c
 


  

La seguridad del paciente es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos

y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por
minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención en salud o de
mitigar sus consecuencias.

La Política de Seguridad del Paciente, expedida en junio de 2008 por el Ministerio de la

Protección Social, es transversal a los cuatro componentes del Sistema Obligatorio de
Garantía de Calidad. La orientación hacia la prestación de servicios de salud más segura,
requiere que la información sobre Seguridad del Paciente esté integrada para su difusión,
despliegue y generación de conocimiento con el fin de estimular a los diferentes actores al
desarrollo de las acciones definidas en las líneas de acción y el logro del objetivo
propuesto.

*Consulte los lineamientos para la implementación de la Política de Seguridad del

Paciente.

Lineamientos para la Implementación de la Política de Seguridad del Paciente Descargar

en la República de Colombia. >>

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Colombia impulsa una Política de Seguridad del Paciente, liderada por el Sistema
Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud, cuyo objetivo es prevenir la
ocurrencia de situaciones que afecten la seguridad del paciente, reducir y de ser posible
eliminar la ocurrencia de Eventos adversos para contar con instituciones seguras y
competitivas internacionalmente.

La medicina colombiana ha alcanzado niveles importantes de desarrollo, obteniendo amplio

reconocimiento por parte de nuestros ciudadanos e incluso a nivel internacional; prueba de
ello son los niveles alcanzados en los programas de transplantes de órganos y tejidos, en
manejo del paciente neonatal en programas de madre canguro o en los temas relacionados
con la investigación científica, entre muchos otros.

Sin embargo, los avances científicos de la medicina también pueden acompañarse de

riesgos adicionales, sin que necesariamente eso signifique que haya habido una intención
de hacer daño por parte de los trabajadores de la salud, más bien hay desconocimiento de
los factores que generan las situaciones mórbidas. Ejemplo de ello son las experiencias de
Florence Nigthingale, en las cuales se disminuyeron las tasas de mortalidad de los pacientes
atendidos en el Barrack Hospital del 32% al 2%, ó las experiencias de Semmelweis en
Viena con similares resultados. Aunque en ambos casos las altas tasas de mortalidad eran
atribuibles a la atención en salud brindada, no encarnaban ninguna intención de hacer daño
sino el desconocimiento de la existencia de unos factores de riesgo, una vez detectados e
intervenidos, permitieron incrementar la efectividad de la atención en salud. Ejemplos
similares se han dado a lo largo del desarrollo de la ciencia y el arte médico.

Los sistemas de prestación de servicios de salud son complejos; por lo mismo, son sistemas
de alto riesgo: el ejercicio de la medicina ha pasado de ser simple, poco efectivo y
relativamente seguro a ser complejo, efectivo y potencialmente peligroso, si no existen los
adecuados controles. Los procesos de atención en salud han llegado a ser altamente
complejos, incorporando tecnologías y técnicas cada vez más elaboradas. Sucede entonces,
que en una atención en salud sencilla, pueden concurrir múltiples y variados procesos. Para
obtener un resultado efectivo en el mejoramiento de la salud del enfermo se hace necesario
que cada proceso que interviene se realice en forma adecuada y coordinada con los demás.

En sistemas tan complejos, alguno o algunos de esos procesos pueden salir mal, por causas
no siempre atribuibles a la negligencia de un individuo en particular, sino mas bien
explicables por la concurrencia de errores de planeación o de ejecución durante el
desarrollo de los procesos de atención en salud, impactando negativamente en el paciente y
generando, en ocasiones, los llamados eventos adversos.

Para que un sistema de Atención en Salud sea seguro es necesario la participación

responsable de los diversos actores involucrados en el. Cuando ocurre un evento adverso, el
paciente sufre daño y el profesional de la salud también pues en muchas ocasiones se señala
como culpable a este sin detenerse a analizar que no ha habido intención de dañar ni la
cadena de procesos de la atención en salud que al fallar han facilitado la ocurrencia de tales
situaciones. La Seguridad del Paciente implica la evaluación permanente y proactiva de los
riesgos asociados a la atención en salud para diseñar e implantar de manera constante las
barreras de seguridad necesarias.

