Obtención de injerto óseo de cresta iliaca

anterior bajo sedación intravenosa para

reconstrucción de defecto alveolar. Reporte
de un caso
Obtaining anterior iliac crest bone graft under intravenous
sedation for reconstruction of alveolar defect. Case report

Recibido: 2018/01/01. Aceptado: 2018/01/15. Publicado: 2018/03/15

Juan Diego Salazar 1

Fernando Sandoval Portilla 2
Fernando Sandoval Vernimmen 3

1
Universidad San Francisco De Quito, Colegio De Ciencias De La Salud, Escuela De Odontología, Clínica
odontológica, Campus Cumbayá, oficina CC100, casilla postal 17-1200-841. Quito-Ecuador.
Correo electrónico: juandieguito87@aol.com

2
Universidad San Francisco De Quito, Colegio De Ciencias De La Salud, Escuela De Odontología, Clínica
odontológica, Campus Cumbayá, oficina CC100, casilla postal 17-1200-841. Quito-Ecuador.
Correo electrónico: fjose28@hotmail.com

3
Universidad San Francisco De Quito, Colegio De Ciencias De La Salud, Escuela De Odontología, Clínica
odontológica, Campus Cumbayá, oficina CC100, casilla postal 17-1200-841. Quito-Ecuador.
Correo electrónico: fsandoval@usfq.edu.ec
 Resumen
Los injertos de cresta iliaca suelen ser difíciles de obtener en la consulta, debido a su morbilidad y complicaciones
por lo que su obtención se puede decir que se encuentra restringido a centros hospitalarios.

El objetivo de este artículo es mostrar una nueva opción para la recolección de este injerto mediante sedación
intravenosa en el consultorio, sin comprometer los cuidados del paciente. Se presenta en este artículo una paciente
de 1 6 años de edad con antecedente de trauma facial a la cual se le realizo injerto de cresta iliaca para
reconstrucción de reborde alveolar anterior maxilar bajo sedación intravenosa, presentado una evolución favorable,
controlando de manera adecuada todos los riesgos y comorbilidades, siendo bien aceptado y tolerado por el
paciente.

Palabras claves: cresta iliaca, injerto, sedación intravenosa

Abstract
The anterior iliac crest graft are usually difficult to obtain in the clinic, due to their morbidities and complications, so
their obtaining can be said to be restricted to hospital centers.

The aim of this article is to show a new option for the collection if this graft by intravenous sedation in the office,
without compromising the patient´s care. This article presents a 1 6-year-old patient with a history of facial trauma
who underwent iliac crest graft for reconstruction of maxillary anterior alveolar ridge under intravenous sedation,
presenting a favorable evolution, adequately controlling all risks and comorbidities, being a well-accepted and
tolerated by the patient.

Keywords: iliac crest, graft, intravenous sedation

 Introducción posoperatoria, bajo este criterio la sedación
intravenosa en el consultorio, tiene la ventaja de
La obtención de injertos óseos extraorales suelen
minimizar los costos, sin comprometer los
ser procedimientos cruentos que suelen ser
cuidados del paciente, permitiendo realizar
difíciles de realizar en la consulta debido a la
procedimientos complejos que de lo contrario
morbilidad y complicaciones que pueden
deberían realizarse bajo anestesia general 2.
presentarse durante su recolección por lo que su
adquisición, se podría decir que se encuentra La región maxilofacial es susceptible de
restringida a centros hospitalarios y se realizan traumatismos, patologías, alteraciones de
bajo anestesia general, pero esto puede causar desarrollo y reabsorción del hueso alveolar
un incremento de los costos, así como los subsecuente a extracciones dentales 3 . Todas
tiempos de la cirugía 1 . En base a estos criterios estas alteraciones pueden causar defectos cuya
los clínicos están frecuentemente retados a reparación puede resultar en un reto para el
desarrollar nuevas técnicas quirúrgicas las cuales cirujano debido a la complejidad de la
sean mínimamente invasivas, económicas y que deformidad 4. Cuando los defectos son grandes
tengan mínimas mortalidad y morbilidad usualmente se requiere sitios donantes

FIGURA 1 . IMAGEN TOMOGRÁFICA PREOPERATORIA DEL DEFECTO

extraorales para su reconstrucción, siendo el con anestesia local para el control intraoperatorio
injerto de cresta iliaca el más comúnmente del dolor y ansiedad, entre las complicaciones
utilizado en cirugía maxilofacial para esta que se pueden presentar en este tipo de
finalidad, no solo debido a su facilidad de procedimientos están las secundarias a eventos
obtención, la cantidad de tejido óseo que se respiratorios los cuales comprenden el 80% de
puede recolectar (30-50mL) y a la facilidad de todas estas 8,9.
lograr un cierre primario de la herida, sino
también a sus excelentes características
osteoinductoras y osteoconductoras 5,6.

