“GUÍA DE SISTEMATIZACIÓN DEL CUIDADO DE

ENFERMERÍA EN EL USUARIO HOSPITALIZADO”

I.-FASE DE VALORACIÓN:

Nombre del usuario: ……………………………………………………………

Edad: 68 años N º de cama: 16 Peso: 52 Kg Estatura: 1.50 cm

Fecha de nacimiento: 17-03-1952 Nº de H.C: 337199

Fecha de Ingreso: 06-06-2019 Hora: 12:00 pm Teléfono: 920153254

Dirección: AAHH 8 de Diciembre

Persona de referencia: esposa e hijos

Procedencia: consultorio externo (x) Emergencia ( )

Forma de ingreso: Ambulatoria (x) silla de ruedas ( ) camilla ( )

Fuente de información: Usuario (x) familiar ( ) amigo ( ) otros ( )

Signos vitales: P. A: 120/70 mmHg FC: 66 x min FR: 20 x Pulso: 78 x min

Diagnóstico Médico: Colostomizado

CLASIFICACIÓN DE DATOS

DATOS DE ENTREVISTA/OBSERVACION Y DOMINIO

EXAMEN FISICO
"No fumo" Promoción de la salud.
"Tomo alcohol una vez por semana" Promoción de la salud.
"Yo tomo mi ensure 3 cdas en el desayuno, Promoción de la salud.
almuerzo y cena"
No presenta alergia a medicamentos ni alimentos. Promoción de la salud.
"Me baño 2 veces al día"
"Me cepillo los dientes en la mañana" Promoción de la salud.
"Me lavo las manos antes de comer y después de Promoción de la salud.
ir al baño" Promoción de la salud.
"Yo ya no como grasas desde mi operación"
"En mi familia todos están sanos" Promoción de la salud.
Colostomizado hace 10 meses Promoción de la salud.
Promoción de la salud.
Consumo regular de fruta variada después del
almuerzo Nutrición
No presenta dificultad en la deglución
No presenta náuseas Nutrición
Sed normal Nutrición
Apetito normal Nutrición
Dieta hiperproteica, ensure D-A-C Nutrición
"Como 3 veces al día pero no consumo frituras ni Nutrición
grasas" Nutrición

Nutrición
Piel seca Nutrición
Piel palida Nutrición
Piel poco turgente Nutrición
Presencia de cicatriz operatoria supra e infra
umbilical (abdomen) Nutrición
Dentadura incompleta Nutrición
Uso de prótesis (en casa) Nutrición
Mucosa oral intacta Nutrición
Piel con aspecto limpio Nutrición
Abdomen distendido, no doloroso Nutrición
Ruidos hidroaeroes aumentados Nutrición
Talla 1.50 m Nutrición
Peso 52 kg Nutrición
Recibió dos unidades completas de sangre el día
08 de junio 2019 Nutrición
A la espera de recibir transfusión de 2 unidades de
plasma Nutrición
"Yo ya no como grasas desde mi operación" Nutrición
Pérdida de 1.100 kg en el segundo día de
hospitalización Nutrición
Hematocrito 39 mg/l

Eliminación e intercambio
N° de deposiciones 1 a 2 veces al día Eliminación e intercambio
Portador de bolsa de colostomía Eliminación e intercambio
N° de micciones 4 veces al dia Eliminación e intercambio
Color de la orina amarillo Eliminación e intercambio

Camina por el servicio en sus ratos libres

Sueño conservado (no presenta problemas para
dormir) Actividad / reposo
No presenta tos Actividad / reposo
No presenta secreciones mucosas
Extremidades conservadas no presenta edema Actividad / reposo
No presenta líneas invasivas Actividad / reposo
No requiere ayuda de otros para caminar Actividad / reposo
Fuerza muscular disminuida Actividad / reposo
Ventila espontáneamente Actividad / reposo
Ruidos respiratorios claros
Pulso regular o rítmico 66 x a las 8 am 15 de junio Actividad / reposo
2019
No presenta edemas Actividad / reposo
 Actividad / reposo
Actividad / reposo
Actividad / reposo

No acusa molestias Actividad / reposo

Lúcido orientado en espacio, tiempo y persona
No presenta anomalias
No presenta alteraciones sensitivas
Pupilas isocoricas
Percepción / cognición
Percepción / cognición
Percepción / cognición
"No se cuando me van a operar" Percepción / cognición
"Me considero una persona tranquila y útil" Percepción / cognición
"No me siento culpable de nada"

