia clínica y la explo- te? ¿Cuáles no?
ración física deben de confirmar el diagnóstico c. ¿Hasta qué punto influye la lesión sobre la
y los factores causales. capacidad del paciente para trabajar, para las
b. También se necesita una revisión a fondo de actividades de la vida diaria y para las recrea-
los antecedentes y circunstancias del trabaja- tivas?
dor accidentado para apoyar las conclusiones 3. Los antecedentes y la anamnesis sistemática de-
diagnósticas y etiológicas. ben dirigirse a indagar sobre otras posibles causas
c. El relato pormenorizado del propio accidente o factores contribuyentes.
puede revelar detalles importantes para confir- a. Lesiones anteriores en la misma zona o zonas
mar el diagnóstico y la causa. relacionadas.
B. Evaluación del trabajador accidentado b. Intervenciones quirúrgicas previas.
1. Historia del episodio. c. Accidentes laborales previos de cualquier tipo.
a. Debe solicitarse información específica sobre d. Antecedentes familiares de problemas simila-
cómo, cuando, dónde y por qué tuvo lugar el res.
accidente o la exposición que causaron las le-
siones. e. Enfermedades y hábitos con influencia sobre
los sistemas osteomuscular y nervioso:
b. Deben identificarse las zonas del cuerpo afec-
tadas. r Diabetes mellitus.
c. Hay que recabar detalles sobre el inicio y la r Artritis reumatoide.
progresión de los síntomas tras el accidente o r Obesidad.
la exposición que causaron las lesiones.
r Tabaquismo.
d. Los tratamientos aplicados deben revisarse
con detalle, tanto en cuanto a su índole como r Abuso del alcohol.
a sus resultados. La mala o nula respuesta a r Aficiones o actividades deportivas de alto
impacto.
El Dr. Mandell o alguno de sus familiares inmediatos han 4. Es esencial disponer de una historia laboral deta-
sido miembros del comité directivo, propietarios o aseso- llada. Conocer el ambiente de trabajo y las tareas
res de la Western Orthopaedic Associación. que el paciente desempeña ayuda a detectar posi-
Tabla 1 5. Es fundamental la exploración a fondo del sis-

tema osteomuscular de la zona lesionada. Los
Signos de Waddell no orgánicos (funcionales) en hallazgos de la exploración fundamentan buena
la lumbalgia parte de las resoluciones administrativas y econó-
1. Hipersensibilidad La molestia relacionada con micas que afectarán decisivamente al paciente.
la enfermedad física debe ser a. Deben explorarse las zonas afectadas.
específica y localizarse sobre
estructuras anatómicas concretas b. Deben investigarse otras posibles explicacio-
Superficial: molestia a la presión o nes menos obvias:
palpación sobre una zona cutánea r Discopatía cervical como causa de dolor en
lumbar amplia el hombro.
Extraanatómica: molestia profunda
en una zona amplia no localizada r La coxartrosis como causa de dolor en la
sobre una estructura concreta espalda o la pierna.
2. Tests de Estos tests no deben provocar c. Conviene un comentario sobre la concordan-
simulación molestias cia entre los hallazgos de la exploración física

Carga axial: la lumbalgia se y los síntomas relatados por el paciente.
reproduce con la presión vertical
sobre el cráneo d. En el caso de los pacientes con lumbalgia se
Rotación: la lumbalgia se reproduce recomienda valorar los llamados signos de
al rotar pasivamente los hombros y Waddell (Tabla 1). Estrictamente hablando,
la pelvis en el mismo plano deben estar presentes tres de los cinco para
considerar el dolor como no orgánico.
3. Tests de Hallazgos presentes durante la
distracción exploración física que desaparecen
en otros momentos, especialmente II. Seguridad laboral
cuando el paciente está distraído
4. Alteraciones Hallazgos que no concuerdan con
A. Ergonomía
regionales la neuroanatomía
Motoras: liberación voluntaria 1. La ergonomía es la disciplina que estudia cómo
no anatómica o activación hacer que el puesto de trabajo sea más adecuado
inexplicable de grupos musculares a las capacidades humanas.
Sensitivas: alteraciones sensitivas
que no corresponden a los 2. Se toman en consideración las características de la
dermatomas anatomía corporal y la fisiología de la fuerza y la
fatiga musculares.
5. Reacción Reacciones verbales o físicas
exagerada desproporcionadas 3. La ergonomía incluye los diseños de las máquinas
Reproducida de Moy OJ, Ablove RH: Work-related illnesses, cumulative
y del lugar de trabajo con el fin de mejorar la se-
trauma and compensation, in Vaccaro AR, ed: Orthopaedic Knowledge guridad en el trabajo.
Update, ed 8. Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic Sur-
geons, 2005, pp 143-148. B. Directrices del Departamento Estadounidense de Se-
guridad Laboral (OSHA)
1. La OSHA ha elaborado directrices y programas
para mejorar la salud y la seguridad laborales.
bles factores causales y la posibilidad de modifi- 2. Gracias a las medidas de seguridad en el trabajo
car las condiciones laborales. La historia laboral se consiguió reducir espectacularmente la inciden-
debe incluir: cia de muchos tipos de accidentes laborales a fina-
a. Cuánto tiempo lleva el paciente desempeñan- les del siglo xx.
do ese trabajo. 3. La reducción de las lesiones directas puso de ma-
b. Experiencia laboral previa. nifiesto un buen número de situaciones asociadas
que pueden darse durante el desempeño del traba-
c. Otros posibles trabajos paralelos. jo e ir agravándose con el tiempo.
d. Satisfacción con el trabajo. a. Se discute cómo llamar a estas situaciones y
r Cambios recientes de trabajo, como aumen- si están relacionadas con el trabajo. Muchos
to de las exigencias por despidos. las llaman lesiones traumáticas acumulativas.
Este término se utiliza frecuentemente en la li-
r Conflictos con superiores o compañeros. teratura médica y legal.
r Ambiente laboral de altas demandas y po- r La denominación de lesiones traumáticas
bre control (estresante). acumulativas es cuestionable. Algunos auto-
Capítulo 19: Salud laboral. Lesiones y enfermedades relacionadas con el trabajo
res argumentan que implica una etiología b. La indemnización a los trabajadores normal-
concreta que no se ha demostrado cientí- mente es de “reparación exclusiva” y previe-
ficamente. Estos autores consideran que la ne reclamaciones contra los empresarios por
causa es multifactorial. dolor y sufrimiento, trastornos emocionales,
daños punitivos y mala fe.
r No todas las lesiones traumáticas acumu-
lativas se cronifican; de hecho, muchas c. El sistema es contra todo riesgo.
desaparecen cuando los trabajadores se
d. Se requiere al empresario que se haga cargo de las
acostumbran a tareas laborales concretas.
indemnizaciones sólo cuando el trabajo es la causa,
Pero si no se respeta el descanso o si las
al menos parcial, de los problemas del trabajador.
actividades sobrepasan los límites fisioló-
gicos, no hay posibilidad de adaptación al B. Componentes de la demanda
trabajo ni de prevenir la aparición y la per-
sistencia de las lesiones. 1. Determinación de la causa.
b. La OSHA se refiere a estas lesiones traumá- 2. La necesidad de tratamiento y, si es necesario, su

ticas acumulativas con el término de lesiones tipo y duración.

osteomusculares de origen ocupacional. 3. El grado de la incapacidad actual.
r Una lesión osteomuscular de origen pro- 4. El establecimiento final sobre la minusvalía.
fesional es una afectación del sistema os-
teomuscular o nervioso que puede relacio- C. Asignación o distribución de las causas
narse o estar causada por tareas laborales 1. Algunas causas pueden estar relacionadas con el
repetitivas, esfuerzos excesivos, vibracio- trabajo y otras puede que estuvieran presentes
nes, compresión (presión sobre superficies con anterioridad.
duras) o posturas mantenidas o incómodas.
2. La distribución legal varía según estados:
r Según la OSHA, entre las lesiones osteo-
musculares de origen profesional se inclu- a. Muchos estados obligan a los empresarios a
yen lumbalgias, ciática, bursitis, epicondili- “contratar a los trabajadores tal como están”, lo
tis y síndrome del túnel carpiano. que significa aceptar sus condiciones previas en
cuanto a la su salud (aun asintomáticas), como
c. En palabras de la OSHA, las alteraciones gota, diabetes mellitus, obesidad o malos hábitos.
causadas por una exposición prolongada a
las tareas laborales se llaman enfermedades b. Otros estados aparentemente permiten pro-
ocupacionales o laborales, mientras que a las rrateos teniendo en cuenta factores que el
causadas por circunstancias puntuales se las empleador no tiene posibilidad de controlar,
denomina lesiones laborales. como los enumerados antes. Factores como
sexo, raza, tabaquismo y obesidad segura-
mente no superarían una impugnación cons-
III. Aspectos legales de la ortopedia laboral titucional.
A. Ventajas de la indemnización de los trabajadores IV. Asignación de secuelas y discapacidades

1. Para el trabajador lesionado.
a. La indemnización al trabajador obliga a la A. Definiciones terminológicas en la indemnización de
compañía a correr con los gastos del trata- los trabajadores
miento oportuno y de calidad necesario para 1. No siempre determinadas palabras significan lo
curar o aliviar las lesiones laborales. mismo para diferentes jurisdicciones.
b. El empresario también debe cubrir los salarios 2. La misma palabra o término puede tener signifi-
perdidos hasta un máximo, que varía según cados distintos en diferentes contextos.
los estados.
3. Hay que asegurarse de qué conceptos expresan
c. Además, el empresario está obligado a pagar determinados términos importantes en los dife-
las indemnizaciones legales en caso de decla- rentes estados.
ración de incapacidad laboral (análogamente
a lo que sucede con los daños en las demandas 4. Términos y definiciones comúnmente aceptados
civiles). (no de forma universal):
2. Para los empresarios. a. Secuela: desviación o pérdida de la estructura cor-

poral o de alguna función fisiológica o psicológica.
a. El empresario está protegido frente a las de-
mandas por negligencia, excepto en circuns- b. Enfermedad: situación patológica de una par-
tancias particularmente atroces. te del cuerpo.
c. Padecimiento: el efecto total de una lesión o B. Fingimiento

enfermedad sobre el conjunto de la persona.
1. La simulación es una actuación, no una enferme-
d. Discapacidad: cualquier restricción o limita- dad. Etiquetar a alguien de simulador es una acu-
ción para realizar una actividad de la forma o sación, no un diagnóstico.
en los rangos considerados normales para un
2. El fingimiento está al final de la lista de posibles
individuo.
explicaciones sobre un problema con muchos
5. La secuela y la enfermedad son conceptos pura- nombres, entre ellos:
mente biológicos cuyos efectos sobre la anatomía
a. Hallazgos no orgánicos.
o la fisiología del órgano afecto casi siempre se
pueden objetivar. Una lesión deja una secuela, que b. Magnificación de síntomas.
provoca una enfermedad, la cual puede llevar a
discapacidad y padecimiento. c. Exageración.
6. La discapacidad y el padecimiento son las mani- d. Submáximo, falta de sinceridad, desinterés,

festaciones funcionales finales de las secuelas y poco esfuerzo.
las enfermedades, incluyendo las consecuencias e. Infraestimación (“venderse barato”).

sociales, fisiológicas y económicas (laborales) de
la lesión del trabajador. f. Conducta inapropiada frente al dolor o la en-
fermedad.
B. Valoración de las secuelas
C. Somatización (antiguamente llamada histeria o sín-
1. Según el sistema de la American Medical Associa- drome de Briquet)
tion (AMA), sólo los médicos pueden evaluar y
asignar grado a las secuelas. 1. La somatización es una forma extrema de lengua-
je corporal.
2. La evaluación debe basarse en la probabilidad,
que se conoce también como certidumbre médica, 2. Los pacientes que no pueden verbalizar sus pro-
que implica que un dictamen u opinión son co- blemas psicológicos (o cuyas culturas les vedan
rrectos con un 50% de certeza. hacerlo) pueden comunicar inconscientemente ta-
les problemas con manifestaciones físicas a veces
3. En la mayoría de los estados, para elaborar el dic- muy intensas.
tamen profesional probable sobre las secuelas de
un trabajador lesionado se precisa hacerlo según 3. La somatización puede ser un intento del paciente
las directrices de la AMA Guides to the Evalua- por alcanzar la homeostasis psicológica.
tion of Permanent Impairment. D. Hallazgos funcionales
a. Esta guía aporta tablas y otros métodos estanda- 1. Muchos pacientes con hallazgos no orgánicos se
rizados (dependiendo de la zona o zonas del cuer- etiquetan incorrectamente de simuladores cuando
po involucradas) para determinar las secuelas. en realidad tienen somatización.
b. También da normas para integrar las secuelas 2. Los pacientes con hallazgos no orgánicos pueden
de una zona en el conjunto de la persona. haber padecido abusos físicos o sexuales en la in-
4. Las secuelas se traducen en escalas de discapaci- fancia.
dad por parte de tribunales laborales de ámbito E. Manifestaciones facticias
local o estatal o de otras jurisdicciones.
1. Un trastorno facticio es otra forma de somatiza-
5. Concluida la descripción de las secuelas, el mé- ción que se confunde con el fingimiento.
dico debe incluir sus opiniones sobre las causas,
tratamiento, capacidad para trabajos ligeros, se- 2. Se trata de un trastorno psicológico en el que los
cuelas permanentes y posibles complicaciones. pacientes tienen la necesidad inconsciente de asu-
mir el papel de enfermos provocando su enfer-
medad (p. ej., pacientes que se automutilan o de-
V. Fingimiento, somatización y depresión mandan incontables intervenciones quirúrgicas);
el trastorno facticio más conocido es el síndrome
de Münchhausen.
A. Consideraciónes especiales
F. Depresión
1. Al contrario que en otros problemas médicos, en
el caso de las lesiones o enfermedades laborales el 1. La depresión puede influir sobre la asignación de
paciente suele estar convencido de que sabe cuál discapacidades, pues los pacientes deprimidos suelen
es el problema. tener una percepción exagerada de sus limitaciones.
2. Es razonable un cierto escepticismo cuando hay 2. La depresión puede suponer un círculo vicioso
por medio problemas de indemnizaciones y de que se inicia en una lesión prolongada que acaba
compensaciones de seguros. creando la percepción de más enfermedad física.
Capítulo 19: Salud laboral. Lesiones y enfermedades relacionadas con el trabajo
b. Los trabajadores con mayor autonomía tienen

VI. Aspectos relacionados con la vuelta al trabajo el doble de probabilidades de volver al trabajo
que los que tienen menos autonomía.
A. Estadísticas c. Un ambiente laboral desagradable y estresante
1. El 10% de los empleados accidentados que están reduce considerablemente la probabilidad de
de baja tienen serios problemas para volver al tra- que un empleado accidentado retorne al trabajo.
bajo en los plazos usuales. 5. Factores relacionados con el empresario y el re-
2. Según algunos estudios, el porcentaje de trabajadores greso al trabajo.
que retornan por completo a sus tareas anteriores des-
a. El empresario debe mostrar su apoyo a los tra-
pués de más de seis meses de baja es sólo del 50%.
bajadores accidentados.
B. Retorno rápido al trabajo
b. La hostilidad del empresario aumenta la pre-
1. La discapacidad en sí puede ser patológica e in- sión sobre el trabajador.
cluso letal; volver rápidamente al trabajo suele ser
el mejor planteamiento para todos los involucra- c. Algunos empresarios aprovechan las discapa-
cidades para despedir a los trabajadores.

dos en el sistema de compensaciones al trabaja-
dor, especialmente en el caso de lesiones. C. Factores relacionados con el trabajador en el retorno
2. El retorno rápido al trabajo: al trabajo
a. Minimiza la percepción de enfermedad. 1. Algunos trabajadores aprovechan los días libres

y los beneficios laborales para resolver problemas
b. Reduce la pérdida de compañerismo y de tra- domésticos y familiares.
bajo en equipo.
2. Los trabajadores con invalidez tienden a recupe-
c. Mejora la autoestima y el reconocimiento del rarse más lentamente y en peores condiciones que
trabajador al ver que se le considera útil para los que tienen lesiones similares cubiertas por un
la sociedad. seguro estatal o privado.
d. Atenúa el efecto del descondicionamiento. D. Otros factores relacionados con el regreso al trabajo
3. Puede haber excepciones al planteamiento de re- 1. En ocasiones hay normas sindicales que no per-
torno rápido al trabajo cuando no hay posibili- miten que a los trabajadores accidentados se les
dad de tareas ligeras apropiadas y en los pacien- asignen tareas más ligeras por conflictos de anti-
tes con estrés postraumático tras lesiones graves güedad con otros compañeros.
como amputaciones o quemaduras.
2. El acondicionamiento parcial de las tareas físicas
4. Satisfacción con el trabajo y pronta reanudación. que exige el puesto laboral puede, a veces, servir
a. La satisfacción con el trabajo es el principal factor de período de transición entre la rehabilitación y
que lleva a volver rápidamente a desempeñarlo. el retorno completo al trabajo.

1. Los trabajadores tienen derecho a indemnización 5. Es importante conocer el significado exacto de
cuando sus lesiones o enfermedades están causadas determinados términos que se aplican a la normati-
por factores relacionados con el trabajo. va sobre indemnizaciones a los trabajadores (p. ej.,
2. Es esencial que los hallazgos de la historia clínica y secuelas, enfermedad, padecimiento, discapacidad).
la exploración física soporten el dictamen diagnósti- 6. Factor clave en las decisiones sobre indemnizaciones
co y de los factores causales. a los trabajadores es el dictamen médico sobre la
3. Gracias a los programas de seguridad en el trabajo causalidad, el tratamiento, la capacidad para desem-
y las actividades de la OSHA se consiguieron reducir peñar tareas livianas y las secuelas permanentes.
espectacularmente muchos tipos de accidentes labo- 7. Etiquetar a alguien de simulador es una acusación,
rales a finales del siglo XX. no un diagnóstico.
4. Las lesiones traumáticas acumulativas o lesiones os- 8. La somatización es mucho más frecuente que el
teomusculares de origen ocupacional se han hecho fingimiento.
patentes al haber disminuido los accidentes labora- 9. Los pacientes con depresión con frecuencia tienen
les más graves. mayor sensación de discapacidad.
10. El retorno rápido al trabajo es fundamental para
soslayar las consecuencias de un accidente laboral.
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Capítulo 20
Anestesiología
Steve Melton, MD; Richard E. Moon, MD
D. Componentes de la anestesia
I. Evaluación preoperatoria y optimización
de la situación 1. Amnesia.
2. Ansiólisis.

