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INDUCCIÓN ABDOMEN AGUDO

El dolor abdominal es el motivo de consulta más frecuente, existen diferentes etiologías y diferentes patologías que
causan y producen un dolor abdominal que desde un primer momento pues no puede estar de una forma muy clara.

En urgencias el médico debe colocarle medicamentos para el dolor luego de haber realizado el examen físico.

En la imagen observamos las

diferentes segmentaciones de
los nervios que dan sensibilidad
a los órganos intraabdominales,
principalmente los nervios
esplácnicos a nivel de
estómago, vías biliares,
intestino delgado, riñón, colón,
suelo uterino, esto se traduce
en que en las primeras horas el
dolor va a ser visceral y luego
de unas horas el paciente
podrá ubicarlo.

Sitios más frecuentes

consultados por los pacientes con dolor abdominal. (Recordemos que el abdomen se divide en 9 segmentos)

 En zona subcostal derecha que corresponde a hipocondrio derecho, es donde duele la vesícula biliar (una
colangitis, una enfermedad benigna por cálculos o maligna por tumor)
 En fosa iliaca derecha duele el apéndice.
  En epigastrio encontramos dolores provenientes de estómago o páncreas
 En mesogastrio junto al ombligo puede dolor el intestino, por ejemplo, una obstrucción intestinal.
 Hipogastrio suelen ser dolores pélvicos en mujeres, en el hombre son poco frecuentes
 Todo hombre con dolor en fosa iliaca derecha, lo más probable es que se trate de una inflamación del apéndice,
y siempre debe considerarse hasta que en la tomografía se vea la apéndice.
A diferencia de la mujer que el dolor puede ser superpuesto, esta podría presentar una apendicitis si el dolor es
un poco más alto en la fosa, o la presencia de pus, que se va desde el fondo del saco de Douglas hasta la fosa
iliaca derecha por continuidad y se trate de una EPI o un absceso tubovárico o un embarazo ectópico.
 Toda mujer con dolor en la parte baja se le debe realizar una prueba de embarazo, no importa si dice que esta
con las trompas ligadas o que no tiene relaciones sexuales, se le debe realizar por protocolo.
 Dolores en fosa iliaca izquierda en pacientes mayores se piensa en divertículos, paciente joven nunca pensar en
divertículos.

En cirugía general el dolor más consultado es en fosa iliaca derecha (apendicitis aguda) y la segunda es la inflamación
vesicular por cálculos.

Paciente puede llegar con dolor difuso, le coloco líquidos endovenosos, lo dejo sin medicamentos para el dolor y en unas
horas le vuelvo a valorar y le solicito que me señale la zona con mayor dolor.

Los medicamentos para el dolor se administran cuando ya se realiza el diagnóstico. Si el paciente llega con demasiado
dolor se le administra solo una dosis.

 Dolores en hipocondrio derecho que duran menos de 6 horas se considera que es una inflamación leve de la
pared de la vesícula y por lo tanto se le llama cólico biliar, no se acompaña de leucocitosis ni de masa palpable
en esa zona, ni presenta signos de respuesta inflamatoria sistémica. Es aquel paciente que refiere dolor luego de
la ingesta de grasas.
 Aquel paciente con inflamación de vísceras sólidas va a llegar quieto, a diferencia del paciente con inflamación
de vísceras huecas, el paciente se presentará inquieto.
 Úlcera péptica al romperse, suele desplazar el dolor, dependiendo de la cantidad de líquido que salga, este
líquido por gravedad se irá a fosa iliaca derecha, será un dolor que al principio el paciente lo va a referir en zona
alta del epigastrio, pero posteriormente que el líquido migra se localizara en la fosa iliaca derecha. Al examen
físico el abdomen se encontrará duro, se le realizará una placa y se hallará la presencia de neumoperitoneo, o
sea gas libre dentro del abdomen. Generalmente estas ulceras se presentarán en pacientes con medicamentos
para el dolor o postquirúrgicos, es muy frecuente en pacientes con cirugías grandes de articulaciones o por el
consumo frecuente de AINES.
 Apéndice de valentino: cuando no se encuentra alteraciones en el apéndice, pero se encuentra pus en la zona,
se le debe realizar una laparotomía, para encontrar la causa que casi siempre es una ulcera péptica perforada.
 Paciente que refiere dolor hacia espalda y hombro proveniente de la parte alta derecha del abdomen, típico de
la colecistitis, el dolor va hacia cualquier lado
 En el caso del páncreas el dolor se puede originar en el mesogastrio y dirigirse a la parte alta (epigastrio) o
viceversa.
 La apendicitis puede doler en la parte alta del abdomen, posteriormente migre el dolor a mesogastrio y
finalmente se localice en fosa iliaca derecha.

