10/10/2021 Los rellenos de ácido hialurónico

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El ácido hialurónico
Rellenos
Comprensión actual del tejido
Interfaz del dispositivo
Jacqueline J. Greene, MD , Douglas M. Sidle, MD *

PALABRAS CLAVE
Rellenos inyectables Rellenos de HA Ácido hialurónico Inyectables cosméticos Interfaz de dispositivo de tejido

PUNTOS CLAVE
Los rellenos inyectables con ácido hialurónico se utilizan ampliamente para dar volumen y contornear los tejidos blandos.
Muchos rellenos inyectables de ácido hialurónico diferentes están disponibles en el mercado y difieren en términos de hidratación.
concentración de ácido alurónico, tamaño de partícula, densidad de reticulación, tamaño de aguja requerido, duración, rigidez
ness, hidratación, presencia de lidocaína, tipo de tecnología de reticulación y costo.
El ácido hialurónico es un componente natural de muchos tejidos blandos, es idéntico en todas las especies minimizando
La inmunogenicidad se ha relacionado con la cicatrización de heridas y la regeneración de la piel, y actualmente se
en estudio con fines de ingeniería de tejidos. Los efectos biomecánicos y bioquímicos de HA en
el microambiente local del lugar de la inyección es clave para su éxito como relleno de tejidos blandos. Conocimiento
borde de la interfaz del dispositivo de tejido ayudará a guiar al practicante facial y conducirá a resultados óptimos
viene por los pacientes.

INTRODUCCIÓN siguiendo la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA)

aprobación y la interesante biomecánica y
El uso de inyectables cosméticos, incluidos
ventajas bioquímicas detrás de esto inmensamente
colágeno, ácido hialurónico (HA), grasa, poli
biomaterial popular.
meros (ácido poliláctico, polimetilmetacrilato),
Las primeras aplicaciones biomédicas de HA fueron bastante
e hidroxiapatita de calcio, tiene significativamente
diverso, incluido el reemplazo de líquido sinovial articular
aumentó en popularidad durante las últimas 2 décadas.
para tratar la osteoartritis 2 y en cirugía oftalmológica
Informes de la Sociedad Estadounidense de Cirujanos Plásticos
gery como reemplazo del vítreo y para la retina
un aumento de 652,888 procedimientos de relleno de tejidos blandos
Cirugías de desprendimiento. 3 En 1994, Ghersetich y
duros en 2000 a 2,3 millones en 2014, mientras que más
colegas 4 informaron una disminución del contenido de HA en la piel
Los procedimientos quirúrgicos invasivos se han vuelto ligeramente
con el envejecimiento. Los rellenos dérmicos a base de HA se dispusieron por primera vez
menos popular (la cantidad de estiramientos faciales ha
en 1996 en Europa, 5 pero el primer cosmético HA
disminuyó en un 4% de 2000 a 2014). 1 HA tiene
inyectable no fue aprobado por la FDA en el
convertirse en el agente de relleno suave inyectado superior alrededor
Estados Unidos hasta 2003 con la aprobación de
en el mundo (1,8 millones de procedimientos registrados en
Restylane (Q-Med, Uppsala, Suecia) seguido de
2014 1 ). El objetivo de este informe es investigar el
Hylaform en 2004 (Genzyme [ahora Allergan], Santa
transición rápida de otros rellenos de tejidos blandos a HA

Divulgaciones: Los autores no tienen conflictos de intereses financieros o de otro tipo que divulgar.
Departamento de Otorrinolaringología - Cirugía de cabeza y cuello, Northwestern University, 676 N. St. Clair, Suite 1325,
Chicago, IL 60611, EE. UU.
* Autor correspondiente. Cirugía Plástica y Reconstructiva Facial, Departamento de Otorrinolaringología - Jefe y
Cirugía de cuello, Northwestern University, 675 North Saint Clair Street, Suite 15-200, Chicago, IL 60611.
Dirección de correo electrónico: dsidle@nm.org

Facial Plast Surg Clin N Am 23 (2015) 423–432

http://dx.doi.org/10.1016/j.fsc.2015.07.002
1064-7406 / 15 / $ - vea la portada © 2015 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
facialplastic.theclinics.com

