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    Caso 2 Grupo (1) (1) Cuidado de e

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    Leslie Alessia Huamani Crisostomo
    Un joven de 25 años fue llevado a la sala de emergencias después de sufrir múltiples convulsiones en su casa como resultado de un hematoma subdural crónico causado por una caída alcohólica una semana antes. En la sala de emergencias, tuvo otra convulsión y una tomografía computarizada de la cabeza mostró un hematoma subdural agudo y subagudo de aproximadamente 200 ml. Fue tratado en la unidad de cuidados intensivos y sometido a una craneotomía descompresiva. Permaneció en

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    Un joven de 25 años fue llevado a la sala de emergencias después de sufrir múltiples convulsiones en su casa como resultado de un hematoma subdural crónico causado por una caída alcohólica una semana antes. En la sala de emergencias, tuvo otra convulsión y una tomografía computarizada de la cabeza mostró un hematoma subdural agudo y subagudo de aproximadamente 200 ml. Fue tratado en la unidad de cuidados intensivos y sometido a una craneotomía descompresiva. Permaneció en

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    caso 2 grupo (1) (1) cuidado de e

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    Un joven de 25 años fue llevado a la sala de emergencias después de sufrir múltiples convulsiones en su casa como resultado de un hematoma subdural crónico causado por una caída alcohólica una semana antes. En la sala de emergencias, tuvo otra convulsión y una tomografía computarizada de la cabeza mostró un hematoma subdural agudo y subagudo de aproximadamente 200 ml. Fue tratado en la unidad de cuidados intensivos y sometido a una craneotomía descompresiva. Permaneció en

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    CASO CLÍNICO

    Joven de 25 años de edad bajo los efectos del alcohol sufre una caída de su propia altura, presenta cefalea intensa y
    náuseas, pero no recibe atención médica. Una semana posterior presenta en su domicilio crisis convulsivas por 4
    ocasiones, resultando de estas una caída de su propia altura más herida en la región occipital. Por lo que es trasladado
    por sus familiares al área de emergencia del HVCM donde es valorado; se observa nueva crisis convulsiva en él servicio
    e inmediatamente es valorado por el servicio de medicina interna y se realiza una TAC de cráneo.

    En el servicio de cuidados intensivos se realiza examen físico y neurológico, se determina un deterioro neurológico con
    un Glasgow de 7/15, pupilas anisocóricas de 7-3 mm, signos de hipertensión endocraneal, inmediatamente neurocirujano
    valora y se realiza intubación orotraqueal y decide realizar craneotomía descompresiva, como resultado se encuentra un
    hematoma subdural agudo y subagudo de aproximadamente 200 ml en coágulos. Es valorado por el servicio de UCI
    donde permanece 7 días, posterior a esto se decide su ingreso al servicio de cirugía.

    Antecedentes Heredo-Familiares: Padre alcohólico fallecido, madre hipertensa.


    Antecedentes Personales Patológicos: alcoholismo crónico con 9 años de evolución sin haber recibido ayuda
    profesional. No refiere hospitalizaciones ni cirugías previas, solo atenciones por caídas anteriores sin complicaciones. 

    Diagnóstico
    Hematoma Subdural, Alcoholismo Crónico.
    En el área de cirugía se le indica el siguiente tratamiento:

    ● Alimentación por sonda nasogástrica cada 4 horas

    ● Control de signos vitales cada hora.


    ● Control de ingesta y eliminación.
    ● Valorar el estado de conciencia.
    ● Mantener posición decúbito dorsal con elevación de cabecera 20°.
    ● Fluidoterapia con lactato de Ringer 1000 ml a goteo mínimo.
    ● Valoración de heridas, apósitos y sangrado.

    Farmacoterapia:

    Sedación con Propofol 2% 0.5ml/h


    Fenitoína 100 mg cada 12 horas vía oral Ceftriaxona 1 gramo cada 12h IV Clindamicina 600 mg cada 12 horas IV
    Omeprazol 40 mg cada 12 horas.
    Exámenes complementarios: Biometría sanguínea.
    TAC de control.
    Valoración de sedación con escala de Ramsay.

    VALORACIÓN DIAGNÓSTICO NOC INTERVENCIONE EVALUACIÓN


    S (NIC)
    Datos subjetivos:Se - Mantenga la -La fuerza muscular y el tono
    DOMINIO:11 Aplicación de piel limpia y muscular no se ha
    evidencia cuidados de seca.
    seguridad/protección conseguido llegar al estado
    sonda enfermería específicos - Evitar upp. esperado, se mantiene en el
    Clase: infección mismo estado en que
    nasogástrica,sonda para este problema
    - Cambie de ingresó. Aún se sigue el
    vesical. Código:00004 riesgo posición cada tratamiento
    Estado respiratorio.
    dos horas.
    de infección

    Datos objetivos: - Utilice


    Factores relacionados. almohadas
    - El paciente Procedimientos que alivien la
    presión.
    permanecerá invasivos.
    sin infección - Hidratar la
    piel con
    permanente cremas anti
    durante el Riesgo de úlcera por escaras si
    presión (00249) hubiera
    tiempo que enrojecimient
    Vulnerable a una lesión
    permanece o
    localizada de la piel y/o
    hospitalizado- capas inferiores del - Aseo general
    - se observa tejido epitelial, cada 24
    generalmente sobre horas
    nueva crisis
    una prominencia ósea,
    convulsiva en Evitar ropa
    como resultado de la
    incómoda o que
    él servicio. presión o de la presión guarde humedad
    combinada con
    Se realiza examen
    cizallamiento.
    físico y neurológico
    , signos de hipertensión ● Disminución de:
    endocraneal movilidad,
    oxigenación
    Fiebre
    tisular, perfusión
    Estudios de tisular, albúmina
    laboratorio sérica
    ● Aumento del
    Se realiza TAC de
    cráneo. tiempo de
    inmovilización
    sobre
    superficies
    duras
    Dominio 11:
    Seguridad/Protección.
    Clase 2. Lesión física:

    Riesgo de caídas
    (00155)
    Aumento de la
    susceptibilidad a las
    caídas que pueden
    causar daño físico

    ● Deterioro de la
    movilidad física.

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