SOAPIE

MODELOS DE ANOTACIONES DE ENFERMERIA III
c) Anotaciones focus:
es un método de organizar la información segundas notas de la enfermera y están estructuradas

en tres categorías:
D: Datos subjetivos y objetivos.

A: acción es la intervención de enfermería que se ha ejecutado.
R: respuesta, es la reevaluación de la eficacia de las intervenciones.
Ventajas:
· El formato de la grafica focus organiza la información en dos columnas distintas.

· El uso de la palabra clave en la columna del enfoque facilita la localización del contenido en un
aspecto concreto de la atención del paciente.
· El formato de datos, acción y respuesta (DAR) proporciona una descripción concreta y concisa de
cada enfoque de la asistencia.
· La inclusión de datos subjetivos y objetivos en la misma sección e, elimina la necesidad de
distinguir entre estos tipos de datos.
Desventajas:
· Algunos de los datos descritos en la nota pueden ser redundantes con los datos registrados en las
hojas de curso clínico.
· Este sistema al igual que el SOAPIE, requiere un cambio en la forma de pensar de la enfermeras,
quienes deben ser capaces de identificar con exactitud las áreas de interés y seleccionar los datos
en la categorías apropiadas ya sean datos, acciones o respuestas.
d) Anotaciones por excepción.
Se registra en hoja de recurso clínico para enfermería y medico, se usa las 24 horas, se registrar la
valoración y las intervenciones de enfermería. Este grafico no es completo.
Publicado por magalyen 5:44No hay comentarios:
MODELOS DE ANOTACIONES DE ENFERMERIA II

b)Anotaciones orientadas al problema (SOAPIE).
Es el sistema de documentación orientada al problema paralelo al proceso

de enfermería incluye la recolección de datos, la identificación de
respuestas del paciente, el desarrollo del plan de cuidados y la
evaluación de la consecución de los objetivos. En este sistema, la
información esta enfocad a los problemas del paciente, y esta integrada y
registrada por todas las disciplinas, utilizando un formato constante.
Modelo SOAPIE
Es un método sistemático para el registro e interpretación de los

problemas y necesidades de la persona o paciente. Así como las
intervenciones, observaciones y evaluaciones que realiza la enfermera;
también se le conoce como estructura o reglas del registro de la
enfermera.
Esta sigla SOAPIE, utilizada actualmente para el registro de enfermería
se refiere la variaciones comunes del formato mérito de creado hace diez
años el concepto y la realización de los registros médicos orientados
hacia los problemas (RMPO), conocido ahora en Estados Unidos como “ROP”.
La sigla SOAPIE corresponde a los siguientes contenidos:
S: Datos Subjetivos. Incluyen los sentimientos, síntomas y preocupaciones

del paciente, se documente las palabras del paciente o un resumen de la
conversación.
O: Datos objetivos: Consiste en los hallazgos obtenidos durante la
valoración; se descubren por el sentido de la vista, oído, tacto, y
olfato o por instrumentos como el termómetro, tensiómetro, exámenes
auxiliares, etc.
A: Interpretaciones y análisis de los datos: Puede ser real o potencial y
siempre va el “relacionado con” para determinar lo factores determinantes
o condicionantes y el código de diagnostico de la NANDA.
P: plan de atención: se registra el objetivo de la planificación,
comprende lo que la enfermara planifica hacer.
I: intervención o ejecución. Se refiere ha ejecutar el plan diseñado con
la finalidad de resolver los problemas identificados.
E: Evaluación de los resultados esperados: se evalúa la eficacia de la
intervención efectuada; registrada en presente. Concluye con la fiema del
colegio y cello de la enfermera que atendió al paciente.
Ejemplo.
Fecha y hora:
S: “tengo mucho calor, destápeme un poco y mójeme la cabeza”. O
temperatura 38.5ºC, diaforesis, rubicundez.
A: Hipertermia realcionada a proceso inefcioso .
P: disminuir la temperatura corporal.
I: Control de la Tº horariamente, aplicación de mdios
fisicoa,abministración de antipireticos presecritos e incremento de
liquidos por via oral. Luego se informo al medico tratante.
E: la respuesta observada en el paciente es la disminución de Tº 37.2 ºC.
FIRMA Y SELLO
CEP.
Publicado por magalyen 5:402 comentarios:
MODELOS DE ANOTACIONES DE ENFERMERIA I
 Iyer afirma que existen diversas formas de presentación de las

anotaciones de enfermería. Entre estas tenemos:
a) Anotaciones narrativas.
La documentación narrativa es el método tradicional de registros

de los cuidados de enfermaría, es el mas conocido por las
enfermeras, se trata simplemente de formar un formato similar a
una historia, para documentar la información especifica del
cuidado del paciente que ocurre el turno. En ella se registra:
estado del paciente, intervenciones, tratamiento y las respuestas
del paciente al tratamiento.
Ventajas:
· Fácil acceso a la localización de los formularios y la
posterior documentación de cada disciplina.
· Como método mas antiguo de creación de graficas, es el que
resulta mas familiar a la enfermera.
· No exige la organización de las notaciones de las
organizaciones de la materia sino que esta organizado en el
tiempo.
Desventajas:
· La fragmentación de la documentación de los cuidados del
paciente según quien sea al prestador de la misma.
· La documentación dispersa de la enseñanza, cuando es realizada
por varias disciplinas, como la enfermería, nutrición y otros.
· Las notas narrativas no están organizadas por temas asiendo que
resulte difícil recuperar datos sobre un determinado problema.
· Tendencias a largisimas graficas, que a menudo duplican la
información ofrecida en las hojas de curso clínico.
FORMATOS PARA LA DOCUMENTACIÓN DE ENFERMERIA