A. Sistema de clasificación de la American Society of 3. Analgesia.
Anesthesiologists (ASA) (Tabla 1)
4. Inmovilidad.
1. Facilita la clasificación uniforme de la situación
clínica del paciente antes de la intervención. 5. Atenuación de las respuestas autonómicas al estí-
mulo nociceptivo.
2. No es una herramienta de predicción del riesgo
operatorio. E. Tipos de anestesia
B. La anamnesis y la exploración física incluyen el es- 1. Anestesia local.
tudio de las vías aéreas, con o sin pruebas de labo- a. Infiltración de anestésico local por el cirujano,
ratorio, electrocardiograma, radiografía de tórax u con o sin sedación.
otras exploraciones, entre ellas pruebas funcionales
respiratorias o cardíacas. b. El anestesiólogo no está a cargo de la monito-
rización ni del cuidado del paciente.
C. La identificación del riesgo es la base del estudio
preoperatorio. 2. Cuidados anestésicos monitorizados.
D. Los signos y síntomas de inestabilidad o manejo insu- a. El anestesiólogo está a cargo de la monitoriza-
ficiente de problemas médicos conocidos y situacio- ción y del cuidado del paciente, asegurando el
nes de riesgo identificados requieren investigarse más bienestar, la seguridad y los cuidados.
a fondo y optimizarse.
b. Los niveles de sedación pueden ser variables,
E. El anestesiólogo y el cirujano deben estar en comuni- desde ninguna a la sedación consciente.
cación directa para coordinar y optimizar la planifi-
3. Anestesia general.
cación preoperatoria y del tratamiento quirúrgico.
a. Pérdida de conciencia reversible inducida far-
macológicamente, independientemente del ma-
II. Plan anestésico nejo de la vía aérea.
b. Anestesia inhalatoria: se consigue mediante
A. El tipo de anestesia y la monitorización anestésica gases anestésicos volátiles administrados por
durante la misma están basados en el estudio preope- vía respiratoria.
ratorio, las necesidades intraoperatorios y postopera-
torias y el balance riesgo/beneficio. c. Anestesia total intravenosa: basada en fárma-
cos inyectados por vía intravenosa, sin gases
B. El plan debe incluir la profilaxis de náuseas y vómitos anestésicos inhalados.
postoperatorios, cuando sea necesario, y la analgesia
postoperatoria. 4. Anestesia regional.
C. El anestesiólogo, el cirujano y el paciente deben estar a. Se practica un bloqueo nervioso regional con
de acuerdo con el plan anestésico propuesto. o sin sedación y el anestesiólogo monitoriza al
paciente.
b. Proporciona anestesia y analgesia dirigidas es-
El Dr. Melton o alguno de sus familiares inmediatos pertene- pecíficamente a zonas determinadas (dermato-
cen al grupo de oradores o han hecho presentaciones cien- mas, miotomas, osteotomas).
tíficas remuneradas para I-Flow. El Dr. Moon o alguno de
sus familiares inmediatos son miembros del comité directivo, c. Reduce las necesidades de opiáceos y sus con-
propietarios o asesores de la Undersea and Hyperbaric Medi- siguientes efectos adversos.
cal Society y la American Society of Anesthesiologists.
Tabla 1
Clasificación de la American Society of Anesthesiologists de la situación clínica de los pacientes
Categoría Estado de salud preoperatorio Ejemplos
I Paciente normal en buen No hay alteraciones orgánicas, fisiológicas ni psiquiátricas; excluye a
estado de salud los muy jóvenes o muy mayores; sano con capacidad física normal
II Paciente con enfermedad No hay limitaciones funcionales; enfermedad de un órgano o sistema bien
sistémica leve controlada; hipertensión arterial o diabetes controladas sin complicaciones
orgánicas, tabaquismo sin EPOC; obesidad leve, embarazo
III Paciente con enfermedad Ciertas limitaciones funcionales; afectación de más de un órgano
sistémica grave o sistema bien controlada; sin peligro de muerte inmediato;
insuficiencia cardíaca controlada, angina estable, infarto de miocardio
antiguo, hipertensión arterial mal controlada, obesidad mórbida,
insuficiencia renal crónica
IV Paciente con enfermedad Al menos una enfermedad grave mal controlada o en fase terminal;
sistémica grave con amenaza riesgo de muerte posible; angina inestable, EPOC sintomática,
vital permanente insuficiencia cardíaca sintomática, insuficiencia hepatorrenal
V Paciente moribundo que no es No se espera que sobreviva menos de 24 horas sin la intervención;
de esperar que sobreviva sin riesgo de muerte inminente; insuficiencia multiorgánica, síndrome
la operación séptico con inestabilidad hemodinámica, hipotermia, coagulopatía
incontrolada
VI Paciente con muerte cerebral
confirmada a quien se están
extrayendo órganos para
trasplante
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Adición ASA: Casos urgentes: con peligro de muerte o de pérdida de una extremidad.
Adaptada con la autorización de ASA Physical Status Classification System, American Society of Anesthesiologists, Park Ridge, IL.
d. Tipos de anestesia regional: r Anestesia regional intravenosa (bloqueo de

Bier).
r Neuroaxial central.
0 Tras la exanguinación con una venda de
0 Anestesia epidural: 1) inyección en el
Esmarch y la insuflación del tornique-
espacio epidural de un anestésico lo-
te, se inyecta lidocaína pura a través de
cal; 2) inicio retardado; 3) posibilidad
una cánula intravenosa distal (mano) en
de bloqueo incompleto; y 4) es habi-
el lado quirúrgico.
tual dejar un catéter epidural durante
la operación y en el posoperatorio para 0 El torniquete se desinfla no antes de pa-
prolongar la anestesia y la analgesia re- sados más de 30 minutos, para evitar el
pitiendo las dosis. paso a la sangre del anestésico local y la
posibilidad de toxicidad sistémica por
0 Anestesia espinal: 1) inyección suba-
anestésicos locales.
racnoidea intratecal de un anestésico
local; 2) inicio rápido; 3) bloqueo in- 0 No proporciona analgesia postoperato-
tenso más homogéneo que el epidural; ria.
y 4) no suele dejarse un catéter espinal
0 Se aplica en intervenciones sobre mano
durante la operación o después, por lo
o antebrazo de menos de 60 minutos de
que la duración del efecto se circuns-
duración prevista.
cribe a la duración de la acción del
anestésico local inyectado. e. Localización de los nervios para las técnicas de
anestesia regional.
r Bloqueos nerviosos periféricos (Tabla 2).
r Estimulación eléctrica nerviosa (la respues-
0 Inyección única.
ta motora provocada apropiada a más de
0 Catéter continuo: Inyección inicial del 0,2 mA y menos de 0,5 mA se aproxima a
anestésico local (rango del 0,25% al la distancia adecuada entre aguja y nervio
0,5%) seguida de perfusión continua (a para que el bloqueo tenga éxito).
baja concentración al 0,2%) a través de
r Guiado ecográfico (visualización directa).
un catéter perineural.
Capítulo 20: Anestesiología
Tabla 2
Bloqueos nerviosos periféricos
Bloqueos nerviosos periféricos en extremidades superiores
Tipo de bloqueo Nivel del bloqueo Intervención Comentarios
Bloqueo Raíces/troncos Hombro/brazo/codo No es adecuado para la cirugía de la mano
interescalénico nerviosos (preserva el tronco inferior)
Bloqueo Divisiones Hombro/brazo/ No es adecuado para la cirugía del hombro
supraclavicular codo/mano (puede preservar los nervios supraclavicular,
supraescapular y subescapular)
Bloqueo Fascículos Codo/mano
infraclavicular
Bloqueo axilar Nervios individuales Codo/mano Con bloqueo nervioso cutáneo-muscular, si es
(proximal) necesario

Nervios individuales Nervios individuales Mano
en antebrazo o (distal)
muñeca
Bloqueos nerviosos periféricos en extremidades inferiores
Tipo de bloqueo Raíces de origen Intervención Comentarios
Plexo lumbar L1-4 (variable T12, L5) Cadera/rodilla Riesgo de hemorragia retroperitoneal;
directrices de bloqueo neuroaxial
Nervio femoral L2-4 divisiones Rodilla No siempre bloquea el nervio obturador,
posteriores distribución del femorocutáneo lateral
Nervio obturador L2-4 divisiones Rodilla Combinado con bloqueo del nervio femoral
anteriores
Nervio safeno interno L2-4 Pie Combinado con bloqueo del nervio ciático
Nervio ciático Rama cutánea del Pie Combinado con bloqueo del nervio safeno
nervio femoral (L2-4) interno; abordajes glúteo, subglúteo o poplíteo
Tobillo Nervios individuales Antepié/mediopié
f. Anticoagulación: debe evaluarse la situación que en la toxicidad del SNC; sin embar-
actual de anticoagulación y el plan futuro; go, puede darse sin que hayan aparecido
no deben practicarse bloqueos centrales neu- signos ni síntomas neurológicos; se mani-
roaxiales en un paciente anticoagulado; el blo- fiesta por reducción de la contractilidad y
queo nervioso periférico puede ser una alter- la conducción en el miocardio; dilatación
nativa adecuada en estos pacientes, excepto el arteriolar; extrasistolia; prolongación de
bloqueo del plexo lumbar. la conducción ventricular con ensancha-
g. Complicaciones: fracaso en conseguir el blo- miento del QRS y, finalmente, fibrilación
queo, infección, hemorragia, lesiones ner- ventricular.
viosas, neumotórax, inyección intratecal, di-
seminación o inyección epidural, inyección 0 Cardiotoxicidad por bupivacaína/ropi-
intravascular o paso a la sangre, toxicidad vacaína: se da a concentraciones plas-
sistémica por anestésicos locales. máticas más bajas que con lidocaína
(mayor potencia).
h. Toxicidad sistémica por anestésicos locales.
0 La bupivacaína se asocia a una resucita-
r Las manifestaciones en el sistema ner- ción más difícil que con ropivacaína. La
vioso central (SNC) son las primeras bupivacaína es más barata que la ropi-
en aparecer y se dan a concentraciones
vacaína y por eso es comúnmente usada
plasmáticas más bajas que las cardíacas;
las manifestaciones son excitación pre- en la práctica clínica.
convulsiva, convulsiones, coma y paro r Emulsión de lípidos al 20% intravenosa.
respiratorio.
0 Es parte esencial de la estrategia tera-
r La toxicidad cardiovascular aparece a péutica en la toxicidad sistémica por
concentraciones plasmáticas más altas anestésicos locales (Figuras 1 y 2).
Figura 1 Lista de verificación de las actuaciones recomendadas por la American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine
en la toxicidad sistémica por anestésicos locales. (Reproducida con la debida autorización de la American Society of
Regional Anesthesia and Pain Medicine, Pittsburgh, Pennsylvania, Estados Unidos.)
0 Se administra un bolo de 1,5 ml/kg se- III. Monitorización durante la anestesia

guido de 0,25 ml/kg/min en infusión,
pudiéndose aumentar el bolo hasta
3,0 ml/kg e infusión de 0,5 mg/kg/min. A. Monitorizaciones estándar recomendadas por la ASA
0 En los pacientes que no responden a la 1. Electrocardiografía continua.
terapia de resucitación, la circulación 2. Presión arterial no invasiva (al menos cada 5 minutos).
extracorpórea puede ser la única medi-
da salvadora. 3. Pulsioximetría continua.
5. Anestesia general combinada con bloqueo regio- 4. Analizador de oxígeno con alarma puesta para
nal. baja concentración.
Figura 2 El tratamiento de la toxicidad sistémica por anestésicos locales incluye la administración de Intralipid al 20% (LipidRes-
cue©). Reproducida con la debida autorización de Guy Weinberg, MD, Lipid Rescue Resuscitation. http://lipidrescue.org.
5. Capnografía (pCO2 teleespiratoria). 2. Presión venosa central: medida indirecta de la

situación del volumen intravascular y de la pre-
6. Temperatura.
carga en ausencia de disfunción ventricular iz-
B. Monitorizaciones complementarias quierda, hipertensión pulmonar o valvulopatía
mitral.
1. Presión arterial invasiva continua.
3. Presión arterial/capilar pulmonar: permite moni- posibilidad de laringospasmo en la fase 2; las

torizar las presiones de llenado del ventrículo iz- ventajas de la vía nasal deben confrontarse
quierdo, el gasto cardíaco, los parámetros hemo- con el riesgo de epistaxis.
dinámicos derivados y la saturación de oxígeno
c. Mascarilla laríngea: es una intervención sobre
en sangre venosa mezclada.
las vías aéreas supraglótica; no es del todo se-
4. Estimuladores de los nervios periféricos: monito- gura, pues no aísla los pulmones de una po-
rizan la función neuromuscular. tencial aspiración; debe evitarse en pacientes
con riesgo de aspiración; importante papel en
5. Potenciales evocados somatosensitivos y motores:
el algoritmo de dificultades con la vía aérea
monitorizan las posibles lesiones neurológicas.
(Figura 3).
6. Electroencefalograma: monitoriza la isquemia ce-
d. Intubación endotraqueal.
rebral.
r Laringoscopia directa.
7. Oximetría cerebral: monitoriza la oxigenación
cerebral; mide la oxigenación de la sangre en los r Intubación con fibroscopia: la visualiza-
primeros milímetros de la corteza frontal. ción mediante fibroscopio puede ayudar en
casos de intubación difícil; puede utilizarse

8. Bispectral Index Scale: utiliza las señales del elec-
en pacientes despiertos bajo sedación ligera
troencefalograma para determinar el grado de
o tras la inducción de anestesia general si
conciencia y sedación según la siguiente escala:
el cirujano confía en que el paciente puede
100 = despierto; 60 a 90 = sedado; 40 a 60 = anes-
ser ventilado en caso de que desaparezca la
tesia general; 0 = coma.
respiración espontánea.
5. Secuencia rápida de inducción: inducción intra-
IV. Fases de la administración de los anestésicos venosa seguida inmediatamente de succinilcolina,
no ventilación con mascarilla, laringoscopia di-
A. Fases de la anestesia recta. Se aplica presión externa sobre el cartílago
cricoides en un intento de comprimir el esófago y
1. Fase 1 (inducción): Intervalo entre el estado des- reducir el riesgo de reflujo del contenido gástrico
pierto al de inconsciencia con amnesia y analgesia. a la faringe y la tráquea. Se utiliza en situaciones
2. Fase 2 (delirium/excitación): Comienza tras la pérdi- con riesgo de aspiración.
da de conciencia y se caracteriza por ritmos respira- C. Mantenimiento: se mantienen los fármacos anestési-
torio y cardíaco irregulares e impredecibles, pausas cos por vía inhalada o intravenosa.
de apnea, actividad refleja incluyendo movimientos
involuntarios, vómito, laringoespasmo y arritmias. D. Situaciones urgentes
3. Fase 3 (anestesia quirúrgica): en ella se ha alcan- 1. Valorar la profundidad del bloqueo neuromuscu-
zado la concentración alveolar mínima; hay pér- lar, si se está usando.
dida de los reflejos incluyendo los laríngeos, rela- 2. Revertir el bloqueo neuromuscular, si se juzga ne-
jación muscular y respiración superficial regular. cesario.
4. Fase 4 (sobredosis): colapso cardiorrespiratorio. 3. Suspender los anestésicos de mantenimiento.
B. Inducción con anestesia general 4. Asegurar la ventilación adecuada y la protección
1. La pérdida de la conciencia (anestesia general) se y permeabilidad de la vía aérea.
induce mediante la administración de los fármacos 5. Asegurar la analgesia postoperatoria adecuada.
anestésicos por vía inhalatoria y/o intravenosa.
6. Extubar.
2. Tras la pérdida de la conciencia y antes de admi-
nistrar fármacos paralizantes en pacientes que no
respiran espontáneamente debe evaluarse la capa- V. Fármacos anestésicos
cidad de ventilación con mascarilla.
3. Si se utiliza la intubación endotraqueal, se admi- A. Los fármacos anestésicos más habituales se describen
nistran bloqueantes neuromusculares para parali- en la Tabla 3.
zar las cuerdas vocales.
4. Manejo de la vía aérea. VI. Cuidados postanestésicos
a. Natural: respiración espontánea del paciente
sin establecer una vía aérea artificial. A. Unidad de cuidados postanestésicos y monitorización
b. Vía aérea oral/nasal: es la primera línea de in- 1. Función respiratoria: frecuencia respiratoria, per-
tervención en la obstrucción de las vías aéreas; meabilidad de la vía aérea, saturación de oxígeno.
Figura 3 Algoritmo de la American Society of Anesthesiologists para tratar los problemas de vías aéreas. Reproducida con la
debida autorización de la American Society of Anesthesiologists, Park Ridge, IL.
2. Función cardiovascular: presión arterial, pulso. 5. Dolor.