Autopercepción
Teje canasta de mimbre Autopercepción
Conviviente Autopercepción
Recibe apoyo familiar de parte de sus 2 hijos y
esposa
Vive con su esposa y sus 2 hijos
Mantiene buena relación con su esposa y sus 2 Rol / relaciones
hijos Rol / relaciones
Participa en la toma de decisiones respecto a su Rol / relaciones
enfermedad
Existe respeto entre los miembros de su familia Rol / relaciones
Mantiene buena relación con el equipo de salud Rol / relaciones
del servicio
Siente satisfacción con la atención brindada en el Rol / relaciones
hospital
Rol / relaciones
Rol / relaciones

No utiliza ningún método anticonceptivo Rol / relaciones

No presenta secreciones anormales en sus
genitales

Sexualidad
"Me siento bien y saludable por la buena atención" Sexualidad
"Tengo que dormir boca arriba por mi operación"
"Camino y hago ejercicio cuando me siento
estresado"
"soluciono mis problemas familiares conversando y
llegando a acuerdos con ellos" Afrontamiento / tolerancia al estrés
Usuario se le observa preocupado por su
operación Afrontamiento / tolerancia al estrés
Usuario se le observa con temor

Afrontamiento / tolerancia al estrés

"Soy evangélico" Afrontamiento / tolerancia al estrés

"Me gusta leer"
"Siento que mi salud está mejorando" Afrontamiento / tolerancia al estrés
"Me gusta hacer ejercicio"
"Espero cuidar a mis nietos" Afrontamiento / tolerancia al estrés
"Mi religión no me prohíbe nada"

Principios vitales
No presenta dificultad para alimentarse Principios vitales
Zona de colostomía con aspecto limpio Principios vitales
Portador de bolsa colostomía 10 meses Principios vitales
No presenta tejidos necrosado Principios vitales
No usa dispositivos de ayuda Principios vitales
No presenta presión de sujecciones
Camina por los pasillos
Hemoglobina 13.6 g/dl
9 días de hospitalizado Seguridad protección
Disminución de las fuerzas musculares de la Seguridad protección
pierna Seguridad protección
Seguridad protección
Seguridad protección
Seguridad protección
"Tengo que dormir boca arriba por mi operación" Seguridad protección
No presenta dificultades para socializarse con sus Seguridad protección
compañeros de cuarto Seguridad protección
Usuario refiere "me siento bien y saludable por la Seguridad protección
buena atención"
Usuario mantiene buena relación con el equipo de
servicio de salud

Confort

Ingiere todo sus alimentos que le dan en el servicio Confot

Mantiene su higiene y su buen aspecto físico
Presenta deterioro de la visión Confort
Pérdida de 1.100 kg de peso al día dos de
hospitalización Confort
No presentan deterioro de la audición

Crecimiento y desarrollo

Crecimiento y desarrollo
Crecimiento y desarrollo
Crecimiento y desarrollo

Crecimiento y desarrollo

II.- FASE DE DIAGNOSTICO

 RACIMO DOMINIO DEDUCCION RESPUESTA HUMANA FACTOR
REAL DE RIESGO PROMOCION RELACIONADO
Usuario refiere Dominio Disposición
"yo ya no como 2 Usuario para mejorar
grasas desde mi la nutrición
operación Nutrición practica
Cód. 00163
*usuario refiere Clase 01 buenos NANDA
yo tomo mi Pag.122
Ensure todo los estilos de
días 3 cds en el Ingestión
desayuno, vida
almuerzo y cena
respecto a
*dieta
hiperproteica su

Usuario refiere" alimentación

como 3 veces al
día pero no como
frituras ni grasas

Consumo regular
de frutas variada
después del
almuerzo

9 días Dominio El Usuario Riesgo de

hospitalizado 11 presenta infección
Seguridad / una herida
*Portador de protección. expuesta por Alteración de la
bolsa colostomía tiempo Cód. 00004 integridad de la
hace 10 meses Clase 01 prolon NANDA piel.
Gado Pag.379 NANDA
Camina por los Infección
pasillos afuera de
su habitación

Usuario refiere Dominio Ansiedad

“no sé cuándo 09 Estado Factores
me van a operar emocional Cód. estresantes
" Afrontamie alterado 00146 (preocupación,
nto / NANDA ambiente y luz)
*usuario se le tolerancia Pág. 331 NANDA
encuentra al estrés.
preocupado por
su operación. Clase 02