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424 Greene y Sidle

Barbara, CA, EE. UU.). Los rellenos inyectables de HA se han cartílago hialino humano, líquido de la articulación sinovial, piel
utilizado como rellenos dérmicos para restaurar la pérdida de tejido blandodermis, cerebro, líquido vítreo y conectivo blando
del envejecimiento en una variedad de sitios desde el nasolabial tejidos. 14 Es un glicosaminoglicano no sulfatado.
pliegues, fosa temporal, almohadillas de grasa malar, marioneta polímero que consiste en alternancia D- glucurónico
líneas, aumento de labios y líneas glabelares. Ellos ácido y N -acetil- D -glucosamina monosaccha-
también se han utilizado para corregir la lipoatrofia paseo que están reticulados en largas cadenas. 14 arriba
asociado con el virus de la inmunodeficiencia humana 6 a 30.000 de estos disacáridos se pueden vincular a
y para el aumento de las cuerdas vocales. 7 HA también Forman una larga cadena de pesos moleculares que varían

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10/10/2021 Los rellenos de ácido hialurónico
ha sido estudiado como un agente rejuvenecedor de la piel en meso- de 10 5 a 10 7 Da que se organizará en un
terapia, que implica múltiples microinyecciones bobina en solución acuosa, aglutinando hasta 1000 veces
en la dermis de la piel para el rejuvenecimiento de la piel. 8 su peso en agua. 15 Aunque gran parte de la HA
Significativamente, los rellenos de HA fueron aprobados por que se encuentran en los residentes del cuerpo dentro del extracelular
la FDA como un dispositivo en lugar de un medicamento, que matriz, algunos de los HA forman capas pericelulares o
ayudó a acelerar su aprobación en los Estados Unidos. está localizado dentro de la célula. 15 La función intracelular
Uno de los criterios por los cuales la FDA define un ción de HA aún no se comprende completamente. 15 HA
dispositivo médico es "la intención de afectar la estructura también ha demostrado actividad antiviral para el herpes
o cualquier función del cuerpo del hombre u otro animal virus simplex-1 y virus Coxsackie B5 in vitro . dieciséis
mals, y que no alcanza su principal instinto La ausencia de HA se ha descrito en mucopoly-
propósitos tendidos a través de la acción química dentro sacaridosis IX, mientras que HA sérica elevada
o en el cuerpo del hombre u otros animales y que se ha observado en la piel de pacientes con Marfan,
no depende de ser metabolizado para el Síndromes de Ehlers-Danhlos, así como varios
logro de cualquiera de sus propósitos primarios previstos enfermedades autoinmunes, incluida la esclerodermia,
poses ". 9 De hecho, los efectos biomecánicos de HA dermatomiositis y lupus. 15 Melanoma y
en el microambiente local del sitio inyectado Se ha encontrado que las células del carcinoma de células basales
son la clave de su éxito como relleno de tejidos blandos. DECIR AH mote de síntesis y deposición de HA. 15
los rellenos tienen propiedades interesantes adicionales La distribución de HA varía con el envejecimiento; por
más allá de simples agentes voluminizadores; ellos tienen ejemplo, la epidermis de los ratones recién nacidos contiene de 80 a
Se ha demostrado que aumenta la producción de colágeno en 90 ng / mg de peso seco HA, pero ratones adultos
el entorno local, así como cambiar la fibro- epidermis contiene solo de 20 a 30 ng / mg de seca
morfología de la explosión. 10-12 peso HA. 15 Además, diferentes sitios anatómicos
Un implante de tejido blando ideal para cosmética. contienen diferentes cantidades de HA; por ejemplo, pre
propósitos tiene las siguientes características: (1) La piel del brazo contiene el doble de HA que la espalda.
biocompatibilidad o baja reactividad tisular; (2) mini piel. El metabolismo de 15 HA también varía según la ubicación;
migración mal; (3) facilidad de aplicación; (4) bio- dentro de la epidermis, HA es degradado por hialuron-
reabsorbibilidad; y (5) no teratogenicidad y enzimas idase después de la endocitosis, mientras que en
no carcinogenicidad. 13 rellenos HA cumplen todos estos la dermis, HA degradado es drenado por aferentes
requisitos en el sentido de que no se han mostrado linfáticos. 15
para unir las células circundantes en la inyección, producir
muy poca reacción inflamatoria porque HA es
PAPEL EN LA CURACIÓN DE HERIDAS
estructuralmente idénticos en todas las especies, poseen
propiedades viscoelásticas que permiten una fácil inyección HA puede desempeñar un papel clave en la cicatrización de heridas y
así como el mantenimiento de la forma a lo largo del tiempo, regeneración de la piel. Se teoriza que sin cicatrices
y son en última instancia temporales. El tejido mínimo La cicatrización de heridas que se encuentra en la piel fetal puede deberse a
propiedades de reactividad y migración del HA inyectado el mayor contenido de HA en comparación con los niños o
Apoyar la percepción de los rellenos de HA como implantes. adultos. 15 HA también puede desempeñar diferentes roles dependiendo
y fueron clave para la aprobación de la FDA como dispositivo. Un tor- ing en el tamaño de la macromolécula; a principios de
Suficiente conocimiento de biomecánica HA, bioquímica heridas, HA se descompone en bajo peso molecular-
istry, procesos de fabricación y materiales peso HA que promueve la secreción de citocinas y
Las propiedades científicas ayudarán a guiar la clínica estimula la angiogénesis, mientras que durante la regeneración tisular
médico y conducir a resultados óptimos para modelado, HA de alto peso molecular promueve
pacientes. migración y proliferación de fibroblastos y queratinocitos
ción. 15 No se comprende del todo por qué los cosméticos HA
Los rellenos inyectables se toleran muy bien dada su
ESTRUCTURA DEL ÁCIDO HIALURÓNICO Y
BIOQUÍMICA efecto conocido sobre la cicatrización de heridas, pero la inflamación local
Las reacciones toriales parecen ser raras. 15 Glucocorticoides
HA es un polímero de origen natural que se encuentra en el Disminuir la cantidad de HA en la epidermis, que
matriz extracelular de muchos tejidos, incluyendo conduce a la atrofia inducida por esteroides. 15