)c  cc 

Alcanzar el propósito de establecer una atención segura, va más allá del establecimiento de
normas; estas son solamente el marco de referencia. Es necesario el compromiso y la
cooperación de los diferentes actores para sensibilizar, promover, concertar, y coordinar
acciones que realmente alcancen logros efectivos. Los problemas de seguridad del paciente
son inherentes a la atención en salud.

Para el efecto resulta relevante establecer unos principios transversales que orienten todas
las acciones a implementar. Estos principios son:
 `? _
   
 
       Significa que lo importante son los
resultados obtenidos en él y su seguridad, lo cual es el eje alrededor del cual giran
todas las acciones de seguridad del paciente.
`? °    El ambiente de despliegue de las acciones de seguridad del
paciente deben darse en un entorno de confidencialidad y de confianza entre
pacientes, profesionales, aseguradores y la comunidad. Es deber de los diferentes
actores del sistema facilitar las condiciones que permitan dicho ambiente.
`? þ  
 
      ° 
  
 La política de seguridad del paciente es parte integral del Sistema
Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud, y es transversal a todos
sus componentes.
`? r 
 El problema de la seguridad del paciente es un problema
sistémico y multicausal en el cual deben involucrarse las diferentes áreas
organizacionales y los diferentes actores.
`? Š Para impactarlo se requiere implementar metodologías y herramientas
prácticas, soportadas en la evidencia científica disponible.
`?  
 
 
 La política de seguridad debe contar con los
pacientes y sus familias e involucrarlos en sus acciones de mejora.
`?  
    
     La política de seguridad parte del
reconocimiento del carácter ético de la atención brindada por el profesional de la
salud y de la complejidad de estos procesos por lo cual contará con la activa
participación de ellos y procurará defenderlo de señalamientos injustificados.

)!*+c c 

`? Direccionar las políticas institucionales y el diseño de los procesos de atención en

salud hacia la promoción de una atención en salud segura
`? Disminuir el riesgo en la atención en salud brindada a los pacientes.
`? Prevenir la ocurrencia de eventos adversos en los procesos de atención en salud
mediante el despliegue de metodologías científicamente probadas y la adopción de
herramientas prácticas que mejoren las barreras de seguridad y establezcan un
entorno seguro de la atención en salud.
`? Coordinar los diferentes actores del sistema hacia mejoras en la calidad de la
atención, que se evidencien en la obtención de resultados tangibles y medibles.
`? Homologar la terminología a utilizar en el país.
`? Educar a los pacientes y sus familias en el conocimiento y abordaje de los factores
que pueden potencialmente incidir en mejorar la seguridad de los procesos de
atención de que son sujetos.
`? Difundir en la opinión pública y los medios de comunicación los principios de la
política de seguridad del paciente
`? Articular y coordinar con los principios, los objetivos y las estrategias de la
seguridad del paciente a los diferentes organismos de vigilancia y control del
sistema

+) ,-c!.cc 

c 
El siguiente gráfico muestra de manera pictórica el modelo conceptual en el cual se basa la
terminología utilizada en este documento, y a continuación se incluyen las definiciones
relacionadas con los diferentes ítems planteados y utilizados en la política de seguridad del
paciente del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la atención en salud. Integra la
terminología internacional con las especificidades de los requerimientos terminológicos
identificados en el país.

c  

Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas
en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un
evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias.

  c/

Servicios recibidos por los individuos o las poblaciones para promover, mantener,
monitorizar o restaurar la salud.

   c

Un acontecimiento o una circunstancia que pueden alertar acerca del incremento del riesgo
de ocurrencia de un incidente o evento adverso.

-     c

Una deficiencia para realizar una acción prevista según lo programado o la utilización de un
plan incorrecto, lo cual se puede manifestar mediante la ejecución de procesos incorrectos
(falla de acción) o mediante la no ejecución de los procesos correctos (falla de omisión), en
las fases de planeación o de ejecución. Las fallas son por definición no intencionales.
c
Es la probabilidad que un incidente o evento adverso ocurra.

+ +c
Es el resultado de una atención en salud que de manera no intencional produjo daño. Los
eventos adversos pueden ser prevenibles y no prevenibles:

`? ++c +!

