Grupo 2 - Caso Clinico 2

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFSIONAL DE MEDICINA

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA INTEGRADA
SESIÓN 2
INFORME DE CASO CLINICO

Infertilidad Conyugal Primaria
Autores:
Rosa María Arrascue Delgado
Iván Guillermo Jaén Díaz
Cheryl Jhaliya Jara Cárdenas
Lisbeth Roxana Rodríguez Carbajal
Fabiola Celina Vértiz Villegas
Docente:
Dr. Jorge Antonio Huatuco Hernández
Trujillo – Perú
Septiembre 2020
CASO CLÍNICO
1. ANAMNESIS:
1.1. Filiación:
Paciente de 39 años, casada, procedente de La Esperanza, médico, con nivel de

instrucción: doctorado.
1.2. Antecedentes:
1.2.1. Fisiológicos:
UPM: 20/08/2020. RC: 3/30, menstruaciones no dolorosas. MAC: Coito interrupto

desde hace 3 años hasta hace un año. IRS: 36 años. Número de coitos por mes:
aproximadamente 9. P: 0, URS: 3 días. Número de parejas sexuales: 2. Citología
cervical: hace 6 meses normal.
1.2.2. Patológicos: Ninguno diagnóstico patológico previo.
1.2.3. Familiares: Madre tuvo su menopausia a los 41 años.
1.2.4. Esposo: De 30 años, no tiene hijos. Niega enfermedades.
1.3. Enfermedad actual: Paciente concurre a consultorio privado debido a que no logra
embarazo desde hace un año a pesar de tener relaciones frecuentes.
2. EXAMEN FÍSICO:
2.1. Funciones vitales:
FR= 20 por minuto, PA= 90/70 Pulso=70, ECG= 15 puntos. SaO2=97%
2.2. Estado general: Buen estado general.
2.3. Aparato respiratorio y cardiovascular: sin alteraciones.
2.4. Abdomen: sin alteraciones.
2.5. Examen ginecológico: Útero AV de 8 cm, anexos libres, fondos de saco vaginal
1
libres, cérvix epitelizado. No secreciones vaginales. No dolor a la palpación de órganos
pélvicos.
CONTEXTO
El caso se desarrolla en la ciudad de Trujillo, Departamento de la Libertad – Perú, un país en vías

del desarrollo que, actualmente sufre una crisis sanitaria y económica ocasionada por la
pandemia de SARS - COV2, que limita la asistencia médica en todos los niveles de atención.
PROBLEMAS DE SALUD
PROBLEMA DE SALUD 1: INFERTILIDAD CONYUGAL PRIMARIA
Se define como la falta de embarazo luego de un año de actividad sexual sin método
anticonceptivo, se puede definir como primaria o secundaria. En el primer caso, la pareja nunca
ha tenido evidencias de concepción entre sí1.
1.1. Hipótesis diagnóstica principal: Factor femenino ovárico - Transición Menopáusica

Prematura por Insuficiencia ovárica primaria (POI)
El cese no quirúrgico de la menstruación en la mediana edad puede ocurrir fuera del rango de
edad esperado. Entrar en la menopausia antes de los 45 años se considera "temprano", mientras
que entrar en la menopausia antes de los 40 años se denomina "prematuro" y se denomina
insuficiencia ovárica primaria (POI)2.
La insuficiencia ovárica primaria (POI) se define por el agotamiento de los folículos ováricos,
que conduce a la infertilidad antes de los 40 años, se caracteriza por el cese de la menstruación
(amenorrea u oligomenorrea) durante al menos 4 meses, aumento de los niveles de
gonadotropina (FSH> LH) e hipoestrogenismo.
El caso refiere características implícitas de un periodo endocrinológico progresivo de

menstruación con características de ciclos ovulatorios acompañada de senectud ovárica3.
1.2. Diagnósticos diferenciales:
2
1.2.1. Primer diagnóstico diferencial: Factor masculino: Infertilidad masculina
Es necesario valorar la fertilidad masculina ya que, la esterilidad se atribuye a la parte masculina

