Caso Clinico Trabajo Final

PSICOLOGIA VII
Materia:
TEORIA DE LA NEUROSIS
Maestr@:
LIC. SADAM JESUS CASTRO
Alumn@:
ARTURO ALEJANDRO
Trabajo de:
CASO CLINICO
HISTORIA CLINICA
A). FICHA DE IDENTIFICACION
NOMBRE: Hombre Ex Militar
EDAD: 47 años
SEXO: Masculino
ESTADO CIVIL: Divorciado
OCUPACION: Jubilado
B). MOTIVO DE CONSULTA
Paciente varón de 47 años que acude a Servicio de Urgencias de nuestro

Centro por empeoramiento anímico con ideación suicida de varias semanas de
evolución.
C). ENFERMEDAD ACTUAL
El paciente abandona la medicación hace 4 meses, posteriormente

presenta un cuadro clínico de inicio insidioso caracterizado por tristeza,
pérdida de ilusión, sentimientos de incapacidad para realizar proyectos y
desesperanza, según refiere en el contexto de problemas sociofamiliares.
D). FAMILIOGRAMA
• Es el mediano de tres hermanos. Estudió hasta los 14 años. Finalizó la

EGB. Primer matrimonio en 1990. Divorciado desde 2005. Sin pareja actual. Hijo
de 18 años. Convive con sus padres en Masquefa. Hasta los 33 años vivió en
Hospitalet de Llobregat.
• Antecedentes familiares de Trastorno Depresivo: padre y hermana.
• Un tío paterno se suicidó. Antecedentes médico-quirúrgicos.
E). PADECIMEINTO ACTUAL
Sufre un progresivo abandono de sus cuidados higiénico-dietéticos y

notable aislamiento social, llegando a considerar la muerte como algo deseable
“veía morir gente y pensaba que así se descansaba”. Se realiza ingreso
psiquiátrico urgente en modalidad voluntario para contención y tratamiento
el día 20 de febrero de 2012.
F). PROBLEMAS INTRAFAMILIARES DE AJUSTE DURANTE LA VIDA
ADULTA, (VOCACIONES, SOCIAL, SEXUAL Y ANTECEDENTES
PATOLOGICOS
Lenguaje enlentecido con tono de voz baja. Ánimo depresivo con

sentimientos de tristeza, que presenta ritmo circadiano, mejoría vespertina.
Vacío existencial. Anergia, apatía, anhedonia, abulia, dificultad de
concentración. Perdida de ilusión e interés. Tendencia al aislamiento social.
Ideas de minusvalía y culpa. No se aprecia alteración del curso ni del contenido
del pensamiento de tipo delirante. Niega alteraciones sensoperceptivas. Hiporexia
con pérdida ponderal no cuantificada. Pérdida de apetito Insomnio de conciliación.
Despertar precoz.
G). EXAMEN PSICOPATOLOGICO
• Leucocitos 3.200; Hematies 3,8; Plaquetas: 134000
• Hb 117; Ht 34,8; VCM 91,3;
• Glucosa 4,4; Creatinina 78, Na 143; K 4,3;
• AST 0,49; GGT 0,52; FA 0,7;
• Albumina 33; Ca 2,21;
• TSH 0,46; T4 11,3;
• Carga viral : 15 copias, CD 4 : 350;
• Pruebas neurologicas normales.
I). IDENTIFICACION GENERAL
Trastorno depresivo mayor recurrente con sintomatología melancólica

según criterios DSM V.
IMPRESIÓN FISICA DEL ENTREVISTADO
Aspecto físico descuidado. Evita contacto ocular.
II. ELEMENTOS PROCESALE
1). PERCEPCION
Consciente, orientado auto y alopsíquicamente.
Abordable y colaborador.
2). INTELECTO O FUNCIONES COGNITIVAS
Consciencia de enfermedad y de requerir ayuda.
Criterio de realidad conservado
3). PROCESOS AFECTIVOS
Hipomimia. Reducción de expresiones
4). CONDUCTA
Baja tolerancia a la frustración. Impulsividad.
Ideación suicida escasamente estructurada.
III). FUNCIONES INTEGRALES
A). RELACIONES CONSIGO MISMO
Dos intentos suicidios:
2005 - ´´ una curva la hice recta´´ (sin secuelas físicas)
2007 - sobredosis de cocaína que ´´consideraba letal´´.
B). RELACIONES CON PERSONAS
Refiere haber realizado seguimiento psiquiátrico a nivel privado en

Barcelona por episodios de crisis de angustia en contexto de problemas
sociofamiliares y recaídas en el consumo de tóxicos. Recuerda haber recibido
tratamiento ansiolítico con mejoría parcial de la sintomatología.
IV). RELACIONES ESTABLECIDAS CON LA ENFERMEDAD
Primera consulta en 1987 - ingreso en H. de Terrassa para desintoxicación

por dependencia de heroína. Inició el consumo de tóxicos durante el Servicio
Militar. Varias recaídas desde 1987 hasta 2008.
V). VALORACION DEL GRADO DE DISFUNCION O REACCIONES ANTE LAS

