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    Notas de Enfermeria

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    David Fernando Cespedes Patiño
    El documento contiene las notas de enfermería de un paciente que ingresó a la sala de cirugía para someterse a una osteosíntesis de tibia y fémur en la pierna izquierda debido a una fractura. Se describe el procedimiento quirúrgico realizado y el monitoreo constante del paciente, incluyendo signos vitales y administración de medicamentos. El procedimiento quirúrgico terminó satisfactoriamente y el paciente fue trasladado a la unidad de cuidados posquirúrgicos.

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    Notas de Enfermeria

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    David Fernando Cespedes Patiño
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    El documento contiene las notas de enfermería de un paciente que ingresó a la sala de cirugía para someterse a una osteosíntesis de tibia y fémur en la pierna izquierda debido a una fractura. Se describe el procedimiento quirúrgico realizado y el monitoreo constante del paciente, incluyendo signos vitales y administración de medicamentos. El procedimiento quirúrgico terminó satisfactoriamente y el paciente fue trasladado a la unidad de cuidados posquirúrgicos.

    Título original

    91676260 Notas de Enfermeria

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    NOTAS DE ENFERMERIA

    NOMBRE:
    HISTORIA CLINICA:
    FECHA:

    1:30 pm Ingresa paciente a sala de cirugía número 5 en camilla, con firma


    diagnostico medico de fractura de fémur izquierdo, fractura de tibia
    izquierda y rodilla flotante. Paciente consiente, con buen patrón
    respiratorio, abdomen blando depresible, no doloroso a la palpación
    con líquidos endovenosos en cara lateral del tercio medio del
    antebrazo derecho, pasando Hartman permeable, se observa herida
    suturada en frente, equimosis palpebral, escoriaciones faciales, con
    sonda vesical, miembro inferior izquierdo edematizado con
    equimosis y discontinuidad en muslo y pierna izquierda, paciente
    con historia clínica completa y rayos x de pierna izquierda.
    1:35pm Se monitoriza paciente TA: 125/89 mmhg, FC: 87, spo2 98% firma
    1:40pm El médico anestesiólogo xxx realiza bloqueo n miembro inferior firma
    izquierdo sin complicación alguna.
    1:45pm El médico anestesiólogo xxx aplica anestesia general y entuba al firma
    paciente sin complicaciones, TA:120/mmhg, FC:85 po2:99%,
    paciente termodinámicamente estable
    2:00pm Se realiza asepsia en miembro inferior izquierdo con buena técnica firma
    aséptica y se pinta con alcohol blanco.
    2:06 Se termina bolsa de hartma de 500cc y se cambia por bolsa nueva firma
    de hartman de 500 cc
    2:10pm Inicia procedimiento quirúrgico cirugía osteosíntesis de tibia y firma
    fémur.
    Médico cirujano: xxx, ayudante: xxx, anestesiólogo: xxx,
    instrumentador: xxxx, soporté instrumentador: xxx, técnico rayos
    X: xxx.
    2:40pm Se monitoriza paciente TA: 80/49 mmhg, FC: 76, spo2 99% firma
    2:45 pm Se termina bolsa de solución salina de 500cc con 2mg de ultiva, se firma
    coloca nuevamente bolsa de solución salina de 500 cc con 2mg de
    ultiva.
    2:45pm Se monitoriza paciente TA: 83/44 mmhg, FC: 80, spo2 99% firma
    3:00pm Se monitoriza paciente TA: 78/42 mmhg, FC: 80, spo2 99% firma
    3:15 pm Se monitoriza paciente TA: 74/38 mmhg, FC: 85, spo2 99% firma
    3:20pm Se administra effortil IV por orden del médico anestesiólogo xxx. firma
    3:20pm Se administra tramal IV por orden del médico anestesiólogo xxxx. firma
    3:30pm Se monitoriza paciente TA: 88/47 mmhg, FC: 100, spo2 98% firma
    3:45pm Se monitoriza paciente TA: 78/34 mmhg, FC: 74, spo2 99% firma
    4:00pm Se monitoriza paciente TA: 76/32 mmhg, FC: 81, spo2 99% firma
    4:13pm Se termina bolsa de hartmant de 500cc, cambiar se coloca otra firma
    nueva
    4:15pm Se monitoriza paciente TA: 76/32 mmhg, FC: 81, spo2 99% firma
    4:30pm Se monitoriza paciente TA: 76/32 mmhg, FC: 87, spo2 100% firma
    4:40pm Se administra dipironan2.5g por orden verbal firma
    5:15pm Termina procedimiento quirúrgico, dejan gasas colocadas mas firma
    venda elástica
    5:20pm Termina procedimiento quirúrgico. Medico anestesiólogo xxx firma
    desconecta al paciente de la máquina de anestesia y retira tubo
    endotraqueal sin complicaciones.
    5:20pm Se monitoriza paciente TA: 89/47 mmhg, FC: 101, spo2 100% firma
    5:25pm Termina cirugía paciente despierta, dejan vendaje elástica en firma
    miembro inferior izquierdo.
    5:30pm Se traslada paciente a UCPA con postquirúrgico de osteosíntesis, firma
    bajo efectos de la anestesia general, con buen patrón respiratorio,
    abdomen blando depresible y no doloroso a la palpación, pierna
    izquierda cubierta con venda elástica limpia, con líquidos
    endovenosos pasando equimosis y discontinuidad en muslo y
    pierna izquierda, paciente con historia clínica completa y rayos x de
    pierna izquierda.
    5:30pm Lleva historia clínica completa y rayos x. firma

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