HC

DR.
FRANCISCO AZZATO
5ta. CATEDRA DE MEDICINA INTERNA
La Historia Clínica es la narración ordenada y detallada de los acontecimientos

psicofísicos y sociales, pasados y presentes, referidos a una persona, que surgen de la
anamnesis, el examen físico y la elaboración intelectual del médico, los cuales permiten
emitir un diagnóstico de salud o enfermedad.
La historia clínica es:
1. Un documento médico
2. Un documento científico
3. Un documento legal
4. Un documento económico
La estructura básica de la HC es:

1. Anamnesis
• Datos personales
• Motivo de consulta o internación
• Enfermedad actual y sus antecedentes
• Antecedentes personales
Fisiológicos
Patológicos
Laborales y de medio
Hábitos
Antecedentes hereditarios y familiares
2. Examen físico
3. Resúmen semiológico
4. Consideraciones diagnósticas
5. Evolución diaria
6. Epicrisis
Datos Personales
Datos de Filiación
Apellido y nombres: Historia clínica n°:

Edad: Fecha de ingreso:
Sexo: Documento:
Fecha de nacimiento: Domicilio:
Lugar de nacimiento: Teléfono:
Estado civil: Persona a cargo:
Ocupación: Fecha de egreso:
Motivo de Internación o Consulta

Enfermedad, síndrome, signos o síntomas, finalidad diagnóstica o terapéutica,
observación tras episodio agudo, accidente, etc.
Enfermedad Actual y Sus Antecedentes
Interrogar detalladamente sobre el comienzo y el desarrollo de la signo-sintomatología
que motiva la internación. Anotar en forma cronológica. Permitir al paciente o
responsable exponer los acontecimientos, luego realizar interrogatorio dirigido. Si la
descripción no permite una clara individualización semiológica, transcribir textualmente
y entre comillas.
a) ¿Cuándo comenzó a sentirse enfermo?
b) ¿Cómo empezó la enfermedad?
c) ¿Con qué síntomas se presentó?
d) ¿Cómo evolucionaron esos síntomas?
e) ¿Es la primera vez que se presentan? ¿Tuvo algo parecido antes?
f) ¿A qué atribuye el paciente su enfermedad?
g) ¿Qué precedió a la enfermedad?
h) ¿Consultó con algún médico?
i) ¿Se le efectuaron exámenes complementarios?
j) ¿En qué lo afecta su enfermedad?
Antecedentes Personales
Interrogar sobre antecedentes:
a) Fisiológicos
Datos sobre el embarazo ( a termino o no, con o sin complicaciones) y
parto (eutócico o no) que dieron lugar a su nacimiento, tipo de lactancia y
maduración (dentición, deambulacion, locuela, maduración
neuropsiquica).
Si es mujer y de acuerdo con la edad: menarca, ciclos menstruales
(frecuencia, duración, cantidad); fecundidad, embarazos y partos (a
termino o no, numero, con o sin complicaciones); abortos (número y
causas); menopausias (edad y síntomas).
b) Patológicos
Anotar en forma cronológica comenzando por las enfermedades de la infancia, su
evolución y eventuales secuelas. Interrogar sobre patologías de los diversos órganos
y sistemas, intoxicaciones, traumatismos, fracturas, intervenciones quirúrgicas,
alergias, reacciones adversas a medicamentos, intolerancias alimentarias,
enfermedades de transmisión sexual.
• Enfermedades de la infancia
• Enfermedades médicas (respiratorias, cardiovascular, gastrointestinal,
nefrourologico, endocrino-metabolico, inmunohematologico, nervioso,
ginecológico)
• Antecedentes alérgicos
• Antecedentes quirúrgicos y traumáticos
Hábitos
• Alimentación: calidad, cantidad, masticación, intolerancias
• Infusiones
• Tabaquismo: tipo, número, duración
• Etilismo y enolismo: tipo de bebidas, cantidad, duración
• Drogas: cocaína, marihuana, etc.
• Catarsis y diuresis
• Sueño: profundidad, calidad, duración
• Medicamentos
• Hábitos sexuales
• Actividad física
Antecedentes Laborales y de Medio

1. Lugar de nacimiento y posteriores lugares de residencia
2. Casa, habitación, viajes o traslados
3. Escolaridad
4. Ocupación (actual y anteriores)
5. Núcleo familiar
6. Vida emocional, situaciones conflictivas (afectivas, del medio laboral,
aspiraciones, etc.)
7. Servicio Militar.
Antecedentes Heredofamiliares
Registrar la línea familiar directa, desde padres, hermanos a hijos y cónyuge del
enfermo, consignando enfermedades crónicas, infectocontagiosas, hereditarias, alérgicas
y causas de muerte. Consignar aparte las enfermedades de interés de otros familiares.
Debe preguntarse antecedentes en la línea directa enfermedades como. Diabetes,
obesidad, gota, tuberculosis, enfermedades hereditarias, neoplasias, enf. coronaria,
hipertensión arterial, enf. alérgicas, neoplasias, enf. autoinmunes.
Examen Físico
1. Impresión General
Estado de conciencia
Orientación temporoespacial
Signos vitales
Actitud o postura
Colaboración con el examinador
Decúbito
Pulso arterial
Presión arterial
Temperatura
Hábito constitucional
Facies
Deambulacion
Peso corporal
Altura
IMC
Estado de nutrición
Estado de hidratación
2. Sistema tegumentario (piel y faneras)