Usuario se le Respuestas
observa con de
temor afrontamie
nto

Usuario refiere Dominio El usuario

"tengo que 12 presenta Disposición
dormir boca buen ánimo para mejorar
arriba por mi durante su el confort
operación" Confort estancia
hospitalaria
Usuario refiere Clase 01 Cód. 00183
"camino o hago Confort NANDA
ejercicio cuando fisico Pag.4
me siento
estresado" Clase 2
Confort
*"me siento bien entorno
y saludable por la
buena atención" Clase 3
Confort
*mantiene buena social
relación con el
equipo de
servicio de salud
*piel seca Dominio Patrón de Déficit de
02 eliminación volumen Pérdida activa del
*lengua seca alterado de volumen de
Nutrición líquidos liquido
Pérdida de peso NANDA
1.100 kg al día 2
de Clase 5 Cód.
hospitalización 00027
Hidratación NANDA
Piel poco Pág. 177
turgente

Hematocrito 39
mg/l

Edad > 65 años Dominio 11 Usuario Riesgo de Disminución de la

vulnerable a fuerza en las
Usuario refiere " Seguridad / sufrir caída caída extremidades
mis piernas están protección por el inferiores
un poco débiles" deterioro de
Clase 2
su visión Cód. 00155
Lesión física
NANDA

Pág. 382

2.2 VALIDACIÓN
1.- NUTRICIÓN
Conjunto de procesos mediante las cuelas el cuerpo humano transforma y utiliza los
nutrientes para obtener energía así como mantener y reparar los tejidos.
El organismo necesita adquirir un aporte de materia para conseguir la sustancia que
regula los químicos que constituye en el metabolismo.
Este proceso comprende la absorción y transformación que experimenta los
nutrientes para convertirse en sustancias químicas.
NUTRIENTES: son sustancias químicas que componen los alimentos, se considera
nutrientes a las proteínas, los lípidos y los hidratos de carbono, los lípidos, las
vitaminas, los minerales y agua. Se pueden clasificar en.
_Macronutrientes (proteína, lípidos, e hidratos de carbono, que se encuentran en
grandes cantidades)
_ Micronutrientes (vitaminas y minerales)
Estos nutrientes se descomponen en moléculas más pequeñas para ser absorbidas
por el cuerpo. Los alimentos también contienen agua, este nutriente se requiere en
gran cantidad por ser la sustancia más abundante en el organismo.
Tipos de alimentos para la nutrición: se pueden clasificar en 7 grupos
_leche y derivados
_carne, huevo, pescado
_patatas, legumbres y frutos secos
_verduras y hortalizas
_frutas
_panes y cereales_grasa, aceite y mantequilla (bibliografia)