Recordemos que el tiempo que lleve el paciente con el dolor, así será la localización del mismo durante el examen físico.
Todas estas migraciones son posibles de encontrar, por lo cual siempre debemos estar atentos.

 Puede suceder que un paciente con enfermedad pancreática llegue solo por dolor interescapular, lo más
probable es que se trate de los órganos retroperitoneales (predominando las enfermedades vasculares de la
aorta o de la cava)
CORRELACIÓN ZONA DE DOLOR-CAUSA
Algunos signos que podemos encontrar a la exploración:

Signo de Aaron Dolor o presión en epigastrio o el Apendicitis aguda

tórax anterior al aplicar una presión
firme y persistente sobre el punto de
McBurney
Signo de Bassier Dolor agudo que aparece al Apendicitis crónica
comprimir el apéndice entre la pared
abdominal y la cresta ilíaca
Signo de blumberg Sensibilidad de rebote pasajera en la Inflamación peritoneal
pared abdominal
Signo de Carnett Pérdida de la sensibilidad abdominal Foco intraabdominal de dolor
al contraer los músculos de la pared abdominal
abdominal
Signo de Chandelier Dolor extremo en abdomen inferior y EPI
pelvis al movilizar el cuello uterino
Signo de Charcot Dolor intermitente en cuadrante coledocolitiasis
superior derecho del abdomen,
ictericia y fiebre
Signo de claybrook Acentuación de los ruidos Rotura de víscera abdominal
respiratorios y cardíacos en toda la
pared abdominal
Signo de courvorsier Vesícula biliar palpable en presencia Tumor periampular
de ictericia
Signo de cruveilhier Varices venosas en el ombligo Hipertensión portal
(cabeza de medusa)
Signo de Cullen Color azulado periumbilical Hemoperitoneo
Signo de Danforth Dolor en hombro al inspirar Hemoperitoneo
Signo de Grey turner Zonas locales de cambio de color
alrededor del ombligo y en los Pancreatitis hemorrágica aguda
costados
Signo de Kehr Dolor en el hombro izquierdo en
decúbito supino al comprimir el Hemoperitoneo del origen esplénico
cuadrante superior izquierdo del
abdomen
Signo de Mannkopt Aceleración del pulso al palpar un Ausente si el paciente finge estar
abdomen doloroso enfermo
Signo de Murphy Dolor causado por la inspiración al
comprimir el cuadrante superior Colecistitis aguda
derecho del abdomen
Signo del obturador La flexión con rotación externa del Absceso pélvico o masa inflamatoria
muslo derecho en decúbito supino en la pelvis
provoca dolor hipogástrico
Signo del psoas iliaco Dolor al levantar y extender la pierna Apendicitis con absceso retrocecal
contra una resistencia
Signo de Ransoholft Pigmentación amarillenta de la Rotura del conducto coledoco
región umbilical
Signo de rovsing Dolor en el punto de McBurney al
comprimir el cuadrante inferior Apendicitis aguda
izquierdo del abdomen
Signo de Ten horn Dolor al traccionar suavemente el Apendicitis aguda
testículo derecho
PREGUNTA DE EXAMEN: No es cierto que el signo de blumberg sea solo en fosa ilíaca derecha, puede ser en cualquier
cuadrante, no es sinónimo de apendicitis aguda (solo cuando se localiza en fosa ilíaca derecha lo es), es sinónimo de
peritonitis.

 Recordemos que en el caso del de courvorsier terrier, el paciente no presentará dolor, por lo cual no podemos
pensar en colecistitis, si no en una obstrucción de tipo no inflamatorio, como es la tumoral a nivel de la vía biliar
o la ampolla de batér.
 Todo paciente con más de 6 horas de dolor en hipocondrio derecho se sospecha clínicamente de colecistitis que
se debe confirmar con imagen y esta ecografía demostrará engrosamiento de la pared de más de 2 mm.
 En el signo de Murphy ponemos al paciente en decúbito supino, se palpa suavemente en la zona alta derecha
del abdomen y se le pide al paciente que inspire, el dolor hará que el paciente detenga la inspiración.

