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Procesos y Productividad
Atención por psicología
HISTORIA CLÍNICA Versión: xx

Historia Clínica caso Alex Prince

Marcela Calle Jaramillo

Yudy Andrea Vargas Cifuentes

Docente: Jorge Velásquez Castrillo

Curso: Evaluación Psicológica

Fecha: octubre 15 del 2021

Politécnico Gran Colombiano

Facultad de Psicología

2021

“Este documento es propiedad intelectual del POLITECNICO GRANCOLOMBIANO, se prohíbe su reproducción total o
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FECHA SESIÓN INICIAL martes 12 octubre del 2021

Número de Historia clínica No 01

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombres: Alex prince

Edad: 39 años
Fecha de nacimiento: 22 de septiembre de 1982
Escolaridad: teniente. piloto de guerra
Ocupación Piloto aéreo de la marina estadunidense desde hace 20 años (en licencia)
Dirección: 5055 Wilshire Blvd. Suite 860, Los Ángeles CA 90036
Teléfono: 1-323-938-0159
Correo electrónico: alexpiloto25@gmail.com
Barrio: Beverly - Los Ángeles – California
Estado civil: recién separado de su exesposa Mikaela, hace 15 años.
Hijos: 2 hijos de 7 y 11 años
Remitido por: Asiste a terapia por recomendación de su mejor amigo el doctor Daniel
Nombre contacto: Daniel Fisher
Teléfono Parentesco: 1-323-658-7195

2. Motivo de consulta: El señor Alex ingresa a la consulta y expone que necesita ser atendido
por el mejor terapeuta de la ciudad, porque solo asiste a los mejores (el mejor dentista, el
mejor mecánico, solo los mejores).
Alex se encuentra en una licencia en su trabajo como piloto de guerra debido a un suceso que
lo marco, pero en estos momentos esta pensando en volver al sitio del bombardeo como parte
de un contingente de la iglesia. Refiere que su mejor amigo el doctor Daniel le sugirió que lo
consultara con alguien más, debido a que es muy arriesgado volver a esa misión, pues si vida
se corre peligro y al parece no importarle.

3. Enfermedad actual: El paciente menciona en la consulta que varios familiares presentan

antecedentes de cardiopatías. Asegura que nunca había estado internado en una clínica,
sostiene que hace 4 meses estuvo hospitalizado debido a que realizo un sobreesfuerzo (se
desconoce el motivo) sufrió un infarto del que se le declaró muerte clínica. El paciente recibió
RCP y de inmediato fue trasladado a un hospital de mayor complejidad en el que afirma que se
le colocó por muchas horas un traje especial para congelarlo y así regular sus funciones
corporales. Se encuentra incapacitado hace 4 meses con varias restricciones médicas.
No refiere manifestar ni debilidad, ni cualquier otro indicio emocional marcado. ( no se
corrobora su estado de salud, sin historia clínica del caso)

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4. Evolución de la situación: el paciente es piloto de guerra de avión de la marina. En la guerra

