FIBROSIS RETROPERITONEAL

La Fibrosis Retroperitoneal (FR) es una enfermedad caracterizada por el reemplazo del

tejido graso retroperitoneal por fibras de colágeno e infiltrado inflamatorio crónico, que
envuelve y comprime a las estructuras de esa zona, es decir, es un desorden poco común
de proliferación de fibroblastos que se conoce desde 1905, cuando la describió el urólogo
francés Albarran, sin embargo, no fue sino hasta 1948 cuando Ormond la estableció como
una entidad clínica reconocida, es por ello que se conoce como la enfermedad de
Ormond. Se han usado otros términos para describirla: periureteritis fibrosa, periureteritis
plástica, periureteritis crónica, granuloma retroperitoneal esclerosante y retroperitonitis
fibrosa.
Existe una forma primaria, Enfermedad de Ormond, de probable etiología autoinmune; y
una forma secundaria, ya sea maligna, debido a reacción desmoplástica del retroperitoneo
ante la infiltración por células malignas, bien por tumores primarios retroperitoneales o
metastásicos; o bien benigna, generalmente asociada a aneurisma aórtico abdominal,
aunque también se han descrito otras múltiples causas.
ETIOPATOGENIA
La etiopatogenia de la fibrosis retroperitoneal idiopática (FRI), la cual abarca la gran
mayoría de los casos, permanece desconocida. La FRI se presenta como un infiltrado
fibrótico que se extiende desde la bifurcación aórtica, siguiendo fundamentalmente una
distribución perivascular, englobando aorta, ejes ilíacos, arterias renales y ocasionalmente
el tronco celíaco, arterias mesentéricas superiores y vasos testiculares. Con frecuencia
tiene crecimiento lateral comprometiendo uréteres o músculos psoas. Hacia cefálico
puede afectar estructuras supradiafragmáticas, produciendo fibrosis mediastínicas,
llegando a extenderse a lo largo de toda la aorta. En forma excepcional afecta al intestino
delgado, duodeno, colon, vejiga e incluso puede llegar a afectar el espacio epidural.
Se inicia probablemente en segmentos de la pared arterial, como la aorta, donde presenta
placas de ateroma. Se produce un proceso inflamatorio de la pared aórtica, similar pero
más intenso que un proceso ateromatoso, que precede a la fibrosis de la adventicia y que
por sus características sugiere un problema de inmunidad celular.
El origen de este proceso estaría asociado a la existencia en la placa de ateroma de un
polímero lipoprotéico llamado ceroide, que actuaría como inductor, como un antígeno,
desencadenando una respuesta inflamatoria y fibrótica. El ceroide que se encuentra en la
placa de ateroma se contactaría con la adventicia al romperse la capa media de la arteria,
activándose la respuesta inmune.
La FRI, ha sido asociada a diversas enfermedades del tejido conectivo, como espondilits
anquilosante, lupus eritemotoso sistémico, granulomatosis de Wegener, poliarteritis
nodosa, enfermedad de Raynaud y vasculitis sistémica. Se le ha considerado como una
vasculitis por la inflamación perivascular de los estadios iniciales, como expresión de una
enfermedad sistémica, o bien como una manifestación local de una enfermedad
inmunológica.
Su origen inmunológico se fundamenta en hallazgos tales como la inflamación activa en
sus fases iniciales, que contiene tejido altamente vascular, con depósito de colágeno e
infiltrado de células B y T CD4+ policlonales, células plasmáticas, macrófagos e histiocitos;
hasta una fibrosis acelular en los estadios avanzados, similar a otras enfermedades
autoinmunes. Por otro lado, está la elevación de la velocidad de sedimentación, aumento
de las gammaglobulinas, su asociación al complejo mayor de histocompatibilidad HLA B27
y por último la regresión de la enfermedad con tratamiento esteroidal e inmunosupresor.