FIGURA 3. FOTO CLÍNICA DEL SITIO DEL DEFECTO A

FIGURA 2. A) OBTENCIÓN DEL INJERTO ÓSEO RECONSTRUIR.
CORTICO ESPONJOSO DE CRESTA ILIACA ANTERIOR.
B) CIERRE DEL SITIO DE OBTENCIÓN DEL DEFECTO.
Caso clínico
Por otro lado, hay que considerar las Paciente femenina de 1 6 años de edad con
comorbilidades posoperatorias asociadas a la antecedente de trauma facial, acudió a la
cosecha de este injerto las cuales han sido consulta para valorar la posibilidad de
reportadas sobre el 49% de los casos, entre las reconstrucción reborde alveolar maxilar atrófico
cuales tenemos el dolor crónico, discapacidad, y posteriormente realizar la rehabilitación
hemorragia, cicatriz, alteración del contorno y protésica, luego de la valoración clínica y
perdida de la sensibilidad entre otras 3,5 . Razones radiográfica se decidió por realizar la
por las cuales este procedimiento de obtención reconstrucción del reborde alveolar atrófico con
del injerto óseo de cresta iliaca está indicado injerto de cresta iliaca.
realizarlo bajo anestesia general 7. Sin embargo, El procedimiento se realizó bajo sedación
ante el temor de la paciente a la anestesia intravenosa con midazolam y propofol, además
general se decidió realizar el procedimiento bajos de la infiltración de anestesia local en los sitios a
sedación intravenosa. intervenir. Con el paciente en posición supina se
La sedación causa la depresión del sistema realizó la obtención del injerto de cresta iliaca
nerviosos central y reduce la conciencia del anterior, se siguió el protocolo tradicional de
paciente a través de la administración de obtención del injerto y se obtuvo un bloque de
sedativos, analgésicos y drogas disociativas 8. La hueso cortico esponjoso de aproximadamente
sedación intravenosa debe ser complementada 5cm x 5cm x 3cm (Figura 2).
 FIGURA 4. POSICIONAMIENTO DEL INJERTO ANTERIOR DE CRESTA ILIACA A LO LARGO DEL CONTORNO DEL HUESO
ALVEOLAR MAXILAR EN LA ZONA ANTERIOR. A) COLOCACIÓN DE HUESO COTICAL CON DOS TORNILLOS EN CADA
LADO. B) COLOCACIÓN DE HUESO ESPONJOSO CON MALLA PARA LA CONTENCIÓN Y FIJACIÓN DEON TORNILLOS.

Se realizó una incisión en piel de de la sedación se retiró a su casa y acudió a los

aproximadamente 4cm de longitud a lo largo de controles posteriores sin complicaciones. La
la espina iliaca anterosuperior preservando el medicación posquirúrgica incluyo amoxicilina +
nervio cutáneo femoral lateral. La cara medial y ácido clavulánico 1 g vía oral por 1 0 días y
lateral de la cresta ilíaca fue expuesta medicación analgésica con paracetamol de 1 g vía
directamente después de la disección de los oral por 7 días y Ketorolaco de 1 0 mg vía oral por
tejidos blandos, se procedió con la utilización de 3 días. Las suturas fueron retiradas a los 1 4 días
la sierra reciprocante, cinceles y curetas para la posoperatorios (Figura 4).
obtención del injerto. Posteriormente se realizó
el control de la hemostasia del sitio donante con Se realizó controles posoperatorios del paciente
una esponja hemostática de colágeno (lyostypt®) a la semana, a las 2 semanas, al mes, a los 3 y a los
y la sutura de los tejidos blandos por planos. 7 meses posoperatorios (Figura 5).

