El documento proporciona instrucciones sobre cómo completar un formulario de reclamo para reembolsos de gastos médicos. Detalla los requisitos para presentar el formulario, incluyendo llenar todos los campos, presentar facturas originales y otros documentos médicos como recetas y resultados de exámenes. También especifica los documentos adicionales requeridos para casos como hospitalizaciones, emergencias y accidentes.
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El documento proporciona instrucciones sobre cómo completar un formulario de reclamo para reembolsos de gastos médicos. Detalla los requisitos para presentar el formulario, incluyendo llenar todos los campos, presentar facturas originales y otros documentos médicos como recetas y resultados de exámenes. También especifica los documentos adicionales requeridos para casos como hospitalizaciones, emergencias y accidentes.
El documento proporciona instrucciones sobre cómo completar un formulario de reclamo para reembolsos de gastos médicos. Detalla los requisitos para presentar el formulario, incluyendo llenar todos los campos, presentar facturas originales y otros documentos médicos como recetas y resultados de exámenes. También especifica los documentos adicionales requeridos para casos como hospitalizaciones, emergencias y accidentes.
El documento proporciona instrucciones sobre cómo completar un formulario de reclamo para reembolsos de gastos médicos. Detalla los requisitos para presentar el formulario, incluyendo llenar todos los campos, presentar facturas originales y otros documentos médicos como recetas y resultados de exámenes. También especifica los documentos adicionales requeridos para casos como hospitalizaciones, emergencias y accidentes.
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FORMULARIO DE RECLAMACIÓN PARA GASTOS MÉDICOS- WEB
CON EL FIN DE EVITAR DEMORAS EN EL PROCESO DE SU RECLAMO, FAVOR CONTESTAR DETALLADAMENTE TODAS LAS PREGUNTAS DEL FORMULARIO
A.- PARA SER LLENADO POR EL TITULAR DEL CONTRATO
1.- Tipo de plan: TOTAL ELEGIR 2.- No. de Contrato: ....................... Flia.: ........................... Usuario: ............................... 3.- Nombre de la empresa: ................................................Ciudad: ..................................... Valor total del reclamo USD: ........................ 4.- Nombres y Apellidos del Titular: .................................................................................C.I.: ..............................Telf.: .......................... 5.- Correo Electrónico: .......................................................................................................................................................................... POR ESTE MEDIO CERTIFICO QUE LAS RESPUESTAS AQUÍ DADAS SON VERDADERAS. ADEMÁS AUTORIZO A LOS PROFESIONALES E INSTITUCIONES QUE ME PRESTARON ATENCIÓN MÉDICA, A PROPORCIONAR TODA LA INFORMACIÓN REQUERIDA POR ECUASANITAS S.A.
Firma del Titular ............................................................
B.- PARA SER LLENADO POR EL MÉDICO TRATANTE Nombres y Apellidos del paciente: ........................................................................................... Fecha de atención: ............................ Edad: .................................................... C.I.: ................................................................ Género: ....................................................... Nombre del Médico Tratante: ........................................................................................ Especialidad del Médico: .............................. RUC.: ................................Dirección consultorio: ........................................... Ciudad: ..................................Teléfono: ...................... La condición actual del paciente se debe a: Enfermedad: ............................................................ Embarazo: ..................................................... Accidente: ............................... MOTIVO DE CONSULTA: ...................................................................................................................................................................... Síntomas y hallazgos relevantes: ........................................................................................................................................................ Fecha probable de inicio de los síntomas: ............................................................. EN CASO DE ACCIDENTE:detalle Lugar: ................................................ Fecha: ................................................. ¿Cómo sucedió? ......................................................... DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS O DEFINITIVOS (CIE-10): ...................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................... EN CASO DE CIRUGÍA PROCEDIMIENTO REALIZADO: ........................................................................................................................... EN CASO DE MATERNIDAD FECHA DE ÚLTIMA MENSTRUACIÓN: ......................................................................................................... ES ATENCIÓN MÉDICA DE CORTESÍA Si ................................ No ............................. CERTIFICO QUE LA INFORMACIÓN ANTERIOR ES VERÍDICA Y ESTÁ DESCRITA EN LA HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE
............................................................ Firma y sello del médico C.- PARA USO EXCLUSIVO DE AUDITORÍA MÉDICA DE ECUASANITAS S.A. Fecha afiliación Día Mes Año Cobertura de preexistencias? Si: Monto Saldo No -Pree. Anteriores: Servicios negados anteriormente: Si No -Pree. x Dg. Actual: Auditoría médica Aprobado: Negado: Firma y Sello de auditor / a médico
Ecuasanitas pagará el reembolso al titular del contrato. En caso de delegar el cobro a los beneficiarios del contrato mayores de 18 años, deberá llenar siempre la autorización respectiva, literal D y adjuntar copias de cédulas. Si delega el cobro a otra persona deberán presentar un poder específico debidamente notariado y actualizado a favor de la persona delegada (Será responsabilidad del titular notificar inmediatamente por escrito a la Compañia que el poder fue revocado). En los casos de menores de edad, los padres no titulares del contrato podrán cobrar el reembolso presentando la autorización del titular y copias de cédulas.
