PATOLOGIA QUIRURGICA DE CABEZA Y CUELLO

Hace referencia a todas las lesiones epiteliales de la parte de la cara, la región de las vías
aerodigestivas superiores, senos paranasales, la región de la lengua, la boca, glándulas salivales,
laringe y glándula tiroides.

Tenemos una gran cantidad de epitelios que están expuestos a medio ambiente, entonces no
pensemos solamente en la cara y en la piel sino también en las mucosas, ya que todas múltiples
afractuosidades a nivel de la cavidad oral y en los senos para nasales, en la lengua, y cada uno
tiene la posibilidad de desarrollar una patología específica. Eso nos habla solamente en la región
de la nariz de posibilidad de tener lesiones en meato superior, cornete medio, meato inferior,
cornete inferior en los senos para nasales y a su vez en cualquiera de los senos paranasales,
cualquier lesión. En paladar podemos tener lesiones tanto el paladar blando como en paladar
duro. Igualmente en el piso de la boca, en la mucosa de la lengua, en glándulas salivales mayores y
menores, tenemos posibilidades de tener lesiones en faringe, laringe como supraglotica, en
cuerdas vocales, en región de ariteniodes, en región de la glotis y en la región subglotica.

El tipo de lesión que sufren estos epitelios, la más frecuente por el tipo de células que la recubren
son las de tipo escamocelular, en más del 90%. Dejando una menor proporción para las lesiones
de origen linfoide ya que al fin y al cabo en la región de la cabeza , cuello y la faringe existe gran
cantidad de tejido linfoide, en el cual vamos a encontrar con gran frecuencia patología
infamatorias menores, rinitis, sinusitis… etc.

Parte del objetivo que se percibe con esta charla no es generar una especialidad de cabeza y cuello
porque los temas son muy amplios entonces se necesitan mínimo 2 años. Pero si saber que este
tipo de enfermedades existen y que detectarlas son muy fáciles. La mayoría de ellas nos damos
cuenta simplemente en la inspección, una persona que tiene una región inflamada, una lesión
especial en esta área, pero algo más importante aún es definir el dx diferencial con lo que es más
frecuente, en la región de cabeza y cuello lo más frecuente es la patología inflamatoria y de hecho
todos nosotros en algún momento de la vida hemos tenido episodios de faringitis, de sinusitis o
cualquier evento inflamatorio en esta región.

Las patologías inflamatorias tienen una característica especial, tienen una forma de presentación
relacionada con un componente exponencial, la gente dice después de haberme expuesto a un
resfriado común o a una infección se desarrolló un cuadro inflamatorio… no siguió hablando por
que llego alguien tarde.. El cual es uno de los pilares para hacer dx diferencial en patología
inflamatoria y patología tumoral. En la patología inflamatoria generalmente las lesiones afectan un
órgano o un segmento y lo hacen bilateralmente o lo hacen en extensión a los vecinos por
ejemplo, la mayoría de las amigdalitis son bilaterales, cuando se tiene una sinusitis se tiene
compromiso de más de un seno paranasal, cuando se tiene parotiditis es bilateral, cuando se
presenta disfonía generalmente hay edema de las dos cuerdas vocales, cujando se presenta el
inicio de estas patologías se acompaña de reacción inflamatoria o de compromiso sistémico con
secresion de moco, en las patologías tumorales no, y el otro componente importante es que en las
patologías inflamatorias corresponde a una edad definida, es más frecuente personas jóvenes, las
tumorales es más frecuente en 5, 6, 7 década de la vida y con un antecedente extremadamente
importante que es el de TABAQUISMO. El tabaquismo genera reacción inflamatoria crónica
persistente, hace que los epitelios se defiendan de esta reacción inflamatoria y la defensa continua
MOMENTO EN EL QUE SACO A PIPE DEL SALON… QUE MAN TAN CANSON.

