Role Play Endocarditis

FORMATO DE HISTORIA CLINICA PARA AULAS DE
SIMULACION
VI CICLO
ECTOSCOPIA:
Paciente hombre aparentemente de 25 años de edad, aparenta regular estado de
gravedad y sin fascia característica.
FILIACION:
Medico: Buenos días soy ……………... Antes de empezar la consulta, le hare
unas breves preguntas sobre sus datos personales.
Medico: ¿Me podría decir cuál es su nombre y apellido?
……………..
Medico: ¿Cuántos años tiene? ¿En qué fecha nació?
25 años, 17 de julio del 1995
Medico: sexo
Masculino
Medico: ¿Cuál es su estado civil?
Soltero
Medico: ¿trabaja o estudia? ¿a qué se dedica?
Estudiante
ANAMNESIS ACTUAL:
Medico: Ahora sí, ¿Podría indicarme el motivo de su consulta?
Paciente: Si doctora, hace tres semanas me siento cansado, fatigado con mucho
desgano, mi apetito ha disminuido, desde hace dos semanas tengo “calentura” como
si tuviese fiebre
Medico: ¿Se tomo la temperatura?
Paciente: Si en dos o tres oportunidades cuando me encontraba con esa sensación de
“calentura” y tenía 37.6 a 37.8 C°
Medico: ¿En qué momento del dia tenía esa temperatura?
Paciente: Generalmente en la tarde y en la noche
Medico: ¿Qué otros síntomas a tenido?
Paciente: Me dolían mucho los músculos
Medico: ¿Alguna otra molestia?
Paciente: Si dra hace unos días me han aparecido unas lesiones en la planta del pie y
me gustaría que la revise. Y también unos nodulitos rojos en los pulpejos de los dedos
que si me duelen
Medico: ¿Algún cambio que haya notado en peso?

Paciente: Si dra en estas 3 semanas he bajado 7 kilos
FUNCIONES BIOLOGICAS
Sueño: disminuido
Apetito: disminuido
Sed: aumentada
Orina: conservada, color: amarillo claro, 3 veces al día
Deposiciones: 2 vez al día
MEDICO: ¿El sueño cómo va?
Paciente: Maso menos Dra sudo mucho en la noche.
MEDICO: ¿Y tú apetito cómo va?
Paciente: ya no quiero comer nada dra, estos días he estado comiendo poco.
MEDICO: ¿Cuantas veces al dia toma agua?
Paciente: 5 vasos al día dra.
MEDICO: ¿Cuantas veces al dia va a orinar al baño?
Paciente: 3 veces al dia maso menos Dr.
MEDICO: ¿Y sus deposiciones?
Paciente: 2 vez al día.
ANTECEDENTES PERSONALES
PREGUNTAR SIEMPRE
MEDICO: ¿Dónde vive y con cuantas personas?
Paciente: En un apartamento
MEDICO: ¿Cuántas habitaciones tiene el departamento?
Paciente: 2 Dra.
MEDICO: ¿Sufre o a sufrido alguna enfermedad?
Paciente: Si dra amigdalitis crónica
MEDICO: ¿Es alérgico a algún alimento, sustancia o medicamentos?
Paciente: No Dra.
MEDICO: ¿Alguna vez ha tenido alguna cirugía?
Paciente: Si dra hace un mes y medio jugando futbol me hice una lesión en la pierna
que se me infecto y se formó un absceso que me lo tuvieron que drenar
MEDICO: ¿Tiene sus inmunizaciones al dia?
Paciente: Si Dra.
EXAMEN FÍSICO GENERAL

Funciones Vitales
 Pulso: 90 x min.
 Presión Arterial: 120 / 50
 Temperatura Axilar: 37.7
 Peso: 50 KG (dato verbal)
 Talla: 1.70
 Respiración: 20
MEDICO: Buenas tardes, señorita soy la Dra. Carmen Cayo médico internista voy
proceder a lavarme las manos, por favor siéntese en la camilla para ver sus funciones
vitales
Paciente: Si Dra no hay problema
MEDICO: correcto, procederé a medirle el pulso, (anota: 90 lat. x min, e
indirectamente mira la respiración, anota 20 lat. x min, se percibe disminución del
pulso durante la inspiración, podríamos decir que es paradójica), por favor sáquese la
casaca del brazo derecho para medirle la presión (anota: 120/50), ahora le mediré la
temperatura, permíteme su brazo, le colocare el termómetro en la axila… incline su
brazo y llévelo a su pecho (anota: 37.7°), ¿sabe su peso?
Paciente: 50kg dra
Examen General:
Paciente en regular estado general, buen estado de hidratación, mal estado de
nutrición, LOTEP
Piel y faneras:
 Lesiones eritematosas en las plantas de los pies (Lesiones de Janeway) y

nódulos eritematosos dolorosos en pulpejos de los dedos (Nódulos de Osler)
Examen Regional:
Cuello: Se visualiza latido carotideo
APARATO CARDIOVASCULAR
Pulso rítmico de una amplitud aumentada
INSPECCION: No se visualiza choque de punta
PALPACION: No se palpa choque de punta ni se percibe frémito
AUSCULTACION: Se ausculta un soplo diastólico aspirativo de regurgitación en el
segundo espacio intercostal paraesternal derecho (foco aórtico) y se irradia hacia el
ápex.
DIAGNOSTICOS SINDROMICOS
SINDROME FEBRIL
SINDROME DE INSUFICIENCIA AORTICA
SINDROME DE LESIONES ERITEMATOSAS
SINDROME DE BAJA PONDERAL DE PESO
EXAMENES AUXILARES
Ecocardiografía
Hemocultivo
Exámenes hematológicos

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