Resumen Quirurgica UNPHU

SEGUNDO PARCIAL QX
2do Parcial
Quirúrgica 1, Mayo-Agosto 2016
Dr. Ivan Stratchan

1. En un paciente En shock cardiogenico la resistencia vascular periferica se encuentra?
A. Aumentada*
B. Disminuida
C. Normal
D. Variable
2. En relacion con la segmentacion Pulmonar ¿Cual es falsa?

A. El lobulo medio tiene dos segmentos
B. El lobulo superior izquierdo tiene cuatro segmentos
C. El lobulo superior derecho tiene tres segmentos
D. El lobulo inferior izquierdo tiene cinco segmentos*
3. Que droga usted usaria en un paciente en shock como vasodilatador esplacnico

A. Adrenalina
B. Isuprel
C. Dopamina
D. Dobutamina*
4. La pectoriloquia se ausculta generalmente en:

A. Neumotorax
B. Neumonia
C. Cancer de pulmon
D. Derrame pleural
E. Absceso*
5. ¿Cual de los siguientes antimicrobianos es preferible para tratar una infeccion pulmonar
causada por neumococo?
A. Ampicilina*
B. Moxifloxacina
C. Penicilina
D. Tetraciclina
6. ¿Cual de las siguientes afirmaciones no es indicacion de toracotomia de urgencia:

A. Herida precordial y shock
B. Asfixia traumatica*
C. Perdida de sangre por tubo de pecho de más de 1500ml
D. Herida en traquea.
E. Herida de Ao.
7. ¿Cual seria la conducta mas adecuada para un paciente que llega a la emergencia con una
herida por arma De fuego en hemitorax izquierdo con entrada en la region dorsal linea medio
escapular e inestable hemodinamicamente?
A. Reanimacion y toracotomia
B. Reanimacion y drenaje torácico*
C. Reanimacion y Rx de torax para precisar daños
8. El absceso delighted pulmon se clasifica por su forma de iniciarse en:

A. Primitivo y secundario*
B. Unico o multiple
C. Simple o gangrenoso
D. Agudo, subagudo y cronico
herida por arma de fuego en hemitorax derecho con entrada en la region anterior paraesternal,
2do espacio intercostal y estable hemodinamicamente?
A. Reanimacion y toracotomia
B. Reanimacion y ecocardiograma o ventana pericardica
C. Reanimacion y Rx de torax para precisar daños*
D. Reanimacion y drenaje toracico
herida por arma de fuego en Hemitorax izquierdo con entrada en la linea Medio clavicular, 7mo
espacio intercostal e inestable hemodinamicamente?
A. Reanimacion y toracotomía*
B. Reanimacion y ecocardiograma o ventana pericardica
C. Reanimacion y Rx de torax para precisar daños
D. Reanimacion y drenaje toracico
11. El bacteroides fragilis es una bacteria que se clasifica como:

A. Coco gram positivo aerobico
B. Coco gram negativo anaerobico
C. Bacilo gram positivo aerobico
D. Bacilo gram negativo aerobico
E. Bacilo gram negativo anaeróbico*
12. ¿Cual de las siguientes afirmaciones no es indicacion de cirugia en el absceso pulmonar?

A. Hemoptisis masiva
B. Sospecha de lesion maligna.
C. Fiebre sin regresion por 2 semanas
D. Cavidad menor de 6cm y paredes gruesas* (es falsa porque es menor de 6cm)
E. Falta de respuesta a tratamiento medico despues de 8 semanas
13. La bronquiectasia es más frecuente en:

A. Lobulo superior derecho
B. Lobulo inferior derecho
C. Lobulo inferior izquierdo*
D. Lobulo superior izquierdo
14. El sindrome de Dorothy Anderson se caracteriza por:

A. deficit alfa 1 antitripsina
B. Sindrome lobulo medio
C. Bronquiectasia congenita y alteracion en la secrecion de glandulas exocrinas*
D. Dextrocardia, sinusitis y bronquiectasia
E. Bronquiectasia quistica congenita
15. Cual de las siguientes formas clinicas de la bronquiectasia es la más frecuente:

A. Hemoptoica
B. Broncorreica
C. Respiratoria cronica
D. Infecciosa aguda recurrente*
16. ¿Cuando habitualmente aparece la vomica en el absceso pulmonar?

A. A los 3 dias de iniciado el cuadro
B. Entre 7 y 10 días*
C. Entre 17 y 20 dias.
D. Entre 25 y 30 dias.
17. ¿Cual procedimiento es el mas frecuente en el tratamiento quirurgico del empiema en fase
fibrinopurulenta?
A. Drenaje toracico
B. Ventana pleural*
C. Toracoplastia
D. Decorticacion y pleurectomia parietal
18. ¿Los ganglios linfaticos en el cancer de pulmon que esten positivos del grupo 10 en adelante se
consideran en el TNM como?
A. N0
B. N1*
C. N2
D. N3
19. El sindrome de Cartagener se caracteriza por:

A. Deficit de alfa 1 antitripsina
B. Sindrome del lobulo medio
C. Bronquiectasia congenita y alteracion en la secrecion de glandulas exocrinas.
D. Dextrocardia, sinusitis y bronquiectasia*
20. El tumor en el cancer de pulmon que este en el bronquio principal a mas de 2cm de carina se
considera:
A. T0
B. T1
C. T2 *
D. T3
E. T4
21. ¿Que estudio se emplea para el diagnostico del cancer de localizacion en el lobulo superior
izquierdo?
A. Broncoscopia*
B. Mediastinoscopia
C. Videotoracoscopia
D. BAAF
E. Toracotomia
22. Si un paciente fumador y con sospecha de cancer acude con disfonia. Usted pensaria que el
tumor se encuentra en:
A. Lobulo superior derecho
B. Lobulo superior izquierdo
C. Hilio derecho*
D. Hilio izquierdo
E. Lobulo medio
23. El absceso del pulmon por broncoaspiracion es mas frecuente en:

A. Segmento apicoposterior de lobulo superior izquierdo
B. Segmento basal posterior del lobulo inferior izquierdo
C. Segmento anterior del lobulo superior izquierdo
D. Segmento lateral del lobulo medio
E. Segmento apical del lobulo inferior derecho*
24. El Haemophilus influenzae es:

A. Coco gram positivo aerobico
B. Coco gram negativo anaerobico
C. Bacilo gram positivo aerobico
D. Bacilo gram negativo aerobico*
E. Bacilo gram negativo anaerobico
25. ¿Cual variedad de cancer de pulmon es de localizacion central?

A. Carcinoma escamoso*
B. Adenocarcinoma
C. Carcinoma indiferenciado de celulas grandes
D. Ninguno
1. Un px en shock cardiogenico la resistencia vascular periférica se encuentra:

RESP: aumentada
2. Con relación a la segmentación pulmonar cual es falsa:
RESP: el lobulo superior derecho tiene 2 segmentos
3. Que droga usted usaría en un px en shock, como vasodilatador esplacnico:
RESP:dobutamina
4. La ….. se asume en donde… NO LA ENTENDI
5. Cual ATB usaría para tratar neumococo:
RESP: Penicilina
6. Cual de las sgt es indicación de una toracotomía de urgencia:
RESP: torax flacido o batiente
7. Cual es la medida mas adecuada un px que llega con una herida por arma de fuego en
hemitórax derecho, línea media escapular e inestable hemodinamicamente:
RES: DRENAJE TORACICO
8. Clasificación absceso de pulmón por su inicio:
RESP: primitivos y secundarios
 Puden ser por secundarios extrapulmunare: cercanos o lejanos del pulmón
 Por su numero: únicos y multiples
 Por su anatomía patológica: simple o pútrido
 Por su evolución: agudo, subagudo o crónico.
9. Px con hemitórax derecho, localizado en la región paraesternal:
RESP: RADIOGRAFIA
10. Conducta mas adecuada para un px que llega a emergencia con una herida de arma de
fuego con hemitórax izquierdo línea medio clavicular séptimo espacio intercostal e
inestable hemodinamicamente?
NEUMOTORAX
-Sind. Interposición gaseosa

-Murmullo vesicular y frémito disminuido
-Paracentesis (sangre no coagulada►herida toracoabdominal)
1. Estable → Rx de tórax: < 15% observación.
> 15% drenaje torácico (casi siempre se pone 5to o 6to(por comodidad);
aire es 2do EI, el 7mo es hemotórax) →si no hay reexpansión; escape masivo; fuga por mas de 48-
72 hrs → toracotomía.
2. Inestable → intubación, resucitación → drenaje torácico basado en hallazgos clínicos → si persiste
inestable revisar diagnostico y medidas o que hay reexpansión….toracotomia.
11. Bacteriodes Fragilis que tipo de bacteria es:

RESP: bacilo gram- anaerobio
12. Cual de las sgtes no es una indicación qx para absceso pulmonar?
RESP: multiples abscesos pequenos diseminados, falta de respuesta despues de dos
semanas.
13. La bronquiectasia es mas frecuente en donde?
RESP: Lóbulo inferior izquierdo
14. El signo de Doroty Anderson se caracteriza porque?
RESP: Bronquiectasia congénita, alteración de la secreción de las glándulas exocrinas
15. Cual es la forma la forma clínica en la bronquiectasia mas frecuente:
RESP: la infección aguda recurente
16. Duración de la fase de vómica del absceso pulmonar:
RESP: 7-10 dias.
17. Cual es el procedimiento mas frecuente en empiema crónico:
RESP: decorticacion y pleurectomia
18. Los ganglios linfático en el ca de pulmun que estén + en….
19. Tumor de ca de pulmón a mas de 2cm de la carina:
RESP: T2 POR DEBAJO ES T3.
20. Tipo de técnica que se utiliza para….. en el lóbulo superior izquierdo:
21. Bronco aspiración es mas frec en donde:
RESP: pulmón derecho lóbulo superior segmento posterior
22. El hemofiluz influenzae que es:
RESP: cocobacilos gram-
23. Ca de pulmón cual es central: ca células pequeñas
APRENDER BIEN ESTOS.
MANEJO DE TRAUMA (TRAUMA DE TORAX)
1. Estable → Rx de tórax y/o TAC → drenaje torácico si indicación → según indicaciones →

toracotomía.
2. Inestable → intubación y resucitación (hidratación, potension, etc.) → drenaje torácico basado en
hallazgos clínicos.
 Vías aéreas permeables
 Hemodinamia
 Estado neurológico (de consciencia)
HEMOTORAX
Colección de sangre en el espacio pleural por lesiones de pared o pulmón. (Las lesiones de pared sangran
más). Siempre debe drenarse si hay opacidad, borramiento bordes.
1. Estable →Rx de tórax y/o TAC→ drenaje torácico →si hay perdida >1500 ml o mas de 250 ml por
hora por 3-4 horas → toracotomía.
2. Inestable → intubación y resucitación → drenaje torácico basado en los hallazgos clínicos.
NEUMOTORAX

> 15% drenaje torácico (casi siempre se pone 5to o 6to(por comodidad);
aire es 2do EI, el 7mo es hemotórax) →si no hay reexpansión; escape masivo; fuga por mas de 48-
72 hrs → toracotomía.
4. Inestable → intubación, resucitación → drenaje torácico basado en hallazgos clínicos → si persiste
inestable revisar diagnostico y medidas o que hay reexpansión….toracotomia.
TAPONAMIENTO CARDIACO
Presencia de sangre en saco pleural procedente de trauma cardiaco. Es una bendición para darte
un plazo para salvar la vida al paciente. Región precordial: (dos lados del esternón desde la 2da
hasta 8cm de la línea media o línea mediovlacicular hasta el 5to). Siempre se opera, en unos de
inmediato sin ningún estudio. Es el único caso en que no se hace más nada, inestable.
Trauma abierto
1. Estable → (herida precordial) →ecocardiografia y/o ventana pericárdica →

toracotomía/pericardiocentesis (se hace con trocar largo en ángulo de 45 grados hacia hombro
derecho).
2. Inestable: (herida precordial y shock) → intubación y resucitación CPR
Trauma cerrado
1. Inestable → intubación y resucitación

2. Estable → ecocardiografía y/o ventana pericárdica → toracotomía.
TORAX FLACIDO (BATIENTE)
1. Estable → fijación externa (peto), transportándolo lo comprimo, en hospital con peto, con
kirschner(alambres de ortopedia).
2. Inestable → intubación y resucitación → fijación interna (ventilador volumétrico).
1-) Cual formacion de los bronquios principales o bronquios … es falsa?
 BRONQUIO DERECHO IPARTORIAL Y EL IZQ. EPARTORIAL.
2-) relación con la segmentación pulmonar, cual es falsa?
 EL LÓBULO SUPERIOR DERECHO TIENE 2 SEGMENTOS .
3-) los ruidos adventicios extrapulmonares son los siguientes:
 ROCE PLEURAL
4-) el signo de la moneda de pitres, se emplea para encontrar:
 DERRAME PLEURAL
5-)cual de las siguientes antimicrobianos no pertenece a los betalactamicos:
 ESTREPTOMICINA
6-) cual de las siguientes medidas terapéuticas es la mas apropiada para un px que llega al
hospital con ( torax bat… o flácido y estable hemodinamicamente):
 FIJACION EXTERNA MEDIANTE TRACCION DEL SEGMENTO INESTABLE
7-) cual de las siguientes NO es indicación de toracotomía de urgencia_:
 TORAX FLACIDO O BATIENTE
8-) cual de las siguientes soluciones es la correcta en el tx. Inicial de un px con shcok
hipovolemico:
 SOLUCION CRISTALOIDES
9-) cual seria la conducta mas adecuada para un px que llega a la emergencia con una
herida de arma de fuego en hemitorax derecho con entrada en la región dorsal línea
media escapular o inestable hemodinamicamente.
 REANIMACION Y DRENAJE TORACICO
10-) el abseso de pulmon se clasifica por la manera de iniciarse en_
 PRIMITIVO Y SECUNDARIO
12-) cual seria la conducta mas adecuada para un px que llega a la emergencia por una
herida de arma de fuego en hemitorax izq. Con entrada en la región ant línea media
clavicular, 2do espacio intercostal , inestable hemodinamicamente
 REANIMACION Y DRENAJE TORACICO ( ventana o toracotomía)
13-)cual seria la conducta mas adecuada para un px que llega a la emergencia por una
herida de arma de fuego en hemitorax izq. Con entrada en la región para esternal, 5to
espacio intercostal , inestable hemodinamicamente
 REANIMACION Y TORACOTOMIA
14-) el abceso de pulmon por broncoaspiracion es mas frecuente
 SEGMENTO SUPERIOR DE LOBULO INFERIOR DERECHO
o Ocurre mas frecuentemente en: Segmento posterior lóbulo superior,

segmento superior lóbulo inferior y segmento basal lóbulo inferior todos
del lado derecho. Si es por Bronquiectasia es mas común en el pulmón
izquierdo en lóbulo inferior. Por Tb en Lóbulos superiores.
15-) que estudio imagenológico permite mayor detalle en el dx del empiema
 (TAC) …… COMPUTARIZADA
16-) la klebsiella neumoniae es una bacteria que se clasifica:
 NINGUNA
Klensiella es Bacilos Gram –aeróbicos
17-) cual de las siguientes afirmaciones no es una indicación de cirugía en abceso

pulmonar
 LA FALTA DE RESP. AL TX MEDICO DESPUES DE 2-12 SEMANAS

 Indicaciones Tx quirúrgica de urgencia
o Hemoptisis masiva, cavidad mayor de 6 cm, sospechad de malignidad (signo

del peñón de ceballos y paredes engrosadas) fiebre persistente por mas de 2
semanas, falta de respuesta al tratamiento de 8 semanas.
18-) la bronquiectasia es mas frecuente en
 LOBULO INFERIOR IZQUIERDO.
*La bronquiectasia es más frecuente en el pulmón izquierdo, por que es más

estrecho e hiparterial y tarda más en mover las secreciones. (Es mas frecuente en
la base)
19-) Doroty Anderson se caracteriza por
 BRONQUIECTASIA CONGENITA Y ALTERACION EN LA SECRECION DE LAS

GLANDULAS EXOCRINAS
20-) Cual… forma clínica en la bronquiectasia es la mas frecuente:
 LA INFECCIOSA AGUDA RECURRENTE
21-) cuando habitualmente aparece la vómica en el abceso pulmonar:
 ENTRE 8 A 10 DIAS
22-) cual … procedimiento es el mas frecuente en el tx qx del empiema crónico
 PLEURECTOMIA PARIETAL
Crónico sin mejorar se hace la cirugía, Pleurectomía parietal con descorticación
23-) el tx qx del carcinoma de células no pequeñas es factible hasta el estadio solamente

 I, II, III A
24-) el signo de Kartagener se caracteriza por:
 DEXTROCARDIA, SINUSITIS Y BRONQUIECTASIA
25-) cual variedad de cáncer de pulmon es de localización central:
 EL ESCAMOSO
EL ESCAMOSO Y EL SE CELULAS PEQUEÑAS TAMBIEN.
1. La insuficiencia respiratoria puede ser por las sigtes, cual es FALSO:

 TRASTORNOS EN EL TRANSPORTE DE O2 POR LA HEMOGLOBINA.
2. Referente a la clasificación del trauma de torax abierto cual de las siguientes entidades
no pertenece a dicha clasificación:
 ASFIXIA TRAUMATICA
3. Cual de las sigtes. Medidas terapéuticas no es apropiada para el torax batiente o
flácido:
 COLOCACIÓN DE UN TUBO DE PECHO
4. En un px que rpesente un hemotorax traumatico mediano (1000ml) debe excavarse
mediante:
 COLOCACIÓN DE TUBO DE PECHO (TORACOTOMÍA MINIMA CERRADA EN
7MO U 8VO EIC-LINEA MEDIO AXILAR
 El tratamiento consiste en la realización de una pleurostomía mínima baja (6-8
espacio intercostal
5. Un px con neumotoraz cerrado que requiere tx qx (colapso total del pulmon) debe
evaluarse mediante:
 COLOCACIÓN DE TUBO DE PECHO EN 5TO ESPACIO INTERC. LÍNEA MEDIO
CLAVICULAR
 neumotórax moderado, requiere pleurostomia (es o mismo que tubo de
pecho y Toracostomia) mínima en el 5to o 6to espacios, línea axilar media,
que es la tendencia actual en trauma
6. Cual de las siguit. Afirmaciones no es indicación a toracotomía:
 HEMONEUMOTORAX - duda
 Según en siguiente articulo PROCEDIMIENTO EN CIRUGÍA:

TORACOSTOMÍA CERRADA. Sus indicaciones absolutas son:
neumotórax (abierto o cerrado; simple o a tensión), hemotórax y
hemoneumotórax; las indicaciones relativas son: hidrotórax, quilotórax,
empiema, derrame pleural, pacientes con trauma torácico penetrante que
están intubados o con fracturas costales y ventilación con presión positiva así
como hipoxia profunda e hipotensión y datos clínicos de compromiso
pulmonar bilateral, también se debe considerar para aquellos pacientes con
riesgo de neumotórax que van a ser transportados vía aérea. A menos que se
sospeche de neumotórax a tensión, en la mayoría de los casos de pacientes
con traumatismo torácico es apropiado esperar a tener radiografías de tórax,
anteroposterior y lateral, antes de proceder a la colocación de una sonda
pleural.
 La única contraindicación absoluta es la necesidad urgente de toracotomía
(no se debe perder el tiempo en una toracostomía). Las contraindicaciones
relativas son: coagulopatía, bula pulmonar, adhesión pleural, pulmonar o
torácica, infección en el sitio de la piel sobre el que se va a introducir el tubo.
7. Cual no es indicación de traqueostomia de urgencia:
 ENFISEMA SUBCUTÁNEO
 La indicacion es el Enfisema Mediastinal
8. Cual complicación puede presentarse en el procedimiento (Transoperatorias es lo
mismo) de traqueostomia:
 SANGRAMIENTO DE LA HERIDA, LESIÓN DEL ESÓFAGO CERVICAL,
DISLOCACIÓN DE LA CANULA.
9. El absceso del pulmon se claifica por su evolución en:
 AGUDO, SUBAGUDO Y CRÓNICO
10. La via mas común por la cual los germenes infectantes llegan al pulmon en el absceso
es:
 VIA BRONQUIAL
11. En cual de las fases clínicas descritas por leannec se pueden encontrar los sigts. Signos
clínicos propios del absceso pulmonar:
 TERCERA FASE.
 Tercera expectoración purulenta: denominada fase del absceso verdadero.
12. Que estudio imagenologico no permite hacer el dx del absceso pulmonar de
localización central:
 SONOGRAFIA
13. Cual de las sgtes afirmaciones no e sindicación de qx en el absceso pulmonar:
 MULTIPLES ABSCESOS PEQUEÑOS DISEMINADOS, FALTA DE RESPUESTA A
TRATAMIENTO Y PERSISTENCIA DE FIEBRE DESPUÉS DE 2 SEMANAS,
CAVIDADES >6 CM.
o Hemoptisis masiva, cavidad mayor de 6 cm, sospechad de malignidad

(signo del peñón de ceballos y paredes engrosadas) fiebre persistente
por mas de 2 semanas, falta de respuesta al tratamiento de 8 semanas.
14. La bronquiectasia congénita se puede deber a:

 HIPOGAMMAGLOBULINEMIA 1ARIA, FIBROSIS QUÍSTICA DEL PÁNCREAS +
MUCOVISDIDOSIS O SÍNDROME DE DOROTHY ANDERSON, DÉFICIT DE ALFA 1
ANTITRIPSINA
15. Tx qx de la bronquiectasia es:
 RESECCIÓN PULMONAR
 Quirúrgico - Es el de elección por que la enfermedad no curara, Pacientes con

manifestaciones invalidantes. Segmentectomía, lobectomía, etc. Si tiene
hemoptisis nunca dejar al pacte con menos del 40%; lo que determina que
cantidad se deba dejar es como queda la capacidad respiratoria.
16. Cual de las sigtes fases no pertenece al empiema:

 FASE DE VÓMICA
 Se clasifica en fase exudativa, fase fibrinopurulenta y crónica
17. Cual procedimiento no es útil en el tx qx del empiema crónico:
 TORACOCENTESIS
 Si pasa a crónico se puede hacer drenaje abierto (cortar costilla y dejar tórax
abierto para que drene). Crónico sin mejorar se hace la cirugía, Pleurectomía
parietal con descorticación (Intervención quirúrgica realizada para extirpar
ambas membranas pleurales, la membrana parietal que recubre la
superficie interna de la cavidad torácica y la membrana visceral que
recubre los pulmones). Si hay pérdida de tejido pulmonar se rellena la cavidad
con epiplón, con músculo y otras cosas más complejas (toraco plastias).
18. Cual de los sgtes. Tumores no pertenece a la clasifciacaicon de ca. De pulmon de cel
no peuqeñas:
 CARCINOMA INDIFERENCIADO DE CEL INTERMEDIAS EN AVENA (OAT CELL)
 Este es una variacion del Ca. De Celulas pequeñas
19. Para el dx y biopsia de un tumor localizado en el bronqio principal derecho el
procedimiento mas apropiado es:
 BRONSOSCOPIA
20. El síndrome o tumor de pancoas se caracteriza por:
 SÍNDROME DE CLAUDE BERNARD HORNER, EROSION DE LAS 1ERAS
COSTILLAS, DOLORES IRRADIADOS AL BAZO POR TOMA DEL PLEXO
BRAQUIAL.
 Síndrome Porfour du Petit: Cuando el ganglio estrellado esta lesionado
produce exoftalmia y midriasis. Si esta dañado se produce el Síndrome Claude-
Bernard-Horner (enoftalmía, ptosis palpebral superior, borramiento de la
hendidura palpebral, inyección conjuntival periquerática, miosis y anhidrosis de
un lado de la cara),
21. Px con hemotorax traumatico masivo inestable hemodinamicamente:

 TORACOTOMÍA
22. Px con hemoneumotorax no se le coloca drenaje torácico por debajo de:
 15%
La insuficiencia respiratoria puede ser por las sigtes, cual es falso:
trastornos en el transporte de O2 por la hemoglobina.
Referente a la clasificación del trauma de torax abierto cual de las

siguientes entidades no pertenece a dicha clasificación: asfixia
traumatica
Cual de las sigtes. Medidas terapéuticas no es apropiada para el torax

batiende o flácido: colocación de un tubo de pecho
En un px con neumotórax traumatico se aplica tx conservador si es

menos del: 25%
En un px que rpesente un hemotorax traumatico mediano (1000ml)

debe excavarse mediante: colocación de tubo de pecho (toracotomía
minima cerrada en 7mo u 8vo EIC-linea medio axilar
Un px con neumotoraz cerrado que requiere tx qx (colapso total del

pulmon) debe evaluarse mediante: colocación de tubo de pecho en 5to
espacio interc. Línea medio clavicular
Cual de las siguit. Afirmaciones no es indicación a toracotomía:

hemoneumotorax
Cual no es indicación de traqueostomia de urgencia: enfisema

subcutáneo
Cual complicación puede presentarse en el procedimiento de

traqueostomia: sangramiento de la herida, lesión del esófago cervical,
dislocación de la canula.
El absceso del pulmon se claifica por su evolución en: agudo, subagudo y

crónico
La via mas común por la cual los germenes infectantes llegan al pulmon
en el absceso es: via bronquial
En cual de las fases clínicas descritas por leannec se pueden encontrar
los sigts. Signos clínicos propios del absceso pulmonar: tercera fase.
Que estudio imagenologico no permite hacer el dx del absceso pulmonar

de localización central: sonografia
Cual de las sgtes afirmaciones no e sindicación de qx en el absceso

pulmonar: multiples abscesos pqqueños diseminados, falta de respues
después de 2 semanas, cavidades >6 cm
La bronquiectasia congénita se puede deber a: hipogammaglobulinemia

1aria, fibrosis quística del páncreas, mucovisdidosis, o síndrome de
dorothy Anderson, déficit de alfa 1 antitripsina
Síndrome de cartegener se caracteriza por: dextrocardia, sinusitis y

bronquiectasia
Formas clínicas de bronquiesctasia mas frec.: infección aguda recurrente
Estudio imagenologico clásico y de > valor dx en la bronquiectasia es:

tomografía
Tx qx de la bronquiectasia es: resección pulmonar
Cual de las sigtes fases no pertenece al empiema: fase de vómica
Cual procedimiento no es útil en el tx qx del empiema crónico:

toracocentesis
Cual de los sgtes. Tumores no pertenece a la clasifciacaicon de ca. De

pulmon de cel no peuqeñas: carcinoma indiferenciado de cel intermedias
en avena (oat cell)
Para el dx y biopsia de un tumor localizado en el bronqio principal

derecho el procedimiento mas apropiado es: bronsoscopia
El síndrome o tumor de pancoas se caracteriza por: síndrome de Claude

Bernard horner, erosion de las 1eras costillas, dolores irradiados al bazo
por toma del plexo braquial
El tx qx del carcinoma de cel no pequeñas es factible hasta el estadio:
solamente el I,II, IIIA
Bronquiectasia es mas frec en: lob int. Izq
Método dx de absceso pulmonar: TAC
Cual es el procedimiento mas frec, en empiema crónico: decorticacion y

pleurectomia
En el sx dl lóbulo medio dx: broncoaspiracion y TAC
Absceso pulmonar por broncoaspiracion es mas frec en: segmento sup,

lob sup derecho
Conducta mas apropiada para un Dx que llegue a emergencia con una

herida de arma de fuego (hemitorax izq): reanimación y toracotomía
Conducta mas adecuada para un px que llega a emergencia con herida

de arma de fuego con hemitorax derecho en región dorsal en shock:
reanimación y eco o ventana pericardica
Px con hemotorax traumatico masivo inestable hemodinamicamente:

toracotomía
Px con hemoneumotorax no se le coloca drenaje torácico por debajo de:

15%
Cual seria la conducta mas adecuada para el paciente con herida de

arma de fuego en hemitorax der. Con entrada en la región dorsal y
estable hemodinamicamente: reanimación y radiografia de torax para ver
el daño
Preguntas Dra. Cedano. UNPHU. Julio 2013
1. Con respecto a la Protección Miocárdica; cuál de los siguientes enunciados es incorrecto :

a) El daño miocárdico, inicia en un 18 % de los pacientes antes de iniciar la CEC, según
estudios. Debemos mantener TA Media por encima de 60 mmhg
b) Los b bloqueadores son útiles en pacientes con corazón hipertróficos y
metabólicamente hiperactivos
c) La temperatura miocárdica óptima es de 15-20 grados C. Un corazón hipotérmico, es
un corazón metabólicamente intacto. (Es metabólicamente reducido)
d) El consumo de Oxigeno se disminuye 1/5 parte en el corazón parado.
2. Las Soluciones Cardioplejicas; cuál de los siguientes enunciados es incorrecto :

a) Son soluciones hipercalèmicas (20-30 meq de Potasio), que realizan la parada cardiaca,
previniendo el edema intersticial e intracelular.
b) Evitan las pérdidas de metabolitos celulares, manteniendo el balance acido base.
Proveen sustrato metabólico y no son toxicas.
c) La Cardioplejia hemática , sobre todo la tibia , es ventajosa para la visualización de las
anastomosis distales y para la resucitación del miocardio dañado (Son malas para la
visualización de las anatomosis distales)
d) La cardioplejia oxigenada, fría , cristaloide, retrograda, es útil en operaciones
valvulares, y en re operación de Bypass coronarios
3. De los sistemas de Protección Miocárdica, cuál de los siguientes enunciados es incorrecto :

a) La parada cardiaca , con fibrilación miocárdica , no usa cardioplejia química ; el
enfriamiento sistémico es de 20-25 grados C , la descompresión miocárdica debe ser
activa por la vena pulmonar derecha superior , hacia el ventrículo derecho (hacia el VI)
b) La cardioplejia oxigenada , fría , cristaloide; debe ser análoga al fluido intersticial , el
nivel de potasio 20-25 meq /L, temperatura 2-4 grados C
c) La cardioplejia Sanguinea fría, mezcla sangre del oxigenador de bomba con solución
cristaloide, para alcanzar un hematocrito de 16-20%, potasio 20-25 meq/L, calcio bajo
y un PH alcalino.
d) La cardioplejia sanguínea tibia continua , la más popular actualmente, usa la parada
química (30 meq de potasio ) y preserva la integridad metabólica del corazón
4. En la EAC ( Enfermedad Arterial Coronaria ) con buena función ventricular , que usamos :
a) Cardioplejia cristaloides oxigenada en la raíz aortica después del clampeamiento,
enfriamiento sistémico a 25 grados C., infusión de 200 cc en cada vena colocada, re
infusión de cardioplejia cada 15 minutos
b) Cardioplejia sanguínea fría , con Hot Shot al final del clampeamiento.
c) Cardioplejia sanguínea tibia , de manera anterograda y retrograda
d) Todas
e) Ninguna
5. Cuáles de estos medicamentos son usados en cirugía Cardiaca?

a) Opioides
b) Papaverina
c) Digitalicos y lidocaína
d) Todos
e) Ningunos
6. El implante de Válvula Aortica Transcateter (TAVI), lo cierto:

a) Se puede realizar vía anterior por Toracotomía izquierda
b) Se puede realizar por vía retrograda a través de los vasos femorales
c) Se reserva para pacientes en quienes la Cirugía Abierta está contraindicada
d) Todas
E) Ninguna
7. En la EAC con pobre función ventricular ; que no usamos :
a) Cardioplejia cristaloides oxigenada, enfriamiento sistémico a 20-22 grados C.
b) Descompresión del ventrículo izquierdo (venting) activo , con catéter de succión en la
vena pulmonar superior derecha , la arteria pulmonar y en la aorta
c) Venting pasivo: Amputación de la punta del apéndice aurícula izquierda( AI),o catéter
abierto en la arteria pulmonar
d) Todas
e) Ninguna
8. En la isquemia miocardica aguda, es falso :

a) La cardioplejia hemática es superior a la cristaloide
b) El paciente debe ser llevado a quirófano lo más rápido posible, puesto en CEC, para
disminuir los requerimientos metabolicos y la progresión del IAM
c) El venting (descompresión ) activo es preferible (Es el pasivo)
d) Los sustratos ( Glutamato y Aspartato )son parte integral
e) La cardioplejia hemática tibia provee una oportunidad para un periodo extenso de
resucitación miocárdica
9. En la cirugía valvular aortica, que es falso:

a) Usar B bloqueadores para prevenir el “Stone Heart”
b) En la regurgitación o insuficiencia aortica ; tener cuidado con la distención miocárdica
c) La parada cardiaca debe acompañarse por infusión anterograda de cardioplejia por el
seno coronario cada 35-40 min
d) Todas
e) Ninguna
10. En la cirugía de Trasplante Cardiaco, que es verdadero:

a) No existe el lavado de la solución cardioplejia
b) No existe flujo colateral no coronariano
c) La solución Cardioplejia es parecida al líquido intracelular
d) Todas
e) Ninguna
11. Los componentes del circuito de Circulación Extracorpórea ( CEC), lo falso:

a) Reservorio
b) Línea arterial
c) Línea venosa
d) Oxigenador de Membrana
e) Todos
f) Ninguno
12. Efectos sobre la Farmacocinética Y Farmacodinamia, Falso:

a) La hipotermia deprime el metabolismo y disminuye el índice metabólico para el
oxígeno en el miocardio y el cerebro
b) Con la hipotermia se disminuye el índice de absorción de los medicamentos
endovenosos (Son los medicamentos NO endovenosos)
c) hipotermia aumenta la perfusión renal , la filtración glomerular y la secreción
glomerular
d) La hemodilución sanguínea aumenta la concentración de medicamentos libres
e) C y D son falsas, falta la B
f) Todas son falsas
13. Con respecto al uso de anticoagulante y antiagregantes en Cirugía Cardiaca, lo falso:
a) La Warfarina y Coumarinicos , deben ser suspendido 8 días antes de la cirugía (4 dias
antes)
b) El Clopidogrel y el Pasugrel , deben suspendido 4 días antes de la cirugía (5-7 dias
antes)
c) La heparina de bajo peso molecular ( Enoxaparina ) debe ser suspendida 6 horas antes
de la cirugía (1-2 dias antes)
d) La Heparina no fraccionada debe ser suspendida 24 horas antes de la Cirugía (4 horas
antes)
e) Todas
f) Ninguna
14. La Monitorizacion del paciente cardiaco consiste :

a) EKG
b) Medidor de Presión
c) Linea Arterial Radial
d) Swan Ganz
e) Oximetria Cerebral
f) Todos
g) Ninguno
15. El catéter Shwan Ganz ; lo falso:

a) Generalmente se inserta en la vena yugular interna , menos común la subclavia
b) Debe pasar a través de la aurícula derecha, avanzar a través del Ventrículo Derecho y
la arteria Pulmonar ; hasta llegar a los capilares pulmonares.
c) El bloqueo AV Completo es una complicación común, en todos los pacientes (Es en
bloqueo de rama izquierda)
d) Todas
e) Ninguna
16. En la anticoagulación para la CEC , lo falso:

a) Se usa Heparina no fraccionada , con una medida de ACT( Tiempo de Coagulación
Activado ) mayor de 480 seg
b) La resistencia a la Heparina es más probable que se presenta en pacientes con uso de
heparina preoperatoria; uso de nitroglicerina , uso de balón de contrapulsación aórtico
(IABP)
c) Si la dosis de heparina no elevan el ACT, la antitrombina III debe darse
d) Todos
e) Ninguno
17. En la Estenosis Aórtica (EA) , lo falso es :

a) Una vez que los síntomas están presentes, la sobrevida es de 2 años, con menos de
20% de sobrevida a los 5 años.
b) Generalmente la sobrevida media es de 4 años para pacientes con ICC, 2 años con
sincope Y 1 año con angina. (ICC 1 a;os, sincope 2 a;os y angina 4)
c) En pacientes con síndrome isquémicos y EA debemos ser ciudadosos con los
medicamentos que reducen la precarga, postcarga y el ritmo cardiaco .
d) Todas
e) Ninguna
18. En el procedimiento quirúrgico de la Válvula Mitral, para la insuficiencia (IM); lo falso :

a) El Reemplazo de la Válvula Mitral , se realiza en más de 90% de los pacientes con IM
degenerativa (90% reparación)
b) Los éxitos son mayores en la Reparación de la Valva Posterior de la mitral , que de la
anterior .
c) La Técnicas de Reparación incluye anuloplastias , reparo de las valvas, transferencias y
sustitución de cuerdas.
d) Todas
e) Ninguna
19. Con respecto a la Disección de Aorta ,lo falso :

a) Se clasifican como agudas cuando se diagnostican el las primeras 2 semanas.
b) Se clasifican en Stanford A, aquellas que no envuelven la aorta ascendente , Debakey
tipo III
c) La cirugía en la Diseccion tipo A , está indicada en todos los pacientes , a menos que el
riego sea prohibitivo
d) Todas
e) Ninguna
20. El Donante de trasplante Cardiaco , que característica no se prefiere :

a) Estable hemodinámicamente
b) Libre de cardiopatía
c) Sin patología crónica grave asociada
d) Serología negativa a hepatitis B, C y HIV
e) Ninguna
21. El Ecocardiograma transesofàgico (ETE) , lo falso :

a) Provee un análisis regional y global de la función ventricular derecha e izquierda
b) Identifica la presencia de Patologías Valvulares o Masas intracardiacas; pero no es
sensitivo para detectar isquemia. (es sensitivo para detectar isquemia)
c) El flujo a color y las ondas de pulsos Doppler se usan para analizar la función valvular y
los supuestos cortocircuitos
d) Todas
e) Ninguna
22. El anestesiólogo, en conjunto con el Perfusionista tienen la responsabilidad de , excepto:

a. Manejar las drogas vasopresoras para mantener la tensión arterial
b. Administrar las drogas necesarias para optimizar la perfusión renal
c. Monitorizar la oximetría cerebral.
d. Tomar muestras de sangre para el ACT.
e. Todas
f. Ninguna
23. En el Trasplante Cardiaco, lo cierto :

a) Mantener un estado de actividad metabólico suspendido, con hipotermia profunda
b) Mantener un ambiente que prevenga el flujo pasivo de los electrolitos y las proteínas
intracelulares fuera de las células
c) Evitar el edema celular
d) Soluciones cardiopléjicas usadas son la de Wisconsin y Stanford (Son parecidos al
liquido intracelular)
e) Todas
f) Ninguna
24. Entre los dispositivos de seguridad y monitorización usados en el Sistema CEC; se

encuentran :
a) Sensores de nivel hemático
b) Detectores y alarmas de émbolos aéreos
c) Filtro de la línea arterial
d) Todos
e) Ningunos
Preguntas Dra. Cedano UNPHU
Noviembre 2013
1. CON RESPECTO A LAS INDICACIONES PARA CIRUGIA DE LA ESTENOSIS AORTICA, LO FALSO :
a) UNA VEZ QUE LOS SINTOMAS ESTAN PRESENTE EL AVERAGE DE SOBREVIDA ES DE

SOLO 2 AÑOS, CON MENOS DE 20% DE CHANCE DE SOBREVIVIR 5 AÑOS.
b) GENERALMENTE LA SOBREVIDA MEDIA ES DE 1 AÑO PARA PACIENTES CON ICC, 4
AÑOS CON SINCOPE Y 2 AÑOS CON ANGINA. (2 sincope, 4 angina de pecho)
c) LA CIRUGIA MEJORARA LA SOBREVIDA HASTA EN PACIENTES CON DISFUNCION DEL VI,
QUE NO HAYA SIDO CAUSADA POR EXCESO DE POST CARGA.
d) TODAS
e) NINGUNA
2. CON RESPECTO A LAS INDICACIONES PARA CIRUGIA DE LA ESTENOSIS AORTICA , EN

PACIENTES ASINTOMATICOS; LO FALSO:
a) DISFUNCION SISTOLICA DEL VI (FE MENOR 50%).
b) RESPUESTA ANORMAL AL EJERCICIO (HIPOTENSION, SINTOMAS).
c) EA SEVERA QUE PUEDA TENER RAPIDA PROGRESION (PACIENTES MAYORES, VALVULA
CALCIFICADA, PRESENCIA DE EAC)
d) NINGUNA
e) TODAS
3. CON RESPECTO A LAS INDICACIONES PARA CIRUGIA DE LA ESTENOSIS MITRAL ; LO FALSO:
a) ESTE PACIENTE MINIMAMENTE SINTOMATICO TIENE UNA SOBREVIDA A 10 AÑOS DE 30%,

PERO CUANDO EL PACIENTE SE HACE SINTOMATICO LA SOBREVIDA ES MUY POBRE, CON
MENOS DE 15% A LOS 10 AÑOS. (sobrevida a 10 años en 80%)
b) LA HIPERTENSION PULMONAR SEVERA ESTA ASOCIADA CON UNA DE SOBREVIDA DE MENOS
DE 3 AÑOS
c) PACIENTES SINTOMATICOS CON AREA MITRAL MENOR DE 1.5 CM .
d) TODAS
e) NINGUNA
4. C
ON RESPECTO A LAS CONSIDERACIONES PRE-OPERATORIAS EN LA INSUFICIENCIA MITRAL, LO
FALSO:
a) L
OS PACIENTES CON IM AGUDA SON SUBCEPTIBLES A EDEMA PULMONAR (EAP) Y A FALLO
MULTIORGANICO
b) U
SO DE INOTROPICOS, VASODILATADORES Y BALON DE CONTRAPULSACION AORTICO (BCPA), PUEDE
NO MEJORAR LA FUNCION MIOCARDICA Y EL FLUJO DE SALIDA (puede mejorarlo)
c) L
A INTUBACION Y ASISTENCIA VENTILATORIA SON FRECUENTEMENTE REQUERIDA POR LA HIPOXIA E
HIPERCAPNIA PROGRESIVA.
d) T
ODAS
e) N
INGUNA
5. CON RESPECTO A LA PREPARACION DEL MIOCARDIO ANTES DE LA PARADA CARDIACA, LO

FALSO:
a) NECESITA HIDRATACION Y CARGA DE GLUCOSA. LA CARGA DE GLUCOSA AUMENTA LAS
RESERVAS DE GLIOGENO, MEJORA LA HABILIDAD DEL CORAZON A TOLERAR LA PARADA
CARDIACA.
b) NECESITA BETA BLOQUEADORES, EN CASO DE TAQUICARDIA, FENILEFRINA Y NOREPINEFRINA
PARA PERFUSION DE CORONARIAS.
c) ALGUNOS ESTUDIOS HAN PROBADO QUE EL DAÑO DEL MIOCARDIO INICIA EN UN 18% DE LOS
PACIENTES, ANTES DE INICIAR CEC.
d) TODAS
e) NINGUNA
6. CON RESPECTO A DISMINUIR LOS REQUERIMIENTOS METABOLICOS DURANTE LA PARADA,

LO FALSO :
a. POR CADA 10 C DE TEMPERATURA BAJADA, LOS PROCESOS METABOLICOS DE

REDUCEN APROXIMADAMENTE UN FACTOR DE 4. (factor de 2)
b. LA TEMP MIOCARDICA OPTIMA ES DE 15-20C
c. UN CORAZON HIPOTERMICO, ES UN CORAZON METABOLICAMENTE REDUCIDO, PERO
NUNCA ES UN CORAZON METABOLICAMENTE INTACTO
d. EL CONSUMO DE OXIGENO DISMINUYE 1/5 PARTE EN EL CORAZON PARADO. SE USAN
SOLUCIONES HIPERCALEMICAS, LA CANTIDAD DE POTASIO OPTMA ES 20-30 MEQ/L
7. DE LOS SIGUIENTES, CUAL NO ES UN SISTEMA CLINICO PARA PROTECCION MIOCARDICA:
a) HIPOTERMIA CON PARADA CARDIACA EN FIBRILACION

b) CARDIOPLEJIA OXIGENADA FRIA CRISTALOIDE
c) CARDIOPLEJIA SANGUINEA FRIA
d) TODAS
e) NINGUNA
8. CON RESPECTO A LA CARDIOPLEJIA SANGUINEA TIBIA CONTINUA , LO FALSO:
a) ESTA ES LA MAS POPULAR RECIENTEMENTE.

b) MANTENIENDO EL CORAZON EN CONDICION TIBIA, PRESERVA LA INTEGRIDAD
METABOLICA DEL CORAZON.
c) EL CORAZON PARADO CON CARDIOPLEJIA TIBIA ESTA METABOLICAMENTE INTACTO, Y EL
PROCESO QUIMICO NECESARIO PARA MANTENER LA INTEGRIDAD CELULAR ESTA EN
BALANCE.
d) TODAS
e) NINGUNA
9. SOBRE LA FARMACOCINETICA Y FARMACODINAMIA EN CIRUGIA CARDIACA, LO FALSO:
a) LA TEMPERATURA AFECTA VIRTUALMENTE TODOS LOS PROCESOS FISICOS Y QUIMICOS DEL CUERPO.
b) LA HIPOTERMIA DEPRIME EL METABOLISMO Y DISMINUYE EL INDICE METABOLICO PARA EL OXIGENO
EN EL MIOCARDIO Y EL CEREBRO. ALTERA LA PERFUSION DIRECTA DE LOS ORGANOS Y TEJIDOS, YA SEA
INCREMENTANDO LA VISCOSIDAD SANGUINEA.
c) LA ABSORCION DE LOS MEDICAMENTOS ENDOVENOSOS SE DISMINUYE POR LA HIPOTERMIA.
d) TODAS
e) NINGUNA
10. CON RESPECTO A LOS CAMBIOS DEBIDO A LA HEMODILUCION, LO VERDADERO:
a) LAS MAYORIAS DE LOS CENTROS EMPLEAN SOLUCIONES CRISTALOIDES PARA INICIAR LA BOMBA CEC Y
DELIBERADAMENTE BUSCA DISMINUIR EL HTO A UN RANGO DE 20-25%.
b) DISMINUYE LA CONCENTRACION DE PROTEINAS PLASMATICAS
c) PRODUCE UNA REDUCCION EN EL CONTENIDO TOTAL DE MEDICAMENTOS QUE SE ENCUENTRAN EN LOS
GLOBULOS ROJOS.
d) TODAS
e) NINGUNA
11. CON RESPECTO A LAS DROGAS ESPECÍFICAS PARA CIRUGIA CARDIACA, LO FALSO:
a) LOS OPIOIDES SON AGENTES ANESTESICOS PRIMARIOS PARA LA CIRUGIA CARDIACA, SOBRE TODO EN PCTES
CON FUNCION CARDIACA DISMINUIDA. ESTO PROVEEN UNA ESTABILIDAD HEMODINAMICA DURANTE EL
PERIODO DE ESTIMULACION MAXIMA Y ASEGURA QUE ALGUN GRADO DE ANESTESIA ESTE PRESENTE
DURANTE EL PERIODO POST-OPERATORIO TEMPRANO.
b) EL ACLARAMIENTO DEL FENTANIL (EL CUAL SE ELIMINA DE MANERA HEPATICA), SE REDUCE DURANTE LA
CEC Y LA HIPOTERMIA PROFUNDA (18-25C) DURANDO 200-240 MINUTOS, A PESAR DE QUE LOS NIVELES
TOTALES EN PLASMA SE MANTIENEN SIN CAMBIOS. (Dura de 100-140 min)
c) LA ADMINISTRACION DE FENTANIL EN NINOS CON ENFERMEDAD CARDIACA CONGENITA HA DADO COMO
RESULTADOS NIVELES TAN ALTOS A 300% MAS DE LO ESPERADO.
d) TODAS
e) NINGUNA
12. CON RESPECTO AL CIRCUITO DE CIRCULACION EXTRACORPOREA, LO FALSO:
a) EN EL ENSAMBLAJE DEL CIRCUITO EL ANESTESIOLOGO DEBE TOMAR EN CUENTA LA CONDICION

DEL PACIENTE, SU FISIOPATOLOGIA (TANTO CARDIACA COMO SISTEMICA), LA CIRUGIA QUE SE
REALIZARA Y EL MANEJO ANESTESICO. (Es el percusionista)
b) SE NECESITA CALCULAR LA NECESIDAD DEL VOLUMEN BASE DEL SISTEMA (ATENDIENDO A
MANTENER EL HEMATOCRITO DILUIDO MAYOR DEL 20%), EL TIPO DE CARDIPLEJIA Y LA
TECNICA, USO O NO DE HEMOCONCENTRADOS Y DIURETICOS, LA NECESIDAD DE UN MAYOR
RESERVORIO VENOSO O NO, Y EL USO O NO USO DE EQUIPO DE MONOTORIZACION
ADICIONAL.
c) EN GENERAL UNO BUSCA TENER UN SISTEMA ESTANDAR DE CEC, EL CUAL PUEDE SER
MODIFICADO PARA SERVIR A UN PACIENTE INDIVIDUAL, UN TIPO DE ANESTESIA ESPECIFICO,
UN REQUERIMIENTO QUIRURQICO ESPECIFICO.
d) TODAS
e) NINGUNA
13. CON RESPECTO AL ENSAMBLAJE DEL CIRCUITO DE CIRCULACION EXTRACORPOREA, LO FALSO:
a. ORDINARIAMENTE 2 PAQUETES ESTERILES SEPARADOS DE TUBOS DE PVC, SE USAN EN EL

CIRCUITO: EL PAQUETE DE LA MAQUINA Y EL PAQUETE DE LA MESA DEL CIRUJANO. ESTO
AYUDA AL PERFUSIONISTA PARA ARREGLAR EL OXIGENADOR DE BOMBA, EL SEBADO Y
QUITARLE LA BURBUJA, Y LUEGO RECIBE DE LA ENFERMERA VESTIDA O EL CIRUJANO LA PARTE
FINAL DE LOS TUBOS: ARTERIAS Y VENA DESDE LA MESA DEL CIRUJANO.
b. INICIALMENTE EL OXIGENADOR SE COLOCA EN SU AGARRADOR Y UNA CONEXIÓN DE AGUA SE
HACE HACIA EL INTERCAMBIADOR DE CALOR. EL AGUA ENTONCES SE RECIRCULA Y SE
CHEQUEA LA INTEGRIDAD DEL INTERCAMBIADOR DE CALOR.
c. LOS TUBOS DE LA BOMBA SE COLOCAN ASEPTICAMENTE A LOS PUERTOS DEL OXIGENADOR. EL
FILTRO ARTERIAL AISLADO SE LAVA CON CO2 A UN FLUJO DE 100-200 MILILITRO POR MINUTO.
LUEGO SE PROCEDE AL SEBADO DE LOS TUBOS.
d. TODAS
e. NINGUNA
14. CON RESPECTO A LOS COMPONENTES DEL CIRCUITO EXTRACORPOREO, CUAL DE ESTO ES
FALSO :
a) RESERVORIO
b) OXIGENADOR DE MEMBRANA
c) LINEA VENOSA
d) LINEA ARTERIAL
e) NINGUNO
15. EN EL CASO DE LA VISITA PRE-OPERATORIA POR EL ANESTESIOLOGO,
ESTE DEBE, EXCEPTO:
a. CONTINUAR TODOS LOS ANTIHIPERTENSIVOS Y TODOS LOS MEDICAMENTOS DE ANGINA.
INCLUYENDO LA MANANA DE LA CIRUGIA. POR EJEMPLO: LOS IECA, Y BETAB. (Son el
excepto)
b. RECHAZAR LA INSULINA Y LA INDICACION DE LOS HIPOGLUCEMIANTES ORALES. LOS NIVELES DE
GLUCOSA DEBEN SER OBTENIDOS A LA LLEGADA AL QUIROFANO Y DEBEN VERIFICARSE
FRECUENTEMENTE DURANTE LA CIRUGIA CON CONTROLES CON INSULINA ENDOVENOSA.
c. SEGUIR LAS RECOMENDACIONES DEL CIRUJANO PARA SUSPENDER LOS
ANTICOAGULANTES Y ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS.
d. TODAS
e. NINGUNA
16. CON RESPECTO A LA MEDICACION PRE-OPERATORIA POR EL ANESTESIOLOGO, ESTE DEBE ,

EXCEPTO:
a. ESTA POR LO GENERAL NO SE DA ANTES DEL PACIENTE LLEGAR AL QUIROFANO.
b. UNA VEZ SE HA COLOCADO LA LINEA ENDOVENOSA, BAJAS DOSIS DE MIDAZOLAN, PUEDE SER
DADO AL PACIENTE PARA REDUCIR LA ANSIEDAD Y PROVOCAR AMNESIA, ASI CONTINUAR CON
LAS OTRAS LINEAS DE MONOTORIZACION SIN PRODUCIR ESTRÉS HEMODINAMICO.
c. LOS ANTIBIOTICOS PROFILACTICOS DEBEN SER DADOS 1 HORA ANTES DE PRODUCIR LA
INCISION DE LA PIEL ( 2HORAS ANTES PARA LA VANCOMICINA)
d. TODAS
e. NINGUNA
17. CON RESPECTO A LOS TIPOS DE REACCIONES A LA PROTAMINA, ES VERDADERO:

a) TIPO I: HIPOTENSION SISTEMICA DEBIDO A LA RAPIDA ADMINISTRACION.
b) TIPO II: REACCION ANAFILACTICA QUE RESULTA EN HIPOTENSION, TAQUICARDIA,
BRONCOESPASMO,
c) ENROJECIMIENTO Y EDEMA PULMONAR.
d) TIPO III: VASOCONSTRICCION PULMONAR CATASTROFICA QUE SE MANIFIESTA POR PRESION
ARTERIAL ELEVADA, HIPOTENSION SISTEMICA CON VASODILATACION PERIFERICA,
DISMINUCION DE LAS PRESIONES EN LA AURICULA IZQUIERDA, DILATAC. VENTRICULO
IZQUIERDO, Y DEPRESION MIOCARDICA. ESTA REACCION TIENDE A OCURRIR DE 10-20
MINUTOS DESPUES DE INICIADA LA INFUSION DE PROTAMINA.
e) TODAS
f) NINGUNA
18. CON RESPECTO AL TRATAMIENTO PARA TRATAR LAS REACCIONES ADVERSAS A LA

PROTAMINA, LO FALSO:
a. CLORURO DE CALCIO: 500MH EV PARA INCREMENTAR LA RESISTENCIA SISTEMICA.
b. AGENTE ALFA (EPINEFRINA, NOREPINEFRINA)
c. NITROGLICERINA: PARA REDUCIR LA PRECARGA Y PRESIONES PULMONARES.
d. VOLVER ADMINISTRAR PROTAMINA PARA CONTRARESTAR LA HEPARINA.
e. TODAS
19. CON RESPECTO A LAS COAGULOPATIAS, LO FALSO:

a. ESTA PRESENTE EN GRADO VARIABLE EN TODOS LOS PACIENTES DESPUES DE LA CEC. A MAS
LARGA LA DURACION DE LA CEC, MAYOR GRADO DE HIPOTERMIA Y MAYOR NECESIDAD DE
TRANSFUSIONES SANGUINEAS EN BOMBA, MAYOR LA COAGULOPATIA.
b. ALGUNA MEDICACION PREOPERATORIA SOBRE TODO, LOS ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
TIENEN EFECTO ADVERSO EN LA HEMOSTASIS.
c. HAY DOS MANERAS DE TRATARLA: ATACANDOLA DIRECTAMENTE CON TRANSFUSION DE
PLAQUETAS, PLASMA FRESCO CONGELADO, PROTAMINA Y CRIOPRECIPITADOS; O DETECTAR EL
DEFECTO HEMOSTATICO Y TRATARLO DIRECTAMENTE.
d. TODAS
e. NINGUNA
20. CON RESPECTO A LA RADIOGRAFIA DE TORAX, LO FALSO:
a. PROVEE INFORMACION IMPORTANTE QUE PUEDE INFLUIR EN LA OPERABILIDAD O TECNICA
OPERATORIA
b. DETECTA CALCIFICACION DE LA AORTA ASCENDENTE O ARCO, QUE ES UN FACTOR
IMPORTANTE DE DESARROLLO PARA ACCIDENTE CEREBRO VASCULARES
c. UN HEMIDIAFRAGMA ELEVADO DE UN LADO PUEDE SUGERIRLE AL CIRUJANO EL USAR ESE
LADO PARA TOMAR EL INJERTO DE MAMARIA, ESPECIALMENTE EL PACIENTES DIABETICOS,
QUIENES SON MAS PROSPENSOS A TENER PARALISIS DEL NERVIO FRENICO. (Del lado
contrario al lado que tiene el hemidiafragma porque se puede lesionar el diafragma,..)
d. TODAS
e. NINGUNA
21. CON RESPECTO A LA ANTICOAGULACION PARA EL BYPASS, LO FALSO:

a. ES ESENCIAL DURANTE LA CEC PARA MINIMIZAR LA GENERACION DE TROMBINA Y
MONOMEROS DE FIBRINA CAUSADOS POR LA INTERACCION DE LA SANGRE CON UNA SUPERFICIE
SINTETICA.
b. LA HEPARINA NO FRACCIONADA SE UTILIZA MUNDIALMENTE POR SU EFECTO