Resultado no deseado, no intencional, que se habría evitado mediante el cumplimiento de

los estándares del cuidado asistencial disponibles en un momento determinado.

`? ++c +!

Resultado no deseado, no intencional, que se presenta a pesar del cumplimiento de los

estándares del cuidado asistencial.


Es un evento o circunstancia que sucede en la atención clínica de un paciente que no le
genera daño, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en lo procesos de atención.

 
Es el daño o resultado clínico no esperado no atribuible a la atención en salud sino a la
enfermedad o a las condiciones propias del paciente.

+   c     c

Las violaciones de la seguridad de la atención en salud son intencionales e implican la
desviación deliberada de un procedimiento, de un estándar o de una norma de
funcionamiento.

!  c

Una acción o circunstancia que reduce la probabilidad de presentación del inicidente o
evento adverso.

cc  c  + +c

Se define como el conjunto de herramientas, procedimientos y acciones utilizadas para
identificar y analizar la progresión de una falla a la producción de daño al paciente, con el
propósito de prevenir o mitigar sus consecuencias.

c    c

Son todas aquellas intervenciones que se hacen en estructuras o en procesos de atención en
salud para minimizar lo aprobabilidad de ocurrencia de un inicdente o evento adverso.
Tales acciones pueden ser proactivas o reactivas, proactivas como el análisis de modo y
falla y el análisis probabilístico del riesgo mientras que las acciones reactivas son aquellas
derivadas del aprendizaje obtenido luego de la presentación del incidente o evento adverso,
como por ejemplo el análisis de ruta causal.
c
  
  

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   1

2 
 
3
  2 2 

La opinión pública, ante la ocurrencia de un evento adverso, tiende a señalar al profesional

y a pedir su sanción. No obstante, la evidencia científica ha demostrado que cuando un
evento adverso ocurre, es la consecuencia final, derivada de una secuencia de procesos
defectuosos que han favorecido la aparición del evento adverso o no lo han prevenido

El mejor modelo explicativo acerca de la ocurrencia del evento adverso, y es el que

utilizaremos en este documento, es del queso suizo: para que se produzca un daño, es
necesario que se alineen las diferentes fallas en los diferentes procesos, a semejanza de los
orificios de un queso: cuando alguno de ellos no lo hace, el daño no se produce. Igualmente
se produce una falla en uno de los procesos está puede acentuar las fallas existentes en otros
procesos a manera de un efecto dominó.

El siguiente gráfico ilustra este modelo.

Por esa razón, es fundamental la búsqueda de las causas que originaron el evento adverso:
el análisis causal, análisis de la ruta causal o de la causa raíz, de tal manera que se puedan
definir e identificar las barreras de seguridad.

En el análisis del incidente o del evento adverso sucedido es necesario considerar la

ocurrencia de fallas en los procesos de atención para identificar las barreras de seguridad
que deberán prevenir o neutralizar la ocurrencia del evento.

  4 
5
 3 2 
  
 
 3  2 
    2 
2 

La ocurrencia de eventos adversos ha sido documentada en todos los sistemas de prestación

de salud del mundo. Existe suficiente evidencia a nivel internacional para hablar de una
pandemia universal, algunos países lo consideran incluso un problema de salud pública.
Se han realizado varios estudios nacionales procurando evaluar la frecuencia con la cual se
presentan los eventos adversos y se han empleado diversas modalidades epidemiológicas,
las cuales han tenido en común ser desarrolladas en dos fases, en la primera se aplican
técnicas de tamizaje por personal de enfermería para detectar alertas en aquellos casos en
los cuales existe una alta probabilidad de que se presente un evento adverso y en la segunda
se realiza un análisis en profundidad por profesionales médicos para confirmar si en el
anterior tamizaje se detecta la ocurrencia de un evento adverso para entrar a clasificar y
explorar la causalidad de ese evento adverso detectado.

Para medir la frecuencia con la cual se presenta el fenómeno se han realizado estudios de
incidencia y de prevalencia, lo cual es importante de tener claro para poder interpretar
correctamente los hallazgos de los mencionados estudios y eventualmente hacer inferencias
acerca de los hallazgos encontrados.

