Anexo N°2 Formato Visitas Pacientes TB 2018

SECRETARÍA DISTRITAL DE SALUD DE BOGOTÁ
PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA Versión 004

TUBERCULOSIS Actualizado 13/01/2016
VISITA DOMICILIARIA PARA EL FORTALECIMIENTO DE LA
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO Revisó: Oscar Andrés Cruz
EN LA PERSONA Y SU NÚCLEO FAMILIAR Referente Técnico PDA transmisibles.
Referente Técnico________________________________________ ESE:_______________________

1. CARACTERIZACIÓN SOCIODEMOGRÁFICA
1.Primer Apellido 2.Segundo Apellido
3.Primer Nombre 4.Segundo Nombre
C C NU P S 6.Lugar y fecha 7.Edad
5.Identificación TI N°. d m a
C E. IP a I de nacimiento 8.Sexo F M
9.Dirección: 10.Localidad 11.UPZ
Institució
12.Barrio: 13.Vivienda Propia Arriendo Rural Urbana
n
14.Tipo de vivienda: Casa Apartamento Casa lote Casa de cartón Habitante de calle
15.Teléfono Residencia: 16.Teléfono Trabajo: 17.Teléfono celular:
19.Nivel I
18.Afiliación v s c ex es sv I II III 20.Administradora:
SISBEN V
21.Procedencia 22.Ocupación 23.Orientación sexual Heterosexual Homosexual Bisexual
Población en
24.Pertenencia Indíge Ro Afro Raizale Palenqu 25.Grupo Población
desplazamient Población LGTB
étnica: na m colombiano s eros poblacional: Reinsertada
o
Pre Pri
Pri Sec Sec Univ. Univ.
26.Estado Civil S C V UL D SI 27.Escolaridad: Co
Incom Comp Incom
Tec
Comp Incom
Sin Inform.
Escol mp
1.2. Datos de Notificación y seguimiento al tratamiento.
28.Localidad que notifica el caso 29.Nº
30.Localidad de residencia 31.Nº
32.UPGD que notificó el caso 33.Código
34.Institución que supervisa administración del
tratamiento
35.Fecha de Notificación d m a 36. Semana epidemiológica N°. Año
Carrera 32 Nº 12-81 Tel: 3649090 Ext. 9555 Programa distrital prevención y control de Tuberculosis
37.Fecha de visita epidemiológica d m a 38. Semana epidemiológica N°. Año

39.Fecha de 1a Visita de Seguimiento d m a 40. Semana epidemiológica N°. Año
1.3. Caracterización clínica del caso.
45.Fecha de inicio de síntomas d m a 46. Semana epidemiológica N°. Año

47.Fecha de consulta al médico d m a 48. Semana epidemiológica N°. Año
49.Fecha de diagnóstico d m a 50. Semana epidemiológica N°. Año
51.Fecha de inicio de tratamiento d m a 52. Semana epidemiológica N°. Año
Reingreso
Rein
tras
gres
pérdida en Reingreso
55.Vacun 56.Condició Nuevo Transferi o
Pulmonar BK+ BK- si no el tras
a BCG n Ingreso . do tras
seguimient recaída.
53.Tipo de frac
o
Tuberculosis aso.
Pérdida
Termino Falle
57.Condició en el No
Extrapulmonar. Donde Curado tratamient Fracasó cido
n Egreso seguimie evaluado.
o. .
nto.
Enfermedades Desnutrició Insuficienci Insuficienci Insuficien Gastrecto
VIH Diabetes Hipertensión Artritis Otra
concomitantes n a hepática a Cardiaca cia Renal mía
2. SEGUIMIENTO EPIDEMIOLÓGICO DE CONTACTOS.