ANTICOAGULANTE Y
REVERSIBILIDAD CON LA PROTAMINA.
c. LA HEPARINA INHIBE EL SISTEMA DE COAGULACION UNIENDOSE A LA ANTITROMBINA III,
INACTIVANDO LA TROMBINA Y FACTOR XA.
d. TODAS
e. NINGUNA
22. CON RESPECTO AL TIEMPO DE COAGULACION ACTIVADO (ACT), LO FALSO:

a. UN ACT BASAL DEBE REALIZARSE LUEGO QUE LA CIRUGIA HAYA COMENZADO Y ANTES
DE la HEPARINIZACION SISTEMICA.
b. HAY GRAN VARIABILIDAD EN LA RESPUESTA DE LOS PACIENTES A LA HEPARINA Y EL
ACT PUEDE SER AFECTADO POR LA HIPOTERMIA, LA HEMODILUCION Y EN MENOS
GRADO POR LA TROMBOCITOPENIA.
c. LA MEDIDA DE ACT ACEPTADA Y UNIVERSALMENTE UTILIZADA ES MENOR DE 280 SEG. PERO,
ENTRE 300-350 SE PUEDE INICIAR LA CANULACION AORTICA. (Es de mas de 480 seg)
d. EL ACT DEBE MONOTORIZARSE CADA 20-30 MINUTOS DURANTE EL BYPASS.
e. TODAS
a. NINGUNA
23. DE LOS SIGUIENTES DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD Y MONITORIZACION DE LA BOMBA DE CEC,

SEÑALE EL FALSO:
a) VALVULA UNIDIRECCIONAL EN LA LINEA DE PURGA
b) DETECTOR Y ALARMA DE PRESION DE EMBOLOS AEREOS
c) MONITORES DE TEMPERATURA, SATURACION VENOSA Y HEMATOCRITO
d) FILTRO LINEA ARTERIAL
e) TODOS
f) NINGUNO
24. CON RESPECTO A LA LOCALIZACION DE LOS MONITORES DE PRESION ARTERIAL,EN LA

BOMBA DE CEC, LO CORRECTO:
a) PROXIMAL A LA MEMBRANA DEL OXIGENADOR
b) PROXIMAL AL FILTRO ARTERIAL
c) PROXIMAL A LA CANULA ARTERIAL
d) TODA
e) NINGUNA
25. CON RESPECTO A LA CATETERIZACION CARDIACA, LO FALSO:

a) ES EL MEJOR ESTUDIO PARA EL DX DE EAC.
b) DEBE REALIZARSE EN LA DISECCION DE AORTA TIPO A AGUDA, LA ENDOCARDITIS DE LA
VALVULA AORTICA CON VEGETACION. (Contraind.)
c) EL CATETERISMO DERECHO SE REALIZA EN PACIENTES CON ENFERMEDAD VALVULAR Y
AQUELLOS CON EAC Y DISFUNCION DE VI. ESTO ENVUELVE LA COLOCACION DE UN
CATETER SWAN GANZ.
d) TODAS
e) NINGUNA
PREGUNTAS UNPHU JULIO 2014
1. PARA ANTICOAGULAR UNA PACIENTE DE 11 SEMANAS DE EMBARAZO Y VALVULOPATIA

MITRAL, TIPO ESTENOSIS SEVERA , CON FIBRILACION AURICULAR , QUE SERIA LO CORRECTO :
a) ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS ( ASPIRINA , CLOPIDOGREL ) + HEPARINA NO
FRACCIONADA (Antiagregantes producen Sind. Reye)
b) ANTICOAGULANTES COUMARINICOS ( WARFARINA , COUMADIN ) + HEPARINA DE
BAJO PESO MOLECULAR (Warfarina contraind. Porque causa hemorragia fetal)
c) HEPARINA NO FRACCIONADA + INHIBIDORES DE LA GLICOPROTEINA IIB/IIIA (No se
recomiendan los inh. De glicoproteínas)
d) TODAS
e) NINGUNA
2. PARA ANTICOAGULAR UNA PACIENTE DE 38 SEMANAS DE EMBARAZO Y VALVULOPATIA

MITRAL, TIPO ESTENOSIS SEVERA , CON FIBRILACION AURICULAR , QUE SERIA LO CORRECTO :
a) ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS ( ASPIRINA , CLOPIDOGREL ) + HEPARINA NO
FRACCIONADA
b) ANTICOAGULANTES COUMARINICOS ( WARFARINA , COUMADIN ) + HEPARINA DE
BAJO PESO MOLECULAR
c) HEPARINA NO FRACCIONADA + INHIBIDORES DE LA GLICOPROTEINA IIB/IIIA
d) TODAS
e) NINGUNA
3. CON RESPECTO A LOS COMPONENTES DEL CIRCUITO EXTRACORPOREO, EL FALSO:

a) RESERVORIO
b) OXIGENADOR DE MEMBRANA
c) LINEA ARTERIAL
d) PURGA FILTRO ARTERIAL
e) NINGUNO
4. CON RESPECTO A LOS COMPONENTES DEL CIRCUITO DE CIRCULACION EXTRACORPOREA ,

CUAL ES EL ORDEN CORRECTO:
a) LUEGO DE COLOCAR EL CLAMP AORTICO, INICIA LA CEC CON EL DRENAJE DE LA
SANGRE VENOSA POR LA LINEA, LOS ASPIRADORES Y EL VENT AL RESERVORIO ,
PARA LUEGO PASAR AL OXIGENADOR Y AL FILTRO ARTERIAL , QUE RETORNARA LA
SANGRE POR LA LINEA ARTERIAL A LA AORTA
b) LUEGO DE COLOCAR EL CLAMP AORTICO, INICIA LA CEC CON EL DRENAJE DE LA

SANGRE ARTERIAL DE LA AORTA POR LA LINEA ARTERIAL HACIA EL RESERVORIO ,
PARA LUEGO PASAR AL OXIGENADOR Y RETORNAR LA SANGRE POR LA LINEA
VENOSA A LA AURICULA
c) LUEGO DE COLOCAR EL CLAMP AORTICO, INICIA LA CEC CON EL DRENAJE DE LA
SANGRE VENOSA POR LA LINEA, LOS ASPIRADORES Y EL VENT AL OXIGENADOR ,
PARA LUEGO PASAR AL RESERVORIO Y AL FILTRO ARTERIAL , QUE RETORNARA LA
SANGRE POR LA LINEA ARTERIAL A LA AORTA
d) TODAS
e) NINGUNA
5. CON RESPECTO AL TIEMPO DE COAGULACION ACTIVADO (ACT), LO FALSO:
a) UN ACT BASAL DEBE REALIZARSE LUEGO QUE LA CIRUGIA HAYA COMENZADO Y ANTES
DE LA HEPARINIZACION SISTEMICA.
b) HAY GRAN VARIABILIDAD EN LA RESPUESTA DE LOS PACIENTES A LA HEPARINA Y EL
ACT PUEDE SER AFECTADO POR LA HIPOTERMIA, LA HEMODILUCION Y EN MENOS
GRADO POR LA TROMBOCITOPENIA.
c) EL ACT DEBE MONOTORIZARSE CADA 20-30 MINUTOS DURANTE EL BYPASS.
d) TODAS
e) NINGUNA
6. SOBRE LA FARMACOCINETICA Y FARMACODINAMIA EN CIRUGIA CARDIACA, LO FALSO:

a) LA TEMPERATURA AFECTA VIRTUALMENTE TODOS LOS PROCESOS FISICOS Y
QUIMICOS DEL CUERPO.
b) LA HIPOTERMIA DEPRIME EL METABOLISMO Y DISMINUYE EL INDICE METABOLICO
PARA EL OXIGENO EN EL MIOCARDIO Y EL CEREBRO. ALTERA LA PERFUSION DIRECTA
DE LOS ORGANOS Y TEJIDOS, YA SEA INCREMENTANDO LA VISCOSIDAD SANGUINEA.
c) LA ABSORCION DE LOS MEDICAMENTOS ENDOVENOSOS SE DISMINUYE POR LA
HIPOTERMIA.
d) TODAS
e) NINGUNA
7. CON RESPECTO A LA PREPARACION DEL MIOCARDIO ANTES DE LA PARADA CARDIACA, LO

FALSO:
a) NECESITA HIDRATACION Y CARGA DE GLUCOSA. LA CARGA DE GLUCOSA AUMENTA
LAS RESERVAS DE GLIOGENO, MEJORA LA HABILIDAD DEL CORAZON A TOLERAR LA
PARADA CARDIACA.
b) NECESITA BETA BLOQUEADORES, EN CASO DE TAQUICARDIA, FENILEFRINA Y
NOREPINEFRINA PARA PERFUSION DE CORONARIAS.
c) ALGUNOS ESTUDIOS HAN PROBADO QUE EL DAÑO DEL MIOCARDIO INICIA EN UN 18%
DE LOS PACIENTES, ANTES DE INICIAR CEC.
d) TODAS
e) NINGUNA
8. CON RESPECTO A DISMINUIR LOS REQUERIMIENTOS METABOLICOS DURANTE LA PARADA, LO

FALSO :
a) POR CADA 10 C DE TEMPERATURA BAJADA, LOS PROCESOS METABOLICOS DE
REDUCEN APROXIMADAMENTE UN FACTOR DE 4. (Es un factor de 2)
b) LA TEMP MIOCARDICA OPTIMA ES DE 15-20C
c) UN CORAZON HIPOTERMICO, ES UN CORAZON METABOLICAMENTE REDUCIDO, PERO
NUNCA ES UN CORAZON METABOLICAMENTE INTACTO (Donde se presenta eso es en
la cardioplejia tibia)
d) EL CONSUMO DE OXIGENO DISMINUYE 1/5 PARTE EN EL CORAZON PARADO. SE USAN
SOLUCIONES HIPERCALEMICAS, LA CANTIDAD DE POTASIO OPTMA ES 20-30 MEQ/L
9. CON RESPECTO A LA CARDIOPLEJIA EN CIRUGIA CARDIACA , QUE ES LO CORRECTO:

a) LA CARDIOPLEJIA ANTEROGRADA ES AQUELLA QUE LLEGA AL MIOCARDIO A TRAVES
DE LA AORTA AL SISTEMA DE ARTERIAS CORONARIAS
b) LA CARDIOPLEJIA RETROGRADA ES AQUELLA QUE LLEGA AL MIOCARDIO A TRAVES DE
LA AURICULA DERECHA A LA CIRCULACION VENOSA
c) LA CARDIOPLEJIA RETROGRADA ES AQUELLA QUE LLEGA AL MIOCARDIO A TRAVES DE
LA AORTA A LA CIRCULACION VENOSA
d) A Y B CORRECTO
e) TODAS FALSAS
10. CON RESPECTO CARDIOPLEJIA OXIGENADA FRIA CRISTALOIDE, LO FALSO :

a) DEBE SER ANALOGA AL FLUIDO INTERSTICIAL
b) EL NIVEL DE POSTASIO 20-25 MEQ/L , TEMPERATURA 2-4 GRADOS C.
c) SE INFUNDE 1 LITRO INICIAL (15CC/KG), ESTO LLEVA A UNA TEMPERATURA CARDIACA
DE 30 GRADOS C. (es de 15 grados)
d) TODAS
e) NINGUNA
11. CON RESPECTO A LA CATETERIZACION CARDIACA, LO FALSO:

a) ES EL MEJOR ESTUDIO PARA EL DX DE ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA.
b) DEBE REALIZARSE EN LA DISECCION DE AORTA TIPO A AGUDA, LA ENDOCARDITIS DE LA
VALVULA AORTICA CON VEGETACION.
c) EL CATETERISMO DERECHO SE REALIZA EN PACIENTES CON ENFERMEDAD VALVULAR Y
AQUELLOS CON EAC Y DISFUNCION DE VI. ESTO ENVUELVE LA COLOCACION DE UN CATETER
SWAN GANZ.
d) TODAS
e) NINGUNA
12. CON RESPECTO A LA RADIOGRAFIA DE TORAX, LO FALSO:

a) PROVEE INFORMACION IMPORTANTE QUE PUEDE INFLUIR EN LA OPERABILIDAD O TECNICA
OPERATORIA
b) DETECTA CALCIFICACION DE LA AORTA ASCENDENTE O ARCO, QUE ES UN FACTOR
IMPORTANTE DE DESARROLLO PARA ACCIDENTE CEREBRO VASCULARES
c) UN HEMIDIAFRAGMA ELEVADO DE UN LADO PUEDE SUGERIRLE AL CIRUJANO EL USAR ESE
QUIENES SON MAS PROSPENSOS A TENER PARALISIS DEL NERVIO FRENICO. (El lado
contrario para el injerto de mamaria)
d) TODAS
e) NINGUNA
13. CUÁLES DE ESTOS MEDICAMENTOS SON USADOS EN CIRUGÍA CARDIACA?

A) OPIOIDES
B) PAPAVERINA
C) DIGITALICOS Y LIDOCAÍNA
D) TODOS
E) NINGUNOS
14. LAS SOLUCIONES CARDIOPLEJICAS; CUAL DE LOS SIGUIENTES ENUNCIADOS ES INCORRECTO :

A) SON SOLUCIONES HIPERCALÈMICAS (20-30 MEQ DE POTASIO), QUE REALIZAN LA PARADA
CARDIACA, PREVINIENDO EL EDEMA INTERSTICIAL E INTRACELULAR.
B) EVITAN LAS PÉRDIDAS DE METABOLITOS CELULARES, MANTENIENDO EL BALANCE ACIDO BASE.
PROVEEN SUSTRATO METABÓLICO Y NO SON TOXICAS.
C) LA CARDIOPLEJIA HEMÁTICA , SOBRE TODO LA TIBIA , ES VENTAJOSA PARA LA VISUALIZACIÓN
DE LAS ANASTOMOSIS DISTALES Y PARA LA RESUCITACIÓN DEL MIOCARDIO DAÑADO (SON
MAL VISUALIZADAS PARA LAS ANASTOMOSIS DISTALES)
D) LA CARDIOPLEJIA OXIGENADA, FRÍA , CRISTALOIDE, RETROGRADA, ES ÚTIL EN OPERACIONES
VALVULARES, Y EN RE OPERACIÓN DE BYPASS CORONARIOS
15. EN LA EAC ( ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA ) CON BUENA FUNCIÓN VENTRICULAR ,

USAMOS :
A) CARDIOPLEJIA CRISTALOIDES OXIGENADA EN LA RAÍZ AORTICA DESPUÉS DEL CLAMPEAMIENTO,
ENFRIAMIENTO SISTÉMICO A 25 GRADOS C., INFUSIÓN DE 200 CC EN CADA VENA COLOCADA,
RE INFUSIÓN DE CARDIOPLEJIA CADA 15 MINUTOS
B) CARDIOPLEJIA SANGUÍNEA FRÍA , CON HOT SHOT AL FINAL DEL CLAMPEAMIENTO.
C) CARDIOPLEJIA SANGUÍNEA TIBIA , DE MANERA ANTEROGRADA Y RETROGRADA
D) TODAS
E) NINGUNA
16. EL IMPLANTE DE VÁLVULA AORTICA TRANSCATETER (TAVI), LO CORRECTO:
A) SE PUEDE REALIZAR VÍA ANTERIOR POR TORACOTOMÍA IZQUIERDA
B) SE PUEDE REALIZAR POR VÍA RETROGRADA A TRAVÉS DE LOS VASOS FEMORALES
C) SE RESERVA PARA PACIENTES EN QUIENES LA CIRUGÍA ABIERTA ESTÁ CONTRAINDICADA
D) TODAS
E) NINGUNA
17. EN LA CIRUGÍA VALVULAR AORTICA, QUE ES FALSO:

A) USAR B BLOQUEADORES PARA PREVENIR EL “STONE HEART”
B) EN LA REGURGITACIÓN O INSUFICIENCIA AORTICA ; TENER CUIDADO CON LA DISTENCIÓN
MIOCÁRDICA
C) LA PARADA CARDIACA DEBE ACOMPAÑARSE POR INFUSIÓN ANTEROGRADA DE CARDIOPLEJIA
POR EL SENO CORONARIO CADA 35-40 MIN
D) TODAS
E) NINGUNA
18. CON RESPECTO AL USO DE ANTICOAGULANTE Y ANTIAGREGANTES EN CIRUGÍA CARDIACA, LO

FALSO:
A) LA WARFARINA Y COUMARINICOS , DEBEN SER SUSPENDIDO 8 DÍAS ANTES DE LA CIRUGÍA (4
DIAS ANTES)
B) EL CLOPIDOGREL Y EL PASUGREL , DEBEN SUSPENDIDO 4 DÍAS ANTES DE LA CIRUGÍA (5-7
DIAS)
C) LA HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR ( ENOXAPARINA ) DEBE SER SUSPENDIDA 6 HORAS
ANTES DE LA CIRUGÍA (1-2 DIAS ANTES)
D) LA HEPARINA NO FRACCIONADA DEBE SER SUSPENDIDA 24 HORAS ANTES DE LA CIRUGÍA (4
HORAS ANTES)
E) TODAS
F) NINGUNA
19. PARA LA MONITORIZACION DEL PACIENTE EN CIRUGIA CARDIACA USAMOS :

A) EKG
B) MEDIDOR DE PRESIÓN
C) LINEA ARTERIAL RADIAL
D) SWAN GANZ
E) OXIMETRIA CEREBRAL
F) TODOS
G) NINGUNO
20. EL CATÉTER SHWAN GANZ ; LO FALSO:

A) GENERALMENTE SE INSERTA EN LA VENA YUGULAR INTERNA , MENOS COMÚN LA SUBCLAVIA
B) DEBE PASAR A TRAVÉS DE LA AURÍCULA DERECHA, AVANZAR A TRAVÉS DEL VENTRÍCULO
DERECHO Y LA ARTERIA PULMONAR ; HASTA LLEGAR A LOS CAPILARES PULMONARES.
C) EL BLOQUEO AV COMPLETO ES UNA COMPLICACIÓN COMÚN, EN TODOS LOS PACIENTES (EN
PACIENTES QUE TIENEN BLOQUEO DE LA RAMA IZQUIERDA)
D) TODAS
E) NINGUNA
21. EN LA ANTICOAGULACIÓN PARA LA CEC , LO FALSO:
A) SE USA HEPARINA NO FRACCIONADA , CON UNA MEDIDA DE ACT( TIEMPO DE COAGULACIÓN

ACTIVADO ) MAYOR DE 480 SEG
B) LA RESISTENCIA A LA HEPARINA ES MÁS PROBABLE QUE SE PRESENTA EN PACIENTES CON USO
DE HEPARINA PREOPERATORIA; USO DE NITROGLICERINA , USO DE BALÓN DE
CONTRAPULSACIÓN AÓRTICO (IABP) (Y PLAQUETAS ELEVADAS Y ENDOCARDITIS INFECCIOSA)
C) SI LA DOSIS DE HEPARINA NO ELEVAN EL ACT, LA ANTITROMBINA III DEBE DARSE
D) TODOS
E) NINGUNO
22. EN LA ESTENOSIS AÓRTICA (EA) , LO FALSO ES :
A) UNA VEZ QUE LOS SÍNTOMAS ESTÁN PRESENTES, LA SOBREVIDA ES DE 2 AÑOS, CON MENOS DE
20% DE SOBREVIDA A LOS 5 AÑOS.
B) GENERALMENTE LA SOBREVIDA MEDIA ES DE 4 AÑOS PARA PACIENTES CON ICC, 2 AÑOS CON
SINCOPE Y 1 AÑO CON ANGINA. (1 AÑO PARA ICC, 2 PARA SINCOPE Y 4 PARA ANGINA)
C) EN PACIENTES CON SÍNDROME ISQUÉMICOS Y EA DEBEMOS SER CIUDADOSOS CON LOS
MEDICAMENTOS QUE REDUCEN LA PRECARGA, POSTCARGA Y EL RITMO CARDIACO.
D) TODAS
E) NINGUNA
23. EN EL PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO DE LA VÁLVULA MITRAL, PARA LA INSUFICIENCIA (IM); LO

FALSO :
A) EL REEMPLAZO DE LA VÁLVULA MITRAL, SE REALIZA EN MÁS DE 90% DE LOS PACIENTES CON
IM DEGENERATIVA (SE REPARA LA PARTE DAÑADA: LA RECONSTRUCCION ES EN 90%)
B) LOS ÉXITOS SON MAYORES EN LA REPARACIÓN DE LA VALVA POSTERIOR DE LA MITRAL, QUE DE
LA ANTERIOR.
C) LA TÉCNICAS DE REPARACIÓN INCLUYE ANULOPLASTIAS, REPARO DE LAS VALVAS,
TRANSFERENCIAS Y SUSTITUCIÓN DE CUERDAS.
D) TODAS
E) NINGUNA
24. CON RESPECTO A LA DISECCIÓN DE AORTA ,LO FALSO :
A) SE CLASIFICAN COMO AGUDAS CUANDO SE DIAGNOSTICAN EL LAS PRIMERAS 2 SEMANAS.

B) SE CLASIFICAN EN STANFORD A, AQUELLAS QUE NO ENVUELVEN LA AORTA ASCENDENTE ,
DEBAKEY TIPO III (LA STANFORD A ES TODA LA AORTA Y LA DEBAKEY TIPO III ES LA AORTA
DESC)---: SEGÚN GAUTREAUX
C) LA CIRUGÍA EN LA DISECCION TIPO A , ESTÁ INDICADA EN TODOS LOS PACIENTES , A MENOS
QUE EL RIEGO SEA PROHIBITIVO
D) TODAS
E) NINGUNA
25. EL PROCEDIMIENTO DE MAZE , LO FALSO:

A) ES LA COLOCACIÓN EN LA RAÍZ AORTICA DE UNA VÁLVULA BIOLÓGICA , MONTADA EN UN
CATÉTER A TRAVÉS DEL ÁPEX DEL VI (ESE ES EL IMPLATE DE VALVULA AORTICA
TRANSCATETER)
B) SE CONSIDERA EN PACIENTES CON FIBRILACIÓN AURICULAR PERSISTENTE O PAROXÍSTICA
C) ACTUALMENTE SE REALIZA CON RADIOFRECUENCIA , CRIOABLACIÓN O ULTRASONIDO DE ALTA
FRECUENCIA
D) TODAS
E) NINGUNA
5. Con respecto a la Protección Miocárdica; cual de los siguientes enunciados es incorrecto :

a) El daño miocárdico, inicia en un 18 % de los pacientes antes de iniciar la CEC, según
estudios. Debemos mantener TA Media por encima de 60 mmhg
b) Los b bloqueadores son útiles en pacientes con corazón hipertróficos y
metabólicamente hiperactivos
c) La temperatura miocárdica óptima es de 15-20 grados C. Un corazón hipotérmico, es
un corazón metabólicamente intacto.
d) El consumo de Oxigeno se disminuye 1/5 parte en el corazón parado.
6. Las Soluciones Cardioplejicas; cual de los siguientes enunciados es incorrecto :

a) Son soluciones hipercalèmicas (20-30 meq de Potasio), que realizan la parada cardiaca,
previniendo el edema intersticial e intracelular.
b) Evitan las pérdidas de metabolitos celulares, manteniendo el balance acido base.
Proveen sustrato metabólico y no son toxicas.
c) La Cardioplejia hemática , sobre todo la tibia , es ventajosa para la visualización de
las anastomosis distales y para la resucitación del miocardio dañado
d) La cardioplejia oxigenada, fría , cristaloide, retrograda, es útil en operaciones
valvulares, y en re operación de Bypass coronarios
7. De los sistemas de Protección Miocárdica, cuál de los siguientes enunciados es incorrecto :

a) La parada cardiaca , con fibrilación miocárdica , no usa cardioplejia química ; el
enfriamiento sistémico es de 20-25 grados C , la descompresión miocárdica debe ser
activa por la vena pulmonar derecha superior , hacia el ventrículo derecho
b) La cardioplejia oxigenada , fría , cristaloide; debe ser análoga al fluido intersticial , el
nivel de potasio 20-25 meq /L, temperatura 2-4 grados C
c) La cardioplejia Sanguinea fría, mezcla sangre del oxigenador de bomba con solución
cristaloide, para alcanzar un hematocrito de 16-20%, potasio 20-25 meq/L, calcio bajo
y un PH alcalino.
d) La cardioplejia sanguínea tibia continua , la más popular actualmente, usa la parada
química (30 meq de potasio ) y preserva la integridad metabólica del corazón
8. En la EAC ( Enfermedad Arterial Coronaria ) con buena función ventricular , que usamos :
a) Cardioplejia cristaloides oxigenada en la raíz aortica después del clampeamiento,
enfriamiento sistémico a 25 grados C., infusión de 200 cc en cada vena colocada, re
infusión de cardioplejia cada 15 minutos
b) Cardioplejia sanguínea fría , con Hot Shot al final del clampeamiento.
c) Cardioplejia sanguínea tibia , de manera anterograda y retrograda
d) Todas
e) Ninguna
9. Cuáles de estos medicamentos son usados en cirugía Cardiaca?

a) Opioides
b) Papaverina
c) Digitalicos y lidocaína
d) Todos
e) Ningunos
10. El implante de Válvula Aortica Transcateter (TAVI), lo cierto:

a) Se puede realizar vía anterior por Toracotomía izquierda
b) Se puede realizar por vía retrograda a través de los vasos femorales
c) Se reserva para pacientes en quienes la Cirugía Abierta está contraindicada
d) Todas
E) Ninguna
11. En la EAC con pobre función ventricular ; que no usamos :

a) Cardioplejia cristaloides oxigenada , enfriamiento sistémico a 20-22 grados C.
b) Descompresión del ventrículo izquierdo (venting) activo , con catéter de succión en la
vena pulmonar superior derecha , la arteria pulmonar y en la aorta
c) Venting pasivo: Amputación de la punta del apéndice aurícula izquierda( AI),o catéter
abierto en la arteria pulmonar
d) Todas
e) Ninguna
12. En la isquemia miocardica aguda, es falso :

a) La cardioplejia hemática es superior a la cristaloide
b) El paciente debe ser llevado a quirófano lo mas rápido posible ,puesto en CEC, para
disminuir los requerimientos metabolicos y la progresión del IAM
c) El venting (descompresión ) activo es preferible
d) Los sustratos ( Glutamato y Aspartato )son parte integral
e) La cardioplejia hemática tibia provee una oportunidad para un periodo extenso de
resucitación miocárdica
13. En la cirugía valvular aortica, que es falso:

a) Usar B bloqueadores para prevenir el “Stone Heart”
b) En la regurgitación o insuficiencia aortica ; tener cuidado con la distención miocárdica
c) La parada cardiaca debe acompañarse por infusión anterograda de cardioplejia por el
seno coronario cada 35-40 min
d) Todas
e) Ninguna
14. En la cirugía de Trasplante Cardiaco, que es verdadero:

a) No existe el lavado de la solución cardioplejia
b) No existe flujo colateral no coronariano
c) La solución Cardioplejia es parecida al liquido intracelular
d) Todas
e) Ninguna
15. Los componentes del circuito de Circulación Extracorpórea ( CEC), lo falso:

a) Reservorio
b) Línea arterial
c) Línea venosa
d) Oxigenador de Membrana
e) Todos
f) Ninguno
16. Efectos sobre la Farmacocinética Y Farmacodinamia, Falso:

a) La hipotermia deprime el metabolismo y disminuye el índice metabólico para el
oxigeno en el miocardio y el cerebro
b) Con la hipotermia se disminuye el índice de absorción de los medicamentos
endovenosos
c) hipotermia aumenta la perfusión renal , la filtración glomerular y la secreción
glomerular
d) La hemodilución sanguínea aumenta la concentración de medicamentos libres
e) C y D son falsas
f) Todas son falsas
17. Con respecto al uso de anticoagulante y antiagregantes en Cirugía Cardiaca, lo falso:

a) La Warfarina y Coumarinicos , deben ser suspendido 8 días antes de la cirugía
b) El Clopidogrel y el Pasugrel , deben suspendido 4 días antes de la cirugía
c) La heparina de bajo peso molecular ( Enoxaparina ) debe ser suspendida 6 horas antes
de la cirugía
d) La Heparina no fraccionada debe ser suspendida 24 horas antes de la Cirugía
e) Todas
f) Ninguna
18. La Monitorizacion del paciente cardiaco consiste :

a) EKG
b) Medidor de Presión
c) Linea Arterial Radial
d) Swan Ganz
e) Oximetria Cerebral
f) Todos
g) Ninguno
19. El catéter Shwan Ganz ; lo falso:

a) Generalmente se inserta en la vena yugular interna , menos común la subclavia
b) Debe pasar a través de la aurícula derecha, avanzar a través del Ventrículo Derecho y
la arteria Pulmonar ; hasta llegar a los capilares pulmonares.
c) El bloqueo AV Completo es una complicación común, en todos los pacientes
d) Todas
e) Ninguna
20. En la anticoagulación para la CEC , lo falso:

a) Se usa Heparina no fraccionada , con una medida de ACT( Tiempo de Coagulación
Activado ) mayor de 480 seg
b) La resistencia a la Heparina es más probable que se presenta en pacientes con uso de
heparina preoperatoria; uso de nitroglicerina , uso de balón de contrapulsación aórtico
(IABP)
c) Si la dosis de heparina no elevan el ACT, la antitrombina III debe darse
d) Todos
e) Ninguno
21. En la Estenosis Aórtica (EA) , lo falso es :

a) Una vez que los síntomas están presentes, la sobrevida es de 2 años, con menos de
20% de sobrevida a los 5 años.
b) Generalmente la sobrevida media es de 4 años para pacientes con ICC, 2 años con
sincope Y 1 año con angina.
c) En pacientes con síndrome isquémicos y EA debemos ser ciudadosos con los
medicamentos que reducen la precarga, postcarga y el ritmo cardiaco .
d) Todas
e) Ninguna
22. En el procedimiento quirúrgico de la Válvula Mitral, para la insuficiencia (IM); lo falso :

a) El Reemplazo de la Válvula Mitral , se realiza en más de 90% de los pacientes con IM
degenerativa
b) Los éxitos son mayores en la Reparación de la Valva Posterior de la mitral , que de la
anterior .
c) La Técnicas de Reparación incluye anuloplastias , reparo de las valvas, transferencias y
sustitución de cuerdas.
d) Todas
e) Ninguna
23. Con respecto a la Disección de Aorta ,lo falso :

a) Se clasifican como agudas cuando se diagnostican el las primeras 2 semanas.
b) Se clasifican en Stanford A, aquellas que no envuelven la aorta ascendente , Debakey
tipo III
c) La cirugía en la Diseccion tipo A , está indicada en todos los pacientes , a menos que el
riego sea prohibitivo
d) Todas
e) Ninguna
24. El Donante de trasplante Cardiaco , que característica no se prefiere :

a) Estable hemodinámicamente
b) Libre de cardiopatía
c) Sin patología crónica grave asociada
d) Serología negativa a hepatitis B, C y HIV
e) Ninguna
25. El Ecocardiograma transesofàgico (ETE) , lo falso :

a) Provee un análisis regional y global de la función ventricular derecha e izquierda
b) Identifica la presencia de Patologías Valvulares o Masas intracardiacas; pero no es
sensitivo para detectar isquemia.
c) El flujo a color y las ondas de pulsos Doppler se usan para analizar la función valvular y
los supuestos cortocircuitos
d) Todas
e) Ninguna
26. El anestesiólogo , en conjunto con el Perfusionista tienen la responsabilidad de , excepto:

a) Manejar las drogas vasopresoras para mantener la tensión arterial
b) Administrar las drogas necesarias para optimizar la perfusión renal
c) Monitorizar la oximetría cerebral.
d) Tomar muestras de sangre para el ACT .
e) Todas
f) Ninguna
27. El Procedimiento de Maze , lo falso:

a) Es la colocación en la raíz aortica de una válvula biológica , montada en un catéter a
través del ápex del VI
b) Se considera en pacientes con fibrilación auricular persistente o paroxística
c) Actualmente se realiza con radiofrecuencia , crioablación o Ultrasonido de alta
frecuencia
d) Todas
e) Ninguna
28. En el Trasplante Cardiaco, lo cierto :

a) Mantener un estado de actividad metabólico suspendido, con hipotermia profunda
b) Mantener un ambiente que prevenga el flujo pasivo de los electrolitos y las proteínas
intracelulares fuera de las células
c) Evitar el edema celular
d) Soluciones cardioplejicas usadas son la de Wisconsin y Stanford
e) Todas
f) Ninguna
29. Entre los dispositivos de seguridad y monitorización usados en el Sistema CEC; se encuentran :
a) Sensores de nivel hemático
b) Detectores y alarmas de émbolos aéreos
c) Filtro de la línea arterial
d) Todos
e) Ningunos
30. Con Respecto A Las Indicaciones Para Cirugia De La Estenosis Aortica, LO FALSO :
f) Una Vez Que Los Sintomas Estan Presente El Average De Sobrevida Es De Solo 2 Años, Con
Menos De 20% De Chance De Sobrevivir 5 Años.
g) GENERALMENTE LA SOBREVIDA MEDIA ES DE 1 AÑO PARA PACIENTES CON ICC, 4 AÑOS
CON SINCOPE Y 2 AÑOS CON ANGINA. (LO CORRECTO ES 2 AÑOS CON SINCOPE Y 4 AÑOS
ON ANGINA)
h) La Cirugia Mejorara La Sobrevida Hasta En Pacientes Con Disfuncion Del VI, Que No Haya
Sido Causada Por Exceso De Post Carga.
i) Todas
j) Ninguna
31. De Los Sistemas De Protección Miocárdica, Cuál De Los Siguientes Enunciados ES INCORRECTO :
e) LA PARADA CARDIACA , CON FIBRILACIÓN MIOCÁRDICA , NO USA CARDIOPLEJIA QUÍMICA
O
; EL ENFRIAMIENTO SISTÉMICO ES DE 20-25 GRADOS C , LA DESCOMPRESIÓN
MIOCÁRDICA DEBE SER ACTIVA POR LA VENA PULMONAR DERECHA SUPERIOR , HACIA EL
VD. (LO CORRECTO ES HACIA EL VI)
f) La Cardioplejia Oxigenada, Fría Y Cristaloide; Debe Ser Análoga Al Fluido Intersticial, El Nivel
O
De K 20-25 Meq /L, Temperatura 2-4 Grados C.
g) La Cardioplejia Sanguinea Fría, Mezcla Sangre Del Oxigenador De Bomba Con Solución
Cristaloide, Para Alcanzar Un Hematocrito De 16-20%, Potasio 20-25 Meq/L, Calcio Bajo Y
Un pH Alcalino.
h) La Cardioplejia Sanguínea Tibia Continua, La Más Popular Actualmente, Usa La Parada
Química (30 Meq De Potasio ) Y Preserva La Integridad Metabólica Del Corazón
32. Con Respecto A La Protección Miocárdica; Cual De Los Siguientes Enunciados ES INCORRECTO:
e) El Daño Miocárdico, Inicia En Un 18 % De Los Pacientes Antes De Iniciar La CEC, Según Estudios.
Debemos Mantener TA Media Por Encima De 60 mmHg
f) Los B-Bloqueadores Son Útiles En Pacientes Con Corazón Hipertróficos Y Metabólicamente
Hiperactivos
O
g) LA TEMPERATURA MIOCÁRDICA ÓPTIMA ES DE 15-20 GRADOS C. UN CORAZÓN
HIPOTÉRMICO, ES UN CORAZÓN METABÓLICAMENTE INTACTO. (NUNCA ES UN CORAZON
METABOLICAMENTE INTACTO)
h) El Consumo De Oxigeno Se Disminuye 1/5 Parte En El Corazón Parado.
33. Con Respecto A Las Indicaciones Para Cirugia De La Estenosis Aortica , En Pacientes Asintomaticos;
LO FALSO:
f) Disfuncion Sistolica Del VI (Fe Menor 50%).
g) Respuesta Anormal Al Ejercicio (Hipotension, Sintomas).
h) EA Severa Que Pueda Tener Rapida Progresion (Pacientes Mayores, Valvula Calcificada,
Presencia De EAC)
i) NINGUNA (TODAS SON CIERTAS)
j) Todas
34. Con Respecto A Las Indicaciones Para Cirugia De La Estenosis Mitral ; LO FALSO:
f) ESTE PACIENTE MINIMAMENTE SINTOMATICO TIENE UNA SOBREVIDA A 10 AÑOS DE 30%,
PERO CUANDO EL PACIENTE SE HACE SINTOMATICO LA SOBREVIDA ES MUY POBRE, CON
MENOS DE 15% A LOS 10 AÑOS. (ELPACIENTE MINIMAMENTESINTOMATICO TIENE UNA
SOBREVIDA A 10 AÑOS DE 80%)
g) La Hipertension Pulmonar Severa Esta Asociada Con Una De Sobrevida De Menos De 3 Años
h) Pacientes Sintomaticos Con Area Mitral Menor De 1.5 cm .
i) Todas
j) Ninguna
35. En La EAC ( Enfermedad Arterial Coronaria ) Con Buena Función Ventricular , QUE USAMOS :
f) Cardioplejia Cristaloides Oxigenada En La Raíz Aortica Después Del Clampeamiento,
O
Enfriamiento Sistémico A 25 Grados C, Infusión De 200 cc En Cada Vena Colocada, Re
Infusión De Cardioplejia Cada 15 Minutos.
g) Cardioplejia Sanguínea Fría , Con Hot Shot Al Final Del Clampeamiento.
h) Cardioplejia Sanguínea Tibia , De Manera Anterograda Y Retrograda
i) TODAS (TODAS SON CIERTAS)
j) Ninguna
36. Cuáles De Estos Medicamentos SON USADOS En Cirugía Cardiaca?

f) Opioides
g) Papaverina
h) Digitalicos Y Lidocaína
i) TODOS (TODAS SON CIERTAS)
j) Ningunos
37. El Implante De Válvula Aortica Transcateter (TAVI), LO CIERTO:

f) Se Puede Realizar Vía Anterior Por Toracotomía Izquierda
g) Se Puede Realizar Por Vía Retrograda A Través De Los Vasos Femorales
h) Se Reserva Para Pacientes En Quienes La Cirugía Abierta Está Contraindicada
j) Ninguna
38. C
on Respecto A La Preparacion Del Miocardio Antes De La Parada Cardiaca, LO FALSO:
f) Necesita Hidratacion Y Carga De Glucosa. La Carga De Glucosa Aumenta Las Reservas De
Gliogeno, Mejora La Habilidad Del Corazon A Tolerar La Parada Cardiaca.
g) Necesita Beta Bloqueadores, En Caso De Taquicardia, Fenilefrina Y Norepinefrina Para Perfusion
De Coronarias.
h) Algunos Estudios Han Probado Que El Daño Del Miocardio Inicia En Un 18% De Los Pacientes,
Antes De Iniciar Cec.
i) Todas
j) NINGUNA (TODAS SON CIERTAS)
39. Con Respecto A Disminuir Los Requerimientos Metabolicos Durante La Parada, Lo Falso
O
a) POR CADA 10 C DE TEMPERATURA BAJADA, LOS PROCESOS METABOLICOS DE REDUCEN
O
APROXIMADAMENTE UN FACTOR DE 4. (LO CORRECTO ES QUE POR CADA POR CADA 10 C
BAJA UN FACTOR DE 2)
O
b) La Temp Miocardica Optima Es De 15-20 C
c) Un Corazon Hipotermico, Es Un Corazon Metabolicamente Reducido, Pero Nunca Es Un
Corazon Metabolicamente Intacto
d) El Consumo De Oxigeno Disminuye 1/5 Parte En El Corazon Parado. Se Usan Soluciones
Hipercalemicas, La Cantidad De Potasio Optma Es 20-30 Meq/L
40. De Los Siguientes, Cual NO Es Un Sistema Clinico Para Proteccion Miocardica:

a) Hipotermia Con Parada Cardiaca En Fibrilacion
b) Cardioplejia Oxigenada Fria Cristaloide
c) Cardioplejia Sanguinea Fria
d) Todas
e) NINGUNA (TODAS SON CIERTAS)
12.
Con Respecto A La Cardioplejia Sanguinea Tibia Continua , LO FALSO:
a) Esta Es La Mas Popular Recientemente.
b) Manteniendo El Corazon En Condicion Tibia, Preserva La Integridad Metabolica Del Corazon.
c) El Corazon Parado Con Cardioplejia Tibia Esta Metabolicamente Intacto, Y El Proceso Quimico
Necesario Para Mantener La Integridad Celular Esta En Balance.
d) Todas
13. Sobre La Farmacocinetica Y Farmacodinamia En Cirugia Cardiaca, LO FALSO:

f) La Temperatura Afecta Virtualmente Todos Los Procesos Fisicos Y Quimicos Del Cuerpo.
g) La Hipotermia Deprime El Metabolismo Y Disminuye El Indice Metabolico Para El Oxigeno En El
Miocardio Y El Cerebro. Altera La Perfusion Directa De Los Organos Y Tejidos, Ya Sea
Incrementando La Viscosidad Sanguinea.
h) La Absorcion De Los Medicamentos Endovenosos Se Disminuye Por La Hipotermia.
i) Todas
j) NINGUNA
14. Con Respecto A Los Cambios Debido A La Hemodilucion, LO VERDADERO:

a) Las Mayorias De Los Centros Emplean Soluciones Cristaloides Para Iniciar La Bomba CEC Y
Deliberadamente Busca Disminuir El Hto A Un Rango De 20-25%.
b) Disminuye La Concentracion De Proteinas Plasmaticas
c) Produce Una Reduccion En El Contenido Total De Medicamentos Que Se Encuentran En Los Globulos
Rojos.
d) TODAS (TODAS SON CIERTAS)
e) Ninguna
15. Con Respecto A Las Drogas Específicas Para Cirugia Cardiaca, LO FALSO:
a) Los Opioides Son Agentes Anestesicos Primarios Para La Cirugia Cardiaca, Sobre Todo En Pctes
Con Funcion Cardiaca Disminuida. Esto Proveen Una Estabilidad Hemodinamica Durante El
Periodo De Estimulacion Maxima Y Asegura Que Algun Grado De Anestesia Este Presente Durante
El Periodo Post-Operatorio Temprano.
b) EL ACLARAMIENTO DEL FENTANIL (EL CUAL SE ELIMINA DE MANERA HEPATICA), SE REDUCE
DURANTE LA CEC Y LA HIPOTERMIA PROFUNDA (18-25C) DURANDO 200-240 MINUTOS, A
PESAR DE QUE LOS NIVELES TOTALES EN PLASMA SE MANTIENEN SIN CAMBIOS. (ES DE 100-140
MINUTOS)
c) La Administracion De Fentanil En Ninos Con Enfermedad Cardiaca Congenita Ha Dado Como
Resultados Niveles Tan Altos A 300% Mas De Lo Esperado.
d) Todas
e) Ninguna
16. Con Respecto Al Circuito De Circulacion Extracorporea, LO FALSO:

f) EN EL ENSAMBLAJE DEL CIRCUITO EL ANESTESIOLOGO DEBE TOMAR EN CUENTA LA CONDICION
DEL PACIENTE, SU FISIOPATOLOGIA (TANTO CARDIACA COMO SISTEMICA), LA CIRUGIA QUE SE
REALIZARA Y EL MANEJO ANESTESICO. (EL ENSAMBLAJE LO REALIZA EL PERFUSIONISTA)
g) Se Necesita Calcular La Necesidad Del Volumen Base Del Sistema (Atendiendo A Mantener El
Hematocrito Diluido Mayor Del 20%), El Tipo De Cardiplejia Y La Tecnica, Uso O No De
Hemoconcentrados Y Diureticos, La Necesidad De Un Mayor Reservorio Venoso O No, Y El Uso O
No Uso De Equipo De Monotorizacion Adicional.
h) En General Uno Busca Tener Un Sistema Estandar De Cec, El Cual Puede Ser Modificado Para
Servir A Un Paciente Individual, Un Tipo De Anestesia Especifico, Un Requerimiento Quirurqico
Especifico.
i) Todas
j) Ninguna
17. Con Respecto Al Ensamblaje Del Circuito De Circulacion Extracorporea, LO FALSO:

a) Ordinariamente 2 Paquetes Esteriles Separados De Tubos De PVC, Se Usan En El Circuito: El
Paquete De La Maquina Y El Paquete De La Mesa Del Cirujano. Esto Ayuda Al Perfusionista Para
Arreglar El Oxigenador De Bomba, El Sebado Y Quitarle La Burbuja, Y Luego Recibe De La
Enfermera Vestida O El Cirujano La Parte Final De Los Tubos: Arterias Y Vena Desde La Mesa Del
Cirujano.
b) Inicialmente El Oxigenador Se Coloca En Su Agarrador Y Una Conexión De Agua Se Hace Hacia El
Intercambiador De Calor. El Agua Entonces Se Recircula Y Se Chequea La Integridad Del
Intercambiador De Calor.
c) Los Tubos De La Bomba Se Colocan Asepticamente A Los Puertos Del Oxigenador. El Filtro Arterial
Aislado Se Lava Con CO2 A Un Flujo De 100-200 Mililitro Por Minuto. Luego Se Procede Al Sebado
De Los Tubos.
d) Todas
k) NINGUNA (TODAS SON CIERTAS)
18. Con Respecto A Los Componentes Del Circuito Extracorporeo, Cual De Esto ES FALSO :
f) Reservorio
g) Oxigenador De Membrana
h) Linea Venosa
i) Linea Arterial
j) NINGUNO (TODAS SON CIERTAS)
19. En El Caso De La Visita Pre-Operatoria Por El Anestesiologo, Este Debe, EXCEPTO:

a) Continuar Todos Los Antihipertensivos Y Todos Los Medicamentos De Angina. Incluyendo La
Manana De La Cirugia. Por Ejemplo: Los Ieca, Y Betab.
b) Rechazar La Insulina Y La Indicacion De Los Hipoglucemiantes Orales. Los Niveles De Glucosa
Deben Ser Obtenidos A La Llegada Al Quirofano Y Deben Verificarse Frecuentemente Durante
La Cirugia Con Controles Con Insulina Endovenosa.
c) Seguir Las Recomendaciones Del Cirujano Para Suspender Los Anticoagulantes Y
Antiagregantes Plaquetarios.
d) Todas
e) NINGUNA
20. Con Respecto A La Medicacion Pre-Operatoria Por El Anestesiologo, Este Debe , EXCEPTO:
a) ESTA POR LO GENERAL NO SE DA ANTES DEL PACIENTE LLEGAR AL QUIROFANO. ( SI SE DA
AL PACIENTE ANTES DE LLEGAR AL QUIROFANO)
b) Una Vez Se Ha Colocado La Linea Endovenosa, Bajas Dosis De Midazolan , Puede Ser Dado Al
Paciente Para Reducir La Ansiedad Y Provocar Amnesia, Asi Continuar Con Las Otras Lineas
De Monotorizacion Sin Producir Estrés Hemodinamico.
c) Los Antibioticos Profilacticos Deben Ser Dados 1 Hora Antes De Producir La Incision De La
Piel ( 2horas Antes Para La Vancomicina)
d) Todas
e) Ninguna
21. Con Respecto A Los Tipos De Reacciones A La Protamina, Es VERDADERO:

g) Tipo I: Hipotension Sistemica Debido A La Rapida Administracion.
h) Tipo Ii: Reaccion Anafilactica Que Resulta En Hipotension, Taquicardia, Broncoespasmo,
Enrojecimiento Y Edema Pulmonar.
i) Tipo Iii: Vasoconstriccion Pulmonar Catastrofica Que Se Manifiesta Por Presion Arterial
Elevada, Hipotension Sistemica Con Vasodilatacion Periferica, Disminucion De Las Presiones
En La Auricula Izquierda, Dilatac. Ventriculo Izquierdo, Y Depresion Miocardica. Esta Reaccion
Tiende A Ocurrir De 10-20 Minutos Despues De Iniciada La Infusion De Protamina.
j) TODAS (TODAS SON CIERTAS)
k) Ninguna
22. Con Respecto Al Tratamiento Para Tratar Las Reacciones Adversas A La Protamina, LO FALSO:
a) Cloruro De Calcio: 500mh Ev Para Incrementar La Resistencia Sistemica.
b) Agente Alfa (Epinefrina, Norepinefrina)
c) Nitroglicerina: Para Reducir La Precarga Y Presiones Pulmonares.
d) VOLVER ADMINISTRAR PROTAMINA PARA CONTRARESTAR LA HEPARINA. (LO QUE SE
VUELVE A ADMINISTRAR ES HEPARINA PARA CONTRARRESTAR LA PROTAMINA)
e) Todas
23. Con Respecto A Las Coagulopatias, LO FALSO:

a) Esta Presente En Grado Variable En Todos Los Pacientes Despues De La CEC. A Mas Larga La
Duracion De La CEC, Mayor Grado De Hipotermia Y Mayor Necesidad De Transfusiones
Sanguineas En Bomba, Mayor La Coagulopatia.
b) Alguna Medicacion Preoperatoria Sobre Todo, Los Antiagregantes Plaquetarios Tienen
Efecto Adverso En La Hemostasis.
c) Hay Dos Maneras De Tratarla: Atacandola Directamente Con Transfusion De Plaquetas,
Plasma Fresco Congelado, Protamina Y Crioprecipitados; O Detectar El Defecto Hemostatico
Y Tratarlo Directamente.
d) Todas
24. Con Respecto A La Radiografia De Torax, LO FALSO:

a) Provee Informacion Importante Que Puede Influir En La Operabilidad O Tecnica Operatoria
b) Detecta Calcificacion De La Aorta Ascendente O Arco, Que Es Un Factor Importante De
Desarrollo Para Accidente Cerebro Vasculares
c) UN HEMIDIAFRAGMA ELEVADO DE UN LADO PUEDE SUGERIRLE AL CIRUJANO EL USAR ESE
QUIENES SON MAS PROSPENSOS A TENER PARALISIS DEL NERVIO FRENICO.
(HEMIDIAFRAGMA ELEVADO ES INDICACION DE UTILIZAR EL LADO CONTRALATERAL)
d) Todas
e) Ninguna
25. Con Respecto A La Anticoagulacion Para El Bypass, LO FALSO:
a) Es Esencial Durante La CEC Para Minimizar La Generacion De Trombina Y Monomeros De
Fibrina Causados Por La Interaccion De La Sangre Con Una Superficie Sintetica.
b) La Heparina No Fraccionada Se Utiliza Mundialmente Por Su Efecto Anticoagulante Y
Reversibilidad Con La Protamina.
c) La Heparina Inhibe El Sistema De Coagulacion Uniendose A La Antitrombina III, Inactivando La
Trombina Y Factor Xa.
d) Todas
26. Con Respecto Al Tiempo De Coagulacion Activado (ACT), LO FALSO:

a) Un ACT Basal Debe Realizarse Luego Que La Cirugia Haya Comenzado Y Antes De La
Heparinizacion Sistemica.
b) Hay Gran Variabilidad En La Respuesta De Los Pacientes A La Heparina Y El ACT Puede
Ser Afectado Por La Hipotermia, La Hemodilucion Y En Menos Grado Por La Trombocitopenia.
c) LA MEDIDA DE ACT ACEPTADA Y UNIVERSALMENTE UTILIZADA ES MENOR DE 280 SEG.
PERO, ENTRE 300-350 SE PUEDE INICIAR LA CANULACION AORTICA. ( LO CORRECTO ES 480
SEG.)
d) El Act Debe Monotorizarse Cada 20-30 Minutos Durante El Bypass.
e) Todas
f) Ninguna
27. De Los Siguientes Dispositivos De Seguridad Y Monitorizacion De La Bomba De CEC, Señale EL FALSO:
g) Valvula Unidireccional En La Linea De Purga
h) Detector Y Alarma De Presion De Embolos Aereos
i) Monitores De Temperatura, Saturacion Venosa Y Hematocrito
j) Filtro Linea Arterial
k) Todos
l) NINGUNO (TODAS SON CIERTAS)
28. Con Respecto A La Localizacion De Los Monitores De Presion Arterial,En La Bomba De CEC, LO
CORRECTO:
f) Proximal A La Membrana Del Oxigenador
g) Proximal Al Filtro Arterial
h) Proximal A La Canula Arterial
i) TODA (TODAS SON CIERTAS)
j) Ninguna
29. Con Respecto A La Cateterizacion Cardiaca, LO FALSO:

f) Es El Mejor Estudio Para El Dx De EAC.
g) DEBE REALIZARSE EN LA DISECCION DE AORTA TIPO A AGUDA, LA ENDOCARDITIS DE LA
VALVULA AORTICA CON VEGETACION. (ESTAS SON CONTRAINDICACIONES)
h) El Cateterismo Derecho Se Realiza En Pacientes Con Enfermedad Valvular Y Aquellos Con
Eac Y Disfuncion De Vi. Esto Envuelve La Colocacion De Un Cateter Swan Ganz.
i) Todas
j) Ninguna
30. En La EAC Con Pobre Función Ventricular ; QUE NO USAMOS :

f) Cardioplejia Cristaloides Oxigenada , Enfriamiento Sistémico A 20-22 Grados C.
g) Descompresión Del Ventrículo Izquierdo (Venting) Activo , Con Catéter De Succión En La
Vena Pulmonar Superior Derecha , La Arteria Pulmonar Y En La Aorta
h) Venting Pasivo: Amputación De La Punta Del Apéndice Aurícula Izquierda( Ai),O Catéter
Abierto En La Arteria Pulmonar
i) Todas
j) NINGUNA (TODAS SON CIERTAS)
31. En La Isquemia Miocardica Aguda, ES FALSO :
f) La Cardioplejia Hemática Es Superior A La Cristaloide
g) El Paciente Debe Ser Llevado A Quirófano Lo Mas Rápido Posible ,Puesto En CEC, Para
Disminuir Los Requerimientos Metabolicos Y La Progresión Del IAM
h) EL VENTING (DESCOMPRESIÓN ) ACTIVO ES PREFERIBLE (EL PREFERIBLE ES EL PASIVO)
i) Los Sustratos ( Glutamato Y Aspartato )Son Parte Integral
j) La Cardioplejia Hemática Tibia Provee Una Oportunidad Para Un Periodo Extenso De
Resucitación Miocárdica
32. En La Cirugía Valvular Aortica, Que ES FALSO:

f) Usar B Bloqueadores Para Prevenir El “Stone Heart”
g) En La Regurgitación O Insuficiencia Aortica ; Tener Cuidado Con La Distención Miocárdica
h) La Parada Cardiaca Debe Acompañarse Por Infusión Anterograda De Cardioplejia Por El Seno
Coronario Cada 35-40 Min. OJO- SI ESCRIBIERON MIN EN VEZ DE MMHG POR ERROR ESTA
SERIA CIERTA (LA PARADA DEL CORAZÓN DEBE ESTAR ACOMPAÑADA DE LA INFUSIÓN
ANTERÓGRADA DE CARDIOPLEJÍA. LA INFUSIÓN ANTERÓGRADA POR EL SENO
CORONARIO DEBE UTILIZARSE A 35-40MMHG.)
i) Todas
j) NINGUNA
33. En La Cirugía De Trasplante Cardiaco, Que Es VERDADERO:

f) No Existe El Lavado De La Solución Cardioplejia
g) No Existe Flujo Colateral No Coronariano
h) La Solución Cardioplejia Es Parecida Al Liquido Intracelular
j) Ninguna
34. Efectos Sobre La Farmacocinética Y Farmacodinamia, FALSO:

g) La Hipotermia Deprime El Metabolismo Y Disminuye El Índice Metabólico Para El Oxigeno En
El Miocardio Y El Cerebro
h) Con La Hipotermia Se Disminuye El Índice De Absorción De Los Medicamentos Endovenosos
i) Hipotermia Aumenta La Perfusión Renal , La Filtración Glomerular Y La Secreción
Glomerular
j) La Hemodilución Sanguínea Aumenta La Concentración De Medicamentos Libres
k) C Y D SON FALSAS ( LA HIPOTERMIA DISMINUYE LA PERFUSIÓN RENAL , LA FILTRACIÓN
GLOMERULAR Y LA SECRECIÓN GLOMERULAR Y LA HEMODILUCIÓN SANGUÍNEA
DISMINUYE LA CONCENTRACIÓN DE MEDICAMENTOS LIBRES)
l) Todas Son Falsas
35. Con Respecto Al Uso De Anticoagulante Y Antiagregantes En Cirugía Cardiaca, LO FALSO:

g) La Warfarina Y Coumarinicos , Deben Ser Suspendido 8 Días Antes De La Cirugía
h) El Clopidogrel Y El Pasugrel , Deben Suspendido 4 Días Antes De La Cirugía
i) La Heparina De Bajo Peso Molecular ( Enoxaparina ) Debe Ser Suspendida 6 Horas Antes De
La Cirugía
j) La Heparina No Fraccionada Debe Ser Suspendida 24 Horas Antes De La Cirugía
k) TODAS (TODAS SON FALSAS)
l) Ninguna
36. La Monitorizacion Del Paciente Cardiaco CONSISTE :

h) Ekg
i) Medidor De Presión
j) Linea Arterial Radial
k) Swan Ganz
l) Oximetria Cerebral
m) TODOS (TODAS SON CIERTAS)
n) Ninguno
37. El Catéter Swan-Ganz ; LO FALSO:
f) Generalmente Se Inserta En La Vena Yugular Interna , Menos Común La Subclavia
g) Debe Pasar A Través De La Aurícula Derecha, Avanzar A Través Del Ventrículo Derecho Y La
Arteria Pulmonar ; Hasta Llegar A Los Capilares Pulmonares.
h) EL BLOQUEO AV COMPLETO ES UNA COMPLICACIÓN COMÚN, EN TODOS LOS PACIENTES
(ES COMPLICACION SOLO EN LOS PACIENTES CON BLOQUEOS DE RAMA IZQUIERDA)
i) Todas
j) Ninguna
38. En La Anticoagulación Para La CEC , LO FALSO:

f) Se Usa Heparina No Fraccionada , Con Una Medida De ACT( Tiempo De Coagulación
Activado ) Mayor De 480 Seg
g) La Resistencia A La Heparina Es Más Probable Que Se Presenta En Pacientes Con Uso De
Heparina Preoperatoria; Uso De Nitroglicerina , Uso De Balón De Contrapulsación Aórtico
(IABP)
h) Si La Dosis De Heparina No Elevan El ACT, La Antitrombina III Debe Darse
i) Todos
j) NINGUNO (TODAS SON CIERTAS)
39. En El Procedimiento Quirúrgico De La Válvula Mitral, Para La Insuficiencia (IM); Lo Falso :

f) EL REEMPLAZO DE LA VÁLVULA MITRAL , SE REALIZA EN MÁS DE 90% DE LOS PACIENTES
CON IM DEGENERATIVA ( ES LA RECONSTRUCCION Y NO EL REEMPLAZO)
g) Los Éxitos Son Mayores En La Reparación De La Valva Posterior De La Mitral , Que De La
Anterior .
h) La Técnicas De Reparación Incluye Anuloplastias , Reparo De Las Valvas, Transferencias Y
Sustitución De Cuerdas.
i) Todas
j) Ninguna
40. Con Respecto A La Disección De Aorta ,LO FALSO :

f) Se Clasifican Como Agudas Cuando Se Diagnostican El Las Primeras 2 Semanas.
g) SE CLASIFICAN EN STANFORD A, AQUELLAS QUE NO ENVUELVEN LA AORTA ASCENDENTE ,
DEBAKEY TIPO III (LAS DISECCIONES QUE ENVUELVEN LA AORTA ASCENDENTE SE
CLASIFICAN: STANFORD A (DEBAKEY TIPO I-II O PROXIMAL).STANFORD B (AQUELLAS QUE
NO ENVUELVEN LA AORTA ASCENDENTE) ,DEBAKEY TIPO III O DISTAL.
h) La Cirugía En La Diseccion Tipo A , Está Indicada En Todos Los Pacientes , A Menos Que El
Riego Sea Prohibitivo
i) Todas
j) Ninguna
41. El Donante De Trasplante Cardiaco , Que Característica NO Se Prefiere :

a) Estable Hemodinámicamente
b) Libre De Cardiopatía
c) Sin Patología Crónica Grave Asociada
d) Serología Negativa A Hepatitis B, C Y HIV
e) NINGUNA (TODAS SON CARACTERISTICAS IDEALES)
42. El Ecocardiograma Transesofàgico (ETE) , LO FALSO :

f) Provee Un Análisis Regional Y Global De La Función Ventricular Derecha E Izquierda
g) IDENTIFICA LA PRESENCIA DE PATOLOGÍAS VALVULARES O MASAS INTRACARDIACAS;
PERO NO ES SENSITIVO PARA DETECTAR ISQUEMIA. (ES SENSITIVO PARA DETECTAR
ISQUEMIA)
h) El Flujo A Color Y Las Ondas De Pulsos Doppler Se Usan Para Analizar La Función Valvular Y
Los Supuestos Cortocircuitos
i) Todas
j) Ninguna
43. El Anestesiólogo , En Conjunto Con El Perfusionista Tienen La Responsabilidad De , EXCEPTO:
a) Manejar Las Drogas Vasopresoras Para Mantener La Tensión Arterial
b) Administrar Las Drogas Necesarias Para Optimizar La Perfusión Renal
c) Monitorizar La Oximetría Cerebral.
d) Tomar Muestras De Sangre Para El ACT .
e) Todas
f) NINGUNA (TODAS SON CIERTAS)
44. El Procedimiento De Maze , LO FALSO:

a) ES LA COLOCACIÓN EN LA RAÍZ AORTICA DE UNA VÁLVULA BIOLÓGICA , MONTADA EN
UN CATÉTER A TRAVÉS DEL ÁPEX DEL VI ( EL PROCEDIMIENTO DE MAZE SON INCISIONES
ESTARTEGICAS EN LAS DOS AURÍCULAS DETIENEN LA CONDUCCIÓN DE IMPULSOS
ELÉCTRICOS ERRANTES Y CANALIZA EL IMPULSO ELÉCTRICO NORMAL EN UNA DIRECCIÓN
DESDE LA PARTE SUPERIOR DEL CORAZÓN HASTA LA PARTE INFERIOR)
b) Se Considera En Pacientes Con Fibrilación Auricular Persistente O Paroxística
c) Actualmente Se Realiza Con Radiofrecuencia , Crioablación O Ultrasonido De Alta
Frecuencia
d) Todas
e) Ninguna
45. En El Trasplante Cardiaco, LO CIERTO :

a) Mantener Un Estado De Actividad Metabólico Suspendido, Con Hipotermia Profunda
b) Mantener Un Ambiente Que Prevenga El Flujo Pasivo De Los Electrolitos Y Las Proteínas
Intracelulares Fuera De Las Células
c) Evitar El Edema Celular
d) Soluciones Cardioplejicas Usadas Son La De Wisconsin Y Stanford
e) TODAS (TODAS SON CIERTAS)
f) Ninguna
46. Entre Los Dispositivos De Seguridad Y MONITORIZACIÓN USADOS En El Sistema CEC; Se Encuentran
:
f) Sensores De Nivel Hemático
g) Detectores Y Alarmas De Émbolos Aéreos
h) Filtro De La Línea Arterial
g) TODOS (TODAS SON CIERTAS)
i) Ninguno
Con Respecto A Las Consideraciones Pre-Operatorias En La Insuficiencia Mitral, LO FALSO:

-Los Pacientes Con IM Aguda Son Subceptibles A Edema Pulmonar (EAP) Y A Fallo
Multiorganico
-USO DE INOTROPICOS, VASODILATADORES Y BALON DE CONTRAPULSACION AORTICO
(BCPA), PUEDE NO MEJORAR LA FUNCION MIOCARDICA Y EL FLUJO DE SALIDA (AL
CONTRARIO MEJORA GRANDEMENTE LA FUNCION MIOCRADICAY EL FLUJO DE SALIDA)
-La Intubacion Y Asistencia Ventilatoria Son Frecuentemente Requerida Por La Hipoxia E
Hipercapnia Progresiva.
-Todas
-Ninguna
Cardiovascular Dra. Bernarda Cedano
TEMA I a
Bypass Cardiopulmonar. Circulación Extracorpórea. Máquina
Corazón Pulmón, Protección Miocárdica
Bypass Cardiopulmonar. Circulación Extracorpórea (CEC).