color
temperatura
humedad
elasticidad
turgencia
lesiones
cicatrices
pelo
uñas
3. Tejido celular subcutáneo

cantidad
distribución
edemas
nódulos
enfisema
circulación colateral
flebectasias
telangiectasias
4. Sistema linfoganglionar
adenopatías (localización, distribución, características, dureza, flogosis,
adherencia)
cervicales
epitrocleares
supraclaviculares
axilares
retroauriculares
inguinales
trayectos linfáticos
bazo
5. Sistema venoso superficial y profundo

Visualizar la presencia de dilataciones venosas en territorios venosos de ambos
miembros inferiores, palpación de cordones venosos y signos de flogosis que
traduzcan la presencia de tromboflebitis superficial.
Presencia de dermatitis ocre o purpúrea
Úlceras varicosas
Edemas
Signo de Homans
Dolor a la compresión de pantorrillas
6. Sistema osteoarticular
morfología
postura
movilidad
signos de flogosis
evaluación de ligamentos
puntos gatillo de esqueleto axial, cinturas, miembros superiores e inferiores
7. Cabeza
postura
movimiento
hendidura palpebral
globos oculares (forma, motilidad)
cejas y pestañas
conjuntivas
escleróticas
pupilas
fondo de ojo
conformación de la nariz
fosas nasales
secreciones
boca
labios
mucosa yugal
lengua
dentadura
paladar (duro y velo)
oídos
conducción auditiva exterior
audición
8. Cuello
conformación
parotidas
tiroides
Gland. Submandibular
latidos arteriales
soplos carotídeos
ingurgitación venosa
latidos venosos
reflujo hepatoyugular
craqueo laríngeo
voz
9. Tórax
morfología (tórax estático): trofismo, irregularidades, gl. Mamarias:
retracciones, nódulos, palpación, pezón, ginecomastia.
Movimiento (tórax dinámico): patrón y ritmo respiratorio, signos de dificultad
respiratoria: estridor, cornaje, tiraje, disnea.
Otros: tos, expectoración, hemoptisis, vomica, cianosis.
10. Aparato Respiratorio

Palpación: Expansión (bases y vértices)
Elasticidad
Vibraciones vocales
Percusión: anterior, posterior, lateral, columna, campos de Kronig, área de

Traubbe.
Auscultación:
Anterior/posterior/lateral
a) Entrada de aire
b) Tipo respiratorio (murmullo vesicular, broncovesicular, respiración glótica)
c) Ruidos adventicios o agregados (en inspiración: estertores a burbujas finas,

medianas o gruesas, de principio o mitad de inspiración y su variación con la tos,
estertores crepitantes de fin de inspiración, que no varian con la tos.
Espiratorios: rocus y sibilancias)
Frotes, velcro
Soplos respiratorios
Cornaje
d) Auscultación de la tos
e) Auscultación de la voz: Egofonía, broncofonía, pectoriloquia, pectoriloquia

áfona
11. Aparato circulatorio
Inspección: latidos precordiales, pulsos arteriales y venosos, latido apexiano (¿se

ve?)
Pulsos: simetría, Carotídeo, humeral, radial, cubital, femoral, poplíteo, tibial

posterior, pedio.
Palpación: latidos, latido apexiano (¿se palpa?), frémitos, signo de Dressler.

Latido diagonal, latido diagonal invertido, latido transverso, latido supraesternal,
latido 2do espacio intercostal izquierdo
Tensión arterial: presión sistólica, diastólica, TAM (diast + 1/3 de la TA
diferencial), T diferencial (sist - diast), forma (celer, tardus, magnus, parvus,
bisferiens)
Auscultación: Áreas de la punta: área mitral 4º-5º espacio intercostal, línea

medio clavicular (se propaga hacia la axila y hacia el esternón). R1 de mayor
intensidad que R2 (R2 componente único Aórtico).
Área Tricuspídea: Sobre tercio inferior de la región esternal, hacia la izquierda.
R1 desdoblado (componente M y T) y de mayor intensidad que R2 (componente
Ao)
Áreas de la base: Área Aórtica: 2º espacio intercostal derecho y línea para
esternal. Se propaga hacia las carótidas, hacia el 3º espacio intercostal izquierdo
y línea paraesternal (Foco de Erb) y de éste hacia la punta. Normalmente se
ausculta R2 (componente Ao) de mayor intensidad que R1.
Área pulmonar: Localizada en el 2º espacio intercostal izquierdo y línea para
esternal. R2 de mayor intensidad que R1 y desdoblado en inspiración
(componente Ao y pulmonar).
Auscultación de R3 y R4
Auscultación de Soplos, sistólicos y diastólicos.
Auscultación de frotes.
12. Abdomen
Inspección: morfología, distensión, ombligo, hernias, cicatrices, circulación
colateral.
Auscultación: ruidos hidroaéreos, ruidos de lucha, soplo aórtico e iliaco.
Percusión: delimitación de hígado, ciego, Traubbe, ascitis, globo vesical.
Palpación: Superficial: escultor, tensión, bazuqueo, defensa, descompresión,