Ayudas diagnosticas:

Se puede solicitar una ecografía o una tomografía

En la imagen A la flecha señala un

apéndice que apenas inicia el proceso
inflamatorio, la cual está
correlacionada con el dolor que
presenta el paciente. En la imagen B
se observa un aumento de la grasa
periumbilical, presencia de líquido y
fas libre, lo cual nos indica que ya ay
una perforación apendicular.

Ante la duda de un paciente con

dolor abdominal se recomienda si hay
la disponibilidad la realización de una
ecografía o una tomografía

Neumoperitoneo: presencia de gas

debajo de la cúpula diafragmática,
sea del lado derecho o izquierdo.
Paciente que llega con dolor en
epigastrio que se irradia a fosa iliaca
derecha y que tiene dolor en todo el
abdomen y al examen físico
encontramos un abdomen en tabla,
sería bueno realizar un rx de tórax de
pie al paciente donde veremos estos
hallazgos y si nos fijamos mejor en la
zona alta derecha vemos un nivel de
líquido, lo cual quiere decir que el
paciente presenta una perforación.
Causas a tener en cuenta en el contexto del paciente

Paciente con accidente automóvil que llega con dolor

abdominal y abdomen en tabla, lo más probable será la
presencia de sangre en el peritoneo.

Los órganos más afectados en las injurias cerradas de

abdomen son las vísceras solidas tanto el hígado como el
bazo, a este paciente habrá que realizársele una
tomografía de abdomen para ver si presenta trauma.

También se presentan otras causas de sangrado como las

diverticulitis, el pte puede nunca haberse enterado que
los tiene y llega con el sangrado digestivo bajo, refiriendo
sangrado por el ano y dolor en fosa iliaca izquierda. Otro
tipo de paciente llegara sin dolor en la fosa iliaca
izquierda solo con el sangrado.

Paciente con intervención de rodilla que les colocan una dosis profiláctica de anticoagulantes y no sabían que tenían
divertículos y estos comienzan a sangrar.

CAUSAS INFECCIOSAS DE DOLOR ABDOMINAL EN CIRUGÍA ENERAL MAS FRECUENTES

INFECCIÓN PERFORACIÓN
 Apendicitis  Úlcera gastrointestinal perforada
 Colecistitis  Tumor gastrointestinal perforado
 Diverticulitis de Meckel  Síndrome de Boerhaave
 Abscesos hepáticos  Divertículo perforado
 Abscesos diverticulares
 Abscesos del psoas
OBSTRUCCIÓN ISQUEMIA
 Adherencias por obstrucción del intestino  Enfermedad de Buerger
delgado o grueso  Trombosis o embolia mesentérica
 Vólvulo sigmoideo  Torsión ovárica
 Vólvulo cecal  Colitis isquémica
 Hernias incarceladas
 EII
 Neoplasia maligna gastrointestinal
 Invaginación

 De obstrucción intestinal por adherencia: bridas son la principal causa, sin evidencia exploratoria.
 En pacientes menores de 60 años, que no hayan pasado por operaciones, la causa de obstrucción más frecuente
serán las hernias inguinales o femorales estranguladas o encarceladas.
 En pacientes mayores de 60 sin antecedentes de cirugías, una obstrucción intestinal que sea de colón, lo más
probable es un tumor del colón izquierdo.
 Los vólvulos son más frecuentes los sigmoideos que los del ciego, ya que este no está del todo adherido lo cual
le confiere mayor capacidad para que se rote.
 Hernias encarceladas son frecuentes en ancianos sobre todo aquellos con cierto grado de demencia, mayores de
80 años, el cuidador puede referir que le duele el abdomen y vomita sangre, le revisamos abdomen sin mirar
 pelvis, y el abdomen lo encontramos normal, luego le mandamos endoscopia digestiva alta, no encontramos
nada y el paciente comienza a deteriorarse, comienza con distensión abdominal y vómitos, se reevalúa y se
encuentra al examen físico la hernia (experiencia de la vida real)
Con esto nos quiere decir que siempre al revisar abdomen acostumbrarnos a bajarle el pantalón al paciente,
sobre todo si el paciente no se puede expresar bien.
 EII no es tan frecuente en Latinoamérica, pero se presenta.
 La invaginación más frecuente es la del intestino delgado yeyuno terminal dentro del ciego o del colón derecho
 Las isquemias son muy frecuentes sobre todo de mesentérica superior o inferior, con algún grado de
antecedente de enfermedad cardioembólica o de enfermedad coronaria.
 Los pacientes con isquemia intestinal llegan con abdomen en tabla, que pueden tener sangrado digestivo, en los
hallazgos radiológicos encontraremos un engrosamiento de las paredes de todo el intestino delgado, e
hipoperfusión además de poca captación del contraste.
 En mujeres en edad fértil, con quistes de ovario, pueden ser muy grandes, llegan con dolor en FID y a la
laparoscopia exploradora, encontramos una gran masa quística negra, llamamos al ginecólogo y lo que tenía era
una torsión de un quiste gigante de ovario.