3. Función neuromuscular. 6. Náuseas, vómitos.
4. Estado de conciencia. 7. Drenajes, sangrado.
Tabla 3
Fármacos anestésicos
Por vía inhalatoria
Isoflurano, sevoflurano, desflurano Líquidos volátiles vaporizados en un vehículo gaseoso
Concentración alveolar mínima: es la presión parcial alveolar de un gas a la
que el 50% de las personas no responden al estímulo nociceptivo
La presión parcial alveolar es una medida indirecta de la presión parcial
cerebral, que es la diana de los anestésicos inhalados
Por vía intravenosa
No opiáceos Mecanismo de acción Otros efectos
Propofol Agonista de los receptores GABA Antiemético
Sedante e hipnótico
Etomidato Agonista de los receptores GABA Emetógeno, supresión
Sedante e hipnótico adrenocortical

Benzodiacepinas Agonista de los receptores GABA Amnésico, ansiolítico
Dexmedetomidina Agonista selectivo de los receptores Analgésico, ansiolítico
adrenérgicos _-2
Ketamina Anestésico disociativo; inhibe las vías talamo- Analgésico, delirium agudo,
corticales y estimula el sistema límbico aumento de secreciones,
Sedante e hipnótico broncodilatación
Otros efectos sistémicos de los anestésicos intravenosos no opiáceos incluyen hipotensión arterial secundaria a
vasodilatación periférica y caída de las resistencias vasculares periféricas (ketamina las aumenta); depresión respiratoria
(ketamina a dosis de inducción); caída del flujo cerebral y de la presión intracraneal (ketamina los aumenta)
Opiáceos Mecanismo de acción Otros efectos
Fentanilo, alfentanilo, sufentanilo, Interacción con los receptores opioides Analgesia, sedación
remifentanilo, morfina, hidromorfona en cerebro y médula espinal
Bloqueantes neuromusculares
Los fármacos despolarizantes se De acción breve: succinilcolina No hay fármacos de acción
unen al receptor colinérgico, prolongada o intermedia
lo despolarizan y lo bloquean
transitoriamente (agonistas)
Los fármacos no despolarizantes se De acción intermedia: rocuronio, No hay fármacos de acción breve
unen al receptor colinérgico y lo vecuronio, atracurio, cisatracurio
bloquean transitoriamente pero no De acción prolongada: pancuronio
lo despolarizan (antagonistas)
Anestésicos locales
Bloquean los canales de sodio en la De acción breve: cloroprocaína La emulsión lipídica al 20%
membrana de las neuronas De acción intermedia: lidocaína, mepivacaína intravenosa es esencial en el
De acción prolongada: ropivacaína, tratamiento de la cardiotoxicidad
bupivacaína local por los anestésicos.
Fármacos neutralizantes (neutralización del bloqueo neuromuscular)
Anticolinesterásicos Mecanismo de acción Comentarios
Neostigmina: el más usado Inhiben la acetilcolinesterasa Efectos adversos (receptores
Edrofonio: poco usado; por su (responsable de la hidrólisis de la muscarínicos): bradicardia y
breve duración de acción puede acetilcolina), por lo que aumenta posible paro sinusal, sialorrea,
que dure más con el efecto de los la disponibilidad de ésta para broncospasmo, aumento del tono
bloqueantes neuromusculares de competir con los bloqueantes vesical, miosis, náuseas y vómitos
acción prolongada musculares no despolarizantes en la
Piridostigmina: poco usado; puede sinapsis neuromuscular (receptores
atravesar la barrera hematoencefálica nicotínicos), aumentando la transmisión
y provocar delirium agudo neuromuscular
Continúa
Tabla 3
Fármacos anestésicos (continuación)
Por vía inhalatoria
Anticolinérgicos
Atropina, glucopirrolato Se administran junto a los El glucopirrolato se asocia casi
anticolinesterásicos para reducir los siempre a la neostigmina porque
efectos muscarínicos el inicio del efecto anticolinérgico
cardíaco coincide con el efecto
muscarínico de la neostigmina
Neutralización de las bencodiazepinas
Flumazenilo Antagoniza los receptores para Precaución con los que toman
benzodiacepinas benzodiacepinas crónicamente;
monitorizar los efectos

bencodiazepínicos persistentes o
recidivantes
Neutralización de los opiáceos
Naloxona Antagonista opiáceo Monitorizar los efectos opiáceos
persistentes o recidivantes
Antieméticos
Ondansetrón, granisetrón, Agonistas del receptor 5-HT3 Efectos adversos: cefalea,
palonosetrón aumento de enzimas hepáticas,
estreñimiento
Dexametasona Glucocorticoide Efectos adversos: aumento
transitorio de la glucemia en
pacientes con diabetes; no
influye sobre la cicatrización de
las heridas
Droperidol, haloperidol Se desconoce el mecanismo exacto; Advertencia de seguridad de
antagonizan los receptores la FDA sobre droperidol por
_-adrenérgicos y dopaminérgicos prolongación del intervalo QT
Escopolamina transdérmica Antagonista colinérgico Efectos adversos: visión borrosa,
Efectivo durante 72 horas sequedad de boca, confusión
y delirium en ancianos,
somnolencia y otros efectos
colinérgicos centrales, retención
urinaria, irritación cutánea,
cefalea
Aprepitant Agonista del receptor de neurocinina-1 Perfil prometedor, alto efecto
antiemético, resultados similares
a opciones más baratas
Prometazina Antagonismo no selectivo de los Efectos adversos: sedación,
receptores de histamina H1 centrales y confusión y delirium, en especial
periféricos; efectos anticolinérgicos en ancianos
Necrosis cutánea si se inyecta sin
diluir
Difenhidramina Antihistamínico Efectos adversos: confusión,
delirium
Metoclopramida Antagonista de la dopamina Efectos adversos: confusión,
delirium
FDA: Food and Drug Administration estadounidense; GABA: ácido a-aminobutírico;H: histamina; HT: Hidroxitriptamina.
8. Líquidos, evacuaciones. 1. Decúbito supino/prono:

9. Temperatura. a. Extremidad superior: Plexo braquial, nervio
cubital.
VII. Posiciones quirúrgicas b. Lesión del nervio mediano por el manguito de

presión arterial.
A. Las posiciones quirúrgicas incluyen el decúbito su- c. Posición neutra del cuello en el decúbito pro-
pino y el prono, Trendelenburg, anti-trendelenburg, no.
de litotomía, sedestación (“en silla de playa”) o en 2. Posición del cuello en el decúbito lateral: plexo
decúbito lateral. braquial en el brazo apoyado.
B. La posición correcta del paciente es responsabilidad 3. Litotomía:
tanto del cirujano como del anestesiólogo.
a. Extremidad inferior: nervio ciático, nervio pe-
C. Al planear la posición en la que se practicará la inter- roneo común, nervio femoral, nervio obtura-
vención y al ponerla en práctica, lo prioritario es la dor, nervio safeno interno.
seguridad de la vía aérea.

b. Exacerbación de dolor lumbar.
D. Todos los puntos de presión deben identificarse, al-
mohadillarlos y protegerlos.
VIII. Complicaciones
E. Se pueden observar cambios en la función cardiorres-
piratorias asociados a las en las distintas posiciones.
A. Hipertermia maligna
1. Decúbito supino: menor capacidad funcional resi-
dual por el desplazamiento del diafragma en sen- 1. Es un síndrome hereditario raro pero potencial-
tido cefálico. mente mortal.
2. Trendelenburg: acentuado desplazamiento del 2. Se caracteriza por:
diafragma en sentido cefálico; aunque a veces se
a. Estado hipermetabólico.
usa a propósito como intervención para aumen-
tar el retorno venoso y mejorar el gasto cardía- b. Marcada producción de CO2.
co, pero puede reducirlo secundariamente por la
mayor presión de las vísceras sobre el corazón; c. Alteración del tono muscular.
aumento de la presión intracraneal. d. Acidosis metabólica.
3. Decúbito prono: desplazamiento del diafragma e. Hipercalemia
en sentido cefálico con menor expansión caudal,
lo que aumenta las presiones ventilatorias máxi- 3. Desencadenantes:
mas; compresión de la vena cava inferior y de la a. Anestésicos volátiles inhalados.
aorta; girar la cabeza del paciente en esta postura
puede reducir el flujo por las arterias vertebrales y b. Succinilcolina.
el retorno venoso del cerebro. 4. Tratamiento: el de primera línea es dantroleno
4. Decúbito lateral: compresión de la vena cava infe- (calcio-antagonista); pueden ser necesarias ma-
rior; el pulmón apoyado está hipoventilado pero niobras de enfriamiento activo. Puede encontrar-
más perfundido y el independiente al revés, lo que se más información en la página electrónica de la
puede provocar hipoxemia por desajustes ventila- Malignant Hyperthermia Association of the Uni-
ción/perfusión; compresión neurovascular axilar ted States (http://www.mhaus.org).
del miembro apoyado. 5. Diagnóstico: biopsia muscular. Sólo se dispone
5. Sedestación (“en silla de playa”): embolia venosa del método de procesado específico de las mues-
gaseosa; puede reducir el gasto cardíaco y la pre- tras para la hipertermia maligna en determinados
sión de perfusión; puede haber episodios de hipo- hospitales.
tensión y bradicardia en las artroscopias de hombro B. Síndrome de implantación de cemento óseo
en posición de sedestación.
1. Se debe al cemento utilizado en las operaciones de
6. Litotomía: desplazamiento del diafragma en sen- artroplastia.
tido cefálico; obstrucción de vena cava inferior
con la compresión abdominal en sentido cefálico. 2. Se caracteriza por hipotensión e hipoxemia.
F. Posibles alteraciones osteomusculares o de plexos o 3. El tratamiento se basa en hidratación, vasopreso-

nervios periféricos en las distintas posturas res y administración de oxígeno al 100%.

1. Los componentes de la anestesia son amnesia, 5. La administración por vía intravenosa de una
ansiólisis, analgesia, inmovilidad y atenuación de emulsión de lípidos al 20% es parte esencial de la
las respuestas autonómicas al estímulo nocicepti- estrategia terapéutica en la toxicidad sistémica por
vo. anestésicos locales.
2. La presión parcial alveolar es una medida indirecta 6. Puede haber episodios de hipotensión y bradicardia en
de la presión parcial cerebral, que es la diana de los las artroscopias de hombro en posición de sedestación.
anestésicos inhalados. 7. La hipertermia maligna, desencadenada por los anes-
3. La concentración alveolar mínima es la presión tésicos volátiles inhalados y succinilcolina, se caracteri-
parcial alveolar de un gas a la que el 50% de las za por un estado hipermetabólico y marcada produc-
personas no responden al estímulo nociceptivo. ción de CO2; el tratamiento de elección es dantroleno.
4. El bloqueo nervioso periférico proporciona anes- 8. El síndrome de implantación de cemento (cemen-
tesia y analgesia dirigidas específicamente a zonas tación), causado por el cemento utilizado en las

determinadas (dermatomas, miotomas, osteoto- operaciones de artroplastia, se caracteriza por
mas). hipoxemia e hipotensión.
Bibliografía
Barash PG, Cullen BF, Stoetling RK, eds: Clinical Anesthesia, Stoetling RK, Miller RD: Basics of Anesthesia, ed 4. Philadel-
ed 4. Philadelphia, PA, Lippincot Williams & Wilkins, 1992. phia, PA, Churchill Livingstone, 2000.
Gan TJ, Meyer TA, Apfel CC, et al: Society for Ambulatory
Anesthesia guidelines for the management of postoperative
nausea and vomiting. Anesth Analg 2007;105(6):1615-1628.
Capítulo 21
Estudios electrofisiológicos
Adam J. La Bore, MD
uno o más nervios. La parálisis del plexo braquial

I. Lesiones de los nervios. fundamentos tras una dislocación traumática del hombro es un
ejemplo de este mecanismo.
A. Compresión C. Neurotmesis

1. La compresión de un nervio periférico provoca 1. La neurotmesis se da cuando se alteran los axo-
isquemia neural. Ésta no suele producir síntomas nes, la vaina de mielina y los tejidos circundantes
muy relevantes salvo entumecimiento regional o en una determinada zona.
debilidad temporal de una extremidad al levan-
tarse de una silla o durante el sueño. 2. Si la interrupción es completa, no es de esperar
que se recupere la función del nervio.
2. La isquemia neural continuada puede causar ne-
crosis del nervio. D. Axonotmesis
a. En los nervios periféricos, lo primero que se afec- 1. Los axones también pueden quebrarse dentro del
ta es la vaina de mielina, con desmielinización nervio sin que se afecten la vaina de mielina ni los
localizada. Luego puede venir la pérdida axonal. tejidos de sostén.
b. La compresión en las raíces nerviosas de la 2. Aun tras la rotura completa del axón puede haber
médula espinal, por una hernia de disco por cierta recuperación funcional si la vaina del ner-
ejemplo, también puede causar esta secuencia vio está intacta.
de acontecimientos. 3. El grado y la rapidez de la recuperación dependen
c. Lo mismo sucede en el síndrome del túnel car- de la gravedad de la lesión inicial.
piano avanzado, en el que la compresión puede E. Degeneración walleriana
provocar déficits neurales aun después de recu-
peración máxima tras solucionar las causas. 1. La degeneración walleriana es una secuencia de
alteraciones celulares que sigue a las lesiones axo-
d. Ejemplos de ello serían los déficits motores y nales y describe la degeneración del axón afecta-
sensitivos permanentes tras la liberación del do.
nervio mediano comprimido en el síndrome
del túnel carpiano o el pie equino persistente 2. La neurotmesis completa es el resultado plausible
por radiculopatía L5 causada por hernia del de la degeneración walleriana.
disco resuelta tras la discectomía.
B. Neuroapraxia II. Estudios electrodiagnósticos
1. La neuroapraxia es una lesión causada por la
elongación de un nervio periférico o una raíz A. Principios del electrodiagnóstico tras una lesión ner-
nerviosa que interrumpe o corta por completo el viosa
aporte sanguíneo a los mismos. Provoca alteracio-
nes funcionales temporales de diversos grados de 1. Según la localización de la lesión, la compresión o
intensidad, pero con recuperación completa de las la desmielinización agudas de un nervio provocan
funciones sensitiva y motora. bloqueo de la conducción nerviosa, identificable
de inmediato en un estudio electrodiagnóstico.
2. Puede aparecer por cualquier mecanismo que
cause traumatismos contusos o estiramiento de 2. En estos estudios pueden verse también la pérdida
de conducción aguda en un segmento del nervio
tras rotura axonal completa. En las axonotmesis
Ni el Dr. La Bore ni ningún miembro de su familia inme- o neurotmesis completas, la conducción distal a
diata han recibido regalías de o tiene opciones sobre ac- la lesión inicialmente es normal; no obstante, tras
ciones o de acciones en poder de una empresa comercial sufrir degeneración walleriana, los axones perifé-
o institución relacionada directa o indirectamente con el ricos se necrosan y la respuesta distal al estímulo
tema de este capítulo. se reduce paralelamente.
ras; por tanto, puede reducirse la amplitud del

PAMC.
c. Velocidad de conducción: rapidez con la que
un nervio motor conduce el impulso.
r La velocidad de conducción se calcula esti-
mulando al nervio distal y proximalmente
y midiendo la tardanza de la respuesta del
músculo (latencia de inicio) en ambos ca-
sos, para después dividir la diferencia entre
ambos tiempos de latencia por la distancia
entre los puntos proximal y distal de esti-
mulación.
r Este método se usa para identificar lesiones
segmentarias de los nervios, como la com-
Figura 1 Estudio de la velocidad de conducción nerviosa mo- presión del nervio cubital en el síndrome
tora del nervio mediano. Los electrodos de registro del túnel cubital.
se colocan en el vientre del músculo abductor corto
del pulgar (R). Los electrodos de estimulación se r Al calcular la velocidad de conducción
ponen sobre el nervio mediano en la muñeca (S1), no se incluye la conducción a través de la
codo (S2) y axila (S3). El electrodo de referencia
(punto negro) se coloca más distal al electrodo
unión neuromuscular, porque ésta se debe
estimulador activo (punto blanco). El registro del a mecanismos enteramente distintos a los
potencial de acción muscular se muestra a la dere- de la conducción por los nervios (Figura 1).
cha. (Reproducida con la debida autorización de Oh
SJ: Nerve conduction study, en: Principles of Clinical C. Estudios de velocidad de conducción nerviosa sensi-
Electromyography: Case Studies. Baltimore, MD: tiva
Williams & Wilkins, 1998, p 22.)
1. Los nervios sensitivos se estudian colocando los
electrodos registradores sobre la zona distal de un
nervio (p. ej., en los dedos) y estimulándolo a un
3. Los músculos también se afectan de forma prede-
nivel más proximal (p. ej., en la muñeca).
cible tras la denervación parcial o completa. Tales
cambios pueden reconocerse con la electromio- 2. Latencia.
grafía con electrodos de aguja (EMG).
a. La latencia sensitiva es el intervalo temporal
B. Estudios de conducción nerviosa motora entre la estimulación de un nervio sensitivo y
la despolarización del mismo en un punto más
1. Los nervios motores son los que se estudian más
distal al de estimulación.
frecuentemente. Para ello se introduce un electrodo
de aguja registrador en el vientre de un músculo y b. La onda producida por esta despolarización
se estimula proximalmente el nervio que lo inerva. se conoce como potencial de acción sensitivo
(PAS).
2. Una terminación nerviosa y las fibras musculares
que inerva constituyen una única unidad motora. c. El punto máximo de la onda del PAS es el más
usado para medir la latencia sensitiva de un
3. La respuesta de un músculo a la estimulación del
nervio.
nervio es la suma de las respuestas de cada una
de las unidades motoras que lo componen. Esta d. Por ejemplo, la latencia sensitiva del nervio
suma de respuestas se representa en una onda mediano se mide estimulando en la muñeca y
eléctrica que se llama potencial de acción muscu- registrando la respuesta en un dedo inervado
lar compuesto (PAMC). por dicho nervio.
4. Las características del análisis de los PAMC son: 3. Amplitud.
a. Latencia de inicio: intervalo temporal entre la a. La amplitud de la onda del PAS de un nervio
estimulación nerviosa y la respuesta inicial del sensitivo indica la magnitud de la respuesta
músculo. del mismo, que a su vez refleja el número de
axones intactos y por tanto de la indemnidad
b. Amplitud: magnitud de la respuesta mus-
del nervio estudiado. Se mide por la distancia
cular, que señala el número de unidades mo-
entre el punto máximo y el mínimo de la onda.
toras que responden a la estimulación del ner-
vio. La amplitud del PAMC se mide como la b. La amplitud corresponde al número de axones in-
distancia entre el inicio del ascenso y el punto tactos que responden a la estimulación (Figura 2).
más alto de la onda. La denervación de un
4. Morfología de las ondas.
músculo causa la pérdida de unidades moto-
Capítulo 21: Estudios electrofisiológicos
a. La forma de las ondas en los nervios sensitivos