33% de las veces. Esta aproximación subraya la importancia de valorar a la pareja antes de
comenzar el tratamiento. Las causas son variadas y comprenden anomalías en el volumen del
semen como aspermia o hipospermia o en el número de espermatozoides como azoospermia y
oligospermia, otras veces la motilidad se encuentra limitada, lo que se denomina astenospermia;
o bien la estructura de los espermatozoides es anormal, teratozoospermia.
1.2.2. Segundo diagnóstico diferencial: Factor femenino tuboperitoneal – Obstrucción tubaria
En la valoración de la pareja infértil es necesario el descarte de obstrucción tubaria y/o

adherencias pélvicas ya que, representa el 20% de probabilidad de que sea la causa de
infertilidad. (Figura 1).
1.2.3. Tercer diagnóstico diferencial: Factor femenino cervical – Moco cervicouterino anormal
Las anomalías del moco cervicouterino son causa frecuente de infertilidad en la pareja 4,
representa un 10% de probabilidad de infertilidad conyugal (Figura 1).
1.2.4. Cuarto diagnóstico diferencial: Factor femenino uterino – Anomalía uterina
En la valoración de la pareja infértil se hace necesario el descarte de anomalías uterinas

estructurales o funcionales, representa un 5% de probabilidad de que sea la causa de infertilidad 5
(Figura 1).
Figura 1: Porcentaje de factores asociados a infertilidad6
3
Fuente: MINSAL. Manual de Ginecología y Obstetricia: 2019. Pág 447.
PLAN DIAGNÓSTICO
1. EN RELACIÓN AL PROBLEMA DE SALUD 1: INFERTILIDAD CONYUGAL

PRIMARIA
a) Espermatograma
b) Evaluación de la reserva ovárica
a. Reserva ovárica ecográfica: Fase folicular temprana (2°-5° día ciclo menstrual)
b. Hormona Antimulleriana
c) Evaluación de la permeabilidad tubárica.
d) Evaluación del factor uterino
RESULTADOS DE AYUDA DIAGNÓSTICA
1. Espermatograma:
a. Rcto de espermatozoides: 15,000/ml.
b. Volumen: 1 ml.
c. Recuento de leucocitos: 1000,000/ml.
d. Espermatozoides móviles. 19%
e. Espermatozoides muertos: 70%
f. Espermatozoides normales: 3%
2. Histerosalpingografia: normal.
3. Hormona antimullerina: 0.1ng/ml.
4. Ecografía transvaginal:
a. Útero de aspecto ecográfico normal.
b. Volumen ovárico: 1 cc cada ovario.
c. Recuento de folículos antrales: 3
DAGNÓSTICO DEFINITIVO
INFERTILIDAD CONYUGAL PRIMARIA POR INSUFICIENCIA OVÁRICA
PRIMARIA + OLIGOASTENOTERATOSPERMIA
4
La insuficiencia ovárica primaria se diagnostica en base a los siguientes criterios encontrados en
la valoración de la paciente (Tabla 1).
Tabla 1: Cuadro comparativo de los hallazgos de la evaluación de la reserva ovárica con los
valores normales referenciales
PARÁMETRO NORMALES ENCONTRADOS
Hormona antimulleriana >3ng/ml 0.1ng/ml
Recuento de folículos
>10 en ambos ovarios 3 en ambos ovarios
antrales
Volumen ovárico >o=3cc cada ovario 1cc cada ovario
Fuente: Elaboración propia en base al análisis del caso clínico
Respecto a los resultados del espermatograma mostramos el siguiente cuadro comparativo:
Tabla 1: Cuadro comparativo de los hallazgos del espermatograma del paciente con los
valores normales referenciales
PARÁMETROS NORMALES ENCONTRADOS
Volumen >1.5ml 1ml
Concentración >15 millones/ml 15000/ml
Recuento de Leucocitos 1millón/ml 1millón/ml
Movilidad 19% >40%
Vitalidad >58% 30%
Morfología normal >4% 3%
Fuente: Elaboración propia en base al análisis del caso clínico
El análisis de los resultados del espermatograma nos permite definir Oligoastenoteratospermia,

