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    SOAP - 1 - Laringotraqueitis

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    JESUS SALVADOR LOZANO FREGOSO
    Este documento presenta el reporte clínico de un niño de 5 años que acude a la clínica con tos ronca persistente y dificultad para respirar. Tras la exploración física, el diagnóstico es laringotraqueitis aguda. El plan de tratamiento incluye dexametasona y medidas no farmacológicas como reposo y aumento de líquidos. No se requieren pruebas adicionales.

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    SOAP - 1 - Laringotraqueitis

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    JESUS SALVADOR LOZANO FREGOSO
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    Este documento presenta el reporte clínico de un niño de 5 años que acude a la clínica con tos ronca persistente y dificultad para respirar. Tras la exploración física, el diagnóstico es laringotraqueitis aguda. El plan de tratamiento incluye dexametasona y medidas no farmacológicas como reposo y aumento de líquidos. No se requieren pruebas adicionales.

    Título original

    SOAP_1_ Laringotraqueitis

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    Este documento presenta el reporte clínico de un niño de 5 años que acude a la clínica con tos ronca persistente y dificultad para respirar. Tras la exploración física, el diagnóstico es laringotraqueitis aguda. El plan de tratamiento incluye dexametasona y medidas no farmacológicas como reposo y aumento de líquidos. No se requieren pruebas adicionales.

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    SOAP - 1 - Laringotraqueitis

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    JESUS SALVADOR LOZANO FREGOSO
    Este documento presenta el reporte clínico de un niño de 5 años que acude a la clínica con tos ronca persistente y dificultad para respirar. Tras la exploración física, el diagnóstico es laringotraqueitis aguda. El plan de tratamiento incluye dexametasona y medidas no farmacológicas como reposo y aumento de líquidos. No se requieren pruebas adicionales.

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    de 3

    UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE NAYARIT

    ad Académica de Medicina
    Coordinación de Programa de Licenciatura

    No de reporte: 01
    Unidad Médica/Institución: Servicios Médicos UAN
    Nombre del estudiante: Jesús Salvador Lozano Fregoso
    Grado y grupo: 2° “D”
    Llenado será acorde al reporte clínico del SOAP

    1.- SUBJETIVO:
    Fecha atención: 24/ 09/ 2021 N° Afil. O Exp. Imss/Issste/Ssn
    Motivo de atención: Tos ronca persistente y dificultad para respirar
    Edad: 5 años con 2 meses Sexo: Masculino

    Padecimiento Actual, Inicio, Síntomas Iniciales, Semiología:


    Madre refiere que hace aproximadamente 48 horas, su niño presenta rinorrea en abundante cantidad,
    acompañado de episodios de tos no productiva, además de alza térmica no cuantificada, ésta última
    cedía por medios físicos. La causa aparente fue la exposición del niño al frio por repetidas ocasiones
    en días anteriores. Hace 8 horas la madre nota que su niño presenta tos seca, ronca, acompañada de
    estridor, dificultad para respirar, taquipnea y alza térmica que sede a medios físicos por lo cual acude
    a este centro de salud.

    Evolución de los síntomas y tratamientos previos: Los síntomas han ido evolucionando
    progresivamente, según refiere la madre. Sin tratamientos previos.
    Estado actual de los síntomas: Persiste la tos no productiva, acompañada de estribor, dificultad para
    respirar, taquipnea.

    AHF, APP y AGO o APED o A. MASC:


    Abuelo paterno y abuela materna con hipertensión arterial (en tratamiento que no especifica). Demás
    datos preguntados y negados.

    2.- OBJETIVO (JUSTIFICACIÓN) Exploración


    física:
    FC: 105 lpm FR: 43 rpm Temp: 38.8°c TA: 110/70 Peso: 15kg Talla: 97.5 cm IMC: 15.
    Habitus Externo, Situación Neurológica:
    Paciente consciente, febril, semihidratado, irritable, disfonía al llanto con estridor inspiratorio, audible
    sin fonendoscopio, dificultad respiratoria leve.