En los estudios de incidencia (evaluación de los casos ocurridos durante el período de

observación), la frecuencia varía entre el 9% (en el estudio de Dinamarca) hasta el 16.6%
(en el estudio australiano) como nos lo muestra el siguiente gráfico:

En cuanto a los estudios de prevalencia, (evaluación de los casos ocurridos durante y antes
del período de observación), según Aranaz JM solamente se han encontrado tres estudios
relevantes: el de Quennon y colaboradores, el de Mostaza en España y el de Herrera-
Kiengelher y colaboradores en México, en los cuales las frecuencias encontradas varían
entre 9.8% y 41%.

Los países latinoamericanos han optado por la metodología de evaluación de prevalencia ,

ya que es la que se ha encontrado como mas factible en las condiciones específicas de
nuestras instituciones. No obstante en el caso de la prevalencia aun hay un camino por
recorrer para encontrar los valores de referencia adecuados a nuestras condiciones, proceso
que se está avanzando a través de los desarrollos del proyecto iberoamericano IBEAS.

Las acciones requeridas se derivan de la tipificación de acuerdo a la frecuencia y severidad

de los riesgos identificados:
 Ú? Infección nosocomial
Ú? Eventos adversos ocurridos durante la intervención
quirúrgica o procedimientos diagnósticos invasivos
Ú? Eventos adversos asociados al uso de medicamentos, sangre y
hemoderivados terapéuticos.
Ú? Eventos adversos asociados al cuidado de la salud.

Igualmente deben considerarse con particular atención los procesos orientados a dotar de
barreras de seguridad y procedimientos seguros la atención del binomio madre-hijo.

De igual forma, los diferentes estudios han generado clasificaciones de severidad, ya que
los eventos adversos pueden producir desde un daño leve en el paciente hasta incapacidad,
invalidez en grados variables o incluso muerte. Sin embargo, de acuerdo a la experiencia
mundial la mayoría de los eventos se encuentran en la categoría leve o moderada

6  
4  2  

 
  2 2 

La política de Seguridad del paciente incluye la identificación y análisis de los eventos

adversos y los incidentes, para identificar sus causas y las acciones para intervenirlos. De
manera que a partir del análisis causal se deben diseñar e implementar prácticas seguras en
los diferentes procesos de atención.

Algunas de las prácticas seguras que utilizan las instituciones para disminuir la
probabilidad de ocurrencia del evento adverso son:

`? Acciones dirigidas garantizar una atención limpia en salud

`? Acciones dirigidas a evitar la confusión en la administración de medicamentos:
formas de denominación, presentación, prescripción, dosificación, dispensación.
`? Acciones a nivel individual y organizacional para disminuir las fallas asociadas al
factor humano: fatiga, comunicación, entrenamiento.
`? Programas para evitar las caídas de pacientes
`? Protocolos para la remisión oportuna de pacientes
`? Barreras de seguridad en la utilización de tecnología

El diseño de barreras de seguridad se desprende del análisis multicausal de los eventos

adversos ocurridos, para lo cual recomendamos la utilización del protocolo de Londres, o
del análisis del modo de falla de los procesos de atención en salud. Estas barreras deben ser
redundantes cuando el proceso lo requiera.

+)ccc7   c!

 cc 

Una estrategia institucional orientada hacia la mejora de la seguridad del paciente, debe
desplegarse de manera sistemática, y mediante el despliegue de herramientas prácticas. A
continuación se hace un breve recuento de algunos de las herramientas prácticas comunes a
los principales programas de seguridad del paciente en el mundo:
 8

 c
  
 

La alta gerencia de las instituciones debe demostrar y ser explícita en el compromiso con la
seguridad del paciente como estrategia, indispensable para un entorno seguro y promover
una transformación hacia una cultura de seguridad.

La política de seguridad debe procurar establecer en forma clara los propósitos de su

formulación, que pueden ser:

`? Instituir una cultura de seguridad del paciente: cultura justa, educativa y no punitiva
pero que no fomente la irresponsabilidad.
`? Reducir la incidencia de incidentes y eventos adversos.
`? Crear o fomentar un entorno seguro de la atención.
`? Educar, capacitar, entrenar y motivar el personal para la seguridad del paciente

Además de lo anterior, debe dar lineamientos claros de cómo implementarla, lo que

significa abordar algunos de los siguientes temas.