La inmunohistoquímica puede revelar una proporción similar de linfocitos B y T, en
general pequeños y de aspecto reactivo, asociado a un fuerte componente histiocitario
(KP1/ PGM1+) también de aspecto reactivo y proliferación fibroblástica y miofibroblástica
(actina +). Es necesario también acotar que la FRI en un 15% se presenta simultáneamente
con compromiso de otros órganos o sistemas, como la fibrosis mediastínica, la tiroiditis de
Riedel, el seudotumor orbitario y la cirrosis biliar primaria.
Ormond dividió a la enfermedad en tres etapas evolutivas con diferentes hallazgos
microscópicos:
Etapa I de incidencia y desarrollo del proceso subyacente o de fibrosis “inmadura”. Se
caracteriza por la infiltración del tejido adiposo retroperitoneal con células mononucleares
redondas, compuestas principalmente de linfocitos, células plasmáticas y algunos
eosinófilos1.
Etapa II de actividad o de fibrosis “madura”. En esta fase hay diseminación de la fibrosis y
afección de las estructuras retroperitoneales. Se caracteriza por un proceso
granulomatoso con proliferación capilar e infiltrado eosinofílico. Las células inflamatorias
tienden a acumularse alrededor de los vasos sanguíneos y se comienza a observar un
predominio de las fibras de colágeno.
Etapa III de contracción de la masa fibrosa o de escara. En esta fase hay un predominio de
la fibrosis madura, principalmente compuesto de un tejido conectivo denso, homogéneo y
hialino conteniendo en forma ocasional fibroblastos y células inflamatorias. El tejido
frecuentemente es avascular y calcificado. La aorta muestra en su pared alteraciones que
consisten en inflamación importante de la adventicia, adelgazamiento de la media y
aterosclerosis en fase avanzada de la media y la íntima.
En la forma secundaria de fibrosis retroperitoneal (33%) destacan las asociadas a fármacos
como la metisergida, derivado de la ergotamina, empleados en el tratamiento de las
migrañas. Se calcula que un 12% de las formas secundarias son debidas a estos fármacos.
Otros medicamentos que pueden causar esta patología son algunos hipotensores,
betabloqueadores, metildopa, hidralacina, analgésicos como la aspirina, fenacetina y
codeína; antibióticos, haloperidol y anfetaminas. En todos estos casos la patología mejora
al suspender el medicamento, no requiriendo otro tratamiento. En el 8 a 10% se asocian a
patologías malignas, como los linfomas, sarcomas, carcinoides y numerosos carcinomas.
También se han descrito algunas infecciones específicas, como Tuberculosis, sífilis,
actinomicosis, histoplasmosis y varias infecciones por hongos y otras infecciones no
específicas como apendicitis aguda, enfermedad diverticular, pielonefritis y linfangitis.

INCIDENCIA
La FRI es una entidad rara. Se estima alrededor 1/200.000 habitantes, sin embargo, en los
últimos años se ha incrementado el número de diagnósticos debido probablemente al
desarrollo de técnicas diagnósticas más eficaces, sobretodo la TC y la RM. La edad media
es de 50-60 años y es inusual bajo los 20 y por encima de los 70 años, aunque se han
descrito casos en niños. Predomina en hombres en una media 2:1 comparados con las
mujeres, aunque se debe tener en cuenta que, en su forma secundaria se invierte esta
prevalencia por el uso de antijaquecosos.
