Coxalgia

Fecha de la última revisión: 19/11/2014

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Índice de contenidos
Introducción
¿Cuáles son las diferentes causas de
coxalgia según el origen de dolor?
¿Cuál es el abordaje de coxalgia en una
consulta médica?
¿Cuáles son los estudios de imagen
recomendados según la sospecha clínica?
¿Cuál es el algoritmo de manejo de coxalgia
aguda?
Bibliografía
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Introducción

A continuación analizaremos las diferentes causas de dolor, cuál es el abordaje de un paciente con
coxalgia en la consulta médica, cómo hacer la exploración del paciente que presenta dicho síntoma y
finalmente hablaremos de técnicas de imagen que se recomiendan a realizar según la sospecha clínica.
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¿Cuáles son las diferentes causas de coxalgia según el origen de dolor?

Coxalgia (dolor de cadera) es la forma de manifestación de múltiples patologías localizadas en la región

de la cadera o en las zonas cercanas.

Hay estudios que demuestran que casi un 15% de pacientes mayores de 60 años han presentado dolor
de cadera en las últimas 6 semanas (Christmas C, 2002). La trocanteritis, la bursitis glútea, la artrosis de
cadera y las fracturas de fémur son las patologías más frecuentes.

Según el carácter del dolor, la localización del mismo y el tipo de movimientos que reproducen el dolor se
puede diferenciar la patología causante tanto de las partes blandas como de la parte ósea de la cadera.
También son útiles para su diferenciación las diferentes alteraciones en la marcha.

Dado que la cadera es una articulación relativamente inmóvil, las anomalías primarias de la misma
pueden causar síntomas de dolor tanto en la columna lumbar como en la rodilla secundariamente
(Steinberg GG, 1999).
 
La prevalencia de la artrosis de cadera incrementa con la edad. En menores de 50 años es de un 1-3%,
en mayores de 50 años está entre 3,5-5,6%, y en mayores de 80 años alcanza un 10%. Es más frecuente
en varones antes de los 50 años pero la incidencia en mujeres aumenta después de la menopausia.  

En un estudio realizado en nuestro medio, el dolor de cadera presentó una prevalencia hasta de un 24%
entre las personas mayores de 60 años, de las cuales el 19% estaban diagnosticadas de artrosis de
cadera (Quintana JM, 2008).

De 195 pacientes mayores de 40 años que consultaron a su médico de familia por dolor de cadera, el 30-
35% presentaron tras estudio radiológico, signos de artrosis de cadera (Birrell F, 2000).   

En un estudio de 224 pacientes mayores de 40 años que consultaron en atención primaria por dolor de
cadera, los diagnósticos más frecuentes excluyendo las fracturas y las neoplasias, fueron: artrosis de
cadera (15%), bursitis trocantérea (7%), meralgia parestésica (6%) y problemas de rodilla (5%) (Martín
Ruiz Lavela F, 2012).

Las patologías que pueden causar coxalgia son múltiples (tabla 1)  por lo que es muy importante hacer un
buen diagnóstico diferencial.

 Tabla 1. Patologías que pueden causar coxalgia.

 Enfermedades inflamatorias:
o Artritis reumatoide.
o Espondiloartropatías.
o Polimialgia reumática.
 Enfermedades degenerativas:
o Artrosis primaria (idiopática) de cadera.
o Artrosis secundaria de cadera.
 Enfermedades metabólicas:
o Gota.
o Condrocalcinosis.
o Hemocromatosis.
 Pinzamiento femoroacetabular.
 Infecciones:
o Artritis séptica de cadera.
 Tumores:
o Benignos: sinovitis vellonodular
pigmentada, osteocondromatosis.
o Malignos: sarcoma sinovial; metástasis
sinovial.
Origen articular  Hemartros.

 Bursitis:
o Trocantérea.
o Iliopsoas.
o Isquioglutea.
o Síndrome de fricción de la banda
iliotibial de la fascia lata.
 Tendinitis:
o Trocanteritis (tendinitis del glúteo menor y
medio).
o Aductores.
Origen o Síndrome de músculo piriforme.
extraarticular  Periartritis aguda cálcica.

 Fracturas.
 Necrosis avascular de cabeza femoral.
 Infección.
 Neoplasia.
 Enfermedad de Paget.
Origen óseo  Osteoporosis transitoria.
  Meralgia parestésica.
Origen  Compresión de las raíces nerviosas lumbares L2, L3
neurológico y L4.