Máquina Corazón Pulmón
No tiene más de 50 años de uso
Principio básico:
La circulación sanguínea puede ser mantenida por bombas mientras el corazón está
detenido, y la sangre venosa puede ser arterializada en un dispositivo de intercambio
gaseoso fuera del cuerpo, mientras el flujo sanguíneo es excluido del pulmón.
1813 Le Gallois
1858 Brown Sequard
1920 Brukhonenko, fue el primero en probar que la perfusión del cuerpo era posible, luego
de haber removido el corazón.
1885 Frey and Gruber, trabajan en el primer sistema extrapulmonar de oxigenación
sanguínea.
Descubrimientos que permitieron el desarrollo de la CEC
• La interrupción temporal exitosa del retorno venoso al corazón (Gibbon -Mayo-IBM)
1953.
• Descubrimiento de los grupos sanguíneos.
• La identificación de un anticoagulante confiable (Heparina)
• La identificación de un antagonista del anticoagulante (Protamina)
• Implementación de la bomba de rodillo (Debakey) 1934
• Descubrimiento de la correlación entre la temperatura corporal y el metabolismo

(Bigelow, Boerema, Lewis y Swan)
La Cirugía Cardíaca Abierta. Avances Clínicos
• Circulación Cruzada: 1954 Lillehei. De adulto a niño.
• Cateterización Cardíaca: 1927 Forssmann. Anatomía Cardiaca.
• Hipotermia Profunda: Bigelow
• Parada Cardíaca Inducida: 1953 Wesolowski, Melrose
• Desfibrilación Miocárdica: 1933 Kowwenhoven, 1947 Beck
• Marcapaso: Bigelow. 1957 Weirich, Gott, Paneth y Lillehei

• Hemodilución: Zuhdi
PROTECCION MIOCARDICA
Facilitar el reparo de las patologías cardíacas, en condiciones operatorias óptimas para el
cirujano, sin dañar la función del miocardio.
1. Preparar al miocardio antes de la parada cardíaca
• Preparación Metabólica: Hidratación y carga de glucosa. No más de 14 horas de ayunas.

La carga de glucosa aumenta las reservas de glicógeno, mejora la habilidad del corazón a
tolerar la parada cardíaca.
• Preparación Hemodinámica: B bloqueadores (taquicardia), Fenilefrina y Norepinefrina

(perfusión de coronarias).
La inducción de la anestesia en un paciente hipovolémico con una función cardíaca marginal,
es peligroso. Algunos estudios han probado que el daño del miocardio inicia en un 18% de
los pacientes, antes de iniciar circulación extracorpórea (CEC).
Una tensión arterial media de 60 lleva a isquemia subendocárdica. La CEC produce
hemodilución, la que resulta en robo de las coronarias.
La hipotermia, elimina la habilidad del corazón de autorregular el flujo sanguíneo local y
también lleva a hipoperfusión de algunas áreas.
La fibrilación ventricular, lleva a isquemia subendocardica sobre todo en corazones
hipertróficos y el aquellos con estenosis coronarias.
Distención ventricular, al inicio de la CEC, resultaría en disminución del flujo sanguíneo en
las capas internas del corazón.
• Preparación Farmacológica:
B bloqueadores: Propanolol, Esmolol. Disminuyen el rango metabólico del corazón,
mejorando la nutrición del miocardio, antes de la parada. Útiles en pacientes con corazón
hipertrófico y en pacientesmetabólicamente hiperactivos: En shock cardiogénico, con
taquicardia y excesiva estimulación simpática, frecuencia cardíaca mayor de 90.
Calcio Antagonistas: Nifedipina, Diltiazem y Verapamil
Estabilizadores de membrana: Lidocaína, Procaína, previenen las arritmias post
operatorias.
2. Disminuir los requerimientos metabólicos durante la parada
• Hipotermia: Por cada 10 grados celsius de temperatura bajada, los procesos metabólicos
de reducen aproximadamente un factor de 2. El enfriamiento cardíaco debe ser acompañado
de un enfriamiento sistémico (solución salina helada, hielo triturado, mantas, soluciones de
perfusión fría). La temperatura miocárdica óptima es de 15-20c.
Nota: un corazón hipotérmico, es un corazón metabólicamente reducido, pero nunca es un
corazón metabólicamente intacto.
• Cardioplejía: Son soluciones que realizan la parada cardíaca, previniendo el edema
intersticial e intracelular, previniendo la perdida de metabolitos celulares, manteniendo el
balance ácido base, proveyendo sustrato metabólico, y no son tóxicas.
Remueven el ácido, producido por el metabolismo anaerobio, producción de iones de
hidrógeno y ácido láctico. El buffer más comúnmente usado es bicarbonato. Otro buffer es
el Than (tris hidroxi metil amino thane) y la histidina.
El consumo de oxÍgeno disminuye 1/5 parte en el corazón parado. Se usan soluciones
hipercalémicas, la cantidad de potasio optima es 20-30 Meq/l.
3. Proveer un ambiente favorable, para mantener un margen de seguridad, con
metabolismo reducido:
Se ha logrado, en general, infundiendo soluciones cardiopléjicas dentro de las arteria
coronarias.
La Cardioplejía Sanguínea no es la ideal si se desea hipotermia profunda, el oxígeno se une
a la hemoglobina a bajas temperaturas. También, es mala la visualización de las
anastomosis distales en las coronarias. Esta es ventajosa, si lo que se desea es resucitación
del miocardio dañado, sobre todo si es tibia.
4. Modificar la reperfusión, luego del insulto isquémico para disminuir los daños
estructurales y funcionales:
* Arresto químico durante los primeros 10 min de la reperfusión: mantener el corazón

vacío, latiendo, por 20-30 min
* O2 abundante y sustratos
* Hipocalcemia: los primeros 5-10 min
* Evitar la reperfusión acidótica: Manitol- superoxido dismutasa
* Remoción de leucocitos
TEMA I b
Sistemas Clínicos para Protección Miocárdica Y sus
adaptaciones por Patologías
Sistemas Clínicos para Protección Miocárdica
1. Hipotermia con parada cardíaca en fibrilación
2. Cardioplejía oxigenada fría cristaloide
3. Cardioplejía sanguínea fría
4. Cardioplejía sanguínea tibia continua
Hipotermia con parada cardiaca en fibrilación: Basada en la hipotermia para

disminuir los requerimientos metabólicos, no usa Cardioplejía Química.
• El corazón continúa perfundiéndose y el enfriamiento sistémico es de 20-25c.
• Descompresión activa (venting): Para prevenir distención miocárdica: un vent hacia el

ventrículo izquierdo vía la vena pulmonar derecha superior (peligroso la entrada de aire a la
aurícula izquierda y ventrículo izquierdo).
• La perfusión coronaria debe ser mantenida a 80 mmhg, por infusión sistémica de alfa
adrenérgicos. Esto provee suficiente oxígeno al miocardio hipotérmico fibrilante.
Cardioplejía Oxigenada Fría Cristaloide: Esta solución debe ser análoga al fluido
intersticial. El nivel de potasio 20-25 meq/l, temperatura 2-4 c. Se infunde 1 litro inicial (15
cc/kg), esto lleva a una temperatura cardiaca de 15c. En hipotermia sistémica moderada 25-
28 debe reinfundirse en la aorta c/15-20 min. La presión de infusión en enfermedad arterial
coronaria debe ser 100-150 Mmhg, otras patologías 70 mmhg.
Cardioplejía Retrógrada: Vía el seno coronario, útil en operaciones valvulares (permite
realizar el procedimiento sin interrupción) o en reoperación de bypass (lava los detritos de
las arterias coronarias distales)
Cardioplejía Sanguínea Fría: Se mezcla sangre del oxigenador de bomba con solución
cristaloide, para alcanzar un Hcto de 16-20%, potasio 20-25 Meq, calcio bajo y un ph alcalino.
Se le puede agregar algunos sustratos como glicina, glutamato y aspartato.
Algunos grupos abogan por usar Cardioplejía tibia al inicio del clampeamiento, para repletar
metabólicamente al miocardio, antes de la parada en hipotermia. Se infunde la solución tibia
por 5 minutos a una presión de 5mmhg. Luego la temperatura empieza a disminuir 5-8
grados.
La temperatura óptima para la Cardioplejía Sanguínea Fría es mayor que para la
Cardioplejía Cristaloide, 15-18 grados. Antes de remover el clampeamiento, la solución tibia
vuelve y se infunde, restaurando el estado metabólico al corazón. Esta infusión se mantiene
por 3-5 minutos. Esto es importante porque el corazón frio esta fuera de balance.
La hipotermia sistémica moderada y la irrigación fría local son útiles, en conjunto con la
Cardioplejía sanguínea fría, para alcanzar el enfriamiento homogéneo del miocardio.
Cardioplejía Sanguínea Tibia Continua:
Esta es la más popular recientemente.
1- Usa la parada química, reduciendo gradualmente la necesidad de sangre al miocardio.
2- Manteniendo el corazón en condición tibia, preserva la integridad metabólica del corazón.
El corazón parado con Cardioplejía Tibia está metabólicamente intacto, y el proceso químico
necesario para mantener la integridad celular está en balance.
Esta técnica, particularmente, se aplica cuando el corazón ha sido dañado por isquemia
antes de la parada. El periodo completo de la parada representa un periodo de recuperación
miocárdica, cuando se usa esta técnica.
La Cardioplejía Tibia se administra mezclando sangre de la línea arterial del oxigenador de
bomba con solución cristaloide de Cardioplejía usualmente 4:1, infundiendo esta mezcla en
la aorta ascendente luego del clampeamiento.
La parada cardiaca usualmente se consigue con solución alta en potasio (k),
aproximadamente 30 meq/l., infundiendo a 300cc/min.
Una presión de la aorta ascendente de aproximadamente 70 Mmhg. La parada se mantiene
con infusiones contínuas anterógradas y retrógradas, baja en potasio, (11meq\l) en la aorta
ascendente (aprox. 200cc/min) o dentro del seno coronario a 40 Mmhg, flujo de 150 cc/ min.
Un corazón muy hipertrófico puede ser susceptible a hipoperfusión relativa con esta técnica.
Se mantiene el tono muscular intramiocárdico y la capa interna del corazón puede ser
hipoperfundida resultando en isquemia caliente.
Un problema mayor con esta técnica es la dificultad en la visualización de las anastomosis
distales. Algunos cirujanos usan dióxido de carbono, en jet y otros usan parar la Cardioplejía
por este momento.
Adaptaciones de la Protección Miocárdica, según patologías:
1. Enfermedad Arterial Coronaria (EAC), con buena función ventricular:
Cardioplejía Cristaloide Oxigenada: enfriamiento sistémico a 25 grados, irrigación local del
pericardio, solución cardioplejía oxigenada cristaloide (1 litro a 70mmhg) en la raíz aortica
después del clampeamiento, con infusión de 200cc en c/vena colocada, desde que se termine
la anastomosis distal. Reinfusión de la solución cardioplejía cada 15-20 minutos.
Descomprimir el corazón usualmente no es necesario. Las anastomosis proximales se
realizan con clampeamiento parcial. La visualización de las anastomosis distales es
excelente.
Cardioplejía Sanguínea Fría: Sólo varia con lo anterior, que esta infunde Cardioplejía
Sanguínea Tibia (hot shot) al final del clampeamiento.
Cardioplejía Sanguínea Tibia: debe ser infundida anterior y retrograda. Tiene la desventaja
de la pobre visualización de las anastomosis distales, aunque esto se puede resolver con
torniquetes coronarios.
2. Enfermedad Arterial Coronaria (EAC), con pobre función ventricular:
Cardioplejía Cristaloide Oxigenada ha mostrado ser segura. Cuidadosa atención hay que
poner con la preparación del corazón, farmacológicamente: la carga de glucosa y las drogas
son esenciales.
Si la frecuencia cardiaca es rápida, los B. bloqueantes son apropiados, justos al entrar en
CEC.
Enfriamiento sistémico de 22 grados hasta 20 grados. Atención al enfriamiento cardiaco
local. Debe considerarse el venting (descompresión) de ventrículo izquierdo sobre todo antes
y después de la parada con Cardioplejía.
Venting (descompresión) activa: Se coloca un catéter de succión vía la vena pulmonar
superior derecha y la válvula mitral hacia el ventrículo izquierdo. Otra succión debe también
colocarse en la arteria pulmonar y en la aorta.
“Todas las técnicas de descompresión activa llevan a introducción de aire en las cámaras
cardíacas. Por esta razón una desaireación meticulosa es necesaria”
Descompresión pasiva: Amputación de la punta del apéndice aurícula izquierda. Colocar un

catéter abierto al aire en la arteria pulmonar. Otra técnica es permitir la cánula de
cardioplejía aórtica descomprimir durante el clampeamiento o realizar los agujeros en la
aorta ascendente para las anastomosis proximales tempranas.
Cardioplejía Sanguínea Fría: Incluye todas las anteriores:
Preparación metabólica y hemodinámica del corazón antes del clampeo. Descompresión
activa y pasiva. Re-infusión de cardioplejía anterograda y retrograda. Construcción de todas
las anastomosis sobre el clampeo único.
Cardioplejía Sanguínea Tibia
Es excelente técnica para protección miocárdica. Importante es usar infusión retrógrada.
Presenta la desventaja de la visualización de las anastomosis distales. En casos de función
ventricular pobre no debe dejarse sin cardioplejía al corazón por mucho tiempo.
3. Isquemia Aguda
Modifica las condiciones de reperfusión miocárdica, puede salvarse el miocardio en mayor
cantidad que con la terapia tromboembólica y la angioplastía transmural percutánea.
La Cardioplejía Hemática es superior a la cristaloide.
El paciente con IAM debe ser llevado al quirófano y puesto en CEC lo más rápido posible.
Disminuyendo los requerimientos metabólicos del corazón, detiene la progresión de IAM si
el ventrículo izquierdo es descomprimido.
El venting pasivo es preferible, para evitar introducción de aire en las cámaras izq.
Si se utiliza cardioplejia hemática fría, infusión retrógrada, anterógrada y modificación de
la repercusión (hot shot); debe usarse.
Los sustratos (glutamato y aspartato) son parte integral de esta técnica de salvamento.
La cardioplejía tibia sanguínea provee una oportunidad para un período extenso de
resucitación miocárdica.
4. Operación Valvular Aórtica:
Es un corazón hipertrófico y grande. Debe prepararse hemodinámica y metabólicamente.
Usar betabloqueadores (prevención del “Stone Heart”). Si el paciente tiene regurgitación
aórtica, debe tenerse cuidado con la distensión miocárdica, en el intervalo de enfriamiento
sistémico, en CEC, antes de colocar el clampeo aórtico.
La parada del corazón debe estar acompañada de la infusión anterógrada de cardioplejía.
La infusión anterógrada por el seno coronario debe utilizarse a 35-40mmhg.
5. Operación Valvular Mitral:
* Hipotermia Sistémica Y Cardioplejía Anterograda, por los ostium coronarios.
* Parada Cardíaca Química: los pacientes con válvula aórtica competente se colocan en cec
y se enfría. Cuando ocurre la fibrilación ventricular, la aurícula izquierda se abre, se repara o
reemplaza la válvula mitral, sin clampeamiento. La exposición es a veces difícil por la tensión
en la aorta y el tono miocárdico normal.
* Otra técnica: es el clampeamiento aórtico con hipotermia, sin asistolia química. CEC y
enfriamiento a 20 grados. La aorta se clampea para facilitar exposición por intervalo 10-12
minutos. El clampeamiento se remueve intermitentemente, permitiendo reperfusión y
resucitación del corazón.
* La técnica más comúnmente usada es la cristaloide o hemática fría, consiguiendo un

corazón flácido. Dosis anterógrada y retrógrada.
* La cardioplejía tibia continua es buena técnica. La infusión anterógrada logra la parada y

la retroplejía asegura la protección miocárdica. Cuando se remueve el clampeo, el corazón
se recupera rápido para probar la reparación. Si hay que volver a parar, esto se logra rápido.
6. Trasplante:
No existe flujo colateral no coronario y el lavado de la solución cardiopléjica no existe.
Contrario a lo que pasa en cirugías de corazón normales, donde las soluciones son más
parecidas al líquido extracelular, en trasplante son más parecidas al líquido intracelular.
La meta en un trasplante es un estado de actividad metabólica suspendida con hipotermia
profunda (aprox. 4 grados), en ambiente metabólico que prevenga el flujo pasivo de los
electrolitos y las proteínas intracelulares fuera de las células y que prevenga el edema
intracelular. La solución debe ser en general, de composición intracelular, con una presión
osmótica y oncótica, relativamente alta.
Las soluciones de la Universidad de Wisconsin y la de la Universidad de Stanford utilizan
componentes de alto peso molecular que previenen la acumulación de agua intracelular.
Lo ideal es mantener el tiempo de isquemia corto, así será más amplio el márgen de
seguridad.
TEMA II a
Ensamblaje y Monitorización del Circuito de Circulación
Extracorpórea
El circuito de circulación extracorpórea (CEC), empezó como algo impredecible y traumático

que acompañaba la cirugía cardíaca, por lo general adicionaba más lesión a los pacientes,
ya debilitados.
En los últimos 50 años esto ha evolucionado hacia un proceso eficiente e indispensable con
índice de confiabilidad que excede el 99.9%, esta evolución tan notoria se evidencia porque
cientos de pacientes pueden ahora ser operados sin percibir daños causados por la CEC. La
CEC se ha convertido en un instrumento confiable de dependencia y seguro.
Preparación
En el ensamblaje del circuito El Perfusionista debe tomar en cuenta la condición del paciente,
su fisiopatología (tanto cardíaca, como sistémica), la cirugía que se realizará y el manejo
anestésico. Estos factores determinarán la necesidad del volumen base del sistema
(atendiendo a mantener el hematócrito diluido mayor del 20%), la selección de cardioplejía
y la técnica, el uso de hemoconcentrados y diuréticos, la necesidad de un mayor reservorio
venoso o no, y el uso o no uso de equipo de monitorización adicional.
En general uno busca tener un sistema estándar de CEC, el cual puede ser modificado para
servir a un paciente individual, un tipo de anestesia específico, un requerimiento quirúrqico
específico.
El sistema estándar está comercialmente diseñado y empaquetado con tubos
preconectados, filtros, líneas de purgar, conectores y combinaciones de oxigenadores, con
intercambiador de calor.
Si se espera una gran cantidad de succión, un reservorio de succión debe ser añadido al
circuito. Si el paciente en el preoperatorio esta en insuficiencia cardíaca congestiva, un
hemoconcentrador se puede adicionar.
Históricamente, la sangre fresca se usaba para sebar la máquina, hoy las soluciones
cristaloides son el mayor componente para el sebado de las máquinas. Esta hemodilución
intencional añade perfusión a la microcirculación, sobre todo cuando se utilizará hipotermia.
Una solución fisiológica, análoga al líquido intracelular del cuerpo, como el normosol r y el
plasmalyte A, se usa para el sebado de la bomba. Normalmente un coloide, como la
albumina se añade al sebado, así como también un diurético osmótico, como el Manitol, que
también es útil, para reducir el edema intracelular.
Gran énfasis se ha hecho para evadir las transfusiones sanguíneas durante las cirugías
cardíacas, por las enfermedades transmitidas por la sangre. Los dispositivos para la
concentración de sangre, como los ahorradores celulares, recogen la sangre del campo
operatorio a través de succión, antes y después de la heparinización completa del paciente.
Esta sangre se retorna en paquetes celulares de glóbulos rojos, los cuales son lavados con
solución salina y regresado al paciente. También puede recoger la sangre que queda en la
máquina después de terminar la cirugía. Un hemoconcentrador se puede agregar al circuito
de CEC, para remover los grandes volúmenes de solución cristaloide circulante.
Ensamblaje
Ordinariamente 2 paquetes estériles separados de tubos de pvc, se usan en el circuito: el
paquete de la máquina y el paquete de la mesa del cirujano. El Perfusionista arregla el
oxigenador de bomba, el sebado y quita las burbujas, y luego recibe de la enfermera vestida
o el cirujano la parte final de los tubos: arterias y vena desde la mesa del cirujano.
Inicialmente el oxigenador se coloca en su agarrador y una conexión de agua se hace hacia
el intercambiador de calor. El agua entonces se recircula y se chequea la integridad del
intercambiador de calor. Los tubos de la bomba se colocan asépticamente a los puertos del
oxigenador. El filtro arterial aislado, se lava con co2 a un flujo de 100-200 mililitro por
minuto. Luego se procede al sebado de los tubos. Para el sebado se utiliza salino 0,9%, un
expansor de volumen 500cc y 22.5 gramos de manitol.
Debe hacerse una lista de chequeo.
Monitorización y Seguridad de los dispositivos
Un ejemplo de dispositivo de monitorización es un dispositivo conectado a una alarma que
va alertar al Perfusionista si la presión en la línea arterial sube mucho. Un dispositivo de
seguridad es un detector de nivel en el oxigenador que se apagará o reducirá el flujo de la
bomba, si los niveles de sangre en el oxigenador llegaran a ser peligrosamente bajos, esto
previene una catastrófica embolización aérea. Estos dispositivos han ido incrementado su
uso. Entre estos, los detectores de nivel, de burbuja, analizadores de oxígeno, monitores
continuos del gas sanguíneo.
• Monitores de temperatura
Ciertos semicondutores de cerámica responden a los cambios de temperatura con cambios
en la resistencia eléctrica: termistores.
Otros tipos de dispositivos electrónicos para medir la temperatura, están formados por dos
materiales disímiles de metales: termocouple.
Hay varios puntos en el circuito de perfusión en el cual se pueden monitorizar la
temperatura:
Proximal y distal al intercambiador de calor.
Temperatura venosa y arterial.
La monitorización de la temperatura, usando termistores debe ser acompañada por
dispositivos midiendo la temperatura rectal, esofágica y de la vejiga.
*Monitores de presión arterial
Generalmente se refiere a líneas de presión que proveen información acerca de los
componentes en el circuito de perfusión. Hay tres localizaciones para esto:
1- Proximal a la membrana del oxigenador
2- Proximal al filtro arterial
3- Proximal a la cánula arterial
Estas presiones, en conjunto con la presión arterial media, permiten el cálculo del gradiente
de presión para cada componente del circuito. Los gradientes de presión típicos son 200, 30
y 50 MmHg para los oxigenadores de membrana, el filtro y la cánula, respectivamente. Si los
gradientes de presión a través del oxigenador y el filtro arterial aumentan, la causa probable
es inadecuada anticoagulación.
Gradientes de presión excesivo a través de la cánula aórtica, pueden ser por disminución del
tamaño de la cánula requerida, o por un acodamiento del tubo, o por mal posición de la
punta de la cánula (que la punta este chocando con la pared de la aorta o que se haya ocluido
por una disección). La administración de la solución de cardioplejía también se puede medir
similarmente. Es más difícil cuando la cardioplejía se administra por bomba de rodillo, que
cuando es dada en bolsas de presión, ya que estas limitan la presión. Es importante saber
los gradientes de presión a través de la máquina de cardioplejía y el filtro. Para la cardioplejía
anterograda, la presión en el sitio de administración debe ser aproximadamente igual a la
presión arterial media. Altas presiones en la linea de cardioplejía anterógrada, puede indicar
mal posicionamiento de la cánula o capacidad inadecuada de manejar el flujo (un injerto
venoso con enfermedad arterial coronaria distal severa). En la raíz aórtica un flujo muy bajo
de presión en raíz aórtica, puede indicar una válvula aórtica insuficiente, causando una
pobre entrada de solución cardioplejíca. Para la infusión retrógrada, la presión está
típicamente monitorizada por una segunda luz en la cánula.
• Monitorización de flujo
La medida del flujo sanguíneo desde la cabeza de la bomba arterial, es un requisito para las
bombas centrífugas, porque ellas son dependientes de presión en su salida de flujo. En las
bombas de rodillo, esta medida no es necesaria. El flujo sanguíneo en los tubos, es
típicamente medido usando una de estas dos técnicas: la electromagnética o el ultrasonido.
*Monitoreo de las variables sanguíneas
Una cantidad de tecnología diferente se utiliza para el monitoreo continuo de los gases
sanguíneos. El primero utilizado fue el MSS, que utiliza una máquina convencional de gases
sanguíneos con calibración automática, y tomaba muestras directas del circuito de CEC en
este.
Los resultados están disponibles en 90 Seg. Actualmente un sistema continuo de monitoreo
de gases sanguíneo se ha desarrollado. La certeza de este dispositivo es menos confiable y
deben tomarse muestras periódicas convencional de gases sanguíneos para confirmar el
valor absoluto.
Otro parámetro que es relativamente seguro, es la medida del porciento de oxígeno desde
el mezclador (fio2), este es un dispositivo menos caro y posee una alarma que se activa
cuando disminuyen los niveles de oxígeno.
Dispositivos de seguridad para el circuito de perfusión
Ya que el embolismo masivo de gas es el accidente fatal más común en la perfusión, mucha
atención se ha puesto en estos dispositivos, para prevenirlo.
El peor escenario es la oclusión repentina de la línea del sistema venoso cuando la bomba
está bombeando a flujo arterial máximo. Cuando esto ocurre, el tiempo antes de producirse
un embolismo aéreo masivo es igual al volumen total del reservorio y el oxigenador, dividido
por el flujo arterial. Para un flujo arterial de 5 l/min y un volumen total de un litro, el tiempo
es de 12 seg.
Esto demuestra la necesidad de mantener un volumen en el oxigenardor a niveles
razonables, para permitir al Perfusionista reaccionar a cambios inesperados. Uno de los
primeros dispositivos de seguridad en CEC, fue el detector de nivel del reservorio del
oxigenador.
Los detectores de aire están basados en principios similares a los detectores de nivel. Ellos
están colocados distal a la cabeza arterial de la bomba, pero tan alejados del paciente como
se pueda, para maximizar el tiempo entre la detección de la burbuja y la entrada hacia el
paciente.
Los filtros arteriales están diseñados para remover partículas y émbolos gaseosos.
Válvulas para liberar presión usada en las líneas de succión, particularmente en el Vent del
ventrículo izquierdo, previenen las presiones negativas que se pueden desarrollar, si el
terminal proximal se ocluye o si el ventrículo se vacía.
Perfusión alterada: Flujo pulsátil vs flujo no pulsátil
A pesar de que el flujo pulsátil durante la CEC es técnicamente posible, la mayoría de los
centros cardiacos continúa utilizando flujo no pulsátil.
La CEC no pulsátil, se ha asociado a alteraciones en la perfusión de tejidos, incluyendo
reducción en los flujos periféricos y a nivel renal. El flujo pulsátil, puede proveer mejoría a
nivel renal, cerebral y perfusión periférica. También se ha encontrado que mejora la
extracción de O2 mientras que reduce la resistencia total periférica, mejora la presión
arterial media, mejora la acidosis metabólica y la formación de edema. Los efectos de la CEC
pulsátil, en la distribución y eliminación de drogas, no se ha estudiado ampliamente.
TEMA II b
Tipos y Localización de los Dispositivos de Seguridad y
Monitorización
TIPOS Y LOCALIZACION DE LOS DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD Y MONITORIZACION:

1. VALVULA UNIDIRECCIONAL EN LA LINEA DE PURGA
2. DETECTOR Y ALARMA DE PRESION DE EMBOLOS AEREOS
3. MONITORES DE TEMPERATURA, SATURACION VENOSA Y HEMATOCRITO
4. FILTRO LINEA ARTERIAL
5. ALARMA DIFERENCIAL AIRE/OXIGENO
6. FILTRO DE LA LINEA DE GAS
7. FILTRO DE LA LINEA DE CARDIOLPLEJIA Y MONITORES DE TEMPERATURA Y PRESION
8. MONITORES DEL GAS EN LA SANGRE ARTERIAL
9. SENSORES DE LOS NIVELES HEMATICO
10. FILTRO ANTES DEL BYPASS
COMPONENTES DEL CIRCUITO EXTRACORPOREO
1. RESERVORIO
2. OXIGENADOR DE MEMBRANA
3. LINEA VENOSA
4. LINEA ARTERIAL
5. PURGA FILTRO ARTERIAL
6. FILTRO ARTERIAL
7. BOMBA SANGRE VENOSA: LLEVA LA SANGRE VENOSA AL OXIGENADOR
8. SUCCION DE LA CARDIOTOMIA
9. SUCCION DE VENT VENTRICULAR
10. BOMBA DE CARDIOPLEJIA
11. CARDIOPLEJIA CRISTALOIDE
12. LINEA DE ENTRADA DE AGUA
13. LINEA DE SALIDA DE AGUA
14. LINEA DE ENTRADA DE GAS
TEMA III a
Farmacocinética y Farmacodinamia durante la Cirugía Cardíaca
y Bypass Cardiopulmonar
Efectos sobre la Farmacocinética y Farmacodinamia:

La temperatura afecta virtualmente todos los procesos físicos y químicos del cuerpo. La
hipotermia deprime el metabolismo y disminuye el índice metabólico para el oxígeno en el
miocardio y el cerebro. La hipotermia altera la perfusión directa de los órganos y tejidos, ya
sea incrementando la viscosidad sanguínea; indirectamente altera los reflejos
vasoconstrictores autonómicos y endocrinos.
Una variedad de los procesos que afectan la disposición de algunas drogas en el organismo
son alterados por la hipotermia:
Se disminuye el índice de absorción: la absorción de los medicamentos no endovenosos se
disminuye por la hipotermia.
El índice de distribución de los medicamentos se enlentece: el transporte desde el
compartimiento central hasta los compartimientos periféricos se disminuye.
La penetración de las drogas al SNC se altera: la penetración de un número de drogas hacia
el cerebro y médula espinal se altera por la hipotermia.
Se enlentece la recaptación de las drogas desde los tejidos periféricos.
Se enlentece el índice de biotransformación disminuyendo así, el aclaramiento de las drogas
y aumentado el tiempo medio de eliminación.
Se altera la excresión renal: se disminuye la perfusión renal, la filtrac. glomerular y se
disminuye la secresión tubular.
Se altera la función membrana-receptor.
Los efectos de la hipotermia en los niveles de medicamentos en la cirugía cardíaca
dependerán del tiempo de la administración de los medicamentos, el tiempo de hipotermia,
la profundidad de la hipotermia, el índice y extensión de recalentamiento después de la CEC
(circulación extracorpórea).
La hipertermia, se espera que altere la perfusión regional y aumente el índice de
biotransformación y otros procesos dependientes del metabolismo.
La CEC implica hemodilución y perfusión alterada, con modificaciones de los reflejos
autonómicos y endocrinos.
Cambios debido a la hemodilución
Las mayorías de los centros emplean soluciones cristaloides para iniciar la bomba CEC y
deliberadamente busca disminuir el hematócrito a un rango de 20-25%. Esto produce
numerosas alteraciones fisiológicas:
-Disminuye la concentración de proteínas plasmáticas: disminuye los niveles de proteínas de
albumina y ácido glicoproteico, esto genera un cambio en los niveles de drogas libres.
-Reduce la concentración de glóbulos rojos: produce una reducción en el contenido total de
medicamentos que se encuentran en los glóbulos rojos.
-Reducción en la concentración libre de los medicamentos con hemodilución aguda al inicio
de la CEC.
-Cambios en el sistema autonómico y endocrino.
-El nivel de catecolamina se eleva por la CEC, también los niveles de betaendorfinas, renina,
glucagon y cortisol. Además se han descritos cambios en los niveles de vasopresina, ácidos
grasos libres, serotonina, quininas, tromboxanos y el complemento.
TEMA III b
Anestesia Cardíaca
Visita Pre-operatoria
I. Esta es esencial antes de cualquier operación.
Provee la oportunidad de revisar la historia del paciente, realizar una examinación relevante
y explicar las técnicas de monitorización y soporte ventilatorio post-operatorio. Esta
evaluación debe identificar cualquier problema potencial e influir en el manejo
intraoperatorio.
Historia: Síntomas cardíacos, co-morbilidades importantes, anestesias previas,
procedimientos quirúrgicos, alergias, medicación y uso recientes de esteroides.
Examen: Corazón, pulmón, lo concerniente a la operación (pérdida de los dientes, habilidad
al abrir la boca, laxitud de la mandíbula).
II. El Anestesiólogo debe instruir al paciente sobre cual medicación debe continuar en el
tiempo de la cirugía, cual debe parar y cual debe de tomar en dosis modificadas.
Específicamente debe decirle:
Continuar todos los antihipertensivos y todos los medicamentos de angina. Incluyendo la
mañana de la cirugía. Excepciones son los IECA, y Betabloq; los cuales deben ser detenidos,
para reducir el riesgo de disminuir la resistencia vascular periférica en el periodo
perioperatorio.
La insulina y la indicación de los hipoglucemiantes orales: Los niveles de glucosa deben ser
obtenidos a la llegada al quirófano y deben verificarse frecuentemente durante la cirugía
con controles con insulina endovenosa.
Seguir las recomendaciones del Cirujano para suspender los anticoagulantes y
antiagregantes plaquetarios: La Warfarina debe de ser suspendida al menos 4 días antes de
la cirugía. La Aspirina debe ser suspendida de 3-4 días antes de una cirugía valvular sin EAC
y en una revascularización realmente electiva. Como quiera la Aspirina 81mg diaria debe ser
mantenida en la mayoría de los pacientes coronarios y debe tener poco impacto en el
sangrado perioperatorio. El Clopidogrel y el Plasugrel deben de ser suspendidos de 5-7 días
antes de una cirugía electiva, pero debe de ser mantenido por un corto periodo de tiempo
en pacientes con Stent medicado, colocados recientemente. La Heparina no fraccionada
debe de ser continuada en quirófano en pacientes con EAC y ser parada cuatro horas antes
de la cirugía. La última dosis de Heparina de bajo peso molecular debe ser retirada de 24-48
horas antes de la cirugÍa y no recibir Fundaparinus. Los inhibidores IIb/IIIa (Eptifibatide y
Tirofiban) deben ser detenidos al menos 4 horas antes de la cirugía.
III. El consentimiento informado debe ser obtenido para el manejo anestésico, incluyendo la
inserción de líneas de monitorización, con discusión de las complicaciones potenciales.
Medicación Preoperatoria
Esta, por lo general se da antes del paciente llegar al quirófano. Una vez se ha colocado la
línea endovenosa, bajas dosis de Midazolan (1:4 mg IV), puede ser dado al paciente para
reducir la ansiedad y provocar amnesia, así continuar con las otras líneas de monitorización
sin producir estrés hemodinámico.
Los antibióticos profilácticos deben ser dados 1 hora antes de producir la incisión de la piel
(2 horas antes para la Vancomicina).
Monitorización Intraoperatoria
La monitorización debe ser extensa. Las alteraciones hemodinámicas y la isquemia
miocárdica que puede ocurrir durante la inducción de la anestesia, en el período pre bypass,
durante la CEC y retorno de la actividad cardíaca, pueden tener efectos adversos
significativos en la función miocárdica y recuperación.
La monitorización estándar en el quirófano consiste en 5 electrodos de EKG, medidor de
presión no invasivo, línea arterial radial (que puede ser femoral), oximetría de pulso,
medidas del CO2, Swan Ganz en la arteria pulmonar, oximetría cerebral y una sonda foley
para medir el gasto urinario y temperatura corporal.
Para el Bypass Coronario no complicado realizado en bomba o fuera de ésta, en pacientes
con función ventricular normal o deprimida, el uso de una vía central (PVC), en vez de un
catéter en la arteria pulmonar puede ser lo necesario.
Los catéteres Swan Ganz, diseñados especialmente, pueden obtener el gasto cardiaco
continuo y la saturación venosa mixta de oxígeno.
Los medidores de la onda de pulso arterial como el Vigileo/Flo Trac, también se pueden
utilizar para el gasto cardíaco continuo; estos dispositivos son invaluable durante la cirugía
sin bomba, y son útiles en pacientes en quienes el catéter Swan Ganz no se puede colocar (la
cirugía valvular tricúspide), o cuando la medida de la termodilución del gasto cardíaco no es
confiable (regurgitación tricúspide moderada-severa).
Catéteres Swan Ganz
Se colocan después de la inducción e intubación, sobre todo en los pacientes ansiosos.
Pueden ser colocados antes de la inducción de la anestesia, especialmente frente a la
presencia de lesión ventricular izq.
Estos catéter se usan para medir la presión derecha (PVC) y la presión de llenado del lado
izq. (presión pulmonar diastólica) PAD, la presión pulmonar capilar (PCW); y obtener el gasto
cardíaco por termodilución.
Generalmente se inserta a través de un introductor de 8.5fr en la vena yugular interna,
menos común en la vena subclavia, es muy útil usar la guía del ultrasonido para localizar la
vena. La vaina del introductor contiene un puerto que provee el acceso venoso central, para
la infusión de medicamentos vasoactivos y potasio.
El catéter debe pasar a través de la aurícula derecha y el balón en la punta del catéter debe
inflarse. Debe avanzarse a través del ventrículo derecho y arteria pulmonar hasta llegar a
los capilares pulmonares; esto se confirma por las medidas de presión.
Nota: precaución debe tenerse al pasar el catéter a través del ventrículo derecho, en
aquellos pacientes con bloqueo de rama izq. en quienes puede ocurrir un bloqueo AV
completo. En esta situación, a menos que tengamos a la mano para colocar un marcapasos
urgente es preferible esperar hasta que el pecho este abierto antes de avanzar el catéter,
para que así el cirujano pueda colocar el marcapasos en el corazón directamente, si es
necesario.
La perforación de la arteria pulmonar, es una complicación muy seria y puede ocurrir
durante la inserción del catéter y durante el procedimiento quirúrgico, cuando la hipotermia
pone rígido el catéter. Si ocurre la perforación, aparecerá sangre en el tubo endotraqueal, la
meta deberá ser mantener el intercambio gaseoso y para la hemorragia. Esto se logrará
usando presión positiva al final de la espiración (PEEP) con el ventilador. Si el grado de
hemotipsis no es severa no estará presente cuando se elimine la CEC y se administre la
protamina. Si a pesar de esto el sangrado continúa, debemos volver a CEC y colocar un
drenaje en la arteria pulmonar, realizar una broncoscopia, colocar un tubo bloqueador
bronquial o de doble lumen endotraqueal.
Ecotransesofágico Intraoperatorio (ETE)
El Ecotransesofágico (ETE), es rutina en la mayoría de los centros y es costo-efectivo para
proveer infomación útil que puede alterar el abordaje quirúrgico. Debe haber provisiones
para realizar el escaneo epiaórtico de la aorta ascendente, para la ateroesclerosis.
La sonda debe de colocarse con el paciente anestesiado y antes de empezar con la heparina.
Provee un análisis regional y global de la función ventricular derecha e izquierda, es muy
sensitivo para detectar isquemia, e identifica la presencia de patología valvular o masas
intracardiacas.
El flujo a color y las ondas de pulso Doppler, se usa para analizar la función valvular o los
supuestos cortocircuitos.
La imagen epiaórtica provee una mejor visualización de la aorta ascendente y arco, cuando
hay preocupación sobre la enfermedad ateromatosa. Después del Bypass el ETE mide la
función ventricular, la presencia de aire intracardiaco y la competencia de la reparación y
reemplazo valvular.
La inserción del ETE puede producir lesiones catastróficas, como la perforación y sangrado
hipofaríngeo y del esófago proximal y distal, estos se ven en menos de 0,1% de los pacientes.
Consideraciones anestésicas durante la CEC (Bypass)
El anestesiólogo en conjunto con el Perfusionista tiene la responsabilidad de:
1. Manejar las drogas vasopresoras para mantener la presión sanguínea sistémica.
2.Administrar las drogas necesarias para optimizar la perfusión renal
(Nesiritide/Fenoldopam).
3. Mantener un adecuado nivel de anestesia con las drogas y anestésicos inhalados.
4. Monitorizar la oximetría cerebral.
5. Tomar muestras de sangre para ACT.
6. Re administrar los antibióticos (Cefalosporinas) cada vez que hayan pasado 4 horas de
CEC.
7. Mantener los niveles de glucosa por debajo de 180, con la administración de insulina IV.
Con respecto a los niveles de la TA, el cerebro es capaz de mantener el flujo cerebral por
autoregulación hasta que la tensión arterial cae por debajo de 40mmhg, pero esta respuesta
es inadecuada en pacientes diabéticos e hipertensos, en cuáles debe mantenerse mayores
niveles de presión. a pesar de que los niveles elevados de presión arterial media (alrededor
de 40mmgh) puede reducir algunos de los cambios neurocognitivos ,que se han visto después
del Bypass, el manejo estándar es mantener una PAM alrededor de 65 MmHg.
La oximetría cerebral generalmente se mide utilizando el INVOS, el cual usa una tecnología
infrarroja para medir la saturación de O2 regional en el cerebro (co2r), usando sensores
pegados bifrontalmente. Una reducción en el CO2 mayor del 20% puede asociarse a daños
neurológicos.
Desaturación a nivel cerebral marcada puede asociarse con mal perfusión cerebral, por mala
colocación de la cánula, disección aórtica, falla en el oxigenador, embolismos aéreos,
reacciones anafilácticas (como a la Protamina), o problemas de monitorización.
Cuando el Clamp Aórtico se remueve (Lidocaina 100mg y Magnesio 1-2g) deben
administrarse para reducir la incidencia de arritmias atriales y ventriculares. La fibrilación
ventricular ocurre cuando el corazón se mantiene a temperaturas frías, luego del
desclampeamiento.
La administración preoperatoria de Amiodarona reduce la incidencia de fibrilación atrial
postoperatoria. Si no se inició preoperatorio, puede iniciarse intraoperatoria (Bolo 150mg)
seguido por infusión IV a las 24 horas y luego pasarla a terapia VO.
Drogas específicas para cirugía cardiaca
Opioides: Agentes anestésicos primarios para la cirugía cardiaca, sobre todo en pacientes
con función cardiaca disminuida, esto proveen una estabilidad hemodinámica durante el
período de estimulación máxima y asegura que algún grado de anestesia esté presente
durante el período post-operatorio temprano. La CEC hipotérmica, se ha asociado con
liberación prolongada de la vida media y un incremento del volumen de distribución del
Fentanil y Alfentanil. El aclaramiento del Fentanil (el cual se elimina de manera hepática), se
reduce durante la CEC y el aclaramiento se reduce durante la hipotermia profunda (18-25c),
durando 100-140 minutos a pesar de que los niveles totales en plasma se mantienen sin
cambios. La administración de Fentanil en niños con enfermedad cardiaca congénita ha
dado como resultados niveles tan altos a 300% más de lo esperado. Los niños jóvenes e
infantes muestran alteraciones en el aclaramiento de éste medicamento.
Barbitúricos (Tiopental): Se utilizan en la inducción de la anestesia para cirugía cardíaca y
se pueden usar para profundizar la anestesia antes de algún estímulo, como es la canulación
aórtica.
Benzodiacepinas: Usadas por sus propiedades sedativas y amnésicas. Generalmente
utilizadas para premedicar antes de la cirugía y pueden ser utilizadas para la inducción y
mantenimiento de la anestesia general. Se ha utilizado el Lorazepan como amnésico, cuando
se administra 10 minutos antes de la CEC. El Midazolan ha ganado amplia aceptación como
sedación post-operatoria en el UCI cardiovascular, es mejor anestésico post-operatorio.
Propofol: Es un hipnótico sedativo de acción corta. Un derivado hidrofóbico de Fenol. Puede
ser usado en la inducción y mantenimiento de la anestesia.
Agentes anestésicos volátiles: Como los hidrocaburos halogenados, Enflurane e Isoflurane;
son derivados del dietil eter. Se administran a través de un sistema de vaporización, antes
de la CEC estos medicamentos pasan de la máquina de anestesia a los pulmones, luego de
la CEC, se administran a través del aparato oxigenador. La hipotermia ha demostrado que
reduce los niveles de Halotano, Enflurane e Isoflurane.
Agentes bloqueadores neuromusculares: (D-tubocurarine, el Pancuronium, Alcuronium,
Atracurium). Han sido universalmente utilizados para facilitar la entubación de la tráquea y
asegurar la inmovilidad del paciente durante el acto quirúrgico.
Antibióticos: Como profilaxis para evitar las infecciones post-operatorias. La CEC
hipotérmica prolonga la vida media de los antibióticos profilácticos. La administración de 1
dosis de Cefalosporina 1-2 h iniciado el Bypass asegura los niveles antimicrobiales
suficientes. Si se utiliza Cefamandol, Cefalotina, o Cefazolina como profiláctico, entonces
deben darse dosis de refuerzo cada 4 horas mientras dure la CEC, y continuarlo por 48h
después de la cirugía.
Digitálicos: Utilizados en cirugía cardíaca para el manejo de fallas ventriculares e
insuficiencia cardíaca.
Vasodilatadores:
• Papaverina, se utiliza para revertir el espasmo de la mamaria interna, luego de tomarla
como injerto. Es un vasodilatador sistémico poderoso y puede causar caída en la presión de
perfusión de Bypass si se devuelve por la succión.
• Nitroprusiato de sodio: es un vasodilatador a nivel sistémico y pulmonar que se usa en la
cirugía cardiaca para el tratamiento de la hipertensión y reducir la post carga del ventrículo
izquierdo. Recordar el efecto deletereo del Nitroprusiato, que al unirse a la hemoglobina
producirá cianuro, que luego se convertirá en tiocianato.
Nitroglicerina: es la medicación más inocua utilizada en cirugía cardíaca. Se utiliza como
remedio para la isquemia miocárdica, para prevenir el espasmo de la arteria mamaria
interna y reducir la presión de la arteria pulmonar en el periodo pre y post bomba.
Betabloqueantes: Han sido más utilizados generalmente en los pacientes para disminuir el
trabajo del miocardio en enfermedad arterial coronaria. Estos medicamentos se mantienen
durante el periodo pre-operatorio y se han usado agudamente para tratar las
manifestaciones de la actividad simpática exagerada: taquiarritmia e hipertensión
sistémica.
Lidocaína: Pacientes con ritmo inestable durante la cirugía, pueden requerir de bolos de
estos medicamentos. Una dosis de Lidocaína de 2mg x kg de peso al momento de la
intubación endotraqueal y otra dosis luego de remover el Clamp Aórtico lleva a una
concentración terapéutica por lo menos de 10 minutos.
Anticoagulación para el Bypass
Esto es esencial durante la CEC para minimizar la generación de trombina y monómeros de
fibrina causados por la interacción de la sangre con una superficie sintética. La Heparina no
fraccionada se utiliza mundialmente por su efecto anticoagulante y reversibilidad con la
protamina.
La Heparina inhibe el sistema de coagulación uniéndose a la antitrombina iii, inactivando la
trombina y factor Xa. La inactivación de la trombina previene la activación de la fibrina, y
también inhibe la activación de la trombina inducida por la plaqueta y los factores V, VIII y
IX.
Un tiempo de coagulación activado (ACT) basal debe realizarse luego que la cirugía haya
comenzado y antes de la heparinización sistémica.
Hay gran variabilidad en la respuesta de los pacientes a la Heparina y el ACT, éste puede ser
afectado por la hipotermia, la hemodilución y en menor grado, por la trombocitopenia. La
medida de ACT aceptada y universalmente utilizada, es mayor de 480 seg. para iniciar la
CEC, pero entre 300-350, se puede iniciar la canulación aórtica. El ACT debe monitorizarse
cada 20-30 minutos, durante el Bypass.
Resistencia a la Heparina
Se presenta cuando la dosis de Heparina de 5mg/kg falla para alcanzar el nivel de ACT
(mayor de 400 seg). Esto es generalmente causado por una deficiencia de antitrombina iii y
es relativamente poco común. Como quiera es mucho más probable que ocurra en pacientes
con uso de Heparina preoperatoria, uso de Nitroglicerina endovenosa, en pacientes con
balón de contrapulsación, con conteo de plaqueta elevada y pacientes con endocarditis
infecciosa. Si las dosis adicionales de Heparina no elevan el ACT, la antitrombina III debe de
darse, así como plasma fresco congelado o el producto comercial de antitrombina III.
Trombocitopenia producida por Heparina (HIT)
Es una condición asociada al desarrollo del factor plaquetario IV (PF4), un complejo de
anticuerpos que se une a las plaquetas produciendo trombosis arterial y venosa. Una caída
de más del 50% en el conteo de plaquetas, luego de la heparinización. Otra etiología de
trombocitopenia, es el uso de los inhibidores de glucoproteinas IIb/IIIa.
Si la HIT no se identifica y se trata apropiadamente con regímenes de anticoagulación
alternos, durante la cirugía se verán complicaciones postoperatorias terribles.
Terminación de la CEC y reversión de la anticoagulación
Una vez se termina la reparación cardíaca los pulmones son ventilados y se inicia el
marcapasos, si es necesario. Justo antes de terminar el Bypass, 1g de Cloruro de Calcio debe
darse para incrementar la resistencia vascular periférica e iniciar algún soporte inotrópico.
Este soporte inotrópico debe ser considerado en pacientes con disfunción del ventrículo
izquierdo (VI) pre-existente, isquemia antes del Bypass, infartos recientes, revascularización
incompleta o sub-optima, hipertrofia del VI, y largos tiempos de clampeamiento. Si un
agente alfa (Fenilefrina y Norepinefrina) fue necesario durante la bomba para mantener la
presión, tal vez sea necesario por un corto período de tiempo después de terminado el
Bypass. El Bypass termina reduciendo gradualmente el retorno venoso hacia el circuito o
bomba, incrementando el volumen intravascular en el paciente y reduciendo el flujo arterial.
El ETE se utiliza para salir de bomba y después de terminado el Bypass.
Si el corazón no funciona bien después de haber terminado el Bypass o haber usados
múltiples agentes farmacológicos, usualmente es necesario insertar un balón de
contrapulsación. Cuando todo lo anterior falla debe considerarse utilizar un dispositivo de
asistencia circulatoria, en candidatos seleccionados.
Protamina: Es un péptido policatiónico administrado para contrarrestar los efectos de la
Heparina y por lo general se da 0.5:1 a 1:1 mg igual a la dosis de Heparina para devolver el
ACT a los niveles basales. El ACT puede mantenerse elevado por el efecto de la Heparina
residual, se dará una dosis pequeña de Protamina (50mg). Esto es útil en pacientes que han
sido transfundidos con varias bolsas de sangre desde el ahorrador celular. El ACT también
puede permanecer elevado en pacientes con trombocitopenia y coagulopatía importante a
pesar de la completa neutralización de la Heparina.
Un rebote de Heparina puede ocurrir cuando reaparece la Heparina en la circulación luego
de haberse neutralizado. Esto suele ocurrir en pacientes que han recibido grandes dosis de
Heparina durante el Bypass y en pacientes obesos. Esto puede ocurrir ya que la vida media
de la Heparina es solo 5 minutos y ha casi totalmente desaparecido de la circulación en 20
minutos.
La administración EV de Protamina puede causar la liberación de Heparina desde los
pulmones contribuyendo a disminuir la presión y resistencia sistémica.
Reacciones con la Protamina son inusuales y generalmente impredesibles, aunque se han
visto en mayor frecuencia en pacientes tomando insulina NPH, aquellos con alergia
medicamentosa o al pescado, aquellos con exposición previa a la Protamina, y en hombres
que han sido vasectomizados.
Existen 3 tipos de reacciones a la Protamina:
Tipo I: Hipotensión sistémica debido a la rápida administración.
Tipo II: Reacción anafiláctica que resulta en hipotensión, taquicardia, broncoespasmo,
enrojecimiento y edema pulmonar.
Tipo III: Vasoconstricción pulmonar catastrófica, que se manifiesta por presión pulmonar
elevada, hipotensión sistémica con vasodilatación periférica, disminución de las presiones
en la aurícula izquierda, dilatac. ventrículo izquierdo, y depresión miocárdica. Esta reacción
tiende a ocurrir de 10-20 minutos después de iniciada la infusión de Protamina.
El siguiente tratamiento se ha utilizado para tratar las reacciones adversas a la Protamina:
1- Cloruro de Cálcio: 500mh ev para incrementar la resistencia sistémica.