    1
    Cráneo, Cara:
    Normocéfalo, cabello y orejas de correcta implantación, pupilas isocricas normoreflexicas, con
    coloración enrojecida a causa del alza térmica. Nariz: fosas nasales con presencia de rinorrea.
    Boca: la faringe posterior se encuentra hiperémica.
    Cuello y tórax:
    Cuello cilíndrico, tráquea móvil, no se palpan ni observan masas o tumoraciones. No se observan
    lesiones dermatológicas en piel. Retracción intercostal leve. Pulmones con sibilancias y murmullo
    vesicular disminuido en ambos campos pulmonares.

    Abdomen y Columna:
    Abdomen suave, depresible, no doloroso a la palpación superficial o profunda. A la auscultación se
    encuentra peristalsis normal.

    Genitales, Extremidades y Piel:


    Extremidades sin presencia de edema, con rasgos de movilidad activa y pasiva, con buen tono
    muscular, simétrica y con rubor por el alza térmica. Genitales no explorados.

    3.- ANÁLISIS Diagnóstico diferencial:


    Diagnostico sindromático Traqueitis bacteriana, epiglotitis, inhalación de
    cuerpo extraño

    Diagnóstico integral Diagnostico nosológico:


    Laringotraqueitis aguda.

    4.- PLAN A SEGUIR


    No Farmacológico: Farmacológico:
    • Mantenerse en calma y evitar eventos que lo Dexametasona 0.6/kg
    alteren.
    • Evitar la exposición al frio.
    • Reposo de acuerdo con las necesidades del
    paciente.
    • Mantener la dieta habitual con incremento del
    aporte de líquidos.

    Auxiliares De Diagnostico, Fecha resultados Referencia a otro servicio o nivel si( )


    No requeridos No ( x )
    5.- BIBLIOGRAFÍA que sustente el diagnóstco, tratamiento y los Paraclínicos. REFERENCIA
    BIBLIOGRÁFICA tipo: Vancouver o Apa.
    Guía de práctica clínica IMSS 258: “DIAGNOSTICO Y MANEJO DE LA LARINGOTRAQUEITIS EN
    PACIENTES MAYORES DE 3 MESES HASTA 15 AÑOS DE EDAD”

    2
    FICHA BIBLIOGRÁFICA de la justificación
    seleccionada de los apartados 1-4.

    La laringotraqueitis es una enfermedad respiratoria aguda, casi siempre de inicio súbito, de


    presentación en edad pediátrica. Caracterizada por tos traqueal, estridor laríngeo inspiratorio disfonía,
    estos datos clínicos conforman la triada de la enfermedad. Los agentes causales más frecuentes son el
    virus parainfluenza 1 y 3, con menor frecuencia el adenovirus, sincitial respiratorio, influenza A y B. Se
    considera una enfermedad que se autolimita, sin embargo, en algunos casos puede evolucionar a
    dificultad respiratoria grave.
    Se recomienda realizar el diagnóstico de laringotraqueitis aguda basados en las manifestaciones
    clínicas de disfonía, estridor laringeo y tos traqueal. No se sugiere utilizar la radiografía de cuello ni
    biometrías hematicas en forma rutinaria para apoyar el diagnostico de laringotraqueitis aguda en
    niños.
    Datos clínicos para la clasificación de la gravedad de la LTA: Alteración en el estado de alerta, estridor
    laríngeo, dificultad respiratoria, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno,
    palidez, hipotonía, cianosis. La clasificación de la LTA en leve, moderada y grave y que amenaza la
    vida auxilia en la toma de decisiones para el manejo.
    Niños clasificados como leve: manejo ambulatorio con glucocorticoides; Moderado: manejo con
    glucocorticoide permanecerá en observación 2 a 4 hrs; Grave: permanecerá en urgencias para su
    manejo y valoración continua

    Nombre del médico: Jesús Salvador Lozano Fregoso

    Fecha: 24/09/2021

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