onda ascitica, puntos dolorosos (Mc Burney, cistico, Murphy, ureterales
sup/med/inferior).
Profunda: Galambos/Obrastzow/Glenard-Hausmann, aorta, hígado (limite sup e

inf, consistencia, sensibilidad), bazo, vesícula, sigmoides, vejiga (punto cistico).
13. Aparato genital

Región lumbar: palpación de fosas lumbares, puño-percusión, puntos ureterales
dolorosos, fijeza espiratoria.
Orina: volumen, ritmo, color, espuma, solutos, olor.
14. Sistema nervioso

facies y marcha
pares craneanos
motilidad activa y fuerza muscular
motilidad pasiva y tono
sensibilidad superficial y profunda
reflejos: cutáneo abdominales, cutáneo mucosos, osteotendinosos.
Praxia
Taxia
Psiquismo
Lenguaje
Resúmen Semiológico
Se consignaran los datos positivos o hallazgos de la anamnesis y del examen físico.
Consideraciones Diagnósticas
En base a los datos reunidos se establecerán el/los diagnostico/s presuntivo/s
(anatómico, funcional, etiológico). Se harán disquisiciones sobre diagnósticos
diferenciales y se puntualizaran los estudios complementarios necesarios para confirmar
o descartar el/los diagnostico/s definitivo/s.
Evolución diaria
Nombre y Apellido:
Nº de Historia Clínica:
Día y Hora:
Nº de días de internación en el Hospital:
Nº de días de internación en el servicio:
Eventos:
Subjetivo: Orientación, dolor, estado de alerta, estado hemodinámico. Anotaciones del

médico.
Objetivo: Tº, TA, Fc, Fr, Sa O2,Diuresis, signos relevantes de la enfermedad actual.
• CV:
• Pulmonar:
• Abdominal:
• Renal:
• Neurológico:
Laboratorio: Medicación:
Na Cl Urea Fármaco, dosis y vía.

Glucemia
K HCO3 Cr
( Cr del día previo)
Ca: Mg:
Hb
GB .Plaquetas
Hto.
PT : PTT: INR :
( PTT del día previo)

( aclarar si está anticoagulado)
Plan de diagnóstico y tratamiento.
• Dolor:
• CV:
• Renal:
• GI:
• Muscular:
• Terapia física (sí requiere y que tipo):
• Derivaciones:
• Recomendaciones de la revista de sala:
Epicrisis
Síntesis final al alta u óbito del enfermo, resumen cronológico de los sucesos durante su
internación y pasos a seguir luego del alta.

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La historia clínica es:

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Apellido y nombres: Historia clínica n°:

Motivo de Internación o Consulta

Antecedentes Laborales y de Medio

2. Sistema tegumentario (piel y faneras)

3. Tejido celular subcutáneo

5. Sistema venoso superficial y profundo

10. Aparato Respiratorio

Percusión: anterior, posterior, lateral, columna, campos de Kronig, área de

b) Tipo respiratorio (murmullo vesicular, broncovesicular, respiración glótica)

c) Ruidos adventicios o agregados (en inspiración: estertores a burbujas finas,

e) Auscultación de la voz: Egofonía, broncofonía, pectoriloquia, pectoriloquia

11. Aparato circulatorio

Inspección: latidos precordiales, pulsos arteriales y venosos, latido apexiano (¿se

Pulsos: simetría, Carotídeo, humeral, radial, cubital, femoral, poplíteo, tibial

Palpación: latidos, latido apexiano (¿se palpa?), frémitos, signo de Dressler.

Auscultación: Áreas de la punta: área mitral 4º-5º espacio intercostal, línea

Auscultación: ruidos hidroaéreos, ruidos de lucha, soplo aórtico e iliaco.

Percusión: delimitación de hígado, ciego, Traubbe, ascitis, globo vesical.

Palpación: Superficial: escultor, tensión, bazuqueo, defensa, descompresión,

Profunda: Galambos/Obrastzow/Glenard-Hausmann, aorta, hígado (limite sup e

13. Aparato genital

14. Sistema nervioso

Subjetivo: Orientación, dolor, estado de alerta, estado hemodinámico. Anotaciones del

Na Cl Urea Fármaco, dosis y vía.

( Cr del día previo)

( PTT del día previo)

Plan de diagnóstico y tratamiento.

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