2- Agente Alfa (Epinefrina, Norepinefrina): uno para soportar la resistencia sistémica.
3- Agentes Beta: que sirven como soporte inotrópico y también reduce la resistencia
vascular pulmonar.
4- Nitroglicerina: para reducir la precarga y presiones pulmonares.
5- Aminofilina, en broncoespasmo.
6- Volver administrar Heparina para contrarrestar la Protamina.
7- Esteroides: Hidrocortisona 100 mg EV.
8- Azul de Metileno: (1mg/kg) el cual puede ser beneficioso por el posible involucramiento
del óxido nítrico en la patogénesis de la vasoconstricción pulmonar.
Coagulopatías
Están presentes en grado variable en todos los pacientes después de la CEC. Generalmente
a más larga la duración de la CEC, mayor grado de hipotermia y mayor necesidad de
transfusiones sanguíneas en bomba, mayor la coagulopatía. Alguna medicación
preoperatoria sobre todo, los antiagregantes plaquetarios tienen efecto adverso en la
hemostasia.
Hay dos maneras de tratarla:
1. Atacándola directamente con transfusión de plaquetas, plasma fresco congelado (PFC),
protamina y crioprecipitados. La transfusión de plaquetas debe de darse como primera
opción en los pacientes recibiendo Aspirina, Clopidogrel o Uremia. El PFC debe de
considerarse primero en pacientes que han recibido Warfarina, con disfunción hepática o
que han recibido múltiples transfusiones en bomba. Los pacientes urémicos se benefician de
Desmopresina (Vasopresina). Los crioprecipitados se utilizan para mejorar la función de las
plaquetas sobre todo cuando el nivel de fibrinógeno es bajo. El factor VII recombinante, es
particularmente efectivo cuando la coagulopatía es severa.
2- Una manera más científica, es detectar el defecto hemostático y tratarlo directamente.
Existen sistemas disponibles para medir el PT, PTT y conteo de plaquetas y su función. El
tromboelastrograma, es una prueba de mucho valor que evalúa todo el proceso de
coagulación, muy efectiva para identificar el defecto hemostático exacto.
TEMA IV
Métodos Diagnósticos en Cirugía Cardiaca
A pesar de que la enfermedad cardíaca puede ser diagnosticada a través de la historia y

examen físico del paciente, los test diagnósticos son esenciales para definir la patología y
extensión de la enfermedad más precisamente.
Radiografía de Tórax: Una RX P/A y lateral en el paciente con enfermedad cardíaca
muestra:
• Agrandamiento del ventrículo izquierdo (VI) en aquellos pacientes con hiperflujo (Regurgit.
mitral o aórtica) o aquellos con cardiomiopatía dilatada.
• Hipertrofia del VI: Estenosis aórtica, hipertensión arterial crónica.
• Silueta cardíaca agrandada: derrame pericárdico.
• Auricula izq. agrandada o válvula o anillo mitral calcificado.
• Ensanchamiento del mediastino superior: Aneurisma o disección aórtica.
• Redistribución vascular pulmonar: fallo cardíaco congestivo.
Se identifican otras anormalidades relevantes:

- Pulmón: Encontramos enfisema, neumonía, nódulos parabronquiales, Enfermedad
intersticial, resección pulmonar previa.
- Espacio pleural: Neumotórax y derrame.
- Huesos: Pectum excavatum, resección costal.
-Cuerpos extraños: Alambres esternales por esternotomía previa, válvulas protésicas, cables
de marcapasos, catéteres venosos centrales, posición del balón de contrapulsación.
La radiografía provee información importante que puede influir en la operabilidad o

técnica operatoria:
• Calcificación de la aorta ascendente o arco, es un factor importante de desarrollo para

accidente cerebro vascular/ECV, por esto se puede buscar un sitio de canulación alternativa
(femoral o axilar), evitar el clampeamiento aórtico (cirugía a corazón batiente o fibrilando),
o evitar ambas; la canulación y clampeamiento aórtico: Cirugía fuera de bomba.
• Un hemidiafragma elevado de un lado, puede sugerirle al cirujano el usar el lado

contralateral para tomar el injerto de mamaria, especialmente en pacientes diabéticos,
quienes son más prospensos a tener parálisis del nervio frénico.
• Calcificación del anillo mitral en pacientes para reparar o reemplazar la válvula mitral, lo
cual ser más difícil y necesitará técnicas quirúrgicas más creativas.
• En pacientes que se van a re operar, estas radiografías son esenciales ya que identifican la
proximidad del pedículo de la mamaria a la línea media (identificado por un clic metálico).
Esto por lo general requiere un angiograma selectivo de mamaria para determinar su curso
verdadero.
• La orientación y localización del corazón debe considerarse, cuando se ha elegido realizar

una cirugía mínimamente invasiva.
• Pacientes con insuficiencia cardiaca severa, se puede visualizar en la radiografía

congestión pulmonar.
Electrocardiograma: debe de realizarse de 12 derivaciones antes de la cirugía, proveerá
información sobre desordenes en la frecuencia y el ritmo cardíaco, problemas de conducción,
evidencias de isquemias o infartos, marcapasos transvenosos.
Pruebas de estrés e imágenes de perfusión miocárdica:
Juegan un papel mayor en detectar la presencia potencial y la significancia funcional de la
enfermedad arterial coronaria (EAC).
Adicionalmente las pruebas de estrés de ejercicio, en reposo, la imagen de perfusión
miocárdica en estrés, tienen gran sensibilidad y especificidad identificando miocardio
isquémico y viable, que pueden ser beneficiosas para los procedimientos quirúrgicos.
Pruebas de estrés
En pacientes que se pueden ejercitar la prueba en ejercicio máximo se realiza en una
caminadora con un protocolo graduado.
Los hallazgos de una EAC multivasos y con mal pronóstico:

• El desarrollo de angina
• Una depresión del ST mayor de 2 mm en múltiples derivaciones, y que persisten más de 5

minutos.
• Elevación del ST
• Falla en incrementar la presión sanguínea mayor de 120 Mmhg. o una disminución. de la

presión sanguínea sostenida mayor de 10 Mmhg o niveles inferiores.
Imagen de perfusión miocardíca con radionúcleo
Se puede realizar como parte del protocolo en ejercicio o con estrés farmacológico, usando
un vasodilatador (Dipiridamol o Adenosina).
Tiene una especificidad de 80-90% en pacientes con contraindicación a estos medicamentos,
como aquellos con hipotensión, Sind. del seno enfermo, bloqueo A-V de alto grado, Enferm.
pulmonar broncoespástica, o uso de Teofilina, debe usarse Dobutamina.
Entre estas pruebas tenemos la TAC computarizada con emision simple de protones
(SPECT), que se puede realizar con Talion 201; Sestamibi Tecneciun 99 (Cardiolite);
Tetrofosmin Tecneciun 99 (Myoview)
Estas pruebas trabajan cuando el vasodilatador dilata las coronarias y en la ausencia de
EAC, el flujo irá incrementando. Así el tejido viable no isquémico exhibirá la toma del
marcador y se iluminará. Si hubiera estenosis, habrá menos captación de flujo y menos
captación del marcador en el miocardio. En un punto máximo de estrés, la falta de marcador
puede ser consistente con infarto e isquemia irreversible. Un músculo que se ilumina
tardíamente refleja isquemia reversible.
Angiografía en ejercicios con radionúcleo
Usando una bicicleta se puede notar la isquemia miocárdica. El desarrollo de una
anormalidad en el movimiento regional de las paredes cardiacas o la falla en la fracción de
eyección con el ejercicio, es indicativo de isquemia. Los marcadores con tecneciun, se pueden
usar para medir función miocárdica y la función ventricular.
Ecocardiografía en ejercicio
Se basa en el principio de que la isquemia inducida por el estrés causado por la EAC,
producirá anormalidades en las paredes regionales. Este se puede realizar en una bicicleta o
caminadora.
Una alternativa es usar Dobutamina, para incrementar la demanda de O2.
Cateterización Cardíaca
Es el mejor estudio para el Dx. de enfermedad arterial coronaria (EAC). Esta indicado en la
mayoría de los pacientes en quienes la presentación clínica y pruebas diagnósticas sugieren
que un procedimiento intervencionista se realizará.
Las excepciones son la Disección de Aorta tipo A aguda, la endocarditis de la válvula aórtica
con vegetación.
• El cateterismo derecho, mide presiones de cavidades derechas, se realiza en pacientes con
enfermedad valvular y aquellos con EAC y disfuncion de VI. Esto envuelve la colocación de
un Catéter Swan Ganz.
• Cateterización de corazón izq: Se realiza colocando un catéter a través de la aorta, la

válvula aórtica y VI, esto permite la medida de la presión al final de la diástole en el VI.
Angiografia Coronaria
Se realiza como parte de la cateterización cardíaca, colocando catéter directamente en los
ostium coronarios e inyectando medio de contraste. Esta dirá si la circulación en el corazón
es de dominancia derecha o izquierda (dependiendo si la descendente anterior viene del
sistema derecho o izq.), definirá la localización, extensión y grado de estenosis coronaria.
Esta información se usa para determinar si un procedimiento intervencionista está indicado,
ya sea Angioplastía Percutánea o Revascularización Miocárdica. En la Revasc. Miocárdica,
nos dirá la calidad de los vasos diana basados en su tamaño y extensión de la enfermedad.
Diferentes vistas en la angiografía son: Anteroposterior (AP), oblicua derecha anterior e izq
anterior.
Pueden ser obtenidas en angulación craneal o caudal.
Indicaciones importantes para la Angiografía son:
1- Paciente con EAC, en que se planee un proced. Quirúrgico.
2- Paciente mayor de 40 años, que requiera cirugía corazón abierto.
3- Seguimiento anual para el trasplante cardíaco, para detectar la enfermedad del injerto.
El riesgo de complicación de la cateterizac. cardíaca es baja, con el hematoma de la ingle

siendo la complicación más común. Siendo más frecuente en pacientes que han recibido
Aspirina, Clopidogrel, Prasugrel, Heparina, Inhibidores de la glicoproteina IIIa/IIb.
Aortograma
El Aotrograma y Ventriculografía izq. estimarán el tamaño de la aorta, que puede ser
necesario cuando se vaya a reemplazar esta.
La TAC y el Ecocardiograma pueden medir la aorta más precisamente, ya que la
magnificación de la aorta es común en la aortografía.
Fluoroscopía
Puede dar información valorable, como son: la calcificación de la aorta ascendente, la
calcificación coronaria severa o colocación de stens coronarios extensos.
También:
-Localización de los catéteres intravasculares o balón de contrapulsación.
-El movimiento de una válvula protésica, sugestivo de endocarditis con invasión del anillo o
posible dehiscencia de sutura.
-Limitación de los discos de una válvula protésica, lo que traduce trombosis.
Evaluacion de la Enfermedad Aórtica y la Enfermedad Cardíaca por
Tomografía y Resonancia Magnética
Tomografía (TAC): se usa para evaluar la enfermedad Aórtica pero, tiene otros usos
potenciales, como estudiar las patologías torácicas. La TAC de 64 cortes con reconstrucción
en múltiples planos, provee una excelente imagen angiográfica.
Identifica una disección aórtica: esto requiere una TAC con contraste la cual
simultáneamente, puede descartar un tromboembolismo pulmonar (TEP). Esta también se
puede utilizar para el seguimiento postoperatorio e identificar un aneurisma distal.
La TAC con contraste con reconstrucción tridimensional (3D), con cortes coronales,
transversos y sagitales, así como imágenes tridimensionales en rotación, es el estudio ideal
para el agrandamiento de la aorta ascend. , al igual que provee una medida exacta del
diámetro de la aorta torácica descendente.
Evalúa los aneurismas.
Es útil para planear reoperación quirúrgica:
- Localiza el VI, la aorta, injerto de safenas e injerto de mamaria.
- Identifica derrames pericárdicos y pleurales.
- Identifica masas intracárdiacas.
- Identifica anormalidades mediastínicas o pulmonares.
Resonancia Magnética (IRM):
Esta no debe ser realizada en pacientes con marcapasos, ni resincro, pero sí en pacientes
con stent coronarios y en la última generación con prótesis cardíacas mecánicas (estas
válvulas están compuestas de carbono y silicona, no de metal). Se utiliza también en cables
de marcapasos pericárdicos retenidos.
La mayor ventaja de las IRM es que evita la radiación y por ende, es preferido en pacientes
jóvenes.
La IRM es el estudio más sensitivo y específico para detectar la disección aórtica. Puede
demostrar velocidades de flujo diferencial entre la luz falsa y la verdadera, además puede
identificar compromisos de las ramas arteriales.
Usada mayormente como seguimiento en pacientes en quienes se ha hecho la reparación
de la disección de aorta para detectar falsos aneurismas y expansión del aneurisma
distalmente.
Es útil para detectar pericarditis o invasión de tumor dentro del pericardio.
TEMA V
Enfermedades Cardíacas Quirúrgicas en el Adulto
Enfermedad Arterial Coronaria (EAC)

Fisiopatología:
Resulta por el bloqueo progresivo de las coronarias por enfermedad aterotrombótica son
síndromes clínicos que resultan por el desbalance entre el suplemento de O2 y la demanda,
que terminan en inadecuada perfusión miocárdica (Isquemia).
Compromiso progresivo en el diámetro luminal produce un patrón de angina estable crónica.
La ruptura de la placa con trombosis por encima de esta es responsable de la mayoría de los
Sind. coronarios agudos, los cuales incluyen la angina inestable, infarto al miocardio (IAM)
sin elevacion del ST (SCASEST) y IAM con elevación del ST (SCACEST). Es interesante que la
ruptura de esta placa comúnmente ocurre en segmentos coronarios que no están
estenóticos severamente. La disfunción endotelial ha sido reconocida como un factor
contribuyente que empeora los síndromes isquémicos.
Inflamación generalizada sistémica indicada por los niveles elevados de PCR se han visto en
pacientes con EAC y se han asociado a efectos adversos.
Los factores de riesgo significativos incluyen: HTA, Dislipidemia, DM, cigarrillo y obesidad.
Estrategias de manejo
1- La EAC sintomática debe tratarse inicialmente con terapia médica: Aspirina, Nitratos y
Betabloqueadores(BB).
Bloq. de los canales de calcio se consideran si lo BB están contraindicados. Las estatinas para
el control de la dislipidemia y son efectivas en la estabilización de la placa.
Los IECA se usan para controlar la hipertensión, especialmente en pacientes con VI
comprometido.
Los SCACEST (Sind.coronario agudo con elevación del ST) se tratan preferiblemente con
intervención percutánea(PCI), angioplastia y stent , a pesar de que la terapia
tromboembólica debe de ser considerada cuando el PCI no se puede efectuar en varias horas.
Los beneficios clínicos están relacionados con el tiempo (El tiempo es miocardio), y los
mejores resultados se obtienen cuando el tiempo es menor a 90 minutos. Como quiera, el
salvatage del miocardio puede ocurrir si la reperfusión se logra antes de las 6 horas.
Los pacientes con EAC deben ser tratados con Aspirina y Heparina de bajo peso molecular
(HBPM), así como la terapia estándar (nitratos, BB, estatinas).
En pacientes con isquemia continua y de alto riesgo (angina crescendo en las 48h, dolor en
reposo, cambios en el EKG en reposo, fallo cardíaco congestivo, inestabilidad hemodinámica,
y niveles elevados de troponina), los inhibidores de glucoprotenia plaquetaria IIb/IIa, como
el tirofiban o eptifibatide, deben ser agregados en el régimen.
Selección de un procedimiento intervencionista
El objetivo primario de una intervención es aliviar la isquemia y prevenir o minimizar el daño
miocárdico extenso. El PCI se ha aplicado grandemente en pacientes que han presentado
SCACEST o con isquemia progresiva en SCASEST, porque puede salvar más rápidamente el
miocardio.
La indicación de PCI en EAC con múltiples vasos es controversial.
Indicaciones de cirugía
Estudios han probado que la cirugía es muy efectiva en mejorar la angina, en muchos casos
es capaz de retardar el infarto y en muchos otros casos capaz de mejorar la sobrevida,
comparado con el manejo médico.
Escenarios clínicos:
- El paciente con angina refractaria o gran cantidad de miocardio en isquemia tiene una
indicación para una cirugía, independientemente de la extensión coronaria envuelta.
- Pacientes clase funcional (CF) NYHA III y IV con angina crónica estable, refractaria a la
terapia médica.
- Los SCA, incluyendo la angina inestable y el SCASEST.
- Isquemia aguda o inestabilidad hemodinámica, luego de intento de angioplastía.
- SCACEST durante las primeras 4-6 h de haberse establecido el dolor torácico, o luego si hay
evidencia de isquemia en desarrollo.
- Estudios de estrés marcadamente positivos, antes de una cirugía intraabdominal o vascular
mayor.
- Edema pulmonar por isquemia.
Para pacientes con EAC que están en clase funcional I con pocos síntomas o grados
moderados de isquemia; clase funcional I, IIa y b; las indicaciones son:
- Estenosis del tronco izquierdo mayor del 50%
- EAC de 3 vasos con fe menor del 50%, EAC de 3 vasos con fe mayor de 50% con isquemia e
inducible por pruebas de esfuerzo
- EAC de 2 vasos con involucramiento de la DA proximal y fe mayor del 50% o isquemia
inducible en la prueba de esfuerzo
- 1-2 vasos que no envuelvan la DA, con lesión miocárdica extensa y que la lesión no pueda
ser reparada con angioplastía (PCI).
Otras condiciones, es un tercer grupo de pacientes que debe de ir a revascularización

cuando van a otro procedimiento de cirugía cardíaca, por ejemplo: Operaciones valvulares
y miomectomías septales.
Cirugías para corregir defectos mecánicos después del infarto (aneurismas ventriculares
izquierdos, ruptura del septum interventricular e Insuf. mitral aguda).
Anormalidades de las coronarias con riesgo de muerte súbita (vasos que pasan entre la
aorta y la arteria pulmonar).
Procedimiento Quirúrgico
Tradicionalmente la revascularización miocárdica se realiza a través de una esternotomía
media.
Como injerto se utiliza la arteria mamaria interna para la descendente anterior (DA), el
injerto de arteria radial y los injertos de vena safena.
Actualmente, la revascularización arterial coronaria puede realizarse sin CEC: Una
plataforma de estabilización minimiza el movimiento en el sitio de la arteriotomía. Los Shunt
intracoronarios y aortocoronarios minimizan la isquemia, luego de la arteriotomía. Esta
cirugía reduce los requerimientos de transfusión. La disminución de la mortalidad y el riesgo
de ECV, la disfuncion renal y fibrilacion auricular (FA), es discutible.
A pesar de estas ventajas potenciales, el entusiasmo de esta técnica es modesto y se
considera que menos del 20% de la revascularización se realiza de esta manera.
En algunos pacientes con disfunción ventricular severa el corazón no tolera este tipo de
cirugía. En esta circunstancia un dispositivo de asistencia ventricular derecho, puede usarse
para mejor la hemodinamia. Alternativamente, la cirugía se puede hacer en bomba con un
corazón vacío, latiendo para evitar el periodo de arresto cardiopléjico. Esta técnica puede
ser beneficiosa en pacientes con enfermedad aórtica ascendente, para prevenir el
clampeamiento aórtico, pero no permite la canulación aórtica y el uso de Punch Aórtico
sanamente.
Revascularización Directa Mínimamente Invasiva
Se trata de colocar la mamaria interna a la DA sin CEC, vía una toracotomía anterior
izquierda.
Estenosis Aórtica (EA)
Fisiopatología:
Es el resultado del engrosamiento y calcificación y/o fusión de las valvas aórticas, que
produce una obstrucción al tracto de salida del VI. En pacientes jóvenes la EA, generalmente,
se desarrolla en válvulas aórticas bicúspides, mientras que en los pacientes mayores, los
cambios degenerativos en válvulas trivalvas, son más común. La progresión de la EA puede
estar relacionada con la activación celular endotelial y la aterogénesis; aunque no se ha visto
que la estatina disminuya la progresión de la EA degenerativa. En contra, hay evidencia de
que la estatina retarda la progresión de la EA reumática.
El daño de las valvas para abrir lleva aumento de la presión, creando una hipertrófia del VI
compensatoria, y complianza ventricular reducida. El desarrollo de la hipertrofia del VI (HIV)
mantiene el estrés de las paredes normales y una FE normal.
Si el incremento del grosor de las paredes no incrementa en proporción al aumento de la
presión intraventricular, el estrés en las paredes incrementará y la fracción de eyección (FE)
caerá. Es importante saber cuando hay una FE reducida en los pacientes con EA severa como
resultado del exceso de post carga (Hipertrof. inadecuada para vencer la presión) o
contractilidad deprimida. Si esto último está presente el riesgo quirúrgico es mayor.
En pacientes con grados inapropiados y excesivo HVI, el estrés en las paredes es bajo y el
corazón pasa a ser hiperdinámico con una muy alta FE. Este hallazgo empeora el pronóstico
luego de la corrección quirúrgica.
Síntomas
La angina resulta por la demanda incrementada de O2, causada por el estrés en las paredes
aumentadas, por la reducción del flujo sanguíneo por gramos de tejido hipertrofiado, y/o
por la limitada reserva vasodilatadora coronaria. Los corazones hipertróficos son más
sensitivos al daño por isquemia y el ejercicio, puede producir isquemia subendocardica,
induciendo disfunción sistólica-diastólica. La angina puede ocurrir con o sin EAC
concomitante.
El fallo cardíaco congestivo, resulta de la elevación de las presiones de llenado (presión al
final de la diástole del VI), con disfunción diastólica y eventualmente por disminución
progresiva del VI.
La eyección cardíaca está relativamente disminuida a través del orificio valvular y puede
llevar a síncope cuando se presenta vasodilatación periférica.
El desarrollo de fibrilación auricular lleva a deterioro clínico, porque el ventrículo hipertrófico
depende de la contracción auricular para mantener un volumen de eyección (VE)
satisfactorio.
Diagnóstico
La severidad de la estenosis aórtica puede ser Dx por cateterización cardíaca o
ecocardiograma. La coronarografía está indicada antes de la cirugía para identificar si la
EAC está presente.
Conocer la severidad de la EA en pacientes con bajo grado o pobre función ventricular puede
ser un problema. El ecocardiograma de estrés con Dobutmina puede ser útil en estas
circunstancias, ya que determina si la pobre función ventricular con bajo volumen de salida,
está relacionada a un mal entendido en la post carga de una EA verdadera o si es debido a
disfunción contráctil.
Interesantemente algunos estudios sugieren que la elevación del péptido natriúretico tipo B
(BNP) a niveles de 550, es un fuerte predictor de la muerte operatoria.
Indicaciones para cirugía de la estenosis aórtica
1- La presencia de síntomas (angina, ICC, síncope o resucitación de muerte súbita). Esto es
porque una vez que los síntomas están presentes el average de sobrevida es de sólo 2 años,
con menos de 20% de chance de sobrevivir 5 años. Generalmente la sobrevida media es de
1 año para pacientes con ICC, 2 años con sincope y 4 años con angina. La cirugía mejorará
la sobrevida hasta en pacientes con disfunción del vi que no haya sido cargada con exceso
de post carga, a pesar de que la disfunción del VI no esté completamente resuelta.
2- En contraste, la cirugía no ha sido considerada tradicionalmente para pacientes
asintomáticos, sin importar que severo sea el grado de estenosis, ya que el grado de muerte
súbita se considera baja (menos de 1% al año). Y el riesgo del reemplazo valvular aórtico
puede exceder el beneficio potencial de la cirugía. Como quiera, los pacientes con estenosis
severa necesitan ser seguidos cuidadosamente por el desarrollo de síntomas o la progresión
rápida de la estenosis valvular.
Se estima que más del 40% con ea severa desarrollará síntomas en los próximos 2 años y
cerca del 67% en 5 años.
En pacientes con jet de alta velocidad, hipertrófia del VI y calcificación severa de la válvula
el riesgo de progresión de la estenosis valvular es más rápida y el intervalo sin síntomas es
más corto.
Por lo general, el incremento anual de la velocidad del jet es de 0.3m/seg, el incremento del
gradiente medio es de 7mm, y la disminución en el área valvular es de 0.1/cm2.
3- Indicación para cirugía en pacientes asintomáticos
- Disfunción sistólica del VI (FE -50%).
- Respuesta anormal al ejercicio (hipotensión, síntomas). Las pruebas de estrés están
contraindicadas en pacientes con EAC severa sintomática.
- EA severa que pueda tener rápida progresión en pacientes mayores, válvula calcificada,
presencia de EAC.
- En EA extremadamente severa (AVA menos de 0.6 cm2, gradiente medio mayor de 60
mmhg, y velocidad del jet mayor de 5m/seg). El reemplazo valvular aórtico está indicado
generalmente, si al paciente se le va a realizar otra cirugía cardíaca y el área valvular es
menor de 1.2cm 2 hasta 1.4cm2.
Debemos recordar que el colocar una válvula protésica aumenta de 1-2% el riesgo anual de
complicaciones relacionadas a la prótesis: endocarditis, tromboembolismo y sangrado.
- Si se tiene indicación para cirugía de válvula aórtica y la aorta es igual o mayor a 4.5cm,
debe reemplazarse la aorta ascendente.
Preoperatorio
1- Debe realizarse una angiografía coronaria.
2- En pacientes con síntomas y EA debemos ser cuidadosos con los medicamentos que
reducen la precarga, (nitroglicerina), postcarga (Bloq. canales de calcio), o el ritmo cardíaco
(BB), ya que esto pueden disminuir el gasto cardíaco y precipitar una parada cardíaca.
3- Trabajo dental debe realizarse.
El reemplazo valvular se hará con válvula mecánica o biológica:
a- Las válvulas biológicas se seleccionan para pacientes menores de 65 años para evitar uso
de la Warfarina. Actualmente, las válvulas de última generación se han usado en pacientes
más jóvenes.
b- Las válvulas sin Stent, se seleccionan para proveer un área de orificio efectivo mayor y se
colocan en una posición subcoronariana o con un reemplazo de raíz aórtica.
c- El procedimiento de Ross, en el cual la propia válvula pulmonar del paciente se utiliza para
remplazar la raíz aórtica, sustituyendo la válvula pulmonar con un homoinjerto. Este es un
procedimiento más complicado.
d- Los homoinjertos se han reservado para la endocarditis de la válvula aórtica.
e- En el reemplazo de raíz aórtica, un conducto valvulado, está indicado cuando debe
reemplazarse la aorta ascendente. Si los senos de valsalva no están dilatados, se sustituye
la válvula aórtica y coloca un injerto supracoronario.
TAVI (Implante de Válvula Aórtica Transcatéter): Es la colocación en la raíz aórtica de una

válvula biológica montada en un catéter, a través del apex del VI, vía anterior por
toracotomía izq. o retrógrada, a través de los vasos femorales. Se reserva para pacientes en
quienes la técnica abierta está contraindicada.
Insuficiencia aórtica (IA)
Fisiopatología:
Es el resultado de las anomalías en las valvas aórticas, como la degeneración cálcica, la
válvula bicúspide o destrucción por endocarditis, también por la dilatación de la raíz aórtica,
que no permite la coaptación de las valvas: Idiopática causando ectasia anuloaórtica o
disección aórtica.
1- La IA aguda generalmente resulta por endocarditis o disección tipo A. El ventrículo es
incapaz de dilatarse agudamente para manejar el incremento repentino del volumen
regurgitante, el cual aumenta el volumen diastólico final en el VI, al igual que la presión. Esto
resultará en fallo agudo del VI, shock cardiogénico y edema pulmonar.
En este caso la isquemia miocárdica aguda resultará por el incremento en la precarga
(dilatac. del VI, taquicardia compensatoria y reducción en la presión de perfusión). Como
resultado de todo esto la muerte súbita puede ocurrir.
2- La crónica, produce sobrecarga de volumen y presión en el VI como resultado de una
dilatación progresiva del VI, con un incremento del estrés en las paredes, en la complianza
VI e hipertrofia progresiva. La mayoría de los pacientes permanecen asintomáticos por
décadas, aun siendo la IA severa, por el reclutamiento de reserva de la precarga y la
hipertrofia compensatoria que mantiene la FE normal, a pesar del incremento de la
postcarga. Este incremento de volumen se manifiesta por un aumento en la presión de pulso,
con pulsos periféricos saltones. Eventualmente, el incremento en la postcarga y daño en la
contractilidad lleva a la disfunción sistólica del VI y fallo en la FE. En este punto el paciente
se torna sintomático, con disnea y daño al flujo reverso coronario que puede causar angina.
Indicación para cirugía de la IA
1- Pacientes sintomáticos con IA severa sin importar la función sistólica de VI o tamaño,
debe ir a cirugía. Sin esta la mortalidad estimada es mayor del 10 % por año en pacientes
con angina y 20% en pacientes con ICC.
Pacientes sintomáticos con disfunción del VI y corazones severamente dilatados, son
considerados alto riesgo. Porque generalmente tienen daño mecánico irreversible.
2- Endocarditis con compromiso hemodinámico, bacteremia persistente o sepsis,
anormalidad de la conducción, embolizaciones recurrentes sistémicas por vegetaciones,
vegetaciones móviles grandes, formación de acceso en el anillo valvular, deberían de ir
rápidamente a cirugía.
3- Pacientes asintomáticos deben ser seguidos de cerca por el desarrollo de síntomas o
evidencias de descompresión ventricular. A pesar que el rango de progresión de síntomas o
disfunción del VI en estos pacientes asintomáticos con función sistólica del VI normal es cerca
de 4% al año.
Cerca del 25% de los pacientes desarrollará disfunción del VI o morirá antes de volverse
sintomáticos. La sobrevida médica y quirúrgica, y la sobrevida a largo plazo está influenciada
significativamente por el daño en la función del VI.
En pacientes asintomáticos la cirugía está indicada en los signos tempranos de
descompensación del VI:
a- FE menor del 50% en reposo.

b- FE mayor del 50%, pero con dilatación severa del VI (VDFVI mayor de 75mm o VSFVI mayor
de 55mm).
c- FE mayor de 50% con dilatación el VI menos severa, cuando hay una evidencia de
progresión en la dilatación, disminución en la tolerancia del ejercicio y respuesta anormal en
la tolerancia del ejercicio (VDFVI mayor de 70mm o VSFVI mayor de 50mm).
d- En pacientes con IA severa por ectasia anuloaórtica con raíz aórtica agrandada, está
recomendado que la aorta se reemplace si excede 4.5cm en diámetro (4.0cm en pacientes
con Marfan).
Preoperatorio
- La hipertensión arterial sistémica, debe de ser tratada con vasodilatadores para
incrementar el flujo anterógrado y reducir grado de regurgitación.
- Los BB deben de ser usados cuidadosamente, ya que disminuyen el ritmo cardíaco. Están
contraindicados en la IA aguda, ya que bloquean la taquicardia compensatoria.
- No debe de colocarse balón de contrapulsación aórtica.
- El reemplazo valvular aórtico ha sido el tratamiento de elección para adultos con IA. Ya sea
válvula mecánica o biológica, procedimiento de Ross u Homoinjerto Criopreservado.
- El reparo de la válvula aórtica, generalmente acompañado con sutura del anillo, es de
mucho valor en pacientes jóvenes.
- El procedimiento de Bentall, se realiza en los aneurismas de la aorta ascendente, es un
injerto que contiene válvula y tubo, para sustituir la raíz aórtica; con reimplante coronario.
- La técnica de Davis, es la resuspensión de la válvula dentro de un tubo protésico y se utiliza
mayormente en pacientes con válvula bicúspide y síndrome de Marfán.
Tema VI
Enfermedades Cardíacas Quirúrgicas en el Adulto:
Enfermedades Valvular Mitral
Estenosis Mitral (EM)

La EM ocurre casi exclusivamente a consecuencia de la Fiebre Reumática (FR).
Engrosamiento de las valvas con fusión comisural, y engrosamiento y acortamiento de las
cuerdas tendinosas, generalmente reducen el tamaño del orificio de la válvula mitral y
eficiencia de llenado del VI. El aumento en el gradiente diastólico a través de la mitral
incrementa la presión en las venas pulmonares y aurícula izquierda (AI) llevando a ICC una
medida de adaptación que minimiza los síntomas, es la disminución en la permeabildad
pulmonar microvascular y el desarrollo de vasoconstricción arteriolar pulmonar, con su
respectivo engrosamiento, el cual lleva a hipertensión pulmonar. Todo esto produce en fallo
cardíaco de corazón derecho e insuf. tricúspidea funcional.
A medida que la estenosis mitral e IM empeoran se compromete el gasto cardíaco en reposo
y en ejercicio. El desarrollo de fibrilación auricular aumenta la presión en la aurícula izq.
La EM es un proceso progresivo, lento, que puede no producir síntomas por varias décadas.
Este paciente mínimamente sintomático, tiene una sobrevida a 10 años de 80%, pero cuando
el paciente se hace sintomático la sobrevida es muy pobre, con menos de 15% a los 10 años.
La hipertensión pulmonar severa está asociada con una de sobrevida de menos de 3 años.
El ecotransesofágico es invaluable para el estudio de la EM, nos refleja la movilidad de la
valva, engrosamiento, calcificación y el engrosamiento subvalvular. El cateterismo para
estudiar la EAC, si está presente.
Indicación para intervención
En pacientes con CF III-IV NYHA con estenosis mitral severa-moderada (área menor de
1.5cm2).
Valvuloplastía con balón percutánea: Es el procedimiento de elección con IM severa-
moderada, si la morfología de la válvula es favorable por eco. Generalmente se consigue
doblar el tamaño del área valvular y se reduce el gradiente medio un 50%, con excelentes
resultados a largo tiempo.
Contraindicación para este procedimiento es la presencia de un trombo en la aurícula
izquierda o cuando tenemos una doble lesión con más de 2 grados de IM.
Cirugía:
1- Pacientes sintomáticos con área mitral menor de 1.5 cm.
2- Pacientes sintomáticos con estenosis mitral moderada-severa e IM de moderada a severa.
3- Pacientes asintomáticos con área mitral menos de 1.5cm con embolismo recurrente en
anticoagulación.
4- Pacientes sintomáticos con estenosis mitral severa y presión de la arteria pulmonar mayor
de 60 mmhg.
Preoperatorio
El desenvolvimiento hemodinámico está frecuentemente comprometido por el estado de
bajo gasto cardíaco, el cual puede empeorar en la presencia de fibrilación auricular, con
respuesta ventricular rápida. Disminuirá el periodo de llenado diastólico, reducirá la
precarga al VI y aumentará las presiones en la aurícula izquierda. A pesar de que la respuesta
ventricular a la fa se controla mejor en el período perioperatorio con betabloqueadores y
bloqueadores de los canales de calcio, muchos pacientes están siendo tratados con Digoxina.
Hay un balance delicado entre la sobrecarga de fluido la cual puede precipitar edema
pulmonar, y la hipovolemia por la diuresis agresiva, la cual puede comprometer la función
renal. Así la precarga debe ser juiciosamente ajustada para asegurar el adecuado llenado
del vi a través de válvula estenótica.
Muchos pacientes con estenosis mitral de larga duración son caquécticos y con altos riesgos
de desarrollar paros respiratorios. La diuresis agresiva preoperatoria y el suplemento
nutricional pueden reducir la morbilidad postoperatoria.
El uso de Warfarina debe ser suspendido 4 días antes de la cirugía en la FA, el trombo de la
aurícula izquierda o historia de embolismo sistémico.
Cirugía
1- Comisurotomía cerrada de la mitral puede ser considerada en pacientes embarazadas con
IM en quienes la CEC debe ser evitada.
2- Comisurotomía abierta se realiza si la valvuloplastía con balón no se considera o cuando
hay evidencia de trombo en la aurícula izquierda.
3- Reemplazo vavular mitral se indica cuando las válvulas están calcificadas o fibróticas, o
fusión subvalvular significativa.
4- Procedimiento de Maze se considera en pacientes con FV persistente o paroxística.
Actualmente, se hace con radiofrecuencia, crioablación o ultrasonido de alta frecuencia.
5- A pesar de que la regurgitación y la insuficiencia tricúspide mejora luego de la cirugía del
lado izquierdo, está recomendado operar la válvula tricúspide. También se recomienda en
pacientes con dilatación del VD, especialmente cuando la resistencia vascular pulmonar este
elevada, si la FA está presente o la AI esta agrandada, significativamente.
Insuficiencia Mitral (IM)
Resulta por anormalidades en el anillo (dilatación), en las valvas (cambios mixomatosos con
redundancia y prolapso, defectos en la valva o daños por endocarditis, acortamientos en las
valvas por enferm. reumática), cuerdas tendinosas (ruptura, elongación), o músculos
papilares (ruptura, o disfunción isquémica).
1- Insuficiencia Mitral Aguda: es el resultado de isquemia miocárdica o infarto con ruptura
de los músculos papilares, por la endocarditis, o por la ruptura idiopática de las cuerdas. Se
desarrolla una sobrecarga de volumen agudo en el VI con una reducción en el flujo de salida
y regurgita hacia una AI pequeña sin complianza. Esto resulta en shock cardiogénico y edema
pulmonar agudo.
2- Insuficiencia Mitral Crónica: condición de sobrecarga de volumen que se caracteriza por
un aumento progresivo en la complianza de la aurícula y VI seguido por un aumento
progresivo en el VDFVI, según se dilata el VI.
Eventualmente, la sobrecarga de volumen prolongada causa disfunción contráctil
significativa, más dilatación del VI e incremento del volumen sistólico final y presiones de
llenado elevada. Esto reduce el gasto y empeora los síntomas de ICC.
3- Insuficiencia Mitral Isquémica: Puede ser aguda o crónica. La aguda puede resultar de
complicaciones mecánicas, como la ruptura de musc. papilares, o puede ser funcional,
debido a isquemia en progreso. La crónica, puede desarrollarse seguido a un IAM, ya sea por
dilatación del anillo, que no permite que se coapten las valvas o por mal posicionamiento de
los músculos papilares debido al remodelamiento del VI, que producirá aliniamiento apical
de las valvas. El pronóstico de una IM isquémica es peor cuando la IM es el resultado de la
disfunción del VI, no por una enfermedad primaria de la válvula mitral o de las cuerdas
tendinosas.
Evaluación Diagnóstica
1- La ventriculografía izquierda puede ser usada para accesar la función del VI y el grado de
IM, pero frecuentemente no funciona para determinar la severidad, ya que esto depende de
la posición del catéter, la cantidad y fuerza de la inyección del contraste, el tamaño de la AI
o ventrículo, y la presencia de arritmia o isquemia.
2- El ecotransesofágico es el mejor para determinar el grado y tipo de IM, y también el
estatus del VI, y provee un estimado de las presiones en arteria pulmonar. Puede definir si la
insuf. mitral es funcional, observando si hay anillo dilatado o VI agrandado con falta de
coaptación de las valvas, o si es un prolapso de las valvas primario por elongación de las
cuerdas o sus rupturas. Generalmente un prolapso sencillo de una válvula produce un jet
excéntrico, mientras que una dilatación anular causa una IM central. El ETE es invaluable
para ayudar al cirujano a decidir si la válvula puede ser reparada, que tipo de reparación
puede ser necesaria o si será necesario reemplazarla.
3- Se puede notar frecuentemente una discrepancia en la IM con el paciente despierto y
aquella vista con el paciente con anestesia general. Aquí es de mucha importancia el ETE
pre-operatorio.
Indicación para Cirugía
• La insuficiencia mitral aguda sintomática, (usualmente en shock cardiogénico o ICC).
• Paciente sintomático con IM crónica severa, FE 30% y diámetro ventrículo izquierdo al final
de la sístole (DSFVI) mayor de 55 mm.
• Endocarditis aguda con compromiso hemodinámico, bacteremia persistente, absceso

anular, embolizaciones de vegetaciones recurrentes sistémicas o embolizaciones de
vegetaciones graves.
• Pacientes asintomáticos con IM crónica severa y fe entre 30-60%. y DSFVI mayor o igual a
40mm.
• Paciente con muy avanzada IM con síntomas de CF III-IV, fe menor de 30% y el DDFVI
(diámetro diastólico final) menos de 55%
• Paciente asintomático con IM crónica y FE mayor del 60% con DSFVI mayor de 40, aparición
de novo de FA o presión de la arteria pulmonar menor de 60mmhg en reposo o mayor de
60mmhg con ejercicio.
• Persistencia de la FA luego de la cirugía de la válvula mitral, cuando el diámetro de la AI

excede 50mm o la FA a estado presente por más de 6 meses. Por la influencia adversa en el
post-operatorio, FA con IM no isquémica se recomienda realizar el procedimiento de Maze
con obliteración de la aurícula.
• También debe considerarse en pacientes con FA e IM isquémica para reducir el riesgo de

ECV.
• En pacientes con EAC que requieren revascularización, quienes también tienen una IM
degenerativa grado III-IV, la válvula debe ser reparada. También la IM isquémica de
moderada a severa debe de repararse.
• En pacientes con EA severa y mitral moderada, la severidad de la IM mejora en cerca de
2/3 de los pacientes luego del reemplazo valvular aórtico, con sobrevida comparado a los
que se le ha reparado la mitral concomitante.
Consideraciones pre-operatorias
1- Los pacientes con IM aguda son susceptibles a edema pulmonar (EAP) y a fallo multi
orgánico por la reducción de salida del gasto cardíaco (GC).
Uso de inotrópicos, vasodilatadores y balón de contrapulsación aórtico (BPCA), puede
grandemente mejorar la función miocárdica y el flujo de salida, esto antes de realizar una
cateterización y cirugía urgente.
La intubación y asistencia ventilatoria son frecuentemente requeridas por la hipoxia e
hipercapnia progresiva. Los diuréticos hay que usarlo cuidadosamente para mejorar el
edema pulmonar, pero sin crear el aumento de azoados (urea, creatinina).
2- Pacientes con IM crónica se manejan con diuréticos para reducir la precarga,
vasodilatadores, así como los IECA para mejorar el flujo de salida. Los IECA solo están
indicados si los pacientes están sintomáticos y tienen hipertensión y disfunción sistólica. No
deben de darse en la mañana de la cirugía, porque están asociados a hipotensión
perioperatoria.
3- La precarga adecuada debe ser mantenida para asegurar el gasto de salida, mientras se
vigila cuidadosamente la evidencia de ICC. La hipertensión sistémica debe evitarse ya que
puede aumentar la cantidad de flujo regurgitante.
Procedimiento Quirúrgico
1- La reconstrucción de la válvula mitral se puede realizar en más del 90% de los pacientes
IM degenerativa, a pesar de que los éxitos son mayores en el reparo de la valva posterior
que la anterior. La técnica incluye los anillos para anuloplastía, el reparo de la valva, la
transferencia y sustitución de cuerdas. Estas técnicas reparatorias pueden ser aplicadas a
pacientes con endocarditis de la válvula mitral. La reparación valvular ofrece una ventaja en
la sobrevida sobre el reemplazo valvular en pacientes con IM degenerativa y EAC, pero el
avance de la reparación para la IM isquémica no está bien definida.
2- El reemplazo valvular mitral, está indicado cuando la reparación no se puede realizar. La
IM aguda, por la ruptura de los músculos papilares, generalmente requiere reemplazo. La
preservación de las cuerdas, de por lo menos la valva posterior, debe considerarse para todos
los reemplazos realizados por IM. Esto mejora la función ventricular y minimiza el riesgo de
ruptura del VI.
3- La cirugía de valvular mitral se puede realizar a través de esternotomía media, por
abordaje de acceso mínimo (esternotomía mínima con incisión para esternal derecha,
toracotomía anterolateral derecha, esternotomía baja). La cirugía se puede realizar video
asistida mínimamente invasiva y por abordaje robótico.
4- El procedimiento de Maze debe realizarse en pacientes con FA persistente o paroxística.
TEMA
VALVULOPATIA MITRAL
Reconstrucción de cuerdas tendinosas. Neocuerdas
Anuloplastia
Reemplazo Valvular Mitral
TEMA VII
Enfermedades Cardíacas Quirúrgicas en el Adulto:
Enfermedad Valvular Tricúspide, Endocarditis, Disección Aórtica
Enfermedad Valvular Tricúspide

La Estenosis Tricuspídea (ET) es muy rara, generalmente se asocia a enfermedad reumática,
asociada a insuficiencia mitral. Generalmente es funcional y ocurre como consecuencia de
la enfermedad valvular avanzada, la cual lleva a hipertensión pulmonar, dilatación
ventricular derecha y dilatación del anillo tricuspídeo. La disfunción sistólica de ventrículo
derecho contribuye a elevar las presiones venosas a nivel de la aurícula derecha (AD) y
sistémico, produciendo signos de falla cardíaca derecha. La fibrilación auricular es común. El
gasto cardíaco de salida puede estar reducido, resultando en fatiga y estado de bajo gasto.
Insuficiencia Tricúspide (IT) causada por la endocarditis (generalmente por abuso de drogas
EV, cable de marcapasos infectados o catéter de hemodiálisis), e hipertensión pulmonar,
independientemente de la patología.
Diagnóstico
El examen clínico en la IT revelara un soplo sistólico que aumenta con la inspiración,
ingurgitación y pulsatibilidad yugular, y ocasionalmente un hígado pulsátil. El diagnostico se
confirma por eco.
Indicación para cirugía
1- En las Estenosis Tricuspídea (ET) la cirugía está indicada en pacientes sintomáticos,
incluyendo congestión hepática, ascitis, edema periférico que es refractario a la retención
de sal y diuréticos.
2- Insuficiencia Tricuspídea: La reparación está indicada cuando IT es severa en conjunto con
la enfermedad de la válvula mitral. El reparo de la tricúspide (anuloplastía) o reemplazo (si
las valvas no se pueden reparar) se realiza en pacientes sintomáticos, con IT severa.
El riesgo quirúrgico es alto en la presencia de hipertensión pulmonar severa (mayor de
60mmhg), en la ausencia de enfermedad valvular izquierda, especialmente si está presente
la disfunción del VD.
La Anuloplastía Tricuspídea está justificada si la IT es moderada en el momento de la cirugía
valvular mitral, con presencia de hipertensión pulmonar y anillo tricuspídeo dilatado. Estos
pacientes desarrollaran disfunción del VI y empeoramiento de la IT.
Indicada en sepsis persistente o embolización pulmonar persistente por vegetación en la
válvula tricúspide.
La cirugía no debe ser aplicada en pacientes asintomáticos con presión menor de 60mmhg
y sin enfermedad mitral.
Preoperatorio
1- La congestión pasiva del hígado como resultado de las presiones cardiacas elevadas
derechas, frecuentemente lleva a anormalidades en la coagulación, las cuales deben ser
tratadas agresivamente, antes y durante la cirugía. Frecuentemente estos pacientes tienen
INR alterado antes de la cirugía.
2- La retención de sal y diuréticos puede mejorar la función hepática, pero mejoría en la
función hepática tal vez no sea posible hasta la cirugía.
3- Mantener una PVC elevada es esencial, para satisfacer el flujo de salida.
4- Disminuir el ritmo cardiaco es preferible para la Estenosis Tricuspídea, aumentarlo es
mejor para las insuficiencias.
Procedimiento quirúrgico
1- La comisurotomía se puede realizar en la estenosis tricúspide reumática
2- La Anuloplastía con anillo (Carpentier) o la técnica de sutura (de vega o bicuspidización),
es lo preferible en la mayoría de los pacientes con dilatación anular e insuficiencia
Tricuspídea funcional.
3- El reemplazo valvular tricuspídeo es necesario cuando las valvas están acortadas y la
coaptación es pobre. Las válvulas biológicas tienen menor riesgo de tromboembolismo que
las mecánicas, cuando están colocadas en corazón derecho, y la sobrevida valvular puede
ser mejor debido al menor estrés que se produce en las valvas. Las válvulas biológicas se
prefieren.
La sobrevida a largo plazo, luego del reemplazo valvular tricuspídeo es algo limitada, ya que
esto generalmente refleja una enfermedad multiválvulas avanzada.
La mortalidad general para el reemplazo valvular tricuspídeo es del 20%, ya que los
pacientes están en un grado mayor de clase funcional e hipertensión pulmonar.
4- Debido a la necesidad de colocar la sutura cerca del sistema de conducción, los pacientes
son más propensos a desarrollar bloqueo cardiaco luego de la cirugía tricuspídea. En un
reporte, más de un 20% requirieron marcapasos permanentes postoperatorios.
Endocarditis
Esta puede destruir las valvas, invadir el tejido miocárdico alrededor, causar embolización
sistémica por vegetación o sepsis sistémica persistente. La embolización se ve más frecuente
en el daño de la válvula mitral que en la aortica.
Organismos como el estafilococo causan vegetaciones largas y móviles. La endocarditis de
válvula nativa (EVN) es más común por el estreptococo viridans, aureus o coagulasa
negativa. La endocarditis de válvulas derechas es más común en los usadores de drogas EV.
La incidencia de endocarditis en la válvula protésica (EVP) es aproximadamente de 0.5-1%