CLÍNICA
Los síntomas son vagos, en el 92% se presenta como dolor poco preciso en el flanco o fosa
lumbar y su origen se puede explicar por el proceso inflamatorio o por alteración del
peristaltismo de los uréteres. Otros síntomas pueden ser baja de peso, astenia, náuseas y
malestar general. Ocasionalmente se puede palpar una masa abdominal y raramente
signos de trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores y más tardíamente
oliguria o anuria. Los hallazgos de laboratorio son igualmente inespecíficos con VHS
elevada, alteración de la uremia y anemia. En estudios imagenológicos se puede encontrar
hidronefrosis. Dependiendo del órgano comprometido se pueden encontrar signos de
obstrucción intestinal, diarrea o constipación, seudotumor de páncreas, colangitis
esclerosante, etc.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se realiza fundamentalmente mediante estudios imagenológicos y el
diagnóstico definitivo se confirma con el estudio histopatológico. En los estudios de
imágenes se ha descrito una tríada que está dada por retraso de la eliminación del medio
de contraste, con hidronefrosis uni o bilateral, desviación medial de los uréteres y
estrechamiento de ellos a nivel de la 4ª o 5ª vértebra lumbar. Estos hallazgos patológicos
no son patognomónicos, ya que se presentan también en algunos procesos tumorales y la
desviación de los uréteres se puede encontrar en un 20% como variante normal.
El compromiso ureteral habitualmente no es obstructivo y el compromiso funcional se
explica por la fibrosis periureteral y la alteración consiguiente de su motilidad.
La tomografía axial computada y la resonancia nuclear magnética son las técnicas que
permiten una mejor aproximación diagnóstica. Permiten visualizar una masa de partes
blandas, periaórtica, en relación con L4 y L5, que se puede extender hacia cefálica
comprometiendo los hilios renales, o hacia caudal comprometiendo estructuras pélvicas y
lateralmente englobando los uréteres y produciendo diversos grados de hidronefrosis e
incluso puede comprometer el músculo psoas.
En su etapa inicial se encuentra una mayor captación de medio de contraste, lo que se
explica por la presencia de vascularización, llamada placa inmadura, contrariamente con
lo que se encuentra en las etapas avanzadas.
En los casos en que la sospecha radiológica es grande, se ha realizado biopsia por punción
bajo pantalla TAC, pero esta técnica de diagnóstico es muy discutida, ya que en algunos
casos en que la histopatología ha confirmado una FRI, el tiempo ha demostrado que
correspondían a algún tipo de neoplasia. Para un buen resultado se requieren múltiples
biopsias profundas, ante la posibilidad que pueden existir focos de células neoplásicas
dentro del tejido inflamatorio que pueden pasar desapercibidos. Si bien una biopsia por
punción guiada bajo TAC es una posibilidad atractiva, es preferible una biopsia abierta
dado su mayor rendimiento diagnóstico. El estudio anatomopatológico es de mayor
relevancia en la evaluación de casos sin un agente potencialmente causal involucrado.
El diagnóstico diferencial en los hallazgos por TAC incluye hemorragia retroperitoneal,
tumores retroperitoneales primarios (sarcomas, linfomas, feocromocitomas) y
secundarios (metástasis en el 70% de los casos), abscesos y amiloidosis retroperitoneal.
El laboratorio general mostrará una velocidad de sedimentación alta en un 80-90% de los
casos, a menudo acompañado de una elevación de la proteína C reactiva y de anemia
normocítica normocrómica. Es también frecuente la existencia de una
hipergammaglobulinemia de tipo policlonal. El sedimento urinario habitualmente se
encuentra dentro de límites normales y una elevación del nitrógeno ureico y la creatinina
plasmática en relación con la magnitud de la uropatía obstructiva existente.
TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento son la recuperación de la función renal y la detención del
proceso fibrótico.
La naturaleza difusa de la enfermedad hace que la resección completa del proceso sea
técnicamente imposible. La cirugía permite obtener biopsias adecuadas, la liberación del o
de los uréteres comprometidos y su aislamiento del proceso inflamatorio fibrótico,
interponiendo epiplón u otros elementos biológicos o protésicos o reubicación del uréter
colocándolo intraperitoneal. Cuando el compromiso fibrótico infiltra el uréter se reseca el
segmento afectado y si esto tampoco es posible se puede realizar un autotrasplante renal.
Se ha descrito en algunos casos regresión espontánea de la masa fibrótica después de la
cirugía y en un 22% se produce recidiva del compromiso del uréter cuando se ha realizado
ureterolisis.
