INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD.

LOCALIZACIÓN NUMERO DE
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA

1 REGISTRO DE PRIMERA ADMISIÓN

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE Nº CÉDULA DE CIUDADANÍA

DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y Nº - MANZANA Y CASA) BARRIO PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA ZONA Nº TELÉFONO
(U/R)

EDAD SEXO ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN

FECHA NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO NACIONALIDAD (PAÍS) GRUPO CULTURAL AÑOS ULTIMO AÑO
CUMPLIDOS M F SOL CAS DIV VIU U-L APROBADO

FECHA DE ADMISIÓN OCUPACIÓN EMPRESA DONDE TRABAJA TIPO DE SEGURO DE SALUD REFERIDO DE:

EN CASO NECESARIO LLAMAR A: PARENTESCO - AFINIDAD DIRECCIÓN Nº TELÉFONO

CÓDIGO

COD= CÓDIGO U= URBANA R= RURAL M= MASCULINO F= FEMENINO SOL= SOLTERO CAS= CASADO DIV= DIVORCIADO VIU= VIUDO U-L= UNIÓN LIBRE ADMISIONISTA

2 REGISTRO DE NUEVAS ADMISIONES PARA ATENCIONES DE PRIMERA VEZ Y SUBSECUENTES

SECUENTE

SECUENTE
PRIMERA

PRIMERA
CÓDIGO CÓDIGO

SUB
SUB

Nº FECHA EDAD REFERIDO DE: ADMISIONISTA Nº FECHA EDAD REFERIDO DE: ADMISIONISTA

1 11

2 12

3 13

4 14

5 15

6 16

7 17

8 18

9 19

10 20

3 REGISTRO DE CAMBIOS
FECHA ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN OCUPACIÓN EMPRESA TIPO DE SEGURO DE SALUD

1
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y NUMERO O MANZANA Y CA BARRIO ZONA PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA Nº TELÉFONO

FECHA ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN OCUPACIÓN EMPRESA TIPO DE SEGURO DE SALUD

2
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y NUMERO O MANZANA Y CA BARRIO ZONA PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA Nº TELÉFONO

FECHA ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN OCUPACIÓN EMPRESA TIPO DE SEGURO DE SALUD

3
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y NUMERO O MANZANA Y CA BARRIO ZONA PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA Nº TELÉFONO

FECHA ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN OCUPACIÓN EMPRESA TIPO DE SEGURO DE SALUD

4
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y NUMERO O MANZANA Y CA BARRIO ZONA PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA Nº TELÉFONO

ESPACIO RESERVADO PARA REGISTRAR OTROS DATOS ESPECIFICOS DEL USUARIO

4 INFORMACIÓN ADICIONAL REQUERIDOS POR LA INSTITUCIÓN QUE CONSTA EN EL ENCABEZAMIENTO

SNS-MSP / HCU-form.001 / 2008 ADMISIÓN

 5 ALTA AMBULATORIA

CARACTERÍSTICAS DIAGNOSTICO TRATAMIENTO

CONSULTAS EXTERNAS
CONDICIÓN
NUMERO DE ORDEN

AL ALTA

CONSULTAS DE

RESPONSABLE
EMERGENCIA

QUIRÚRGICO
PRESUNTIVO

PRESUNTIVO

CÓDIGO DEL
FECHAS DE

NÚMERO DE

DEFINITIVO

DEFINITIVO
MUERTO

CLÍNICO
ADMISIÓN PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS O
ESPECIALIDAD DEL
Y ALTA DIAGNÓSTICOS O SÍNDROMES CIE DIAGNÓSTICOS O SÍNDROMES CIE QUIRÚRGICOS
SERVICIO

CURADO
PRINCIPALES

IGUAL

PEOR
DIA/MES/AÑO

6 EGRESO HOSPITALARIO

CARACTERÍSTICAS DIAGNOSTICO TRATAMIENTO

CONDICIÓN
NUMERO DE DÍAS DE
NUMERO DE ORDEN

AL EGRESO

RESPONSABLE
QUIRÚRGICO
PRESUNTIVO

PRESUNTIVO

CÓDIGO DEL
FECHAS DE

DEFINITIVO

DEFINITIVO
MUERTE MENOS DE

MUERTE MAS DE 48
ESTADA

CLÍNICO
ADMISIÓN Y PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS O
EGRESO SERVICIO DIAGNÓSTICOS O SÍNDROMES CIE DIAGNÓSTICOS O SÍNDROMES CIE QUIRÚRGICOS
48 HORAS

HORAS

PRINCIPALES
ALTA

DIA/MES/AÑO

ALTA - EGRESO