 Patología de la columna dorsolumbar.

 Patología de estructuras intraabdominales
(urológica, ginecológica, intestinal).
 Patologías de retroperitoneo. Absceso del psoas.
 Hernia inguinal y femoral.
Dolor referido  Osteitis pubis.

Origen vascular  Ateromatosis aórtica e ilíaca.

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¿Cuál es el abordaje de coxalgia en una consulta médica?

1. Anamnesis.

La anamnesis es la parte más importante dado que se conoce que casi un 80% de diagnósticos se
pueden realizar con una buena anamnesis clínica, que bien realizada la exploración física aumenta este
porcentaje a casi un 95% y que sólo un 5% depende de las pruebas complementarias realizadas.  

Dado que las causas de la coxalgia son múltiples, hay que realizar las preguntas muy dirigidas teniendo
en cuenta la edad del paciente y sobre todo la situación individual de cada uno como: la ingesta de
fármacos, de alcohol u otras enfermedades asociadas (Martín Ruiz Lavela F, 2012).

Los datos que son necesarios a recoger en un paciente con coxalgia:

 La edad del paciente.

 La descripción del dolor.
 Presencia de fiebre o de otra sintomatología extraarticular (infección, tumor, enfermedad
crónica).
 
En pacientes jóvenes hay que insistir en preguntar sobre (Dante Parodi S, 2009):

 Las posibles infecciones en la infancia con afectación de cadera, Perthes o epifisiolisis femoral.
 Traumatismos previos.
 La ingesta de alcohol y de drogas.
 Las aficiones tipo submarinismo o escalada.
 Antecedentes personales de hemofilia.
 Uso de fármacos como corticosteroides ante la sospecha de necrosis avascular de cadera.

Es muy importante detenerse en la descripción detallada del dolor para poder dirigir correctamente la
sospecha diagnóstica (tabla 2).

Los cinco puntos importantes sobre el dolor son los siguientes:

1. La relación del dolor con la actividad física distinguiendo entre un dolor mecánico e inflamatorio.
2. Es importante conocer el tiempo de evolución entre si se trata de un dolor de aparición brusca
de la noche a la mañana o es un dolor progresivo.
 o Si es un dolor progresivo que empeora con el ejercicio lo más probable es que se
trate de un proceso degenerativo.
o Si el dolor es brusco y aumenta con el ejercicio hay que valorar la posibilidad de una
fractura de cadera incluso si no hay datos de un traumatismo claro previo.  
o Si es un dolor progresivo y mejora con el ejercicio hay que sospechar un cuadro
inflamatorio tipo artritis reumatoide; espodilitis anquilosante.
o Si es un dolor brusco que parcialmente mejora con el ejercicio hay que pensar en
una posible enfermedad microcristalina.
o Nunca hay que olvidar el dato sobre la fiebre que nos obligaría a descartar una
infección.
3. También es muy importante el carácter del dolor (si es de tipo pinchazo o de tipo quemazón) y
su irradiación, sospechando un dolor neuropático o bien de una discopatía degenerativa si se origina
en la región de la columna lumbar o de una meralgia parestésica si su localización es en forma de
parche en la región lateral del muslo.
4. La profundidad del dolor también nos puede orientar a más una patología tendinosa o de bursa
en dolores superficiales y con mayor sospecha de afectación articular con dolores profundos con
irradiación hacia la ingle.
5. La localización del dolor puede ser una región concreta o puede tratarse de un dolor con
irradiación a otras localizaciones tipo: región lumbar o la rodilla.
Nunca hay que olvidarse de preguntar por posibles patologías fuera del aparato locomotor que pueden
simular una coxalgia tipo: patologías intraabdominales (urológica, ginecológica, intestinal), patologías de
retroperitoneo, absceso del psoas o hernia inguinal y femoral. También hay que insistir en la presencia de
fiebre dado que la sospecha de una artritis séptica de cadera es una urgencia médica (Margaretten ME,
2007).

 Tabla 2. Sospecha clínica según el síntoma referido.