2. RIESGO DE INFECCIÓN POR COLOSTOMÍA

Es el estado en que el individuo está en riesgo de un agente oportunista o patógeno
(virus, hongos, bacterias, protozoos) de fuentes endógenas o exógenas
La mayoría de las infecciones por heridas quirúrgicas se presentan en los primeros
30 días luego de la cirugía, también el mayor riesgo de infección puede deberse en
parte a una disminución del número de leucocitos, eritrocitos disponible para atacar
a los invasores, estando el sistema inmunológico del paciente debilitado no es capaz
de reconocer los gérmenes.
Causas
_Una manera sencilla de contraer la mayoría de enfermedades infecciosas es entrar
en contacto con una persona, animal infectado.
_El ambiente está lleno de microorganismos, se puede transmitir por contacto
indirecto, muchos gérmenes se encuentran en objetos inanimados como, picaportes
llaves del grifo, mesa, etc.
_Microorganismos que ya se encuentran en la piel y que se propaga a la herida
quirúrgica.
_Otro causante de contraer una infección es atreves de los alimentos contaminados.
_La falta de asepsia al cambiar la bolsa de colostomía puede contraer una infección
como (dermatitis pariestomal, formación de cristales)
Síntomas
_Desencadenan una reacción por partes del sistema inmunológico, poniendo a las
defensas débiles.
_Ausencia de materia fecal y muchos gases.
_Muchas palpaciones dolorosas.
_Muchas infecciones bacterianas causa fiebre, especialmente si llega a la sangre.
_Provocan infección y daño tisular y enlentecen el proceso de curación.
_Enrojecimiento, decoloración e irrigación.
Tratamiento
_El riesgo de infección de la herida puede minimizarse como un la limpieza y un
tratamiento rápido.
_También requiere tratamiento antimicrobiano tópico en algunas cosas se requiere
incisión y drenaje.
_Tomar antibióticos recomendada por el médico en la hora establecida.
_Higiene y aspecto nutricional, el lavado correctamente.
Medidas preventivas
_Usar el tamaño adecuado de bolsa y de la abertura para la piel.
_Limpie con agua tibia la piel circundante al estómago.
_Esté alerta a la sensibilidad y alergia.
_Cambie y mantenga el sistema de bolsa recolector de manera espontánea.
_Lavarse las manos correctamente en la forma eficaz para prevenir que la
propagación ocurra. (bibliografia)
3.- ANSIEDAD
La ansiedad es una sensación normal que experimentamos las personas algunas
veces en momentos de peligro o preocupación nos sirve para poder reaccionar
mejor en momentos difíciles.
Cuando una persona se encuentra ansiosa con cierta frecuencia sin que parezca
haber razón para ello, entonces la ansiedad se convierte en un problema que
produce sensaciones desagradables.
TIPOS DE ANSIEDAD
*Trastorno generalizada
Sienten ansiedad y preocupación la mayoría del tiempo, no sólo en situaciones
potencialmente estresante, son intensas, irracionales persistentes interfieren con el
funcionamiento normal en su vida diaria.
*Trastorno de pánico
Es un Trastorno de ansiedad muy debilitante y diferente al TDA, pues su
sintomatología es aguda
*Trastorno por estrés postraumático
Ocurre cuando la persona ha vivido una situación traumática que le ha provocado
un gran estrés psicológico.
SÍNTOMAS
_Pensar demasiado los planes y las soluciones a todos los peores resultados
posibles.
_Dificultad para lidiar con situaciones de incertidumbre.
_Temperamento indeciso y miedo a tomar la decisión equivocada.
CAUSAS
_Diferencias en la química y la función del cerebro.
_Genética.
_Desarrollo y personalidad.
PREVENCIÓN
_Pide ayuda enseguida aun especialista.
_Establece prioridades en tu vida. (bibliografía)

4.- DISPOSICIÓN PARA MEJORAR EL CONFORT

Aparece asociada a un estado o sentimiento que presupone la inexistencia de
condiciones indeseables. Tales concepciones son amplias y subjetivas y retratan el
mismo como un estado subjetivo, verificado como una sensación de bienestar físico,
emocional y espiritual, y la relativa libertad del sufrimiento confort es el "estado en
que las necesidades humanas básicas de alivio, calma y transcendencia están
satisfecho.
La definición del confort contemplan sus múltiples dimensiones expresando la
naturaleza holística del fenómeno y su variabilidad individual, vale notar que lo
asocian aún estado de perfecto bienestar, equilibrio o armonía y suponen una
situación ideal de salud, confort es definido en base a parámetros externos al
individuo.
Una de las consecuencias de usar definiciones idealizadas de confort, para orientar
la práctica de la enfermería, sería reforzar aún más la transformación de su objeto, o
sea, la promoción del ser humano.
Además se supone que los servicios de salud poseen una estructura capaz de
promover ese estado de confort, o que el enfermero es capaz de promoverlo, a
pesar de la lógica predominante de las instituciones de salud y de la complejidad,
dinamismo y multidimencionalidad del ser humano.
El confort fue investigado desde el punto de las personas en situación de salud y
enfermedad. Aunque la mayoría de estos estudios sean básicamente descriptivos
ofrecen un importante avance para el conocimiento del significado del confort /
malestar, en la percepción de los usuarios de los servicios de salud y enfermedades.
Considerando que el confort o malestar son estados subjetivo, dinámicos y
productos de la interacción, su comprensión
5.-DÉFICIT DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS
Aunque el término de deshidratación se refiere sólo a la pérdida de agua, en la
práctica médica el estado de deshidratación (o de contracción o depresión de
volumen del líquido extracelular) es un cuadro clínico resultante de la pérdida por el
organismo tanto de agua como de sodio. Las características del líquido que se pierde
(proporción entre ambos y volumen) determinan el tipo de deshidratación, su clínica
y la actitud terapéutica.
CLASIFICACIÓN
*Deshidratación isotónica: se pierden cantidades proporcionales de agua y sodio
(130 mmd/L < Na < 150 mmd/L).
*Deshidratación hipertónica: se pierde proporcionalmente mayor cantidades de
agua que de sales (Na > 150 mmd/L).
*Deshidratación hipotónica: se pierde proporcionalmente más cantidades de sales
que de agua (Na < 130 mmd/L).