permite apreciar la dispersión temporal.
b. En las compresiones nerviosas, como por
ejemplo en el túnel carpiano, los axones que
responden a la estimulación lo hacen a veloci-
dades diferentes, lo que se traduce en que las
ondas del PAS pierden la forma puntiaguda
y su amplitud abarca un intervalo mayor a
medida que los axones se van despolarizando
unos después de los otros. Cuanto más dife-
rentes son los retrasos, más dispersión tempo-
ral se aprecia (Figura 2).
D. Electromiografía
1. La denervación de un músculo provoca desesta- Figura 2 Bloqueo de la conducción en la desmielinización

bilización de la membrana, que da origen a acti- segmentaria. Estudio de la conducción nerviosa
vidad espontánea identificable en la EMG. Ejem- motora del nervio mediano en un paciente con
plos de actividad espontánea son las fibrilaciones neuropatía desmielinizante crónica. Trazado A:
Amplitud normal del potencial de acción mus-
y las ondas puntiagudas positivas. La actividad cular compuesto (PAMC) con la estimulación en
espontánea aparece cuando no hay actividad vo- la muñeca. Trazado B: Marcada reducción de la
luntaria de una unidad motora. amplitud del PAMC tras estimulación en el codo.
Trazado C: PAMC tras estimulación en la axila. Se
2. La actividad que sobreviene tras la denervación aprecia claramente el bloqueo de la conducción
evoluciona y se resuelve en forma y tiempo prede- entre la muñeca y el codo. También es patente el
cibles. Los estudios pueden por tanto servir para fenómeno de la dispersión. La velocidad de con-
ducción nerviosa motora es de 21,9 m/s en el seg-
reconocer la precisión y la gravedad relativas de mento muñeca-codo y de 15,8 m/s en el segmento
los cambios tras la denervación. codo-axila. La latencia está prolongada a 7 m/s.
(Reproducida con la debida autorización de Oh SJ:
3. El reclutamiento de unidades motoras se refiere al Nerve conduction study, en: Principles of Clinical
patrón de activación voluntaria de las unidades Electromyography: Case Studies. Baltimore, MD:
motoras que aparece al incrementarse el esfuerzo Williams & Wilkins, 1998, p 55.)
muscular contra resistencia. La debilidad mus-
cular clínica tras una lesión con denervación se
aprecia por el menor reclutamiento de unidades a. El síndrome del túnel carpiano es un diagnós-
motoras en la EMG. tico clínico. El estudio electrofisiológico se rea-
liza para graduar la neuropatía asociada.
4. La morfología de las señales de las unidades mo-
toras voluntarias observada en la EMG también b. La graduación de la gravedad de la neuropa-
cambia con la reinervación. tía va desde leves prolongaciones de la laten-
cia sensitiva (ligero) a retrasos de la latencia
motora (moderado) hasta pérdida axonal con
III. Estudios en situaciones clínicas frecuentes degradación de la forma de las ondas y posi-
blemente denervación identificada en la EMG
(grave).
A. Objetivos: El objetivo de los estudios electrodiagnós-
ticos es confirmar la presencia o ausencia de altera- r La prolongación de la latencia sensitiva
ciones neurofisiológicas asociadas con diagnósticos puede reconocerse por comparación in-
clínicos como los síndromes del túnel carpiano o del terna o con referencia a valores estándar.
túnel cubital. Ejemplos de comparación interna:
B. Síndrome del túnel carpiano 0 Segmentos del nervio mediano: trans-
carpiano en los dedos índice o medio
1. Etiología.
comparado con estimulación en la pal-
a. El síndrome del túnel carpiano se debe a la is- ma a los mismos dedos.
quemia por compresión del nervio mediano al
0 Latencias en el nervio mediano frente al
atravesar la muñeca por el túnel carpiano.
cubital en el dedo anular.
b. Pueden contribuir a este síndrome las peculiari-
0 Latencias en el nervio mediano frente al
dades anatómicas, traumatismos, situaciones de
radial en el pulgar.
retención de líquidos y actividades que demandan
posiciones repetitivas concretas de la muñeca. 0 Latencias en el nervio mediano frente
al segmento transcarpiano del cubital
2. Estudios electrodiagnósticos en el síndrome del
(palma a muñeca para ambos nervios).
túnel carpiano.
r La velocidad de conducción motora en el y el abductor del meñique son los músculos que
nervio mediano se calcula en el antebrazo. más se estudian con EMG. La EMG del flexor
cubital del carpo y del flexor común profundo
C. Atrapamiento del nervio mediano
de los dedos debería ser normal.
1. Dependiendo del lugar donde esté comprimido
G. Neuropatía radial
(parte distal del brazo o proximal del antebrazo)
y de los axones afectados, estas situaciones pue- 1. Bases de la evaluación electromiográfica del ner-
den ser parecidas clínicamente al síndrome del tú- vio radial.
nel carpiano. Sin embargo, estas lesiones retardan
a. La función motora en la neuropatía radial se
la velocidad de conducción motora segmentaria
investiga mediante un electrodo de EMG en el
en el antebrazo pero no en la muñeca.
músculo extensor del índice.
2. Los estudios en esta situación pueden dar resultados
b. Dado el pequeño tamaño de este músculo y la
equívocos por la dificultad de analizar la conduc-
morfología del PAMC, las velocidades de con-
ción en el segmento proximal del nervio mediano.
ducción son muy rápidas y lo que se valora es
D. Atrapamiento del nervio interóseo anterior la reducción relativa de la velocidad y de la
amplitud del PAMC. Estos valores se compa-

1. El nervio interóseo anterior puede quedar atra-
ran con los del nervio contralateral.
pado distal al músculo pronador redondo tras su
emergencia del nervio mediano. c. Cualquier lesión proximal a la rama interósea
posterior del nervio radial puede causar pér-
2. En este caso, el estudio de conducción por el ner-
dida de axones sensitivos además de déficits
vio mediano es normal, excepto por alteraciones
motores.
en el EMG de los músculos inervados por el ner-
vio interóseo anterior. 2. Neuropatía en el surco radial del húmero.
E. Síndrome del túnel cubital a. Las lesiones del surco espiral del húmero
afectan a todos los músculos inervados por el
1. La neuropatía cubital se da con más frecuencia a
radial distales a la emergencia del nervio su-
nivel del surco del epicóndilo interno o en la apo-
pinador. La EMG del tríceps (que se estudia
neurosis humerocubital (túnel cubital).
sistemáticamente) debe ser normal.
2. La función motora del nervio cubital se estudia esti-
b. El nervio radial puede estimularse en el brazo
mulando en el codo 3 cm distal al epicóndilo interno.
por encima y por debajo del surco espiral. La
3. Como la neuropatía por compresión se da más fre- desmielinización localizada arrojará resultados
cuentemente en este corto segmento, debe evaluar- normales en los estudios distales al surco radial.
se con todo esmero la conducción en esta zona.
3. Neuropatía en la axila.
4. Si la velocidad de conducción se calcula en un
a. Las lesiones neuropáticas en la axila o a nivel
segmento del nervio más largo, la compresión o
más proximal afectan al tríceps braquial.
el enlentecimiento localizados no se apreciarán.
En efecto, si se obtiene un valor de conducción b. El músculo deltoides no se ve afectado. Los
promedio puede que el resultado sea normal apa- nervios radial y axilar (circunflejo) surgen del
rentemente (Figura 1). fascículo posterior del plexo braquial. Por tan-
to, las lesiones del nervio radial no involucran
F. Neuropatía cubital en el canal de Guyon
el deltoides.
1. La neuropatía cubital también puede darse en el
4. Neuropatía de los interóseos posteriores.
canal de Guyon, localizado en la muñeca.
a. Las alteraciones se circunscriben a los múscu-
2. La neuropatía en esta zona preserva las ramas cu-
los inervados por el nervio interóseo posterior.
táneas dorsal y palmar del nervio cubital.
b. La alteración de la conducción, si se puede de-
a. Las alteraciones electrofisiológicas en el canal
tectar, se limita al antebrazo.
de Guyon se limitan a la conducción por el
nervio cubital en la muñeca. c. La función sensitiva del nervio radial es normal.
b. Las neuropatías cubitales graves en la muñeca 5. Neuropatía sensitiva superficial del radial.
provocan denervación de los músculos intrínse- a. El estudio debe incluir la comparación con el
cos de la mano inervados por el cubital. Si apa- nervio contralateral.
rece, la EMG del flexor común profundo de los
dedos del anular y el meñique puede ser normal, b. Las lesiones puramente sensitivas del nervio
radial no provocan signos clínicos ni electro-
mientras que los cambios que señalan denerva-
fisiológicos de déficit motor.
ción aparecerán en los músculos de la mano es-
pecíficos del cubital. El primer interóseo dorsal H. Neuropatía en la cabeza del peroné
Capítulo 21: Estudios electrofisiológicos
1. Si la neuropatía se debe a desmielinización por com- 3. La EMG puede ser normal, descubrir alteraciones
presión, las alteraciones de la conducción deben es- del reclutamiento o la activación de las unidades
tar limitadas al segmento que va de la fosa poplítea motoras o poner de manifiesto un patrón de de-
hasta la parte inferior de la cabeza del peroné. nervación correspondiente a una única raíz ner-
viosa.
2. Si hay denervación o pérdida axonal parcial, las
alteraciones del EMG se ven solamente en los 4. Dadas la superposición y la variedad de patro-
músculos distales a la lesión respetando la por- nes de inervación, la EMG por sí sola no permite
ción corta del bíceps crural. diferenciar con precisión entre diferentes niveles
adyacentes de radiculopatía. Sin embargo, un es-
3. Si hay un axón completamente cercenado dis-
tudio cuidadoso permite estrechar el abanico de
talmente, puede haber degeneración walleriana
posibilidades diagnósticas y señalar elementos
proximal, con la consiguiente denervación de la
fisiopatológicos que se correlacionan con la pre-
musculatura proximal a la zona de lesión.
sentación clínica y los estudios de imagen anató-
I. Síndrome del túnel del tarso micos.
1. Las alteraciones pueden ser sensitivas, motoras o K. Plexopatías

mixtas.
1. Las plexopatías deben tenerse en cuenta en cual-
2. Para el diagnóstico son esenciales la comparación quier diagnóstico diferencial inicial.
con el lado contralateral y el estudio de la radicu-
2. Los hallazgos de las exploraciones en estos casos
lopatía lumbar y la polineuropatía periférica.
se superponen con los de las radiculopatías y las
J. Radiculopatías neuropatías periféricas.
1. Las radiculopatías cervical y lumbar se incluyen 3. La patología del plexo braquial es la más común.
siempre en el diagnóstico diferencial de cualquier Para localizar con precisión el lugar de la lesión
neuropatología de las extremidades. son de utilidad los estudios de conducción con
comparación contralateral de las anormalidades
2. Se practican estudios de la conducción de la o las y la selección de los músculos a estudiar con la
extremidades afectadas para descartar neuropatía EMG.
periférica aislada o generalizada.

1. La compresión de un nervio periférico provoca 7. La velocidad de conducción se calcula estimulando
isquemia neural, que inicialmente altera la conduc- el nervio distal y proximalmente y midiendo la tar-
ción segmentaria y, si se mantiene, causa desmielini- danza de la respuesta del músculo (latencia de ini-
zación y pérdida axonal. cio) en ambos casos, para después dividir la diferen-
2. La neuroapraxia es una lesión causada por la elon- cia entre ambos tiempos de latencia por la distancia
gación de un nervio periférico o una raíz nerviosa entre los puntos proximal y distal de estimulación.
que interrumpe o corta por completo el aporte El cálculo de la velocidad de conducción no tiene en
sanguíneo a los mismos. cuenta el paso por la unión neuromuscular.
3. La neurotmesis se da cuando se lesionan los axones, 8. La denervación de un músculo provoca desestabili-
la vaina de mielina y los tejidos circundantes en una zación de la membrana, que da origen a actividad
determinada zona. espontánea identificable en la EMG. Ejemplos de
actividad espontánea son las fibrilaciones y las on-
4. La axonotmesis resulta de la interrupción de los
das puntiagudas positivas. La actividad espontánea
axones dentro del nervio sin que se afecten la vaina
aparece cuando no hay actividad voluntaria de una
de mielina ni los tejidos de sostén.
unidad motora.
5. La degeneración walleriana es una secuencia de
9. El reclutamiento de unidades motoras se refiere al pa-
alteraciones celulares que sigue a las lesiones axo-
trón de activación voluntaria de las unidades motoras
nales; describe la degeneración del axón afectado.
que aparece al incrementarse el esfuerzo muscular
6. Latencia se refiere al retraso entre la estimula- contra resistencia. La debilidad muscular clínica tras
ción nerviosa y la respuesta distal en forma de una lesión con denervación se aprecia por el menor
onda detectada con los electrodos. La latencia reclutamiento de unidades motoras en la EMG.
sensitiva se suele medir en la cúspide de la onda
10. Los estudios electrodiagnósticos investigan la fisio-
(latencia máxima) y la motora al inicio (latencia
patología de la conducción nerviosa que se correla-
de inicio).
ciona con síndromes clínicos.
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Capítulo 22
Neurortopedia y rehabilitación
4. Lesión incompleta: Lesión en la que están parcial-

I. Lesiones de la médula espinal mente preservadas las funciones motoras o sensi-
tivas por debajo del nivel de la lesión, incluyendo
A. Principios generales los segmentos sacros bajos.

1. En Estados Unidos padecen lesiones medulares C. Discapacidad neurológica y recuperación
aproximadamente 400.000 personas. 1. Shock medular.
2. Las causas principales de lesiones medulares son a. El diagnóstico de lesión medular completa no
los accidentes de tráfico, heridas por arma de fue- puede hacerse hasta que no se haya resuelto el
go, caídas y lesiones en actividades deportivas y shock espinal, que se pone de manifiesto con la
acuáticas. recuperación del reflejo bulbocavernoso. Para
3. Los pacientes que las sufren pueden dividirse en obtener este reflejo, se introduce un dedo en el
dos grupos: recto y se aprecia la contracción del esfínter
anal al presionar sobre el glande o el clítoris.
a. Jóvenes con traumatismos graves y lesiones
medulares. b. Si el traumatismo de la médula espinal ha cau-
sado una lesión completa, la actividad refleja en
b. Personas mayores con estenosis del canal cer- la zona de la lesión no reaparece, pues el arco
vical congénita o por espondilosis; con fre- reflejo queda interrumpido permanentemente.
cuencia la lesión medular se debe a un trauma-
tismo leve sin fractura vertebral.
B. Definiciones
Tabla 1
1. Tetraplejía: Pérdida o trastorno de las funciones
Escala ASIA de lesiones de la médula espinal
motora o sensitiva en los segmentos cervicales de
la médula espinal con la consiguiente afectación Nivel Lesión Descripción
funcional de brazos, tronco, piernas y órganos A Completa No se conserva función motora ni
pélvicos. sensitiva en los segmentos sacros
S4-S5
2. Paraplejía: Pérdida o trastorno de las funciones
motora o sensitiva en los segmentos dorsal, lum- B Incompleta Preservación de la función
bar o sacro de la médula espinal; las funciones de sensitiva pero no de la motora
los brazos y las manos están intactas pero, depen- por debajo del nivel neurológico
diendo del nivel de la lesión medular, puede haber Incluye los segmentos sacros S4-S5
afectación funcional del tronco, las piernas y los C Incompleta Preservación de la función motora
órganos pélvicos. por debajo del nivel neurológico;
3. Lesión completa: Lesión en la que no están pre- más de la mitad de los músculos
servadas las funciones motora o sensitiva en los clave por debajo del nivel
segmentos sacros bajos. Los pacientes con lesión neurológico tienen fuerza
de la médula espinal completa recuperados de un < grado 3
shock medular tienen mínimas posibilidades de D Incompleta Preservación de la función motora
recuperar las funciones motoras (Tabla 1). por debajo del nivel neurológico;
al menos la mitad de los músculos
clave por debajo del nivel
El Dr. Baldwin o alguno de sus familiares inmediatos po- neurológico tienen fuerza
seen acciones u opciones sobre acciones de Pfizer. Ni la ≥ grado 3
Dra. Keenan ni ninguno de sus familiares inmediatos han E Normal Las funciones motora y sensitiva
recibido regalías ni tienen acciones u opciones sobre ac- son normales
ciones de ninguna compañía ni institución relacionadas
ASIA = American Spinal Injury Association.
directa o indirectamente con el tema de este capítulo.
c. Cuando se resuelve el shock espinal, la acti- paralizadas las extremidades superiores, aun-
vidad refleja reaparece en los segmentos que que con una marcha espástica y con amplia
están por debajo del nivel de la lesión. base de sustentación.
2. Recuperación: 3. Síndrome de Brown-Séquard.
a. En el folleto International Standards for Neu- a. Se debe a la hemisección completa de la médu-
rologic and Functional Classification of Spinal la espinal. El mecanismo clásico es un navaja-
Cord Injury, publicado por la American Spinal zo. El síndrome de Brown-Séquard clásico es
Injury Association (ASIA) y la International extremadamente raro.
Medical Society of Paraplegia, se describen
b. Provoca importante pérdida motora propio-
cómo medir cuantitativamente las funciones
ceptiva ipsilateral y una importante pérdida de
sensitiva y motora. Estos estándares repre-
la sensibilidad álgica y térmica contralateral
sentan el instrumento más útil para evaluar
(2 a 3 niveles por debajo de la lesión).
la situación neurológica en las lesiones de la
médula espinal. c. Los pacientes afectados tienen buen pronósti-
co y pueden caminar.
b. Evaluación.
4. Síndrome mixto.
r Deben determinarse los cambios del índice
ASIA Motor Score (AMS) entre las explo- a. Se caracteriza por afectación difusa de toda la
raciones neurológicas sucesivas. médula espinal.
r El índice AMS es la suma de la fuerza mus- b. Los pacientes afectados habitualmente se recu-
cular (graduada de 0 a 5) de cada uno de los peran bien.
10 músculos principales, estudiados bilateral-
c. Al igual que en los síndromes de lesión medu-
mente, que representan los segmentos medu-
lar incompleta, la recuperación motora precoz
lares C5 a T1 y L2 a S1, con una puntuación
es el mejor indicador pronóstico.
total máxima del índice AMS de 100 puntos.
E. Principios generales del tratamiento
D. Síndromes medulares
1. Las medidas para la prevención de las contrac-
1. Síndrome medular anterior.
turas y el mantenimiento de los rangos de movi-
a. Se debe a contusión directa de la cara anterior lidad deben ponerse en marcha inmediatamente
de la médula por fragmentos óseos o por daño después de la lesión.
en la arteria espinal anterior.
2. El mantenimiento de la integridad de la piel es un
b. Dependiendo de la magnitud de la afectación componente crucial del tratamiento de los pacien-
medular, puede que sólo esté preservada la tes con lesiones medulares. Bastan cuatro horas
función de las columnas posteriores (propio- de presión continua sobre el sacro para provocar
cepción y tacto). necrosis en todas las capas de la piel. Medidas fí-
sicas como cambios posturales con camas girato-
c. La capacidad de responder al dolor y al tacto
rias y los colchones especiales antiescaras facilitan
significa que está conservada la función de la
los cuidados de enfermería.
mitad posterior de la médula.
3. El sondaje vesical intermitente es el factor que
2. Síndrome medular central.
más ha contribuido a reducir los problemas uro-
a. Se debe a traumatismos en la parte central de lógicos y prolongar la expectativa de vida de los
la sustancia gris de la médula espinal. En ella pacientes con lesiones de la médula espinal.
están los somas neuronales y está rodeada de
F. Complicaciones
sustancia blanca que contiene los axones mie-
linizados ascendentes y descendentes. El eleva- 1. Disreflexia autonómica.
do requerimiento metabólico de la sustancia
a. Las fibras simpáticas que regulan el flujo es-
gris central la hace más susceptible a los efec-
plácnico en respuesta a estímulos en la parte
tos de los traumatismos y la isquemia.
inferior del cuerpo salen a nivel de T8.
b. El síndrome medular central puede ser resul-
b. Los pacientes con lesiones por encima de ese ni-
tado de un traumatismo leve, como una caída
vel T8 pueden presentar disreflexia autonómica.
en una persona mayor con estenosis del canal
cervical e hiperextensión de la columna cer- c. Se manifiesta por episodios de hipertensión
vical. Es el patrón más común de las lesiones precedidos con mareo, sudoración y cefalea.
medulares incompletas.
d. Una de las causas más habituales es la acoda-
c. La mayoría de los pacientes con síndrome me- dura de una sonda de Foley; su solución alivia
dular central pueden caminar a pesar de tener rápidamente los síntomas.
Capítulo 22: Neurortopedia y rehabilitación
2. Osificación heterotópica (véase la sección V). manualmente una silla de ruedas y transferir
de una posición a otra. Éste es el nivel más alto
G. Tratamiento de la tetraplejía
en que los pacientes pueden vivir autónoma-
1. Nivel funcional C4. mente.
a. Los músculos principales son el diafragma, el b. Los objetivos del tratamiento quirúrgico son
trapecio y los músculos del cuello. restablecer la función de pinza lateral y la
prensión activa.
b. Es posible controlar la cabeza.
c. La función de pinza lateral puede restablecer-
c. Al funcionar el diafragma, no suele ser necesa- se mediante tenodesis del flexor del pulgar o
ria la ventilación asistida. transposición del músculo supinador largo al
d. Al inicio puede que sean necesarias la traqueo- flexor largo del pulgar.
tomía y la ventilación mecánica. d. La prensión activa puede restablecerse con la
e. Es posible moverse en silla de ruedas motori- transposición del músculo pronador redondo
zada controlada con la boca (soplido y suc- al flexor común profundo de los dedos de la

