Consentimiento Informado IMPLANTE DIU

“AÑO DEL BUEN SERVICIO AL CIUDADANO”
DIRESA/GERESA/DIRIS__________________ESTABLECIMIENTO ____________________Nº de Historia Clínica_____________

Consentimiento Informado y Solicitud para la Inserción del Implante Subdérmico
Yo, ________________________________________________, identificado con D.N.I. N° ______________ , declaro que he recibido información
suficiente y debida del personal de salud y comprendido lo siguiente:
El implante sub dérmico es un método anticonceptivo temporal y tiene una duración de 3 años.
Ningún método anticonceptivo es perfecto y que algunas mujeres han quedado embarazadas mientras usan el implante (1 de cada 1000 mujeres
durante el primer año de uso).
El implante no me protegerá contra la infección por VIH u otras infecciones de transmisión sexual y que debo usar condones para protegerme contra
estas infecciones.
Tiene beneficios, riesgos, efectos secundarios que los he entendido con claridad.
Algunos medicamentos pueden interactuar con el implante y disminuir su eficacia como anticonceptivo. Debo informar a todos mis proveedores de
atención médica que estoy usando un implante anticonceptivo.
Declaro que no estar embarazada y si en el momento de la aplicación no estuviera menstruando, asumo la responsabilidad por un posible embarazo
en curso, no obstante habérseme realizado, de ser necesario, una prueba de embarazo con resultado negativo.
Debo informar si alguna vez he tenido alguno de los siguientes problemas antes de usar el implante anticonceptivo subdérmico:
● Coágulos de sangre en los pulmones, las piernas o el cerebro
● Sangrado inexplicable de la vagina
● Inflamación de las venas
● Cáncer de seno o útero
● Enfermedad hepática
● Enfermedad cardiaca o accidente cerebrovascular
He informado al proveedor de atención de planificación Familiar si alguna vez he tenido alguno de los siguientes problemas, de modo que me ha
podido explicar los problemas que se pueden presentar si uso un implante anticonceptivo subdérmico:
● Diabetes
● Colesterol alto
● Dolores de cabeza
● Convulsiones o epilepsia
● Enfermedad de la vesícula biliar o renal
● Depresión
● Presión arterial alta o hipertensión
Los efectos secundarios asociados que pudieran presentarse a veces con el implante anticonceptivo subdérmico incluyen:
● Cambios en el patrón de sangrado menstrual, o incluso la ausencia de periodos menstruales.
● Manchado o sangrado entre periodos
● Aumento de peso
● Dolores de cabeza
● Acné
● Cambios en el estado de ánimo, nerviosismo
Se pueden presentar algunos problemas relacionados con la inserción o en el retiro del implante:
● Dolor, irritación, inflamación o hematomas en el lugar de inserción/retiro en el brazo
● Tejido cicatricial grueso alrededor del implante que dificulta su retiro
● Infección en el lugar de inserción/retiro
● Se debe retirar al final de tres años, pero se puede quitar antes si lo desea.
● Si tengo problemas puedo ubicar a un proveedor de atención de planificación familiar para solicitar ayuda.
Por tanto, después de recibir información sobre este método anticonceptivo y reflexionado sobre las opciones que tengo, he elegido en forma
voluntaria la opción del Implante subdérmico, por lo que solicito y autorizo su inserción. Para tal fin he brindado al personal de salud información
veraz sobre mis antecedentes y estado de salud y me comprometo a seguir las indicaciones y asistir a los controles posteriores a la inserción del
implante en las fechas que se me indique.
Declaro además que esta decisión ha sido tomada sin presión ni promesa de beneficio de ningún tipo.
Fecha: ___/___/___
________________________ _________________________________
Firma de la Usuaria Huella Digital Firma y sello de el/la Médico/a Cirujano/a u Obstetra
Si la usuaria es analfabeta un pariente o testigo deberá firmar la siguiente declaración .