AMENAZAS DE DESINTEGRACION
• Febrero de 2008 - ingreso en Hospital Sagrat Cor por episodio depresivo

mayor con síntomas melancólicos siendo dado de alta en tratamiento con
escitalopram 15 mg. Seguimiento irregular en CSMA de Martorell y una consulta a
servicio de Urgencias en 2010 por crisis de ansiedad y empeoramiento
anímico.
• Consumo con patrón de abuso de cocaína desde 2005 hasta 2008. Inicia
el consumo ´´como forma de autodestrucción´´ después de la separación. ´´Le
daba igual todo´´.
• Consumo de alcohol con patrón de abuso desde hace 2 años con

empeoramiento en los últimos meses.
VI). EXPLORACION FISICA Y NEUROLOGICA
Niega alergias medicamentosas conocidas
VII). DIAGNOSTICO PSIQUIATRICO
Trastorno depresivo mayor recurrente con sintomatología melancólica

según criterios DSM V.
VIII). RECOMENDACIONES.
• La depresión aumenta la disfunción inmunológica e incrementa el riesgo

de no cumplir el tratamiento antirretroviral.
• Por ello es importante el diagnóstico y tratamiento precoz y correcto.
• Algunos de los síntomas son comunes para la depresión.
• Orientan hacia un síndrome depresivo aquellos síntomas más

cognitivos (tristeza, anhedonia, desesperanza, inutilidad o muerte).
• Siempre se debe descartar que el síndrome depresivo no sea

secundario a algún tratamiento o enfermedad intercurrente.
• Siempre se debe intentar corregir la causa que lo provoca antes de

iniciar tratamiento antidepresivo.

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A). FICHA DE IDENTIFICACION

NOMBRE: Hombre Ex Militar

ESTADO CIVIL: Divorciado

B). MOTIVO DE CONSULTA

Paciente varón de 47 años que acude a Servicio de Urgencias de nuestro

C). ENFERMEDAD ACTUAL

El paciente abandona la medicación hace 4 meses, posteriormente

• Es el mediano de tres hermanos. Estudió hasta los 14 años. Finalizó la

• Antecedentes familiares de Trastorno Depresivo: padre y hermana.

• Un tío paterno se suicidó. Antecedentes médico-quirúrgicos.

E). PADECIMEINTO ACTUAL

Sufre un progresivo abandono de sus cuidados higiénico-dietéticos y

Lenguaje enlentecido con tono de voz baja. Ánimo depresivo con

G). EXAMEN PSICOPATOLOGICO

• Leucocitos 3.200; Hematies 3,8; Plaquetas: 134000

• Hb 117; Ht 34,8; VCM 91,3;

• Glucosa 4,4; Creatinina 78, Na 143; K 4,3;

• AST 0,49; GGT 0,52; FA 0,7;

• Albumina 33; Ca 2,21;

• TSH 0,46; T4 11,3;

• Carga viral : 15 copias, CD 4 : 350;

• Pruebas neurologicas normales.

I). IDENTIFICACION GENERAL

Trastorno depresivo mayor recurrente con sintomatología melancólica

IMPRESIÓN FISICA DEL ENTREVISTADO

Aspecto físico descuidado. Evita contacto ocular.

II. ELEMENTOS PROCESALE

Consciente, orientado auto y alopsíquicamente.

Consciencia de enfermedad y de requerir ayuda.

Criterio de realidad conservado

3). PROCESOS AFECTIVOS

Hipomimia. Reducción de expresiones

Baja tolerancia a la frustración. Impulsividad.

Ideación suicida escasamente estructurada.

III). FUNCIONES INTEGRALES

A). RELACIONES CONSIGO MISMO

Dos intentos suicidios:

2005 - ´´ una curva la hice recta´´ (sin secuelas físicas)

2007 - sobredosis de cocaína que ´´consideraba letal´´.

B). RELACIONES CON PERSONAS

Refiere haber realizado seguimiento psiquiátrico a nivel privado en

IV). RELACIONES ESTABLECIDAS CON LA ENFERMEDAD

Primera consulta en 1987 - ingreso en H. de Terrassa para desintoxicación

V). VALORACION DEL GRADO DE DISFUNCION O REACCIONES ANTE LAS

• Febrero de 2008 - ingreso en Hospital Sagrat Cor por episodio depresivo

• Consumo de alcohol con patrón de abuso desde hace 2 años con

VI). EXPLORACION FISICA Y NEUROLOGICA

Niega alergias medicamentosas conocidas

VII). DIAGNOSTICO PSIQUIATRICO

Trastorno depresivo mayor recurrente con sintomatología melancólica

• La depresión aumenta la disfunción inmunológica e incrementa el riesgo

• Por ello es importante el diagnóstico y tratamiento precoz y correcto.

• Algunos de los síntomas son comunes para la depresión.

• Orientan hacia un síndrome depresivo aquellos síntomas más

• Siempre se debe descartar que el síndrome depresivo no sea

• Siempre se debe intentar corregir la causa que lo provoca antes de

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