EN EL CASO QUE EL REEMBOLSO SEA POR MEDICAMENTO, SOLO ES NECESARIO LLENAR EL LITERAL A Y D, NO SE REQUIERE LA FIRMA DEL MÉDICO.
D.- AUTORIZACIÓN PARA COBRO DE REEMBOLSO EN EFECTIVO, CHEQUE O DEPÓSITO EN CUENTA BANCARIA Yo: ............................................................................... Titular del contrato No.: ............................................ Autorizo a: ............................................................................................. C.I. No.: ............................... para cobrar reembolso. Autorizo depósito en la Cuenta Corriente o de Ahorros del Banco: ................................... Cta. No.: ......................... Firma del Titular - C.I.: ................................................................. Firma persona autorizada: ............................................................. FORMULARIO DE RECLAMACIÓN PARA REEMBOLSOS El usuario de Plan Total y Plan Elegir para el trámite de reembolso por gastos médicos incurridos deberá presentar hasta 90 días calendario desde la fecha de atención médica los documentos que se detallan como requisitos, los mismos que facilitarán la liquidación en el menor tiempo posible. ECUASANITAS reconocerá únicamente las atenciones prestadas por los Médicos Titulados o especialistas registrados en el SENESCYT. REQUISITOS INDISPENSABLES Usted deberá llenar todos los campos del formulario de reclamación de Asistencia Médica en forma completa y legible. No se aceptarán formularios, facturas, recetas, pedidos u otros documentos con tachones, borrones, enmendaduras, rotos o en mal estado. Las facturas originales deberán cumplir con todos los requisitos del S.R.I. y en ellas constará el nombre del titular o del paciente. Las facturas por atenciones de menores de edad deberán ser emitidas a nombre del titular del contrato, con el detalle de la atención del paciente. ECUASANITAS se reserva el derecho de auditoría de todos los documentos habilitados para el reembolso. Todo el trámite que no cumpla con los requisitos exigidos por la Compañia, no será considerado para el pago.
El usuario deberá presentar de acuerdo al caso los documentos originales que se detallan a continuación: Formulario original de reclamación de Asistencia Médica. Facturas originales de consultas y hospitalarias (desglosadas por servicio). Recetas a nombre del paciente, fecha de atención, nombre, firma y sello del médico e indicaciones de la medicina prescrita. Pedido de exámenes y procedimientos, con nombre del paciente, fecha de atención, firma y sello del médico tratante. Resultados de exámenes e informes médicos. Recetas completas con indicaciones en el caso de tratamientos continuos. Recetas de Medicina Homeopática: serán reconocidas siempre y cuando el Médico Tratante acredite título de cuarto nivel, registrado en el SENESCYT y tengan registro sanitario. Por Emergencia: La Hoja 008 de Emergencia y todos los documentos mencionados anteriormente. En caso de Hospitalizaciones: Los documentos indicados en el párrafo anterior, incluyendo copias certificadas de la Historia Clínica completa: hojas de evolución, anamnesis, examen físico, epicrisis, protocolo operatorio y hoja de anestesia en caso de cirugías, pedidos, copia de resultados todos los exámenes de laboratorio, de imagen, Rayos X, de histología y demás procedimientos realizados. Por Accidentes Personales y de Tránsito: Los requisitos habilitantes son la Hoja de Emergencia 008, en caso de hospitalización los documentos anteriormente descritos, facturas originales con desgloses, copias claras y legibles de cédula del titular y paciente. En asaltos la denuncia policial. En accidentes de tránsito copia de la liquidación de gastos cubiertos por el SPPAT (Sistema Público para Pago de Accidentes de Tránsito) y los requisitos que Auditoría Médica requiera para sustentar el accidente. Por Coordinación de Beneficios / Plan Elegir: Liquidación original, copias de toda documentación presentada a la otra Compañía, copias de facturas físicas y/o electrónicas, que deberán estar con el sello de fiel copia del original, copia de la cédula del titular y paciente. Debe presentar la documentación hasta 60 días después de entregada la liquidación. Por Gastos Médicos en el Exterior / Plan Elegir: Formulario de Reclamación, Facturas originales de gastos médicos , pedidos con copia de resultados de exámenes realizados y todos los documentos de sustento indicados anteriormente. Traducción al español si el caso lo amerita. Certificar que el Consulado o Embajada del país que visitó, la validez y legalidad de los documentos. Copia del Pasaporte con la entrada y salida del país. Copia de la Cédula del Titular y/o Beneficiario. Facturas Electrónicas: Presentar las facturas impresas para el trámite de reembolsos. No se aceptarán documentos sin valor tributario.
Fecha de presentación: .................................................................................. Recibido por: ................................................................
El informe de la Administración Concursal: Determinación de la masa activa y pasiva en el concurso de acreedores y su impugnación. Contiene formularios.