Síntoma referido Sospecha clínica

Bursitis del trocánter

Dolor en cara lateral del muslo que empeora al levantarse o con la mayor
bipedestación Contractura muscular 

Dolor y rigidez en la cadera con irradiación hacia la ingle en

pacientes mayores de 60 años Coxartrosis

Dolor en la cadera e ingle a la palpación profunda Necrosis avascular

Dolor en la ingle con rigidez que mejora con el ejercicio Artritis de cadera

Síndrome piriforme
Dolor en el glúteo irradiado a la región posterior del muslo Bursitis isquiática

Dolor y acortamiento del miembro inferior Fractura de cadera

2. Exploración de cadera. (Cordón Granados F, 2012)

Para la exploración de cadera se utilizan las siguientes maniobras exploratorias:

1. Inspección: se explora la presencia de hematomas, eritemas, cicatrices, cambios de
temperatura y sobre todo se observa la postura (postura antialgica).
2. Palpación: deben palparse las zonas inguinales y los trocánteres.
3. Rango de movimientos: deben realizarse todos tanto en forma activa como en forma pasiva.
o Flexión (normal alcanza 135º).
o Rotación interna (normal 35º).
o Rotación externa (normal 45º).
o Abducción (normal 45-50º).
o Aducción (normal 30-40º).
o Extensión (normal 20-30º).
Según las revisiones narrativas (Anderson BC, 2014), en un paciente que consulta por dolor de cadera
debe explorarse:

 La posición en bipedestación, la marcha y la tolerancia a la posición de cuclillas.

 La rotación interna y externa, la amplitud de movimientos y las maniobras de provocación del
dolor.
 En el caso de que no haya limitación de movimientos, debe explorarse si hay dolor a la palpación
en la zona del trocánter mayor.
 Deben evaluarse posibles causas de dolor referido: lumbosacra, abdominal y pulsos periféricos.

 Tabla 3. Las exploraciones de cadera más útiles.

Maniobra Descripción de la Posibles

exploratoria técnica hallazgos Sospecha clínica

El paciente en
bipedestación y el
examinador le pide Apreciación de El lado examinado
que levante un pie y descenso de presenta una debilidad
Prueba de flexione la cadera y hemipelvis del lado sobre todo del glúteo
Trendelenburg la rodilla. examinado. mayor.

El paciente en
decúbito supino y el
examinador le toma
la rodilla y lleva la
extremidad a flexión
de la cadera y de la
rodilla hasta que la
planta del pie
reposa contra la
rodilla contralateral.
Después realiza
presión sobre la
rodilla donde tiene la
mano (abducción) Dolor e
mientras con la otra imposibilidad para
mano mantiene fija llevar la rodilla por Afectación del psoas
Prueba de Faber o la cadera debajo de la ilíaco o rigidez por
Patrick contralateral. contralateral. artropatía de la cadera.

Se le pide al
paciente que levante
la pierna con la
rodilla en extensión
hasta llegar a unos
30º y que mantenga
la pierna levantada
mientras
el examinador
realiza Artropatía de la cadera.
presión caudal Dolor a nivel de Afectación psoas.
Test de Stinchfield sobre la rodilla. cadera. Bursitis cadera.

El paciente está en
pronación y el
examinador
extiende completam
ente la cadera y
Movilidad de realiza una fuerza Se valora el grado
la cadera ventral sobre la de movilidad y
(anterior) cabeza del fémur. si produce dolor. Artropatía de cadera.

Movilidad de El paciente está en Se valora el grado Artropatía de cadera.

la cadera supinación y el de movilidad y
 examinador lleva la
cadera a 90º de
flexión, rotación
interna y aducción,
aplicándose una
fuerza dorsal a
(posterior) través del fémur. si produce dolor.

El paciente está en
posición supina y el
examinador de
forma pasiva
flexiona la cadera a Patología a
Test 90º, aducción y nivel acetabular.
de pinzamiento rotación interna. Produce dolor. Artropatía de cadera.

El paciente está en
decúbito y se le
provoca una
extensión de
Test de la pierna con Posible
provocación de abducción y patología acetabular post
pinzamiento rotación externa. Produce dolor. erior.

El paciente está en
posición supina, con
la cadera
flexionada a 90º. Se
Test de realiza una Patología a
flexión con rotación interna (sin nivel acetabular.
rotación interna aducción). Produce dolor. Artropatía de cadera.

Se realiza al
paciente en
decúbito una
compresión axial
con la cadera en 90º
Test de de flexión al mismo
flexión, aducción tiempo que Patología a
y compresión hacemos una ligera nivel acetabular.
axial aducción. Produce dolor. Artropatía de cadera.

Con el paciente en
posición supina, el
Test de flexión, examinador
aducción flexiona y rota
con rotación internamente la Provoca dolor (si
interna con cadera y aplica una aparece chasquido
compresión axial compresión axial y dolor, se
(Narvani) a través del fémur. le llam click test). Artropatía de cadera.