que es la alteración espermática en la cual se encuentran afectados 3 parámetros seminales: la
5
concentración, la movilidad y la morfología, que se puede explicar en la figura 2.
Figura 2: Representación de alteraciones espermáticas
Fuente: Fotografía obtenida de: https://www.reproduccionasistida.org/esterilidad-masculina-debida-a-un-factor-

espermatico/
PLAN DE TRATAMIENTO
INFERTILIDAD CONYUGAL PRIMARIA POR INSUFICIENCIA OVÁRICA

PRIMARIA + OLIGOASTENOTERATOSPERMIA
Reproducción Asistida de Alta Complejidad (RAAC); que está indicada en casos de baja reserva
baja y un factor masculino severo (oligoastenoteratospermia) 5. Bajo esta modalidad se
recomienda:
 Fertilización In Vitro (IVF)
Se realiza una hiperestimulación ovárica mediante gonadotropinas exógenas inyectables. Luego,
se puncionan los ovocitos bajo visión ecográfica. Los ovocitos que se encuentran en metafase II
se ponen a incubar con espermatozoides y cuando se ven 2 pronúcleos significa que el óvulo esta
fecundado (cigoto). Luego de 2 a 3 días de vida (blastómeros) se transfieren hasta 2 embriones a
la cavidad uterina mediante una cánula especial. Estos blastómeros permanecen por más días en
la cavidad que lo que sucede normalmente (cuarto día) mientras esperan la apertura de la ventana
de implantación6. (Figura 3)
6
Figura 3: Representación de Fertilización In Vitro (IVF)

espermatico/
 La inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI)
Consiste en la fecundación de los ovocitos por inyección de un espermatozoide en su citoplasma
mediante una micropipeta. Requiere la obtención y preparación de los gametos de modo similar
a IVF. Con esta técnica se prescinde de la reacción acrosómica. Hoy en día, la técnica de ICSI se
usa con mayor frecuencia que IVF, dados sus mejores resultados6. (Figura 4)
Figura 4: Representación de la inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI)

espermatico/
7
PLAN DE SEGUIMIENTO
1. Prevención de las complicaciones: Síndrome de Hiperestimulación Ovárica (SHO)7:

 Control de factores de riesgo.
 Ajustar los esquemas desde el inicio del tratamiento de la estimulación ovárica controlada
(EOC), mediante ecografías periódicas y cuando sea necesario, medición de estradiol.
 Preferir el uso de Progesterona como terapia adjunta de la fase lútea y en los casos de
riesgo, evitar el uso de hCG en fase lútea.
 Realizar coasting o desaceleración en la administración de las gonadotrofinas para
disminuir la intensidad de la estimulación hormonal sobre los ovarios.
 Suspender la EOC y no gatillar la maduración oocitaria final, con lo cual se suspende el
ciclo de técnica de repoducción asistida (TRA).
 Si el riesgo de SHO es severo y no se puede suspender el ciclo, evitar la transferencia
 Utilizar agonistas de GnRH en vez de hCG para la maduración oocitaria final.
 Eventual uso profiláctico de albúmina humana e.v., lo cual es controvertido.
8
REFERENCIAS BIBLIOTECA VIRTUAL UCV
1. Emily C. S. Wendy M. Infertility – Prevention and Management. Elsevier [Internet] 01

de mayo 2017 [citado 08 de septiembre 2020]; 3(42): 275-285. Disponible en:
https://www.clinicalkey.es/#!/content/journal/1-s2.0-S0889857X16301107
2. Sophia K. Management of premature ovarian insufficiency. Elsevier [Internet] 01 de
junio 2019 [citado 08 de septiembre 2020]; 124: 127. Disponible en:
https://www.clinicalkey.es/#!/content/journal/1-s2.0-S0378512219302701
OTRAS REFERENCIAS
3. Federación Latinoamericana de Sociedades de Obstetricia y Ginecología. Climaterio y
Menopausia. México: FLASOG; 2016.
4. John O. Schorge. Et al. Williams Ginecología. 1° Edición. México: McGraw-Hill. 2009.
5. MINSA. Guía de Práctica clínica y procedimientos en Ginecología. Perú: Instituto
Nacional Materno Perinatal; 2020.
6. MINSAL. Manual de Ginecología y Obstetricia. 10° Edición. Chile: Pontífice
Universidad Católica de Chile; 2019.
7. Guía para el Estudio y Tratamiento de la Infertilidad. Minsal [Internet]. 2015. [citado 07
de septiembre 2020]. s(v). Disponible en:
http://www.repositoriodigital.minsal.cl/bitstream/handle/2015/827/GUIA-PARA-EL-
ESTUDIO-Y-TRATAMIENTO-DE-LA-INFERTILIDAD_2015-FF1.pdf?
sequence=1&isAllowed=y