ción). mano.
f. Cada vez hay más avances técnicos en disposi- e. Los pacientes con nivel funcional C6 pueden
tivos y controles que responden a la voz para utilizar una silla de ruedas manual con aga-
ayudar a estos pacientes en las actividades de rraderas especiales, aunque casi todos prefie-
la vida diaria (AVD). ren las eléctricas. Los traslados de la silla a la
g. La mayoría de estos pacientes requieren cuida- cama pueden hacerse autónomamente con una
dos ininterrumpidos. tabla deslizante, lo que no quita que la ma-
yoría prefieran ser ayudados. Estos pacientes
2. Nivel funcional C5. pueden ponerse la ropa en la parte superior
a. Los músculos principales son el deltoides y el del cuerpo pero necesitan ayuda para la parte
bíceps braquial, utilizados para la abducción inferior.
del hombro y la flexión del codo. 4. Nivel funcional C7.
b. Los objetivos del tratamiento quirúrgico son a. El músculo principal es el tríceps braquial.
conseguir la extensión activa de codo y muñe-
ca y restablecer la función de pinza del pulgar b. Los pacientes que tienen intacta la función del
con el índice. tríceps pueden cambiar de postura y vivir inde-
pendientemente, si no hay otras limitaciones.
c. La transposición del deltoides posterior al trí-
ceps permite la extensión activa del codo. c. Los objetivos del tratamiento quirúrgico son
permitir la flexión activa del pulgar para la
d. La transposición del músculo supinador largo
al extensor radial corto del carpo permite la función de pinza, la flexión activa de los dedos
extensión activa de la muñeca. para la prensión y la apertura de la mano me-
diante tenodesis de los extensores.
e. La reinserción del tendón del flexor largo del
pulgar al tercio distal del radio y la artrode- d. La transposición del músculo supinador largo
sis de la articulación interfalángica del pulgar al flexor largo del pulgar facilita la función de
aportan la función esencial de pinza con la te- pinza activa.
nodesis cuando la muñeca está en extensión. e. La transposición del pronador redondo al fle-
f. Los pacientes con nivel funcional C5 pueden xor común profundo de los dedos de la mano
usar sillas de ruedas motorizadas con control permite la flexión activa de los dedos y la fun-
manual. Algunos incluso pueden usar sillas de ción prensil.
ruedas manuales con mangos especiales, aun- f. Si hay debilidad de los extensores de los dedos,
que con gran esfuerzo energético. la tenodesis de estos tendones al radio facilita
g. Estos pacientes necesitan ayuda para subir y la apertura de la mano con la muñeca en fle-
bajar de la cama y también para varias de las xión.
AVD y tareas instrumentales ordinarias. Se g. Los pacientes con nivel funcional C7 pueden
han diseñado dispositivos de ayuda para res- realizar la mayoría de las AVD y las tareas
ponder al teléfono, usar ordenadores y condu- instrumentales ordinarias de manera indepen-
cir. diente o con ayuda mínima. Pueden usar silla
3. Nivel funcional C6. de ruedas manual, aunque con dificultades en
superficies irregulares.
a. Los músculos principales son los extensores de
la muñeca, que permiten al paciente impulsar 5. Nivel funcional C8.
a. Los músculos principales son los flexores de para corregir las contracturas. Las férulas funcio-
los dedos y del pulgar, que permiten la pren- nales deben vigilarse cuidadosamente para evitar
sión grosera. problemas cutáneos.
b. Un músculo flexor largo del pulgar en buenas 5. La inyección de toxina botulínica en los músculos
condiciones permite la función de pinza lateral espásticos reduce transitoriamente el tono muscular.
entre el pulgar y la cara lateral del índice.
C. Tratamiento definitivo
c. La actividad de los músculos intrínsecos de la
1. La mayor parte de la recuperación motora en los
mano está perdida, por lo que los dedos suelen
pacientes con ictus o traumatismos cerebrales tie-
quedar en garra.
ne lugar durante los primeros seis meses del epi-
d. La capsulodesis de las articulaciones metacar- sodio.
pofalángicas corrige la mano en garra y mejo-
2. Puede considerarse recurrir a la cirugía para co-
ra su funcionamiento.
rregir deformidades de las extremidades pasados
e. Puede conseguirse función de los músculos in- los seis meses.
trínsecos dividiendo el tendón del flexor común
3. La elongación quirúrgica de las unidades mus-

superficial del dedo anular longitudinalmente
culotendinosas reduce permanentemente el tono
en cuatro extremos, que se transponen a las in-
muscular y la espasticidad.
serciones lumbricales de los cuatro dedos.
f. Los pacientes con nivel funcional C8 o más
distal generalmente pueden llevar una vida in- III. Deformidades de las extremidades inferiores
dependiente, salvo que haya otras comorbili-
dades añadidas. A. Piernas en tijera
1. El entrecruzamiento de las piernas es un proble-
II. Ictus y traumatismos cerebrales ma común, causado por excesiva tensión de los
músculos aductores de la cadera.
A. Aspectos demográficos 2. La consecuencia es un gran estrechamiento de la
base de sustentación al estar de pie, que provoca
1. La incidencia anual de ictus (accidente cerebro-
problemas de equilibrio.
vascular [ACV]) en Estados Unidos es de 1/1.000.
3. Tratamiento quirúrgico.
a. La trombosis cerebral provoca cerca del 75%
de los casos. a. Si no hay contractura fija de los músculos
aductores de la cadera, está indicada la sección
b. Más de la mitad de los pacientes que padecen
de las ramas anteriores del nervio obturador
un ictus sobreviven; de ellos, un 50% quedan
para denervar dichos músculos y permitir al
con hemiplejía.
paciente ampliar la base de sustentación al es-
2. Se calcula que en Estados Unidos hay 410.000 tar de pie.
nuevos casos de traumatismos cerebrales cada año.
b. Si hay contractura fija de la cadera, está indi-
a. Las lesiones cerebrales en pacientes con poli- cada la desinserción quirúrgica de los múscu-
traumatismos son dos veces más frecuentes en los aductores.
varones que en mujeres.
B. Rigidez de rodilla
b. La incidencia máxima se da entre los 15 y los
1. Características: incapacidad para realizar la fle-
24 años.
xión de la rodilla en la fase de oscilación de la
c. La mitad de los traumatismos cerebrales se de- marcha; movilidad pasiva de la rodilla no limita-
ben a accidentes de tráfico. da; el miembro parece funcionalmente más largo;
no hay dificultades para sentarse.
B. Tratamiento durante la recuperación neurológica
2. Actividad descoordinada del recto anterior para
1. La espasticidad debe tratarse enérgicamente para
la preoscilación con bloqueo de la flexión de la
evitar deformidades y contracturas articulares
rodilla en la fase terminal.
permanentes.
3. La actividad anormal también es común en los
2. Los fármacos antiespásticos, como el baclofeno,
otros tres componentes del cuádriceps, el vasto
pueden administrarse por vía oral o intratecal.
crural, el vasto interno y el vasto externo.
3. El dantroleno es el fármaco de elección para el
4. Como maniobras compensadoras pueden darse la
tratamiento del clonus.
circunducción del miembro afectado, la elevación
4. Los yesos y las férulas han demostrado reducir el de la pelvis o la elevación del miembro contrala-
tono muscular temporalmente, por lo que se usan teral (marcha de segador).

Figura 1 Fotografías de un paciente con pie equinovaro a consecuencia de un ictus. Se muestran los pies antes (A) y tras inter-
vención quirúrgica correctora (B).
5. Tratamiento quirúrgico. 1. La corrección quirúrgica de la deformidad en

equino se consigue elongando el tendón de Aqui-
a. La transposición del músculo recto anterior al
les o con la técnica de Strayer. Durante la inter-
tendón del recto interno no solamente elimi-
vención se realiza el test de Silfverskiöld. Esta
na la acción del recto como fuerza muscular
prueba compara la contractura con la rodilla do-
deformadora, sino que lo convierte en fuerzas
blada (tensión del sóleo) con la obtenida con la
flexor correctora.
rodilla recta (tensión de los gemelos). Si ambos
b. Cuando está afectado alguno de los vastos están tensos, se realiza la elongación del tendón
puede realizarse elongaciones selectivas en su de Aquiles. Si sólo están tensos los gemelos, se
unión miotendinosa. realiza la técnica de Strayer.
C. Deformidad en flexión de cadera y rodilla 2. La corrección quirúrgica de la deformidad de los de-
dos en garra se consigue desinsertando los tendones
1. Cuando cadera y rodilla están en flexión dan lu- de los flexores largo y corto de los dedos en la base
gar a la marcha agazapada con inclinación hacia de cada dedo. La transposición del tendón del flexor
adelante, aumenta las demandas físicas del cuá- largo de los dedos al calcáneo potencia el trabajo de
driceps y los extensores de la cadera, pues tienen los músculos debilitados de la pantorrilla.
que estar continuamente en tensión para mante-
ner al paciente en posición erguida. 3. Corrección quirúrgica de la deformidad en equi-
novaro.
2. Tratamiento quirúrgico.
a. La deformidad en equinovaro es la más fre-
a. Se aconseja corregir simultáneamente las de- cuente después de un traumatismo cerebral o
formidades en flexión de la cadera y de la ro- de un ictus.
dilla.
b. Los músculos que pueden estar causando la
b. La cadera se aborda por vía medial desinser- deformidad son el tibial anterior, el tibial pos-
tando los músculos aductor largo del muslo y terior y el extensor largo del dedo gordo.
pectíneo.
c. La corrección se consigue mediante transposicio-
c. El músculo psoas ilíaco se retrae del trocánter nes tendinosas para equilibrar el pie (Figura 1).
menor.
r La transposición con hemisección del tendón
d. La tenotomía de los isquiotibiales corrige en del tibial anterior transforma la fuerza defor-
un 50% la contractura en el momento de la madora del tibial anterior en fuerza correcto-
intervención. ra. Este procedimiento consiste en transponer
e. La contractura articular residual se corrige la mitad del tendón lateralmente al cuboides.
mediante fisioterapia o yesos secuenciales. r Puede transponerse al dorso del pie el ten-
D. Deformidades del pie en equino, equinovaro y dedos dón del músculo extensor largo del dedo
en garra gordo cuando está excesivamente tenso.
r La elongación del tibial posterior está in- a. Está indicada la elongación tendinosa de los
dicada cuando el músculo está hiperactivo. flexores del codo espásticos para corregir la
deformidad en flexión y mejorar el funciona-
d. Tras la corrección, el 70% de los pacientes
miento.
pueden caminar sin ayudas ortopédicas.
b. Técnica quirúrgica.
IV. Deformidades de las extremidades superiores r Se elongan las cabezas corta y larga del bí-
ceps proximalmente en el brazo.
A. Deformidades del hombro r El braquial anterior se elonga en el codo.
1. Deformidades de la aducción y la rotación interna r El supinador largo se elonga en el antebra-

del hombro. zo.
a. Estas deformidades están causadas por es- c. El paciente puede reanudar los movimientos
pasticidad y contractura de cuatro músculos: activos inmediatamente después de la inter-
pectoral mayor, subescapular, dorsal ancho y vención.
redondo mayor. 2. Pacientes sin movilidad activa y contractura del

b. Para contracturas musculares en un brazo no codo en flexión fija.
funcional, se realiza una liberación quirúrgi- a. Los músculos contraídos se desinsertan a tra-
camente mediante una incisión deltopectoral vés de una incisión lateral.
anterior.
b. Se seccionan los tendones del supinador largo
c. El músculo subescapular puede desinsertarse y del bíceps.
sin dañar la cápsula de la articulación gleno-
humeral. c. Se desinserta el braquial anterior.
2. Limitación de la flexión del hombro. C. Deformidades en flexión de muñeca y dedos en una
mano funcional
a. La actividad antagónica del dorsal ancho, el
redondo mayor y la cabeza larga del tríceps 1. En una mano con movilidad activa está indicada
pueden enmascarar el control voluntario de la elongación tendinosa de los flexores de la mu-
los músculos agonistas (flexores del hombro). ñeca y de los flexores de los dedos en el antebrazo.
b. La reducción de la actividad muscular median- 2. También deben elongarse el pronador redondo y
te elongación fraccional de los antagonistas el pronador cuadrado.
puede mejorar la flexión del hombro. D. Deformidad en puño cerrado en una mano no fun-
3. Subluxación inferior de la articulación glenohu- cional (Figura 2)
meral. 1. Si no se trata, esta deformidad puede llegar a pro-
a. Se da en pacientes con parálisis flácida de una vocar lesiones cutáneas en la palma de la mano y
extremidad superior. El síntoma principal es el dar problemas para la higiene de la zona, infeccio-
dolor cuando el brazo está colgando. nes repetidas de los lechos de las uñas y compre-
sión del nervio mediano si se añade contractura
b. En la exploración se detecta el dolor, que se en flexión de la muñeca.
exacerba cuando el brazo cuelga y se alivia al
sostenerlo. 2. La elongación adecuada de los tendones flexores
para corregir la deformidad no puede lograrse
c. En estos casos, puede practicarse la técnica de mediante elongación tendinosa o fraccionada sin
suspensión del tendón del bíceps, cuya cabeza provocar soluciones de continuidad de la unión
larga se separa del vientre del músculo distal- musculotendinosa.
mente y se encastra a través de un túnel óseo
en el tercio proximal del húmero. Se reduce la 3. La técnica quirúrgica recomendada es la transposi-
cabeza humeral y el tendón se sutura a sí mis- ción de los tendones superficiales a los profundos.
mo con la tensión apropiada. a. Esta técnica aporta suficiente longitud a los
d. Las contracturas en aducción y rotación inter- tendones flexores a la vez que mantiene su an-
na suelen ir conjuntamente y se tratan median- claje pasivo para evitar la deformidad opuesta,
te elongación del tendón en el momento de la en hiperextensión.
intervención de suspensión del biceps. b. La deformidad de la muñeca se corrige desin-
B. Deformidades en flexión del codo: El tratamiento sertando los flexores de la muñeca.
varía dependiendo de si el paciente tiene movilidad c. La artrodesis de la muñeca mantiene la mano
activa o no. en posición neutra y elimina la necesidad de
1. Pacientes con movilidad activa. una férula permanente.
d. Como la espasticidad de los músculos in-

trínsecos se da conjuntamente con la de los
flexores extrínsecos, suele practicarse tam-
bién neurectomía de las ramas motoras del
nervio cubital en el canal de Guyon para evi-
tar la aparición de nuevas deformidades en el
postoperatorio.
e. También se practica neurectomía de la rama
recurrente motora del nervio mediano para
evitar la deformidad del pulgar hacia la palma.
V. Osificación heterotópica
A. Características