a) KARDEX
Es un método conciso ampliamente utilizado para la

organización y registro de datos sobre un paciente,
haciendo que la información sea rápidamente accesible a
todos los miembros del equipo de salud. El sistema consta
de una serie de fichas que se guardan en un archivo
portátil; a menudo, los datos del Kardex se escriben con
lápiz de forma que puedan cambiarse y mantenerse
actualizados.
b) GRAFICAS
Cuando las constantes vitales de determinado paciente
varían, han de registrarse de forma exacta a menudo, nos
notas narrativas son demasiado largas; en su lugar, se usa
la hoja grafica que constituye un medio rápido para
reflejar el estado del paciente. Los parámetros temporales
de la grafica pueden variar desde minutos a meses. Las
hojas graficas indican la temperatura corporal, la
frecuencia del pulso, frecuencia respiratoria, las
lecturas de presión arterial y el peso. Otras graficas
utilizadas. También son las que muestran los medicamentos
especiales, presión venosa central, movimientos
intestinales, mucosa y acetona en orina, etc.
c) HOJA DE BALANCE HIDRICO
La enfermera anota el volumen de la ingesta y excreción de

líquidos en una hoja de cada turno. Debe medirse anotarse
todas las vías de ingesta de líquidos y todas las vías de
perdidas y excreción de líquidos (21)
d) ANOTACIONES DE ENFERMERIA
Son registros que realiza la enfermera de hechos

esenciales que ocurren al paciente influyendo
disposiciones elaboradas por la enfermera y agravando las
respuestas del paciente; avalan la calidad y continuidad
de los cuidados, mejoran la comunicación, evitan errores y
duplicaciones.
REGISTROS DE ENFERMERIA
Existen muchas definiciones
referidas a los registros de enfermería; entre estas
tenemos:
El registro de enfermería conocido también como
documentación del proceso de atención de enfermería o
instrumento clave para la auditoria.
Es el registro que narra el proceso de enfermería,
valoración, diagnostico, planificación de la asistencia
prestada; para que este registro sea de calidad, debe ser
objetivo, exacto, completo, conciso, actualizado,
organizado y confidencial basad en el proceso de atención
de enfermería capaz de contener comentarios precisos y
objetivos acerca de las desviaciones del paciente con
respecto a la conducta normal.
Registro de enfermería es la constancia escrita que
realiza ha diario la enfermera durante su labor
asistencial, siendo un documento especifico que hace parte
de la historia clínica; en este registro se debe escribir
cronológicamente la situación, evolución del estado de
salud en intervenciones de promoción y prevención de la
enfermedad, tratamiento y rehabilitación que las
enfermeras brindan a la persona familia y comunidad.
El registro de enfermería es el soporte donde queda
recogida toda la información sobre la actividad de
enfermería, referente a una persona concreta. Su principal
finalidad es ala asistencial, enfocada a prestar cuidados
de máxima calidad; en docencia, investigación y gestión
permitiendo un análisis estadístico que contribuya al
desarrollo y mejora de los cuidados.
Publicado por magalyen 5:231 comentario:
ESTUDIOS
A nivel nacional se realizo un

estudio, titulado “Conocimientos sobre notas de Enfermería, que tienen las enfermeras y los
factores personales e institucionales que limitan su elaboración en los Hospitales Almenara, Dos
de Mayo y Fuerza Aérea del Perú Mayo 1995 (Cañari d la Cruz, R.). Donde se concluye que el
grado de conocimiento es de medio y bajo en 92.3%, sólo un 7.7% poseen conocimiento alto y del
total de enfermeras el 87.2% no conocen el modelo SOAPIE (6).
En Arequipa se realizó un estudio de investigación titulado: “Nivel de conocimientos de la

enfermera sobre notas de enfermería y su relación con el contenido en el servicio de Cirugía
H.R.H.D. 2001” (Apaza, R. y Davalos, G.). Donde se concluye que el 79% del total de las
enfermeras tienen un nivel de conocimiento de regular a malo, quienes no registran de manera
completa las notas de Enfermería.
En el Hospital Regional Manuel Nuñez Butron Puno, aun no se han realizado estudios de este tipo,
ya que según referencias de las enfermeras y serumistas que allí laboran, se conoce que las
Anotaciones de enfermería realizadas son de tipo narrativo y no reúnen todas las normas exigidas
para la elaboración de las notas de enfermería.
JCAHO - auditoria
La JCAHO (Comisión de la
organización del cuidado de la salud) exige a los
hospitales establecer programas para mejorar la calidad,
donde la enfermera debe buscar continuamente formas de
mejorar la asistencia al paciente, una de estas es la
auditoria de las notas de enfermería, que deben estar
basadas en el modelo del SOAPIE. En nuestro país,
actualmente tales notas obedecen a una exigencia de orden
legal establecida en la “ley del trabajo de la enfermera
(o) Peruana”, ley 27669; así mismo reconocidas por el
Ministerio de Salud en el año 2001, al presentarlas como
un indicador hospitalario de calidad de Registros de
Enfermería.

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