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Los rellenos HA 425

FABRICACIÓN considerar incluir costo, tamaño de aguja requerido, duración

rigidez, hidratación, presencia de lidocaína,
Los rellenos de HA se producen a partir de ambas fuentes animales.
y tipo de tecnología de reticulación. Generalmente
(panales de gallo en el caso de Hylaform; Biomatrix
rellenos de HA de mayor densidad, partículas más grandes y parlantes
Inc, Ridgefield, Nueva Jersey, EE. UU.) Y fuentes no animales
se recomiendan para inyecciones dérmicas profundas,
( Estreptococos equinos Streptococcus equi bacteria
mientras que los rellenos de partículas más pequeñas y de menor densidad son
como Restylane; Q-Med). 17,18 El no animal
recomendado para líneas finas y arrugas. Cruz-
Los productos de HA estabilizados a menudo se denominan
la vinculación puede afectar la longevidad del relleno como
ácido hialurónico de origen no animal (NASHA). La mayoría
así como difusión a través de la piel. 24 reticulación
Los rellenos inyectables de HA se forman a través de partículas
HA continuamente como con Belotero se ha demostrado
fabricación; la excepción es Juve´derm (Aller-
para producir la integración más homogénea como
gan), que se fabrica a través de un no particulado
en comparación con una reticulación monofásica (Juve´ -
método propietario. 19 Procesamiento a través de
derm) o entrecruzamiento bifásico (Restylane). 25 El
la fabricación tardía o de partículas es importante en
El primer relleno de HA aprobado por la FDA fue Restylane
que la longevidad del producto de HA particulado es fuertemente
en 2003. Desde entonces, muchos rellenos de HA han entrado
relacionado con el tamaño de partícula, mientras que no particulado
mercado y se resumen en la Tabla 1 . Uno
La duración de HA está relacionada con la densidad de reticulación. 19
nuevo relleno de HA llamado Dermal Gel Extra o Prevelle
En cuanto a la técnica, la producción de partículas grandes de HA
La sustentación tiene un módulo elástico mucho mayor que el
ucts requerirán agujas de mayor calibre para inyectar
rellenos HA existentes y es similar al relleno permanente
(calibre w27) en lugar del calibre más pequeño y
materiales como hidroxiapatita; es actualmente
agujas menos dolorosas (calibre w30). 19
esperando la aprobación de la FDA. 26
Por lo general, HA tiene que estar reticulado para evitar rápidos
La mayoría de los rellenos inyectables de HA conllevan un riesgo bajo de
degradación por hialuronidasa, temperatura o libre
transmisión de enfermedades infecciosas o reacción alérgica
radicales, 20 y diferentes rellenos HA varían según el
y generalmente no requieren piel previa a la inyección
densidad de reticulación y rigidez resultante. 21
pruebas. 22 La popularidad del inyectable HA
Sin entrecruzamiento, el HA exógeno se degrada
rellenos ha llevado a que muchos productos estén disponibles
por el hígado y tiene una vida media de 1 a 2 días. 22
en los Estados Unidos, y eligiendo entre ellos
Los rellenos de HA con una mayor densidad de reticulación pueden
a menudo depende de la familiaridad y la preferencia del médico
usarse para arrugas profundas, en comparación con los rellenos HA con
ence. 27 Hay pocos o ningún estudio que demuestre
una densidad de reticulación más baja es preferible para
establecer diferencias en el patrón de difusión y
finas arrugas. 21 La reticulación de HA puede ser mono-
propagación de los diferentes rellenos HA. Un adicional de
fásico (un tratamiento de reticulación), como

