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PSIQUIAT RIA
 Manual AMIR

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Manual de uso
 PSIQUIATRÍA

AUTORES

Dirección editorial
BORJA RUIZ MATEOS (3) JORGE ASO VIZÁN (9)
JAIME CAMPOS PAVÓN (9) VIVIANA ARREO DEL VAL (1 S)
EDUARDO FRANCO DÍEZ (1 2) IRENE SÁNCHEZ VADILLO (15)
AIDA SUÁREZ BARRIENTOS (2)

Autores
KAZUHIRO TAJIMA POZO (6) GONZALO RUIZ ENRIQUE DE LARA (6)
ORIOL MOLINA ANDREU (45) DIANA ZAMBRANO-ENRÍQUEZ (20)
FERNANDO MORA MÍNGUEZ (25) PABLO BARRIO GIMÉNEZ (47)

Relación general de autores

ADRIANA PASCUAL MARTÍNEZ (1) DIANA ZAMBRANO·ENRÍQUEZ (20) JONATHAN ESTEBAN SÁNCHEZ (5) MIGUEL A. SÁNCHEZ MARTÍNEl (43)
AIDA SUÁREZ BARRIENTOS (2) EDUARDO FRANCO DÍEZ (1 2) JORGE ADEVA ALFONSO (16) MIGUEL ALSINA CASANOVA (44)
ALBERTO CECCONI (3) ELENA FORTUNY FRAU (2 1) JORGE ASO VIZÁN (9) MIRIAM ESTÉBANEZ MUÑOZ (1 5)
ALBERTO LÓPEZ SERRANO (4) ELENA GONZÁLEZ RODRÍGUEZ (22) JOSÉ LOUREIRO AMIGO (22) ORIOL MOUNA ANDREU (45)
ALBERTO TOUZA FERNÁNDEZ (5) ELOY DARÍO TABEAYO ÁLVAREZ (15) JOSÉ LUIS CUÑO ROLDÁN (12) ÓSCAR CANO VALDERRAMA (46)
ALICIA P~REZ P~REZ (3) ENRIQUE J. BALBACID DOMINGO (1 5) JOSÉ MANUEL MARTÍNEZ DÍEZ (1 5) PABLO BARRIO GIMÉNEZ (47}
ANA DELGADO LAG UNA (6) ESTELA LORENZO HERNANDO (9) JOSÉ MARÍA BALIBREA DEL CASTILLO (22) PABLO DÁVILA GONZÁLEZ (48)
ANA MARÍA RAMOS LEVÍ (3) EUSEBIO GARCIA IZQUIERDO (23) JOSÉ MARÍA LARRAÑAGA MOREIRA (35} PAB LO ELPIDIO GARCÍA GRANJA (49}
ANDRÉS CRUZ HERRANZ (7) EUSEO VAÑÓ GALVÁN (24) JUAN CARLOS GARCÍA RUBIRA (10) PABLO SOLÍS M UÑOZ (SO)
ÁNGEL ALEDO SERRANO (3) FELISA VÁZQUEZ GÓMEZ (9) JUAN JOSÉ GONZÁLEZ FERRER (3) PATRICIA GÓNZÁLEZ MUÑOZ (12)
ÁNGELA RIVERO GUERRA (8) FERNANDO MORA MÍNGUEZ (25) JUAN MIGUEL ANTÓN SANTOS (36) PAULA MARTÍNEZ SANTOS (18)
ANTONIO LALUEZA BLANCO (9) FRANCISCO ARNALICH MONTIEL (12) KAZU HIRO TAJ IMA POZO (6) ROBERTO MOLINA ESCUDERO (1 8)
BEATRIZ SÁNCHEZ MORENO (9) FRANCISCO JAVIER TEIGELL MUÑOZ (13) LUCÍA PRIETO TORRES (37} ROC ÍO ÁLVAREZ MARÍN (51)
BOFUA DE MIGUEL CAMPO (9) FRANCISCO LÓPEZ NAVAS (1 0) LUIS BUZÓN MARTÍN ( 16) RODRIGO FERNÁNDEZ JIMÉNEZ (52)
BOFUA RUIZ MATEOS (3) GABRIEL MARRERO ALEMÁN (26) LUIS MANUEL MANSO SÁNCHEZ (9) SALVADOR PIRIS BORREGAS (9)