`? La creación de un sistema de reporte de incidentes y eventos adversos.

`? Garantizar la confidencialidad de los análisis.
`? Estrategias organizacionales para su operación: unidad funcional, equipo de trabajo,
componente del sistema de calidad, programa o plan, definición de responsable,
mecanismos de difusión, capacitación, entrenamiento.
`? Homologar en la institución los conceptos y definiciones claves.
`? Integración con otras políticas y procesos institucionales: Calidad, talento humano,
recursos físicos, tecnológicos, información, etc.
`? Como se va construye una alianza con al paciente y su familia.
`? Como se integra con los procesos asistenciales.
`? Definición de los recursos dispuestos para la implementación de la política.

 
8 2
9 5
 


    2 
2 

Los resultados de los sistemas de reporte no son la alternativa más útil para monitorizar la
medida en la cual se ha incrementado o disminuido la presentación de eventos adversos en
la institución, por lo cual es recomendable realizar a intervalos periódicos estudios que
midan prevalencia o la incidencia de ocurrencia de dicho fenómeno, para este propósito la
metodología desarrollada a partir del estudio IBEAS es una alternativa útil para este
propósito, así como las herramientas para el análisis de indicio de evento adverso
disponibles en la literatura.


    

9    
 
   2  2 

La resolución 1446 del 2006 establece como obligatorio para todos los actores del Sistema
Obligatorio de Garantía de calidad, la vigilancia de eventos adversos. Esta estrategia es más
efectiva si se combina con un sistema de reporte de lo encontrado.
Sin embargo, los sistemas de reporte que se implementen deberán tener como finalidad el
aprendizaje para generar barreras de seguridad. Es esencial proteger la intimidad y la
confidencialidad del proceso.

Debe existir un sistema de reporte intrainstitucional, que privilegie la confidencialidad de

los reportado, que permitan realizar un claro análisis causal y dentro del cual se puedan
identificar los factores que están bajo el control de la institución, y diferenciarlos de
aquellos que requieren acciones extrainstitucionales.

Tales sistemas de reporte pueden beneficiarse de la utilización de otras herramientas que

incrementen la capacidad de detección de la institución tales como instrumentos de
tamizaje para la detección de eventos adversos hospitalarios o técnicas ³disparadoras´
(también conocidas ³Trigger Tool´ por sus denominación en el idioma inglés) del alerta
sobre la ocurrencia de eventos adversos

 
8 "  2 2 

Aunque muchas veces es fácil identificar acciones u omisiones como causa inmediata de un
incidente, un análisis más cuidadoso, usualmente, descubre una serie de eventos
concatenados que condujeron al resultado adverso. La identificación de una desviación
obvia, con respecto a una buena práctica, es apenas el primer paso de una investigación
profunda.

Un proceso de reflexión sistemático y bien estructurado, tiene mucha más probabilidad de

éxito que aquellos métodos basados en tormenta de ideas casuales o en sospechas basadas
en valoraciones rápidas de expertos. No reemplaza la experiencia clínica, ni desconoce la
importancia de las reflexiones individuales de los clínicos. Por el contrario, las utiliza al
máximo, en el momento y de la forma adecuada.

Metodologías para este propósito son el Protocolo de Londres, el análisis de ruta causal o
análisis de causa raíz, el modo de falla u otros.


5:

 c
  
 

El ambiente cultural al interior de las organizaciones debe favorecer:

1. La reflexión organizacional sobre los temas de seguridad: las rondas de seguridad y las
reuniones breves sobre seguridad del paciente.
2. El carácter no punitivo de la vigilancia de la ocurrencia de un evento adverso.
3. La sanción o al menos la desaprobación de la actitud de ocultar un evento adverso por
impedir las acciones de mejoramiento
4. La información y análisis de lo ocurrido con el paciente cuando fuere pertinente.
5. El énfasis en los resultados que se obtienen antes que en las acciones formales que se
desarrollan.