Estando el paciente
en decúbito supino,
se le pide que se
Prueba coja con las manos Produce flexión
de Thomas (realiz las rodillas y que de la cadera y Contractura muscular de
ada por las lleve a la máxima rodillas contralatera los flexores o rigidez por
el paciente) flexión. les. artropatía de cadera.

Con el paciente en
posición supina, el
examinador
va extendiendo la
extremidad afectada Al extender la Artropatía de cadera.
que estaba en extremidad provoc Posible
Test de Thomas flexión. a dolor. patología acetabular.
 Con el paciente en
Palpación posteri bipedestación, se
or del trocánter palpa el trocánter
mayor mayor. Produce dolor. Trocanteritis.

Con el paciente
decúbito,
el examinador
Test de realiza una
máxima flexión máxima flexión de la Patología a
con rotación cadera con nivel acetabular.
externa rotación externa. Produce dolor. Artropatía de cadera.

Con el paciente en
decúbito,
el examinador
Test de realiza una
máxima flexión máxima flexión de la Patología a
con rotación cadera con nivel acetabular.
interna rotación interna. Produce dolor. Artropatía de cadera.

Con el paciente en
decúbito,
el examinador
realiza una flexión y
rotación externa con
total abducción de la
cadera seguida Produce dolor y/o
de una extensión, se
Test de Fitzgerald rotación interna y escucha chasquido Patología acetabular
(A) aducción. . a nivel de rodete anterior.

En decúbito el
paciente
en extensión total de
la
extremidad, abducci
ón y rotación
externa se le Produce dolor y/o
produce una total se Patología acetabular
Test de Fitzgerald flexión, aducción y escucha chasquido a nivel de
(B) rotación interna. . rodete posterior.

Con el paciente en
decúbito, se levanta
la pierna y se
flexiona la rodilla. El
examinador con una
mano sostiene la
pierna realizando
flexión y
movimientos de
rotación interna y
externa, mientras
que con la otra
mano hace fuerza
caudal sobre
la rodilla. Se puede
hacer con las dos
Scouring test o manos sobre la
prueba de rodilla realizando
la fricción rotación y presión. Provoca dolor. Artropatía de cadera.

Test de El paciente está en Provoca dolor. Artropatía de cadera.

la abducción resis decúbito supino con Útil en pacientes con
tida las piernas prótesis de cadera o
 totalmente extendid
as y en abducción
de 30º y el
examinador resiste
la abducción que se
pide al paciente que rodilla, ya que provoca el
haga. dolor que manifiestan.

En caso de que no se pueda reproducir el dolor con ninguna de las maniobras mencionadas recordar que
diferentes procesos pueden producir dolor referido a la zona de la cadera.

3. Pruebas diagnósticas. (Jude CM, 2014)

Radiografía (Rx) simple:

 Se utiliza como evaluación inicial de cualquier causa de coxalgia.
 Las proyecciones más utilizadas son la proyección anteroposterior, lateral y ocasionalmente las
rotaciones.
 La Rx de pelvis sirve para la comparación entre ambas caderas y para diagnosticar la sacroileitis
como causante del dolor.

Procesos que se pueden diagnosticar con una simple Rx de cadera son sobre todo:

 Artrosis (figura 1).

 Sospechas de asimetría de miembros inferiores.
 Displasias.
 Sacroileitis.
 Calcificaciones vs osificaciones anormales.
 Enfermedad de Paget.

Figura 1
Artrosis secundaria a displasia de cadera, lado derecho.

No es útil: para el diagnóstico de derrames articulares, patología del labrum, defectos del cartílago ni
patología tendinosa y tampoco en las fases iniciales de necrosis avascular (NAV).
 
Ecografía: es una técnica muy sensible, inocua y rápida para el diagnóstico de ciertas patologías de
cadera, sobre todo (de Miguel E, 2014):
  Derrame articular, sinovitis y erosiones en los procesos inflamatorios (figura 2).
 Degeneración del cartílago articular y osteofitos en el contexto de enfermedad degenerativa
(artrosis).
 Fracturas.
 Tendinosis glútea.
 Bursitis trocantérea.
 Bursitis iliopsoas.
 Hematomas, lipomas y otras tumoraciones de partes blandas.
 Se utiliza como guía para las aspiraciones de la cadera.

Figura 2
En el lado izquierdo corte longitudinal de cadera sin alteraciones,
en el lado derecho imagen de derrame articular en la cadera con distensión
de la cápsula articular igual en el corte longitudinal.