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Paciente de 39 años, casada, procedente de La Esperanza, médico, con nivel de

UPM: 20/08/2020. RC: 3/30, menstruaciones no dolorosas. MAC: Coito interrupto

1.2.2. Patológicos: Ninguno diagnóstico patológico previo.

1.2.3. Familiares: Madre tuvo su menopausia a los 41 años.

1.2.4. Esposo: De 30 años, no tiene hijos. Niega enfermedades.

2.1. Funciones vitales:

FR= 20 por minuto, PA= 90/70 Pulso=70, ECG= 15 puntos. SaO2=97%

2.2. Estado general: Buen estado general.

2.3. Aparato respiratorio y cardiovascular: sin alteraciones.

2.4. Abdomen: sin alteraciones.

El caso se desarrolla en la ciudad de Trujillo, Departamento de la Libertad – Perú, un país en vías

PROBLEMA DE SALUD 1: INFERTILIDAD CONYUGAL PRIMARIA

1.1. Hipótesis diagnóstica principal: Factor femenino ovárico - Transición Menopáusica

El caso refiere características implícitas de un periodo endocrinológico progresivo de

1.2. Diagnósticos diferenciales:

Es necesario valorar la fertilidad masculina ya que, la esterilidad se atribuye a la parte masculina

1.2.2. Segundo diagnóstico diferencial: Factor femenino tuboperitoneal – Obstrucción tubaria

En la valoración de la pareja infértil es necesario el descarte de obstrucción tubaria y/o

1.2.4. Cuarto diagnóstico diferencial: Factor femenino uterino – Anomalía uterina

En la valoración de la pareja infértil se hace necesario el descarte de anomalías uterinas

Figura 1: Porcentaje de factores asociados a infertilidad6

1. EN RELACIÓN AL PROBLEMA DE SALUD 1: INFERTILIDAD CONYUGAL

RESULTADOS DE AYUDA DIAGNÓSTICA

PARÁMETRO NORMALES ENCONTRADOS

Hormona antimulleriana >3ng/ml 0.1ng/ml

Volumen ovárico >o=3cc cada ovario 1cc cada ovario

Fuente: Elaboración propia en base al análisis del caso clínico

Respecto a los resultados del espermatograma mostramos el siguiente cuadro comparativo:

PARÁMETROS NORMALES ENCONTRADOS

Volumen >1.5ml 1ml

Concentración >15 millones/ml 15000/ml

Recuento de Leucocitos 1millón/ml 1millón/ml

Movilidad 19% >40%

Vitalidad >58% 30%

Morfología normal >4% 3%

Fuente: Elaboración propia en base al análisis del caso clínico

El análisis de los resultados del espermatograma nos permite definir Oligoastenoteratospermia,

Figura 2: Representación de alteraciones espermáticas

Fuente: Fotografía obtenida de: https://www.reproduccionasistida.org/esterilidad-masculina-debida-a-un-factor-

INFERTILIDAD CONYUGAL PRIMARIA POR INSUFICIENCIA OVÁRICA

Fuente: Fotografía obtenida de: https://www.reproduccionasistida.org/esterilidad-masculina-debida-a-un-factor-

Figura 4: Representación de la inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI)

Fuente: Fotografía obtenida de: https://www.reproduccionasistida.org/esterilidad-masculina-debida-a-un-factor-

1. Prevención de las complicaciones: Síndrome de Hiperestimulación Ovárica (SHO)7:

1. Emily C. S. Wendy M. Infertility – Prevention and Management. Elsevier [Internet] 01

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