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10/10/2021 Los rellenos de ácido hialurónico
Belotero (Merz Aesthetics Inc, San Mateo, CA, distinción entre los HA disponibles comercialmente
rellenos es la inclusión de lidocaína como anestesia local
USA) y Juve´derm, o bifásico (reticulado
thetic; aunque esto puede hacer que el particular
dos veces), como Restylane. Diferentes productos químicos
producto más atractivo para los pacientes, hay
se utilizan para reticular HA. HA puede ser cruzado
preocupaciones sobre la dilución de la HA, lo que lleva a una
unido químicamente por 1,4-butanodiol diglicidiléter
relleno menos concentrado.
(BDDE), como Restylane y Juve´derm, o
divinil sulfona (DVS), utilizada en Hylaform (Genzyme
ahora Allergan) y Captique (Genzyme Corp, Cam- COMPARACIÓN CON OTROS RELLENOS DÉRMICOS
puente, MA, Estados Unidos; ya no en el mercado). 22 Bis-
Aunque un análisis detallado de otros tipos de
carbodiimida (BCDI) se utiliza para reticular Elevess
los rellenos cosméticos inyectables están más allá del alcance
(rebautizado como Hydrelle en 2010; Anika Therapeutics,
de este artículo, ventajas y desventajas clave
Palo Alto, CA, EE. UU.), Mientras que 1,2,7,8-diepoxyoc-
de HA en comparación con otros rellenos dérmicos son
tane (DEO) se utiliza para reticular Puragen (Mentor
resaltado.
Corp, aprobación de la FDA pendiente). 19 Teóricamente
Tanto el colágeno como el HA son macromoléculas
Los antioxidantes orales deben reducir la degradación de
nativa del cuerpo humano, pero diferencias clave
HA por radicales libres, pero eso no ha sido
con respecto a la fabricación y la aplicación clínica
probado. 23
bilidad existe. Experiencia pasada con rellenos HA
ha demostrado que el HA no es inmunogénico,
a diferencia del colágeno, que si se deriva de la fuente bovina
HIALURÓNICO DISPONIBLE COMERCIALMENTE
ces, puede provocar un alérgico o inmunológico
RELLENOS INYECTABLES DE ÁCIDO EN LOS UNIDOS
respuesta. 13,28,29 Esta respuesta alérgica o inmune
ESTADOS
Es probable que se deba al hecho de que, aunque el colágeno puede
Diferencias clave entre los rellenos inyectables HA varían ligeramente entre especies, HA se ha vuelto
incluir concentración, tamaño de partícula, reticulación portado para tener una estructura química idéntica
0
densidad y módulo elástico G . Otros factores para a través de especies. Los rellenos inyectables HA no requieren

426
Página 4

Greene

Y
Movimiento late

tabla 1
Resumen de rellenos de ácido hialurónico disponibles comercialmente

Concentración de HA Partícula
Relleno HA Subtipo Fuente HA Agente de reticulación (mg / mL) % HA reticulado Tamaño (mm) G 0 (Pa)

Restylane NASHA BDDE 20 <1 250–300 864

Líneas finas (toque) NASHA BDDE - - - -
Perlane (renombrado Restylane Lyft NASHA BDDE 20 <1 650 977
Junio ​de 2015)
Dermo Juvé Ultra NASHA BDDE 24 6 - 207
Ultra Plus NASHA BDDE 24-30 8 - 105
Voluma NASHA - - - - -
Belotero - NASHA BDDE 22,5 - - 128
Captique a - NASHA DVS 5.5 20 500 -
Hylaform a - animal DVS 5.5 12-20 500 100
Más animal DVS 5.5 12 700–750 140
Elevess (rebautizado como Hydrelle 2010) NASHA BCDI 28 - 200 -
Seda Prevelle - NASHA DVS 5.5 12 350 230–260
Elevación Prevelle (también conocido como Dermal Gel Extra) NASHA - 22 7 - 1800
Puragen a - NASHA DEO 20 - - -

La mayoría de estos productos están disponibles con o sin lidocaína.

