Toracocentesis Ci

SECRETARÍA TÉCNICA: C/ALCALÁ, 135, 1º
28009 MADRID, +34 689.038.751

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SECRETARIA@SERVEI.ORG
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TORACOCENTESIS
Identificación del paciente
Nº Historia: DNI:
Apellido 1:
Apellido 2:
Nombre:
Sexo: F. Nacimiento:
Fecha:
Ley 41/2002, de 14 de noviembre, publicadad en el BOE núm. 274.
Usted tiene derecho a conocer en qué consiste el procedimiento al que va a ser sometido, los
riesgos y beneficios de su realización. Este documento sirve para que usted, o quien lo
represente, esté adecuadamente informado de lo que se le va a realizar y de su
consentimiento escrito al respecto. Le recordamos que, por imperativo legal, tendrá usted o
su representante legal que firmar el consentimiento informado para realizar la intervención.
Antes de firmar, es importante que lea despacio y atentamente la información contenida en el
mismo ya que firmado significa que ha sido adecuadamente informado sobre la intervención y
nos autoriza a realizarla. Si después de leer detenidamente este documento desea más
información, por favor no dude en preguntarnos.
Firmar el presente consentimiento no le obliga a usted a realizar la intervención. Puede usted

retirar este consentimiento cuando lo desee y de su rechazo no se derivará ninguna
consecuencia adversa respecto a la calidad del resto de la atención recibida.
CONSENTIMIENTO INFORMADO ESCRITO PARA LA REALIZACIÓN DE TORACOCENTESIS
Se pone de manifiesto que el Dr./a:______________________________ del Servicio de

RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA me ha informado del procedimiento o la intervención arriba
indicada al que voy a ser sometido, de la necesidad de realizarlo, de su idoniedad y, en general,
de los riesgos y beneficios de su realización. El procedimiento al que voy a ser sometido se
resumen en:
La toracocentesis consiste en la extracción de líquido de la cavidad pleural. El procedimiento se
realiza guiado por imagen (ecografía, TAC o fluoroscopia). Previamente se inyecta anestesia
local en el punto de punción para evitar molestias a lo largo del resto del procedimiento.
A continuación se introduce una aguja en la pleura para obtener líquido. En ocasiones puede
ser necesario colocar un tubo de plástico en el interior de la pleura para permitir la salida del
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líquido, en cuyo caso deberá mantenerse ese tubo durante varios días, y, si el líquido es muy
denso, puede ser necesario administrar una medicación (uroquinasa) para facilitar el drenaje
del derrame.
Ocasionalmente puede ser necesario recolocar el catéter. Para ello se le volverá a administrar
un anestésico local y se repetirá el procedimiento.
Los resultados que se obtienen compensan los posibles riesgos que a continuación le
exponemos.
ALTERNATIVAS
En la actualidad existen otras alternativas mediante intervención quirúrgica.
RIESGOS Y COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO.

 Hematoma localizado en la zona de punción.
 Dolor, pasajero, sobre todo al vaciarse completamente el derrame y contactar de nuevo
las pleuras.
 Si el catéter se obstruye o se mueve de su sitio, habría que volver a colocarlo.
 Neumotórax, por entrada de aire al espacio pleural.
 Mareo, durante el procedimiento.
 Punción de una arteria o bronquio principal. Es muy raro que ocurra pero puede ser una
complicación potencialmente muy grave
De todas maneras, si ocurriera cualquier complicación, no dude que se emplearán todos los
medios para solucionarlo.
RIESGOS RELACIONADOS CON SUS CIRCUNSTANCIAS PERSONALES ESPECÍFICAS.
……………………………………………………………………………………………………………….
OBSERVACIONES Y CONTRAINDICACIONES
Previamente a la realización de la intervención, se debe comunicar al médico el padecimiento
de algún tipo de alergia, en especial a la anestesia o al medio de contraste.
Si está usted embarazada o en periodo de lactancia, comuníquelo al médico.
Antes de firmar este documento, si desea más información o tiene cualquier duda, no tenga
reparo en preguntarnos. Le atenderemos con mucho gusto.
DECLARO
Que he sido informado por el médico de las ventajas, inconvenientes y complicaciones para la
realización de toracocentesis y que en cualquier momento puedo revocar mi consentimiento.
He comprendido la información recibida y podido formular todas las preguntas que he creido
oportunas.
EN CONSECUENCIA, DOY MI CONSENTIMIENTO PARA QUE SE ME REALICE LA INTERVENCION

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Firma de la paciente Firma del médico
REPRESENTANTE LEGAL (caso de incapacidad del paciente):
D. /Dña………………………………………………………………………. DNI……………………
Parentesco (padre, madre, tutor, etc.)……………………………………. Firma
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO
D. /Dª. (Nombre y dos apellidos del paciente)___________________________________de______años

de edad, con domicilio en______________________________y DNI nº_________________en
calidad de (representante legal, familiar o allegado) ________________________de (Nombre y
dos apellidos del paciente) _______________________________REVOCO el consentimiento
otorgado en fecha_____________________, para la realización de___________________y
( ) deseo / ( ) no deseo proseguir el tratamiento.
En__________________, a_______de______________________de______
Fdo.:__________________________________ Fdo. Dr/a: _____________________________

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Firmar el presente consentimiento no le obliga a usted a realizar la intervención. Puede usted

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Se pone de manifiesto que el Dr./a:______________________________ del Servicio de

RIESGOS Y COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO.

RIESGOS RELACIONADOS CON SUS CIRCUNSTANCIAS PERSONALES ESPECÍFICAS.

EN CONSECUENCIA, DOY MI CONSENTIMIENTO PARA QUE SE ME REALICE LA INTERVENCION

Firma de la paciente Firma del médico

REPRESENTANTE LEGAL (caso de incapacidad del paciente):

Parentesco (padre, madre, tutor, etc.)……………………………………. Firma

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D. /Dª. (Nombre y dos apellidos del paciente)_____________________________deaños

Fdo.:______ Fdo. Dr/a: _

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