1. Se caracteriza por la formación de hueso en teji-
dos blandos, habitualmente entre los músculos y
la cápsula articular (Figura 3).
2. Generalmente aparece a los dos meses de una le-
sión neurológica como traumatismo cerebral o
lesión de la médula espinal.
a. En los pacientes con lesiones medulares, la
zona más afectada suele ser la cadera, seguida
por la rodilla, el codo y el hombro (el menos Figura 2 Fotografías de un paciente con deformidad en
puño cerrado en una mano afuncional antes (A) y
frecuente). después de transposición de los extensores superfi-
b. En los pacientes con traumatismos cerebrales, ciales a los profundos con artrodesis de la muñeca
(B) para corregir la deformidad.
el orden de afectación de mayor a menor fre-
cuencia es cadera, codo, hombro y rodilla.
3. La osificación heterotópica se aprecia casi siem- 2. Los pacientes con osificación heterotópica masiva
pre en las radiografías simples. tienen espasticidad grave y altas probabilidades
de recidiva tras la resección.
4. La causa es desconocida, aunque se sospecha que
hay predisposición genética. 3. La lesión medular completa parece ser un factor
predictivo mejor que el del nivel afectado, a pesar
B. Factores de riesgo de que se observan más lesiones a nivel cervical o
1. Los traumatismos aumentan mucho la incidencia torácico que a nivel lumbar.
de osificación heterotópica en pacientes con lesio- 4. Las lesiones de tejidos blandos como las úlceras
nes cerebrales. de decúbito pueden ser factores predisponentes.
Figura 3 Radiografías de osificación heterotópica tras un traumatismo craneal. A, Imagen anteroposterior de la pelvis que
muestra la osificación heterotópica en ambas caderas. B, Imagen lateral del codo con osificación heterotópica poste-
rior. C, Imagen anteroposterior que muestra la osificación heterotópica en la cara interna de la rodilla.
5. El coma prolongado y la juventud del paciente r La tomografía computarizada (TC) se uti-

(20 a 30 años) parece que aumentan la probabili- liza para planificar el abordaje quirúrgico;
dad de formación de osificación heterotópica. las reconstrucciones tridimensionales son
especialmente útiles en casos complejos.
C. Complicaciones
3. Técnicas quirúrgicas.
1. Una afectación funcional importante puede tras-
tornar el desempeño de las AVD. a. La exposición amplia para identificar los va-
sos sanguíneos y nervios principales es im-
2. La reducción del arco de movilidad articular
portante, porque la osificación heterotópica a
aumenta la probabilidad de fracturas patológicas
menudo puede envolver tejido neurovascular
de huesos osteoporóticos durante las intervencio-
y desplazar o comprimir los tejidos vecinos
nes de transposición o al mover al paciente y de
distorsionando la anatomía normal.
neuropatías periféricas al comprimir estructuras
nerviosas adyacentes. b. La hemostasia meticulosa y la eliminación de
espacios muertos reducen el riesgo de infec-
3. Las contracturas de los tejidos blandos circun-
ción; los drenajes ayudan a ello.
dantes, como piel, músculos, ligamentos y paque-
tes neurovasculares, pueden contribuir a la for- 4. Complicaciones.

mación de úlceras de decúbito.
a. Hematomas e infecciones.
4. La maceración de la piel provoca consiguientes
b. Fracturas de hueso osteoporótico, sea en la in-
problemas para la higiene local.
tervención o en el postoperatorio durante la
5. El síndrome de dolor regional complejo es más fisioterapia.
frecuente en pacientes con osificación heterotópi-
c. Hemorragia intraoperatoria que requiere trans-
ca.
fusión.
6. La anquilosis de las articulaciones es una conse-
d. Recidiva.
cuencia frecuente de las osificaciones heterotópi-
cas. e. Aparición tardía de osteonecrosis en pacientes
que precisan disecciones amplias.
D. Tratamiento
5. Manejo postoperatorio
1. Profilaxis y tratamiento inicial.
a. Movilización precoz suave de la articulación.
a. Aunque no hay ningún tratamiento preventivo
de demostrada eficacia, los bifosfonatos y los b. Colocación funcional pasiva de los miembros.
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son la
c. Profilaxis de las recidivas mediante bifosfo-
base del tratamiento inicial. natos, AINE, radioterapia o combinaciones
b. Se piensa que la radioterapia evita la forma- de varios de estos métodos. Los AINE deben
ción de hueso heterotópico al alterar el pro- usarse con cuidado por el riesgo de hemorra-
ceso de diferenciación de las células mesen- gia y de formación de hematomas.
quimatosas en osteoblastos; no hay datos que
apoyen esta teoría.
VI. Fisioterapia y terapia ocupacional
c. Es crucial mantener el movimiento de la arti-
culación. Se consigue tratando la espasticidad
y con fisioterapia suave. A. Debilidad muscular y alteraciones fisiológicas
2. Tratamiento quirúrgico. 1. La inmovilización prolongada de una extremidad,

el reposo en cama y la inactividad provocan gran-
a. Está indicada la extirpación quirúrgica cuan- des debilidades musculares y alteraciones fisioló-
do la osificación heterotópica interfiere en la gicas en poco tiempo.
función de la articulación.
2. Los pacientes discapacitados gastan más energía
b. El estudio preoperatorio y la planificación pre- que los sanos para las AVD.
via son esenciales.
B. Metabolismo aerobio
r Radiografías: la maduración del hueso he-
terotópico puede evaluarse en las placas 1. Durante el ejercicio prolongado, el metabolismo
por la presencia hueso cortical. Las pro- es fundamentalmente aerobio.
yecciones de Judet de la pelvis son útiles 2. Los combustibles principales en el metabolismo
para apreciar la extensión del problema en aerobio son los carbohidratos y las grasas.
la cadera. Las limitaciones motoras de los
pacientes para adoptar distintas posiciones 3. La oxidación aerobia es el mecanismo por el que
dificultan la obtención de estas radiogra- se obtiene la energía de los sustratos mediante
fías. una serie de reacciones enzimáticas que acaban
en la síntesis de trifosfato de adenosina (ATP), ne- 1. Los aspectos a considerar son el arco de movili-
cesario para la contracción muscular. dad articular, el tono muscular, el control motor y
el estado cognitivo del paciente.
4. Un programa de actividad física puede aumentar
la capacidad aerobia y mejorar el gasto cardíaco, 2. Consideraciones sobre el estado cognitivo.
aumentar la cifra de hemoglobina, potenciar la
a. Aun los pacientes confusos y agitados pueden
capacidad de las células para extraer oxígeno de
responder positivamente a actividades sen-
la sangre y aumentar la masa muscular por hiper-
cillas con las que están familiarizados, como
trofia.
lavarse la cara o cepillarse los dientes.
C. Puntos a tener en cuenta
b. A los pacientes con estado cognitivo aceptable
1. Postura del paciente. debe animárseles a que lleven a cabo su aseo
personal y las tareas de vestirse y comer.
2. Movilidad.
G. Prescripción de la fisioterapia
3. Capacidad para desempeñar las AVD.
1. Sus componentes incluyen el diagnóstico, los dé-
4. Permitir a los pacientes encamados que se sien-

ficits funcionales que deben abordarse, los obje-
ten puede mejorar significativamente la calidad de
tivos a conseguir y cualesquiera restricciones y
vida y aumentar ampliamente sus posibilidades
precauciones.
de relación con otras personas.
2. La prescripción también debe especificar qué mo-
5. Algunos pacientes necesitan férulas o moldes or-
dalidades aplicar, las ortesis necesarias y la capa-
topédicos para mantener la posición deseada de
cidad para cargar peso de brazos y piernas.
las extremidades.
3. La frecuencia y la duración de la terapia también
6. Para prevenir las contracturas articulares se preci-
deben constar.
san ejercicios de movilidad enérgicos.
H. Programas de ejercicios en domicilio
D. Factores que influyen sobre la capacidad del paciente
para caminar 1. Los programas de ejercicios en domicilio de inicio
pueden ser apropiados para problemas leves o en
1. Estabilidad de los miembros.
pacientes altamente motivados y con suficiente ni-
2. Control motor. vel intelectual.
3. Respuestas de equilibrio adecuadas. 2. Los programas de ejercicios en domicilio tienen la
ventaja de que pueden hacerse cuando se quiera y
4. Propiocepción correcta. el inconveniente de la falta de supervisión e ins-
E. Equipos y dispositivos de ayuda para la marcha (p. trucción.
ej., bastones, andadores, sillas de ruedas) 3. Los programas de ejercicios a domicilio de nivel
1. Estos dispositivos deben de estar diseñados de la alto pueden no ser adecuados para pacientes con
manera menos compleja para la tarea que se de- problemas de equilibrio u otras situaciones que
manda. pueden afectar a la seguridad.
2. Deben seleccionarse en función del estado cogni- 4. En general, tras un programa formal de fisiotera-
tivo y funcional de los pacientes. pia se continúa con programas de mantenimiento
en domicilio.
F. Realización de actividades y ejercicios apropiados

1. El diagnóstico de la lesión medular completas no 6. La postura agazapada aumenta el consumo de ener-
puede hacerse hasta que se haya resuelto el shock gía por el cuádriceps y los extensores de la cadera,
espinal, que se pone de manifiesto por la recupera- que tienen que estar continuamente en tensión
ción del reflejo bulbocavernoso. para mantener al paciente de pie. Lo más aconseja-
2. La recuperación neurológica tras una lesión medu- ble es la corrección quirúrgica de las deformidades
lar se valora determinando los cambios del índice en flexión de la cadera y de la rodilla.
AMS (la suma de la fuerza muscular de 10 músculos 7. La corrección quirúrgica de la deformidad de los de-
principales, estudiados bilateralmente, que repre- dos en garra se consigue desinsertando los tendones
sentan los segmentos medulares C5 a T1 y L2 a S1) de los flexores largo y corto de los dedos en la base
entre exploraciones neurológicas sucesivas. de cada dedo.
3. El tratamiento del paciente con lesiones medula- 8. La corrección quirúrgica de la deformidad en equino-
res incluye la prevención de las contracturas, el varo se consigue mediante transposiciones tendino-
mantenimiento de los rangos de movilidad, de la sas para reequilibrar el pie, incluyendo la transposi-
integridad de la piel y el sondaje vesical intermi- ción con hemisección del tendón del tibial anterior.
tente. 9. Las deformidades de la muñeca y de los dedos en
4. La incidencia de osificación heterotópica en los pa- flexión en una mano con movilidad activa se tratan
cientes con lesiones medulares es aproximadamente mediante elongaciones miotendinosas.
del 20%. Está indicada la extirpación quirúrgica 10. La técnica quirúrgica recomendada para una mano
cuando interfiere en la función. en garra no funcional es la transposición de los ten-
5. El nivel C6 de lesión medular es el más alto en el dones superficiales a los profundos.
cabe pensar en que los pacientes puedan vivir autó- 11. Los factores que influyen sobre la capacidad de un
nomamente; los pacientes con lesiones en C7 y por paciente para caminar son: estabilidad de los miem-
debajo tienen más probabilidades de vivir indepen- bros, control motor, control del equilibrio y adecua-
dientemente con una función aceptable. da propiocepción.
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Capítulo 23
Temas medicolegales
David A. Halsey, MD
nitaria, empleados y consumidores, fundacio-

I. Seguridad del paciente y errores médicos nes de investigación, organismos gubernamen-
tales y organizaciones de calidad.
A. Campaña del Institute of Medicine: El Institute of b. Concentra la reforma en tres niveles: ambien-

Medicine inició en el año 1996 una campaña con- tal, la organización de asistencia sanitaria y la
tinua y coordinada, dirigida a evaluar y mejorar la interconexión entre los médicos y los pacien-
calidad de la asistencia nacional. tes.
1. Primera fase (1996-1998): Comprobó la natura- B. Organismos colaboradores
leza preocupante y generalizada del problema na-
cional de calidad global, llegando a la conclusión 1. Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ).
de que “el volumen de daños representado por el a. Es la división de investigación del US De-
impacto colectivo de todos nuestros problemas de partment of Health and Human Services (HHS)
calidad de la asistencia sanitaria es sorprendente”. y una agencia asociada a los National Institutes
2. Segunda fase (1999-2001): El Committee on of Health (NIH).
Quality of Health Care estadounidense publicó b. Dirigen a centros de investigación especializa-
dos informes, estableciendo una visión de cómo dos en las principales áreas de investigación
debe transformarse de manera radical el sistema sanitaria. Estos centros se concentran en:
de asistencia sanitaria y el entorno legal relacio-
nado. r Mejora de calidad en seguridad del pacien-
te: identificación de factores que ponen en
a. El primer informe, "Errar es humano: Cons- riesgo al paciente; uso de ordenadores y de
trucción de un sistema sanitario más seguro" otras tecnologías de la información para
(1999), señalaba que decenas de miles de es- disminuir y prevenir los errores; desarrollo
tadounidenses morían todos los años como de métodos innovadores que reduzcan los
consecuencia de errores médicos. También errores y produzcan seguridad en distintos
destacaba la importancia de la seguridad del ámbitos de asistencia sanitaria y en locali-
paciente y de los temas relacionados con la zaciones geográficas diversas; divulgación
calidad para los directivos de organizaciones de los resultados de las investigaciones, y
públicas y privadas. mejora de la formación y la docencia sobre
b. El segundo informe, "Cruzando el abismo de seguridad del paciente para los médicos y
calidad: un sistema sanitario nuevo para el si- otros profesionales sanitarios.
glo XXI (2001)", destacó otros temas de cali- r Resultados y efectividad de la asistencia
dad más amplios y describió seis objetivos de sanitaria.
la asistencia: segura, efectiva, centrada en el
paciente, expeditiva, eficiente e igualitaria. r Práctica clínica y evaluación de la tecno-
logía.
3. Tercera fase (2002-actualidad): Puso en marcha la
visión de un sistema sanitario futuro descrito en el r Organización y sistemas de aplicación de la
informe sobre el abismo de calidad. asistencia sanitaria.
a. Identifica a los responsables de crear un siste- r Atención primaria.
ma sanitario más sensible con el paciente: los r Costes de la asistencia sanitaria y fuentes
médicos y las organizaciones de asistencia sa- del pago.
c. La AHRQ fomenta la investigación sobre
El Dr. Halsey, o algún familiar inmediato, es miembro eje- desigualdades en asistencia sanitaria, fárma-
cutivo, propietario, directivo o miembro del comité de la cos y otros tratamientos, asistencia primaria y
American Academy of Orthopaedic Surgeons y de la Ame- sistemas integrados de provisión de asistencia
rican Association of Hip and Knee Surgeons. sanitaria.
d. Se centra en la práctica basada en la eviden- ca y la región corporal son correctos, em-

cia y en la aplicación de la investigación en la pleando técnicas de comunicación activas.
práctica clínica para mejorar el cuidado del
r Séptimo objetivo de la Joint Commission
paciente en distintos ámbitos de la asistencia
2013 National Patient Safety Goal: Redu-
sanitaria.
cir el riesgo de infecciones asociadas a la
e. Identifica estrategias para mejorar el acceso a asistencia sanitaria. Es necesario que las
la asistencia sanitaria, promover el uso apro- organizaciones de asistencia sanitaria es-
piado y reducir los gastos innecesarios. tablezcan sistemas para garantizar que el
uso de la profilaxis antibiótica para artro-
2. La Joint Commission.
plastia total de cadera, artroplastia total
a. La Joint Commission es la principal agencia de de rodilla y tratamiento quirúrgico de las
acreditación de los hospitales. fracturas de cadera cumpla la mejor evi-
dencia disponible, incluyendo elección del
b. Elaboró una política de reporte centinela en antibiótico apropiado, la administración del
1996 que anima a las organizaciones de asis- antibiótico dentro de los 60 minutos pre-
tencia sanitaria acreditadas a comunicar de
vios a la incisión quirúrgica y la suspensión

manera voluntaria los episodios “centinela” en de la profilaxis antibiótica a las 24 horas
un plazo de cinco días y enviar un análisis de la del cierre de la herida.
causa principal en un plazo de 45 días desde la
detección. El episodio centinela se define como 3. National Patient Safety Foundation.
“un acontecimiento imprevisible que implica
a. Los miembros son profesionales e institucio-
la muerte o una lesión grave física o psicológi-
nes sanitarias, fabricantes de productos sani-
ca, o el riesgo de sufrir estas complicaciones”.
tarios, docentes, aseguradores, investigadores,
Una lesión grave consiste específicamente en
consejeros legales, legisladores y pacientes.
pérdida de la extremidad o de la función. La
frase el ”riesgo de sufrir estas complicaciones” b. Misión.
comprende cualquier variación del proceso
r Identificar una doctrina central de conoci-
cuyo riesgo de recurrencia implicaría un
miento.
aumento considerable de la probabilidad de
un resultado adverso grave. r Identificar vías para aplicar el conocimien-
to.
c. Basándose en los análisis de la causa original,
la Joint Commission identificó la necesidad r Desarrollar y divulgar la cultura de recepti-
de establecer objetivos nacionales para la vidad a la seguridad del paciente.
seguridad del paciente. Los primeros Natio-
nal Patient Safety Goals se establecieron en r Aumentar la concienciación social y fo-
2002. La Joint Commission revalúa los ob- mentar las comunicaciones sobre seguri-
jetivos anualmente e identifica los pasos a dad para el paciente.
seguir anualmente para lograr los objetivos.
Permite alternativas a las recomendaciones II. Cumplimiento
específicas siempre que la alternativa sea tan
efectiva como la recomendación original para
conseguir el objetivo específico de seguridad A. Leyes de Stark (Tabla 1)
para el paciente. 1. Fundamento de las prohibiciones.
d. La Joint Commission identificó 15 objetivos a. En algunos casos, se solicitaron servicios mé-
nacionales de seguridad para el paciente. Cada dicos excesivos por los que el paciente recibió
año se identifican pasos específicos para con- una asistencia innecesaria, provocando un aumen-
seguir los objetivos principales. Algunos ejem- to del gasto sanitario.
plos de objetivos o pasos específicos en trau-
matología y cirugía ortopédica son: b. El gasto en los pacientes cubiertos por progra-
mas gubernamentales pasó en última instancia
r Primer objetivo de la Joint Commission a los pagadores de impuestos.
2013 National Patient Safety Goal: Me-
jorar la precisión en la identificación del 2. Stark I (1989).
paciente para evitar una intervención qui- a. Prohíbe derivar pacientes de Medicare que ne-
rúrgica en la región corporal equivocada. cesitan servicios de análisis clínicos a entida-
Usa el programa Sign your Site (marca la des en las que el médico tiene un interés como
región) de la American Academy of Ortho- propietario.
paedic Surgeon’s (AAOS). Es necesario un
“tiempo muerto” preoperatorio para con- b. Prohíbe derivar pacientes de Medicare y al-
firmar que el paciente, la técnica quirúrgi- gunos pacientes de Medicaid para “servicios
Capítulo 23: Temas medicolegales
sanitarios específicos” las entidades en las que Tabla 1

el médico o un familiar directo tiene intereses
económicos, a menos que se aplique alguna Cronología de las leyes de Stark
exención. 1989: Promulgación Stark (I)
c. Impide a las entidades a las que se hacen deri- 1993: Promulgación de una versión ampliada (Stark II)
vaciones que hagan reclamaciones de pago al 1995: Regulaciones finales para la promulgación de Stark I
gobierno por servicios especificados. 1998: Regulaciones propuestas para la promulgación
en dos fases de Stark II
3. Stark II (1993). 2001: Aplicación de la fase I
2004: Aplicación de la fase II
a. Amplía la lista de servicios de derivación pro-
hibidos por intereses del médico como propie-
tario.
b. Amplía la banda de derivación para incluir a 3. El artículo III determina ahorros en los seguros
pacientes cubiertos por algunos programas de sanitarios y deducciones en los seguros sanitarios
contención del gasto sanitario de Medicaid. para los trabajadores autónomos.