Abreviaturas: BCDI, biscarbodiimida; BDDE, 1,4-butanodiol diglicidiléter; DEO, 2,7,8-diepoxioctano; DVS, divinil sulfona; G 0 , módulo de almacenamiento o elástico; HA, ácido hialurónico;
NASHA, HA de fuente no animal; Pa, Pascal.
un Hylaform y Captique ya no están en el mercado; Puragen está aprobado en Europa, pero la aprobación de la FDA está pendiente.

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Los rellenos HA 427

pruebas cutáneas antes de su uso, en contraste con bovinos- para durar de 3 a 6 meses dependiendo del sitio de
rellenos de colágeno derivados. 30 Algunas HA tienen inyección (se informa una duración de 3 a 4 meses para los labios
duración equivalente o mayor de eficacia en comparación vs 6 meses para el glabelar y la frente
con otros rellenos no permanentes como grasa y gión 22 ). Un estudio de inyección intradérmica de Re-
colágeno y puede tener un efecto sinérgico para Stylane en ratones demostró un aumento en
incluso mayor duración cuando se combina con volumen a 1,8 del tamaño original en 1 semana con
BOTOX. 22,30 posterior disminución de tamaño durante 16 semanas. 28 pulg
La longevidad de los rellenos HA en comparación con En otro estudio, se inyectó Restylane por vía intradérmica.
otros rellenos dérmicos es otra ventaja importante malmente en voluntarios humanos, y hasta

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tage. Los rellenos de HA disponibles comercialmente incluyen 26 semanas una pequeña cantidad de HA inyectado fue
Restylane (Q-Med), Juve´derm, Hylaform y todavía visible. 20
Captique y suelen durar al menos aproximadamente Mínima reactividad tisular y migración de
6 meses y hasta 2 años in vivo . 28 Uno claro HA inyectado son características importantes tanto para
La ventaja de los rellenos HA es la posible reversibilidad aprobación de seguridad de la FDA y para la prevención
con la enzima hialuronidasa 31 ; otros node- de formación de cicatrices o inflamación. HA probable
rellenos inyectables permanentes o graduables logra estos objetivos a través de su negativa
requieren escisión quirúrgica para su extracción. Hialuroni- grupos carboxilo terminales cargados (COOÀ), que
dase, una enzima que se dirige específicamente a HA, es conducen a malas propiedades de adhesión celular y, por lo tanto,
disponible como Vitrase (Bausch & Lomb, Rochester, mínima reactividad y migración del tejido. 28 Uno
NY, EE. UU.), Hyelenex (Halozyme Therapeutics, estudio que evalúa la longevidad del efecto voluminizador
San Diego, CA, EE. UU.) Y Amphadase (Amphastar de inyectables HA con resonancia magnética notó que si se inyectan
Productos farmacéuticos, Nanjing, China) y es típicamente sobre el hueso, el HA finalmente formó una cápsula
se utiliza si el relleno de HA se inyecta incorrectamente o se y alargó la duración del relleno, aunque
se acumula malmente o en casos de infección o granuloma estos pacientes buscaban voluminización cosmética
formación. 30 ción de deformidades craneofaciales como nasales
corrección del dorso o irregularidades del hueso frontal
siguiendo procedimientos neuroquirúrgicos previos,
INTERFAZ DE DISPOSITIVO DE TEJIDOS
en lugar de corrección rítida. 34 Estudios in vivo de
Ciencia e Ingeniería de Materiales investiga Inyección subcutánea de relleno dérmico de HA en ratones
nuevos materiales desde la perspectiva de la física, demostrar una infiltración mínima de fibroblastos, más bien,
química e ingeniería y enfatiza el formación de una cápsula que rodea el relleno. 28
digm que el procesamiento y la estructura de estos Este hallazgo se repite en un artículo separado que
Los nuevos materiales son influencias críticas en su detalló que el relleno dérmico HA (Restylane) simplemente
función. La biomecánica y bioquímica ocupaba espacio pero no promovía la regeneración de tejidos
Las ventajas de los rellenos HA han llevado a su inmensa eración o angiogénesis, en comparación con la in-
popularidad sobre otros rellenos cosméticos inyectables. esferas de gelatina expulsadas que fueron reabsorbidas y
Las propiedades clave de HA incluyen sus propiedades voluminizadoras reemplazado por neodermis fibrosa vascularizada
lazos, efectos osmóticos, viscoelásticos mecánicos dentro de las 8 semanas. 20
propiedades y efectos bioquímicos en el local Las propiedades voluminizadoras y ocupantes de espacio.
entorno celular. de los rellenos HA son probablemente las razones clave detrás
Siempre se ha pensado que los rellenos HA simplemente su éxito para el aumento de tejidos blandos; sin embargo,
trabajado ocupando espacio y llenando huecos; cómo- Hay varios otros aspectos del mecanismo de HA
Nunca, una investigación adicional ha revelado que HA es nismo de acción que contribuyen a su eficacia. Allí
no es un material estático. HA tiene una carga fija alta son múltiples estudios que describen que envejecido
densidad osmóticamente activa porque atrae la piel ha disminuido el contenido de colágeno tipo I debido a
moléculas de agua que provocan hinchazón, típicamente a la degradación por metaloproteinasas de matriz
dentro de las limitaciones de un colágeno reticulado (enzimas que cortan el colágeno). 35 Un estudio de la
red en tejido normal. 32 Se teoriza que el La Universidad de Michigan informa un aumento en el tipo
abundancia natural de HA dentro de la dermis a lo largo Depósito de colágeno I y III, aumento de profibrótico
con el sistema linfático ayuda a regular el agua factores de crecimiento, y una apariencia estirada para fi-
contenido dentro de la dermis. 15 Cuando se inyecta para suavizar broblastos a las 4 y 13 semanas en la piel del antebrazo que
aumento de tejido, los rellenos de HA absorben agua y fue inyectado con NASHA en 11 voluntarios. 10 El
hincharse, aumentando la resistencia a la compresión de la cambio en la morfología de los fibroblastos y
relleno inyectado. 20,33 Este efecto de hinchazón puede provocar aumento de la deposición de colágeno después de NASHA
ligera expansión 24 horas después de la corrección dependiendo La inyección se puede ver a través de la histo-
sobre el grado de hidratación del relleno de HA microscopía de luz lógica y transmisión de electrones
antes de la inyección. 23 Este efecto ha sido informado microscopía en la Fig.1 .