63.Ase
69.Res
.Fecha
70.Val
68¿Cu
62.Ré
67.Re
64.In
59.
60.
61.
65.
74.
75
de
66. ¿SR? Pruebas Complementarias
gimen de Afiliación
ingreso al estudio
Cicatriz de B.C.G.
munodepresión
quicio profilaxis
oración médica
alización de BK
Parentesco
guradora
58.Nombre de Visita 1 2 3
antas?
ultado
.Sexo
Edad
N° 71.PPD 72.RX 73.Otra
Contacto epidem visita visita visita
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
76. Familiograma:
77. Observaciones:
3. SEGUIMIENTO A CONTROLES BACTERIOLÓGICOS MÉDICOS Y ENFERMERIA.
TIPO DE CONTROL PRIMER CONTROL SEGUNDO CONTROL TERCER CONTROL
78.Médicos si no si no si no
79.Enfermería si no si no si no
80.Bacteriología si res no si res no si res no
81. Le han hecho consejería en vih si no si no si no
82. ¿Se ha realizado la prueba de VIH? si no si no si no
83.Remisión a otras especialidades si no si no si no

84.Participación en reuniones con grupos de
si no si no si no
pacientes
85.Proceso de capacitación si no si no si no
4. ASPECTOS DE TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO A LA ADHERENCIA.

86.¿Sabe que medicamentos toma? SI NO 87. ¿Cuales?
88. ¿La administración de medicamentos ha sido regular? SI NO 89. ¿Cuándo inició el tratamiento? D M A
Auxiliar Otro Madre
Promotor Otro de
90. ¿Quien supervisa la admón. del tto? Medico Enfermera enfermerí profesiona comunitari
de salud comunidad
a l a
91. ¿Es adecuado el Horario en que asiste a la toma de medicamento? SI NO 92. ¿En que sitio recibe el tratamiento?
93. ¿Preferiría otro sitio y otro horario? SI NO 94. ¿Cuál?
95. ¿Regularmente lo acompaña alguien? SI NO 96. ¿Quién?
97. ¿Previa a la toma del medicamento consume algún alimento? SI NO 98. ¿Qué?
99. ¿Ha presentado alguno de los siguientes SIGNOS O SÍNTOMAS?

100.Tos 1v 2v 3v 101.sudoración 1v 2v 3v
102.Expectoración 1v 2v 3v 103.disnea 1v 2v 3v
104.Anorexia 1v 2v 3v 105.hemoptisis 1v 2v 3v
106.Adinamia 1v 2v 3v 107.dolor toráxico 1v 2v 3v
108.Pérdida de peso 1v 2v 3v 109.otro 1v 2v 3v
¿Ha Presentado alguno de estos SIGNOS DE TOXICIDAD O INTOLERANCIA?
110.Epigastralgia 1v 2v 3v 111.Hipoacusia 1v 2v 3v
112.Ictericia 1v 2v 3v 113.Tinnitus 1v 2v 3v
114.Dispepsia 1v 2v 3v 115.Artralgia 1v 2v 3v
116.Vómito 1v 2v 3v 117.Alergia 1v 2v 3v
118.Nauseas 1v 2v 3v 119.Polineuritis 1v 2v 3v
120.Mareo 1v 2v 3v 121.Alteraciones visuales 1v 2v 3v
122.Vértigo 1v 2v 3v 123.Diaforesis 1v 2v 3v
124.Cefalea 1v 2v 3v 125.Debilidad 1v 2v 3v
126.Escalofrío 1v 2v 3v 127.Otro 1v 2v 3v
128.Otros medicamentos que
1v 2v 3v
reciba actualmente
5. Encuesta CAP Conocimientos Actitudes y Prácticas.
129. ¿Conoce su diagnóstico? Si No
130. ¿Que piensa de los exámenes que le han

tomado?
131. ¿Sabe como se transmite la tuberculosis? Si No
132¿Sabe como no se transmite la tuberculosis? Si No
133. ¿Qué pensaba antes de la tuberculosis?
134. ¿Qué piensa ahora de la tuberculosis?
135. ¿Que haría si a un familiar que vive con usted