por pacientes al año, para la mayoría de válvulas mecánicas y biológicas; esta es
mayormente causada por estafilococos.
Indicación para cirugía para válvulas nativas
* ICC de moderada a severa por lesión regurgitante. La cirugía no debe ser retardada si el
paciente está en shock cardiogénico, a menos que la recuperación de las complicaciones
(ACV), sea remota.
* Lesiones regurgitantes hemodinámicamente significativa (presiones del ventrículo
izquierdo al final de la diástole (PFDVI) o presiones en la AI elevadas o hipertensión pulmonar
de moderada a severa).
* Evidencia de extensión local que resulte en abscesos del anillo aórtico (generalmente
manifestados por bloqueos cardiacos), o lesiones destructivas (fistulas intracardiacas,
perforación válvula mitral a causa de endocarditis aortica).
* Endocarditis por hongos.
* Sepsis persistente o bacteriemia a pesar del tratamiento con antibióticos por más de 1
semana, sobre todo en las infecciones por estafilococos. Cirugía durante el shock séptico
lleva a pronóstico muy pobre, con una mortalidad operatoria que excede el 90%.
* Embolización recurrente con vegetaciones persistentes a pesar del tratamiento con
antibióticos.
* Vegetación móvil con más de 2mm en diámetro, aun en ausencia de embolización. Estas
vegetaciones, especialmente en la válvula mitral, tienen un gran riesgo de embolización.
Indicación para cirugía en endocarditis de válvula protésica (EVP)
Clase I
* Falla cardíaca
* Dehiscencia valvular: prótesis inestable o fuga paravalvular.
* Evidencia de obstrucción valvular en aumento o empeoramiento de la insuficiencia.
* Complicaciones como abscesos y bloqueos cardiacos.
* Etiología por hongos
Clase IIA
* Bacteremia persistente o embolismo recurrente a pesar de los antibióticos.
* Infección recurrente.
Preoperatorio
El ETE es la mejor herramienta para identificar la endocarditis y es más sensitivo que el ETT
en identificar y cuantificar el tamaño y movilidad de las vegetaciones, detectar la destrucción
del anillo e identificar las anormalidades valvulares.
Idealmente el paciente debe recibir 6 semanas de antibióticos antes de la cirugía para reducir
el riesgo de endocarditis en la válvula protésica, porque el riesgo de endocarditis en la válvula
protésica se disminuye de 10 a 2 % una vez completados los antibióticos. Aunque si hay
deterioro hemodinámico e invasión intracardiaca la cirugía se puede hacer más temprana.
Debe optimizarse el estatus renal y hemodinámico antes de la operación, pero la cirugía no
debe ser retardada si hay deterioro sistémico progresivo.
El tiempo para cirugía en pacientes que han sufrido embolizaciones cerebrales es
controversial. Algunos sugieren que el daño cerebral es mayor si la cirugía se realiza 2
semanas después del evento. Esto es debido más al edema cerebral que a la hemorragia.
Sugieren que la cirugía debe realizarse temprano, varios días después del evento, para
prevenir embolizaciones recurrentes por vegetaciones persistentes; tan pronto como la TAC
pre-operatoria no muestre hemorragia. En esta ocasión el beneficio de la cirugía
generalmente excede el riesgo.
Como quiera en el paciente con ACV hemorrágico, el riesgo de la cirugía es mayor y debe
diferirse al menos 3-4 semanas, si es posible.
Si los cultivos intraoperatorios son positivos, 6 semanas más deben de darse de antibióticos
postoperatorios.
Algunos pacientes con endocarditis de la válvula aortica pueden tener bloqueo cardiaco por
envolvimiento del sistema de conducción por infección alrededor del anillo. Esto puede
requerir colocación de un marcapasos transvenoso.
Debe de evitarse la angiografía coronaria, si una vegetación móvil, en la válvula aortica, se
identifica.
La cirugía debe resecar todos los tejidos valvulares infectados, drenar y desbridar las
cavidades, los abscesos; reparar y reemplazar las válvulas dañadas. Un homoinjerto de la
válvula aórtica está recomendado por su incrementada resistencia a la infección y
adaptabilidad en la dehiscencia de tejidos en la raíz aórtica. El reemplazo valvular aórtico,
ya sea mecánico o biológico, es una alternativa satisfactoria y el riesgo de infección es similar
entre ellas.
La endocarditis mitral frecuentemente se puede reparar. Sobre todo si la patología primaria
es la perforación de las valvas, y hay algunos que proponen cirugía temprano para preservar
la válvula nativa del paciente. Un estadio más avanzado requerirá reemplazo valvular.
La reparación de la válvula tricúspide se recomienda para la endocarditis y debe ser agresiva
en los usadores de droga EV, en quienes es más frecuente la infección si se le reemplaza la
válvula. Si no se puede reparar, una valvulectomía se puede realizar en pacientes sin
hipertensión pulmonar, con pocos efectos adversos hemodinámicos. de otra forma se puede
realizar un reemplazo de la válvula tricúspide, reconociendo el alto riesgo de recurrencia en
los usadores de droga.
Disección aórtica
Resulta por la ruptura de la íntima que produce el paso de sangre hasta la media, creando
un falso canal. Este falso canal esta contenido externamente por la media externa y la capa
adventicia. Con cada contracción cardiaca el canal se extiendo proximal y distal causando
compromiso de ramas arteriales y ruptura de las paredes externas debilitadas.
Las disecciones que envuelven la aorta ascendente se clasifican:
- Stanford A (Debakey tipo I-II o proximal).
- Stanford B (aquellas que no envuelven la aorta ascendente), Debakey tipo III o distal.
La disección se califica aguda cuando se diagnostica en las primeras 2 semanas de
establecidas, después de ahí es crónica.
Indicaciones de cirugía
Disección Tipo A:
Está indicada en todos los pacientes, a menos, que el riesgo sea prohibitivo por la edad del
paciente, otras comorbilidades, el desarrollo de un ACV masivo o infarto extenso, o el
desarrollo de un infarto extenso de riñón, hígado o intestino.
En casos selectos de mal perfusión mesentérica, un stent fenestrado puede estar indicado
antes del reparo quirúrgico. En todos los pacientes con disección tipo a crónica la cirugía está
indicada.
Disección tipo B:
Pacientes sin complicaciones usualmente se tratan con medicamentos. La endovascular o los
procedimientos quirúrgicos son reservados para pacientes complicados, ej: dolor
persistente, HTA incontrolable, aneurisma o compromiso vascular de las extremidades
inferiores, o compromiso vascular y/o renal.
Preoperatorio:
1- Todos los pacientes deben ser tratados farmacológicamente para reducir HTA, la FC y la
fuerza de eyección cardiaca.
2- El paciente debe ser cuidadosamente monitorizado.
3- Los antihipertensivos recomendados incluyen los betabloqueadores (Esmolol, Mesoprolol
o Labetalol), con o sin la adicción del nitroprusiato de sodio. Un manejo agresivo hasta que
llegue la cirugía, es lo esencial, para prevenir la ruptura.
4- El examen de los pulsos es el esencial para determinar la extensión de la disección. Sobre
todo atención a los pulsos carotideos, radial y femoral. Presión diferente entre las
extremidades superiores en pacientes jóvenes, con dolor de pecho, es una disección.
5- La auscultación cardiaca puede revelar la presencia de un soplo de insuf. aórtica.
6- Un examen neurológico detallado es esencial, ya que el déficit que se puede presentar en
el postoperatorio pudo haber estado presente desde el inicio. Un cambio en el estatus
neurológico puede indicar un compromiso de la perfusión cerebral progresivo. Como quiera
la mal perfusión cerebral durante la CEC, pudo haber causado un insulto cerebral.
7- La evidencia de disfunción renal (elevación urea, creatinina u oliguria), o isquemia
intestinal (dolor abdominal, acidosis) puede necesitar modificación del acto quirúrgico. Dolor
de pecho o espalda, recurrente, generalmente indica expansión o ruptura de la disección.
8- En un paciente con dolor torácico agudo, un EKG normal, se ve en un 33% de los pacientes
con disección tipo A; cambios en el EKG no especifico, se ve en un 40% de los pacientes y
cerca del 20% tienen cambios isquémicos, debido a cambios del ostium coronario en la
disección.
Disección tipo A:
La reparación envuelve resuspensión o reparación de la válvula aortica (si hay insuf. aortica),
resección del rompimiento de la íntima, y colocación de un injerto interpuesto para
reaproximar las paredes de la aorta. Cola biológica (preferiblemente Bioglue), puede ser
utilizada para mejorar la pared para el injerto. Si la raíz está destruida y no puede ser
reconstruida, un procedimiento de Bentall de Bono (tubo valvulado) se realizará.
Si la ruptura se extiende hasta el arco, debe considerarse reemplazar el arco completo,
frecuentemente con una trompa de elefante, usando las técnicas estándar de perfusión
cerebral. Los pacientes con mal perfusión visceral tienen una alta mortalidad y se pueden
beneficiar de un stent fenestrado antes de reparar la aorta ascendente. La mal perfusión
ileofemoral puede requerir revascularización de los miembros inferiores, luego de haber
reparado aorta ascendente.
Reparar cualquier tipo de disección aortica tipo A, necesita un periodo de hipotermia
profunda con arresto circulatorio.
En una situación compleja como la disección tipo A con ruptura de la aorta descendente,
puede ser manejada con un reparo inicial vía esternetomía, dejando una trompa de elefante
para reparar la aorta descendente. Alternativamente un stent endovascular puede ser
colocado a través del arco en la aorta descendente.
Disección tipo B:
El abordaje quirúrgico tradicional para una disección complicada envuelve la resección de la
ruptura de la íntima e interposición del injerto para reaproximar las paredes de la aorta. El
riesgo de paraplejia es mayor en pacientes con aneurisma ateroesclerótico, ya que menos
flujo colateral está presente, así que medidas para reducir la isquemia en la medula espinal,
manteniendo la perfusión distal deben ser tomadas.
La mal perfusión visceral puede mejorar con el envío de flujo dentro del lumen verdadero.
Por otro lado un stent fenestrado percutáneo para producir una comunicación entre la luz
falsa y la verdadera o un injerto adicional puede ser necesario para mejorar la perfusión
sistémica o distal de los miembros inferiores.
Debido a la morbilidad y mortalidad sustancial asociada a la reparación quirúrgica, el stent
endovascular se ha convertido en lo más popular. Este procedimiento debe cerrar el sitio de
entrada para permitir la trombosis del lumen falso. Ha sido usado sobre todo en disección
tipo B complicada, aunque no está claro si en las no complicadas es superior al tratamiento
médico. Stent adicionales pueden requerirse si no se consigue la correcta perfusión.
TEMA VIII
TAMPONAMIENTO CARDIACO
Es la compresión del corazón que ocurre cuando se acumula sangre o líquido en el espacio
entre el miocardio y el pericardio, impidiendo que las cavidades se expandan
completamente, traduciéndose en compromiso hemodinámico.
Causas
1. Aneurisma aórtico disecante (torácico)
2. Cáncer pulmonar
3. IAM
4. Cirugía del corazón
5. Pericarditis causada por infecciones virales o bacterianas
6. Heridas en el corazón
7. Tumores cardíacos
8. Hipotiroidismo
9. Insuficiencia renal
10. Colocación de vías centrales
11. Radioterapia en el tórax
12. Procedimientos cardíacos invasivos recientes
13. Cirugía reciente a corazón abierto
14. Lupus eritematoso sistémico
Síntomas
- Ansiedad, inquietud
- Dolor torácico, que se irradia al cuello, hombros, espalda, punzante. Empeora con
respiración profunda o tos
- Dificultad respiratoria
- Mareo
- Piel pálida
- Somnolencia
- Hipotensión arterial
- Pulso débil o ausente
Signos:
Triada de Beck:
1. Hipotensión, disminuye hasta 10 mm hg cuando la persona inhala profundamente
2. Las venas del cuello pueden estar dilatadas (distendidas)
3. Disminución o abolición de ruidos cardiacos
Los pulsos periféricos pueden estar débiles o ausentes. Pulsos paradójicos.
Taquicardia, Taquipnea
Tratamiento
1. Pericardiocentesis
2. Pericardiectomía o ventana pericárdica
Administrar líquidos para mantener la presión arterial normal hasta que se pueda llevar a
cabo la pericardiocentesis. Asimismo, los medicamentos que aumentan la presión arterial
ayudan a mantener al paciente, hasta que se drena el líquido.
Administrar oxígeno.
Se debe identificar y tratar la causa del taponamiento.
Pericardiocentesis
Tema IX
Trasplante Cardiaco. Parte 1.
Historia
1905 Carrel y Guthrie trasplantan corazones y otros órganos a perros
Alexis Carrel y Charles Claude Guthrie, Universidad de Chicago
• 1908 Elie Metchnikoff relaciona la inflamación a la inmunidad
• 1912 George Shone establece cuatro conceptos de la inmunidad del trasplante
• 1940 -1950 Vladimir Demikohv experimenta con trasplante corazón y pulmón en
Rusia
• 1953 H.G.Downie demuestra el éxito del trasplante cardiaco canino
• 1957 Watts Webb usa hipotermia para preservación cardiaca
• 1960 Richard Lower sugiere que la sobrevida a largo plazo depende de la
inmunosupresión
Norman Edward Shumway, (1923-2006) Profesor de Cirugía de la universidad de Stanford.
Padre Clínico del Trasplante Cardiaco. 1960, Hipotermia, Técnica, inmunosupresión
James Hardy 1964 realiza el primer trasplante humano con un xenoinjerto (Chimpanses)
Christiaan Barnard (1922-2001) Graduado de la universidad de Minnesota, estudia con
Hume y Lower, en Virginia. 1967 realiza el primer trasplante humano a humano.
1968 Criterios de Harvard para muerte cerebral
• 1974 Philip Caves desarrolla la técnica de la biopsia endomiocardica.
• 1977 United Network of Organ Sharing (UNOS)
• 1980 Se introduce la ciclosporina, Jean Borel
• 1981 International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT)
El Trasplante Cardiaco al día de hoy, 40 años después…

Indicaciones Absolutas Trasplante Cardiaco
1. Compromiso hemodinámico debido a insuficiencia cardiaca
2. Shock cardiogénico refractario
3. Dependencia de soporte inotrópico IV para mantener la perfusión
4. Clase funcional IV de la NYHA.
5. Hospitalizaciones recurrentes por ICC.
6. VO2max < 10 mL/kg/min
7. Isquemia miocárdica severa con inoperabilidad , FEVI < 20 %
8. Arritmias ventriculares sintomáticas recurrentes refractarias
9. Insuficiencia cardiaca por enfermedad vascular del injerto
Contraindicaciones Absolutas para Trasplante Cardiaco
1. Enfermedades sistémicas concomitantes con mal pronóstico
2. Neoplasias malignas con posibilidades de recidiva
3. Diabetes mellitus con afectación orgánica (retinopatía, nefropatía o neuropatía)
4. Enfermedad aterosclerótica severa cerebral o vascular periférica
5. Hipertensión arterial pulmonar severa e irreversible (GTP > 15, RAP > 4uw)
6. Enfermedad pulmonar severa (FEV1<40%, CVF<50%)
7. Enfermedad hepática o renal importante
8. Infección activa no controlada
9. Enfermedad ulcerosa y diverticular activas
10. Muy alto riesgo de falta de cumplimiento terapéutico por motivos psiquiátricos,
psicosociales o de abuso de drogas
11. Edad biológica avanzada con una expectativa de vida inferior a 5 años con
independencia de su patología cardiaca
Donante:
El corazón óptimo
1. Ritmo Cardiaco estable
2. Mínimo soporte inotrópico
3. Sin hipocinesias severas, no infarto de miocardio, no insuficiencia tricúspide
significativa
4. Desproporción donante receptor de menos de 20%
5. Sin historia previa de isquemia cardiaca
El corazón sub óptimo
1. Edad mayor de 50-55 años
2. Historia de fumador, cardiopatía isquémica o hipertensión arterial
3. Hipocinesias o acinesias ventriculares generalizadas
4. Parada cardiorespiratoria intrahospitalaria
5. Desproporción donante receptor de más de 20%
6. Alteraciones coronarias palpables o visibles
7. Tiempo de isquemia de órganos superior a 4 horas
Contraindicaciones Absolutas del donante cardiaco
1. Infección aguda, diseminada, que haya causado la muerte
2. Sepsis bacteriana que se acompañe de shock
3. Fungemia
4. VIH tipo 1 y 2
5. Virus de la hepatitis B y C **
6. Leucemia de células T tipos 1 y 2
7. Enfermedad de Creutzfelddt-Jackob
8. Neoplasias **
9. Aterosclerosis generalizada severa
10. Colagenosis, vasculitis
Estadísticas
- NUMERO DE CORAZONES TRASPLANTADOS POR AÑO
- NUMERO DE CORAZONES TRASPLANTADOS POR AÑO Y LOCALIDAD

- TRASPLANTE CARDIACO SOBREVIDA Kaplan-Meier (Enero 1982 - Junio 2010)
- MORBILIDAD PARA ADULTO POST TRASPLANTE CARDIACO (Enero 1995 – Junio

2011)
- Estatus Laboral de los Adultos Trasplantados (Enero 2000 – Junio 2011)

- MALIGNIDADES POST- TRASPLANTE CARDIACO EN ADULTOS (Abril 1994 – Junio
2011)
Otros: Próstata, adenocarcinoma, Pulmón, Vejiga, Sarcoma de Kaposi, Mama, cervical,

colon y renal .
- TRASPLANTE CARDIACO EN ADULTOS Causas de Muerte (Enero 1994 - Junio

2010)
Nuestra Historia
• 1960 Cornea, Hospital Luis E. Aybar ------ Dr. Manuel E. Valdez Guerrero
• 1986 Riñón, Hospital José María Cabral Y Báez --------- Dr. Ashley Baquero
• 1987 Riñón, Hospital Salvador B. Gautier -------- Dr. Baquero, Dr. Risik
• 1990 Riñón, Clínica Gómez Patiño -------- Corazones Unidos
• 1998 Consejo Nacional De Trasplante ------- Instituto Coordinación De Trasplante
(INCORT)
• 2002 Medula Osea, Hospital General Plaza De La Salud ---- Dra. Maria Jesus Benzo
• 2005, Hospital General Plaza De La Salud ------- Formacion infraestructura
• 2007, Higado, Riñon -------- Dr. Jiomar Figueroa
Primer trasplante cardiaco Dominicano

E.M.V
Paciente de 22 años de edad con antecedentes de Cardiomiopatía Dilatada post parto, de
dos años de evolución, en terapia farmacológica optima, clase funcional NYHA IV,
hospitalizaciones recurrentes por descompensación de la ICC
Recibe el primer trasplante cardiaco de la República Dominicana 18/07/2012, como un
último chance en su tratamiento. Se utilizaron los protocolos estándares para trasplante
cardiaco. El donante fue un masculino de 38 años, diagnosticado de muerte cerebral debido
a un trauma.
Técnica Clásica de Implante
- Técnica Shumway
- Técnica Bicava de Implante
Tema IX
Trasplante Cardiaco. Parte 2
Primer trasplante cardiaco Dominicano
Presentó durante la primera semana neurotoxicidad farmacológica debido al Tracolimus,
insuficiencia renal aguda y alteraciones de la función hepática, las cuales revirtieron. Como
complicación tardía presentó bloqueo AV de segundo y tercer grado, que ameritó
colocación de marcapaso permanente.
Actualmente, su 22vo mes postoperatorio, en monitoreo ambulatorio, controles de
biopsias y ecocardiogramas dentro de los parámetros sin datos de rechazo.
NEUROCIRUGIA DRA SILVIA THOMAS
TEMA 1. ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
Neurocirugía: rama de la medicina que se encarga de las patologías que necesitan abordaje
quirúrgico, de SNC y SNP.
El cráneo se divide en base y bóveda
Caras de la base: cara inferior y superior. 3 fosas: anterior, media y posterior. Se trazan
La mayoría de las patologías se basan en diagnóstico de las patologías de la base del cráneo, cara
superior.
En neurocirugía, la cara inferior no es tan importante, aquí importante es el agujero magno,

donde está la apófisis odontoides.
En la bóveda tenemos las suturas.
Radiografía de cráneo: radiolucido se ve oscuro, radiopaco se ve claro.
Proyección lateral: impresiones vasculares, tamaño del cráneo, forma del cráneo, características
del hueso (debe ser una línea perfecta), suturas (importante en niños), unión cráneo cervical
(porción musculo esquelética entre cráneo y columna cervical)
AP: Simetría, seno frontal, huesos nasales (también se ven maxilares pero no es relevante en
neurocirugía)
El hueso del cráneo debe ser una línea perfecta, todo el hueso debe verse radiopaco y todo lo
que es aire radiolucido.
El seno frontal se ve como un árbol, y se ve oscuro porque tiene aire. Importante ver las suturas
En sinusitis no se ve radiolucido el seno afectado, se ve radiopaco
Cifosis y lordosis es normal , si se exacerban serian hipercifosis o hiperlordosis. Escoliosis es

cuando la desviación es lateral.
El atlas no tiene cuerpo, tiene dos masas laterales para apoyar los cóndilos del occipital
El axis tiene cuerpo y la apófisis odontoides para articularse con el atlas
La Radiografia del raquis se usa principalmente para ver alineamentos.
Radiografia cervical con el paciente con la boca abierta: se usan únicamente para ver C1 y C2.
No se hace con frecuencia porque casi siempre se hace en traumas cervicales altos que por lo
general son graves y el paciente estará en coma por lo tanto no podrá abrir la boca
Listesis: desplazamiento hacia atrás (retrolistesis), o anterior (anterolistesis) de la columna .

Artrodesis: BUSCAR
Rectificación de la columna: cuando hay ausencia de la curvatura.
Como diferenciar una fractura por aplastamiento de un desgaste? Por el color, si se intercala lo
radiopaco y radiolucido es un desgaste, si se ve radiopaco es una fractura
Melografía: para pacientes que no se le puede realizar una RM, aquellos pacientes con
artrodesis, por el material que se utiliza en ellos (cualquiera que no sea de titanio). También en
pacientes claustrofóbicos. La desventaja de la melografía es que no da tan buena imagen como
la RMN, pero como ventaja permite ver las raíces nerviosas y la medula, por el contraste que se
usa.
TAC de cráneo
Muy riguroso, es el más rápido, de primera instancia permite ver todo lo que necesitamos ver
en un paciente en emergencia.
En TAC: hipodenso (negro: LCR), hiperdenso (blanco: metal, hueso, calcificación), isodenso (gris,
todo lo gris es cerebro)
¿Qué debemos ver en TAC de cráneo? Todos los huesos, cerebelo, lóbulo occipital, cuarto
ventrículo, silla turca, lóbulo frontal, lóbulo temporal, etc, dependiendo del corte. EN SINTESIS
VE TANTO HUESO COMO CEREBRO
La tomografía hace cortes, es como ver cerebro desde arriba hacia abajo. Se va viendo entonces
desde lo más profundo a lo más superficial
La ventana ósea solo permite ver el hueso
Hematoma subdural: en forma de semiluna, entre la dura y la aracnoides
Hematoma epidural: se produce entre la dura y la tabla ósea. No adquiere la forma de semiluna,
y se produce por lesión de las arterias que nutren a este nivel
Hidrocefalia: estancamiento del LCR en los espacios que lo contienen, por un aumento en la
producción del mismo. Hay aumento de la PIC.
TAC de Raquis: lo más que se ve son los alineamientos, reservada para traumas.
Corte sagital: divide el cuerpo en derecha e izquierda
Corte coronal: divide el cuerpo en anterior y posterior
Corte axial: divide en cuerpo en superior e inferior
Toda lesión por encima de C4-C5 por lo general produce cuadriplejia
Lesión por encima de C3: compromiso respiratorio y cardiaco
RMN
Colores?: hiperintenso , isointenso, hipointenso.
Se ve lo mismo que en la TAC pero con mejor detalle. Especialmente la columna y medula.
Todo lo que se ve hiperintenso es LCR. La medula se ve hipointensa y en la periferia hiperintensa

(por el LCR)
ANGIOGRAFIA y arteriografía
Permite ver la circulación. Tiene 2 fases, una arterial y otra venosa(creo). Se usa para determinar
trastornos vasculares u angiologicos en el cerebro mayormente.
Punción lumbar: introducción de un catéter al espacio subaracnoideo para extraer LCR. NO

HACER EN PX CON AUMENTO DE LA PIC (cefalea, papiledema y vomito).
LCR presión normal: 8-20 cmH20, aspecto claro, <5/mm cúbicos de células, 15-45 mg% de
proteínas, 65-80% de glucemia
Electromiografía: actividad eléctrica del musculo que se traduce en el potencial del musculo.
Neumoencefalografia: se le inyectaba aire a nivel de la carótida al paciente, el px quedaba

inconsciente y luego se le hacia una radiografía.
Ventriculografía: se inyectaba contraste en la carótida o a nivel espinal.
ESTOS MEDIOS DIAGNOSTICOS ESTAN OBSOLETOS.

IMÁGENES EN RADIOGRAFÍA
BASE DEL CRANEO.
FOSA MEDIA:
Se encuentra en ella la fosa temporal, la silla turca, la apófisis clinoides anterior y posterior.
También en la base del cráneo están los orificios por donde pasan lo pares craneales.
FOSA POSTERIOR:
Se encuentra por detrás del peñasco y aquí se encuentran las fosas cerebelosas, la fosa
parietooccipital, se encuentra el agujero magno, el jirus así como otras estructuras.
CARA INFERIOR DE LA BASE DEL CRANEO.
Para los neurocirujanos no es tan importante ya que no hay un gran número de patologías que
ellos puedan abordar por ende no le prestan tanto caso. Pero es importante saber que en la cara
inferior de la base del cráneo tomar en cuenta el agujero magno ya que por ahí pasan estructuras
que fácilmente se pueden lacerar al momento de los traumas, que es la apófisis odontoides de C1.
BÓVEDA DEL CRÁNEO
Tiene una cara superior donde se observan las suturas del cráneo (coronal, lantoidea y
suprasagital, temporal) y una cara inferior.
RADIOLOGÍA.
La radiología es la especialidad médica que se encarga de generar imágenes del interior del cuerpo
a través de agentes físicos como los rayos x, el ultrasonido, los campos magneticos con el fin de
llegar a un dx y poder tratar enfermedades.
Dentro de los estudios que se utilizan en neurocirugía están:
La radiografía de cráneo:
¿Cómo se ven los colores en la radiografia? Se ven radiopacos (se ve claro) y radiolucidos( se ve
oscuro)
¿Cuáles son las dos proyecciones que nosotros vemos en la radiografia? La proyección lateral y
la AP.
¿Cuáles son las estructuras que debemos visualizar en cada una de las proyecciones de una
radiografía de cráneo? En la proyección lateral, las impresiones vasculares, el tamaño del cráneo,
forma del cráneo, características del hueso, las suturas (sobre todo en niños que se ven abiertas)
y la unión craneocervical; en la proyección AP, el seno frontal y los huesos propios de la nariz,
los maxilares.
El hueso del cráneo debe ser una semicircunferencia sin interrupciones, todo el hueso debe verse
radiopaco y todo lo que tiene que ver con aire debe verse radiolúcido.
COLUMNA VERTEBRAL:
Está dividida en cervical (7 vertebras), dorsal o torácica (12 vertebras), lumbar (5 vertebras), sacro
(3-5 vertebras) y coccis.
La columna vertebral tiene curvaturas, lordosis curvatura hacia adelante, sifosis curvatura hacia
adelante, ocurre en las partes donde la columna cambia en la cervicodorsal y en la lumbosacra.
En la dorsolumbar no es tanta la lodorsis. Cuando hay aumento de estas curvaturas se le dice
hiperlordosis e hipersifosis. Cuando la columna pierde su lineamiento hacia los laterales se llama
escoliosis que puede ser, dextroescoliosis, si está a la derecha y levoescoliosis si está a la
izquierda.
Diferencia entre el atlas y el axis.
La vertebra atlas contiene la carilla articular para la apófisis odontoides del axis.
Las vértebras se articulan una con otra a través de las carillas articulares, cuando hay
desplazamiento de las carillas articulares de manera inadecuada ocurren las luxaciones. Cuando
hay ruptura de algunas de las estructuras oseas de cualquier vertebra es que ocurren las fracturas.
Estas pueden ser desplazadas, que es cuando el hueso se rompe y se mueve de su lugar o no
desplazadas que es cuando el hueso se rompe pero se queda en su mismo lugar.
En la radiografía de la columna se ve una proyección oblicua, proyección lateral y AP.
Lo más importante en la radiografía simple de columna

son los ALINEAMIENTOS DE LA COLUMNA
VERTEBRAL. PRIMERA LINEA, marca la cara
anterior del cuerpo vertebral. SEGUNDA LINEA, marca
la cara posterior del cuerpo vertebral. TERCERA LINEA,
marca los pedículos. CUARTA LINEA, marca las
apófisis espinosas. TODO LO QUE SALGA FUERA DE
AHÍ ESTA PATOLOGICO.
Una radiografía AP permite ver las apófisis espinosas,

clavículas, costillas.
La radiografía de la columna dorsal nos permite ver las costillas y los cuerpos vertebrales. La
radiografía de boca abierta permite diferenciar el atlas y el axis, aunque es infrecuente que esta se
realice en la práctica médica habitual.
MIELOGRAFÍA.
Forma de radiografía que utiliza la fluoroscopia con inyección de medio de contraste para
visualizar todo lo que es SNC y\o periférico así como las meninges. Actualmente la mielografia
es un estudio que se realiza pero está limitado a los pacientes que por una razón u otra no se le
puede realizar RMN, estos pacientes son aquellos que se le hace artrodesis con cualquier tipo de
material que no sea de titanio y a los pacientes claustrofóbicos. El problema de la mielografia es
que es limitada porque no da buena imagen de lo que es la estructura ósea de la columna vertebral
sin embargo da visión de la medula espinal y las raíces nerviosas.
TOMOGRAFIA DE CRANEO.
Estudio rápido, es ideal para los pacientes en emergencia. Se maneja a un precio realtivamente
razonable es menos costoso que la RMN.
Las densidades en la tomografía se ven hipodenso (todo lo negro, aire y LCR) e hiperdenso
(blanco, hueso, metal, calcificaciones) isodenso (gris, cerebro).
Las tomografías hacen cortes desde la base del cráneo hasta la bóveda. Se va viendo desde mas
basal hasta más superficial.
LA TOMOGRAFÍA DE CRANEO PERMITE VER TANTO EL CEREBRO COMO LOS

HUESOS LOS CUALES SE DEBEN VER SIN SOLUCION DE CONTINUIDAD.
Reservada en paciente con traumas.
RMN.
Es el método que se utiliza con mas frecuencia pues permite ver todas las estructuras del SNC
excepto el hueso.
Los colores en la RMN se ver hipointenso (negro), hiperintenso (blanco, LCR), isointenso (gris).
Permite ver el cerebro y sus circunvoluciones. En la columna vertebral no capta la intesidad del
hueso pero delimita los discos intervetebrales donde en el centro se aprecia la medula espinal,
LCR, se pueden ver los discos vertebrales raíces nerviosas. También debe permanecer los
ALINEAMIENTOS DE LA COLUMNA VERTEBRAL.
Los cortes son, sagital y axial.
ANGIOGRAFIA Y ARTERIOGRAFIA.
Nos permiten ver la circulación cerebral tanto del riego arterial como el drenaje venoso. Tiene 2
fases: una fase arterial La angiografía consiste en inyectar un contraste a través de un catéter
colocado por la arteria femoral. Una fase venosa, donde se inyecta medio de contraste también
para poder apreciarla. Las fases se utilizan para determinar trastornos vasculares a nivel cerebral
o medular. Como aneurismas o malformaciones arteriovenosas.
PUNCION LUMBAR.
Consiste en la introducción de un catéter a través del espacio subaracnoideo para extraer LCR.
Que da indicio de patologías infecciosas a nivel de SNC. Cabe decir que la puncion lumbar no
debe realizarse en pacientes con datos de hipertensión intracraneal que son dolor de cabeza,
vomito y papiledema.
La PIC normal está entre 8-20 cm H20.
La medula espinal llega hasta L1-L2 en los adultos. Por debajo de L2 ya es seguro realizar una
punción lumbar.
El LCR debe de ser de color claro siempre, y al estudio citoquimico debe tener menos de 5 mL,
debe de haber proteínas entre 15-45 y glucosa entre 65-80.
Al LCR se le hace cultivos con tinción de GRAM y baciloscopia para descartar TB vertebral.
ELECTROMIOGRAFIA.
Mide la actividad eléctrica de los husos musculares. Consiste en la colocación de pequeños

electrodos que se van introduciendo de manera superficial hasta profunda. Mide la actividad
eléctrica del musculo, se supone que el musculo en reposo tiene un voltaje, y eso nos va a indicar
cómo va el potencial de ese musculo dependiendo de si es un potencial excitado o hipoexitado lo
que puede causar problemas a nivel de la raíz nerviosa que inerva a ese musculo en especifico o
si el problema es central de la medula. Permite dar impresión diagnostica de problemas de hernias
discales o trastornos de la mielina
NEUMOENCEFALOGRAFIA Y LA VENTRICULOGRAFIA.
Se inyectaba aire al paciente en la carótida interna, el paciente perdia el conocimiento y en la

placa se veía el aire. A través de este método se diagnosticaban fracturas, hidrocefalia,
probablemente tumores.
TEMA 2. TUMORES CEREBRALES.
Un tumor cerebral, es una neo formación y crecimiento descontrolado de células que
pueden ser originales/primarias del SNC o pueden formarse en cualquier parte de la
economía lateral y tener influencia o repercusión a nivel cerebral.
Gracias a los avances que tenemos hoy día, la tecnología, la resonancia magnética los
marcadores tumorales, los estudios de líquido cefalorraquídeo se han logrado hacer un
diagnóstico de tumor cerebral sin la necesidad de hacer una biopsia.
Un dato importante, es que en el 2007 la OMS, estableció 120 tipos de tumores

cerebrales. La última actualización se hizo en 2016 y consta de 200 y pico de tumores
cerebrales.
Los tumores cerebrales están clasificados según tres criterios; según el grado de
invasión, según el origen del tumor y el grado histopatológico.
Según el grado de invasión pueden ser: benignos y malignos.
• Los benignos son aquellos que tienen un buen pronóstico, que con una buena
cirugía es suficiente para curarlos.
• Y los malignos son aquellos que son más invasivos, o sea, no solo se limitan al
tejido cerebral llegan más allá.
Sin embargo, hoy en día la clasificación de benigno y maligno es muy controversial, pues
surge la duda de ¿puede un tumor ser benigno?, un ejemplo, el tumor benigno más
frecuente de cerebro es el meningioma, pero según la OMS hay un meningioma maligno,
entonces en verdad los tumores no son tan benignos como podemos pensar, sin
embargo se acepta la clasificación de benignos porque es un tumor que se localizan en
su zona y no infiltran tejido más allá.
Según el grado:
• Los grado 1, son tumores circunscritos a su zona que no se extienden a tejido

periférico, al igual que los grados 2.
• Ya los grado 3 y 4, son tumores que están en una zona, pero penetran tejido
adyacente. Pueden hacer metástasis, por diferentes vías, pueden extenderse y
erosionar otros tejidos. Los grados 3 y 4 son considerados malignos, siendo el
grado 4, el más maligno de todos.
Según su origen pueden ser; primarios y secundarios.
• Los primarios son originados de células en el cerebro, como son los astrocitos,
etc..
• Aquellos que no se originan de células propias del SNC, son las metástasis, como
son mama, próstata, tiroides; todos aquellos tumores que se encuentran en la
economía y presentan infiltración a nivel del SNC.
Los tumores cerebrales se presentan en 22 por cada 100,000 habitantes adultos, esta
estadística es en adultos, en niños son menos frecuentes 5.5 por cada 100,000
habitantes menores de 14 años. De los cuales 31.5 son malignos y 65.5 son benignos.
Estas estadísticas son del centro de control de enfermedades tumorales de Estados

Unidos de 2016; y este mismo centro establece que para 2020 la cifra de tumores
malignos se va duplicar y serán más frecuentes que los benignos.
42.1% ocurre en los hombres y 57.9% ocurre en las mujeres. En los hombres son más
frecuentes los malignos, o sea, aunque los tumores son más frecuentes en las mujeres,
en estas suelen ser benignos, a diferencia de los hombres que cuando tienen suelen ser
malignos con mayor frecuencia.
Tienen una mortalidad en sentido general aproximadamente de un 7.3%. La

supervivencia por edad, (está señalando un gráfico o algo) pero cuando se presenta de
los 0-19 años la supervivencia es de 73.9%, sin embargo cuando se presenta en mayores
de 75 años la supervivencia es de 6.2%. Dígase que a más temprana edad se presenta
un tumor, el paciente tiene mejor taza de supervivencia, dependiendo del tipo de tumor
que tenga.
Se estima que 38,900 casos nuevos de tumores cerebrales primarios serán

diagnosticados para 2018. De los cuales 23,830 malignos y 55,150 benignos.
En américa latina el tumor más frecuente son las metástasis cerebrales. Le siguen los
meningioma, gliomas y por ultimo agrupado en otros tumores, los de glándulas
pituitaria, los craneofaringiomas.
En Europa, a diferencia de Latinoamérica las metástasis cerebrales NO están en primer

lugar. Con 36% otros tumores donde están incluidos los craneofaringiomas son mucho
más frecuente para esa población, el segundo lugar lo ocupan los gliomas, los
meningiomas (fíjense en la gráfica lo poco frecuente que son los tumores benignos en
Europa). Las metástasis cerebrales ocupan el 4to lugar y por último los adenomas de
hipófisis.
Con relación a la edad, fíjense que en los adultos mayores de 20 años son más
frecuentes los tumores benignos, mientras que en niños de 0-19 años son más
frecuentes los tumores malignos.
Los ependimomas y los astrocitomas anaplásicos son tumores que se presentan

frecuentes en niños y como son tan frecuentes, es esto lo que hace que en niños sea
más frecuente los tumores malignos que en adultos.
En sentido general, en la última grafica se resumen que los TUMORES BENIGNOS SON
MAS FRECUENTES QUE LOS MALIGNOS.
Según el tipo de la histopatología, dígase biopsia, tenemos que los mas frecuentes son
los meningiomas, (recordando que son estadísticas de Estados Unidos), entre 2010-
2014 meningioma primer lugar, adenoma de hipófisis (que viene creciendo
grandemente) (incluso ella participo en un estudio en su hospital, donde demostraron
la gran incidencia de adenoma de hipófisis sobre los meningioma que los libros
mencionan como más común)
El glioblastoma multiforme que es el tumor maligno primario de peor pronóstico, ocupa

el tercer lugar. Hay otros menos frecuentes como linfoma, tumores de los nervios
(olfatorio el más frecuente), los schwannomas,
En sentido general, meningioma, adenoma de hipófisis y gliomas.
El maligno más frecuente glioblastoma.
Tumor maligno primario más frecuente, glioblastoma multiforme.
Tumor maligno más frecuente, metástasis cerebrales 20-40%.
Los astrocitomas, pueden ser benignos (grado 1 y 2) y malignos (grado 3 y 4), al grado 4
se le llama astrocitoma anaplásico, y este y el glioblastoma multiforme son de muy mal
pronóstico.
Los primarios meningioma 53%; adenoma de hipófisis 23%.
Fíjense que tenemos los de los pares craneales, el schwannoma es el más frecuente,
tenemos en segundo lugar otros donde tenemos neurodesesblastoma (tumor del nervio
olfatorio), que es de muy mal pronóstico
La principal localización de estos tumores, los primeros meningiomas como su nombre

lo dice en las meninges, luego sigue la hipófisis donde se encuentran los adenomas y los
craneofaringiomas.
Los tumores primarios malignos afectan principalmente el lóbulo frontal, incluso

también a las metástasis, y esto es bueno por ser este lóbulo el menos lábil porque se
encarga de comportamiento y el paciente lo que presentara será cambios de
personalidad, a diferencia del parietal que es el del intelecto, permitiendo calcular, etc.
El más frecuente desde los 20-75 años es el meningioma y es menos frecuente es el

oligodendroglioma que son tumores de células mixtas y más frecuentes en pacientes
jóvenes (ella ha operado de 14-15-16 años y con un buen pronóstico)
Factores de riesgo a tumores benignos y malignos.

Factores para gliomas, vemos enfermedades como Neurofibromatosis tipo 1 y 2, etc
etc… son factores de riesgos ya establecido (al parecer están en un cuadro azul en la ppt
para cuando la pase), y en un cuadro rojo los que probablemente estén relacionados
como son varicela, infecciones víricas. Y en factores relativos están las alergias. Factores
que NO tienen nada que ver, enfermedades hereditarias, alergia a medicamentos,
traumas.
Factores sumamente relacionados:
• -sexo masculino más frecuente

• -Edad avanzada
• -Pacientes obesos son más propensos
Factores como que si o que no: alergias, historia familiar, estudios de imágenes dentales
y extracción dentarias.
Nada que ver; traumas y el uso de los celulares.
En sentido general, toda masa que ocupa espacio produce una triada que es
característica de hipertensión arterial (cefalea, nausea que puede o no estar
acompañada de vómito y papiledema)
El papiledema se ve en fondo de ojo y se puede clasificar desde grado 1 hasta 4, pero ya

eso es un nivel muy fino que no interesa ustedes lo sepan.
(Dato, los meningiomas crecen 1milimetro al año, te puedes pasar la vida con uno, los
pacientes llegan con 70 años y están igual que nosotros, solo quejándose de dolor de
cabeza desde toda la vida, la cabeza no debe de doler)
Los síntomas focales son las manifestaciones clínicas que presenta el paciente
dependiendo de la localización de la lesión, puede ser en cualquiera de los lóbulos y los
síntomas depende de la función de ese lóbulo, por ejemplo, frontal irritabilidad
depresión, las crisis convulsivas no es muy característica pero como hay una masa
ocupando espacio, déficit motor, la afasia motora. El lóbulo parietal que es el intelecto
tiene agrafia. Los del lóbulo temporal presentan crisis sensitivas, manifestaciones
auditivas y del equilibrio. Y en el lóbulo occipital, la visión.
El occipital y el frontal son los más inocuos, muy difícil que produzcan convulsiones.
Las lesiones que afectan los ventrículos se caracterizan por hipertensión intracraneana,
no suelen hacer más síntomas.
En el diencefalo los síntomas neuroendocrinos, como Cushing, amenorrea, acromegalia.
Los que afectan a la región celar déficit en el campo visual (por compresión del nervio)
Tronco encefálico, trastorno de deglución o neumotórax, porque pasan los pares
craneales. Son los de peor pronóstico porque no hay forma de llegar a él sin causar una
catástrofe, a menos que sea con cirugía por estereolaser que no todo mundo la hace y
no queda de otra que cruzarse de manos.
Los tumores ventriculares, datos de hipertensión intracraneana, y los del ángulo

pondocerebeloso datos de hipoacusia,
Síndrome cerebeloso, descoordinación de movimientos.
Para poder diagnosticar una muerte cerebral debemos basarnos en la anamnesis y

examen físico.
Los tumores no se manifiestan de la noche a la mañana, ya tienen tiempo, una

resonancia magnética, aun en el país no contamos con ciertos marcadores específicos.
(ella cuenta de que en México hacen un estudio de líquido cefalorraquídeo a través del
cual pueden predecir quien tendrá glioblastoma en cierto momento, lo que dice que
próximamente se podrá también prevenir e incluso sin tener que abrir la cabeza del
paciente) pero aquí el método es biopsia, histopatología.
Actualmente hay muchas modalidades de tratamiento, puede ser conservadora en un

tumor pequeño que el paciente es por hallazgo incidental que le duele la cabeza pero
esta normal, la postura buena y valida es vigilarlo.
También está la opción de la biopsia, que puede ser vía transcraneal o por cirugía
esterotasica (un programa de computadora), la cirugía esterotasica tiene la ventaja de
que va directo, el ojo humano no tiene que buscar nada, la maquina lo hace.
La resección puede ser abierta o endoscópica, hay lesiones que tienen la indicación de
endoscópicas y hay otros que solo se puede abierta.
Hay pacientes que no le abro la cabeza pero le doy radioterapia.
Los meningiomas se originan de la aracnoides, es el más frecuente de los benignos más

frecuente en mujeres de 50-60 años, son de crecimiento sumamente lento 1milimetro
por ano, son de crecimiento extra axiales o sea que no invaden el cerebro y eso es una
de las características que lo hace benigno, tiene tendencia a calcificarse (ella los ha
operado duro como una piedra), son altamente vascularizados, el paciente sangra
muchísimo pero se puede controlar, el tratamiento siempre es quirúrgico.
Los astrocitomas, son derivados de los astrocitos, son muy frecuentes en pacientes
jóvenes, los grado 1 y 2 son benigno, el grado 3 es anaplásicos y el grado 4 es el
glioblastoma multiforme (algunos lo llaman astrocitoma maligno grado 4, pero la
clasificación de ahora.
Hoy dia, hace aproximadamente tres años se descubrió una diferencia microscópica
entre un glioblastoma multiforme y un astrocitoma maligno grado 4, pero eso lo saben
los patólogos. Clínicamente un grado 1 y 2 presentando lo mismo, y uno 3 y 4
CLINICAMENTE. Son de crecimiento lento, el tipo pilocitico es el más frecuente en niños
y el tratamiento ideal es quirúrgico y se complemente con radiocirugía ( es una
modalidad de terapia que va dirigida a un punto, una lesión para evitar crecimiento ) la
radiocirugía NO elimina un tumor solo impide su crecimiento.
El astrocitoma se caracteriza por ser una lesión que parece quística.
Los ependimomas son los menos frecuentes de los tumores gliales, se originan de las
células ependimarias, pueden convertirse en malignos, frecuentes en el sistema
ventricular, tienen aspecto de roseta, siempre deben operarse y acompañarse de
radioterapia, el pronóstico depende el grado histológico.
Adenoma de hipófisis, producen prolactina, hormona del crecimiento y ACTH, de ahí

que el paciente presente galactorrea, acromegalia y Cushing. Provoca trastornos
visuales por compresión del nervio óptico (muy frecuente en acromegalia), es más
frecuente en mujeres en edad reproductiva entre 30-38 años y el tratamiento debe ser
quirúrgico con cirugía a través de la nariz.
Que estructura está cerca del nervio óptico: seno cavernoso, carótida interna. Los
adenomas de hipófisis se caracterizan por eso o arropan a la carótida o la desplazan.
Los craneofaringiomas, también son lesiones que se dan a nivel de la silla turca pero se
originan de los restos de la bolsa de Rathke, no son tumores de la hipófisis, son de la
región celar. Macroscópicamente presentan calcificaciones, microscópicamente tienen
un aspecto oleoso (aceite quemado de los carro) (cuando estas en cirugía desde que
vota ese líquido como aceite de carro quemado ya sabes que es craneofaringiomas sin
la biopsia). Lo malo del craneofaringiomas es que muchas veces se extiende tan para
arriba que por más que se resecó por la nariz no es suficiente porque lo que se debe
abordar por arriba en un primer tiempo. Produce todos los síntomas del adenoma de
hipófisis, frecuente en pacientes jóvenes, tratamiento siempre quirúrgico, y como
usualmente comprime la hipófisis requiere reemplazo hormonal.
Los neurilomas del acústico o del séptimo par, se origina en la vaina nerviosa del séptimo
par, asociada a la Neurofibromatosis tipo 2, causa hipofunción vestibular y alteración
neurosensoriales, todo paciente que se le diagnostica un Shchawnoma o un neuriloma
se debe someter a pruebas auditivas porque si el tumor estaba en el auditivo y voy a
sacarlo debo saber si la audición estaba conservada o comprometida porque eso es una
taza de éxito o fracaso en la cirugía. Usualmente el paciente con neurilomas del acústico
no pueden caminar en línea recta.
Los tumores del plexo coroideo, (principalmente uno que ella señala en la ppt) frecuente
en pacientes jóvenes, asociado a la enfermedad de von hippel-lindau, son
interventriculares porque son de los plexos, produce síntomas de hipertensión
intracraneana, por cefalea por hidrocefalia, el tumor no permite que el líquido circule
por lo que produce la dilatación del sistema ventricular. Su tratamiento es la endoscopia
cerebral.
Tenemos los quistes coroideos, obstruyendo los agujeros de monro por eso la tremenda
hidrocefalia, son benignos, interventriculares, frecuentes en jóvenes, causa hidrocefalia
obstructiva, llevan tratamiento quirúrgico solamente si son sintomáticos.
NUNCA PACIENTE ASINTOMATICO A CIRUGIA.
Y siempre se hace un primer procedimiento, que es una derivación ventrículo-

peritoneal. Las válvulas funcionan dependiendo de la presión intracraneana, mientras
más baja es la presión de la valvula significa que en el mínimo cambio de la presión
intracraneana, la válvula va drenar. Las válvulas funcionan cuando la PIC llega a cierto
punto.
Tumores malignos, metástasis cerebrales, son los tumores secundarios más frecuentes,
los primarios son los de pulmón y mama, le siguen el de próstata y colon.
Criterios de cirugía.
• -un primario desconocido

• -paciente con muchas lesiones cerebrales y por la imagen sugiere metástasis,
pero el paciente no tiene diagnostico de uno primario, se le hace biopsia-
• -una lesión superficial
Se da tratamiento quirúrgico y un tratamiento adyuvante, el cual es elegido por los
oncólogos.
Una modalidad llamada, radiocirugía.
La supervivencia por metástasis cerebral, usualmente de 1-6 meses,
Los gliomas, originarios de las células gliales o astrocitarias, los malignos son los grados
3 y 4, frecuente en pacientes mayores de 55 años, ,más frecuente en hombres, crecen
rápido, son infiltrativo y no delimitado, son tan agresivos que puedes operarlo hoy y al
mes estar igual. Tratamiento siempre quirúrgico, se saca, se le da radio o quimio y
radiocirugía. Y así darle al paciente una sobrevida de por lo menos 3 meses. Por esto se
pregunta si vale la pena, pero si opero debe darle tratamiento, pues si solo opera a los
dos días recidiva el tumor, son lesiones sumamente grande, de forma irregular,
infiltración y edema de todo el tejido circunscrito, SIEMPRE TIENE RECIVIDA. Promedio
de vida de 6 meses a 1 año, (ella tiene uno que duro 7 años, pero hay que mueren en un
mes)
Otro tumor infrecuente, es pineanomas, malignos de la glándula pineal usualmente
causa hidrocefalia. Los hemangioblastoma muy frecuentes en niños, muy vascularizado
y de muy mal pronóstico. Los linfomas, astrocitoma
Los tumores malignos primarios del SNC se caracterizan por eso infiltran y causan mucho
edema periférico.
TEMA 3. HEMORRAGIA INTRACRANEAL
Hemorragias intracraneales
Las hemorragias intracraneales pueden ser de dos tipos las espontáneas y las traumáticas, como
tema solo veremos las espontáneas.
Una hemorragia no es más que la extravasación aguda de sangre dentro del parénquima
cerebral secundario a una ruptura vascular espontánea o no, cuya forma, tamaño y localización
pueden ser variables.
Las hemorragias espontáneas pueden ser de dos tipos no aneurismáticas y las que se relacionan
a los aneurismas. Las hemorragias cerebrales espontáneas no aneurismáticas suponen de un 10
a un 15% de todos los ictus cerebro vasculares hemorrágicos, es decir, no son tan frecuentes
como las aneurismáticas, estas pueden ser intraparenquimatosos intraventriculares, más
frecuentes en los ganglios de la base (los ganglios de la base son los más susceptibles a las
hemorragias espontaneas no aneurismáticas porque las estructuras que se encuentran más en
el centro, las más pequeñas son las que tienen las vasculatura más susceptible por eso son más
lábiles a presentar área de hemorragia)
Su etiología más importante es la hipertensión arterial no controlada, en sentido general los

accidentes cerebro vasculares hemorrágicos son menos frecuentes que los isquémicos sin
embargo, sus secuelas o complicaciones son peores, siendo una de las causas iniciales de
discapacidad grave (Usualmente los pacientes que tienen ictus cerebro vasculares isquémicos
evolucionan [la enfermedad]de manera lenta y progresiva, los hemorrágicos son de inicio súbito,
un accidente que estaba muy bien y de un momento a otro se desconecto ya sea que
convulsiono , que presenta alteración del estado de la conciencia, que se torno comatoso, que
estaba caminando muy bien y que de un momento a otro dejo de mover los brazos y las
piernas)en el 85% de los casos es primaria producido por la ruptura de pequeños vasos y
arteriolas que ya la hipertensión de larga data ha ido dañando o por alguna angiopatía.
Dentro de algunos de los factores etiológicos vemos las malformaciones vasculares que pueden
ser aneurismáticas, las malformaciones arteriovenosas, el hemangioma cavernoso, los
cavernomas, las enfermedades hematológicas también, una enfermedad muy frecuente es el
déficit del factor de Von Willebrand [Buscar como la enfermedad de von Willebrand se relaciona
con los ictus] tenemos también factores muy importantes como son el uso de sustancias ilícitas,
como la cocaína, el crack y la marihuana en menor proporción, enfermedades infecciosas como
las micosis, la tuberculosis, las infecciones fúngicas, las enfermedades vasculares como son las
trombosis en los diferentes vasos de diferentes calibres, todos esos son factores que pueden
contribuir a la presentación de una hemorragia hipertensiva.
Factores de riesgo: pacientes mayores de 65 años de edad, el sexo que más se afecta es el
femenino, se asocia en un 55 a 81% a hipertensión arterial, el alcohol, el consumo mayor a 50-
100 gramos por día guarda intima relación a la presentación de eventos cerebro vasculares. En
menor proporción están la diabetes y el tabaco, los factores genéticos como la alteración del
factor XIII de la coagulación, factores como la cocaína, el tratamiento con anticoagulantes y
antiagregantes plaquetarios también son un factor de riesgo, se ha demostrado que el uso de
anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios en los pacientes con algún tipo de evento cerebro
vascular en las primeras horas está contraindicado porque pueden aumentar el riesgo de
sangrado.
Clínicamente se presenta por alteración del estado de la conciencia, cefalea de inicio súbito de
carácter pulsátil de fuerte intensidad y larga duración, vómitos, déficit motor que será
contralateral a la lesión, disfunción del tronco encefálico dependiendo lógicamente de donde se
encuentre ubicado el hematoma o la hemorragia, ataxia y dismetría en las hemorragias
posteriores, convulsiones y rigidez de nuca (Para que una hemorragia produzca rigidez de nuca
debe de estar ubicada en contacto con la aracnoides)
El diagnostico se basa en historia clínica y el examen físico juega un papel importante, la

tomografía de cráneo simple es el método ideal pues se puede usar en emergencia y nos permite
visualizar rápido el grado de hemorragia que tiene el paciente. Las hemorragias intracerebrales
hipertensivas se caracterizan por hacer coágulos muy grandes y usualmente cuando rompen el
espacio subaracnoideo tienen la capacidad de entrar al sistema ventricular y entonces viene la
hidrocefalia obstructiva. Son poco frecuentes las hemorragias de fosa posterior pero como se
localizan en un área muy lábil como el cerebelo suelen ser fatales.
Con relación al tratamiento, podemos manejar a los pacientes de manera conservadora,

basamos el tratamiento de un paciente para manejo conservador un paciente que tiene sangre,
que está despierto, interactúa con su medio, la hemorragia no es grande pero sobretodo la
localización de la hemorragia, las hemorragias mientras más profundas son menos
oportunidades tenemos de mejorar la calidad de vida del paciente por lo que muchas veces, en
estos casos, se opta por no operar, las lesiones muy profundas NO tienen criterio de cirugía, el
manejo conservador consiste en el manejo de la enfermedad de base, medidas anti edema
cerebral, existen medicamentos que ayudan hasta cierto punto a deshidratar el cerebro como
el manitol que permite depletar el exceso de agua en el cerebro por lo que ayuda a reducir la
presión del mismo y los anticonvulsivantes.
Los eventos cerebro vasculares hemorrágicos a diferencia de los isquémicos son muy
epileptosos y si a esto se agrega a que este ubicado en un área que produce muchas
convulsiones pues casi siempre los pacientes que presentan convulsiones hemorrágicas
espontaneas convulsionan.
El manejo quirúrgico ¿Qué paciente vamos a operar? El paciente que viene desde su ingreso
deteriorándose, paciente que hace cambios en el estado neurológico. Otro criterio quirúrgico es
un hematoma que se encuentre en un área cerebral que tú puedas acceder fácilmente, los
hematomas corticales son criterios de cirugía y pacientes cuyo estado general permita realizar
un procedimiento quirúrgico sin agregar mayores morbilidades.
¿Qué podemos hacer? Podemos hacer una “refacción” completa del hematoma, si el coagulo
reúne las características mencionadas anteriormente. Podemos hacer una descompresión, no
en todos los pacientes podemos ir directamente donde está la lesión, podemos hacer una
craniectomía que significa retirar la plancha ósea, la descompresión es una craniectomía, uno
retira el hueso, uno abre la dura madre, usualmente los hematomas intracerebrales producen
mucho sangrado entonces al uno abrir la duramadre ese cerebro como que se reacomoda y eso
es un tipo de manejo, hacer una cirugía descompresiva. Por último tenemos un drenaje externo,
el drenaje ventricular externo se diferencia de la válvula en que la válvula va conectada a un
sistema que va a drenar en la cavidad abdominal por el contrario el drenaje ventricular externo,
va drenando al exterior, este sistema consta de un catéter que se introduce en el ventrículo y
eso va conectado a un sistema ¿Cómo funciona el drenaje ventricular externo? Funciona con la
presión intracraneal, cuando la presión intracraneal extiende su valor entonces el aparato va
botando el excedente.
El drenaje externo no es para el hematoma, el drenaje externo está limitado para los pacientes
que tienen una hemorragia intracraneal espontánea y como consecuencia tiene una
hidrocefalia, entonces el drenaje mejora la hipertensión intracraneal a través de mejorar la
hidrocefalia, el hematoma no se toco.
Las hemorragias subaracnoideas
Es la extravasación de sangre pero esta vez en el espacio subaracnoideo, tiene una tasa alta de
fallecimiento de paciente antes de llegar al centro, cuando ocurre una hemorragia intracerebral
subaracnoidea masiva al paciente no le da tiempo de hacer absolutamente nada.
Tiene una mortalidad de un 50% en un primer sangrado y un 25 % aumenta esta mortalidad por
cada episodio de sangrado, ejemplo yo hice un primer evento de hemorragia subaracnoidea y
tengo un 50% de probabilidad de no sobrevivir eso pero supongamos que me llevaron a tiempo
al médico y sobrepase ese cuadro pero estando en el centro volví a sangrar, es decir que ya yo
tengo un 25% menos de probabilidad, es decir que yo solo tengo un 25% de sobrevivir a ese
sangrado. Si lo sobreviví y vuelve a pasar usualmente no me salve de un tercer sangrado.
25% de los supervivientes quedan con secuelas neurológicas, la complicación más frecuente es
el vasoespasmo, este vasoespasmo ocurre en la arteria que lo nutre, por ejemplo si tenemos
una aneurisma de la cerebral anterior derecha el vasoespasmo ocurre en la cerebral anterior
izquierda.
La hemorragia subaracnoidea ocurre en un 85% de pacientes con aneurisma, su principal causa

son los aneurismas y en un 15% las idiopáticas.
Los aneurismas son la dilatación anormal de la pared de un vaso sanguíneo debido a la debilidad
de alguna de sus paredes. Tiene una prevalencia entre 0.2 y 7.9 %, son más frecuentes los
aneurismas que no se rompen a los que se rompen, o sea que si agarramos y hacemos un estudio
vamos a ver que la cantidad de pacientes que están diagnosticados por un sangrado de
hemorragia subaracnoidea diagnosticados con aneurisma son menos frecuentes a aquellos que
se le hace una arteriografía cerebral y sale con aneurisma. 2% se presenta durante la niñez,
frecuente entre los 55 y 60 años y es más frecuente en el sexo femenino tener aneurisma. Se da
por debilidad propia de los vasos intracraneales, predisposición genética, arterioesclerosis,
embolia, infecciones y traumatismos.
Los aneurismas los vamos a clasificar dependiendo de su tamaño, pequeño (3-10mm), grande
(11-25mm) y gigantes (mayores de 25mm), estos valores nos lo da el cirugía endovascular
cuando hace la arteriografía.
Los aneurismas tienen forma, pueden ser papular (como una pelota) y estos son los que
llamamos saculares y pueden ser de un lóbulo o multilobulados, se dan donde las arterias se
bifurcan. Tenemos también los fusiformes que son una debilitación lineal pareciendo como un
dedo que se desvía de la circulación de la arteria y por ultimo tenemos los infecciosos o
traumáticos que no son para nada frecuentes, los aneurismas infecciosos los principales son los
micóticos y son frecuentes en niños.
Los aneurismas no se forman en cualquier parte de la arteria, estos surgen en el punto donde
una arteria principal emite una rama, en la convexidad de la curvatura porque hay mayor
contacto con la pared del vaso en el lado convexo, en tercer lugar hacia el punto donde circula
la sangre si la curvatura aneurismática no existiera. Existen vasos perforantes en ambos lados
del aneurisma, donde quiera que haya un aneurisma se ven unos pequeñitos vasos que estos
permiten diferenciar entre un aneurisma y cualquier arteria aberrante o alguna anomalía
congénita de los vasos sanguíneos cerebrales.
La irrigación del cerebro está dada por dos circulaciones, una circulación anterior que está
formada por el polígono de Willis y una circulación posterior. El 85 al 95% de los aneurismas
surgen de la circulación anterior que viene de la arteria carótida interna y solamente de un 5 a
un 15% de la circulación posterior que esta dado por la arteria basilar. Los lugares más
frecuentes son primero cerebral anterior, cerebral media, comunicante posterior y los de la
carótida interna propiamente dicho.
¿Cuáles enfermedades se asocian a la presencia de aneurismas cerebrales? Las malformaciones

arteriovenosas, las colagenopatías, la coartación de la aorta, síndrome de Rendu-Osler-Weber,
la arterosclerosis y la endocarditis bacteriana.
Hemorragia subaracnoidea
¿Qué presenta el paciente? Alteración del estado de la conciencia y el segundo punto es muy
importante: cefalea referida como el peor dolor de cabeza que el paciente ha sentido en su vida,
lo describen textualmente de esa manera. El paciente presenta vómitos, fotofobia (la fotofobia
ocurre porque hay sangre en el espacio subaracnoideo y se irrita y al lado de la carótida se
encuentra el nervio óptico el cual se irrita), déficit motor, disfunción del tronco encefálico y
afectación de pares craneales dependiendo de donde se encuentre localizada la hemorragia
subaracnoidea y dependiendo de la localización del aneurisma, ataxia, nistagmos, dismetría,
hemorragia de fosa posterior, convulsiones y rigidez de nuca.
Hay una escala que es la que nos permite clasificar a los pacientes y a través de esta clasificación
también determinar el pronóstico de mortalidad del mismo. Tenemos que la escala se llama
‘Escala de Hunt y Hess’ y se basa en rigidez de nuca ese paciente tiene dolor de cabeza o no, si
tiene déficit motor o no y si se encuentra en un buen estado neurológico o no, es decir si esta
alerta o no.
1. El Hunt y Hess 1 el paciente tiene cefalea leve y rigidez de nuca leve y tiene una
mortalidad de un 0 a un 5%.
2. El Hunt y Hess 2 el paciente tiene cefalea de moderada a severa, rigidez de nuca y lesión
de pares craneales, tiene una mortalidad de un 2 a un 10%.
3. El Hunt y Hess 3 en el que hay déficit focal moderado, letargia o confusión, estamos
hablando de ese paciente que esta encamado que de vez en cuando se despierta pero
vuelve a caer en sueño, sus periodos de sueño son más que los periodos de coherencia
y comunicación con el medio y tiene un déficit motor.
4. El Hunt y Hess 4 en el que el paciente está en estupor (el paciente responde a estímulos
profundos y vuelve a caer en sueño) el paciente tiene descerebración temprana, tiene
una mortalidad de 60 a un 70%.
5. El Hunt y Hess 5 en el que el paciente está en coma profundo, tiene rigidez de
descerebración y esta o presenta apariencia moribundo, tiene más de un 70% de
probabilidades de no salir del cuadro.
6.
¿Cómo hacemos el diagnostico? Siempre la tomografía es el método ideal de inicio porque es

quien nos va a confirmar o no que estamos ante una hemorragia subaracnoidea. Si ya sabemos
que el paciente tiene una hemorragia subaracnoidea el siguiente paso es hacer una arteriografía
de cuatro vasos que es un método fiable, tenemos la angiotomografía pero su gran problema es
que da muchos falsos negativos porque no es tan profundo como la arteriografía cerebral, lo
mismo ocurre con la angioresonancia que permite ver la circulación cerebral pero no al nivel
que una arteriografía, entonces la arteriografía es la que nos el diagnóstico definitivo.
La escala de Fisher es para observar el grado de daño tomográfico que tiene el paciente, el nivel
de daño cerebral que tiene el paciente. Clasificado en cuatro grados:
1. Fisher 1 en el que el paciente no se le observa sangre en la tomografía