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Fig. 1. Los fibroblastos exhiben una forma morfológica estirada y un fenotipo sintéticamente activo en la piel tratada con NA-
SHA. Los fibroblastos se visualizaron en la piel inyectada con vehículo isotónico de cloruro de sodio (imágenes de la izquierda) o NASHA (derecha
imágenes). Se muestran secciones de tejido representativas 4 semanas después del tratamiento. Espacios abiertos (asteriscos) en NASHA
las imágenes son consistentes con áreas que contenían material de relleno. (A) Las secciones de tejido se tiñeron para el C-terminal
de procolágeno tipo I, y los fibroblastos teñidos positivamente (flechas) aparecen de color rojo oscuro. Los núcleos celulares fueron contrateñidos
con hematoxilina (azul) (aumento original, 40). (B) Los fibroblastos se examinaron con mi-
croscopia. Las dagas denotan fibras / fibrillas de colágeno en la matriz extracelular. Las flechas denotan retícula endoplásmica rugosa.
ulum, que son estructuras intracelulares involucradas en la síntesis de proteínas, incluido el colágeno. Estos se muestran en
mayor potencia en las inserciones (paneles principales: aumento original, 2200; inserciones, 5300). (De Wang F, Garza LA,
Kang S y col. Estimulación in vivo de la producción de colágeno de novo causada por el relleno dérmico de ácido hialurónico reticulado
inyecciones en piel humana fotodañada. Arch Dermatol 2007; 143 (2): 155–63; con permiso.)