contra Irak se encontraba en una misión; se le ordeno lanzar una bomba en las afueras de
Bagdad contra un blanco predeterminado, supuestamente un “bunker”, a las horas se entera
de que fue una información falsa debido a que no se trataba de un cuartel de talibanes, sino
que era una escuela en donde murieron 16 niños.
Desde su ingreso al consultorio se ha predispuesto con el terapeuta, su lenguaje corporal
manifiesta poca satisfacción de asistir a consulta, presenta una re-acción altiva, muy lejana a
manifestar debilidad, o sentimiento de culpa por el evento sucedido en Bagdad.
El paciente demuestra un fuerte resentimiento por su padre debido que olvido muy pronto a su
madre fallecida, trae a colación esta situación con su padre para evitar hablar de la situación
vivida con el fallecimiento de los 16 niños. E insiste que no debe hablar temas tan personales
con el terapeuta.
Su comportamiento siempre se presenta desafiante; su objetivo según el paciente es que el
terapeuta cumpla con todas las expectativas que Alex frente a estas consultas
Muestra una necesidad de controlar la situación.
El paciente busca reconocimiento del terapeuta debido a que él se encuentra en todas las
redes sociales como el “asesino de Madraza; aunque afirma que muchas personas lo quieren
asesinar el se muestra como persona tranquila y paradójicamente orgullosa por esta situación.
su trabajo lo mantiene alejado de ese suceso tan fuerte menciona el paciente.
Para Alex la situación que vivió con el bombardeo y como lo está afrontando es igual como su
padre asumió la muerte de su madre, se ocupó de muchas cosas para no sentir ese dolor por
la perdida
Para el Alex la muerte de su madre fue el evento más traumático de su vida, mientras que el
bombardeo fue solo una misión que tenia que realizar, una orden que tenía que cumplir.
El paciente refiere que hace cuatro meses “murió de un infarto”. Por fortuna se encontraba
corriendo con su amigo Gay Daniel de quien recibió los primeros auxilios.
Afirma que en la clínica le pusieron un traje por 48 horas que lo mantenía a bajas
temperaturas, lo cual es un “récord” y no todo el mundo soporta esas temperaturas. Su
recuperación fue un proceso muy rápido, afirma que el tenía todo bajo control, aunque muchas
personas no creyeran en su muerte pues asegura que nunca vio el túnel y por este motivo le
resto importancia a su relato.
Como afirma anteriormente en la consulta dice que es un elegido por Dios para ser el mejor en
lo que hace, afirma que le dio un “combo” en donde era inteligente, guapo, deportista y ahora
que es piloto siente que se encuentra en la crema innata del pilotaje, hace parte del “top Gun”
para realizar tareas que no son nada fácil, solo los mejores hacen pueden tener las misiones
que él tenía.
El paciente afirma que no siente ningún tipo de culpa por lo que paso en Madraza y que por
este motivo siente que debe volver a volar. Menciona que no sintió nada, cuando ocurrió lo del
bombardeo en la escuela cuando vuela se desconecta de esa gente y lo único que debe hacer
es apretar un botón y no ve a donde llega el proyectil, ni las caras de las personas que se
encuentran allí.
A partir de cada sesión fueron aprendiendo más síntomas en la conducta del paciente;
síntomas depresivos, no dormía bien, su cara mostraba cansancio, cada vez se notaba más
cansado e irritable. su aseo personal se fue empeorando con las terapias, dejo de rasurarse ya

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no le importaba su aspecto personal. Presentó síntomas paranoides y esquizoides

5. Mantenedores del problema

Al peciente cada vez que se le aborda sobre la situación vivida con el bombardeo por error de
la escuela presenta una resistencia a los hechos. Presentando su propio discurso y queriendo
hablar solo lo que el paciente desea que le pegunten, levantándose del sillón y sirviéndose un
café, como evitando a toda costa hablar de ese momento
Demuestra en cada terapia rasgos de una fijación oral (hablaba constantemente e
interrumpiendo al terapeuta).

Paciente que activa sus síntomas cada vez que se le pregunta de su padre pues su apego y
relación con el fue de amor y odio desencadenan en el Alex síntomas de trastorno disocial que
en cada terapia se activa con resultado más agresivos. Para el paciente su padre lo percibe
como un macho asqueroso.
El detonante que es u padre como se puede identificar le enseño a entender la vida en función
de ganar o perder. Que el tenía que ser un ganador pues los perdedores siempre serían los
otros. Cada vez que se le interroga sobre su vida pasada muestra una actitud desafiante y
evasiva afirmando siempre que su niñez juventud fue perfecta. Es un tema tabú para el
paciente.

no enfrenta la realidad de la situación con el bombardeo aparentando sentirse cómodo con el

cumplimiento del deber por las órdenes recibidas, no se responsabiliza de sus acciones y las
traslada hacia otras personas como por ejemplo su padre que huyendo de la muerte mato a su
padre con sus propias manos, el también mato a esos niños (inocentes) para salvar la patria.
Debido a esa transferencia que hace con su padre