Tomografía computarizada (TC): se utiliza para el diagnóstico de:

 Fracturas ocultas; cuerpo libre intraarticular.

 Procesos tumorales y como guía para las punciones diagnósticas de los mismos.
 Pequeños defectos del labrum y de la cabeza del fémur.
 Evaluación pre y postoperatoria del paciente con fractura de cadera vs artroplastia.
 
Resonancia magnética nuclear (RMN): técnica muy sensible en el diagnóstico de:

 Necrosis avascular de la cabeza femoral.

 Derrame articular.
 Alteraciones de partes blandas extraarticulares.
 Alteraciones del labrum (RMN con gadolinio).
 Discopatías degenerativas.
 Estenosis de canal lumbar.
 Sacroileitis.

Gammagrafía ósea: se utiliza para el diagnóstico de enfermedad de Paget y de la osteomielitis. También

su uso se reserva en casos de sospecha de NAV cuando la RMN está contraindicada o no
disponible. También se utiliza en casos de sospecha de infección de un material protésico o en casos de
enfermedad metastásica. No obstante se trata de una prueba poco específica. 
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¿Cuáles son los estudios de imagen recomendados según la sospecha clínica?

1. Traumatismo agudo:

 Rx simple de cadera: se solicita siempre como primera prueba.

 TC: en caso de sospecha de fractura del acetábulo, de pelvis o de sacro o en caso de sospecha
de subluxación de cadera en caso de no verse en la Rx simple.
 RMN: se utiliza para el diagnóstico de fracturas ocultas, de estrés o por insuficiencia.

2. Necrosis avascular:

 Rx simple de cadera: es la primera prueba recomendada a realizar aunque es más útil en los
estadios más avanzados. En las fases iniciales su sensibilidad es muy baja. Se recomienda la
proyección antero posterior y las rotaciones.
 RMN: es la prueba con mayor sensibilidad y mayor especificidad (entre 96-100%) para el
diagnóstico y estadiaje de la NAV. Se recomienda en caso de alta sospecha donde la Rx simple es
normal. También se recomienda realizar la RMN de la cadera contralateral a la afectada para
detectar posible NAV oculta.

Causas de necrosis avascular:

 Alcoholismo.
 Uso de esteroides.
 Enfermedad por barotraumatismos.
 Enfermedad metastásica.
 Pancreatitis.
 Hemoglobinopatías falciformes.
 Enfermedad de Gaucher.
 Diálisis.
 Radioterapia.
 Hiperuricemia.
 Hemofilia.
 Estados de hipercoagulabilidad.
 Estados de hipercoagulabilidad adquirida.
 Hígado graso.
 Fractura del cuello femoral.
 Anemia de células falciformes.
 Embarazo.
3. Artrosis de cadera:
 Rx simple de cadera: es la prueba inicial de elección.
 TC: se utiliza para el diagnóstico de artrosis en estadios muy iniciales, en sospecha de displasia
acetabular o femoral, y en paciente con sospecha de pinzamiento femoroacetabular.
 RMN: no tiene una indicación establecida para el diagnóstico de artrosis.
4. Artritis reumatoide:
 Rx simple de cadera: los hallazgos característicos son una disminución simétrica del espacio
articular, erosiones, osteoporosis, esclerosis subcondral o formación osteofitaria. 
 TC: útil para demostrar erosiones muy precoces que no se objetivan en la Rx.
 RMN: en este tipo de patología su uso está recomendado en las articulaciones de las manos
para detectar enfermedad precoz, en cadera es de utilidad incierta.
5. Enfermedad por depósito de pirofosfato cálcico (condrocalcinosis):
 Rx de cadera: es la prueba de elección. Se pueden observar depósitos de densidad, calcio en el
labrum acetabular o en el cartílago.
 TC y RMN: no son necesarios para el diagnóstico.
6. Bursitis trocantérea:
 Rx simple de cadera: no es útil para su diagnóstico. No obstante, se utiliza para descartar otras
causas de dolor como fracturas. Se pueden observar calcificaciones adyacentes en partes blandas
alrededor de la cadera.
 RMN: puede demostrar hallazgos tipo colección en la bursa o roturas fibrilares tendinosas. Se
utiliza en casos con mala evolución o resistente a tratamiento o para descartar otra causa de dolor
que no se puede observar en una Rx simple.
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¿Cuál es el algoritmo de manejo de coxalgia aguda?