2. Fisher 2 hay sangre difusa pequeños foquitos de sangre usualmente que en los cortes
tomográficos se ven menos de un milímetro, no en todos los cortes se ve sangre.
3. Fisher 3 hay sangre abundante la que se encuentra en la cisterna interhemisférica y en
la cisura de Silvio, en la tomografía independientemente de los cortes debe de verse
sangre para que sea un Fisher 3.
4. Fisher 4 es una hemorragia intracerebral con sangre o no en las cisternas basales.
¿Qué hacemos con los pacientes cuando tienen una hemorragia subaracnoidea secundaria a un
aneurisma? Damos posición al paciente, lo ideal es mantener la cabeza a treinta grados porque
eso permite una buena circulación y un buen retorno venoso, mantener al paciente en
normovolemia, mantenerlo bajo analgesia y/o sedación, mantener la tensión arterial normal no
es adecuado que un paciente que venga con 200, 150 de tensión arterial bajarle los niveles
inmediatamente porque esto puede producir daño a nivel cerebral, hay que disminuir la tensión
de manera paulatina y progresiva, tromboprofilaxis, evitar las maniobras de Valsalva porque
aumentan las presión intracraneal y vigilar el vasoespasmo.
¿Qué hacemos en un paciente con aneurisma? Cuando decidimos hacer manejo quirúrgico,
tenemos que valorar primero si el paciente necesita o no un drenaje externo porque si hay
sangre en el espacio subaracnoideo no es descabellado encontrar hidrocefalia, si el paciente
tiene hidrocefalia entonces hay que poner drenaje externo. Si ese paciente tiene hidrocefalia
¿Por qué no le pongo una válvula? Si tengo una hemorragia cerebral y pongo la válvula sacaré
la sangre del cráneo, pero la llevare al abdomen donde se producirá una peritonitis, es decir
seguiré complicando al paciente.
La embolización endovascular, actualmente ya eso es un método con el que contamos en el país,

los aneurismas todos o su mayoría pueden ser embolizados, este procedimiento consiste en que
a través de la arteria femoral un angiólogo o radiólogo intervencionista llegan a la arteria
carótida interna, entonces luego de llegar a la carótida interna y visualizan el aneurisma, utilizan
un material que se llama coils, estos coils se insertan a través de la arteria femoral que ya está
permeabilizada y se rellena el aneurisma, ese material permite que la sangre no llegue, por lo
que si la sangre ahí no llega no tiene como romperse ese aneurisma y ahí inmediatamente queda
desviado el flujo sanguíneo que iba hacia el aneurisma, en eso es en lo que consiste una
umbilicación endovascular, en interrumpir el flujo sanguíneo que llega al aneurisma a través de
la introducción de un material que se llama coils.
El otro manejo que tenemos es la craneotomía, este consiste en elegir el abordaje, hacer la
craneotomía, abrir la duramadre, disecar la cisura de Silvio y buscar hasta encontrar la arteria
carótida interna, entonces luego que yo tengo mi arteria carótida interna a través de
microscopio de pinzas muy pequeñas yo agarro mi clip y en el cuello del aneurisma lo clipo, estos
clips están hecho de titanio por lo que el paciente posteriormente se le puede hacer resonancia
magnética y cualquier tipo de estudio, la colocación del clip ¿Qué hace? Corta la circulación que
llega al aneurisma y evita que se vuelva a romper y se deja ahí por siempre.
Por último está la envoltura, hay aneurismas que por muchas razones tú no quieres colocar un
clip entonces existe una opción que es la envoltura del aneurisma ¿En qué consiste? Se puede
tomar musculo temporal, se introduce en el aneurisma, lo arropa como si fuera una sabana, le
pega el parche de musculo y a esto se le echa cianotrilato (coquí), esta es la opción que se tiene
en RD.
¿Cuáles factores favorecen que un aneurisma sea clipado? Pacientes jóvenes, pacientes con
aneurisma de la cerebral media porque son los más fáciles, los aneurismas gigantes, síntomas
de un efecto de masa, aneurismas menores de dos milímetros, aneurismas de cuello ancho y
llenado residual de aneurisma después del coil, muchas veces el coil falla, también si falla la
embolización.
EL GOLD ESTÁNDAR PARA EL TRATAMIENTO ES LA EMBOLIZACIÓN pero la medicina depende

del lugar y los recursos que se manejen.
¿A cuáles pacientes vamos a embolizar? Pacientes mayores de 65 años, situación clínica pobre,
aneurismas rotos que son inaccesibles, cuellos menores de cinco milímetros, aneurismas de la
circulación posterior, fallo en el intento de clipaje.
El manejo de vasoespasmo, existe un medicamento que es la nimodipina que se utiliza para

prevenir el vasoespasmo cerebral, se utiliza a altas dosis, el paciente tiene una muy buena
respuesta.
Las malformaciones arteriovenosas MAV
Son más comunes que los aneurismas y afectan más a los pacientes jóvenes. Son anomalías
vasculares complejas compuestas de arterias y venas que conforman una masa irregular en un
territorio de alta vascularidad. En su centro contiene el nido en el que es imposible diferenciar
entre arteria y vena. Son susceptibles a sangrar por ruptura de algún vaso, aneurismas asociados
o por obstrucción del drenaje venoso.
Se clasificó entre 1966 con una modificación en 1984 con el sistema de McCormick en la que la
clasifican en malformaciones arteriovenosas, angiomas cavernosos, angiomas venosos,
telangiectasia capilar, fistulas arteriovenosas, malformación de vena de Galeno, malformaciones
durales y fistula carotideo cavernosa. La localización más frecuente de la MAV, tenemos
hemisféricas, las parietales (que son las más frecuentes), frontales, temporales, occipitales, de
la fosa posterior, cerebelo, intraventriculares y otras localizaciones.
El paciente presenta cefalea, convulsiones y obviamente síntomas que van a depender de la

localización de la MAV. El diagnostico de puede hacer a través de una resonancia magnética
cerebral, sin embargo, cada vez que se trate de patologías vasculares se debe hacer
arteriografía. El tratamiento es la embolización, en todas las patologías cerebro vasculares esta
siempre será la primera opción y la cirugía cuando no se puede realizar la embolización.
Existe una clasificación que es la Spletzer Martin que toma tres parámetros que son el tamaño,
la localización y el drenaje venoso. Por ejemplo, si la MAV mide de 0 a 3 cm se le da un punto,
de 3 a 6 cm dos puntos y si mide más de 6cm son tres puntos. Las medidas las da el radiólogo
cuando la estudie. Dependiendo de la localización, si esta un área no elocuente (áreas del
cerebro que no guardan relación con funciones vitales importantes, que no son del área motora,
que no son el área del habla, el área de la visión primaria, etc.) si esta en área no elocuente tiene
cero puntos y si esta en área elocuente tiene un punto. Drenaje venoso profundo, si están
relacionadas con venas profundas importantes tienen un uno y si no tienen relación con venas
de gran calibre tiene cero puntos. Entonces basándonos en los puntos sumatorios de la esta
clasificación, tenemos también el tratamiento, cuando son grado uno y dos, o sea cuando la
suma da uno o dos puntos podemos hacer resección quirúrgica porque asumimos que es una
MAV que no tiene gran componente venoso que es una MAV que esta superficial y que no es
grande y que al operarla no estoy tocando ninguna área elocuente del paciente. En la grado tres
podemos hacer resección quirúrgica pero hay que hacerle una embolización porque puede tener
un drenaje venoso importante, puede estar en un área elocuente y puede tener un tamaño
importante, entonces ¿Qué se hace? Tu embolizas primero y luego puedes clipar todos los
puntos por donde esa MAV se alimenta y luego proceder a sacarla. Las grado cuatro o cinco no
se les puede hacer nada, entre las alternativas está la radiocirugía y otra opción sería la
embolización endovascular que es el gold estándar.
Otras lesiones menos frecuentes y menos importantes son los cavernomas que son un
conglomerado vascular pero esta vez por acumulación sinusoidal de vasos sanguíneos sin tejido
cerebral intercalado, acompañado de gliosis y calcificaciones. Estas pueden ser asintomáticas y
usualmente presentan síntomas si se rompen. Son más frecuentes en los hemisferios, se pueden
diagnosticar a través de una resonancia magnética cerebral pero luego de diagnosticado se debe
hacer arteriografía y el tratamiento es endovascular, estas lesiones responden también muy
bien a radiocirugía.
TEMA IV… LESIONES CRANEOCEREBRALES.
MÓDULO IV: LESIONES CEREBRALES Y MEDULARES POST-TRAUMÁTICAS
TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO
Dicho por la Dra: le encanta este tema para examen.
Una lesión cerebral no es más que la afectación cerebral resultante de fuerzas externas
por consecuencias de un impacto directo al cerebro, ya sea por aceleración o
desaceleración, objetos penetrantes u ondas expansivas que pueden ser provenientes
de una determinada explosión. También se define como cualquier lesión física con
deterioro funcional que afecte el contenido craneal secundario a un intercambio brusco
de energía mecánica.
Estadísticamente, el trauma craneoencefálico (TCE) es la primera causa de muerte en

pacientes < 40 años y la segunda causa de muerte en pacientes > de 40 años. ¿Cuál
es la principal causa de muerte en pacientes > 40 años? Los accidentes
cerebrovasculares (ACV). Después de los 65 años, las caídas y los accidentes de
tránsito son la causa más frecuente de TCE. Un TCE severo ocasiona más del 90% de
los fallecimientos en adultos mayores.
Presentan una mortalidad de un 4 – 8% cuando es un trauma moderado, y de 50%

cuando es un trauma severo. Presenta mayor mortalidad en las vidas extremas, dígase,
en niños pequeños o en ancianos. Actualmente se ha reducido a un 20% los traumas
craneoencefálicos en los últimos 5 años, anteriormente la sobrevida era de un 80%.
¿Por qué se atribuye esta disminución de la mortalidad por un TCE? Al uso de protección
en los automóviles, nuevos protocolos establecidos para los pacientes de trauma,
tecnología, mayor número de centros de trauma, métodos diagnósticos rápidos como la
tomografía y mayor equipamiento para este tipo de pacientes.
Los TCE son más frecuentes en hombres que en mujeres con una relación de 3:1. ¿Por
qué es más frecuente en hombres? Manejan más rápido, conducen más que en las
mujeres. La causa + frecuente de muerte tras un TCE es debido a un edema cerebral.
La fisiopatología del TCE básicamente está dada por los mecanismos de acción y las
consecuencias o las repercusiones que tiene el mecanismo de acción del trauma en el
cerebro. En orden, ocurre:
• Daño primario: pasa inmediatamente después del impacto craneal por fuerzas de
contacto y aceleración o desaceleración. Es reversible pero puede progresar en las
primeras horas. NO es evitable.
• Daño secundario: está dado secundario al daño primario, dígase, hipoxemia,
hipotensión, hipertensión intracraneal o signos de edema cerebral. A veces, el daño
secundario puede causar mucho más daño que el daño primario, y este puede ser
evitable o parcialmente evitable, corrigiéndose las causas de la hipoxemia,
hipotensión, etc.
• Daño terciario: Este induce a la muerte neuronal y glial de manera retardada. Se
dan una serie de procesos químicos que lleva a la liberación masiva de
neurotransmisores o sustancias químicas como proteínas o calcio.
En una evaluación clínica, el paciente con un TCE se clasifica por la escala de coma
de Glasgow. La escala de Glasgow fue una escala creada en 1974 en la ciudad de
Glasgow, Escocia, por Bryan Jennett y Graham Teasdale. Ellos tomaron en cuenta 3
parámetros principales para su clasificación que son la apertura ocular, respuesta verbal
y respuesta motora (siendo la más importante).
La escala de Glasgow va de 3 – 15. Atendiendo a la puntación, el paciente se va a

clasificar en:
• Leve: Glasgow de 14 – 15
• Moderado: Glasgow de 9 – 13
• Severo: Glasgow de 3 – 8
Lo primero que debemos de hacer cuando llega un paciente a emergencias con un TCE
es una tomografía de cráneo. Se clasifica al paciente en base a los criterios
tomográficos, que van del grado I al grado IV.
La Dra. hablo que en la grado II no suelen haber cuerpos extraños o fragmentos de

hueso. En la grado III si lo hay, hay afectación de las cisternas y hay una lesión > 25
mm (Ojo que la Dra. lo menciona en mm y en la imagen aparece en cm). En la grado IV
no se visualizan las cisternas, hay un daño grave. En las grado V y VI, evacuada significa
que ya el cuerpo extraño se sacó.
¿Cuál es el punto de referencia para saber si el trauma es abierto o cerrado? La

duramadre. Si la duramadre está intacta, aunque yo la pueda visualizar, es un TCE
cerrado porque el cerebro no está expuesto. En el TCE abierto hay exposición cerebral.
Los mecanismos de producción de los TCE pueden ser debido a las caídas, golpes por
objetos, trauma de mandíbula, arma de fuego y los fórceps (en recién nacidos).
Los tipos de lesiones intracraneales son:
• Primarias o difusas (o sea, al momento del impacto): estas son las lesiones
axonales difusas, las contusiones, las laceraciones o el edema cerebral (swelling).
⎯ Importante mencionar la lesión axonal difusa. Esta se caracteriza por ser

una lesión de múltiples axones que no tienen efecto de masa. En la
tomografía pueden verse petequias o pequeños hematomas en las mismas
localizaciones de la axotomía (significado de axotomía: transección o
rompimiento de un axón). Hay una PIC normal.
Se clasifican en grado leve (una simple contusión), moderado (el paciente

permanece en coma < 1 semana) o grave (estado vegetativo permanente).
Este es el típico paciente que tiene un TCE de 16 años que no muestra
absolutamente nada en la tomografía. Por tanto si te llega un paciente en
estado de coma por TCE, no responde a nada, tomografía limpia,
probablemente sea una lesión axonal difusa. No necesariamente debe de
haber sangrado para que sea una lesión axonal difusa. Pobre pronóstico.
⎯ El edema cerebral es causado por un trauma con efecto de masa

generalizado. Típico paciente en la tomografía tiene los ventrículos chiquitos
sin ningún tipo de lesión. Existen 2 tipos de edema cerebral: citotóxico
(afectándose las neuronas y los astrocitos) y vasogénico (por extravasación
de agua y solutos cerebrales). OJO: Característicamente en el edema
cerebral hay un colapso del sistema ventricular y aumento de la PIC.
• Secundarias o focales (afectación vascular): hematomas cerebrales, hemorragias

subaracnoideas, hemorragias intraventriculares, los infartos cerebrales o isquemia
cerebral. Las lesiones focales son lesiones del cuero cabelludo, por fracturas,
hematomas, y herniaciones que son muy importantes.
⎯ Las de cuero cabelludo no requieren importante manejo pero tienen

sangrado abundante, por tanto, hay que tener cuidado en lesiones grandes
porque en paciente puede entrar en shock hipovolémico. Estas pueden ser
erosiones, laceraciones, contusiones o desgarros. Todas pueden ser
manejadas en emergencias suturando y cubriendo con vendaje. No
requieren una tomografía.
⎯ Las fracturas de la bóveda del cráneo pueden ser lineales (no está
desplazado el hueso), diastásicas (hay separación de las suturas),
conminutas (el hueso se fragmenta y entra en el parénquima cerebral),
hundimiento (el hueso se hunde pero no hay fragmentos intracerebrales) y
complejas (fracturas compuestas, y requieren mayor manejo y cuidado).
Criterios para evaluar y operar una fractura: > 10mm o mayor que el grosor
del cráneo, paciente con déficit neurológico, paciente con fístula de LCR, y
una fractura compleja. En una craniectomía, lo primero es localizar la fractura
y clasificarla, se retiran los fragmentos de hueso deprimido, se lava bien. No
es ideal colocar material de relleno en un primer instante, primero hay que
esperar que esa herida cicatrice. Esto es debido al alto riesgo de infección.
Diferencias entre craniectomía y craneotomía: en la craniectomía se retira el
hueso y la craneotomía se abre y se recoloca el hueso.
Las fracturas de la base del cráneo usualmente no son quirúrgicas.

Dependiendo de a qué nivel de la base está la fractura, dependen los
síntomas. Las fracturas de fosa anterior se caracterizan por rinorraquia y el
signo de ojo de mapache. Las fracturas de fosa media se caracterizan por
otorraquia y signo de Battle (equimosis retroauricular). Las fracturas de fosa
posterior que son infrecuentes y se caracteriza por equimosis del velo del
paladar.
⎯ La visualización de líquido saliendo de la nariz o del oído, puede significar una

fístula de LCR. Para esto, se coloca al paciente mirando hacia sus pies
(rinorraquia) o de lado (otorraquia). En pacientes con fistulas liberando LCR por
la nariz u oídos hay alto riesgo de meningitis. ¿Por qué? porque hay una
comunicación con las meninges. Por tanto, nunca ser manejados en su casa.
Pueden hacer neumoencéfalo por entrada de aire al cráneo. La mayoría de las
fístulas post-traumáticas de LCR ceden por sí solas en un 96% pero hay que
vigilarlas. De lo contrario, amerita tratamiento quirúrgico inmediato por el alto
riesgo de meningitis.
⎯ Las heridas por arma de fuego pueden ser deprimidas, penetrantes (agujero
de entrada y de salida), perforantes o transfixivas, y en forma de Ricochet (entra,
choca contra alguna superficie y cambia su trayecto, es la de peor pronóstico).
El daño cerebral se debe por las ondas de choque. La bala va con una fuerza y
temperatura, penetra el hueso y realiza la onda de choque. Hay cavitación,
laceración del tejido y vasos causados por el proyectil y fragmentos óseos
arrastrados.
La característica del proyectil es importante debido a que dependiendo el tamaño
y la punta depende la gravedad de la lesión. En cuanto al manejo quirúrgico, es
importante recalcar que la bala NUNCA se saca del cerebro. Se localiza el punto
de entrada, se realiza la craniectomía del lado del punto de entrada, lo más
superficial se lava con abundante agua salina, se hace hemostasia, se retira
hueso fragmentado, etc., pero eso es todo. La bala se deja tranquila. Es
preferible no cerrar el cráneo debido al riesgo de infección.
⎯ Los hematomas epidurales se originan entre la diploe y la duramadre por la

rotura de las arterias meníngeas. Los hematomas epidurales se caracterizan
porque el 45% de los px tienen intervalos lúcidos, y en una TAC se muestra una
colección biconvexa de sangre, a diferencia del hematoma subdural que tiene
forma de semiluna. Se localizan principalmente en lóbulo parietal y temporal.
Lógicamente mientras más rápido veamos al paciente, mejor será el pronóstico.
El procedimiento de hacer un (no se entiende). Dijimos que se puede hacer por

medio del diploe. Si es por el hueso, ese fragmento de hueso se retira, si es por
sangrado de la arteria meníngea se realiza la craniectomía, corrige el sangrado
arterial, se hace hemostasia, se coloca el hueso y se cierra.
El hematoma subdural agudo se da entre la duramadre y la aracnoides,

secundario a la rotura de las venas puentes de los vasos corticales. A la TAC se
observa una colección hiperdensa bicóncava. Es + frecuente que el hematoma
epidural y de peor pronóstico. Si no lo operas rápido, el paciente se muere
(mortalidad de un 80%).
El hematoma intracerebral post-traumático es la lesión + frecuente tras un

TCE. Puede ser único o múltiple, crece en horas o días. Tiene mejor pronóstico
en cuánto a tiempo que te da para tratar al paciente y su localización más
frecuente es fronto-temporal.
La hemorragia subaracnoidea o intraventricular se da también por la rotura

de vasos subaracnoideos o de los vasos intraventriculares posterior a un trauma.
Se caracterizan porque obstruyen la circulación de LCR y producen hidrocefalea.
Las herniaciones cerebrales se dan por lesiones ocupantes de espacio que produce
desplazamiento de las estructuras cercanas y aumento de la PIC. Las estructuras se
pueden salir por los agujeros naturales del cerebro. ¿Cuáles son los orificios naturales
del cerebro? Las amígdalas cerebelosas (herniación transamigdalinea), el tentorio
(herniación tentorial ascendente o descendente), un orificio previamente realizado tras
cirugía (herniación transcalvaria), la oz del cerebro (es la estructura que divide el cerebro
en izquierda y derecha. Cuando la hernia pasa de izquierda a derecha o viceversa a
través de la oz, se le llama hernia transfalsiaria).
Todos los síndromes de herniación cerebral son letales, excepto la transcalvaria que es
post-quirúrgica. Por esto es que se evita a toda costa el edema cerebral, debido al alto
riesgo de herniación.
El manejo del paciente con trauma se realiza por medio del ABC (Clasificación del
Trauma Life Support. A: Airway, B: Breathing, C: Circulation). No todos los traumas se
manejan igual, todo va a depender del nivel de consciencia y de los síntomas del
paciente. Un Glasgow de 15 sin ninguna otra observación, no es muy importante. Sin
embargo, un Glasgow de 15 con cefalea, perdida del conocimiento, etc., hay que
observarlo de 6 – 24 hr y realizarle una TAC. Por el simple hecho de que un paciente
haya perdido el conocimiento, se le realiza una TAC de cráneo. Un Glasgow de 14 (px
que está según la escala somnoliento, o no articula bien) se realiza TAC de cráneo y se
ingresa por al menos 24 hrs obligatoriamente.
El TCE moderado o severo puede tener cefalea, alteración del estado de consciencia,
afectación de pares craneales, papiledema (se visualiza con un fondo de ojo), triada de
Cushing (bradicardia, hipertensión y depresión respiratoria. Característico de los px con
HTA), datos de focalización (¿Qué significa datos de focalización? que presenta
síntomas dependiendo del lugar afectado del cerebro), y signos de herniación inminente.
Px con TCE moderado se hace TAC urgente e ingresarlo inicialmente. El TCE severo
depende, si hay que reanimarlo, si está suficientemente bien para hacerle una TAC, etc.
Pero siempre debe de ser avisada el área de neurocirugía y manejarlo en UCI.
En forma general, el manejo del trauma se resume en monitorear la PIC y signos vitales,
mantener una buena ventilación y oxigenación, líquidos, EKG, glicemia y oxigeno,
capnografía, etc. Si queremos tener mejores resultados, la PPC (presión de perfusión
cerebral) debe de mantenerse entre 60 – 75 mmHg, una PVC de 10 -15 y una PA de
90mmHg. Importante elevar la cabeza para mejorar el retorno venoso. Evitar las
técnicas de valsalva porque aumentan la PIC. La HIC (hipertensión intracraneal) se
maneja drenando el LCR si es causado por un exceso de LCR, relajantes musculares,
manitol (diurético osmótico que permite la salida de líquido del espacio intracerebral),
soluciones hipertónicas, hiperventilación, buenos niveles de TA y FC, craneotomía
descompresiva, etc.
Px con exposición cerebral por accidente, se le está saliendo el cerebro literalmente y

tiene 13 de Glasgow. ¿Cuál es la clasificación de este px? Trauma moderado por la
escala de Glasgow. Recordar que el px se clasifica por la escala de Glasgow, y este px
aunque se le esté saliendo el cerebro, tiene escala 13 de Glasgow.
TRAUMA VERTEBRO MEDULAR

Las causas principales son accidentes de tránsito, objetos y caídas, herida por proyectil,
la violencia, deportes de riesgo y + frecuente en hombres de edad media y en la vida
urbana. Se caracteriza por déficit neurológico (el déficit puede ser completo, parcial, o
síndrome de Brown-Sequard que es contralateral a la lesión los síntomas) y lesión de
meninges, vasos o tejido nervioso.
Las lesiones de la médula pueden ser completas o incompletas. Existe lo que se llama
el síndrome centro-medular, central o de cordón anterior y se caracteriza porque el
paciente pierde la capacidad motora o sensitiva, y puede estar causada por una
compresión, avulsión, contusión o rotación de la columna vertebral.
Las lesiones por proyectil, arma blanca o de fuego pueden causar daño directo a la
médula, a las estructuras óseas o a las raíces nerviosas, sin importar que la bala o
penetre directamente a la médula. Esto es debido a lo que se habló anteriormente de la
onda de choque, que no necesita que tenga contacto con la estructura para dañarla.
Las lesiones vasculares pudieran ser causadas por ruptura arterial, trombosis o por una
oligoperfusión secundaria a un shock.
Las fracturas traumáticas de la columna vertebral pueden ser luxaciones, en estallido o

de Jefferson, aplastamiento (se pierde la altura del cuerpo vertebral), distracción o
dislocación (desplazamiento posterior o anterior de la columna), o síndrome de latigazo
cervical (la columna cervical cuando sufre un movimiento brusco y se disloca).
En el examen neurológico para una probable lesión vertebral tenemos que evaluar la
fuerza muscular (que va del grado 0 – 5, buscar en la ppt), las alteraciones sensitivas
(por medio de los dermatomas se evalúan. Son importantes en todas las lesiones
vertebromedulares porque nos arroja una idea de por dónde fue ocasionada la lesión.
Ejemplo: Un px con luxación y sin estudios de imagen, le pongo la mano y no la siente
arriba del ombligo, ya puedo ver por dónde va la lesión), el grado de deterioro
neurológico (escala ASIA. Evalúa si es una lesión sensitiva, motora, o sensitiva-motora,
si hay trastornos de esfínteres, etc. La Dra. mencionó que no es necesario dominarlo) y
el tipo de síndrome compresivo (medular o radicular).
Los métodos de diagnóstico son la radiografía simple (no ayuda mucho ya), tomografía
y resonancia. El px que presenta algún trauma vertebro medular hay que inmovilizarlo
primariamente hasta que se tenga el diagnóstico definitivo, resucitación médica (si lo
amerita), esteroides (para evitar el shock medular que se puede presentar en las
primeras horas del trauma y está comprobado que los esteroides pueden revertir el
cuadro), y valoración rápida para probable manejo quirúrgico. Las primeras 4 hrs son
vitales para el px con trauma vertebromedular.
¡LEER EL BROWN-SEQUARD!
V. INFECCIONES INTRACRANEALES.
Infecciones intracraneales
1. Osteomielitis
Es la infección cortical y medular del hueso causada por un microorganismo determinado. Es la
más frecuente.
El microorganismo bacteriano de mayor frecuencia es el estafilococo aureus.
Dicha infección puede establecerse tras un traumatismo craneal, después de una cirugía, por
infección continua.
Tiene dos fases:
▪ Aguda: que se establece en los primeros 7 días, tiene peor pronóstico y se acompaña de
un absceso ya sea subdural, epidural o de meningitis. Cuando se acompaña de una de
estas condiciones hace que su pronóstico empeore.
▪ Crónica: que se presenta a partir de los 14 a 15 días. Es de mejor pronóstico y se
presenta sin signos de toxicidad.
Diagnóstico
Hay cambios en el hueso tipo inflamatorio y dolor en cuero cabelludo. Los cambios en el hueso
infectado se producen después del séptimo día de la infección, por eso es que cuando queremos
hacer un diagnóstico de la osteomielitis no hacemos nada haciendo una radiografía de cráneo
antes de los 7 días porque el hueso no se va a ver afectado por lo que no vamos a dar con el
diagnóstico adecuado.
La gammagrafía detecta en los primeros días la infección con una sensibilidad de un 90%, sin
embargo tiene una pobre especificidad de un 70%, por tanto la gammagrafía es un estudio
bueno sin embargo no es el ideal.
La tomografía y la resonancia magnética si constituyen el método de diagnóstico ideal porque

tienen una mayor resolución y además de eso nos permite ver si hay reacción periostial,
destrucción ósea y sobretodo afectación del tejido blando, cuando se trata de la resonancia
magnética.
Proyecto una imagen: fíjense como se ve en la tomografía el hueso del lado izquierdo y como lo
ven del lado derecho. Fíjense que se ve como si fuera como ruido, que no se ve un hueso normal.
Fíjense en una tomografía con una reconstrucción 3D, fíjense como se ve erosionado el hueso.
La imagen característica en una radiografía de cráneo son las especies de cavernas que se
observan en el hueso osteomielítico.
El diagnóstico definitivo se logra a través de la toma de hueso infectado.
2. Meningitis
Inflamación de las meninges y del líquido cefalorraquídeo que lo contiene, esta puede ser viral,
bacteriana y fúngica.
80% de las meningitis que se tratan han sido diagnosticadas con gérmenes virales.
15% bacterianas. La bacteriana es menos frecuente pero tiene efectos de peor pronóstico que
la meningitis viral.
5% fúngicas
Patogenia
Puede ser por vía hematógena, solución de continuidad o por extensión por continuidad. Las
meningitis no son patologías que tratamos los neurocirujanos porque no son patologías
quirúrgicas ahora las complicaciones de los abscesos cerebrales, abscesos epidural y la
hidrocefalia entonces ahí si la tratan ellos. Pero la meningitis en si no es tratada por ellos.
Dependiendo de que germen aislemos.
Meningitis bacteriana: más frecuente en niños agalactiae, porque son niños que están lactando.
Se establece que ese es el principal meses durante los 4 meses de vida. A partir de los 4 meses
tenemos hasta los 19 años la neisseria meningitidis y ya en adultos el estreptococo pneumoniae.
Meningitis vírica: virus del herpes simple tipo 1 o 2, varicela zoster, citomegalovirus, parvovirus
y mixovirus, el virus linfotrópico T humano 1 y 2 son los gérmenes más frecuentes aislados en
los pacientes inmunocomprometidos, ósea en los pacientes con VIH.
Meningitis fúngica: Las infecciones fúngicas son muy poco frecuentes en donde se encuentra el
criptococo, la cándida albicans, histoplasma, cociodes, aspergillus.
La literatura establece que el más frecuente de las fúngicas es el criptococo. Sin embargo yo he
hecho diagnóstico de cándida y de aspergillus en pacientes, ella dice que todavía no le ha tocado
un paciente con criptococo, ni histoplasma.Clinicamente yo puedo decir que es más frecuente
el de cándida y de aspergillus.
Signos y síntomas
Fiebres con escalofríos son muy características en los pacientes con procesos infecciosos y más
cuando esa fiebre aumenta por encima de los 39.5 grados Celsius, todavía un paciente con 38.5
e inclusive con 39 no da mucha alerta de que pueda ser a nivel del sistema nervioso central, pero
inmediatamente un paciente tenga una fiebre en 39.5 obviamente con los hallazgos restantes
se puede pensar en un proceso a nivel del SNC.
Hay rigidez de nuca eso es característico. Alteración del estado de conciencia y la fotofobia
también es muy característico de los pacientes que tienen meningitis, cefalea, convulsiones,
signos focales, fonofobia (al paciente le molestan los sonidos), paresia de los pares craneales
por irritación del espacio subaracnoideo.
Diagnóstico
Siempre es importante la historia clínica y el examen físico.
Tomografía y resonancia no es para diagnosticar una meningitis, es para diagnosticar causas

secundarias de la misma, las reacciones tipo abscesos y cualquier otra causa o cualquier otra
lesión con efecto de masa que pueda estar acompañándose de la meningitis, no es para la
meningitis en sí.
Punción lumbar: es un dato que definitivamente nos ayuda bastante en lo que es el diagnóstico
de la meningitis, fíjense como debe de encontrarse cuando se hace estudio denominado
citoquímico del LCR, que mide el citoquímico, mide las células blancas, mide la glucosa, mide
LDH, proteínas y otros parámetros, dependiendo de lo que encontremos ya sea elevado o
disminuido entonces nos puede arrojar algún tipo de luz de sobre que meningitis es. La
meningitis tuberculosa se caracteriza por tener un LCR sale como con una especie, como con
grumos, se nota la viscosidad.
Fíjense en la imagen de abajo como deben de ir rodando los valores del LCR dependiendo del
tipo de meningitis, tenemos que en una meningitis bacteriana la presión de LCR debe ser alta,
se encuentra en un aspecto turbio, con una celularidad a expensas de polimorfonucleares que
va entre en 1.000 -10,000, es muy característico este hallazgo, con unas proteínas elevadas, una
glucosa por debajo del valor normal. Siempre que ustedes vean un paciente con un LCR con
proteínas altas y glicemia baja piensen en una meningitis bacteriana.
Meningitis vírica, tiene mejor pronóstico, usualmente la presión de LCR, aunque puede
encontrarse alta, usualmente se mantiene normal, el aspecto claro porque no tengo bacterias,
con unos monocitos por debajo de 1000 de 40-100 proteínas, normal en glucosa, LDH alto.
El LCR normal debe ser claro, no debe tener grumos ni ningún tipo de pigmentación.
Diagnóstico definitivo se hace a través de cultivo de ese LCR, a todo paciente que se le hace una
extracción de líquido, debe hacérsele además del perfil citoquimico, debe de hacérsele la tinción
de gram, cultivos, todo tipo de pruebas diagnósticas que ustedes creen que se la hacen, en LCR
se hacen todos los frotis que se hacen en sangre periférica para la detección de ciertos
patógenos, tinción china.
Como se maneja: estamos en un medio contaminado donde en cualquier momento podemos

estar en contacto con un paciente con meningitis, debemos cuidarnos.
Profilaxis
Debemos usar la rifampicina de 600 mg cada 12 horas VO durante dos días en caso de adultos,
en niños 10 mg por kg cada 12 horas VO.
O podemos hacer la dosis única que es con ciprofloxacina 500 mg en dosis única y ceftriaxona
de 500 mg IM en dosis única esto está reservado para embarazas y lactantes.
En caso de estar expuestos en pacientes que nosotros sepamos que tienen meningitis tomar
ciprofloxacina.
Tratamiento
Va a depender del germen que hayamos aislado.
Meningitis bacteriana
Siempre debe de iniciarse con un tratamiento empírico, porque en lo que sale un cultivo, un
cultivo dura para salir hasta 3 días, entonces no podemos dejar a ese paciente, que tiene una
potencial infección del SNC sin medicamento, entonces siempre hay que poner tratamiento,
nosotros solemos poner ceftriaxona con vancomicia (ver cuadro parte inferior) de manera
empírica.
Dependiendo de la población que estemos tratando por ejemplo pacientes mayores de 50 años
o alcohólicos, se utiliza ceftriaxona y vancomicina y se le agrega ampicilina. Obviamente siempre
tenemos pacientes que hacen alergia medicamentosa tenemos entonces tratamiento
alternativo.
Meningitis viral
Es autolimitada, te llega, tú te hidratas y el virus se va, que se puede hacer, darle un ayudadita
porque estamos hablando del SNC, utilizamos Aciclovir a 30 mg por kg dividido en 3 dosis,
pleconavir si aislamos un enterovirus.
Meningitis fúngica
Menos frecuente. Tratamiento mucho más costoso. Anfotericina B, pero la liposómica, tiene
mayor captación y más sensibilidad por parte del agente causal
Secuelas de la meningitis:
Las epilepsias la mayoría de los pacientes que en algún momento hacen una meningitis quedan
con crisis de epilepsia, hipoacusia, déficit motor u ocular, hidrocefalia en niños (porque la
hidrocefalia no es una secuela que se ve normalmente en adultos sino en niños).
3. Encefalitis
Es un proceso inflamatorio del cerebro asociado a una evidencia clínica de una disfunción
neurológica debido a múltiples agentes etiológicos. La incidencia de encefalitis en la población
es de 0.3 a 0.5 por 100,000 habitantes, o sea que en realidad las encefalitis no son frecuentes,
mayor riesgo en niños, agentes causales y tratamiento son similares a la meningitis.
Tienen buen pronóstico si se trata a tiempo, no hay mucha tela de donde cortar de la encefalitis.
Es frecuente en los abscesos cerebrales, pasa por un proceso de encefalitis que es donde hay
irritación directa del cerebro y otro proceso que se verá más adelante.
4. Absceso intracraneal
Tenemos 3 formas en que se colecta pus en el SNC:
• Intracraneal o el absceso cerebral propiamente dicho.

• Empiema subdural que es la colección de pus por debajo de la duramadre
• Empiema extradural o epidural por fuera de la duramadre
Tenemos la forma de continuidad de presentación de los abscesos cerebrales, que es a través
de la otitis media, de las infecciones dentarias, mastoiditis y sinusitis.
La mayoría de los pacientes a los que se le hace una extracción dentaria por una u otra razón,
por higiene o por uno se le hace una maniobra adecuada, por una razón u otra, ese focos
infecciosos migra a través de la mastoide, hace una mastoiditis que migra al lóbulo temporal y
ahí viene y se forma el absceso cerebral.
En cuanto a la sinusitis, están conectados los senos paranasales, con la nariz, y la nariz a través
de la base del cráneo, hipófisis y silla turca, y a través de ahí se forma un absceso cerebral en el
lóbulo frontal y a través del seno frontal.
Las patologías ORL son las que con mayor frecuencia causan los abscesos cerebrales.
Tenemos también otros tipos de patologías relacionadas que son las cardiopatías cianógenas,
los traumas craneocefálicos, la cirugía en la que por una razón u otra no se tiene buen control
de asepsia y antisepsia o inclusive del ambiente, las meningitis y los abscesos idiopáticos que
son aquellos en los que el paciente, no fue operado, nunca ha tenido sinusitis, nada, un paciente
completamente sano y en cuanto se opera se ve el absceso cerebral.
Fisiopatología
Donde se pueden instaurar, en cualquiera de los lóbulos frontal, parietal, temporal, en el

cerebelo y occipital, o sea cualquier parte del cerebro es susceptible a un absceso cerebral, sin
embargo en los focos que están próximos a la nariz y al oído son los más lábiles.
Tenemos que se presentan de un 15-45% en un foco supurativo o por continuidad.
25% a través de un foco distal
10% donde se originan secundarios a un trauma
Epidemiológicamente es el responsable de 1-10,000 admisiones por año en EEUU, o sea no son

tan frecuentes en EEUU, una mortalidad de un 15%, un 80% se rompen o sea que se diseminan,
20-79% dejan secuelas, predomina sexo masculino a partir de los 40 años de edad.
Síntomas
o Cefalea es el síntoma predominante, a veces el único síntoma, en un 70%.
o Alteraciones del estado de consciencia. Obviamente estamos ante un paciente con pus
intracraneal que irrita las meninges cerebrales y el espacio subaracnoideo.
o Déficit focal en un 65%
o Fiebre 50%
o Convulsiones 25-35%
o Náuseas y vómitos 40%
o Rigidez de nuca y papiledema en un 25%
Signos y síntomas
Fiebre, cefalea que es localizada, donde se encuentra la lesión, mareo, convulsión, estupor,
déficits motor o sensitivo, papiledema, ataxia, hemiparesia, rigidez de nuca.
Lógicamente dependiendo de dónde este localizada la lesión vienen los síntomas.
Cerebelo: Tenemos las lesiones que se presentan a nivel de cerebelo. Todo lo que tiene que ver
con la coordinación ataxia, nistagmos, dismetrías.
Tallo cerebral: Localizadas en el tallo cerebral, muy poco frecuente, todo lo que tiene que ver
con alteraciones de pares craneales, además de fiebre, cefalea, vomito.
Lóbulo frontal: lo que tiene que ver con el comportamiento.
Lóbulo temporal: cefalea, afasia sensitiva, alteraciones visuales.
Lóbulo occipital: alteraciones visuales.
Agentes causales. En todas las edades donde se presenten los abscesos cerebrales el germen
más frecuente aislado es el estafilococo aureus.
Seguido de estreptococos, especies de prevotella, pseudomona es frecuente cuando el absceso

es intrahospitalario o sea una infección nosocomial.
Menos frecuente el haemofilus influenze, estreptococo pneumoniae.
Diagnóstico diferencial
❖ Meningitis bacteriana o cualquier otro proceso del SNC.

❖ Tumores cerebrales
❖ Criptocococis
❖ Encefalitis
❖ Cualquier lesión que ocupe espacio intracraneal es un diagnóstico diferencial de absceso
cerebral
Diagnóstico
Se estudia al paciente, se le hace hemograma, pruebas de infección: Eritrosidementacion y PCR

son pruebas no específicas pero son muy buenas porque son marcadores de infección
Pruebas serológicas
Punción lumbar, nos da una idea de ver como se está comportando ese LCR y de ver como se
está comportando ese SNC.
Se puede hacer un aspirado vía estereotáctico o vía abierta, como método diagnóstico.
Estereotáctico: menos invasivo, más rápido, tiene algunos inconvenientes que se verán más
adelante.
Como se ven las imágenes en pacientes con abscesos cerebrales: vemos la tomografía como se
ven esas lesiones redondeadas, con muchísimo efecto de masa, lesión circunscrita, el absceso
cerebral se caracteriza por el anillo o halo hiperdenso o hiperintenso en la periferia, usualmente
hiperintenso porque en la resonancia la captación del contraste se visualiza mejor. Fíjense el
efecto de masa, puede ser un absceso multilobulado (que tenga varios lóbulos). Su anillo con
halo hiperintenso que desplaza todas las estructuras del lado derecho desplazadas al izquierdo.
Todo lo que se ve por fuera de la capsula del absceso es edema del tejido subyacente.
Por cuales etapas pasa el absceso:
➢ Cerebritis: etapa aguda, en los primeros 7 días en los que se observa es una inflamación
del tejido cerebral circunscrito.
➢ Necrosis: Es la formación de la colección propiamente dicha y del anillo periférico.
Lo único que varía como se ve ese absceso es la localización. Siempre que veamos una imagen
en la que adentro se vea oscura y una periferia con un capsula gruesa siempre piensen en un
absceso… si lo ven subdural subdural, epidural o donde sea…pero siempre piensen en patología
infecciosa.
Manejo del absceso, siempre debe de ser de inicio ATB dependiendo del germen que aislemos,
hay que hacer imágenes sereadas, muchas veces un absceso no hay que ni siquiera operarlo, tú
le pones tratamiento y el mismo va cediendo través de la penetración del atb a la capsula,
entonces el absceso desaparece, por eso imágenes sereadas
Corticoesteroides. El uso de esteroides en patologías cerebrales aún está en discusión
Corticoesteroides aumentan glicemia,…. Sin embargo en los pacientes con edemas que causan
los abscesos cerebrales se va a ver que estos los disminuyen. Ella los usa.
¿A cuáles pacientes se opera?
• Una lesión única mayor de 2.5 cm

• Paciente con una lesión de menos de 2.5 cm pero que estamos evidenciando que hay
un proceso de cerebritis generalizada
• Siempre tomar en cuenta estado general del paciente, por qué? Paciente de 105 años,
en coma, diabético, hipertenso, que tiene una lesión única y mayor de 2.5 cm, lo
operamos? No lo operamos por las comorbilidades y la edad del paciente. Se le pone
atb y si mejora mejora y sino pues no se hace nada.
• Siempre en neurocirugía hay criterios de libro para operar, pero debemos tener en
cuenta el estado general del paciente, eso muchas veces te dice si el paciente en qx o
no.
• Sin embargo los abscesos subdurales y epidurales siempre son quirúrgicos, a diferencia
de los intracraneales que tienen sus criterios estos dos ya mencionados no son
negociables.
Cirugía que se realiza que se hace para los abscesos
Se puede hacer una punción cuando un paciente está en mal estado general existe la vía que
es el aspirado por punción, por medio de un trepano, pero debes tener muy bien la precisión
de donde está la lesión porque van a entrar por un hoyito que probablemente el diámetro
sea de un 1 cm como mucho.
Se puede hacer un drepano y a través del llevar al absceso y drenarlo. Problema de

Trepanación, los abscesos si tu no eliminas la capsula el absceso se puede colectar de una
vez, el drepano no te da esa ventaja tan amplia de resecar toda la capsula, entonces por el
aspirado por punción puede haber recidiva.
Si tú haces una punción y por un lado pones el atb puede que no tenga recidiva pero las
recidivas por aspirado son más frecuentes que por craneotomía.
Craneotomía, haces incisión en el cráneo del tamaño que tú quieras, buscas la lesión, te da
la opción de que puedes visualizar todo tu campo, la extensión del absceso y eliminar la
capsula que al final es lo que da el pronóstico bueno o malo de la cirugía o del absceso.
ATBs que se usan
Ampicilina, cefotaxima, ceftriaxona dependiendo del germen que aislemos
Complicaciones
Como cualquier otra cirugía de cráneo, hemiperesia, paresia de pares craneales,

hidrocefalia, trastornos de la conducta, espasticidad, ataxia, defectos visuales, atrofia
óptica, convulsiones que se presentan en un 10 a un 30% de los pacientes aunque no hayan
tenido convulsiones o crisis epilépticas en el preoperatorio.
Mortalidad de un 15%, o sea que es realidad no es una patología mortal fulminante.
5. Toxoplasmosis cerebral.
No es más que la infección cerebral causada por el toxoplasma gondii, su reactivación es
poco frecuente en personas que no son inmunodeprimidas, no es que es una enfermedad
exclusiva de pacientes inmunodeprimidos pero en pacientes que nunca hayan tenido
antecedentes de toxoplasmosis es muy poco probable que hagan toxoplasmosis cerebral. A
diferencia de los pacientes que tienen un antecedente de toxoplasma o tienen un estado de
inmunodeprimido o inmunosupresión, es la más frecuente del SNC en pacientes con SIDA.
Clínica
Clínicamente puede presentarse con crisis epilépticas, muy muy característico, cefalea y
clínica de HTA intracraneal.
Diagnóstico
Diagnóstico se hace con imágenes sereadas, principalmente se puede hacer al tomografía,

como estudio de emergencia y de inicio pero la RM es la que nos va a arrojar si en realidad
son lesiones cerebrales características de la toxoplasma, punción lumbar suele mostrar
pleocitosis mononuclear con hiperproteinorraquia, la igM e igG para toxoplasma son muy
útiles en el diagnóstico, la igM y la IgG nos van a decir si es un proceso pasada que se reactivo
o es una infección actual. A todos los pacientes, a quienes ustedes estén pensando en una
infección a nivel de SNC, es importante hacerle siempre igM e igG para toxoplasma.
Ven que la imagen no es tan diferente con relación a la del absceso cerebral, básicamente
si nos vamos a la imagen, no hay una diferencia con el toxoplasma y el absceso cerebral, por
eso la importancia de hacer igM e igG para toxoplasma, que nos puede diferenciar un
poquito del absceso cerebral, que la imagen de toxoplasma no hace efecto de masa, las
estructuras están en su sitio, en su mismo lugar, no hay desplazamiento de la línea media,
pero hay toxoplasmosis que son super grande que si hacen efecto de masa pero es más
característico de los abscesos cerebrales.
Que me va a diferenciar una cosa de otra: la clínica y los resultados de serología. La

toxoplasmosis cerebral la tratan los infectologos con pirimetamina, ácido fólico y
sulfadiazina.
La toxoplasmosis no es una enfermedad qx., no importa el tamaño o donde esté ubicada.
6. Cisticercosis
Es la consecuencia de la infección con la Taenia solium.
Es endémica en Iberoamérica, china, india y muchos países de Asia y África.
No teníamos mucha infección de cisticercosis el problema es que el asunto de emigración

ha hecho que haya más casos.
Clínica
Clínica puede empezar de entre 1 a 35 años después de la infección.
Existen dos formas en las que la tenía puede afectar SNC
• Forma parenquimatosa
• Forma racemosa (racimos a nivel del ventrículo)
Clínicamente se va a manifestar como datos de hipertensión intracraneal, convulsiones, y
déficit motor.
Que te diferencia un cistecerco a nivel de resonancia de un toxoplasma o de un absceso,

fíjense lo que hay en el medio: el escólex.
Diagnóstico
Historia clínica y examen clínico
Se realiza igM e igG para cisticerco, también nos dice si es una infección actual o pasada.
Siempre a los pacientes con infección del SNC se les hace cisticerco y toxoplasma a todos.
Tratamiento
-Albendazol y prednisona.
-Prazicuantel no se encuentra en RD.
Cuando se opera un cisticerco? cuando una hidrocefalia (forma en racimo que es la forma
ventricular, si ese racimo obstruye el ventrículo se produce la hidrocefalia).
Qué tratamiento qx se realiza? supongamos que se saco recimo, que se hace con la
hidrocefalia?? Drenaje ventricular externo
Para hidrocefalia que es aséptica es decir que no es por contaminación lo que se hace es
válvula pero como lo que tenemos es cisticerco se pone el drenaje ventricular externo para
una hidrocefalia aguda. Hidrocefalia es lo que te puede matar al paciente, como ya se dijo
el cisticerco puede durar hasta de 1-35 años.
Con la válvula no se resuelve nada por estas transportando líquido de una cavidad a otra.
VI. TUMOFRES RAQUIDEOS Y MEDULARES
TUMORES RAQUIDEOS Y MEDULARES.
Clasificación
Tumores del esqueleto óseo, tumores extradurales (los que están por fuera de la
duramadre) y los intradurales, o sea lo que están dentro de la duramadre. Los que están por
dentro de la duramadre se puede clasificar en intramedulares, o sea, los que están por
dentro de la medula y los extramedulares, los que están fuera de la medula.
Entonces pueden ser benignos (osteomas, osteoblastomas, condromas), Malignos (Las

metástasis, es el tumor maligno primario del SNC, MIELOMAS, CONDROMAS Y SARCOMAS)
TUMORES MALIGNOS:
Las metástasis son los tumores malignos más frec de los tumores raquimedulares, los
canceres que principalmente dan mestastasis a la columna, son lo de pulmón en primer
lugar, mama en segundo lugar y próstata. Las metástasis vertebrales son lesiones que
pueden ser tanto osteoblastica (AUMENTAN GROSOR Y TAMAÑO DEL HUESO), como
osteoliticas (DESTRUYEN EL HUESO).
Radiologicamente las metástasis afectan exclusivamente al HUESO (PREG DE EXAMEN MI

GENTE)
Mientras que las infecciones van más allá (EN IMAGEN SE VE EL HUESO TOTALMENTE
DESTRUIDO, MIENTRAS QUE EN EL DE METASTASIS EL DISCO DEL HUEVO SE VE NISTIDO)
Criterio quirúrgico,
paciente con metástasis en rafis a un 6 de dx a un px que se le diagnostique CA DE MAMA

con metástasis a vertebra, NO LO OPEREN.
Deficit motor progresivo y NO respuesta a terapias.
Mieloma multiple
Es una patología progresiva y FATAL caracterizada por presentar células plasmáticas en la

medula Ósea, destrucción esqueléticas con lesiones osteoliticas, fracturas patológicas y
dolor óseo (DOLOR MECANICO AL MOVIMIENTO), a diferencia del dolor radicular que es el
dolor en las piernas con sensación de calambre cuando camina, mas frec en la raza negra y
el método diagnóstico es por raspado de la MO.
Diagnostico diferencial entre MM Y Metastasis es un rastreo y un raspado de MO.
El tx quirúrgico tiene los mismos criterios para las metástasis, cuando un mieloma se
establece es porque no solamente esta en el hueso del raquis, probablemente lo tiene en la
cadera, ya que se afecta primero que la columna, y los huesos largos. Tienen buena
respuesta a terapias coadyuvante, específicamente la quimioterapia.
Otras lesiones menos frecuentes son los osteomas, que afectan, solamente HUESOS, y
obviamente no son tratadas por los NC.
Tenemos los osteoblastomas que son tumores malignos, que también se encargan los
ortopedas.
Los sarcomas son tumores malignos que afectan tejido oseo, pero tienen un problema que
pueden INFILTRARSE A TEJIDO OSEO. Le encantan las raíces y le encanta la duramadre.
Dentro de los tumores extramedulares-intradurales, están los neuriinomas (Schwannoma) ,

son los mas frec originados de las raíces nerviosas sensitivas, se desarrollan a partir de las
células de Schwann, tienen una subclasificacion , NO ES DE INTERES NEUROQUIRURGICO.
Son mas frecuentes en la región torácica, cervical, lumbar. Frec en px entre 30-50 a;os.
Histologicamente los neuriinomas y los neurofibromas son IDENTICOS. El Dx se hace siempre

por RMN Y SIEMPRE EL TRATAMIENTO ES QX.
Los meningiomas representan un 25 % de los tumores intraraquideos, mas frec en px > de

50 a;os , y frec en mujeres y frec en la región torácica. El dx se hace RMN.
Clinicamente se caracteriza por parestesias, dolor lumbar, los déficits motores pueden estar
o no presentes. Usualmente este tipo de tumores tanto los meningiomas como las
metástasis, y los neurinomas tienen buenas respuestas a la radio
Los tumores intramedulares, el más frec es el ependimoma, son generalmente benignos, y

mientras más caudal más benignos. Entiéndase que los más cefálicos son más malignos. Se
originan de las células ependimales del canal medular. Los que nacen en el Filum terminal
son los que son más malignos lógicamente y a todos se le denomina mixum papilar. Es frec
en hombres > de 50 años, se ubican en la zona de transición, dorsal o dorso lumbar. Es típico
el dolor local y continuo en reposo y dolor nocturno en un 90%, después da clínica de lesión
medular, y lentamente progresiva.
Como son tumores intramedulares es muy característico que los px tengan un déficit motor.
El dx es mediante RMN.
Los astrocitomas son más frecuentes en niños, se originan de los astrocitos , suelen ser
benignos y afectan más frecuentemente en la región cervical, pueden originarse en la
medula, son de crecimiento rápido, que se extienden a la duramadre y hasta la rompen. Su
extirpación es parcial.
El dx se hace por RMN.
Tienen buena respuesta a la radiocirugía.