le informan que tiene tuberculosis?
136. ¿Cree que se va a curar? Si No
137. ¿La familia conoce el diagnóstico? Si No
138. ¿Su familia a tenido la suficiente información Si No

sobre la tuberculosis por parte del personal de
salud para su tratamiento y poder ayudarlo?
139. ¿Como lo ha apoyado su pareja y su familia
respecto a su enfermedad?
140. ¿Cómo puedes reconocer que un conocido o
familiar tiene una enfermedad que puede ser
tuberculosis?
141. ¿Ha cambiado su rutina diaria? Si No
142. ¿La tuberculosis ha afectado su relación de Si No

pareja?
143. ¿La tuberculosis ha afectado su relación Si No
familiar?
144. ¿La tuberculosis ha afectado su relación Si No
laboral?
145. ¿La tuberculosis ha afectado su vida social? Si No
146. ¿Ha requerido apoyo espiritual? Si No
147. ¿Qué piensa de la atención que ha recibido?
148. ¿Le han realizado algún cobro por la entrega Si No

del tratamiento?
149. ¿Le ha entendido al medico las indicaciones Si No
dadas para su tratamiento?
150. Estaría interesado en conformar o hacer parte Si No
de organizaciones de pacientes del programa de
TB?
Establezca las acciones acuerdos, compromisos a ser efectuados por el paciente y su
151. Concertación de acciones de promoción de la grupo familiar.
salud y prevención de la enfermedad.
152.Análisis y cierre del caso
Firma 1°Visita / Fecha Firma 2°Visita / Fecha Firma 3°Visita / Fecha Firma 4°Visita / Fecha
Nombre y Firma profesional

que realiza la visita
Nombre y Firma del

paciente

Anexo N°2 Formato Visitas Pacientes TB 2018

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Anexo N°2 Formato Visitas Pacientes TB 2018

Cargado por

Información del documento

Descripción original:

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Anexo N°2 Formato Visitas Pacientes TB 2018

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

SECRETARÍA DISTRITAL DE SALUD DE BOGOTÁ

PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA Versión 004

Referente Técnico________________________________________ ESE:_______________________

37.Fecha de visita epidemiológica d m a 38. Semana epidemiológica N°. Año

45.Fecha de inicio de síntomas d m a 46. Semana epidemiológica N°. Año

2. SEGUIMIENTO EPIDEMIOLÓGICO DE CONTACTOS.

3. SEGUIMIENTO A CONTROLES BACTERIOLÓGICOS MÉDICOS Y ENFERMERIA.

TIPO DE CONTROL PRIMER CONTROL SEGUNDO CONTROL TERCER CONTROL

80.Bacteriología si res no si res no si res no

81. Le han hecho consejería en vih si no si no si no

82. ¿Se ha realizado la prueba de VIH? si no si no si no

83.Remisión a otras especialidades si no si no si no

4. ASPECTOS DE TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO A LA ADHERENCIA.

99. ¿Ha presentado alguno de los siguientes SIGNOS O SÍNTOMAS?

5. Encuesta CAP Conocimientos Actitudes y Prácticas.

129. ¿Conoce su diagnóstico? Si No

130. ¿Que piensa de los exámenes que le han

132¿Sabe como no se transmite la tuberculosis? Si No

133. ¿Qué pensaba antes de la tuberculosis?

134. ¿Qué piensa ahora de la tuberculosis?

135. ¿Que haría si a un familiar que vive con usted

137. ¿La familia conoce el diagnóstico? Si No

138. ¿Su familia a tenido la suficiente información Si No

142. ¿La tuberculosis ha afectado su relación de Si No

146. ¿Ha requerido apoyo espiritual? Si No

147. ¿Qué piensa de la atención que ha recibido?

148. ¿Le han realizado algún cobro por la entrega Si No

152.Análisis y cierre del caso

Nombre y Firma profesional

Nombre y Firma del

También podría gustarte

Referente Técnico__________________ ESE:_