El efecto inflamatorio crónico del cigarro pro largo tiempo genera aumento de la duplicación
celular como fenómeno de respuesta, esa respuesta permanece de estar generando nuevas
células para defenderse de cualquier agresión es lo mismo que sucede como génesis de cualquier
otro tumos por ejemplo de tracto digestivo por ejemplo en esófago por ejemplo en estomago
colon piel etc. Si a esto se le suma otros eventos como el hecho que la boca es una parte de la vía
aerodigestiva que está permanentemente con una alta carga bacteriana (cocos gram + anaerobios)
normalmente en dientes encías amígdalas, entonces esto genera mayor riesgo de tener
permanentemente cambios celulares hacia la reepitelización, en cualquier momento si se tienen
oncogenes específicos o la replicación permanente hacia unas células potencialmente neoplásicas
va a hacer que se genere una displasia, esta displasia puede evolucionar a una lesión epitelial
maligna y se presenta en diferentes estadios o diferentes condiciones. Hay personas a las que le
encontramos lesiones blanquecinas en la lengua, en la boca en cualquiera de esos epitelios que se
denominan LEUCOPLASIA. Estas lesiones se consideran lesiones premalignas, no confundirlas con
la patología inflamatoria o con una reacción inflamatoria por hongos que se pueden parecer. A
diferencia es que las lesiones de leucoplasia se presentan en personas de 5, 6 ,7 década de la vida
y personas que han tenido reacciones inflamatorias crónicas por mucho tiempo, fumadoras y son
lesiones adheridas, son coloraciones de la mucosa. Que se llaman ERITOPLASIAS, estas lesiones
que están ahí si tratamos de removerlas con un bajalenguas no se van a dejar remover, estas
lesiones están permanentemente adheridas y esto nos hace hacer el diagnostico con una lesión
inflamatoria.

La otra situación de importancia de este tipo de lesiones para determinar su potencial maligno es
la evolución, la mayoría de las reacciones inflamatorias son limitadas, autolimitadas prácticamente
tanto en el espacio como en el tiempo, no se salen de la amígdala si estamos hablando de una
amigdalitis y generalmente sanan en una semana, cuando salen de su estructura de origen, ej: una
lesión del piso de la boca que invada la lengua, que invada la encía… estamos hablando
necesariamente de una lesión neoplásica, esto no sucede en la lesiones de tipo inflamatoria.

En la última década se ha descrito mucho sobre la génesis viral específicamente lo que tiene que
ver con el VPH y la génesis del lesiones epiteliales específicas, hay carcinomas nasofaríngeos, y hay
carcinomas de lengua presentes en personas de muy corta edad, 2 década de la vida que nunca
han fumado o que han fumado muy poco y esto contradice los grandes paradigmas de la oncología
en la cual se establecía que todos estos tumores eran encontrados en pacientes que fumaban y ya
viejos.
Otra causa son las infecciones crónicas relacionadas con el aseo dental o enfermedad periodontal,
pacientes que han tenido lesiones periodontales por mucho tiempo, abscesos periodontales,
reacciones inflamatorias severas y es allí donde se pueden generar tumores, muchas de las
personas de edad avanzada con estas manifestaciones de mal higiene, su primera situación que se
presenta es sangrado y se aflojan los dientes, esta situación que se aflojan los dientes debemos
mandarlo a evaluar por odontólogo pero se puede evaluar como un tumor en la encía que está
tratando de sacar el diente y hay necesidad de pensar, recuerde que nosotros no somos capaces
de ver lo que no sabemos entonces estas situaciones pueden estar ante nuestros ojos y no vamos
a saber que es un tumor maligno.