  %  
 
La institución debe definir un protocolo para el manejo del paciente y su familia cuando
ocurre un evento adverso. De las experiencias internacionales y nacionales, extractamos las
siguientes recomendaciones:

`? Educar al paciente e incentivarlo para preguntar acerca de su enfermedad, de su

autocuidado y de los riesgos: transmitirle la idea de que la búsqueda de este, es algo
positivo y no negativo.
`? Promover la participación del paciente y su familia, como un integrante activo en la
prevención de incidentes y eventos adversos.
`? Sembrar, en el equipo de atención, la necesidad de concurrir hacia el paciente
cuando ocurre un EA, y no acompañarlo.

Cuando ocurre un evento adverso, el Manejo del Paciente debe estar orientado hacia:

`? No negarle la ocurrencia del evento adverso; por el contrario, darle información y

apoyarlo: definir qué se explica, quien lo hace, cómo y cuando.
`? Hacer todo lo necesario para mitigar las consecuencias del evento adverso
`? Resarcir al paciente que ha padecido un evento adverso, entendido este como el
reconocimiento, soporte y acompañamiento en lo que sea pertinente.
`? Explicarle que es lo que se hará para prevenir futuras ocurrencias del evento
adverso.
`? Mostrar que no se eluden las responsabilidades ante la ocurrencia del evento
adverso y que se tiene la voluntad de contribuir al resarcimiento de las
consecuencias de este.
`? Si la situación lo amerita: presentarle excusas al paciente y su familia por la
ocurrencia del EA

+)   c ;cc 7   

c!   c  c 


La Política de Seguridad del Paciente requiere de la coordinación entre actores alrededor de

la filosofía y las estrategias para la reducción del riesgo, así como el incremento de las
condiciones que caractericen a una institución como segura.

      !  5



En el caso de las Entidades Administradoras de Planes de Beneficio es claro que a su

interior deben tener sus propios procesos de Seguridad del Paciente, dado que en el análisis
de la causalidad de los incidentes y eventos adversos se pueden identificar factores
atribuibles al asegurador, cuya intervención debe darse de manera coordinada con las
instituciones de su red en lo referente a las fallas que involucren a ambos actores.
Igualmente, en su relación contractual con los prestadores deben evitarse prácticas que
antes que favorecer el mejoramiento, puedan incentivar el ocultamiento como:

`? Las glosas indiscriminadas de situaciones calificadas unilateralmente como evento

adverso sin un previo análisis con el prestador, o análisis de la recurrencia o de la
existencia de programas efectivos de seguridad del paciente.
`? Establecer procedimientos punitivos o que desincentiven el reporte de los eventos
adversos, por parte del prestador

   1  2


3


Los organismos de vigilancia y control son las instancias a quienes corresponde realizar el
seguimiento a las situaciones de carácter particular que sean de su conocimiento, algunas de
las cuales pueden estar relacionadas con incidentes o eventos adversos:

`? Es importante entender que dado el modelo explicativo de la ocurrencia de la

atención insegura, a esta pueden contribuir múltiples factores, solamente algunos de
los cuales son atribuibles a un individuo específico, y por lo tanto, en la ejecución
de sus procesos debe tenerse en cuenta este tema, evitando el señalamiento
prematuro de culpables sin una sólida base probatoria resultante de una evaluación
de la situación especifica.
`? Debe tomarse en consideración igualmente, la ejecución de las acciones correctivas
y preventivas adoptadas por la institución o el individuo frente a los mismos hechos.

  1



En la búsqueda para mejorar la seguridad de los pacientes, las experiencias nacionales mas
avanzadas han propuesto la creación de un sistema de reporte del evento adverso y su
manejo para que de las fallas sirvan a todos los actores del sistema como aprendizaje
cuando los mismos errores ocurren repetidas veces en muchos escenarios y los pacientes
continúan siendo lesionados no intencionalmente por errores evitables.

El Sistema de Reporte extrainstitucional es voluntario y recogerá aquellos eventos adversos

originados en situaciones que ameriten acciones al nivel del sistema o coordinación entre
diferentes actores. Para el sistema de seguridad institucional, esto puede constituir una
oportunidad, al aportar para la generación de acciones extrainstitucionales que potencien
los esfuerzos intrainstitucionales.