c. Identifica las circunstancies en las que las de- 4. El artículo IV cubre la aplicación de provisiones
rivaciones son actividades permitidas, conoci- del plan de salud en grupo.
das como excepciones. 5. El artículo V se centra en las provisiones de ingre-
4. Normas finales para promulgar la ley Stark II sos de compensación.
(1998). 6. Normas de privacidad.
a. Publicadas en 1995, pero aplicadas en dos fases. a. Crear modelos nacionales para proteger los
b. Remplazan las normas Stark I de 1995. historiales clínicos de los pacientes y otra in-
formación de salud personal.
c. Comprenden las normas actuales que los mé-
dicos deben seguir. b. Dar a los pacientes más control sobre sus da-
tos de salud.
5. Sanciones por violar las regulaciones Stark II (fase I y II).
c. Limitar el modo en que los proveedores de sa-
a. Denegación del pago. lud pueden utilizar la información y compar-
b. Devolución obligatoria de los pagos realizados tirla con terceras personas.
por error. d. Establecer directrices que deben cumplirse
c. Sanciones económicas civiles de 15.000 dóla- para proteger la privacidad de la “información
res por cada reclamación. protegida de salud”de los pacientes.
d. Prohibición de participación en los programas e. Mantener la responsabilidad de planes de sa-
Medicare y Medicaid. lud, cámaras de compensación y proveedores
sanitarios en caso de incumplimiento.
6. Excepciones de la fase II. Las cinco más importan-
tes aplicadas en traumatología y cirugía ortopédi- C. Fraude
ca son: 1. Definición de los centros para los servicios Me-
a. Servicio complementario en la consulta de un dicar y Medicaid: “El fraude es el engaño o la
grupo de médicos o de un solo médico. tergiversación intencionada que una persona sabe
que es falsa o que no cree que sea cierta y aplica,
b. Empleo autorizado. sabiendo que el engaño puede producir algún be-
c. Disposiciones de servicio personal. neficio no autorizado para él o ella o para otra
persona. El tipo más frecuente de fraude se produ-
d. Compensación de valor de mercado ajustada. ce por una afirmación falsa o una tergiversación
e. Centros médicos académico-docentes. realizada, o provocada para que ocurra, que es
material para adquirir un derecho o un pago por
B. Ley de portabilidad y responsabilidad de los seguros parte del programa Medicare”.
sanitarios (Health Insurance Portability and Accoun-
tability Act, HIPAA; 1996) 2. Tipos más frecuentes de fraude en Medicare.
1. El artículo I protege la cobertura del seguro sani- a. Facturar servicios no prestados.
tario para los trabajadores y sus familias cuando b. Tergiversación de un diagnóstico para justifi-
los trabajadores cambian o pierden su trabajo. car un pago.
2. El artículo II trata de la “simplificación adminis- c. Solicitar, ofrecer o recibir una comisión.
trativa” así como el fraude, los abusos y la refor-
ma de la responsabilidad médico. d. Ofrecer servicios por separado.
e. Falsificar planes de tratamientos e historiales 2. Retraso en la respuesta a las preocupaciones del

clínicos para justificar el pago. paciente/familia.
f. Codificar en exceso. 3. Fallo en el diagnóstico.
4. Fallo en el tratamiento.
III. Reclamaciones por mala práctica médica 5. Tratamiento inadecuado.
B. Factores que contribuyen a las denuncias de los pa-
A. Elementos que debe probar el paciente cientes
1. Deber: obligación del médico de atender al pa- 1. Irregularidades en la comunicación.
ciente en consonancia con la calidad de la asis-
tencia proporcionada por otro médico para tratar 2. Promesas incumplidas.
una enfermedad concreta de un paciente. 3. Falta de detalles suficientes respecto al diagnósti-
2. Quebranto del deber. co y al plan de tratamiento.
a. Los hechos indican que el médico ha fallado 4. Falta de delicadeza percibida.
en alcanzar los modelos normativos de asis- 5. Falta de conocimiento respecto a complicaciones

tencia para tratar al paciente. técnicas/quirúrgicas conocidas.
b. Un resultado desfavorable, sea permanente o 6. Percepción de que el médico y el personal sanita-
no, o una complicación previsible no implica rio están demasiado atareados para ocuparse del
necesariamente que el médico se haya desvia- problema del paciente.
do de las normas asistenciales.
7. Tiempos de espera prolongados.
3. Relación de causalidad: debe probar que la viola-
ción del deber ha sido la causa del daño sufrido 8. Frustración con la incapacidad para “reparar”
por el paciente. una enfermedad dolorosa.
4. Daño: debe probar que la desviación respecto a C. Comunicación paciente-médico
las normas asistenciales por parte del médico ha 1. Una comunicación efectiva entre el paciente y el
provocado un daño físico, emocional o económi- médico evita muchas denuncias por parte del pa-
co al paciente. ciente.
B. Consentimiento informado 2. Las medidas para lograr una comunicación pa-
1. Obliga al médico a obtener el consentimiento del ciente-médico de calidad alta son:
paciente antes de aplicar cualquier tratamiento o a. Dedicar suficiente tiempo.
de llevar a cabo cualquier intervención quirúrgi-
ca. También es necesario obtenerlo antes de reali- b. Reconocer la tensión emocional.
zar muchas pruebas diagnósticas. c. Consentimiento informado obtenido por el
2. Requiere que el paciente dé permiso antes de ser médico.
“tocado” por otro. Sin este contrato previo, el d. Devolución de las llamadas telefónicas sin re-
contacto puede considerarse un “ataque”, una traso.
“agresión” o una “intromisión” al paciente.
D. Habilidades para ayudar a afrontar las denuncias
3. Sin el consentimiento informado, el traumatólo- cuando se expresan por primera vez.
go y cirujano ortopédico puede ser responsable
de vulneración de los derechos del paciente, con 1. Tomar en serio todas las denuncias.
independencia de si el tratamiento ha sido ade- 2. Reconocer la preocupación/reclamación por par-
cuado y se ha aplicado con la atención exigible. te del paciente.
4. La asistencia médica no puede aplicarse sin el per- 3. Proporcionar información precisa para ayudar a
miso explícito o implícito para que el médico actúe. aclarar la situación.
4. Ser sincero y honesto.
IV. Denuncias de los pacientes
5. Evitar comentarios negativos sobre otros profe-
sionales sanitarios.
A. Factores que contribuyen tanto a la probabilidad de
E. Requisitos de los Centers for Medicare & Medicaid
que un paciente interponga una demanda y consiga
Services para las denuncias
un buen resultado en una denuncia por imprudencia
médica 1. Todas las denuncias deben contestarse con una
respuesta por escrito al paciente sin retraso.
1. Comunicación inapropiada.
Capítulo 23: Temas medicolegales
2. Situaciones en las que es necesaria una respuesta ca para que los médicos informen a los pacientes
por escrito al paciente: (más frecuente).
a. Cuando un paciente solicita de manera explí- 2. Norma del punto de vista del paciente: basada en
cita un informa escrito. lo que una persona razonable en la situación del
paciente querría saber en circunstancias parecidas.
b. Cuando existe una disputa sobre los cargos
basada en la percepción del paciente de la cali- 3. Por lo general se da más información con la nor-
dad de la asistencia. ma del punto de vista del paciente que en las ju-
risdicciones que se adhieren a la normal del pro-
3. Elementos de la respuesta por escrito:
fesional o del médico razonable.
a. Reconocimiento de la reclamación.
C. Elementos del consentimiento informado
b. Explicación del asunto en la extensión posible.
1. Diagnóstico confirmado.
c. Confirmación de que la reacción del pacien-
2. Naturaleza de la afección o de la enfermedad que
te servirá para evitar un problema similar en
precisa intervención médica o quirúrgica.
cualquier otro paciente en el futuro.

3. Naturaleza y objetivo del tratamiento o de la téc-
nica recomendada.
V. Estándares de revelación de información
4. Riesgos y complicaciones posibles asociadas al
tratamiento o a la técnica recomendada.
A. Cambia según el estado.
5. Todos los tratamientos o técnicas alternativos fac-
B. Existen dos normas para valorar la idoneidad de la tibles, incluyendo la opción de no hacer nada.
información:
6. Probabilidad relativa de éxito del tratamiento o
1. Norma profesional o del médico razonable: basa- de la técnica en términos que el paciente pueda
da en la práctica habitual en la comunidad médi- entender.
Los diez términos medicolegales más importates
1. Abandono: Finalización de la relación médico- ż Los daños económicos incluyen una estima-
paciente por parte del médico sin una explicación ción de los salarios perdidos, tanto pasados
razonable al paciente en un momento en que el como futuros, del demandante y de los
paciente solicita asistencia médica y sin la oportuni- miembros de la familia afectados, y todos los
dad de organizar la continuación y el seguimiento gastos asociados a la discapacidad residual
apropiado de la asistencia. del paciente.
2. Carga de prueba: Por lo general, responsabilidad ż Los daños no económicos incluyen el daño
del demandante para probar afirmativamente un intangible provocado por un acto negligente
hecho o varios hechos en disputa sobre una cues- como el dolor y el sufrimiento, la desfigura-
tión surgida entre las partes en un caso. ción y la interferencia en el disfrute ordinario
3. Relación de causalidad: Conexión causal entre el de la vida.
acto o la omisión del demandado y la lesión sufrida ż Los daños especiales son las pérdidas reales o
por el demandante. El demandante debe demostrar gastos extra por el demandante, como gastos
la causalidad de una lesión por el demandado para médicos, gastos de rehabilitación y ganancias per-
probar la negligencia. didas durante el tratamiento y la recuperación.
4. Daños: Dinero que recibe por orden judicial por t -PTdaños punitivos se aplican para castigar a un
un demandante que sufre perjuicios, deterioro o demandado que ha actuado de manera mali-
pérdida en su persona o en su propiedad como ciosa o en desconsideración temeraria de los
consecuencia de un acto accidental, intencionado o derechos del demandante.
negligente de otro. Los daños pueden agruparse en 5. Deber: Es la obligación del médico de atender al
dos tipos principales: compensadores y punitivos. paciente en consonancia con la calidad de asisten-
t -PTdaños compensadores sirven para compensar a cia proporcionada por otros médicos al tratar una
la parte lesionada por la lesión sufrida y nada más. enfermedad concreta del paciente.
Los daños compensadores pueden dividirse en
daños económicos, no económicos y especiales.
Continúa
Los diez términos medicolegales más importates

(continuación)
6. Fraude: Es el engaño o la tergiversación intenciona- 8. Imprudencia: En el caso del médico, se produce si

da que una persona sabe que es falsa o que no cree éste no aplica el grado de asistencia y de pericia que
que sea cierta y aun así hace, sabiendo que el enga- otro médico o cirujano de la misma especialidad
ño puede suponerle cierto beneficio no autorizado aplicaría en circunstancias parecidas (negligencia
a ella misma o a otra persona. profesional). Es una asistencia con una calidad por
7. Consentimiento informado: El consentimiento sólo debajo de “estándares asistenciales”.
es “completamente informado” si el paciente cono- 9. Negligencia: En casos de imprudencia médica, es
ce y entiende la información necesaria para tomar una causa legal de acción por la incapacidad del mé-
una decisión informada sobre un tratamiento o un dico demandado para aplicar el grado de diligencia
procedimiento. No existe consentimiento informa- y de asistencia que un médico cualificado promedio
do cuando el tratamiento o el procedimiento se de la misma especialidad que el demandado habría
extiende más allá del alcance del consentimiento; aplicado en una situación parecida y que ha provo-
por ejemplo, si el riesgo asociado al cambio del tra- cado un incumplimiento por el médico de un deber
tamiento o del procedimiento es bastante diferente legal obligatorio para el médico respecto al pacien-
del asumido por el paciente, los tribunales pue- te, que ha ocasionado una lesión que la ley recono-
den considerar que el consentimiento informado ce que merece una compensación (daños).
original era insuficiente. Las circunstancias reales en 10. Res ipsa loquitur (“los hechos hablan por sí mis-
las que se aplican reglas especiales para el consen- mos”): Es una doctrina que puede invocarse en una
timiento informado son las urgencias médicas, las acción de negligencia cuando el demandante no
situaciones en las que está implicada una persona tiene pruebas directas de negligencia pero la propia
menor de edad y las circunstancias poco frecuentes lesión permite deducir que no habría ocurrido en
en las que es un tribunal el que debe dar la autori- ausencia de un acto negligente. Provoca una infe-
zación para un tratamiento o una técnica. rencia de la negligencia del demandado, alterando
de este modo la carga de la prueba de manera que
el demandado debe presentar pruebas de que no ha
cometido un acto negligente.
Bibliografía
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Capítulo 24
Ética médica
Ross E. McKinney Jr, MD
cida qué opción terapéutica quiere seguir o si acepta

I. Código deontológico y ética profesional participar en un ensayo clínico.
1. Deben presentarse las alternativas terapéuticas.
A. El código deontológico de la profesión médica viene
2. Deben describirse los riesgos y beneficios de cada
2: Aspectos generales relacionados con la patología ortopética

formulado en el juramento hipocrático. La mayoría
de los médicos se adhieren a la versión actualizada una de las opciones.
redactada por Louis Lasagna en 1964. 3. El lenguaje debe ser claro, evitando tecnicismos.
B. La principal norma ética del ejercicio de la medicina C. La mayor parte del proceso del consentimiento infor-
es “Primum non nocere”, expresión latina que signi- mado es verbal. El documento firmado debe reflejar
fica “Lo primero, no causar daño”. Este aforismo no los puntos más importantes que se tocaron durante la
aparece en el juramento hipocrático; probablemen- conversación.
te lo escribió el médico inglés Thomas Sydenham en
el siglo xvii. Su sentido es aconsejar al médico que D. El médico que obtiene el consentimiento debe esfor-
piense antes de recomendar una intervención quirúr- zarse de buena fe por asegurarse de que el paciente
gica (que puede acarrear complicaciones), prescribir entiende la información que le proporciona.
un fármaco (que puede tener efectos adversos) u or-
E. Los pacientes tienen derecho a decidir por qué cami-
denar una prueba diagnóstica (que puede mostrar re-
no terapéutico seguir, aunque en opinión del médico
sultados falsos positivos que causen ansiedad o den
sea equivocado.
lugar a terapias inapropiadas).
F. Los pacientes deben ser conscientes de que su deci-
C. Un dogma fundamental de la deontología médica es
sión de seguir un tratamiento es voluntaria.
que el interés por el paciente debe ocupar siempre el
primer lugar. Mantener este principio no es fácil en G. En la práctica, la decisión de si el consentimiento
un entorno sanitario de tarifas fijas por servicio, en debe expresarse por escrito o ser simplemente verbal
el que las decisiones pueden verse influidas por los se basa en el riesgo. Para los procedimientos cruen-
incentivos relacionados con el volumen y los costes. tos, se necesita recabarlo por escrito. Para procedi-
mientos leves (punción venosa), el consentimiento es
D. Otros principios deontológicos modernos incluyen el
generalmente tácito (implícito) o verbal. El consenti-
énfasis en la privacidad (que en Estados Unidos está
miento por escrito destaca el hecho de que médico y
regulada por la Health Insurance Portability and Ac-
paciente están tomando una decisión seria.
countability Act de 1996 [HIPAA]) y la autonomía
del paciente (consentimiento informado). H. El consentimiento informado requiere tres elemen-
tos principales: información adecuada por parte de
E. Parte de las obligaciones deontológicas modernas
el que recaba el consentimiento, comprensión de la
son el adecuado registro de la historia clínica y la
información por la persona que lo otorga y volunta-
exactitud de las minutas.
riedad.
II. Consentimiento informado