A nivel de la cavidad oral se realizó un colgajo Discusión

mucoperiostico de espesor completo en la región
Para la reconstrucción de defectos óseos a nivel
anterior del maxilar (Figura 3), una vez expuesto
de los rebordes alveolares muchos materiales de
el defecto se procedió a realizar la conformación
injertos óseos como autoinjertos, xenoinjertos,
de una malla de titanio para la retención del
aloinjertos e injertos aloplasticos han sido
injerto, luego se realizó la modificamos el injerto
utilizados con este propósito 2,7. Para la
cortical y lo fijamos con tornillos de titanio de 1 ,
reconstrucción de estos defectos los injertos
5mm de diámetro y 1 0mm de longitud para
autógenos que son generalmente obtenidos, ya
evitar los micromovimientos durante el proceso
sea, de injertos intraorales como de la sínfisis
de cicatrización. El injerto esponjoso se lo colocó
mandibular, rama o apófisis coronoides, no
posteriormente y se lo fijó con la malla de titanio.
aportan cantidades suficientes de tejido para la
Al terminar la colocación y fijación del injerto se
reconstrucción de defectos amplios, por lo que
procedió al cierre del colgajo con seda 4/0. El
los injertos extraorales como cresta iliaca, costilla,
paciente luego de la cirugía y de la recuperación
 comorbilidades como dolor, sangrado, trastornos
de la marcha y estadías prolongadas en el
hospital entre otros. Por los que usualmente este
procedimiento ha sido realizado bajo anestesia
general y en centros hospitalarios y no se
encontró ningún otro reporte de casos de
obtención de injerto de cresta iliaca bajo
sedación intravenosa en el consultorio 7.
La selección de la medicación sedativa apropiada,
el paciente, procedimiento y cirujano es
importante para el éxito del tratamiento. Dentro
de las ventajas de la anestesia general están: la
parálisis de los reflejos protectores, la eliminación
de la necesidad de la cooperación del paciente; y
entre las desventajas están el mayor costo,
tiempos prolongados de cirugía, recuperación
más larga y los riegos propios de la anestesia 1 1 .
Así mismo cabe recalcar que las técnicas de
sedación intravenosas en procedimientos de
FIGURA 5. TOMOGRAFÍA DEL PACIENTE A LOS 7 cirugías invasivas, como en el caso presentado,
MESES POSOPERATORIOS
pueden, por si solas no ser suficientes para que el
tibia, calota aportan mayores cantidades de paciente tolere de manera adecuada este tipo de
tejido, así mismo cada uno de estos presenta procedimientos, por los que, por lo general, esta
cada uno sus comorbilidades 1 0. se debe acompañar de una técnica de bloqueo de
conducción nerviosa del sitio intervenido, de
Debido a la capacidad osteoinductora, manera adecuada, la cual se realizó por medio de
osteogénica y osteoconductiva de los infiltración de anestésico local 1 2.
autoinjertos se los considera el gold standard en
injertos para la utilización en la región Este tipo de bloqueo regional se caracterizan por
maxilofacial 2. Debido al tipo de defecto que se el bloqueo de un nervio periférico, el cual,
iba a reconstruir en este caso se decidió por el permite un tiempo prolongado de analgesia en el
que se puede obtener de cresta ilíaca anterior territorio inervado por el mismo, lo que, además
debido a la necesidad de hueso córtico- de permitir una mejor colaboración del paciente,
esponjoso, descartando de esta manera el hueso proporciona un control del dolor posoperatorio
proveniente de tibia porque sólo se puede adecuado, permitiendo retrasar la primera toma
obtener de este sitio hueso esponjoso. de analgésicos o incluso evitar el consumo de
opioides, lo que permite reducir los efectos
La cantidad de hueso que se puede obtener de adversos y además permiten la deambulación
cresta iliaca anterior es de 30 a 50ml cortical y temprana 1 3 .
esponjoso, lo cual proporciona una cantidad
suficiente para la reconstrucción de defectos Entre las observaciones especificas hechas en
óseos alveolares de gran tamaño 2. La obtención este caso, indica que, la obtención del injerto
de este injerto requiere una disección óseo se cresta iliaca bajo sedación intravenosa
significante de tejidos blandos lo cual produce con la ayuda de un bloqueo sensitivo adecuado
por medio de infiltración con anestésico local en