Estos tumores la mayoría son de pequeño tamaño, si uds se imaginan un tumor en la encía
pensaran que no puede ser una masa muy grande porque no cabe, estamos hablando de tumores
de milímetros hasta posiciones de 2 o 3 cms máximo. La mayoría de tumores son de menos de
2cms la razón es porque no cabe ni en la fosa nasal, ni en la lengua dentro de la boca. Como son
lesiones pequeñas desde ese punto de vista habría una gran ventaja para su tratamiento, el
problema se presenta con la red linfática, está en la región de la parafaringe( alrededor) es muy
extensa, y conecta directamente y favorecida por el efecto gravitacional al mediastino, tiene otra
desventaja la red linfática y es que pasa de un lado al otro lado del cuerpo muy fácil y
rápidamente, es una desventaja con respecto a otras regiones anatómicas, si alguien tiene una
lesión tumoral en un brazo o una mano, los linfáticos se localizan en la axila lo mismo en una
pierna o en intestino, pero si lo tiene en el cuello no lo va a frenar y va a ser muy fácil que tenga
diseminación hacia el mediastino con probabilidades y pésimas posibilidades desde el punto de
vista de curación, esto hace que muchos pacientes con lesiones que a la inspección que si no las
diagnosticamos a tiempo su primera manifestación va a ser la inflamación de un ganglio en el
cuello y es muy frecuente que nos consulten por una adenopatía en un paciente con cefalea o
dolor de la hemicara o manifestaciones de oclusión nasal intermitente, siempre que pensamos en
esto pensamos en que no se le ha hecho un adecuado abordaje a este tipo de patologías y la
mejor forma, la única forma hoy en día de hacer screeming(no entendí esa palabra) de cabeza y
cuello si estamos pensando en patologías tumorales para evaluación tumoral es una tomografía
computarizada. La TAC de senos paranasales nos permite ver si existe efecto de masa,
desafortunadamente las lesiones muy muy pequeñas podrían pasar desapercibidas pero la gran
mayoría de lesiones son susceptibles a ser vistas, la otra forma también muy útil pero que es más
invasiva y más operador dependiente es la videonasofaringolaringoscopia esta evaluación con una
sonda especial se introduce por la nariz y se evalúa interior de fosas nasales hacia atrás,
nasofaringe y orofaringe y la faringe supraglotica, en algunos casos se puede introducir a través de
la laringe para hacer laringoscopia o traqueoscopia o en casos más específicos se solicita una
laringotraqueoscopia. El objeto de esta evaluación con esta técnica es más obtener una biopsia de
alguna lesión que ya se ha obtenido por TAC.

Cuando ya tenemos localizada una lesión específica y especialmente una adenopatía en cuello, el
estudio que en nuestro medio ha lanzado mayor sensibilidad y especificidad para localizar medir y
evaluar la arquitectura del ganglio es el ultrasonido. Una ecografía adecuadamente realizada pero
necesariamente por un radiólogo o un grupo de radiólogos que se han especializado en cuello nos
puede hablar de varias características. Obviamente de tamaño, obviamente la localización en los
grupos de cuello, pero lo que es más especial es que nos puede decir si el ganglio esta integro, un
ganglio grande pero que este integro desde el punto de vista de su arquitectura es una
adenomegalia, que generalmente se asocia a patología inflamatoria, si tenemos un ganglio que
esta degenerado en u arquitectura especialmente en la región del ilion donde llega el vaso, muy
seguramente es un ganglio que tiene enfermedad tumoral. La alteración de la periferia del ganglio
también habla de la posibilidad de tener enfermedad tumoral, la alteración de la forma también
tiene altas posibilidades de tener enfermedad tumoral y la más importante de todas que se
presente efecto de masa irregular conglomerado (muchos ganglios fusionados unos con otros) y
que tenga alteración de la estructura del ganglio con formas diversas con infiltración de tejido,
esto nos habla de que el ganglio esta alterado.

Para uds va a ser muy frecuente que les consulten por cualquier dolor, reacción inflamatoria,
problema menor y siempre deben preguntar hace cuánto y cuál es el desencadenante. Si empezó
hace una semana después de un resfriado pues no se preocupe se da manejo antiinflamatorio y ya
pero si la lesión tiene más de un mes de evolución con las características que habíamos
comentado es más sospechoso y si la lesión tiene más de 3 meses siempre hacer inicialmente un
estudio de TAC. Podemos pedir una ecografía de cuello pero muchas veces no nos va a mostrar
muchas cosas entonces lo que hay que pedir es un TAC pero la ecografía nos ayudaría.