Alex mantiene una fuerte transferencia de su padre hacia el terapeuta, tanto así que ha
investigado toda su vida y sostiene una relación con un paciente del terapeuta, todo esto para
solucionar su triangulo edípico que no ha solucionado con su padre, incluso llego a tomar
viagra para sentirse mas varonil que su analista (que representa a su padre) sin embargo la
mujer no lo acepto como pareja, sintiendo estados de decepción pues, nunca lo habían
rechazado
El analista interpretó que estaba tratando de huir de sí mismo. Días después se fue de casa
vivir con unos amigos, pero no encontraba su lugar y nuevamente regresa a su casa.
Alex lo negó presentando una resistencia. Debido a que se sentía escindido, se fue a vivir con
sus amigos homosexuales, pero tampoco encontró lo que buscaba. Decidió regresar a su
casa.

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6. Genograma

7. Antecedentes Familiares y Personales:

Padre: Se destaca la presencia de ansiedad y depresión en el padre debido a un suceso que

ocurrió hace muchos años en donde con sus propias manos mató accidentalmente a su padre
(abuelo de Alex), para salvar a la familia de los ku kus clan y a la fecha carga con esa culpa
No cuenta con ninguna comorbilidad.
Con rasgos narcisistas

Madre
Cáncer de Mama
Fallecida hace 10 años aproximadamente

Abuelos Paternos:
Abuela: hipertensa
Abuelo: Alcoholismo

Abuelos Maternos:
Abuela: No cuenta con ninguna comorbilidad
Abuelo: No cuenta con ninguna comorbilidad

Hermano

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Atleta de alto rendimiento

No cuenta con ninguna comorbilidad

8. Historia de desarrollo:
Embarazo no planeado (su primer hijo) sin complicaciones - 40 semanas
Parto por cesaria debido a que no dilato lo suficiente.
Peso 3.300 gramos aproximadamente
Alimentacion normal con leche materna hasta los seis meses
No tiene conocimiento sin dormía bien cuando era un bebe
Su madre siempre cuido de ellos con ellos, desconoce su evolución cuando era un bebe
Padre ausente, trabajaba todo el día con su padre, nunca estuvo presente en mis
cumpleaños.
Refiere que su padre lo consideraba de carácter débil y miedoso
a los 11 años fue golpeado por un grupo de jovencitos y por esta situación le dio una
educación con mucha disciplina, esto le ayudaría a manejar situaciones difíciles en la vida-
también lo obligaron (como afirma el paciente) a tomar clases de defensa personal.
El paciente afirma que a la edad de 7 u 8 años Dios los escogió por el camino del éxito, sea
cual fuera la profesión que el estuviera.
Casado, pero en una relación distante con su esposa.
Manifiesta un resentimiento por su padre, afirma que no respeto a su madre cuando falleció,
pues no duro un año sin conseguir otra pareja
Paciente sexualmente activo.
Refiere que duerme muy bien.

Exploración áreas de ajuste: su madre con quien tenía una relación cercana falleció hace
algunos años de cáncer. Su padre actualmente tiene 70 años y está casado por segunda
vez después del fallecimiento de su esposa. Con sus abuelos maternos no tuvo mucho
contacto, pues Vivian en otro país. Poca relación con la familia materna. Con sus abuelos
paternos vio gran parte de su vida, su abuelo era un referente para toda la familia, pues el
cómo su padre defendía la raza negra de la opresión.
Vivió en una familia donde su padre pedía que fuera felicitado por todo, el hecho de que
matara a su propio padre por defender a la familia debía merecer respecto pues cargaba
con esa culpa toda la vida, aunque existieran razones suficientes para que lo hiciera.
Su padre nunca amo a su esposa, solo la admiraba por que nunca se quejó de nada y Alex
tomo ese mismo ejemplo y desarrollo una personalidad narcisista y el mismo patrón de
relación que tuvo su padre con la madre y al vivió con su esposa Mikaela. No había amor,
solo admiración.
Lleva 20 años en la Marina, cumpliendo con su deber todos los días del año, como lo afirma
el paciente. En su tiempo de servicio dice que a matado a por lo menos 42 personas. Según
e su ética y su moral están encaminadas a su servicio en la milicia, ellos establecen su juicio
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de lo esta bien o esta mal. Su misión es volar un avión de guerra, disparar, soltar bombas y
dar en el blanco de los enemigos, según la versión del paciente.
Dice que tienen unos amigos homosexuales con las que comparte en sus tiempos libres.
Se separa de su esposa después de 15 años de relación por que afirma que nunca ha
querido a su esposa, que lo que siente por ella es admiración por que es una mujer muy
inteligente. Poca relación cercana con sus hijos, su rol de padre lo tiene casi nulo, pues su
excesivo narcisismo hace que sea imposible preocuparse por las demás personas que se
encuentran a su alrededor.
El paciente habla sobre su hijo mayor, Roy de 11 años, afirma que es un niño muy solitario,
pero que vive en un mundo feliz, aunque el intento muchas veces cambiarlo para que fuera
popular y competitivo no logro que este cambiara de comportamiento e indicando que
envidiaba a su hijo por que no necesitaba de nadie.
Se solicita que el padre de Alex asista a una terapia en el consultorio para hablar más a
fondo sobre la relación que tiene con su hijo Alex; su padre acepta que probablemente su
hijo n o
estaba emocionalmente listo para volar.