El tratamiento médico con corticoides fue propuesto en 1958 por Ross y Tinckler en
función de su actividad antiinflamatoria y su capacidad de inhibir la proliferación de tejido
fibrótico. Se han descrito casos de rápida regresión de la masa y la recuperación de la
función renal. Esto sucede en etapas iniciales del proceso de FRI, pero no en casos que se
ha establecido la fibrosis. Sin embargo, el uso de corticoides sigue siendo controvertido y
hoy día no se acepta su uso como tratamiento único sin la cirugía, salvo casos en que la
condición física del paciente la contraindique, como en los portadores de enfermedades
sistémicas o con evidencia de actividad inflamatoria, pacientes mayores con riesgo
quirúrgico elevado y enfermos post ureterolisis con inflamación importante en la biopsia.
Además de los corticoides se han utilizado inmunosupresores, como la azatioprina y
ciclofosfamida, sobre la base del posible origen autoinmume. Recientemente se ha
descrito el uso de inmunosupresores como el mycophenolate mofetil asociado a
corticoides sin utilizar cirugía con buenos resultados en casos en que el diagnóstico
histopatológico se hizo por punción.
El uso de tamoxifeno, un antiestrógeno no esteroidal, fue descrito por primera vez en
1991 por Clark y actuaría aumentando la síntesis y secreción de un factor inhibidor del
crecimiento de los fibroblastos. Se han descrito varios casos en la literatura con buen
resultado, algunos como tratamiento médico único y otros como complemento de la
cirugía. Representa ventajas sobre las otras drogas utilizadas, fundamentalmente por la
simplicidad en su uso y escasos efectos colaterales.
Procedimientos como la nefrostomía percutánea y los stent ureterales permiten una
descompresión rápida y estabilización en casos de falla renal oligoanúrica grave como
instancia previa a una conducta más definitiva. Por su parte, algunas técnicas
endovasculares pueden ser útiles en casos de oclusión venosa, ya sea efectuados en forma
directa o después de una trombectomía o trombolisis
PRONOSTICO
El pronóstico depende de un diagnóstico temprano de la enfermedad e inicio del
tratamiento médico antes de que se presenten los cambios irreversibles en uno o ambos
riñones. En pacientes con fibrosis retroperitoneal idiopática sin compromiso renal el
pronóstico es excelente, con éxito a largo plazo de más de 90%. La recuperación de los
riñones con frecuencia se observa en las primeras 2 semanas de tratamiento, pero aun así
los pacientes siempre deben ser seguidos periódicamente, porque ha habido reportes en
la literatura de que la enfermedad ha vuelto a ocurrir hasta 10 años después de terminar
el tratamiento. La obstrucción del uréter puede volver a ocurrir hasta en la mitad de los
pacientes que se hicieron la cirugía sola y en el 10% de los que fueron tratados con cirugía
y medicación. Las complicaciones graves, como insuficiencia renal crónica, que requiere el
trasplante de riñón, puede aparecer en casos raros.
CONCLUSIONES
La fibrosis retroperitoneal (FRP) constituye una afección poco frecuente, generalmente
idiopática, caracterizada por una proliferación fibroblástica con depósito excesivo de
matriz extracelular en el retroperitoneo, que puede llevar a una compresión ureteral y de
estructuras vasculares. La tomografía axial computarizada (TAC) resulta importante en la
sospecha de FRP y en la exclusión de causas secundarias, sin embargo, la biopsia abierta
representa el gold standard para su diagnóstico. El tratamiento de la FRP tradicionalmente
considera procedimientos invasivos (cirugía, stent), terapia farmacológica (corticoides
sistémicos o inmunosupresores), o la asociación de éstos. Finalmente se debe tener en
cuenta que la escasa frecuencia de la entidad dificulta la posibilidad de realizar estudios
randomizados y controlados.