Este documento proporciona información sobre la cita de examen psicofísico integral de Ana Luisa Falconi Lázaro. La cita es el 29 de abril de 2021 a las 7:00 am en la Unidad Médica de Villahermosa. El examen es requerido para su trabajo como marinero en el transporte marítimo. El documento también incluye detalles sobre los requisitos para el examen y la firma de consentimiento de la paciente.
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Este documento proporciona información sobre la cita de examen psicofísico integral de Ana Luisa Falconi Lázaro. La cita es el 29 de abril de 2021 a las 7:00 am en la Unidad Médica de Villahermosa. El examen es requerido para su trabajo como marinero en el transporte marítimo. El documento también incluye detalles sobre los requisitos para el examen y la firma de consentimiento de la paciente.
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NOMBRE: ANA LUISA FALCONI LAZARO
CURP: FALA910505MTCLZN09 RFC: FALA910505 NUMERO DE EXPEDIENTE: 0 MODO DE TRANSPORTE: MARITIMO CATEGORA: GRUPO IV PUESTO: MARINERO COSTA AFUERA TRAMITE: Examen Psicofisico Integral NO CITA: 8091096 UNIDAD MDICA: UM VILLAHERMOSA MES: ABRIL DE 2021 DIA: JUEVES 29 HORA: 7:00 FOLIO: 809109629/04/2021AFL7:00
Requisitos: Si alguno de estos documentos no son presentados el da de su
cita, no podr realizar su examen por lo que este se perder.Identificacin oficial (Se acepta nicamente INE vigente, Cdula de identidad ciudadana, Cdula profesional, cartilla militar, licencia federal, titulo, certificado o libreta de mar y de identidad martima) ORIGINAL Y COPIA. Comprobante de domicilio (con vigencia no mayor a 3 meses) COPIA. Comprobante de pago ORIGINAL. Acta de nacimiento (unicamente si realiza el tramite por primera vez) ORIGINAL. CURP COPIA Firma _________________________________ Lugar y fecha en que se declara:____________________________________________________________ Nombre:________________________________________________________________________________ Bajo protesta de decir verdad, comparezco ante la Direccin General de Proteccin y Medicina preventiva en el Transporte de la Secretara de Comunicaciones y Transporte y manifiesto que toda la informacin declarada en el examen psicofsico integral es veridica a mi mejor saber. De igual forma declaro encontrarme apercibido de que aquel que interrogado por autoridad pblica distinta de la judicial (en ejercicio de sus funciones o con motivo de ellas) faltare a la verdad, se hace acreedor a una pena de dos a seis aos de prisin y de cien a trescientos das multa, as como que el faltar a la verdad durante la prctica de los exmenes mdicos regulados por el Reglamento del Servicio de Medicina Preventiva en el Transporte es causal para la emisin de un dictamen de no aptitud psicofsica, de conformidad con el artculo 247 fraccin I del Cdigo Penal Federal y de losrequisitos Mdicos relativos al personal de los diversos modos de transporte, respectivamente.
Nombre y firma de aceptacin del ____________________________________________________
Apellido paterno, materno y nombre(s) FECHA: JUEVES 29 ABRIL DE 2021 HORA: 7:00 Nombre:ANA LUISA FALCONI LAZARO Edad: 48 Direcion:
Calle: PROL DE PIPILA 416 Colonia: MORELOS Codigo postal: 86370
Municipio/Alcaldia: Estado:
UNIDAD MDICA: UM VILLAHERMOSA
RFC: FALA910505 CURP: FALA910505MTCLZN09 Estado Nacimiento: No. expediente:
MODO DE TRANSPORTE: MARITIMO
CATEGORA: GRUPO IV PUESTO: MARINERO COSTA AFUERA Nombre del procedimiento a realizar: EXAMEN PSICOFISICO INTEGRAL
El mdico me ha explicado satisfactoriamente y he comprendido en su totalidad el procedimiento que me ser practicado en el domicilio mencionado, por lo que otorgo mi consentimiento para someterme al Examen Psicofsico Integral y a los procedimientos complementarios que se mencionan de forma enunciativa ms no limitativa (grupo sanguneo, examen general de orina, biometra hemtica completa, perfil gentico, perfil de lpidos, etc.),que sean necesarios o convenientes durante el examen.
As mismo, comprendo que debido a las facultades que me confiere mi Licencia Federal o Libreta de Mar, otorgo mi consentimiento para que se me practique el Examen Mdico en Operacin y sus exmenes complementarios (glucemia capilar, hemoglobina glucosilada, examen toxicolgico, entre otros) durante mi jornada laboral, y en caso de verme involucrado en un accidente grave para que me sea tomado muestras para examen toxicolgico, con fines de investigar las causas de este relacionadas con el factor humano.
Comparezco ante la Direccin General de Proteccin y Medicina Preventiva en el Transporte de la Secretara de Comunicaciones y Transportes y declaro, bajo protesta de decir verdad, que la informacin manifestada en la prctica del procedimiento es cierta, completa y precisa, as como los datos mdicos referentes a mi historia personal, familiar y hereditaria. Tengo pleno conocimiento de que se considerar causa de No Aptitud Psicofsica el faltar a la verdad durante la prctica del procedimiento como lo indica el Artculo Noveno de los Requisitos Mdicos relativos al personal tcnico ferroviario y del autotransporte pblico federal y el Artculo Decimo de los Requisitos Mdicos relativos al personal tcnico aeronutico y martimo. Adems, manifiesto que conozco y entiendo la sancin establecida en el Artculo 247 Fraccin I del Cdigo Penal; Se impondrn de cuatro a ocho aos de prisin y de cien a trescientos das multa: I.-Al que interrogadoporalgunaautoridadpblicadistintadelajudicialenejerciciodesusfuncionesoconmotivodeellas,faltarealaverdad.
Lo anterior con fundamento en el artculo 4to prrafo cuarto y 16 de la Constitucin Poltica Mexicana; artculos 2 fraccin VII, 3 fracciones IX, XVI, XIX y XXI, 96 y 163 de la Ley General de Salud; Norma Oficial Mexicana NOM 024-SSA3-2012, Sistemas de informacin de registro electrnico para la salud. Intercambio de informacin en salud; Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clnico; artculos 3 Fraccin II, 13 Fracciones IV y V, 14 Fraccin I y 18 Fraccin II de la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica Gubernamental; artculos 3 Fracciones IV, V y VI, 6, 7, 8 y 9 de la Ley Federal de Proteccin de Datos Personales en Posesin de los Particulares; artculos 2, 9 y 10 del Reglamento del Servicio de Medicina Preventiva en el Transporte; artculo Noveno de los Requisitos Mdicos relativos al personal tcnico ferroviario y del autotransporte pblico federal y el artculo Decimo delos Requisitos Mdicos relativos al personal tcnico aeronutico ymartimo Vale de servicios
DATOS DEL PERSONAL
Expediente: Nombre: ANA LUISA FALCONI LAZARO R.F.C: FALA910505 Modo de transporte: MARITIMO Categora: GRUPO IV Vale de servicios Inicio del examen Unidad Mdica: UM VILLAHERMOSA Mdulo: Proceso: Fecha: JUEVES 29 ABRIL DE 2021