9. Examen mental y conducta durante la exploración: Paciente llega con una cafetera en la
mano y la instala en el consultorio; asiste a la consulta de manera beligerante, excesivamente
seguro de sí mismo, intimidante, egocéntrico es su manera de hablar y realizándose muchas
preguntas con sus propias respuestas incluidas, presenta una personalidad donde según el
paciente fue elegido por Dios para ser el mejor en lo que hace.
Estado de conciencia alerta
Estado de confusión: no es capaz de distinguir entre realidad o fantasía, no es claro lo del traje
de congelamiento en el hospital (por establecerse)
Paciente orientado en tiempo y espacio
Atención: hiper alerta
Concentración: aumentada
Percepción: alucinación psicótica (el traje de congelamiento, Dios lo eligió para ser el mejor)

10. Expectativas frente al proceso: se espera que Alex pueda llegar a tener sentimiento de
responsabilidad y culpa frente a los hechos sucedidos en Bagdad. Se realiza una prueba de
realidad en donde se espera que supere ese miedo a la castración buscando darle la
responsabilidad de sus decisiones. Controlar sus emociones desde una posición
esquizoparanoide para evitar esos rasgos de personalidad narcisista que se evidencian en
todas las terapias.

11. Pruebas psicológicas para aplicar

Inventario de Beck

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12. Hipótesis diagnóstica (Marcar código según DSM V, CIE 10) según los datos y los análisis
obtenidos de las terapias se identifican los siguientes Diagnósticos presuntivos en el paciente
Alex Prince como:

 F60.8 Trastorno narcisista de la personalidad (301.81).

 F43.10 Trastorno de estrés postraumático (309.81)
 Rasgos: obsesivo, compulsivo
 Sintomatología psicótico y depresivo

13. Concepto general y plan para seguir (objetivos)

Se puede evidenciar en el paciente una necesidad para evitar el desamparo, presenta una alteración
de la identidad, mostrándose como una personalidad inestable, preocupado de manera obsesivo por
su autoimagen y del sentido de yo. En donde todo gira a su alrededor, en donde se ubica frente a su
mundo como un todo, sin importarle, ni siquiera su núcleo familiar. Con una personalidad agresiva y
desafiante, maneja una ansiedad crónica heredada de su padre quien es su mayor referente,
presenta nulos o escasos sentimientos de culpa.
Al paciente le cuesta adaptarse y vincularse con su medio ambiente como resultado de un conflicto
interno se su subconsciente por esa relación apego narcisista con su padre.
Se recomienda continuar con la terapia cognitivo conductual
Remitir evaluación psiquiátrica para el manejo y control de la depresión y el trastorno disocial.

14. Diligenciamiento (firmas)

Practicante en formación Supervisor

Nombre: Nombre: Médico Psicoanalista: Doctor: Paul
Weston

Firma:
Firma:

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Cédula de ciudadanía: 43973382

Tarjeta profesional: 10012422

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