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Los rellenos HA 429

El mismo estudio demostró que los fibroblastos se unen esfuerzo de compresión (fuerza externa aplicada
ing al colágeno en lugar de a NASHA inyectado perpendicular a la superficie de un material) porque
in vivo e in vitro , lo que sugiere que el HA no la mayoría de los materiales biológicos blandos son en gran parte
no estimulan directamente los fibroblastos, sino que compuesto de agua, que generalmente es incom-
HA cambia su microambiente local a través de presible por fuerzas biológicas normales. 37 Además
otros medios. 10 Se teoriza que mecánicamente ción, el esfuerzo cortante constante generalmente dañará o
estirar los fibroblastos, el HA inyectado induce deformar permanentemente un material biológico blando
señalización de cambios en la superficie de los fibroblastos y proporcionan poca información biomecánica útil
que en última instancia conducen a una mayor producción de aparte de la tensión de falla. 37 Pruebas mecánicas que
colágeno como se muestra en este esquema ( Fig. 2 ). es más relevante para las tensiones repetitivas de la cara
Hallazgos similares de aumento de tipo I 11 y III 12 la animación está aplicando una pequeña cizalla oscilante
producción de colágeno adyacente a la inyección cruzada tensión a un material entre 2 placas de reómetro
0
HA vinculado también se ha informado en separado para obtener el módulo de corte elástico en almacenamiento G
00
estudios. y la pérdida de cizallamiento o módulo de viscosidad G . 37
0
La reología (cómo fluye y se deforma un material El módulo de cizallamiento en almacenamiento elástico
para G
una participación
a diferentes estresores mecánicos) de los rellenos es ular frecuencia oscilatoria (más comúnmente 5 Hz) y
fundamental para el rendimiento general y puede orientar La cepa se informa más comúnmente para viscoelástico.
médicos en la optimización de los resultados estéticos de geles tales como rellenos HA, 36,37 aunque a menudo algunos
aumento de tejidos blandos según la zona Los estudios carecen de información sobre la velocidad y la tensión, lo que
0
del rostro en cuestión. 36 Los rellenos inyectables deben probablemente contribuye a la variación en el G reportado por
tienen una combinación de propiedades mecánicas, diferentes rellenos HA.
0
denominada viscoelasticidad; necesitan ser viscosos El módulo de cizallamiento en almacenamiento elástico
se refiere
G a
suficiente para ser fácilmente extruido a través de una aguja o cómo un material puede recuperar su forma después de un
cánula y, sin embargo, lo suficientemente elástica para retener su fuerza mecánica de corte externa. Aunque cruzado
0
forma una vez implantado en la cara y sometido unir el HA conduce a un gel más rígido o G más alto ,
a las tensiones mecánicas de la animación facial HA libre o no reticulado puede actuar como lubricante
y otras fuerzas externas. 7,36 La mecanica conduciendo a una inyección más suave. Rellenos dérmicos 23 HA
0
Las propiedades de un material se pueden probar en una variedad con una G más alta son mejores para dar volumen o levantar
de maneras; para materiales biológicos, esfuerzo cortante pliegues profundos o en el plano subperióstico, mientras que
0
(fuerza externa aplicada paralelamente a la superficie de un G inferior los rellenos se difunden más uniformemente para un efecto más suave
material) es a menudo descrito en vez de fect y se utilizan mejor superficialmente dentro de la

Fig. 2. Modelo de trabajo de tensión mecánica (estiramiento) inducida por inyecciones de NASHA como mecanismo para
inducción de colágeno en piel humana. La piel normal está formada por una epidermis externa compuesta principalmente por queratinocitos.
(KCs), y una dermis subyacente que consiste principalmente en proteínas de la matriz extracelular, que son sintetizadas por fibro-
explosiones (FB). Las fibras de colágeno de tipos I y III son los principales componentes estructurales de la matriz extracelular. En
En contraste con la piel más joven, que contiene fibras de colágeno intactas, la piel más vieja fotodañada (representada aquí)
contiene áreas de fibras de colágeno fragmentadas. (A) NASHA se muestra localizando preferentemente en áreas que contienen
fibras de colágeno más altamente fragmentadas, ya que estas regiones pueden ser más acomodaticias. (B) Esto resulta en
estiramiento de las fibras de colágeno existentes (líneas curvas), que es detectado por los fibroblastos cercanos a través de la superficie celular
receptores como las integrinas. En respuesta, los fibroblastos se estiran morfológicamente (B) y se activan para producir
componentes de la matriz extracelular (C), incluidas las fibras de colágeno nuevas e intactas (líneas rojas). (De Wang F, Garza LA,
Kang S y col. Estimulación in vivo de la producción de colágeno de novo causada por el ácido hialurónico reticulado dérmico
inyecciones de relleno en piel humana fotodañada. Arch Dermatol 2007; 143 (2): 155–63; con permiso.)