PATOLOGIA DE LA GLANDULA TIROIDES

La glándula tiroides es una glándula endocrina que corresponde a estimulo de TSH y es

supremamente activa, pero también lleva diferentes cambios en el trascurso de la vida y pueden
haber cambios que no son patológicos así no sean normales pero no son patológicos como la
presencia de microquistes o la presencia de lesiones nodulares muy pequeñas que pueden hacer
parte de bocios micronodulares, el bocio si bien no es una patología grave. El bocio grado cero que
se identifica solamente por ultrasonido son supremamente frecuentes, mucha gente tiene alguna
alteración en su formación y eso necesariamente no significa patología. Muchos paciente están
llegando al consultorio con cefalea o secreción nasal patológica, o faringitis por reflujo o cualquier
cosa y una ecografía que le encuentran un quiste de 4 x3 milímetros entonces esos hallazgos de
ecografía de cuello no tienen nada que ver con que el paciente tenga rinorrea, no tiene nada que
ver con disfonía o con faringitis o con otra cosa, lo más importante es hacer correlación sentarse
un minuto a pensar en los síntomas que esta teniendo el paciente y los hallazgos del estudio.

Otra gran ventaja de la ecografía para cualquier patología es que esta en la posibilidad que tiene el
radiólogo de tomar una muestra de la zona que se sospeche patológica, si el radiólogo sospecha
de un ganglio con las características de malignidad que ya habíamos hablado, el radiólogo puede
introducir una aguja y tomar una muestra (biopsia) no hay necesidad que salga algo en la aguja, el
tejido la cantidad de tejido que queda en la punta de la aguja es el tejido que el patólogo necesita
para hacer una tinción de papaniculado y determinar si hay células tumorales y el tipo de células
que hay. Es una gran ayuda y tenemos la posibilidad de tratar mejor a paciente con enfermedad
tumoral muy pequeña gracias a que se está haciendo dx más temprano.

Cuando las lesiones no son tan pequeñas o no son detectadas única y exclusivamente por
ecografía sino que las vemos, este tipo de práctica de tomar biopsia se puede hacer directamente
con aguja, depende de la experticia que tenga el médico que lo esté viendo, generalmente
debemos estar seguros que no estamos en territorio de carótida o yugular o alguna estructura es
estas, hay un método de toma de biopsia que es con una aguja gruesa que abre y cierra una
cámara que tiene en el interior y toma un cilindro de tejido de más o menos dos y medio
milímetros de diámetro por un cms de longitud, se llama trucut. Es un procedimiento muy
pelogroso en la región del cuello porque la longitud de la aguja y el tamaño hacen que pueda ser
muy agresivo y pueda lesionar alguna estructura a menos que la masa sea muy grande y sea
lateral o sea que se pueda tomar en una forma tangencial, no es recomendable hacerlo menos si
no se tienen imágenes como ultrasonido para ver el recorrido que hace la aguja por el alto riesgo
que se tiene de producir fistulas o lesiones.

La patología de la parótida y las glándulas salivales, es frecuente dependiendo del tamaño de las
glándulas las glándulas salivales mayores o sea la visibles como en la parótida, submaxilar,
sublingual, sufren trasformaciones la mayoría benignas, adenomas que tienen diferentes tipos de
tejido en el interior y adoptan muchas formas al microscopio, eso se llama adenomas pleomorfos
o tumores mixtos son relativamente frecuentes, de crecimiento lento, expansivo pero no
infiltrante, la zona de mayor frecuencia es la glándula parótida, se presenta como un crecimiento
notorio, visible de la región de las glándulas parótida, son de consistencia dura, no dolorosa y
general efecto de masa visible, sugiere un crecimiento similar a la de una parotiditis (paperas),
pero es unilateral y no dolorosa, su tratamiento es eminentemente con cirugía, el problema de
esta cirugía está en el nervio facial, recordamos que anatómicamente el nervio facial su salida en
la base del cráneo al lado de la apófisis estiloides y la mastoides por un agujero que se llama
estilomastoideo inmediatamente se introduce por la mitad de la glándula parótida hasta que llega
a sus ramas terminales a los músculos de la región frontal, palpebrales, músculos de la cara, de la
comisura labial y la parte superior del cuello. La cirugía de la glándula parótida implica abrir la
glándula, separar lo que está por encima y lo que está por debajo del el nervio sin tocar el nervio,
esto hace que sea un procedimiento complejo, por otra razón no tendría que ser un
procedimiento complejo porque estamos dos o tres milímetro de profundidad de la piel entonces
inmediatamente debajo esta la glándula no hay nada que se interponga y la otra estructura son
ramas de la arteria facial y las venas faciales pero lo más importante es el nervio. El tratamiento no
adecuado de las masas de la glándula parótida implica parálisis facial permanente y esto con una
lesión del nervio habría que pensar en neurorrafia u otro tipo de reconstrucción.