CAUSAS
_ Escasa ingesta de líquidos durante una enfermedad.
_ Pérdida de líquidos a causa de diarrea y/o líquidos.
SIGNOS Y SÍNTOMAS
_ Piel fría o sudorosa.
_ Boca y/o lengua seca y pegajosa.
_ Menores cantidades de orina, ausencia de orina durante 8 a 12 horas u orina de
color oscuro.
CUADRO CLÍNICO DE LA DESHIDRATACIÓN
*Ligera: cuando hay pérdidas del 2% del peso corporal y los síntomas son escasos,
solamente hay sed.
*Moderada: cuando ocurren pérdida del 6-30% del peso corporal, hay sed,
sequedad de la piel y mucosas, hipotensión postural, oliguria, pérdida de la
turgencia cutánea, obnubilación, náuseas y vómitos.
*Severa: pérdida de más del 30% del peso corporal, hay intensificación de síntomas
previos.

6.- RIESGO DE CAÍDA

Se define caída como la pérdida de soporte o equilibrio que sufre una persona, no
todas las caídas en la misma persona obedecen siempre a la misma causa, al ser
multicausal la acción preventiva debe ser aplicada, influyendo tanto en las causas
intrínsecas como las extrínsecas.

TIPOS
*Accidental (factor extrinseco) relacionado al ambiente.
*No accidental (factor intrínseco) pérdida súbita de conciencia, alteración de la
conciencia, déficit para la de ambulación.
Los riesgos de caídas son aquellas que por diversos factores como el estado de
salud, la conducta y la actividad tiene mayor probabilidad de sufrir un daño al
caerse.
Es importante saber que todas las caídas pueden ser preventivas o minimizadas
siempre que se identifique los factores de riesgo asociados al paciente y su entorno.
El envejecimiento provoca cambios en el adulto mayor que condiciona su deterioro
funcional y produce situaciones de incapacidad.
COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES DE LAS CAÍDAS
_ Son las lesiones dolorosas de los tejidos blandos hematomas, las fracturas de
cadera, la fractura de muñeca, etc.
_ La permanencia prolongada en el piso por una caída produce hipotermia siendo
este un factor determinante el tiempo en la morbimortalidad del paciente.
_ Puesto que originan una importante afectación psicológica debido a la pérdida de
la auto estima del enfermo y al miedo de volver a caer.
_ Pueden entraña riesgo de futuras caídas y de una inmovilidad auto protectora por
parte del paciente.
CAUSAS INTRÍNSECAS
_ Disminución de la agudeza visual.
_ La inestabilidad postural empeora con la edad.
_ Habitualmente entre las actividades más comúnente asociadas a las caídas que
figuran levantarse y acostarse en la cama, tropezar con objetos o accesorios en el
suelo y resvalar al caminar en superficies húmedas y bajar escaleras.

CAUSAS EXTRINSECAS
_ Características del suelo (suelo resbaladizo, etc.)
_ Iluminación (deslumbramiento excesivo, iluminación inadecuada)
_ Escaleras (ausencia de pasamanos)
_Dormitorios (distancia excesiva entre la cama y el baño, cama muy alta)
_ Cuarto del baño (suelo resbaladizo)

2.3 CONCLUSIÓN DEL DIAGNÓSTICO ENFERMERO:

1. Disposición para mejorar la nutrición.

2. Riesgo de infección relacionado con alteración de la integridad de la piel
(herida quirúrgica colostomía)
3. Ansiedad relacionado con factor estresante evidenciado por preocupación por
su operación.
4. Disposición para mejorar el confort.
5. Déficit de volumen de líquidos relacionado con la pérdida activa del volumen
de líquidos evidenciado por piel seca y lengua seca.
6. Riesgo de caída relacionado con disminución de la fuerza en las extremidades
inferiores.
IV.- FASE DE PLANEAMIENTO
PENDIENTE
IV. FASE DE EJECUCION
Se realizó con éxito todas las acciones planificadas durante el día.

V. FASE DE EVALUACION