El reporte puede capturar los errores, los daños y lesiones involuntarias, los incidentes, los
funcionamientos defectuosos de los equipos, los fracasos de los procesos, que si no se
detienen en un informe individual sino que se proyectan a todo un sistema, se logrará
estandarizar, comunicar, analizar, mejorar y en la respuesta se diseminarán las lecciones
aprendidas de eventos informados.

El sistema de reporte extrainstitucional podrá generar acciones a través de la concertación

de los diferentes actores: Comité de Calidad y Seguridad, o del establecimiento de normas:
Unidad Sectorial de Normalización en Salud, o generar alertas normativas: Ministerio del
Protección Social ± Organismos de Vigilancia y Control del Sistema.

+)*

La política de seguridad del paciente, no fomenta la impunidad cuando la acción insegura

se deba a negligencia o impericia o hay intención de hacer daño y respeta por lo tanto el
marco legal del país. Pero de igual manera procura proteger al profesional que de manera
ética y responsable analiza las fallas de la atención y los eventos adversos para desarrollar
barreras de seguridad que protejan al paciente.

Tanto las experiencias internacionales como la nacional son claras en evidenciar que
benefician a las instituciones y al profesional de la salud mediante tres mecanismos básicos:

`? El impacto de las acciones para la mejora de la seguridad del paciente incide en

prevenir la ocurrencia de eventos adversos y por lo tanto en la disminución de los
procesos legales
`? Los mejores protocolos de manejo del paciente al mejorar el resarcimiento de la
institución y del profesional con este, en muchas ocasiones evitan que los pacientes
o sus familias instauren acciones legales que de otra manera si se hubieren
producido.
`? Cuando la situación llega a una instancia legal el tener procesos de seguridad del
paciente podría constituirse en un factor atenuante y no tenerlo en un factor que
pudiera considerarse agravante. Dado que la lesión por evento adverso no se
encuentra tipificada.

Se recomienda que el marco regulatorio al interior de la institución debe dirigirse hacia:

`? Estimular el reporte y sancionar administrativa y éticamente el no reporte

`? Sancionar la reincidencia en las mismas fallas de atención, sin acciones de
mejoramiento
`? Proteger la confidencialidad del análisis del reporte de eventos adversos
`? Garantizar la confidencialidad del paciente y de la historia clínica


<)  c c c=c   *  
c 

La política institucional de Seguridad del paciente deberá estar coordinada con las líneas
estratégicas en Seguridad del Paciente de la Política Nacional de Prestación de Servicios.
Esta se operativizará a través de la acción coordinada de líneas de acción, agrupadas en
cinco estrategias; tal como lo muestra la siguiente ilustración:

c$/c+
 `? Línea de Acción 1: Formación de Multiplicadores de la Política de Seguridad del
Paciente
`? Línea de Acción 2: Formación de verificadores de habilitación con enfoque de
riesgo
`? Línea de Acción 3: Promoción en la Universidades de la formación y la
investigación en Seguridad del Paciente
`? Línea de acción 4: acciones educativas dirigidas al paciente, su familia y la
comunidad

c&/ >c0c

`? Línea de Acción 1: Promoción de estudios de prevalencia en prestadores y

aseguradores
`? Línea de Acción 2: Promoción de herramientas prácticas (reporte intrainstitucional,
métodos de análisis, rondas de seguridad)
`? Línea de Acción 3: Promoción del reporte extrainstitucional

c?/c

`? Línea de Acción 1: Constitución del Comité Técnico para la Seguridad del Paciente
y desarrollo de normas técnicas a través de la Unidad Sectorial de Normalización en
Salud
`? Línea de acción 2: Coordinación de aseguradores y prestadores alrededor de la
política de seguridad del paciente
`? Línea de acción 3: Promoción de incentivos para la seguridad del paciente en el
marco de la estrategia de incentivos para la calidad del Sistema Obligatorio de
Garantía de Calidad del Atención en Salud
`? Línea de Acción 4: Coordinación de la acción de los organismos de Vigilancia y
control con la política de seguridad del paciente

c@/c-

`? Línea de acción 1: Plan de medios

`? Línea de Acción 1: Promoción de experiencias exitosas
`? Línea de Acción 2: Difusión de Alertas de Seguridad del Paciente

cA/ cc