Otro tema son las lesiones de la lengua, la lengua sufre permanentemente en algunas personas
trauma especialmente en la parte lateral por mordidas frecuentes, por tratamientos odontológicos
en el cual no se tiene precaución, estas lesiones asociadas a infecciones, asociadas a tabaquismo
genera todo lo de los cambios celulares que habíamos mencionado y hace que las regiones de los
bordes, el tercio medio y el tercio posterior sean de mayor riesgo de tener neoplasias, la
manifestación clínica es una lesión ulcerada que si duele en especial con alimentos que tengan
sabores extremos y produce una ulcera de color rojizo o masa. Pueden sobreinfectarse cuando se
ponen de coloración purulenta, esto le da una característica que sugiere lesión inflamatoria,
muchas veces se tiene la tendencia a tener el error de confundir eso con una lesión inflamatoria y
si uno le toma biopsia o una muestra vamos a encontrar múltiples bacterias, que nos pueden
distraer el diagnostico. De novo sin que exista ninguna enfermedad a nadie se le ulcera la lengua, a
nadie se le general reacciones inflamatorias y mucho menos que sean persistentes y mucho menos
que tengan efecto de masa, cualquiera de estas situaciones que se presentan y se identifiquen
bacterias, no es que las bacterias estén ocasionando la enfermedad y no es necesario tomar
cultivos porque no vamos a encontrar absolutamente nada distinto que nos distraiga la atención
del diagnóstico. Las bacterias simplemente colonizan sobre una ulcera tumoral.

En la lengua el tumor más frecuente es el carcinoma escamocelular, estos tumores crecen

agresivamente, en la parte posterior de la lengua en la región conocida como V lingual, y es el
límite entre lengua anterior o lengua oral y lengua posterior o lengua faríngea, en esa región hay
una gran cantidad de nódulos linfoides submucosos, estos nódulos también pueden dar
enfermedad neoplásica generada por su tejido linfoide y esta enfermedad se denomina
linfoepiteliomas, entonces tiene componente linfático y componente epitelial. Algunos patólogos
basados en las nuevas clasificaciones y en la inmunoistoquimica no están muy de acuerdo con esta
clasificación por qué piensan que pueden pertenecer más a predominio linfoide o a predominio
epitelial, la diferencia está en el tipo de tratamiento que se puede dar, cuando nos enfrentamos a
una lesión tumoral de la lengua, en la punta de la lengua o en los dorsos de la lengua se pueden
hacer resecciones quirúrgicas, si estamos hablando de una lesión de hasta 1cm y necesitamos
quitar más o menos 8mm o 1cm de tejido vecino es posible retirar y la recepción sea
oncológicamente completa pero cuando estamos hablando de lesiones más grandes o cuando
hablamos de lesiones que comprometan la base de la lengua o que comprometan el piso de la
boca la resección amplia es muy compleja desde el punto de vista de CX y lo más importante la
reconstrucción funcional es muy difícil, nosotros necesitamos permanentemente la parte de la
base de la lengua para que ayude a la protrusión alimentaria durante la primera fase de la
deglución la perdida de esta región anatómica hace que sea muy difícil la deglución independiente
del dolor o las alteraciones funcionales, lo mismo pasa con los procedimientos quirúrgicos que
comprometen la faringe, la supraglotis, la glotis, esta es una región anatómica que es susceptible
de quitar cualquier enfermedad y al quitar disminuye la carga tumoral , el problema con la
enfermedad oncológica se presenta por otro lado, la incapacidad de quitar la lesión, y la
diseminación linfática tan amplia y por la dificultad para hacer una reconstrucción adecuada, esta
imposibilidad y este riesgo hace que se deba buscar mejores opciones para estos tratamientos y
hoy en día las tazas de respuesta con radioterapia y con quimioterapia en la gran mayoría de
tumores son similares a las que se pueden encontrar con tratamientos quirúrgicos si la limitación y
sin la mutilación que se pueda presentar. cuando una persona tiene un tumor en el piso de la
lengua e tratamiento es quitar todo el piso de la boca, hacerlo por via oral y a través de cuello,
tomar un segmento de piel y musculo de la región pectoral, desprenderlo, subirlo y pegarlo para
que ese segmento haga de piso de boca, es una reconstrucción muy grande y muy compleja, otros
tipos de cirujanos hacen eso incluso más grande con colgajo microvascular, sacan un colgajo con
una vena y una arteria que lo nutra le hacen microanastomosis a la arteria facial o a la carótida
externa para que tengan flujo vascular, la cirugía es un éxito desde punto de vista de le resección
quirúrgica, desde el punto de vista del injerto, pero no es un éxito para el paciente porque va a
quedar con una mutilación muy severa, un problema de imagen física, con imposibilidad para
deglutir, con severa limitación respiratoria, muchos de estos pacientes terminan teniendo una
traqueotomía y una gastrostomía y la expectativa de vida sigue siendo 6 meses. Entonces la idea
no es mejorar la sobrevida sino mejorar la calidad de vida de estas personas. Si
desafortunadamente como médicos nos llega una persona con una enfermedad tumoral muy
avanzada, no tenemos nosotros la culpa. Lo que debemos hacer es todo lo posible para no
alargarle su dificultad, controlarle síntomas y tratar de controlar la enfermedad pero procurar no
hace daño. La quimio y radio han mejorado la calidad de vida.