Quien suscribe es testigo que la usuaria conoce y comprende el contenido del documento y ha impreso su huella digital en mi presencia, manifestando
su conformidad con el mismo.
Fecha: ___/___/___ Nombre de la/el Testigo: _______________________________________
______________________________
Firma de el/la Testigo Huella Digital de la/el Testigo
D.N.I:
2
DIRESA/GERESA/DIRIS___________________ESTABLECIMIENTO____________________Nº de Historia Clínica_____________
Consentimiento Informado y
Solicitud para la Inserción del Dispositivo Intrauterino (DIU)
Yo, ________________________________________________, identificado con D.N.I. N° ______________declaro que he recibido
información suficiente y debida del personal de salud y comprendido lo siguiente:
El DIU es un pequeño dispositivo que se coloca dentro del útero (o matriz). Actúa fundamentalmente impidiendo la fecundación
(unión del óvulo y el espermatozoide). Tiene una duración para 12 años.
Es frecuente ver cambios en el sangrado, en general es más profuso y prolongado, puede presentar dolor durante la menstruación,
en especial los primeros meses.
Puede tener un efecto protector contra el cáncer de endometrio.
Es una opción para las mujeres con contraindicaciones para la anticoncepción hormonal.
Del 1 al 2% se expulsan en forma espontánea.
No protegen contra las ITS o el VIH. Si hay algún riesgo de contraer ITS o VIH, se recomienda el uso correcto y consistente de
condones.
Si una mujer tiene altas probabilidades individuales de exposición a las infecciones por gonorrea y clamidia, no se inicia el uso del
DIU.
Se coloca en los 5 primeros días de haber iniciado el sangrado menstrual. También puede ser insertado en cualquier otro momento
durante el ciclo menstrual si la mujer ha estado usando un método anticonceptivo y existe la certeza razonable de que ella no está
embarazada.
La inserción se realiza en consulta ambulatoria. Raramente puede aparecer una reacción vagal (bajada de tensión, mareo, etc.),
siempre pasajera.
El DIU es un anticonceptivo de larga duración reversible presentan una elevada eficacia contraceptiva aun así, existe un riesgo de
embarazo en aproximadamente una de cada cien mujeres en el primer año de uso.
Los controles, y atención de posibles complicaciones son gratuitos.
Puedo pedir más explicaciones sobre el DIU o desistir de la aplicación en cualquier momento, aunque haya firmado esta solicitud.
Ni yo, ni mi pareja ni mis parientes perderán su derecho a atenderse o beneficiarse de los servicios de salud de este o cualquier
establecimiento, cualquiera sea mi decisión con respecto a la colocación del DIU.
Por tanto, después de recibir información sobre los métodos anticonceptivos y reflexionado sobre las opciones que tengo, he elegido
en forma voluntaria la opción del DIU por lo que solicito y autorizo su colocación. Para tal fin he brindado al personal de salud
información veraz sobre mis antecedentes y estado de salud y me comprometo a seguir las indicaciones y asistir a los controles
posteriores a la colocación del DIU en las fechas que se me indique
Declaro además que esta decisión ha sido tomada sin presión ni promesa de beneficio de ningún tipo.
Fecha: ___/___/___
________________________ ___________________________
Firma de la Usuaria Huella Digital Firma y sello de el/la Médico/a Cirujano/a u Obstetra
Si la usuaria es analfabeta un pariente o testigo deberá firmar la siguiente declaración.

Quien suscribe es testigo que la usuaria conoce y comprende el contenido del documento y ha impreso su huella digital en mi
presencia, manifestando su conformidad con el mismo.
Fecha: ___/___/___ Nombre de la/el Testigo: _______________________________________
______________________________
Firma de el/la Testigo
D.N.I:
3
Huella Digital de el/la Testigo

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Si la usuaria es analfabeta un pariente o testigo deberá firmar la siguiente declaración .

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Si la usuaria es analfabeta un pariente o testigo deberá firmar la siguiente declaración.

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