VIII. LESIONES DE NERVIOS PERIFERICOS
LESIONES DEL NERVIO PERIFERICO
A modo de recuerdo el nervio tiene una serie de estructuras en su interior recubiertas por una
capa, depende donde se situe la lesión vamos a dirigir un tratamiento quirúrgico. La célula
nerviosa tiene cuerpo celular, dendritas y axón. Las dendritas reciben la se;al y el axón dirige la
se;al hacia la terminal pre sináptica. Están las células gliales, las células de schwan producen
mielina, esta aumenta la velocidad de conducción, en los pacientes que tienen DM o neuropatía
diabética, esta enfermedad afecta la mielina de nervios periféricos, el nodo de ranvier es el
espacio entre las células de schwan. Tenemos la fibra nerviosa propiamente dicha, los fascículos
son importantes porque en estos se hacen las reparaciones cuando hay lesiones de los nervios.
Los fascículos son un grupo de fibras nerviosas rodeadas de PERINEURO, los fascículos se dividen
continuamente formando los plexos a lo largo del nervio, está el nervio periférico propiamente
dicho que son uno o más fascículos rodeados de EPINEURO. Los nervios más periféricos tienen
fascículos motores y sensitivos, tenemos el epineuro que rodea los fascículos de los nervios
periféricos, el perineuro que rodea a cada uno de los fascículos individuales y el endoneuro que
recubre los axones. La irrigación intrínseca pasa al plexo vascular dentro del endo, peri y
epineuro, entiéndase que estas son las 3 estructuras más vascularizadas del nervio y la
extrínseca sigue al epineuro a lo largo de su trayecto.
El plexo braquial se extiende desde C5- T1, da irrigación al miembro superior, importante
porque, estas lesiones se pueden clasificar en 3 (neuropraxia, axotnomesis y neurotmesis), si
tenemos neuropraxia que es la lesión grado 1 de nervio periférico hay una alteración en la
mielina, puede haber afectación más motor que sensitivo. En la grado 2 llamada axotnomesis
se afecta el axón y habrá clínica de lesión nerviosa completa. La grado 3 es mixta. Tiene las 2
anteriores, hay tanto afectación del axón como del endoneuro, hay afección completa. En la 4
se afecta el perineuro es completa, en la grado 5 se afecta el epineuro y hay una sección
completa del tronco nervioso por lo que no va a haber ningún tipo de función donde esta la
lesión.
Causas
Traumatismos abiertos o cerrados
Tracción
Isquemia
Inflamación
Tumores de nervios periféricos
Agresiones eléctricas, térmicas o físicas
Factores relacionados a lesiones de nervios periféricos
Edad del paciente
Tiempo de denervación, mientras más tiempo lesionado menos probabilidad de

regresión.
Nivel de la lesión proximal o distal, mientras más proximal peor pronóstico.

Clínicamente todo se caracteriza con trastornos de sensibilidad, tenemos una fuerza muscular
de 0 cuando el paciente no hace absolutamente nada, grado 1 cuando cuando solo hay peque;as
fasiculaciones, grado 2 cuando el movimiento no vence gravedad, grado 3, vence la gravedad, si
haces contrapresión puede mover el miembro, grado 4, movimiento con resistencia parcial, en
el grado 5 normal. Se diagnostica con electromiografía esto mide la velocidad de conducción
nerviosa nos dice si hay trastornos en el nervio.
La neuropraxia y axotnomesis dígase grado 1 y 2 no son quirúrgicas, la 3, 4, 5 son siempre

quirúrgicas, el objetivo de la cirugía es reparar y que el nervio no quede tenso, la preparación
de los nervios es cuando haces una sección hay que asegurarse que los dos estén limpios, forma
organizada, hay que identificar diversos fascículos, se diseca cada uno de los que se desataron
para después hacer la reparación, se hace sutura de los extremos.
Tecnicas Qx.
Termino-Terminal: indicado en lesión nerviosa limpia, cuando el nervio se secciona de manera

perfecta, no está sucia, se considera la más fácil.
Epidural: es la técnica de lesión en la que se reseca hasta tejido sano y se sutura el epineuro, la
parte más externa del fascículo se repara.
Técnica fascicular, se realiza una neurolisis interna disecando los fascículos para después suturar
uno a uno.
Neurorrafia epi peridural: técnica mixta, se sutura tanto el epineuro como perineuro
Neurorafia termino terminal se refiere a unión de dos cabos o dos extremos del nervio.
Trasferencia nerviosa: permite distribuir la inervación a través de fascículos provenientes de

otros troncos nerviosos sanos. Utilizado en lesiones altas o proximales, el nervio donante puede
emplearse completo cuando su déficit causa poca movilidad. O sea ya que confirmar que el
nervio no tenga lesión vital, ósea que si lo quito no haga mucha repercusión en el paciente se
hace resección interfascicular en nervio donante sano. Luego se sutura termino lateral.
Injerto nervioso: aquí vamos a tomar el nervio completo, al contrario de la transferencia que
hay que unir el donante con el receptor.
Se prefieren nervios sensitivos para injertos.
Tubulizacion: lo mismo que un injerto pero con material protésico, estos tubos permiten
transmisión sensitiva. Si la lesión nerviosa es mayor a 30 no se puede.
Neurisis y trasposición nerviosa: es adherencias alrededor del nervio, esto lo comprime, no tiene
función reparativa, sino que sirve para descompresión del nervio. Indicada en lesiones nerviosas
grado 5. Aquí el impulso que sale no se ve afectado la transmisión sí. Nunca se cruzan 2 grandes
nervios como radia y cubital, si se podría un musculocutaneo con el radial, se prefieren nervios
peque;os y distales.
IX ANOMALIAS CONGENITAS
Anomalidades Congénitas
Etiologías Hereditarias y ambientales dentro de estas están incluidas los factores biológicos
como la edad de los padres que todos sabemos que mientras más edad avanzada de parte de
los padres es un factor de riesgo de mayor probabilidad de tener un bebe con anomalías
congénitas, las deficiencias nutricionales, las infecciones maternas, los estrógenos y otras
hormonas, físicos como las radiaciones y los químicos como drogas y fármacos.
Estadísticamente tiene incidencia de 2.66/1000, no es tan frecuente, en intentos de aborto es

superior a un 30% entiéndase que una mujer embarazada que hace intento de abortar tiene más
riesgo de que el bebe nazca con alguna anomalía congénita.
Esto se da por alteraciones en el desarrollo a todo lo largo del embarazo, tenemos que en el 1er
trimestre debe de haber un cierto grado de dificultad en la formación del tubo neural, en el 2do
trimestre hay alteración en la proliferación y migración neural y en el 3er trimestre alteración
en la organización neural en el proceso de mielinización.
Las anomalías congénitas se van a presentar dependiendo donde ocurra el fallo del desarrollo
en algunos de estos momentos del desarrollo embrionario por eso están clasificadas las
enfermedades congénitas en:
1. Las alteraciones que se dan en la formación del tubo neural entiéndase las que se
produce desde el 1er trimestre del embarazo.
a. Sinus dérmico :que es un defecto en las cubiertas en algún punto no se despega por
completo del tubo neural ectodérmico y es una evaginación cutánea que forma un tracto más o
menos permeable que conecta la epidermis con tejido nervioso, usualmente los niños que nacen
con senus dérmico se le observa en la región lumbo-sacra como una especie de debilidad, no
necesariamente se ve el contenido que sale sino que cuando se toca uno ve algún tipo de
debilidad ya sea por un defecto en la formación de la apófisis espinosa o de las láminas de la
columna lumbo-sacra y eso es lo que se le llama un seno dérmico y es más frecuente en la región
occipital y en la región lumbo-sacra puede además presentar quiste como es de inclusión
dermoide y epidermoide, muchas veces esos niños que tienen senus dérmico que por alguna
razón u otra no se diagnostica en el embarazo, en el crecimiento de la madre, el niño se
desarrolla con ningún tipo de problema porque no necesariamente da manifestaciones clínica y
se diagnostica porque en la edad adulta hacen quiste dermoide o quiste epidermoide y de ahí
entonces uno se va hacia atrás recopilando historia uno puede conseguir el dato de que la madre
noto en que algún momento ese niño que ahora es adulto tenía una especie de debilidad en la
parte posterior del dorso. Se observa variaciones en la piel como pequeñas depresiones
acompañada de pelo y mancha color vino, produce mielitis a repetición, el diagnostico e hace a
través de la resonancia magnética y hay se le hace un tratamiento quirúrgico como la resección
del tracto y el tumor de inclusión si lo hay. Si el paciente no presenta síntomas clínicas ni
manifestaciones físicas pues no hay porque hacerle nada, muchísimas veces estos pacientes
pasan por alta.
b. Sinus pericranii: Es una conexión de un seno venoso intracraneal con una bolsa venosa
en el cuero cabelludo por encima del hueso, es típico, que el niño tengan en la región occipital
una especie de punto que es la conexión entre el seno venoso que debe seguir su trayecto
longitudinal y casi oblicuo de la bóveda del cráneo, este sale un poquito hacia afuera y forma
una bolsa venosa eso es lo que se le llama el senus pericranii Es una tumoración blanda no
dolorosa que afecta estructura donde se incrementa la presión venosa esto se puede tener
como diagnostico diferencial de un aneurisma, los aneurisma en situaciones donde aumenta la
presión intracraneal no aumenta de tamaño si embargo si a ese niño le duele la barriga o lo
ponen a toser van a ver como incrementa con la maniobra de vasalva que aumenta la presión
intracraneal y son estructuras que no laten a diferencias de las arterias que es una forma de
diferenciarla. La angiografía puede ser negativa siempre hay que inyectar un medio de contraste
para detectar el origen de la bolsa, como se tratan estos pacientes, se hace una craneotomía y
abordajes por lesiones intracraneales es decir tu le haces la craneotomía al paciente y la finalidad
es separar ese seno de ese saco venoso, ese saco venoso se puede extirpar, se puede coagular
y hay inmediatamente desapareció mantener la circulación del seno porque al final es lo que le
da el drenaje venoso al cerebro y ya en eso consistiría la cirugía.
Estos son anormalidades congeniticas que tienen buen pronóstico si la tratas a tiempo.
c. La craneosinostosis; no es que el cierre prematuro de la suturas del cráneo, la incidencia

es de 1/2000 niños predominante en un 80% en los varones pueden ser sindrómicas como no
sindrómicas, ósea puede estar acompañada de algún síndrome dentro los que se encuentra el
síndrome de Crouzon, Apert, Carpenter, Chotzen y Pfeiffer, lo más frecuente es ver un niño con
un síndrome de apert con una craneosinostosis de libro, hidrocefalia, el retraso de crecimiento,
las extremidades cortas.
Clasificaciones: dependiendo de que sutura se cierre se le denomina el tipo de craneosinostosis.

Tenemos la trigonocefalia que es el cierre de la sutura metopica ocurre en un 5-16% de los niños,
la escafocefalia es el cierre de la sutura sagital esa son la que se le ve la cabeza de los niños
planas y como largas en el diámetro antero-posterior, son las más frecuentes y se presenta 50%.
La braquicefalia es el cierre de la sutura coronal, esos son los que se ven con la frente achatada,
la oxicefalia es el cierre de la sutura coronal y sagital mayor riesgo de malformación cerebral con
hipertensión intracraneal, la plagiocefalia es el cierre de un lado de la sutura coronal y la sutura
escamosa adyacente ósea se cerró la sutura coronal derecha y se le cierra la estructura escamosa
temporal del mismo lado. El diagnostico a medida que el niño va creciendo son rasgos muy
característicos se puede ver a simple vista cuando un niño tiene un rasgo mínimo de
craneosinostosis. La palpación de la sutura permite apreciar un relieve óseo duro y lineal a todo
lo largo de la sutura cerrada, al tocar el cráneo de ese niño se siente una elevación y una
tumefacción dura que puede darnos la idea que está ocurriendo una craneosinostosis. La
radiografía de cráneo es el estudio ideal y puede complementarse con una 3D que nos permite
ver ya más específicamente y con más lujo de detalle cada sutura, el tratamiento es quirúrgico
¿cómo se realiza?, hay que disecar, hay que mostrar todo lo que es el cráneo, se hace una sutura
bicoronal, es decir, de oreja a oreja entonces la parte de la estructura coronal hacia delante se
despliega hasta el reborde orbitaria y de la sutura hacia atrás hasta la escama del occipital ósea
se va a descubrir la cabeza completa, luego de uno visualizar la estructura que esta cerrada uno
coge un bisturí y corta esa estructura que ya se cerró. La idea es resecar las estructuras que ya
se cerraron y luego se cierra la cabeza del niño y no hay problema.
d. Encefalocele: herniación del contenido cerebral y meníngeo a través de una abertura

del cráneo, lo mas frecuentes son los occipitales, de la bóveda del cráneo también, están los
frontobasales y esfenoidales que son los de la base del cráneo. El tratamiento debe ser resecarse
el encefalocele y hacer el cierre normal, usualmente los niños se acompañan de hidrocefalia por
ende hay que quitar el encefalocele y luego colocarle las válvulas.
e. Quistes aracnoideos: es una retención de quiste en un espacio donde ya se supone hay
liquido cefalorraquídeo, se localiza más frecuentemente a nivel de la fosa temporal pero puede
asentar en otra localización, algunos son asintomáticos o cursar con elevación de la presión
intracraneal en ese caso hay que llevar a cirugía. Los quistes aracnoidales que se presentan en
la región temporal los pacientes siempre presentan convulsiones.
2. Alteraciones en la proliferación neuronal
a. Microcefalia: Es una reducción en el número de neurona, se asocia a las radiaciones y

toxinas, hay un periodo encefálico con un percentil menor de 10 de retraso intelectual y
usualmente no causa convulsiones en lo pacientes.
b. Megalencefalia: Hay un aumento en el número de neuronas, asimetría hemisférica,

produce mucha epilepsia en los pacientes y el tratamiento usualmente es la …..
3. Alteraciones de la migración
a. Lisencefalia: que es un cerebro completamente liso, como sabemos el cerebro se forma

de surcos y circunvoluciones. En la lisencefalia no hay nada de eso es como una gran
circunvolución y un gran surco, un cerebro completamente liso.
b. Paquigiria: son circunvoluciones excesivamente grandes en la que hay un defecto en la

configuración normal en las 6 capas (Revisar las 6 capas de la corteza cerebral).
c. Esquinzecefalia: hay una hendidura que va a comunicar el sistema ventricular con la

corteza cerebral puede ser uni o bilateral.
Son condiciones la lisencefalia y la paquigiria de muy mal pronóstico.
d. Agenesia del cuerpo calloso: donde los axones se disponen formando haces
longitudinales en la cara interna de los hemisferios cerebrales. El cuerpo calloso es una
estructura que debe verse cierto grosor y verse en toda la ínsula, una agenesia del cuerpo calloso
es un cuerpo calloso fino. Usualmente los pacientes que tienen síndrome de Chiari tienen
agenesia del cuerpo calloso, no es una patología de mal pronóstico, hay pacientes que tienen
agenesia del cuerpo calloso y son pacientes como todos nosotros.
e. Anencefalia: ausencia total o parcial del cráneo y del cuero cabelludo, el tronco
encefalico, la medula espinal y el cerebelo están perfectamente desarrollado, el problema es
exclusivamente arriba, cerebro, endocraneo y cuero cabelludo, se diagnostica a las 10-14
semanas de embarazo y usualmente nace muerto o fallece en las primeras horas.
f. Alelencefalia: en el que existe el hueso del cráneo de apariencia normal pero no existe
la estructura nerviosa bien diferenciada por encima del diencéfalo, se asocia al defecto de
miembro superiores y genitales e implica variabilidad genética ósea no lo van a ver al menos que
se hagan cirujano pediátrico.
g. Colpocefalia: es un crecimiento anormal de los surcos cerebrales y la región occipital y

la porción posterior de los ventrículos laterales. Esto no es hidrocefalia porque solo hay
dilatación de las astas posteriores si no hay dilatación de las astas anteriores o del tercer
ventrículo no es hidrocefalia si es solamente de la asta occipitales se llama colpocefalia, esta
malformación ocurre cuando hay subdesarrollo de la sustancia blanca de la parte posterior del
cerebro acompañado de retraso mental así como determinados trastornos motrices, espasmos
musculares y convulsiones. Estos pacientes que nacen con esta ventriculomegalia cuando no se
recopilan bien los datos lo primero que dicen es que hay que poner una válvula pero no es así
porque ese aumento de las astas posteriores no está comprimiendo el cerebro, los surcos y las
circunvoluciones se ven normales cuando un cerebro se ve que hay algo que debe provocar
edema y aumento de la presión intracraneal y ves que los surcos y cisuras normal
inmediatamente piensas que hay no hay hipertensión intracraneal. En ningún estudio de imagen
donde tu puedas ver los surcos y circunvoluciones no hay hipertensión intracraneal por eso estos
pacientes no se operan.
h. Holoprosoncefalia: ausencia del desarrollo del prosencéfalo el lóbulo frontal no se divide

para forma los hemisferio lo que se produce una alteración en el desarrollo de la cara, los
miembros superiores y estructuras nerviosas asociadas como son los globos oculares estos
defectos se asocian por la anomalía cromosómica en especial la trisomías 16 y 18. Dependiendo
de si el frontal se desarrolla por completo o no se desarrolla tenemos la holoprosencefalia
alobar, semi-lobar y lobar dependiendo del grado del desarrollo que haya también son de
muerte temprana.
i. Enfermedad de Von hippel lindau: es una enfermedad autosómica dominante, no es una

enfermedad propia del sistema nervioso central pero como se caracteriza por la presencia de
lesiones tumorales si afecta el sistema nervioso central porque se produce hematoblastoma
cerebeloso.
j. Enfermedad de Sturge-weber: produce un angioma facial afectación de la primera y

segunda rama del trigémino y leptomeningeo además suele cursas con retraso mental y crisis
epilépticas, son enfermedades que no manejan los neurocirujanos.
k. Enfermedad de Dandy Walker: es la dilatación quística del 4to ventrículo, se caracteriza

por hipoplasia cerebelosa, desplazamiento superior del tentorio del 4to ventrículo, agenesia del
cuerpo calloso, se manifiesta con aumento de la presión intracraneal y el tratamiento cuando es
sintomatico se realiza una derivación cistoperitoneal.
l. Hidrocefalia: cumulo o estancamiento del líquido cefaloraquideo en la cavidad

intracraneales, se agrega a las anormalidades congénitas porque existen hidrocefalia congénita
diferente a la hidrocefalia del adulto. Esta causado por un defecto en la absorción o en la
producción del LCR, la dinámica del LCR va de la sigte manera a groso modo, se produce en los
plexos coroideos, ventrículos laterales, 3er ventrículos a través del acueducto de silvio llegas al
4to ventrículo y a través del 4to ventrículo va subiendo hasta ser absorbido en el espacio
subaracnoideo.
Como se clasifica: si hay una alteración en el camino del LCR entonces estamos hablando de una
hidrocefalia no comunicante u obstructiva y la comunicante o no obstructiva en que el LCR esta
recorriendo bien, el problema esta en un defecto en su producción o un defecto en su absorción,
entonces esas son la comunicante u no obstructiva.
Ej: Si el paciente tiene una hemorragia subaracnoidea esa es una hidrocefalia obstructiva o no
obstructiva? Esta es una hidrocefalia no obstructiva porque el LCR esta circulando bien, el
problema es que no se esta absorbiendo.
Si tengo un cisticerco intraventricular, es obstructiva o no obstructiva? Obstructiva porque está
obstruyendo el cisticerco está ocupando una de las vías por la cual el LCR no está circulando de
manera normal.
Dentro de la no obstructiva tenemos la hidrocefalia congénita que es aquel que el niño nace con
hidrocefalea por una alteración en el desarrollo del plexo subaracnoideo.
Hidrocefalia Ex vacuo: los pacientes ancianos y pacientes consumidores de drogas hay una
atrofia cortical, el cerebro se pone pequeño entonces el espacio subaracnoideo se ve
sumamente grande entonces uno puede pensar que eso es una hidrocefalia y a eso se le llama
hidrocefalia Ex vacuo, esa es la hidrocefalia que se presenta en los pacientes ancianos productos
de la atrofia cerebral, fruto a un cerebro pequeño y un aumento visual de los tamaños en el
sistema ventricular.
Hidrocefalia oculta o normotensa: también es una hidrocefalia no obstructiva en donde tu no

ves absolutamente nada, y tu le ves quizás un grado de hidrocefalia que no es realmente
importante pero el caso es que tiene la clínica de hidrocefalia.
La hidrocefalia congénita se desarrolla desde intrautero puede ser comunicante o no

comunicante, cual puede ser una de sus causas? Atresia de los agujeros de luschka y magendie,
tumores y está altamente asociada a mielomeningocele. Todos los niños que nacían con
hidrocefalia congénita tenían mielomeningocele. Se supone que el mielomeningocele como está
conectado el interior con el exterior se prefiere resolver esta parte ósea cerrar el
mielomeningocele y luego que tu evidencia que el paciente no tiene ninguna zona de infección
entonces tú le trata la hidrocefalia, no se pone la hidrocefalia primero porque si pones la válvula
y dejaste el mielomeningocele y este se rompe y se infecta entonces se va a infectar también la
válvula y el problema es peor.
Se caracteriza por trastorno esfinteriano, trastorno de la marcha, cognitivos, cefalea y diplopía

esos en pacientes adultos, en los niños no hablan, un niño con llanto incesante es un niño que
hay que pensar si tiene un problema del sistema nervioso central, letargo es el niño que se queda
durmiendo que no lacta, no juega está totalmente desconectado a los estímulos externos. Las
convulsiones no se manifiestan en los niños como en los adultos que es la típica convulsión
tonico-clonico, en los niños las convulsiones son usualmente mirada fija hasta que pasa la
convulsión, aumento del perímetro craneal y trastorno psico-motor.
La hidrocefalia tiene un índice y se llama índice de Evans se utiliza el diámetro biparietal más
amplio se traza una línea y el diámetro de las asta frontales mayores y se va a dividir entonces
el diámetro de las asta bifrontales entre el diámetro biparietal, cuando ese número es mayor o
igual a 0.30 entonces estamos hablando de hidrocefalia, si es menor de ahí entonces por más
que vemos en una tomografía que tan grande se ve las asta si no da mayor de 0.30 no tiene
hidrocefalia (Pregunta de examen).
Tratamiento: La hidrocefalia no se va a tratar si no tiene síntoma, el paciente puede tener una

hidrocefalia grado XXL si no tiene síntomas ustedes le dan estudios de imágenes seriados y le
dan acetazolamida que es un inhibidor de la anhidrasa carbónica, disminuye la producción del
LCR por inhibición de la anhidrasa carbónica, si esta sintomático definitivamente debo ponerle
una válvula.
Siringomielia: es la formación de una Cavidad quística intramedular de contenido LCR, ósea esta
dentro de la medula se forma un quiste que es diferente de la hidromielia (Es una dilatación del
conducto ependimario). (Pregunta de examen).
Hay muchas teorías, Teoria hidrodinamica de Gardner, teoría de la disociación cráneo-espinal

de Williams, Teoria de Ball y Dayan, Teoria de Klekamp, (No le interesa que nos aprendamos la
teoría), hay una diferencia de presión del LCR en la cavidad craneal a la presión del LCR
intramedular y el intento de ascenderl el LCR de la columna vertebral al cerebro como quiere
salir la presión se va formando el quiste hasta crecer en la cavidad medular.
Hidromielia: Dilatacion del conducto ependimario, se ve igual que un quiste, la única forma de
diferenciarlo es intraoperatorio, por fuera la hidromielia y la siringomielia nadie sabe la
diferencia. A que se asocia? A mielitis, hematomielia, enfermedades como la malformacion de
Chiari, dandy Walker. Tiene una incidencia de 0.84 por cada 10,000 personas predominio en el
hombre. No tiene predominio de raza y se presenta entre la 3ra y 4ta década de la vida. Hay una
alteración en la dinámica en el LCR cuando es congénita, cuando es adquirida puede ser
traumatica, el mismo impacto medular puede predisponer a una dilatación quística como a una
dilatación del conducto ependimario, secuandaria a hemorragia intramedular. La adquirida
puede ser comunicante y no comunicante bajo el mismo criterio de la hidrocefalia cuando no se
absorbe o cuando hay algo que impide el transito del mismo. Clinicamente los pacientes se
caracterizan por tener una disociación termo-algesica, los pacientes que tienen siringomielia es
muy caracteristico esta disociación., puede haber dato del síndrome de compresión medular
total o parcial, anestesia, atrofia muscular y escoliosis.
Malformacion de Chiari: se divide en 4 tipos:
• Tipo I: donde solo hay herniación de las amígdalas cerebelosa.
• Tipo II: además de las amigdalas cerebelosas también se hernia el bulbo, el vermix, la
medula oblonga y el 4to ventrículo, todas las estructuras infratectoriales se van a herniar a
través del orificio magno hasta la columna vertebral.
• Tipo III: Todas esas herniaciones mas un encefalocele suboccipital. Incompatible con la
vida.
• Tipo IV: hipoplasia del cerebelo, ósea el niño no tiene cerebelo, también es incompatible
con la vida.
Diagnóstico: el paciente siempre va a presentar manifestaciones clínica sin embargo la

resonancia magnética es la que nos va a permitir ver todo el desplazamiento de estas estructuras
en la fosa posterior.
Tratamiento: si no tiene manifestaciones clinicas, no hay nada que hacer, ahora la otra opción
es el tratamiento quirurgico si el paciente tienen la anestesia, síndrome de compresión medular
que podemos hacer? Una craneoctomia suboccipital, ponemos al paciente boca-abajo, una
hiperflexión del cuello, abrimos la fosa posterior, y por lo menos hasta C2 hacemos una
laminectomía cervical eso nos va a permitir tener un buen control de lo que esta ocurriendo en
la medula cervical alta y el drenaje de la cavidad quística, si hay herniación de las amigdalas
cerebelosas, las amigdalas se puede congelar y no pasa nada.
Malformaciones raquimedulares: Estas pueden ser en la unión cráneo-cervical o en la unión
lumbo-sacra que son los dos extremos donde ocurre mayor incidencia de anormalias congénitas.
La platibasia: es el aplanamiento de la base del cráneo, apertura o aumento del angulo basal o
angulo de mcgroe. Se supone que la base del cráneo debe de ir en forma de “U” sin aplastar las
estructuras. Hay una serie de líneas que se toman en cuenta para considerar si la base del cráneo
esta aplanado. El angulo basal o de mcgroe es el que se toma en cuenta porque esta formado
por la intersección en el centro de las silla turca, se hace dos líneas de la base del cráneo, una
que va en el centro de la silla turca y una que va desde el nacion hasta el agujero magno, estas
dos líneas forman un angulo y este angulo debe de ser de 120° a 145° eso es lo normal. Existe
una patología que se acompaña con otros sindromes y el aplanamiento de la base del cráneo.
Impresión basilar: que es la mas frecuente de la unión occipico-cervical y consiste en el

hundimiento del cráneo sobre la columna cervical, la odontoide tiene tendencia a hundirse en
el agujero del cráneo por mas de 5mm generando síndrome de compresión medular alta y dolor
cervical. El problema que tiene la impresión basilar es como se ve el bulbo y la medula oblonga
comprimido y desplazada hacia atrás. Los pacientes que tienen una impresión basilar no
necesariamente viven para contarlo porque al nivel del bulbo van los pares craneales bajos y
estos son los que se encargan de la inervacion del centro cardio-respiratorio, por eso es que
cuando pasa de 5mm y el paciente esta vivo hay que resolverlo rápido. Usualmente lo que se
hace es que se hace una resección del odontoide de C1 y C2, se eleva un poquito el cráneo y se
le pone tornillo.
Para diagnosticar se hace a través de líneas también que se toman en cuenta en Radiografia, no
son líneas de resonancia o tomografía.
• Linea de Chamberlain: desde el paladar duro al borde posterior del agujero occipital.
• Linea de Mc gregor: Desde el paladar duro a la parte mas baja del hueso occipital.
• Linea bimastoidea de Fischgold: Une ambos vértices mastoides y, en condiciones

normales, el diente y las masa laterales del atlas de localizan por debajo de esta línea.
• Linea bidigastrica: Une ambos surcos digástricos, Al igual que el anterior, se mide en una
proyección A-P de cráneo.
Cuando suman todas estas líneas, le toman la medida y la apófisis odontoides pasan sobre 5mm
de todas estas líneas entonces estamos hablando de impresión basilar.
Sindrome de Klippel-Feil: Es la fusión anómala de dos o mas vertebra, no se ve disco vertebral

entre una y otra, se ve toda unidas. Se da con mas frecuencia aproximada de 1/50,000 personas,
es más frecuente a nivel de C2-C3 o en el resto de las vértebras cervicales. Muy rara vez torácico
o lumbar, la clínica consiste en apariencia de cuello corto e inicio precoz de síntomas y signos de
espondiloartrosis cervical (dolor, radiculopatía y/o mielopatía). Los pacientes que hacen discitis
ocurre un colapso del disco intervertebral y cuando uno le hace radiografía se ve como si
estuviese pegada las vertebras una con otras. Entonces si uno le hace al paciente una radiografia
y observamos esta fusión como diferenciaríamos un Klippel-Feil o una discitis? Con la historia
clínica, si el paciente presenta cuadro de infección es una discitis sino es un síndrome de Klippel-
feil.
Disrafias espinales: son muy frecuentes, es un defecto de la fusión del tubo neural y de sus
estructuras cutáneas, musculares y oseas adyacentes. El tubo neural como se dijo es el que se
encarga de la formación de todo el esqueleto de la columna vertebral por eso si hay un error en
la formación de sus células o de sus estructuras el tubo neural en algunos de sus trayectos puede
estas incompleto o débil. Hay una falla de soldadura del arco posterior vertebral y la apariencia
bífida a la palpación de la parte posterior de las vértebras, que significa esto, que el paciente no
tiene la apófisis espinosas, no tiene la lámina, los pedículos, todo lo que tenga que ver con la
parte posterior de la columna y cuando lo palpas tiene un hoyo.
Las discrafias espinales pueden ser abierta ósea el típico niño que nace con una bolsa y la cerrada
que lo tiene, pero no atraviesa la piel, entre ellas están mielocele, mielomeningocele y
meningocele, las tres puede presentarse tanto de manera abierta como de manera cerrada.
Clínica: Lesión motora y sensitiva más o menos completa en las extremidades inferiores junto
con alteración del esfínter vesical y anal. Es un niño que clásicamente tiene un nacimiento
relativamente normal pero e ve que no mueve la pierna con la misma intensidad de un niño
normal. El diagnóstico prenatal: a través de un ultrasonido o una resonancia mangánica.
Posnatal: examen físico. No necesariamente se necesita estudio de imagen para diagnosticar
una discrafia abierta. Tratamiento: Reparación quirúrgica, reconstrucción de los planos de
duramadre, musculo y piel evitando fistula y evitando de no lesionar la placa neural, que es lo
que se le llama a todas las estructuras que derivan del tronco medular. Esa bolsa con ese saco
se va disecando.
Disrafias oculta que son aquellas en la que no vemos a través de la piel porque nada sale la
exposición del tejido nervioso. Aquí tenemos el Teratoma sacro, Meningocele sacro anterior, el
meningocele intrasacro.
Síndrome de medula anclada: Hay una falla en el extremo caudal de la medula con un filum
terminalis más corto, por lo que queda el cono anclado. En RM se visualiza una espina bífida a
nivel de L5 o S1 y como el cono medular llega más debajo de L1-L2. Se supone que el cono
medular se debe extender hasta L5, S1, etc. Lo que ocurre en la medula anclada es que el niño
sigue creciendo y la medula lo que hace es que se ancla en algunas estructuras y por eso se ve
más alta de lo normal. Se caracteriza también por déficit motor y el tratamiento es laminectomía
lumbar baja y sección del filum terminal.
Diastematomielia: Es más frecuente en la región dorsal, consiste en un espolon oseo a nivel

medio dentro del canal vertebra, en dirección antero-posterior, que divide la medula en dos
mitades. Al crecer la columna, la medula queda anclada a este nivel y de ahí los síntomas de
compresión y por ende déficit motor o de sensibilidad del paciente, por lo que hay que realizar
laminectomía y extirpar dicho espolón óseo, para que un paciente se recupere debe de hacer
mucha fisioterapia, recuerde que las primeras 24 horas juega un papel importante y eso es lo
que determina si el paciente va a tener una buena recuperacion.
X. CIRUGIA ESTEROTACTICA
NEUROCIRUGÍA ESTEREOTACTICA
Es un tipo de intervención quirúrgica mínimamente invasivo que utiliza un sistema de
coordenadas tridimensional para localizar una lesión intracerebral. Es un equipo
completamente de la nasa, poco cruel para el paciente.
Los sistemas de estereostática están asistidos por valor, el cual es plasmado sobre la base
de dos coordenadas, es un gran arco lleno de números osea de muchas coordenadas, que
a través de unos cálculos que se introducen en un sistema nos da el punto exacto del
cerebro donde está localizada la lesión, así a cada una de las estructuras craneales se les
asigna un registro de tres números o coordenadas que será utilizado para el
posicionamiento del aparato estereotáctico.
En la mayoría de los atlas, las tres dimensiones son: latero-lateral (x), dorso-ventral (y) y
rostro-caudal. Esas son las posiciones en las que viene el aparato de la cirugía por
estereostática, el aparato utiliza tres coordenadas (x, y, z) en un esquema ortodural de
referencia que son coordenadas como hay en un plano cartesiano, también con tres
coordenadas: ángulo, profundidad y posición antero-posterior.
El aparato estereotáctico posee tornillos y barras para sostener la cabeza y colocarla en
una posición fija con referencia al sistema de coordenadas (denominada cero u origen).
Las barras guía en las direcciones x, y, z (o alternativamente en las coordenadas polares)
se ajustan con una alta precisión mediante la escala vernier, lo que permite al
neurocirujano posicionar la punta de un electrodo o una cánula dentro del cerebro, en las
coordenadas calculadas para la estructura deseada, mediante una pequeña trepanación en
el cráneo.
Todo inicia en la colocación del marco (el arco alrededor de la cabeza), ese arco tiene 4
pines que se colocan en el arco supraorbital y arco temporo-occipital, se le coloca
lidocaina, se toma una medida primero de donde deben caer los puntos dependiendo de
las dimensiones de la cabeza del paciente, luego que marcas donde vas a poner los pines,
infiltras y se le coloca al paciente con tornillos.
El paciente anda con ese metal encima, cuando ya tiene colocado ese metal lo envían a
tomografía, se le hacen los estudios (tomografía, resonancia…) En el momento que al
paciente se le coloco el marco el paciente no debe moverse, pues se supone que ya en
base a ese marco se le hizo una tomografía que me identifico el punto exacto donde está
esa lesión con sus coordenadas, si se mueve así sea un milímetro la cirugía va a ser un
fracaso porque el aparato no va a estar ubicado.
Al paciente s ele lleva a cirugía, en la camilla se le coloca el resto de los artefactos y
gracias al resto de los artefactos el sistema te va a dar un número (cada barra debe
colocarse en un numero especifico), luego que está colocado con las medidas exactamente
donde van, hay una especie de pinza que es la que permite hacer la cirugía, hasta con los
ojos cerrados se hace. Con anestesia locas se hace un trepano y si el paciente está
despierto. La puntica de arriba (sonda o cánula) (es aquí donde hay un orificio donde está
la puntica que se va a ir directo a la lesión) tomando en cuenta las medidas ya tu sabes
hasta qué punto debes llegar (ya estas ayudado por las medidas).
¿Se usa mucho el aparato? Claro que sí. ¿Eso lo hacen en el país? SI, en la plaza de la
salud a nivel semi-privado y en centro de ginecología y obstetricia a nivel privado
INDICACIONES
• Biopsias
• Craneotomías
• Neuronavegacion
• Radiocirugía (como una radioterapia pero con acelerador lineal y utiliza un marco
común parecido)
• Tratamiento de dolor, epilepsia, trastorno del movimiento
• Enfermedades Psiquiátricas
Esta indicado en lesiones profundas donde tu sabes que con una craneotomía no vas a
llegar a la lesión. Por ejemplo: tienes un paciente de 20 años con una lesión en el tallo
cerebral (no hay forma de llegar fácilmente y sin afectar nada). Entonces esa es una
característica para realizar una biopsia por esterotaxia (lesiones profundas que
transcraneal no haya forma de llegar)
Complicaciones: cualquier complicación relacionada, por ejemplo: alguna lesión de par

craneal… pero como tú vas con todo calculado a la lesión no tiene que existir
complicación.
Manejo del dolor neuroquirúrgico
Síndrome de miembro fantasma
Sensación dolorosa originada de una porción amputada de una extremidad. Incidencia cercana
a un 85% pero puede disminuir con el paso de los meses, su incidencia aumenta en
amputaciones proximales y en caso de mal control de analgésico para la amputación. Si se tiene
una buena analgesia preoperatoria con un tiempo antes de la programación de la cirugía la
incidencia de la aparición del síndrome miembro fantasma puede desaparecer, sin embargo es
algo que no se tiene totalmente asegurado.
¿Como se maneja? A través de analgesia regional en el miembro que va hacer amputado tanto,
preoperatoria y en el post operatorio también. Los analgésicos, antiinflamatorios y opioides son
utilizados, el problema con los opioides que se debe seleccionar bien el tipo de paciente a quien
se le va administrar porque puede causar dependencia. Se utilizan también antidepresivos, está
comprobado que los pacientes presentan alteración en el estado de ánimo al no tener respuesta
adecuada para el manejo del dolor y los anticonvulsivantes, están utilizados en pacientes que
tengan epilepsia que presentan estado de convulsiones a través de sustancias químicas mejora
el dolor en la extremidades, de hecho los pacientes que tienen problema de columna como
hernia discal o síndrome de espalda fallida (¿?) los anticonvulsivantes resultan de buena
terapéutica para ellos.
Causalgia y distrofia simpática refleja (DSR)
Son dos entidades que la trabajan los ortopedas. Las causalgias son síndromes dolorosos post
traumáticos que generalmente se localizan en el miembro superior, se caracterizan por dolor
tipo quemadura desproporcionado con relación a la lesión que lo ocasiona.
Por lo contrario, el síndrome de dolor regional complejo (distrofia simpática refleja) es una
posición de dolor con ardor, rigidez e inflamación, que con área de frecuencia afecta a las manos
o a una mano, los brazos y las piernas pueden hacer afectado pero en menor proporción.
Basándonos en esto, podemos decir que estas entidades son similares pero tienen su diferencia,
sin embargo la DSR presenta alodinia y hiperalgesia (En la hiperalgesia se produce una mayor
sensibilidad al estímulo doloroso mientras que en la alodinia, en sentido estricto, la
hipersensibilidad produce sensación de dolor con estímulos inicialmente no dolorosos),
hiperalgesia es el dolor mucho mas allá del estímulo me explico tu estimula la primera vez y
ocasiona dolor, tu vuelves y estimula con la misma intensidad por segunda ve y el paciente se
sobre exalta, refleja mas dolor de cuando lo hiciste la primera vez. La causalgia es secundaria a
un déficit parcial al tronco nerviosos mixto, se puede dar tanto en el sensitivo como en el motor,
por el contrario en la DSR no ocurre. La causalgia puede generarse cuando hay un bloqueo
simpático y a la simpatectomía, en la DSR tu haces un bloqueo o una simpatectomía no tiene
ningún tipo de resultado.
Simpatectomía
Es un procedimiento quirúrgico que se considera especialmente indicado para realizar una

denervación simpática, o sea tu le vas a quitar completamente la inervación de ese miembro
independientemente de cual sea en extremidades dolorosa, la puede utilizar tanto en la DSR
como en la causalgia y en pacientes que presente hiperhidrosis ( sudoración excesiva de las
manos ), tu cortas ese ganglio desde la raíz la estimulación nerviosa no llegara al cerebro por lo
que mejorara la causalgia, DSR y en caso de los pacientes con hiperhidrosis mejora la
estimulación nerviosa glandular.
Rizotomia
Procedimiento neuroquirúrgico que se caracteriza de la extracción de la raíz pero desde la

porción intrarraquídea, los candidatos para este tipo de cirugía son aquellos tienen una
sobrevida mayor de 2 meses indicado lesiones que
son superior a C2 cuando es debajo de C 2 no
tienen buen pronóstico porque te llevaría
demasiada raíz. Esta contraindicado en grandes
zonas dolorosas, porque no puedes llevarte toda la
raíz.
Cordotomia
Consiste en seccionar el cuadrante anterolateral de

la medula espinal, contralateral anterior al dolor
por lo que se desconecta el fascículo
espinotalámico. ¿ustedes conocen los tractos de la
medula espinal, para que funcionan? Nosotros
dijimos que si. Dicho cirugía suprime la sensibilidad
dérmica, recuerden que el tracto espinotalámico se
encarga de transmitir el estimulo relacionado a la
temperatura de la mitad inferior del cuerpo
producido por tumores malignos. Usualmente
utilizados en pacientes con lesiones tumorales
malignas. La principal complicación que tiene es la ataxia, luego que se le realiza esta cirugía es
normal que el px refiere alteración en la marcha, alteraciones respiratorias, alteraciones
vesicales, hemiparesia y disestesia.
Mielotomia
Consiste en seccionar de manera longitudinal la medula espinal. ¿en que porción se hace? Se
hace en la porción anteriorolateral de la medula. Recuerdan que hace la porción posterior o las
astas posteriores de la medula, las astas posteriores son sensitivas y las anteriores son motor.
Por eso se secciona esa parte de la medula espinal anterior para evitar mayores danos. Con eso
se le mejora mucho la replicación clínica del dolor que presenta el paciente. Esta indicado en px
con perdida de miembros, enfermedades pélvicas y dolor visceral. Usualmente la mielotomia se
hace en px oncológicos, CA de vejiga, CA de estómago, el problema es que es un procedimiento
de alto riesgo no todos los neurocirujanos lo hacen, hay una subespecialidad que lo hace que se
llama neurocirugía funcional que ello se encarga de esto pero son procedimiento que no se
hacen regularmente. Produce efecto indeseable como hiperestesia, si estamos mejorando el
dolor es probable que se afecte la sensibilidad, disfunción de la propiocepción (relación al tacto),
disestesia, paresia y definitivamente cualquier fallo que haya en el procedimiento quirúrgico
puede ocurrir la muerte.
Cingulotomia
Se basa en la sección de toda esa parte (presento una imagen), el cíngulo localizado en la base
del lóbulo temporal. Se hace por cirugía esterotaxia (¿?), no hay forma a través de una cirugía
transcraneal que se haga una cingulotomia. El mecanismo todavía no se sabe el por qué se hace
una cingulotomia, pero hay una conexión con el sistema límbico. Indicado en pacientes con
dolores secundarios a neoplasias malignas con o sin metástasis.
Hipotalamotomia
Resección del tálamo. Su mecanismo del alivio del dolor todavía no es claro, pero se ha
observado que se aumenta la endorfina luego de la cx, o sea que más que funcional es un
mecanismo biomecánico para el dolor. Entre el posible mecanismo esta la liberación de
sustancia neuronales, mono susceptivas. Las indicaciones similares a la cingulotomia
especialmente si el dolor tiene un componente visceral y emocional. Tiene un buen resultado
de 62% de los casos y mejor respuesta cuando se trata de un dolor benigno o maligno. Recordar
que los dolores benignos pueden mejorar a través de analgesia ya sea con opioides, pero en el
caso del dolor maligno es cuando agotas todas las opciones de analgesia incluyendo sustancias
no controladas podemos usar la hipotalamotomia.
Hipofisectomia
Recuerdan que la hipófisis es una glándula que controla la mayoría de los procesos bioquímicos
del cuerpo a través de la liberación de hormonas estimuladoras para producir hormonas
dirigidas a diversos órganos. Es recomendada principalmente en pacientes con dolor maligno,
usualmente metástasis de mama y próstata. Dentro de las complicaciones, las cirugías hipófisis
se hacen transesfenoidal, por ende si quiero llegar a la hipófisis tengo que hacer una via, llegar
a través del orificio nasal, llegar al etmoides, llegar al esfenoide, llegar a la silla turca y abrir ahí,
sacar la hipófisis implica durotomia o sea abrir la duramadre, se abriría el espacio
subaracnoideo. ¿Qué pasa? ¿Que si saco la hipófisis, cuales son los riesgos? ¿Qué estructura
está cerca de la hipófisis, el nervio óptico, la carótida? El 3er par craneal, la comunicación con
esta cirugía tiene que ver con cirugía de base de cráneo, todo lo que tiene que ver con lesiones
de grandes vasos (carótida interna) y lesiones venosas (seno cavernoso) y lesiones del 1er, 2do
y 3er par craneal. Es ideal en px con enfermedades cancerosas pero esta vez
inmundependientes, se establece que es debido a la ausencia de liberación de estímulos
neuronales. Si es una lesión que se alimenta de hormonas suprimes el estímulo neuronal se
supone que no debe de generar dolor.
Las alternativas de tratamiento, como la administración intratecal de fármacos, la implantación

de bombas de infusión y colocación de estimulación eléctrica para el mejor resultado y
disminuye los riesgos. Está contraindicado ax con sobrevida menor de 4 meses.
Electroanalgesia
Consiste en neuroestimulación neuronal, se lleva a cabo mediante la colocación de electrodos

que se colocan de manera extradural, esto lleva una corriente eléctrica de 2 polos que forman
una transmisión detonante (¿?) puede ser alterna que le da al px una sensación de hormigueo
que es la parestesia. Esta técnica es utilizada para el dolor neuropático, px que tiene parestesia,
px que tiene dolor mecánico entiéndase px que está sentado y le duele la espalda, cuando
cambian de posición de sentado a parado o viceversa no es eficaz. Existen dos tipos principales
de electrodos, uno maneja el estímulo neuronal proximales que son los planos son de un mayor
tamaño y los filiformes que a través de una punción en la piel se puede alcanzar el objetivo. Así
es como se hace una neuro estimulación espinal (muestra una imagen) se necesita de buena
técnica qx.
Neuroestimulación periférica
Consiste la estimulación de nervios periféricos, mediante la colocación de pequeños electrodos

a través de la piel se llega hacia el nervio que estamos buscando y pues a través de la
estimulación se genera una corriente que alivia el dolor. Es un método mucho menos invasivo
con una respuesta no tan buena a la estimulación medular.
La estimulación cerebral profunda
En esta teóricamente lo mismo que la estimulación medular, o sea se introduce los electrodos
en las estructuras más profundas del cerebro (ganglios basales) para mejorar el dolor, se logra
a través de los ganglios de la base de manera específica, se busca es una neuroestimulación y
posteriormente con un generador que se sitúa debajo de la piel que provoca un estímulo
eléctrico. ¿Qué condiciona esta estimulación en el cerebro? En el caso del dolor, se contexta el
tálamo como una estructura que tiene buen resultado en la etiología del dolor del px (¿?). hay
que saber que es procedimiento qx y por ende se debe agotar todas las modalidades de
tratamiento antes de proceder al tratamiento.
SON PROCEDIMIENTOS QX NO SE HACEN CON FRECUENCIA

TORAX DR. STRACHAN
CANCER DE PULMON
El cáncer de pulmón que ha inicios del siglo XX constituía un problema de salud trivial y hacia
1930 un problema menor, con una mortalidad de 5 x 100,000 habitantes. Hoy en día es la
primera causa de muerte por cáncer en ambos sexos con una mortalidad de 70 x 100,000
en el hombre y 40 x 100,000 en la mujer.
La primera neumectomia se realize en 1985 por Sir William Macewen por Tuberculosis, pero
no fue hasta 1933 en que Evarts Grahan realize la primera neumectomia por cáncer desde
entonces mucho se ha avanzado en las técnicas de anestesia y quirurgicas, pero el cáncer
de pulmón ha emergido como el más temible falgelo y contra el cual la ciencia invierte
cuantiosos recursos para su estudio y tratamiento.
El CA de pulmón se ve más frecuentemente en las grandes ciudades que en el campo.

CLASIFICACION
1. Cáncer del pulmón de células pequeñas (SCLC)

• Linfocitoide (oat cell)
• Poligonales intermedias.
• Mixto
2. Cáncer del pulmón de células no pequeñas (NSCLC): constituye el 75-80% de todos
los CA de pulmon. Sus variedades más importantes son:
• Adenocarcinoma
• Carcinoma epidermoide
• Carcinoma indiferenciado de celulas grandes.
3. Otros menos frecuentes son
• Carcinoma adenoescamoso.
• Carcinoma broncoalveolar.
• Tumor carcinoide bronquial.
• Tumor de glandulas bronquiales.
INCIDENCIA MORTALIDAD
HOMBRE MUJER HOMBRE MUJER

1.pulmon 1.mama 1.Pulmon 1.Pulmon
2.Prostata 2.colon 2.Colon 2.Mama
3.colon 3.pulmon 3.Prostate 3.colon
DIAGNOSTICO
Para el diagnostico de esta enfermedad nos basamos en:
• Antecedentes
• Cuadro clinico
• Complementarios
El antecedente más importante y relacionado con la patogenesis del carcinoma

broncogenico es el tabaquismo.
El cuadro clínico descrito magistralmente por overhol y que lo divide desde el punto de vista
didáctico en:
1. Primer periodo→ antes de la obstrucción bronquial: caracterizado por tos

persistente, expectoración y hemoptisis.
2. Segundo periodo →de obstrucción bronquial: se subdivide en 3
• Parcial con enfisema: caracterizado por reparación sibilantes o roncus, asmatiforme
+ primer periodo.
• Completa con atelectasia desaparece la sibilancia y se suma al cuadro clínico la
disnea y dolor torácico.
• Tatl con infección secundaria: con cuadros de neumonía (en el mismo sitio)
recurrente.
3. Tercer periodo de extensión y metástasis:
• Extension a pleura y mediastino
• Metástasis a cerebro, hueso, suprarenal, hígado y Corazón.
No debemos olvidar que el carcinoma de pulmón se puede presentar con sus

manifestaciones paraneoplasicas → Ej: manifestaciones cutáneas; dermatomiositis,
osteoartropatias, dedos en palillos de tambor, tromboflebitis.
COMPLEMENTARIOS
ESTUDIOS POR IMAGENES
1. Rx de tórax (PA Y LAT)

2. Tomografia lineal (en desuso)
3. Tomografia axial computarizada con las nuevas ventajas que ofrecen los tomografos
helicoidales. La tomografía computarizada proveerá información precisa sobre el
tamaño, la forma y la posición de un tumor, y puede ayudar a detectar ganglios
linfáticos agrandados que pudieran contener cáncer.
4. Las tomografías computarizadas son más sensibles que las radiografías de tórax de
rutina para detectar el cáncer del pulmón en sus primeras etapas.
5. Resonancia magnetica nuclear; util en el estudio de mediastino y cerebro.
6. Tomografia con emsion de positrons desmuestra el metabolismo de la glucose
incrementado en las celulas malignas. Tiene una sensibilidad de 94% y una
especificidad de 80%. (dice si la masa es maligna o no).
7. Multi slice CT o tomografia con imagenes isotropicas estudio con una capacidad de
resolucion sorprendente; util para detectar la propagacion del cáncer a cerebro o
medula espinal.
8. Sonografía de hígado y suprarenal.
9. Gammagrafia osea y cerebral
ENDOSCOPICOS
1. Broncoscopia(para cancer centrales)

2. Mediastinoscopia: para ganglios en el mediastino
3. Videotoracoscopia (para prifericos y derrames pleurales)
CITOLOGICOS O ANATOMOPATOLOGICOS
1. Citología de esputo
2. Citología o biopsia aspirativacon aguja fina guiada por sonografía, tomografía o
fluoroscopia.
3. Citología o biopsia por broncoscopia, mediastinoscopia, toracoscopia
Con estos estudios podemos no solo diagnosticar sino también determinar resecabilidad del
tumor mediante su estadiacion.
ESTADIACION
Se emplea la clasificación propuesta en 1986 y modificada en 1997 por American Joint

Committee on Cancer (AJCC). TNM La letra T significa tumor (su tamaño y hasta donde se
ha propagado dentro del pulmón y a otros órganos cercanos), la N significa propagación a
los ganglios (nódulos) linfáticos y la M significa metástasis (propagación a los órganos
distantes). Tis: el cáncer se encuentra sólo en las capas de las células que recubren las vías
respiratorias. No se ha propagado a otros tejidos pulmonares. Esta etapa se conoce también
como carcinoma in situ.
Etapa general Categoría T Categoría N Categoría M
Etapa 0 Tis (In situ) N0 M0
Etapa IA T1 N0 M0
Etapa IB T2 N0 M0
Etapa IIA T1 N1 M0
Etapa IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
Etapa IIIA T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
Etapa IIIB Cualquier T N3 M0

T4 Cualquier N M0
Etapa IV Cualquier T Cualquier N M1
ESTUDIOS DE OPERABILIDAD
Es importante al enfrentar esta enfermedad no solo conocer si el tumor es resecable por su

estadiacion sino también si es operable y para ello nos basamos en:
1. Espirometria: pacientes con FEV1 <0.851 O 40% del valor predictive contraindica la
cirugia.
2. Gasometría: pacientes con PO2 <60 o PCO2 >45 contraindican la cirugía.
TRATAMIENTO
Múltiples han sido los esquemas de tratamientos en la búsqueda de curación y de mejorar

la supervivencia.
En sentido general el carcinoma de células pequeñas no se ofrece opción quirúrgica por no

mejorar el pronóstico, de manera que hoy se trata generalmente con quimiterapia y
radioterapia. En el caso de carcinoma de células no pequeñas las opciones son las siguientes.
OPCIONES TERAPEUTICA POR ESTADIOS
I Cirugia + quimioterapia
II Cirugia + quimioterapia
IIIA Cirugia +quimioterapia + radioterapia
IIIB Quimioterapia + radioterapia
IV Quimioterapia +radioterapia
IIIB puede convertirse en IIIA y llevarlo a cirugía.
A pesar de estos ezfuerzos que incluyen drogas como el cisplatino y el taxol en el
tratamiento del NSCLC y el etoposide en el SCLC no se ha podido modificar sustancialmente
el pronóstico fatal de esta enfermedad sin embargo, el future espera por los resultados
promisorios de ciencias como:
• Biologia molecular
• Biotecnologia
• Inmunologia
• Cibernetica
Ensayos alentadores se observan en la inmunoterapia con las siguientes opciones
• Inmunoterapia activa emplenado LAK, interleuquina 2, TNF α

• Anticuerpos monoclonales asociado a radioisotopos, quimioterapicos o
citotoxicidad y cascada del complement.
• Inmunización del tumor interferon y con retritus como vector.
• Modulación de la expression de los oncogenes mediante la técnica del contrasentido
- Tumor de Pancoast: también llamado tumor del surco superior se origina en el vértice de
un lóbulo superior cerca del plexo braquial, infiltrando habitualmente las raíces de los
nervios octavo cervical y primero y segundo dorsales. Se manifiesta por dolor en hombro
y región escapular, cambios de la temperatura cutánea y atrofia muscular. Se asocia a
síndrome de Horner. El diagnóstico puede demorar varios meses.
- Síndrome de Horner: se origina por la invasión de la cadena simpática y el ganglio

estrellado produciendo enoftalmía unilateral, ptosis, miosis y sudoración facial unilateral.
Extensión y metástasis
Al mediastino, síndrome de vena cava superior, síndromes arteriales (más raro), compresión
traqueal, lesión nervio frénico, lesión laríngeo recurrente izquierdo, puede extenderse a la
pared del tórax. Tumor de pancoast ves algún tipo de plexalgia del miembro superior sobre
todo de la raíz inferior (c8-t1 que tiene que ver con el nervio cubital dando mano en garra).
Algunos tipos de parálisis (duchenne) pondrían darlo.
Síndrome porfía-dupleti: Estimulado el ganglio general produce exoftalmia, midriasis.
Claude-Bernard-Horner: exoftalmia, miosis, anhidrosis, disminución hendidura palpebral.
• Metástasis en cerebro, hueso, hígado, suprarrenales.