En esta región anatómica también están las lesiones de la piel, después las vemos mejor en cx
plástica pero en lesiones de piel la mejor alternativa para todos los tumores es la cx. Pero hay que
pensar en el costo biológico de lo que se hace, tenemos lesiones por ejemplo de la comisura de la
boca, podemos tener un carcinoma escamocelular, por márgenes debemos darle entre 0.8 y 1cm
en cada borde si le quitamos a una persona parte de la comisura. Fácilmente con la piel de la cara
podemos cubrir el defecto pero cómo queda?? Ahí en cx con el paciente dormido queda muy bien,
pero funcionalmente queda muy mal, no es lo ideal, lo mismo sucede con la cada, el tercio medio
de la cada, los surcos nasogenianos, los ojos, los parpados, una resección de 2 0 3 mm en un
parpado hace que el ojo no cierre, y si no cierra ese mismo día se le ulcera la córnea y si no se
trata adecuadamente ese día está perdido el ojo a cambio de tratar de mejorar la lesión. Lo mismo
sucede en la laringe, la génesis de los tumores malignos de laringe están definitivamente que es de
tabaquismo pero también el reflujo gastroesofágico, se producen lesiones desde estenosis
benignas hasta lesiones tumorales malignas y toca tratar el reflujo pero cualquier resección sobre
la laringe implica necesariamente disfonía, muchos casos son susceptibles de tratamiento
foniátrico de parte de especialistas y mejora pero la perdida funcional de la voz es muy costosa
desde el punto de vista de adaptación. Los tratamientos más radicales de laringe implican la
perdida de la laringe (laringectomia), es un procedimiento radical, pero implica que la persona
nunca más vuelvan a hablar, algunos lo logran con una válvula pero no vuelven a hablar y van a
tener la necesidad de tener un traqueostoma definitivo o sea la tráquea suturada a la piel
permanentemente, van a tener dificultades con la deglución, todo esto si lo vamos a hacer a
cambio de mejorar una estadística o cambio de mejorar una condición del paciente, si tenemos un
tumor muy agresivo muy severo, les va igual de bien con quimio y radio que con Cx. En ese orden
de ideas es preferible que la persona termine con su laringe, se muera con su laringe, pero si hay
una obstrucción muy severa, que requieren traqueotomía para vivir y no hay otra opción entonces
ahí si se debe quitar, pero lesiones menores se hace quimio y radio. Las posibilidades de recaer
antes de 24 meses es muy alta. Hay que tener en cuenta que no haya metástasis porque no hay
nada que hacer ya.