III. Complicaciones y proceso de revisión por pares
A. El consentimiento informado es una declaración de

A. Complicaciones
respeto hacia las personas y su derecho a tomar deci-
siones autónomamente. 1. Las complicaciones son consecuencias inevitables,
pero por suerte raras, de la cirugía.
B. El consentimiento informado se basa en proporcio-
nar al paciente la información adecuada para que de- 2. Datos recientes señalan que admitir directamente
los errores que han causado complicaciones evita
demandas por negligencia médica más eficazmen-
El Dr. McKinney o alguno de sus familiares inmediatos han te que evadir responsabilidades o soslayar la dis-
recibido regalías por consultoría o son empleados de Gi- cusión del tema con el paciente o la familia.
lead Sciences.
Sección 2: Aspectos generales relacionados con la patología ortopética
3. La posibilidad de que aparezcan complicaciones 4. En los centros médicos académicos, los contra-
es uno de los aspectos que deben abordarse en el tos de investigación suelen ser acuerdos entre
proceso de consentimiento informado. Debe lo- la institución y la compañía, mientras que en el
grarse el equilibrio entre la mera descripción de caso de los médicos en su práctica privada, el
los riesgos más significativos y la enumeración contrato se establece entre el propio médico y
exhaustiva de todos los posibles problemas. el patrocinador o una empresa encargada de la
investigación. Los contratos con los centros mé-
B. Revisión por pares
dicos académicos son más complicados porque
1. Cuando se comete un error, la revisión por pares las universidades, al ser entidades sin ánimo de
es una herramienta útil para evaluar el problema lucro, deben trabajar por el bien común. En el
y extraer sus enseñanzas. caso de la investigación, esto se traduce en que
debe asegurarse que el trabajo será publicado.
2. La revisión por pares y otras modalidades de me- Muchos centros médicos académicos también in-
jora de la calidad están legalmente protegidos en cluyen en los contratos términos que les autorizan
muchos estados. No lo están, sin embargo, las a retener la propiedad intelectual de los hallaz-
afirmaciones difamatorias o inexactas expresadas gos. Como los médicos en su práctica privada no
durante el proceso. Las acusaciones inequívoca- suelen contemplar estos aspectos, para muchos
mente falsas pueden dar lugar a condenas del acu- patrocinadores es más ventajoso negociar acuer-
sador basadas en opinión de colegas. dos con ellos.
3. Para que sea eficaz, la revisión por pares debe cen- 5. Para obtener subvenciones de los National Insti-
trar la atención en la formación, no en la retribu- tutes of Health (NIH), el Servicio de Salud Públi-
ción. ca estadounidense requiere que se declaren todos
4. La mejor la revisión por pares es la que se plantea los intereses económicos que podrían influir di-
de forma positiva y ofrece soluciones para evitar recta y sustancialmente sobre el diseño, el desarro-
problemas en el futuro. llo o la comunicación de los resultados de una
investigación. Esta responsabilidad recae sobre
5. Una revisión por pares de calidad tiene en cuenta la institución que recibe la subvención, sea una
los aspectos relacionados con el sistema además institución académica o cualquier organización
de la actuación individual del profesional. sin ánimo de lucro. Para ayudar a la institución
a decidir cuáles intereses financieros debe hacer
IV. Relaciones con la industria constar, se insta a los investigadores a que de-
claren todos sus vínculos económicos. Tras esta
comunicación, hay programas de conflictos de
A. Las relaciones entre médicos e industria con fines de intereses destinados a arreglar cualquier posible
investigación no son intrínsecamente perversas. conflicto.
B. Las relaciones entre médicos e industria adoptan di- a. Los protocolos para solucionar este tipo de
versas categorías: empleo, colaboraciones científicas, conflictos exigen que se declaren las relaciones
clínicas, marketing. financieras externas.
1. La industria puede patrocinar la investigación de b. Los Comités de Control Institucionales tam-
un médico o un grupo de ellos. bién suelen requerir declarar por escrito los
intereses económicos externos.
2. Para minimizar las posibilidades de sesgos, los
investigadores vinculados con firmas comerciales c. Los NIH esperan de la institución que descri-
que se encargan de redactar los trabajos relacio- ba de qué modo pretende disminuir los posi-
nados con los estudios deben solicitar acceso a los bles sesgos en la investigación relacionados
datos no procesados, aunque no sea ésta la norma con eventuales conflictos de intereses. Se re-
de la industria. quiere de la institución que cumplimente un
informe formal para el Servicio de Salud Pú-
3. Las relaciones estrechas con la industria pueden
blica.
dar lugar a parcialidades, sobre todo si la com-
pensación personal depende de un determinado C. A partir del año 2013, la Physician Payments
resultado. Por ejemplo, si un médico inventa y pa- Sunshine Act (parte de la Affordable Care Act de
tenta un producto y obtiene beneficios por ello, 2010) obliga a las compañías farmacéuticas, fa-
es verosímil que los resultados positivos de un bricantes de dispositivos y proveedores de servi-
estudio harán aumentar los ingresos del inventor. cios médicos a declarar todos los pagos de más de
Este tipo de relaciones puede menguar la credibi- 10 dólares a médicos y centros. Estas declaracio-
lidad de la investigación si el inventor interviene nes se resumen y se hacen públicas en una página
destacadamente en ella. Los resultados sesgados web de acceso libre, con el fin de que todas las
de una investigación también pueden perjudicar a relaciones económicas médico-industria sean de
futuros pacientes. conocimiento público.
Capítulo 24: Ética médica
B. Antes de que un paciente tome una decisión médica

V. Comités de control institucionales importante, el equipo clínico debe ayudarle a com-
prender bien los aspectos relevantes.
A. Su misión es evaluar los protocolos de investigación C. En determinadas circunstancias, cuando un médico
en cuanto a su validez científica, diseño ético y desa- no está de acuerdo con la decisión de un paciente,
rrollo previsto. tiene la potestad de decidir que no quiere continuar
B. La investigación con financiación federal en Estados prestándole sus servicios profesionales. El médico
Unidos está regulada por el Code of Federal Regu- que elige esta opción sigue teniendo la responsabi-
lations (CFR). La regulación 45 CFR parte 46, co- lidad moral y legal de asegurarse de que otro colega
nocida como Common Rule, también se aplica a las se hace cargo, o al menos de dar al paciente tiempo
demás investigaciones en humanos en ese país. suficiente para hallar otra alternativa.
C. La Food and Drug Administration (FDA) tiene su D. Si el paciente y el médico no hablan la misma len-
propio conjunto de reglamentaciones, plasmadas en gua, quizá haya que recurrir a un intérprete con la
la regulación 21 CFR partes 50 y 56, que son simila- suficiente cualificación como para que la información
res a la Common Rule añadiendo los requisitos rela- médica sea transmitida adecuadamente. Debe tenerse

cionados con la jurisdicción de la propia FDA. en cuenta la privacidad a la hora de elegir al intér-
prete, sobre todo si puede ser un amigo o familiar
D. La Common Rule está basada en buena parte en el del paciente, pues muchos no desean que se hagan
Informe Belmont, un documento redactado en 1979 públicos sus problemas de salud.
por la National Commission for the Protection of
Human Subjects of Biomedical and Behavioral Re- E. El médico debe ser consciente de que algunos pacien-
search (la Comisión Nacional). tes tienen un sentimiento de inferioridad respecto
a ellos. Pueden pensar que deben hacer caso de las
1. La Comisión Nacional se creó en respuesta a va- recomendaciones del médico sólo por la autoridad
rios escándalos de investigación, entre ellos el estu- de éste y no porque estén de acuerdo con el plan te-
dio de Tuskegee sobre la sífilis, en el que al parecer rapéutico. Aunque este comportamiento sea conve-
los investigadores pusieron los objetivos científicos niente para el médico, en líneas generales la atención
por delante de la salud y el bienestar de las per- médica debe ser por consentimiento y no por simple
sonas que tomaron parte en la investigación. En asentimiento.
algunos casos los participantes ni siquiera sabían
que estaban incluidos en un estudio clínico.
2. El Informe Belmont codifica tres principios bási- VII. Abusos infantiles y de ancianos
cos de la conducta ética en la investigación clíni-
ca: A. Cualquier médico que se tope con situaciones que
a. Respeto a las personas: Los individuos tienen hagan pensar en abusos de ancianos o niños (un
derecho a decidir autónomamente si partici- ejemplo sería el del niño con múltiples fracturas mal
pan o no en la investigación y sus decisiones explicadas) tiene la obligación legal de poner sus sos-
deben hacerse bajo las normas del proceso de pechas en conocimiento de la agencia de servicios so-
consentimiento informado. ciales local.
b. Beneficencia: La investigación debe beneficiar B. La decisión de comunicar sospechas de abusos no es
a los que participan en la investigación o a per- sencilla, pues al hacerlo se rompen las relaciones te-
sonas como ellos. rapéuticas entre paciente, familia y médico. La ley, no
obstante, establece la prioridad: la persona en riesgo
c. Justicia: La selección de los sujetos de investi- debe ser protegida.
gación debe ser imparcial.
C. La comunicación de sospechas de abusos a niños o
E. Antes de incluir a cualquier persona en un estudio de ancianos está legalmente protegida, salvo en casos de
investigación en Estados Unidos, el protocolo debe información maliciosa. En cambio, no comunicar es-
haber sido sometido a aprobación por un Comité de tos hechos es una conducta negligente y va contra la
Control Institucional. La mayoría de las instituciones ley.
y países tienen Comités Éticos que desempeñan las
mismas funciones.
VIII. Aspectos relativos al final de la vida
VI. Cuidados adaptados al entorno cultural

A. La mayoría de los estados permiten aplicar las vo-
luntades anticipadas (también llamadas testamen-
A. Como muchas de las decisiones médicas tienen que to vital o documento de últimas voluntades). Estos
ver con los valores personales y sociales, los médi- documentos permiten a cualquier persona a especifi-
cos deben ser conscientes de que las diversas culturas car sus expectativas en el caso de que desarrolle una
pueden tener diferentes prioridades. enfermedad incapacitante, en especial si se trata de
Sección 2: Aspectos generales relacionados con la patología ortopética
situaciones en las que no pueda expresar sus deseos una fractura que sugiere osteoporosis habría que de-
(p. ej., en relación con la alimentación artificial, intu- rivarlo a una consulta para estudiar y tratar su baja
bación, masaje cardíaco). densidad mineral ósea y prevenir una segunda fractu-
ra evitable. A los pacientes sin medios económicos se
B. Las voluntades anticipadas son especialmente útiles
los puede derivar a centros de financiación pública.
en enfermedades como el cáncer o la demencia pro-
gresiva. Pueden también facilitar la conversación con E. No pagar los honorarios no es razón suficiente para
la familia sobre las preferencias de una persona acer- cortar de inmediato la relación profesional con un
ca de las decisiones al final de la vida. paciente que necesita cuidados continuados, aunque
sí puede dar pie a notificarle que se busque otras al-
C. Las voluntades anticipadas no son vinculantes. Puede
ternativas. El médico o el hospital deben dar al pa-
haber circunstancias no previstas (p. ej., la intuba-
ciente el tiempo suficiente para ello.
ción transitoria para una intervención quirúrgica) y
los familiares pueden no estar de acuerdo con los de-
seos del paciente. El médico debe animar a la familia X. Medicina del deporte
a observar el espíritu de las últimas voluntades del
paciente, pero cualquier familiar (que puede entablar
una demanda judicial) puede dificultar el cumpli- A. Los médicos que se dedican a atender a deportistas,
miento de estas instrucciones escritas. sobre todo si se trata de profesionales, suelen verse
atrapados en una situación de conflicto de intereses
D. La mayoría de los documentos de voluntades anti- en la que el que solicita sus servicios es el equipo y el
cipadas carecen del suficiente nivel de detalle como paciente es el deportista.
para dar respuesta a todas las cuestiones que pue-
den surgir. Por ejemplo, ¿quería el paciente ahora, en B. Las normas relativas a la privacidad no están muy
estado de coma, excluir la alimentación por sonda claras en este contexto.
o sólo la intubación endotraqueal? ¿Cuáles son en 1. El equipo médico es parte del equipo.
realidad las probabilidades de recuperación?
2. La atención médica de calidad requiere confianza
E. En el caso de los pacientes con demencia o que pasa- entre médico y deportista, incluyendo la privaci-
rán por períodos en los que no serán capaces de to- dad de la información.
mar decisiones (p. ej. en el postoperatorio), es impor-
tante disponer de un poder notarial para los aspectos 3. La HIPAA no detalla las relaciones de los médicos
médicos. La persona designada puede ser un familiar, empleados por un equipo deportivo en cuanto a
un amigo o un abogado. El poder notarial faculta a la comunicación al mismo de aspectos confiden-
esta persona a tomar las decisiones, lo que conven- ciales. Por lo tanto, las decisiones al respecto debe
dría que hiciera respetando los deseos del paciente lo dictarlas la ética profesional, más que reglamen-
más posible. taciones legales.
C. Algunas decisiones enfrentan el interés del deportista
IX. Atención a los desfavorecidos con los intereses del equipo. La decisión de participar
en una competición a pesar del riesgo de lesiones se-
rias debe tomarla el propio deportista bien informa-
A. La ley no obliga a los médicos a atender a pacientes do. Debe permitirse al deportista profesional que so-
no asegurados. Los médicos también pueden exigir al licite una segunda opinión a médicos independientes.
paciente el pago directo en su centro asistencial.
D. Las decisiones sobre la vuelta a la competición deben
B. Bajo la Emergency Medical Treatment and Active La- tomarse de forma prudente, sobre todo tras un trau-
bor Act (EMTALA), los hospitales, en general, deben matismo craneoncefálico.
atender a cualquier paciente que necesite tratamiento
1. Un deportista que pierde la conciencia no debe
urgente, aunque no pueda pagarlo.
volver a la competición sin una evaluación ex-
C. Los hospitales pueden solicitar de los médicos que haustiva.
colaboren en la atención de las urgencias como parte
2. La confusión tras un traumatismo craneal debe
de sus obligaciones contractuales con el hospital.
llevar a realizar un estudio a fondo. Los deportis-
D. Los pacientes sin medios económicos para afrontar tas no suelen estar en condiciones de juzgar por
los gastos sanitarios requieren un plan de alta más sí mismos en qué situación clínica están tras un
cuidadoso. Por ejemplo, a un anciano que ha sufrido traumatismo craneal.
Capítulo 24: Ética médica

1. “Primum non nocere”, “Lo primero, no causar 6. Cuando un médico no está de acuerdo con la deci-
daño”, significa que el médico debe considerar an- sión de un paciente hasta el punto de que cree que
tes de decidir una acción o recomendación si es más debe cortar su relación profesional con él, sigue
probable que cause beneficio que daño. estando obligado a buscarle un sustituto en tiempo
2. Los tres elementos principales del consentimiento razonable.
informado son la información adecuada, la com- 7. Los médicos tienen la obligación legal de poner
prensión de la información por la persona (paciente en conocimiento de la agencia de servicios sociales
o voluntario) que lo otorga y la voluntariedad. apropiada sus sospechas de abusos de ancianos o
3. La revisión por pares está legalmente protegida niños.
para permitir una discusión sincera sin preocuparse 8. Las instrucciones previas son útiles, pero no vincu-
de los riesgos legales (p. ej., competidores deman- lantes.
dándose unos a otros). 9. En casos de urgencia, la mayoría de los hospitales

4. La Physician Payments Sunshine Act aumenta la deben ofrecer los cuidados apropiados a cualquier
visibilidad de las relaciones médicos-industria. paciente, según la EMTALA.
5. Todo estudio de investigación propuesto debe revi- 10. Los médicos deportivos empleados por un equipo
sarse y aprobarse por parte del Comité de Control están dispensados por la HIPAA en sus decisiones
Institucional antes de incluir a ningún sujeto. médicas con el equipo.
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Aspectos

Técnicas de imagen para el estudio

a. Las placas radiográficas tienen mayor resolu-

2: Aspectos generales relacionados con la patología ortopédica

2. Está sujeta a artefactos por objetos metálicos.

2: Aspectos generales relacionados con la patología ortopédica

7. La señal que emiten los protones al relajarse per- Tabla 1

ojo pueden moverse y causar lesiones cerebrales

IV. Ecografía V. Técnicas radioisotópicas

A. Bases de la ecografía A. Bases de la medicina nuclear

2: Aspectos generales relacionados con la patología ortopédica

Tabla 2 C. La radiación inherente a los radiotrazadores afecta

Intestinos 7-50 Fallo gastrointestinal, muerte

1. La carencia de resolución especial no permite 3. Es importante asegurarse de que una paciente

Puntos clave a recordar

2: Aspectos generales relacionados con la patología ortopédica

2: Aspectos generales relacionados con la patología ortopédica

2: Aspectos generales relacionados con la patología ortopédica

6. Anticuerpos circulantes inhibidores que neutrali- 5. Tratamiento.

Tabla 2 y mortalidad (aproximadamente dos terceras partes

insuﬁciencia cardíaca 1. La última versión de las citadas directrices se pu-

2: Aspectos generales relacionados con la patología ortopédica

sometidos a artroplastia total de rodilla o de b. Indicaciones:

d. Afectan en menor grado a la función plaquetar Tabla 5

g. No es necesario monitorizar el efecto median- Quinolonas (como ciproﬂoxacino)

2: Aspectos generales relacionados con la patología ortopédica

c. En el estudio aleatorizado Pulmonary Embo-

e. Hay datos que apoyan la prolongación de la B. Evaluación inicial

e. Desventajas: riesgo de hemorragia, antídoto c. La pulsioximetría no es alternativa adecuada

2: Aspectos generales relacionados con la patología ortopédica

sión de vena cava (que puede provocar gran

Puntos clave a recordar

2: Aspectos generales relacionados con la patología ortopédica

Friedman RJ: Novel oral anticoagulants for VTE prevention

Whang PG, Lieberman JR: Low-molecular-weight herapin. J

Marcha normal y patológica

c. Los porcentajes correspondientes a estas dos

2: Aspectos generales relacionados con la patología ortopédica

r El peso del cuerpo se transfiere a la pierna e. Preoscilación.

2: Aspectos generales relacionados con la patología ortopédica

3. Durante la marcha, el centro de gravedad se des-

e. La velocidad de desplazamiento del centro de

2: Aspectos generales relacionados con la patología ortopédica

c. Para el análisis del movimiento se usan múlti- 4. Dolor del antepié.

c. Las fuerzas de impulso y potencia de las arti- 1. Contractura en flexión de la cadera.

2: Aspectos generales relacionados con la patología ortopédica

2. Genu recurvatum: la rodilla en varo en la fase de apoyo durante la

c. Además, la pelvis bascula hacia el lado opues-

3. Debilidad moderada de los extensores de la cade-

Puntos clave a recordar

2: Aspectos generales relacionados con la patología ortopédica

Ortesis, amputaciones y prótesis

e. Capacidad funcional del paciente (¿cuál es el

2: Aspectos generales relacionados con la patología ortopédica

Limitación de la Limitan la deformidad en equino

2: Aspectos generales relacionados con la patología ortopédica

r Consisten en una bisagra mecánica de la

2: Aspectos generales relacionados con la patología ortopédica

la extensión de la rodilla cuádriceps