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430 Greene y Sidle

0
dermis. 36 El G de HA dérmica de uso común convenientemente. Necrosis cutánea tras la inyección de HA
los rellenos se incluyen en la Tabla 1 . se informó en un informe de caso de Irán. 46
Todos los geles HA son transparentes y pueden dar lugar a una ligera
tono azul visible inyectado demasiado superficialmente; esta
USOS FUTUROS DEL ÁCIDO HIALURÓNICO EN
puede tratarse con hialuronidasa. En otro
INGENIERÍA DE TEJIDOS
reporte de caso, 3 pacientes desarrollaron nódulos labiales 4
HA se ha estudiado extensamente como biocompatible hasta 24 meses después de la inyección de Restylane. 47
material flexible, biodegradable y no inmunogénico para Estos nódulos fueron extirpados y se encontró que consistían en
fines de ingeniería de tejidos, incluida la administración de fármacos de material hematoxifílico amorfo rodeado
ery, un material de recubrimiento, 38 para osmóticamente impulsado por tejido conectivo colagenizado en histología. 47
hinchazón de los andamios de colágeno, 32 y como un hidrogel Evitar anticoagulantes, aspirina y suplementos
con factores neurotróficos para la regeneración neural mentos como la vitamina E 1 a 2 semanas antes de la inyección
ción. 39 En un estudio, HA se combinó con gelatina Puede reducir la equimosis postinyección. 13 Pacientes
y sembrado con queratinocitos y fibro- con antecedentes de infecciones por herpes deben tomar
explosiones para fines de ingeniería de tejidos cutáneos con valaciclovir filactico durante 3 días comenzando el día
el potencial de ser utilizado para quemaduras extensas antes de la inyección. 13 Un conocimiento sobresaliente de
víctimas. 40 hidrogeles compuestos de HA se han anatomía facial, incluida la ubicación precisa de la superficie
estudiado para ingeniero de tejido endotelial corneal- foramen praorbitario e infraorbitario, angulares y
ing, 41 como una terapia inyectable para prevenir la izquierda arterias supratrocleares, son importantes para la seguridad
remodelado ventricular después de un infarto de miocardio práctica. 33
ción, 42 como un andamio para la liberación controlada de dexa-
Metasona para tejido de células madre derivadas de tejido adiposo
ingeniería, 43 e incluso como tinta biológica para 3 dimensiones RESUMEN
impresión nacional para la posible fabricación de órganos. 44
Los rellenos inyectables de HA se utilizan ampliamente para
dar volumen y contornear los tejidos y tener
EFECTOS ADVERSOS aumentó en popularidad durante los últimos 15 años.
Hay muchos rellenos inyectables de HA diferentes disponibles
Aunque los efectos adversos de los inyectables HA para
en el mercado y difieren en términos de concentración de HA
el aumento de tejido es relativamente poco común en
ción, tamaño de partícula, densidad de reticulación, requisito
las manos de un inyector experimentado, potencial 0
tamaño de la aguja, duración, G , hidratación, presencia de
Los eventos adversos deben discutirse con los pacientes.
lidocaína, tipo de tecnología de reticulación y
La complicación más grave de los rellenos HA
costo. El practicante de plásticos faciales debe estar
Implica la inyección en o alrededor de la vasculatura facial.
consciente de estas diferencias para un paciente óptimo
ture. Informes de la FDA de eventos adversos asociados
resultados. HA es un componente natural de muchos
con inyecciones de HA incluyen hematomas, eritema,
tejidos blandos, se ha relacionado con la cicatrización de heridas
hinchazón, dolor, picazón y, más raramente, infección
y regeneración de la piel, y actualmente se
o abscesos, protuberancias elevadas, reacciones alérgicas,
ing estudiado con fines de ingeniería de tejidos. Su ef-
o necrosis tisular. 45 Efectos adversos notificados
afectar la morfología de los fibroblastos para inducir colágeno
más comúnmente incluyen dolor en el lugar de la inyección,
producción indirectamente (sin unir el fibro-
hinchazón, hematomas, eritema, pequeños bultos, 19 y
explosiones), así como su voluminización y osmótica
desarrollo de una infección en el lugar de la inyección. 6 en
las propiedades de hinchamiento prestan claras ventajas a HA
un informe que evaluaba la dermis de la Juve en 70 voluntarios sanos
rellenos sobre otros tipos de rellenos de tejidos blandos. Conocimiento
unteers, un paciente desarrolló un absceso en el
borde de la interfaz del dispositivo de tejido y cómo esto
lugar de inyección después de una inyección previa de poliacrilamida
afecta el aumento de tejidos blandos ayudará a guiar
ciones. 6 Se ha informado herpes labial recurrente
el médico y conducen a resultados óptimos
después de la inyección de productos NASHA. 5
viene por los pacientes.
Inyección o compromiso del local
El suministro vascular debido a la compresión es raro pero
complicación potencialmente devastadora que conduce a REFERENCIAS
necrosis e infección tisular. 13,19 Aunque hay
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