Infrecuente, tiene que ver con las enfermedades del bazo.

CUADRANTE SUPERIOR DERECHO

Aquí lo más frecuente es el cólico biliar, leer tabla saposperros.

Inflamaciones del hígado, lo que más nos compete son los abscesos hepáticos, pacientes en zonas de malas condiciones
higiénicas, agua no potable.
 Van a ver dolores en el hombro derecho, después de una
colecistectomía laparoscópica es frecuente que, si no se
extrae de manera adecuada el neumoperitoneo que se
induce mediante la inyección de co2 para poder realizar una
operación laparoscópica, el paciente refiera dolor en
hombro.

En hombro izquierdo realizar EK, todo paciente con

antecedente cardiovascular, que llega con dolor en epigastrio
irradiado a hombro izq o espalda, se le deben solicitar
enzimas cardiacas y EK

Cabeza de páncreas duele en epigastrio y mesogastrio, pero

ya la cola puede doler en hipocondrio izquierdo o irradiado a
hombro izquierdo.

Importante para no pasar por alto una apendicitis

aguda.

Así se mira el intestino delgado dilatado en una

tomografía, a diferencia de la rx anterior en la
cual el colón como observamos suele dilatarse
mucho más, debido a que la pared del
intestino delgado tiene una pared más gruesa
y firme, por lo cual no deja dilatarse tanto.
 Esta imagen es típica de una obstrucción del
intestino delgado.

Paciente embarazada con 20 semanas, con dolor

en zona derecha de abdomen, se le solicita
valoración por cirugía general para descartar
apendicitis.

A medida que el útero va creciendo puede

desplazar el apéndice hacia arriba, lo cual puede
producir que la paciente embarazada a término
presente una apendicitis aguda con dolor en
hipocondrio derecho, lo cual es difícil de
diagnosticar, casi siempre se realiza laparotomía y
se DESEMBARAZA dice el doctor si ya está a
término.

Solo es un dato de hipertensión abdominal

Cualquier proceso que no se trate a tiempo puede

aumentar la presión intraabdominal hasta llegar a
producir un síndrome compartimental abdominal, el
cual es sinónimo de cirugía
 En Cúcuta es muy
frecuente la perforación
intestinal sobretodo de
íleo distal secundario a
enfermedades
infecciosas como la
salmonelosis,
siguellossis, Epstein
Barr, citomegalovirus,
amebas. Serán
Pacientes tratados por
una enfermedad
diarreica aguda severa
que de un momento a
otro empiezan a
descompensarse,
abdomen en tabla y al
pedir placa se
encuentra
neumoperitoneo, esto
principalmente en pacientes inmunocomprometidos.

CAUSAS PELVICAS DE DOLOR ABDOMINAL

 Embarazo ectópico roto: Laparotomía de urgencia inmediata, hemograma disminuido y prueba de embarazo
positivo, además de signos abdominales.
 Torsión ovárica
 EPI o tumores de ovario

PRUEBAS QUE DEBEMOS SOLICITAR ANTES DE LLAMAR AL ESPECIALISTA (Todo dependerá de la sintomatología)
CAUSAS NO QUIRÚRGICAS DE ABDOMEN AGUDO