Cuadro clínico
Manifestaciones paraneoplásicas: osteoartropatia neumonica hipertrofica, cardiacas:

endocarditis trombotica no bacteriana, tromboflebitis. Hematológicas: anemia, policitemia,
púrpura, neurologicas: cushing, síndrome de secrecion inadecuada adh, síndrome
carcinoide. Gástricas: dolores epigastralgias, otras como síndrome nefrótico.
Estudios Complementarios:
• Rx simple de tórax
• TAC: tiene alta sensibilidad y especificidad para saber cuándo es más sugerente de
cáncer. Mide el nivel de metabolismo de glucosa de la célula, las células
cancerigenas tienen un alto metabolismo.
• PET
• MRI: No sirve para el pulmón. Se usa para diferenciar una lesión vascular de una no
vascular sin administración de contraste en la mediastinitis. Es lo mejor en cerebro,
músculo, columna.
• Sonografía: No sirve para pulmón. Si te ayuda para localizar los derrames pleurales
y drenarlos, detectar metástasis hepáticas y suprarrenales.
Adenocarcinoma es una lesión periférica.
Carcinoma de células grandes es periférico pero con mayor toma de mediastino.
Carcinoma de células pequeñas es una lesión central que ataca al bronquio principal. Es muy
agresivo, infiltra tronco pulmonar, cava superior, esófago.
Lesiones centrales por broncoscopio.

Periféricas con tomografía y otros.
Derrames con nemocoscopia.
Derrames que no se puedan hacer con BAF se hace videotoracopia.
Nódulo pulmón:
Lesión central: Broncoscopio
Lesión periférica tomografía.
Derrame: VATS
Estudios de operabilidad
Espirometría
Gasometría
Estadio I: Menor de 3cm, parénquima normal, no síntomas de pleura

II: Mas de 3 cm. Toma pleura visceral, tumor central a mas de 2cm de la carilla.
III: periférico tomando la pared o central a menos 2cm de la carilla, sin infiltrar.
IV: Derrame pleural maligno o si es central infiltra la carilla. O tengo múltiples nódulos en
un lóbulo. Si tengo múltiples nódulos en varios lóbulos se consideran metástasis.
T1: Del hilio, interlobares, lobares, segmentario e intersegmentarios.

T2: Ganglios mediastinales ipsilaterales a la lesión (123456789)
TIII: ganglios mediastinales supraclaviculares y contralaterales.
M0 no metástasis.
- Carcinoma de células pequeñas se puede operar hasta estadio IIIa, nunca cuando se
haga el dx.
- Operaciones terapéuticas
- CX
- Quimioterapia
- Qx hasta el estadio IIIa, siempre lleva quimio. Estadio IIIa se asocia a radioterapia. A
partir de IIIb no lleva cx.
Lesiones en moneda hasta que se demuestre lo contrario es adenocarcinoma.
Futuro
- Biología molecular: Oncogenes proteínas que su mutación produce desorden molecular.

Los dominantes son los encargados de la proliferación celular, los recesivos los de la
supresión. Oncogenes dominantes está el HERB (en adenocarcinoma), MIT, RAS. Los
recesivos el p53 (en todos los carcinomas de células pequeñas y 50% de los no pequeñas) y
retinoblastoma (95% de células no pequeñas).
- Inmunología
- Cibernética
- Biotecnología
- Inmunoterapia adoptiva: Células LAC, IL2 TNFa
- Anticuerpos monoclonales produce anticuerpos contra las células malignas. Lo puedo
asociar a sustancia radioactiva, quimioterapico.
- Inmunización del tumor (interferón gamma) cogiendo al retrovirus como vector para
mejorar la respuesta del organismo.
- Modulación de la expresión de oncogenes: Cojo la proteína patológica y fabrico una

proteína modificada (técnica de contrasentido) cambio secuencia de RNA mensajero, le
pongo retrovirus para que lleve esa información en la célula, y se transmita una información
para una proteína que no es oncogénica.
MANEJO DE TRAUMA DE TORAX Y SUS COMPLICACIONES

PANORAMA GENERAL
• Primera causa de muerte entre los 1-44 años.

• 70% accidentes automovilísticos.
• 25% son trauma de tórax.
• 50% muere en el lugar del accidente (trauma cerebral severo, hemorragia masiva.),
por lesión al corazón o grandes vasos en mediastino; o en el traslado.
• 50% logran llegar al hospital 25% muere en las primeras horas por taponamiento
cardiaco, shock, daño neurológicos, etc. El 25% restante procedimientos quirúrgicos
(complicaciones) y del trauma, al día siguiente (sepsis, falla de órganos).
• Mas frecuentes en hombres 92% que en mujeres 8% (Morgan).
CLASIFICACION
TRAUMA DE TORAX
1. Cerrado (no hay herida)

a. Simple
• Con fractura: estable (dinámica ventilatoria sigue la mecánica), inestable
(tórax flácido), fracturas dobles de 2 ó más costillas continuas.
• Sin fractura
b. Complejo
2. Abierto (hay continuidad)
• No penetrante.
• Penetrante. (cuando penetra pleura parietal, mediastino, etc.).
CLASIFICACION DE LEVIGAN (TORAX FLACIDO). Batiente:
1. Unilateral:
• Puede ser anterior (hay fracturas continuas que usan como bisagra la
articulación condroesternal). Debe haber 2 o más costillas contiguas
fracturadas.
• Posterior: usa como bisagra articulación costovertebral.
• Lateral: fracturas dobles de dos o más continuas del mismo lado. Es la más
frecuente de todas. Se deprime durante la inspiración y se abomba durante
la espiración.
2. Bilateral: fractura doble de clavícula, transversa esternón y pared esternal
3. Compleja: fractura doble de 2 batientes unilaterales contrarias con el pecto externo
costal; 2 fracturas dobles de ambos lados y esternón desprendido. compleja;
fracturas dobles con una tercera.
TRAUMA CERRADO COMPLEJO
Es todo aquello que tenga repercusión intratorácica importantes.
Complejo con o sin fractura
• Hemotórax: Sangre en espacio pleural.

• Neumotórax: Aire en espacio pleural o síndrome de interposición gaseosa.
• Hemoneumotorax: Combinación de aire y sangre en espacio pleural.
• Lesión mediastinal: Lesión órganos mediastino que puede ser tráquea, bronquio
principal, grandes vasos.
• Taponamiento cardiaco
• Quilotórax: Lesión conducto toráxico, es derrame pleural por kilo. Si ocurre en el
lado derecho se supone que esta lesionada la parte inferior del conducto toráxico,
si es del lado izquierdo se lesiona la parte superior.
• Lesión toracoabdominal: Ablución, desgarro, desprendimiento del diafragma con
lesiones en tórax y abdomen; o costilla que rompió en tórax, se dobló y corto el bazo
(sigue la costilla 9na y 10ma).
• Asfixia traumática: Lesión por aplastamiento, aumento súbito de la presión
intratorácica (intravenosa que producen hemorragias y edemas que no tienen
válvulas, que son las del sistema venoso superior). Cuadro aparatoso, asociado a
congestión pulmonar importante.
TRAUMA ABIERTO
Ambos 1 y 2 pueden ser simples o complejos. Puedo tener trauma no penetrante pero el
golpe lesiono estructuras internas es un trauma abierto no penetrante complejo (tiguere
con machete). Paciente que le han dado un tiro, el tiro dentro y no tiene nada, es un trauma
penetrante simple.
1. No penetrante (herida superficial)

2. Penetrante o perforante: Tiene que estar la pleura y el peritoneo lesionados.
• Neumotórax
• Hemoneumotórax
• Hemotórax
• Lesión mediastinal
• Taponamiento cardiaco
• Quilotórax
• Herida toracoabdominal
MANEJO DE TRAUMA (TRAUMA DE TORAX)
1. Estable → Rx de tórax y/o TAC → drenaje torácico si indicación → según indicaciones

→ toracotomía.
2. Inestable → intubación y resucitación (hidratación, potension, etc.) → drenaje
torácico basado en hallazgos clínicos.
• Vías aéreas permeables
• Hemodinamia
• Estado neurológico (de consciencia)
Nota:
Shock: estado de hipoperfusión tisular.
Anormalidad metabólica severa o asociada a un estado de hipoperfusión. Shock séptico se
debe a problema intrínseco en el metabolismo intermediario (ciclo de Krebs), hay
incapacidad del organismo a usar el oxígeno que le llegue en concentraciones adecuadas.
Fosforilación oxidativa es en la membrana de la mitocondria, la toxina no permite que entre
el oxígeno a la célula. La bomba sodio-potasio de la membrana usa el 60% de toda la energía
que produce. 30 moles de ATP cuando hay oxígeno, cuando no hay oxigeno salen 2 moles
de ATP por mol de glucosa.
Shock: Anormalidad fisiopatológica severa debida o asociada a un metabolismo celular

anormal debida a un estado de hipoperfusión tisular. Sx: pálido, frío, taquicárdico y
sudoroso. Hipotensión. Mientras más distal más frío estas. Shock no es = a taquicardia, a
hipotensión, a hipoperfusión. Es algo que va todo en conjunto, pero puede estar solo. Puedo
estar hipertenso, hipotenso e inconsciente y no estar en shock, o consciente y estar en
shock. Un paciente con shock tomo la vena profunda subclavia, porque es la única que no
se colapsa, si es accesible. La yugular interna se colapsa. Se hace del lado de la lesión, se
punza la subclavia. Del lado izquierdo desemboca el conducto toráxico y hay mayor riesgo
de trauma, por eso se hace la punción del lado derecho.
*Todos los traumas se convierten en cerrados
Vasos sanguíneos incluyendo el riñón tienen receptores alfa (está en stress y respuesta)
Esta responde con vasoconstricción ante el estímulo simpático.
El corazón tiene B2, que responden al estímulo simpático con vasodilatación.
Los del cerebro casi no tienen receptores, por lo que casi no varían.
*Solo corazón y cerebro vasodilatan.
*El drenaje se pone donde hay espasmo muscular y ausencia de ruidos.
*Presión pulmon►12-50
*Presión cuña►8-12
POLITRAUMATIZADO
Lesiones múltiples que cursan con shock. (Repercusiones cardiovasculares)
POLICONTUSO
Lesiones múltiples sin shock.
HEMOTORAX
Colección de sangre en el espacio pleural por lesiones de pared o pulmón. (Las lesiones de
pared sangran más). Siempre debe drenarse si hay opacidad, borramiento de bordes.
1. Estable →Rx de tórax y/o TAC→ drenaje torácico →si hay perdida >1500 ml o más
de 250 ml por hora por 3-4 horas → toracotomía.
2. Inestable → intubación y resucitación → drenaje torácico basado en los hallazgos
clínicos.
3. HEMOTÓRAX TRAUMÁTICO
• Clasificación: Pequeño, moderado o mediano y grande o masivo
o Pequeño: Hay estabilidad hemodinámica, no hay síndrome de interposición líquida al
examen físico y en los Rayos X solamente un borramiento del seno costofrénico (La pérdida
se calcula en unos 500 ml. de sangre o menos.)
~ Se drenará completamente por punción en un medio aséptico, se repondrá sangre en

forma de glóbulos lavados, si fuese necesario y se vigilará su evolución radiológica cada 24
horas. Se ingresará en terapia intermedia y, si recidiva, se volverá a puncionar. Si vuelve a
recidivar se realizará una pleurotomía baja.
o Moderado o mediano: Hay una pérdida de hasta 1000 ml. de sangre, tensión arterial
máxima en decúbito por encima de 95 mmHg y por debajo de 100. Hemoglobina de 8.5 a 9
g. Examen físico con matidez hasta la línea medio axilar en decúbito y si se puede sentar,
hasta el 6to ó 7mo espacio intercostal en el dorso. En los Rayos X, se observa opacidad
correspondiente con los hallazgos clínicos.
~ El tratamiento consiste en la realización de una pleurostomía mínima baja (6-8 espacio
intercostal), con un tubo grueso, colocada a un frasco testigo, con sello de agua, donde se
marca el nivel superior con esparadrapo, para conocer el volumen de sangre drenado y
aspiración con presión negativa controlada.
o Grande o masivo: En el hemotórax grande o masivo se pierde alrededor de un 30 por

ciento de la volemia, unos 1500ml. aproximadamente. Se acompañan de shock casi en el
100% de los lesionados, con un hematocrito de menos de 28% y una hemoglobina por
debajo de 8.
~ Tratamiento: El tratamiento consiste en la realización de una pleurostomía mínima baja
(6-8 espacio intercostal). De inicio hay que restituir el volumen de la sangre perdida por dos
vías, además de cristaloides (3 ml x 1 de pérdida) y observar las respuestas de estabilidad
hemodinámica: pulso capilar subungueal, inicio de la diuresis, recuperación del calor
periférico, presión venosa dentro de límites normales y presión arterial por encima de 90
mm de Hg.
NEUMOTORAX

> 15% drenaje torácico (casi siempre se pone 5to o 6to; aire
es 2do EI, el 7mo es hemotórax) →si no hay reexpansión; escape masivo; fuga por
más de 48-72 hrs → toracotomía.
2. Inestable → intubación, resucitación → drenaje torácico basado en hallazgos clínicos
→ si persiste inestable revisar diagnóstico y medidas o que hay
reexpansión….toracotomía.
3. El neumotórax cerrado, a su vez puede ser: pequeño, moderado, total y a tensión.

o El neumotórax pequeño, muestra en los Rayos X una medialuna en el vértice del pulmón
(menos de un 15 %,), solo requiere vigilancia y control radiográfico, cada 12 horas el primer
día y, si no aumenta, no se hace pleurostomía mínima. Si aumenta, se realiza pleurostomía
con sello de agua y control radiográfico cada 24 horas.
o El neumotórax moderado, requiere pleurostomía mínima, que puede hacerse en el 2do
espacio intercostal, línea medio clavicular, o en el 5to o 6to espacios, línea axilar media, que
es la tendencia
actual en trauma. Se conecta a sello de agua o a un sistema de aspiración con presión
negativa controlada.
o El neumotórax total con colapso del pulmón requiere, cuanto antes, una pleurostomía
baja con un tubo grueso. Se acopla al sistema de aspiración con un frasco testigo en sello de
agua. Una vez colocado el tubo pleural, se aspirará directamente, con lo que un discreto
dolor será el signo de reexpansión del pulmón.
o Neumotórax a tensión: Si no existe un trócar con un dedil de guante, se puncionará con
una aguja gruesa, calibre 14 o 16, en la línea medio clavicular en el tercer espacio intercostal
del hemotórax en cuestión, con lo que se sentirá el sonido silbante de la salida del aire, lo
cual confirma el diagnóstico y salva la vida del paciente, mediante el equilibrio de la presión
intrapleural. Después se puede colocar una sonda con una válvula de Heimlich o un dedil de
guante con el extremo seccionado, colapsable; que permitirá el traslado del lesionado a
áreas de diagnóstico o al salón de operaciones; donde se decidirá si se resuelve la fuga
broncopulmonar por toracotomía abierta o por mínimo acceso.
TAPONAMIENTO CARDIACO
Presencia de sangre en saco pleural procedente de trauma cardiaco. Es una bendición para
darte un plazo para salvar la vida al paciente. Región precordial: (dos lados del esternón
desde la 2da hasta 8cm de la línea media o línea medio clavicular hasta el 5to). Siempre se
opera, en unos de inmediato sin ningún estudio. Es el único caso en que no se hace más
nada, inestable.
Trauma abierto
1. Estable → (herida precordial) → ecocardiografía y/o ventana pericárdica →

toracotomía/pericardiocentesis (se hace con trocar largo en ángulo de 45 grados
hacia hombro derecho).
2. Inestable: (herida precordial y shock) → intubación y resucitación CPR
Trauma cerrado
1. Inestable → intubación y resucitación

2. Estable → ecocardiografía y/o ventana pericárdica → toracotomía.
Signos clínicos
Tatuaje del trauma, Triada de Beck: Hipertensión venosa, hipotensión arterial y corazón
quieto. Ingurgitación yugular, con presión y pulso bajo, y sonidos bajos o ausentes del
corazón (latidos).
Ventana pericárdica: procedimiento utilizado para la liberación y corte del pericardio

(membrana fibrinosa que rodea al corazón). significa realizar una apertura lo
suficientemente grande para permitir drenar el líquido coleccionado y evitar que se
continúe almacenando alrededor del corazón, drenando siempre a través de dicha ventana,
además de tener la opción de obtener muestras significativas de tejido para determinar el
diagnóstico o causa de dichas alteraciones.
El procedimiento consiste en la colocación de tres puertos u orificios en el lado externo del

tórax izquierdo, se aplica una cámara por medio de un telescopio y por otros dos orificios se
aplica una pinza y mediante corte con tijera, cauterio o bisturí armónico se corta el
pericardio formando una “ventana” de al menos 4 cm, lo cual, dicho tamaño evita que el
líquido se vuelva acumular alrededor del corazón. Rechazas diafragma hacia abajo, abres
saco pericárdico, si hay sangre abres y reparas; si no hay sangre se deja tranquilo.
TORAX FLACIDO (BATIENTE)
1. Estable → fijación externa (peto), transportándolo lo comprimo, en hospital con

peto, con kirschner.
2. Inestable → intubación y resucitación → fijación interna (ventilador volumétrico).
PERFORACION ESOFAGICA (LESION MEDIASTINICA)
Esofagograma: Doy azul de metileno si tuve que poner tubo de pecho.
• < 12 horas → reparación primaria.

• > 12 horas →exclusión esofágica, de Jonson. Drenaje mediastino.
INDICACIONES DE TORACOTOMIA DE URGENCIA

1. Herida precordial con shock.
2. Pérdida de sangre mayor de 1500 ml o más de 250 ml por horas por 3-4 horas.
(Hemotórax masivo).
3. No reexpansión pulmonar, escape masivo de aire o persistente por más de 48-72
horas.
4. Taponamiento cardiaco. (Esta diagnosticado)
5. Lesiones de órganos del mediastino (Lesión esófago, bronquio principal y tráquea,
aorta).
• Según en siguiente articulo PROCEDIMIENTO EN CIRUGÍA: TORACOSTOMÍA

CERRADA (http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-
00112010000400009). Sus indicaciones absolutas son: neumotórax (abierto o
cerrado; simple o a tensión), hemotórax y hemoneumotórax; las indicaciones
relativas son: hidrotórax, quilotórax, empiema, derrame pleural, pacientes con
trauma torácico penetrante que están intubados o con fracturas costales y
ventilación con presión positiva así como hipoxia profunda e hipotensión y datos
clínicos de compromiso pulmonar bilateral, también se debe considerar para
aquellos pacientes con riesgo de neumotórax que van a ser transportados vía aérea.
A menos que se sospeche de neumotórax a tensión, en la mayoría de los casos de
pacientes con traumatismo torácico es apropiado esperar a tener radiografías de
tórax, anteroposterior y lateral, antes de proceder a la colocación de una sonda
pleural.
• La única contraindicación absoluta es la necesidad urgente de toracotomía (no se
debe perder el tiempo en una toracostomía). Las contraindicaciones relativas son:
coagulopatía, bula pulmonar, adhesión pleural, pulmonar o torácica, infección en
el sitio de la piel sobre el que se va a introducir el tubo.
Mediastino esta anteriormente delimitado por esternón y algunos espacios costales, lateral
por la pleura mediastinica, por detrás la columna y puede haber parte de la porción de la
extremidad posterior de la costilla, por encima por apertura superior del tórax, por debajo
el diafragma mayormente parte del centro tendinoso.
Aquí el tratamiento precede al diagnóstico (trauma).
Síndromes insuficiencia respiratoria: Estado de agudización e incapacidad para mantener

una buena mecánica, difusión y ventilación.
• Trastorno ventilatorio
• Trastorno de difusión
• Combinados
Focos en forma de Z: Apriétame. Foco aórtico, foco pulmonar, foco tricúspide y foco mitral.
Sangre 30 y 50 unidades Humphrey. Aire en pulmones da -300, -400, el hueso da alrededor

de más de 300 y 400 (hueso esponjoso 200, largo 400), metal 800 mil.
MANEJOS DE BRONQUIECTASIA
HISTORIA
• 1981 rene jacinto laennec

• 1923 Andral (clasificación de bronquiectasia)
• 1933 Kartagener (sinusitis, dextrocardia, bronquiectasia)
• 1939 Churchill y belsey (primera cirugía exitosa de bronquiectasia)
CONCEPTO
Se designan con este nombre a las dilataciones irreversibles de los bronquios segmentarios
y/o sus ramificaciones con las consecuentes alteraciones inflamatorias de toda la pared
bronquial y el tejido pulmonar peribronquial, siendo progresiva e irreversible.
Es bilateral en el 50% de los casos y si es de un lado generalmente 30% es del lado izquierdo,
dado que este bronquio es hiparterial (debajo de la aorta).
FACTORES CAUSALES
Se produce un trastorno en los mecanismos fisiológicos de limpieza del bronquio lo que hace
susceptible al paciente a las infecciones recurrentes en dicha zona. Pueden ser congénitas
o adquiridas.
CONGENITAS
• Bronquiectasia quística congénita.

• Déficit selectivo de igA.
• Hipogammaglobulineamia primaria
• Déficit de alfa 1 antitripsina; se pierde la inhibición que producía esta enzima en las
proteasas que intervienen en la limpieza de los bronquios.
• Fibrosis quística del páncreas/FQP (FQP + mucovicidosis = dorothy anderson).
Produce fibrosis por elevaciones espesas de bronquios.
• Déficit congénito del cartílago bronquial
• Síndrome de kartagener (dextrocardia, sinusitis y bronquietasia).
• Secuestro pulmonar. (enfermedad congenita, caracterizada por tejido pulmonar
anomalo..) irrigación directo de la Aorta por una rama. El drenaje venoso puede ser
extra lobar o intra lobar. Casi siempre del lado izquierdo el intra lobar.
ADQUIRIDAS
• Infecciones bacterianas o virales

• Obstrucción bronquial; ya sean intrínsecas o extrínsecas. Las intrínsecas pueden ser
por tumores, cuerpo extraño o tapones mucosos. Las extrínsecas pueden ser por
tumores que opriman los bronquios, adenopatías etc.
• Síndrome del lóbulo medio (una forma de atelectasia crónica), el lóbulo medio se
colapsa, a veces por compresión externa del bronquio por los ganglios linfáticos
adyacentes o por obstrucción endobronquial.
• Cicatrices secundarias a tuberculosis
• Hipogammaglobulinemia secundaria.
CLASIFICACION DE REID
Desde el punto de vista anatomopatologico
1. Cilíndricas
2. Varicosas
3. Saculares o quísticas
DIAGNOSTICO
• Antecedentes (megonio, sospecha de dorothy anderson) Es importante saber la
historia por si tiene mucovicidosis, tb.
• Cuadro clínico: es florido y variado y se ha agrupado en forma clínica para poder
identificarla según el tipo de presentación. (anamnesis).
1. Broncorreica: característica del individuo que mantiene muchas secreciones
respiratorias y hacen la TOILET matinal que es que cuando amanece este ha
acumulado muchas secreciones en el área de la bronquiectasia y entonces el
paciente hace drenaje postural para expulsar todo lo que ha acumulado; este se
hace acostándose del lado de la bronquiectasia y se pone en posición de
trendelenburg y esto lo favorece.
Preodimina la expertoracion abundante y
2. Hemoptoica: hemoptisis masiva, tienen ahogo, hipotensión, cianosis, dificultad

respiratoria y ansiedad. Predomina la hemoptisis.
3. Respiratoria crónica: individuos con larga historia de padecer la enfermedad y se
identifica a la inspección los estigmas periféricos de hipoxia crónica que es el
CLUBBING/ osteoartropatía hipertrófica. Predomina manifestaciones de
insuficiencia respiratoria crónica. Como el síndrome de Pierr Marie. Dedos de palillo
de tambor y vidrio de reloj
4. Infecciosa adquirida recurrente: es la más frecuente; el individuo hace periodos
relativamente asintomáticos y el paciente refiere que está haciendo
frecuentemente neumonía a repetición con la característica que es en el mismo
sitio. Presenta síntomas agudos donde predomina cuadros neumónicos en el mismo
sitio y eso debe hacer llamar la atención. Anatómicamente el sitio preferido de la
bronquiectasia es el pulmón izquierdo porque es hiparterial y le hace más difícil.
• Complementarios
ESTUDIOS IMAGENIOLOGICOS
1. Rx de tórax simple (PA y L): en la PA se puede ver un arca de aumento en las
densidades parenquimatosas en forma de enrejado, como si fuera panal de abeja,
este patrón es de tipo alveolar.
2. *Broncografía: es el estudio del árbol bronquial con contraste. es el más específico
aunque haya perdido vigencia porque es un procedimiento invasivo por lo que si
encontramos evidencia de bronquiectasia con los otros tratamos de evitar la
broncografía ya que pueden haber complicaciones.
3. *Tomografía, mejor si es la variedad helicoidal con high speed y si se le puede aplicar
el software que la convierta en tomografía endoscópica. Aquí llama la atención en
la vista con ventana pulmonar (mediastino se ve bien y los pulmones negros) las
dilataciones bronquiales. Pero no se puede ver bien el tipo de bronquiectasia que
es. (estudio de predileccion).
- Bronquiectasia en lóbulo superior es secundaria por TB.

- Erin vancleaver; situs inversus, Kartagener, polidactilia.
ESTUDIOS ENDOSCOPICOS
1. Broncoscopio, limpieza.
TRATAMIENTO
Hay que tener en cuenta que la bronquiectasia es un proceso irreversible y de curso

progresivo y en ultima instancia los pacientes tendrán que operarse por lo que aunque se
de tratamiento conservador (clínico) a fin de cuentas el tratamiento de elección es
quirúrgico; que es la resección quirúrgica.
Medico: destinado a tratar infecciones recurrentes.
• Fisioterapia respiratoria
• Antibioterapia; generalmente cada vez y vacunas contra la influenza y estreptococo.
• Drenaje postural
Quirúrgico
Es el de elección por que la enfermedad no curara.
Pacientes con manifestaciones invalidantes.
Segmentectomía, lobectomía, etc.
Si tiene hemoptisis nunca dejar al pacte con menos del 40%; lo que determina que cantidad
se deba dejar es como queda la capacidad respiratoria.
Notas:
*La bronquiectasia es más frecuente en el pulmón izquierdo, por que es más estrecho e
hiparterial y tarda más en mover las secreciones. (Es mas frecuente en la base)
*La bronquiectasia por aspiración es mas frecuente del lado derecho.
*Sind. De Kartagener: sinusitis mas dextrocardia, situs inversus, enanismo grisomerico

(extremidades cortas, pero proporcionales).
*Sind. De Eddys Bankliner: polidatidia, cardiopatía congénita y enanismo grisomerico.

ABCESO DE PULMON
El absceso es la colección de pus en un área que la infección destruyo el tejido, en cavidad
neoformada. Empiema colección de pus en cavidad preexistente (cavidades: pleural,
pericardica, abdomen, vesícula). En las meninges es un espacio preexistente pero no se usa
el termino empiema. El empiema se ha quedado en el espacio pleural.
El absceso de pulmón es pus en un área de tejido pulmonar destruido por acción de

microorganismos, estos pueden ser bacterias, hongos o protoozuarios.
Bacterias: estreptococos y estafilococos. Cocos gram -: neisserias, meningitidis y gonorreae.
Bacilos gram + aerobico: ántrasis. Bacilos gram –aerobicos: echerichia colis, klepssiela,
proteus, enterobacter, seudomona, serratia. Coco gram + anaerobico: peptococos y
peptopestreptococos. Bacilos gram + anaerobicos: clostridium, perfringes, botulidium y
tetanic. Bacilos gram – anaerobios: bacteroide fragilis, sufobacterias.
De estos grupos los que más afectan a pulmón son la familia de streptocoso neumaonia,
klepssiella, estafilo, enterobacterias (salmonella, shiguella). Hongos: histoplasmosis,
coccidiodes, candidiasis, aspergilos) protoozoario: amebas.
❖ Patogenia
• Los abscesos se forman por:
o Vía bronquial - bronquial más importantes y más común. Surge por Broncoaspiración. Se
ven en los pacientes con estados de inconciencia (natural-sueño, artificial-anestesia,
narcosis y embriagues o patológica-coma, epilepsia y sumersión). Ocurre más
frecuentemente en pulmón derecho: Segmento posterior lóbulo superior, segmento
superior lóbulo inferior y segmento basal lóbulo inferior. Si es por Bronquiectasia es más
común en el pulmón izquierdo en lóbulo inferior. Por Tb en Lóbulos superiores.
o Vía linfática - procesos distales
o Vía contigüidad – dependerá de la continuidad de la lesión que origine el absceso.

Empiema y Mediastinitis
o Vía hemática – Es la segunda en frecuencia. A través de ella los gérmenes alcanzan el

pulmón para primero producir un infarto pulmonar que degenera en un absceso. Afecta
múltiples lugares del pulmón.
Clasificación
• Por su inicio
Primitivos (sin ninguna causa previa) o secundario (procesos pulmonares o

extrapulmonares.
Secundarios extrapulmonares: pueden ser cercanos o lejanos al pulmón.
Cercanos al pulmón: absceso costal, absceso vertebral, empiema, mediastinitis, neoplasia

de esófago y abceso subfrenico.
Lejanos al pulmón: puede ser de origen:
Orofaringe: Sinusitis, amigdalitis, faringitis, rinitis, gingivitis, abscesos dentarios, piorrrea,

adenoiditis.
Procesos abdominales: ginecológicos, vesicular, pélvicos, endocarditis.
• Por su numero
Unicos y multiples
• Por su Anatomía patológica

Simple o putrido
• Por su evolución:
Agudo (menos de 6 semanas) subagudo(6 a 12 semanas) cronico (mas de 12)
* En anatomía patológica se pueden dividir los abscesos en primera fase o congestiva, II

licuefacción y III evacuación y formación de cavidades.
- Fase I: congestiva con hepatización gris. Si es vascular es de origen hemático, tendrá

centrado área de necrosis con vasos tromoxados. Si es bronquial, área neumónica con
bronquios obstruidos.
- Fase II: de liquidación o vómica: necrosis con tejido pulmonar después de los 10-12 días.
- Fase III: El absceso tendra contenido purulenteo, pared, bronquio de drenajes y tejido
pericavitario, inflamado y pleura adyacente inflamado.
Patogenia
Los abscesos de forman de: vías linfáticas (procesos distales), contigüidad (empiema y
mediastinitis), bronquial (bronquial más importantes y más común también estenosis
bronquial), y hematica.
Segmento posterior lóbulo superior, segmento superior lóbulo inferior y segmento basal
posterior lóbulo inferior todos del lado derecho.
Se ven en los pacientes con estados de inconciencia (natural sueno, artificial anestesia
narcosis y embriagues o patológica coma epilepcia y submercion)
Cuadro clínico
Los pacientes se dividen en etapa inicial (congestiva o neumonica) II vómica y III supurante.
La I empieza como cuadro neumonico, como fiebre, escalofrío, malestar general, tos,
expectoración, hemoptisis). A los 8 y 10 días viene la II, con expectoración abundante con
material purulento con paciente inmediatamente con alivio y viene la III que es la
establecida con tos experoracion, tos, hemoptisis, murmullo vesicular disminuido, soplo
cavernoso o anforico, broncofonia, peptoriloquia, expectores cavernosos. El frémito
depende de la cantidad de tejido que hay, mucho aumentara por congestión
parenquimatosa.
- Laennec divide los pacientes según la sintomatología en tres fases:

o Etapa inicial (congestiva o neumónica) - de 1 semana a 10 días. Empieza como cuadro
neumónico de comienzo brusco moderado o tórpido, con fiebre, escalofrió, malestar
general, punta de costado, tos, expectoración, hemoptisis.
o II Etapa o de vómica - aparece entre el 8vo y 10mo día aunque en ocasiones en fases más
tempranas. Puede ser masiva y fraccionada pudiendo estar precedida de hemoptisis o de
expectoración hemoptoica. El estado del paciente mejora y la fiebre desciende rápidamente
o III Etapa o supurante - Es la establecida con un mejoramiento en la toma del estado y

disminución de la Fiebre. Se auscultaran en los pulmones ruidos anormales: Soplo cavernoso
anfórico, pectoriloquia o anforofonía; Soplo pleural, estertores húmedos cavernosos. El
frémito depende de la cantidad de tejido que hay, mucho aumentara por congestión
parenquimatosa. Denominada fase del absceso verdadero. Su evolución hacia la curación o
la cronicidad depende del buen drenaje bronquial.
Diagnostico
Por cuadro clínico, hemograma por leucocitosis. Tomografía (broncografial) radiografía
simple, estudios endoscopios como broncoscopia.
Tratamiento
Reposo, medidas generales, antibioticos terapias. Floras polimicrobianas., si viene de
comunidad dar a ene +, intrahospitalaria ene -. Bectalactamicos: penicilinas, ampicicilinas..)
Monolactamicos; como el astrional. Los aminosglucosidos: gentamicina, micacina).
Cefalosporinas de primera eneración.
Antibioticos y fisioterapias, también dar paraaneorobias: clindamicina o metronidazol.
Fisioterapia respiratoria y drenaje postural, antiinflamatorios, antimucoliticos.
• Reposo, medidas generales, Antibioticoterapia.

• Prefiriéndose de inicio la penicilina G sódica a dosis de 4 millones de unidades cada 4 horas
IV.
• La Clindamicina, activa contra cocos Gram positivos incluyendo estafilococos
penicilinoresistentes y anaerobios (0,7-0,9 g cada 8 horas IM/IV o 150-300 mg cada 6 horas
O).
• O la asociación de amoxicilina con ácido clavulánico (dosis inicial 2 g cada 8 horas IV).
• Otras alternativas son las Cefalosporinas de primera y segunda generación como la
Cefazolina a razón de 2 a 4 g al día divido en dos o tres dosis. La combinación de Penicilina
y Metronidazol endovenoso a razón de 1,5 g diarios, al inicio, seguida de este último por la
vía oral en tres tomas orales de un gramo, es otra alternativa para la infección pulmonar por
anaerobios.
•Se cambiarán o mantendrán estos antibióticos de acuerdo con los resultados
bacteriológicos de esputo o secreción purulenta del absceso y se continuarán por vía oral
durante dos o tres semanas después de realizar el tratamiento por vía intravenosa.
• Fisioterapia respiratoria y drenaje postural
Indicaciones tx quirugico
Hemoptisis masiva, falta de repuesta tratamiento de 8 semanas, falta de respuesta, falta de
tratamiento, fiebre persistente por 2 semanas, sospechad de malignidad, paredes gruesas,
signo de sevallor, cavidad mayor de 6 cm.
EMPIEMA
Es la colección de pus en cavidad pleural. Las bacterias lo mismo que hablamos, lo que más
afecta es lo mismo que absceso más anaerobios. El bacteroide fragilis se ve más en
inf. Intra abdominales que en tórax. Se clasifica en fase exudativa, fase purulenta y
crónica. Para pasar de la exudativa A LA crónica son mínimo 4 semanas. La primera
fase hay de líquido pleural más de 1017 y menos de 1019 en densidad. Las proteínas
se diferencian del exudado por que tiene más de la mitad de las proteínas totales en
sangre.
❖ Fase exudativa dura de días a una semanas. Hay exudado menos de 1100 en densidad.
Celularidad menos de 3. Las proteínas se diferencian del exudado por que tiene más de la
mitad de las proteínas totales en sangre.
❖ Fase Fibrinopurulenta - Liquido turbio más denso.
❖ Fase crónica después de 1 mes, se puede hacer ventana pleural, se puede hacer cirugía
como lo es pleurectomía parietal con descorticación. El pus es parecido a leche condensada
❖ Hallazgos de Clínicos
o Generalmente será secundario a procesos pulmonares. Su cuadro clínico será: fiebre, tos
no productiva, disnea. En la auscultación: roce pleural soplo pleural, egofonía. Percusión:
Curva de Damasau, Signo de moneda de Pitres.
O La LDH tiene más de 200 o más de 06/la de sangre y la de líquido pleural. También se ve
si hay hematíes si hay glóbulos blancos, si predomina neutrófilos (bacterianos), linfocitos
(TB). El cuadro clínico es el de síndrome interposición liquida (disnea y al examen físico dolor
toráxico, fiebre, disminución del murmullo vesical, del fremito., matidez, y triangulo de
Grocco, curva a de Damasau. Desplazamiento de los mediastinos.
❖Los estudios son hemograma (para saber si hay infección hemograma (desviación
izquierda, cultivos).
❖Imaginologicos (tomografia TAC, radiografia de tx Toracentesis – Diagnóstica y

Terapéutica)
❖Tratamiento: antibiótico terapia, fisioterapia respiratoria. Hay que combatir el germen y
evacuar la cavidad de la colección para la curación. El procedimiento seria que en la primera
etapa se hace toraco sentesis, en la segunda hay que hacer drenaje toráxico en 7mo espacio
intercostal. En esta etapa se usan sustancia fibrinolíticas como estreptoquinasa. Si en esa
fase llegando a crónica sigue sin mejora se hace lavado pleural continuo con soluciones de
hipocloridio de sodio. Si pasa a crónico se puede hacer drenaje abierto (cortar costilla y dejar
tórax abierto para que drene). Crónico sin mejorar se hace la cirugía, Pleurectomia con
decorticación. Si hay pérdida de tejido pulmonar se rellena la cavidad con epiplón, con
músculo y otras cosas más complejas (toraco plastias).
TRAQUEOSTOMIA
Procedimiento mediante el cual se establece una comunicacion de la traquea con el exterior
mediante la colocacion de una canula.
OBJETIVOS
• Disminuir el espacio muerto
• Oxigenacion mas directa
• Facilitar la salida de las secreciones
Hay 2 formas de hacerla
1. Transitoria
2. Permanente (cancer de laringe)
INDICACIONES DE TRAQUEOSTOMIA DE URGENCIA
1. Paciente con herida penetrante en cuello con afección de laringe y tráquea. por
ejemplo: heridas de bala, arma blanca.
2. Trauma craneo-cefalico con compromiso ventilatorio.
3. Paciente con trauma maxilofacial; obstrucción de vías respiratorias altas.
4. Enfisema mediastinal por lesion traqueobronquial
5. `cualquier trauma de tórax con compromiso ventilatorio que produzca inf.
Respiratoria.
6. Obstrucción de laringe o tráquea que no puedan ser extraído
7. Edema de la base de la lengua y lanringe por anafilaxia
8. Inflamación aguda de la base de la lengua, laringe (en la difteria; tetanos)
9. Obstrucción de laringe por paralisis bilateral de cuerdas vocales; traumática.
10. Inflamación aguda de la laringe y cuello
11. Pacientes con abundante secreciones ventilatoria
 Laringoespasmo – disnea inspiratoria, inspiración es ruidosa, estridor laríngeo.

 Broncoespasmo – disnea espiratoria, puede haber sibilancias o no.
TECNICA QUIRURGICA
Incisión transversa o vertical (luego de anestesia). Y va por los planos hasta abrir la fascia
pretraqueal. Vas por la línea media de los músculos pretraqueales, abres fascia media y
libera la tráquea donde hay espacio vascular y fija la tráquea por debajo del 2do en sentido
longitudinal. No se hace por el primero porque los riesgos de estenosis.
Luego se fija traque ay abre tráquea para dejar pasar la cánula. (luego se cambia por una
metálica) nunca se quita la cánula antes del 4to día (por riesgos de complicación).
COMPLICACIONES
TRANSOPERATORIAS
• Sangramiento
• Lesion de esofago
• Lesion del nervio
• Lesion de la glandula tiroidea
• Dislocacion de la canula
POSTOPERATORIA
• Sangramientos
• Infecciones
• Fistula traqueo-esofagica
• Absceso pulmonar
• Broncoaspiracion
• Enf. Mediastinal
• Enf subcutanea
CÁNCER DE PULMÓN. DR. STRACHAN
Cáncer de pulmón paso de ser una enfermedad trivial en 1930 a una de las primeras causa de
muertes por cáncer, a partir de siglo 21 se convierte en la primera causa de muerte del hombre
es la enfermedad maligna más frecuente.
La más incidente y prevalencia (el total de los casos), en la mujer es la mujer es cáncer de mama
y luego de colon.
En mortalidad ocupa la primera causa de muerte en América.
Se clasifica en: Carcinoma de células no pequeñas y pequeña.
➢ El carcinoma de células no pequeñas que constuye alrededor del 70 % de cáncer del pulmón,
el 50% lo ocupa el adenocarcinoma, luego el indiferenciado de células grandes, en el siglo
pasado el carcinoma escamoso (epidermoide) era la primera causa por asociación al tabaco.
➢ El carcinoma de células pequeñas: Oats cell, poligonal y mixto.
➢ Hay otras variedades menos frecuente: Adenoescamoso, tumor carcinoide y tumor células
bronquiales se le han llamado tumores endocrinos teniendo en cuenta la manifestaciones para-
neoplasicas y se clasifican de menos maligno a más maligno siendo el ´´típico´´ el primero en la
lista, le sigue el ´átípico´´, luego el ´ćel indiferenciadas o intermedia´´, ultimo el ´índiferenciado
o cel grandes´´.
Antecedentes: Historia se empezó a ver asociación de cáncer de pulmón con los mineros, luego
la mayor asociación al tabaquismo, luego los factores externos en la génesis del cáncer de
pulmón.
En el siglo XVI en Francia y Alemania, y luego empezó a verse cáncer por sustancias externa.
Si es fumador, trabaja en fábrica de las que producen neumoconiosis.
Nota: Px sx resp mas de 4 días y vive en áreas de hacinamiento, primero hay que pensar en
cáncer de pulmón (en rep dom hay que pensar primero en tuberculosis).
De acuerdo al crecimiento Endobronquial se divido en:
➢ Antes de obstrucción: sx: tos expectoración hemoptisis.
➢ Obstrucción parcial con enfisema: sx: a los sx de primero se agrego la sibilancias focal en
una parte del pulmón y radiológicamente Sindrome de Castel Macel (área crónica de enfisema
pulmonar).
➢ Obstrucción total con Atelectasia: se le añado a los sx la disnea.
➢ Obstrucción total con infección: hizo un cuadro Pneumonico con la característica de que
repite en el mismo sitio como ocurre en la bronquiectasia crónica recurrente.
En el cuadro clínico hay manifestaciones, de tensión de la enfermedad dígase:

Tumor de pancoast: que se cararacteriza por erosión costal. Sindrome de Parfoit Deu Petit en
inicio y Claud Bernard Horner después, algún tipo de parestesia y dolor en miembro superior
que puede llegar a las paralisis de Duchenne Teller, Teyerina conker, dependiendo la raíz que
tome. A este en extensión puede haber manifestaciones de tumores que invaden la pared costal,
con dolor ´ńeuralgia´´ producto de la invasión del nervio por el tumor, tumoraciones o
ulceraciones en la pared.
Invasión al mediastino:
➢ También el derrame pleural, con carcinosis pleural: extensión de la enfermedad a la pleura
visceral y parietal.
➢ Sindromes de vena cava: Vena cava anacigotica y acigotica.
a. Anacigotica: es cuando la obstrucción se produce en la vena cava por encima de la

desembocadura de la Acigos en la vena cava, por tanto el drenaje venaje venoso que concluye
el drenaje de la vena cava dígase ronco braquiocefalico que concluye la subclavia y la yugular
interna tiene que verse derivado a través de venas superficiales como la mamaria interna, las
torácica laterales axilar etc etc (cava inferior externamente).
b. Vena cava Acigotica: el drenaje venoso la obstrucción está por debajo de la desembocadura
de la Acigos en la vena cava, y por tanto la sangre que viene de la de la vena cava superior que
viene de la cabeza, cuello y miembros superiores drena a través de sistema Acigos y las
intercostales anastomosándose con el sistema Acigos inferior a través de los plexos esofágicos,
las diafragmáticas y las lumbares. (cava inferior internamente).
Nota: La acigo se forma de la lumbar ascendente con la duodécima intercostales mas la acigo
que le llega directamente de la cava inferior y la izquierda del sistema reno acigo de lejak, que
es una Anastomosis de la renal con la lumbar correspondiente.
➢ Invasión a tráquea
➢ Invasión al esófago: dará disfagia y estridor
➢ Invasión al nervio laríngeo recurrente: dará disfonía,
➢ Invasión vascular arteria: dará soplo en inicio, y si ocluye completamente dará isquemia en
el territorio correspondiente.
➢ Manifestaciones de metástasis: hueso, hígado, suprarrenales, cerebro.

➢ Ultima manifestaciones ´´paraneoplasicas´´ (columna, invade canal y hace fractura
patológica y te da paraparesia, cuadriplejia, dependiendo el nivel..)
Nota: El hueso se compone, de medula y corteza lo que se dice de la medula espinal es que se
invade por compresión (que es señal de muy mal pronóstico del tumor). Pero en general lo que
ocurre es que invade columna, esta oprime la medula y se da el cuadro antes mencionado.
Pregunta de examen:
1. A qué nivel se produce esa invasión para producir parapleja o cuadriplejia?
2. Se puede tener cuadriplejia y paraplejia con o sin trastornos respiratorios, hay un nivel para
los trastornos respiratorios.
Manifestaciones paraneoplasicas:
➢ Cutáneas: acantosis nigrans y dermatomiositis, sme de Pier Marie.
➢ Cardiovasculares: endocarditis trombotica NO bacteriana, tromboflebitis.
➢ Neurológica: neuropatías, síndrome miasténico.
➢ Secreción inadecuada de hormona, y síndrome de secreción inadecuada de ADH (hormona

antidiurética).
➢ Síndrome carcinoide
➢ Digestivas
➢ Síndrome nefrótico
En los estudios de imágenes: Radiografía, tomografía, tomografía con emisión de positrones,

resonancia magnética nuclear y la sonografia.
De ellas la tomografía es muy interesante para estudio de cáncer de pulmón, superior a la

resonancia con excepción de estudios del mediastino y estudios de metástasis cerebrales. La
tomografía con emisión de positrones es la sensibilidad del metabolismo de la glucosa, de las
células neoplasias que captan mas la emisión de positrones por lo tanto tienen mayor
sensibilidad y especificidad mayor que la tomografía.
La sonografia sirve para buscar sobre todo en hígado suprarrenal y para dirigir sonograficamente
la biopsia de tumores periféricos.
Acá tenemos por ejemplo en sentido general, dentro de la clasificación los tumores periféricos
son adenocarcinomas, tumores que también se comportan como periféricos pero se ven más
de forma mediastinal como si fuera tumor de mediastino es el carcinoma indiferenciado de
células gigantes y los tumores centrales son el epidermoide o escamoso e indiferenciado de
células pequeñas (los indiferenciados son muy agresivos).
Los estudios endoscópicos la broncoscopia, mediastinoscopia y la video toracoscopia. En los
estudios endoscópicos como la mediastinoscopia sirve para el Diagnostico de los ganglios del
mediastino para estadiar el cancer y la broncoscopia sirve para ubicar el bronquio.
Clasificación de los ganglios según localización: Llegan del 1-14 y generalmente del 11 a 14 son
intrapulmonares, del 10 es hiliar y el resto son mediastinales 11 es lobar, el 12 es segmentario,
13 subsegmentado y el 14 es peribronquial.
1. Traqueal alto
2. Paratraqueal alto
3. Paratraqueal bajo
4. Traqueobronquial
5. Subaortico de botar
6. Preaortico
7. Subcarinal
8. Del ligamento triangular
9. Periesofagico
10. Hiliar
11. Lobar
12. Segmentario
13. Subsegmentado
14. Peribronquial
De los estudios anatomopatologicos serian la citología y la biopsia. Que va a depender de la via

que se tome para hacerla ya que se puede hacer via bronquial, percutánea sonodirigida ,
citológico de esputo. Los centrales de biopsian via endobronquial con broncoscopia, si es tumor
periférico se estudia con sonodirigida o tomodirigida, si tiene adenopatías se estudia con
mediastinoscopia, derrame con video toracoscopia.
Para completar el estudio de sospecha de hace gammagrafía ósea y cerebral para descartar
metástasis óseas y cerebrales. Si el paciente tiene algún indicio de cefalea puede hacer
resonancia de cabeza, pero por protocolo de costo no se hace PET-Scan. Pero el PET-Scan es lo
ideal por que identifica todas las metástasis con el rastreo corporal total.
Por último criterios de operabilidad se hace gasometría y espirometria, cuando un paciente con
cáncer de pulmón no tolera una cirugía de pulmón desde el punto de vista funcional es cuando
el estimado post operatorio de la VEF1 da menos de 0.8, o la gasometría previa la tiene con una
po2 cerca de 60 y pco2 por encima de 45 recordar que pco2 parámetro ventilatorio y la po2 es
un parámetro de difusión.
➢ T1 tumor menor de 3 centímetros que está rodeado de parénquima normal y está a mas
de 2 centimetros de la carina.
➢ T2 tumor que tiene más de esas dimensiones o tiene contacto y invade la pleura visceral o
está a menos de 2 centímetros de la Carina pero sin invadirla.
➢ T3 es un tumor que invade pared torácica o que está a menos de 2 centimetros de la
Carina.
➢ T4 es un tumor que invade Carina o que produce derrame pleural maligno.
➢ N1 es cuando se tiene ganglios hiliares o intrapulmonares.
➢ N2 es cuando tiene ganglios mediastinales ipsilaterales a la lesión.
➢ N3 es cuando tiene ganglios mediastinales contralaterales a la lesión.
Clasificación de células pequeñas: En general hasta el IIIA son resecables y quirurgicamentes
factibles. IIIB en adelante son suceptibles a radio y quimio y son revalorados porque el tumor
puede bajar de estadio y llegar a ser operables.
Opciones quirúrgicas:
➢ Protocolo de células no pequeñas: cáncer de pulmón siempre lleva quimio y puede
asociarse radio cuando invade pared y cuando tiene ganglios en el mediastino. Antes de la
cirugía se inician y se hace la cirugía y se terminan los ciclos ambos de quimio o radioterapia.
Cáncer de pulmón es muy malo porque no es en un territorio terminal y por ahí pasa la
circulación para oxigenación y distribución. Por eso es que hace tantas metástasis.
Evidencias que se aplican en la actualidad basados en biología molecular, genética y células
madres, factor de necrosis tumoral, anticuerpos monoclonares, interferon y expresión de
oncogenes con manipulación genética para usar la génesis de transcripción del DNA para
arreglar el desorden de crecimiento y control. Se coge y se modifica la secuencia de DNA
mensajero y se introduce con un retrovirus que es un virus intracelular y se le ancla el código
para viajar con él, se introduce en la célula y conduce a la formación de nuevas proteínas no
oncogénicas gracias al ADN modificado genéticamente.
Signo de Claude-Bernard-Horner. Ptosis palpebral,

miosis, enoftalmía, producidos por parálisis compresiva
del simpático cervical, a causa del bocio.
SÍNDROME DE POURFOUR DU PETIT

Semiogénesis o fisiopatología
Es inversa a la descrita en el síndrome anterior, ya que se produce una excitación simpática a causa
de la irritación nerviosa.
Semiografía
Se caracteriza por:
1. Midriasis.
2. Exoftalmía.
3. Ensanchamiento de la hendidura palpebral.

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SEGUNDO PARCIAL QX

Dr. Ivan Stratchan

2. En relacion con la segmentacion Pulmonar ¿Cual es falsa?

3. Que droga usted usaria en un paciente en shock como vasodilatador esplacnico

4. La pectoriloquia se ausculta generalmente en:

6. ¿Cual de las siguientes afirmaciones no es indicacion de toracotomia de urgencia:

8. El absceso delighted pulmon se clasifica por su forma de iniciarse en:

11. El bacteroides fragilis es una bacteria que se clasifica como:

12. ¿Cual de las siguientes afirmaciones no es indicacion de cirugia en el absceso pulmonar?

13. La bronquiectasia es más frecuente en:

14. El sindrome de Dorothy Anderson se caracteriza por:

15. Cual de las siguientes formas clinicas de la bronquiectasia es la más frecuente:

16. ¿Cuando habitualmente aparece la vomica en el absceso pulmonar?

19. El sindrome de Cartagener se caracteriza por:

23. El absceso del pulmon por broncoaspiracion es mas frecuente en:

24. El Haemophilus influenzae es:

25. ¿Cual variedad de cancer de pulmon es de localizacion central?

1. Un px en shock cardiogenico la resistencia vascular periférica se encuentra:

-Sind. Interposición gaseosa

11. Bacteriodes Fragilis que tipo de bacteria es:

APRENDER BIEN ESTOS.

MANEJO DE TRAUMA (TRAUMA DE TORAX)

1. Estable → Rx de tórax y/o TAC → drenaje torácico si indicación → según indicaciones →

-Sind. Interposición gaseosa

1. Estable → (herida precordial) →ecocardiografia y/o ventana pericárdica →

1. Inestable → intubación y resucitación

TORAX FLACIDO (BATIENTE)

1-) Cual formacion de los bronquios principales o bronquios … es falsa?

 BRONQUIO DERECHO IPARTORIAL Y EL IZQ. EPARTORIAL.

2-) relación con la segmentación pulmonar, cual es falsa?

 EL LÓBULO SUPERIOR DERECHO TIENE 2 SEGMENTOS .

3-) los ruidos adventicios extrapulmonares son los siguientes:

4-) el signo de la moneda de pitres, se emplea para encontrar:

5-)cual de las siguientes antimicrobianos no pertenece a los betalactamicos:

 FIJACION EXTERNA MEDIANTE TRACCION DEL SEGMENTO INESTABLE

7-) cual de las siguientes NO es indicación de toracotomía de urgencia_:

 TORAX FLACIDO O BATIENTE

 REANIMACION Y DRENAJE TORACICO

10-) el abseso de pulmon se clasifica por la manera de iniciarse en_

 REANIMACION Y DRENAJE TORACICO ( ventana o toracotomía)

14-) el abceso de pulmon por broncoaspiracion es mas frecuente

 SEGMENTO SUPERIOR DE LOBULO INFERIOR DERECHO

o Ocurre mas frecuentemente en: Segmento posterior lóbulo superior,

16-) la klebsiella neumoniae es una bacteria que se clasifica:

17-) cual de las siguientes afirmaciones no es una indicación de cirugía en abceso

 LA FALTA DE RESP. AL TX MEDICO DESPUES DE 2-12 SEMANAS

o Hemoptisis masiva, cavidad mayor de 6 cm, sospechad de malignidad (signo

18-) la bronquiectasia es mas frecuente en

 LOBULO INFERIOR IZQUIERDO.

*La bronquiectasia es más frecuente en el pulmón izquierdo, por que es más

19-) Doroty Anderson se caracteriza por

 BRONQUIECTASIA CONGENITA Y ALTERACION EN LA SECRECION DE LAS

20-) Cual… forma clínica en la bronquiectasia es la mas frecuente:

 LA INFECCIOSA AGUDA RECURRENTE

21-) cuando habitualmente aparece la vómica en el abceso pulmonar:

22-) cual … procedimiento es el mas frecuente en el tx qx del empiema crónico

23-) el tx qx del carcinoma de células no pequeñas es factible hasta el estadio solamente

24-) el signo de Kartagener se caracteriza por:

 DEXTROCARDIA, SINUSITIS Y BRONQUIECTASIA