las regiones involucradas en el acto quirúrgico, 3. Cansiz, E., Sitil, T., Uzun, A., Isler, S.
presentó baja comorbilidad y fue bien tolerada reconstruction of atrophic maxilla by
por la paciente 1 4. anterior iliac crest bone grafting via
neuroaxial blockade technique: a case
Conclusión report. Journal of Istambul University.
En este caso se muestra como la sedación 201 7; 51 (1 ): p. 46-51 .
intravenosa con ayuda de una correcta técnica de
4. Alonso, N., Risso, G., Denadai, R., Raposo,
infiltración, para este tipo de procedimientos se
A. Effect of maxillary alveolar
puede utilizar con éxito y seguridad,
reconstruction on nasal symmetry of cleft
consiguiendo una inmovilidad, analgesia y
lip and palate patients: A study comparing
colaboración por parte del paciente durante un
periodo prolongado de tiempo. iliac crest bone graft and recombinant
human bone morphogenetic protein-2.
Por lo que este es un procedimiento que se lo Journal of plastic, reconstructive &
podría realizar de esta manera en la consulta, aesthetic surgery. 201 4; 67(9): p. 1 201 -
teniendo en cuenta todos los cuidados 1 208.
necesarios para no comprometer la seguridad de
los pacientes. 5. Almaiman, M., Al-Bargi, H., Manson, P.
Complication of Anterior Iliac Bone Graft
Los beneficios de este tipo de procedimientos, Harvesting in 372 Adult Patients from May
realizados bajo sedación, acompañado con una 2006 to May 201 1 and a Literature Review.
buena técnica de infiltración de anestésico local y Craniomaxillofacial trauma &
una adecuada técnica quirúrgica, permite que reconstruction. 201 3; 6(4): p. 257-266.
este tipo de procedimiento se pueda realizar sin
comprometer los resultados del tratamiento, 6. Kessler, P., Thorwarth, M., Bloch-Birkholz,
como la seguridad del paciente. En comparación A., Nkenke, E., Neukam, F. Harvesting of
con la anestesia general se observó que el bone from the iliac crest. Comparison of
paciente tolera de manera adecuada el the anterior and posterior sites. British
procedimiento, sin la necesidad de todos el Journal of Oral and Maxillofacial Surgery.
equipo, instrumental, medicación y ambiente que 2005; 43(1 ): p. 51 -56.
se requiere para la utilización de anestesia
general. 7. Chen, C., Chen, P., Wu, C., Huang, I., Lee, K.
Proximal tibial bone harvesting under local
Referencias anesthesia without intravenous sedation in
1 . Papineni, A., Francis, P., Lourenco, L. the dental office: A case report. Kaohsiung
Reported side effects of intravenous journal of medical sciences. 2008; 24(2): p.
midazolam sedation when used in 1 03-1 06.
paediatric dentistry: a review. International
8. Can, A., Yilmaz, N., Cizmeci, F., Pampu, A.,
Journal of Paediatric Dentistry. 201 4;
Tosun, E., Ungor, C., Hamza, E., Tuzuner, T.
25(3): p. 1 53-1 64.
Evaluation of sedation in oral and
2. Lee, C. An in-office technique for maxillofacial surgery in ambulatory
harvesting tibial bone: outcomes in 8 patients: failure and complications. Oral
patients. Journal of oral implantology. surgery, oral medicine, oral pathology, oral
2003; 29(4): p. 1 81 -1 84. radiology. 201 2; 1 44(5): p. 592-596.
9. Metzner, J., Domino, K. Risks of anesthesia 1 2. Arribas, J., Rodriguez, N., Esteve, B.,
or sedation outside the operating room: Beltran, M. Anestesia local y locorregional
the role of the anesthesia care provider. en cirugía menor. SEMERGEN. 2001 ; 27(9):
Current Opinion in Anesthesiology. 201 0; p. 471 -481 .
23(4): p. 523-531 .
1 3. Santeularia, M., Catalá, E., Genove, M.,
1 0. Sittivornwong, S., Gutta, R. Bone Graft Revuelta, M., Moral, M. Nuevas tendencias
Harvesting from Regional Sites. Oral and en el tratamiento del dolor postoperatorio
Maxillofacial Surgery Clinics of North en cirugía general y digestiva. Cirugía
America. 201 0; 22(3): p. 31 7-330. española. 2009; 86(2): p. 63-71 .

1 1 . Mehra, P., Arya, V. TMJ Arthrocentesis: 1 4. Álvarez, L., Sabag, E., Medina, A.
Outcomes under Intravenous Sedation vs. Efectividad de la sedación intravenosa con
General Anesthesia. Journal of oral and midazolam-difenhidramina en pacientes a
maxillofacial surgery. 201 4; 73(5): p. 834- quienes se va a realizar una resonancia
842. magnética (RM). Gaceta Médica Mexicana.
201 7; 1 53(1 ): p. 57-60.