BRETT NORTHROP SHARP (1 O) GEMMA IBÁÑEZ SANZ (1 3) MANUEL ÁLVAREZ ARDURA (1 8) SARA BORDES GALVÁN (53)
CARLOS ACEBAL ALONSO (11) GEMMA MELÉ NINOT (27) MANUEL GÓMEZ SERRANO (3) SARA DOMÍNGUEZ BENGOA (54)
CARLOS FERRE ARACIL (1 2) GONZALO RUIZ ENRIQUE DE LARA (6) MARÍA ANDREA LÓPEZ SALCEDO (3) SARA PÉREZ RAMÍREZ (16)
CARMEN GUERRERO MORALES (13) GUILLERMO SCHOENDORFF RODRÍGUEZ (28) MARÍA ÁNGELES PÉREZ·MONEO AGAPITO (1 5) SERG I PASC UAL GUARDIA (55)
CARMEN MARÍA ALCÁNTARA REIFS (14) IAN LÓPEZ CRUZ (29) MARIA DE LAS MERCEDES SIGÜENZA SANZ (23) SILVIA PÉREZ TRIGO (3)
CARMEN OLMOS BLANCO (3) ILDUARA PINTOS PASCUAL (23) MARÍA DEL PILAR ANTÓN MARTIN (5) SOFÍA CALERO NÚÑEZ (56)
CHAMAIDA PLASENCIA RODRÍGUEZ (15) INMACULADA GARCÍA CANO (30) MARÍA GÓMEZ ROMERO (38) TERESA BASTANTE VALIENTE ( 17)
CLARA MAR CUELLO FONCILLAS (3) IRENE SÁNCHEZ VADILLO (1 5) MARÍA JURADO TASARES (39) TOMÁS PASCUAL MARTÍNEZ (9)
CRISTIAN IBORRA CUEVAS (9) IRENE VEGANZONES GUANYABENS (31) MARÍA LUISA GANDÍA GONZÁLEZ (15) VANESA C. LOZANO GRANERO (1 2)
CRISTINA ALMANSA GONZÁLEZ (9) IRIA BASTÓN REY (32) MARÍA MOLINA VILLAR (40) VERÓNICA SANZ SANTIAGO (57)
CRISTINA IGUALADA BLÁZQUEZ (16) ISABEL CARDOSO LÓPEZ (33) MARÍA TERESA RIVES FERREIRO (41) VÍCTOR ZAFRA VALLEJO (9)
CRISTINA VIRGINIA TORRES DÍAZ (17) JAIME CAMPOS PAVÓN (9) MARIA UDONDO GONZÁLEZ DEL TÁNAGO (42) VICTORIA ALEGRÍA LANDA (6)
DAVID BERNAL BELLO (1 8) JAVIER ALONSO GARCÍA·POZUELO (25) MARTÍN CUESTA HERNÁN DEZ (3) VIVIANA ARREO DEL VAL ( 15)
DAVID PRIEGO CARRILLO (19) JAVIER MELC HOR DUART CLEMENTE (34) MICHELE CASTELLANO (16) XABIER LÓPEZ MÉRIDA (26)

(1) H. U. Infanta Elena. Madrid. (16) H. u. Gregorio Marañón. Madrid. (29) H. U. Doctor Peset. Valencia. (45) Mútua Terrassa . Terrassa .
(2) Royal Brompton & Harefield NHS (17) H. U. de la Princesa . Madrid. (30) H. Sanitas La Moraleja. Madrid. (46) H. u. Santa Cristina. Madrid.
Foundation Trust. Harefield, Reino Unido. (1 8) H. U. de Fuenlabrada. Madrid. (31) U. D. Catalunya Central. F. Althaia. Manresa. (47) H. u. Clinic. Barcelona.
(3) H. U. Clínico San Carlos. Madrid. (1 9) H. U. Germans Trias i Pujol. Badalona. (3 2) C. H. U. de Santiago. A Coruña. (48) H. de Manacor. Mallorca.
(4) H. U. de Sanl Joan d'Aiacant. Alicante. (20) H. u. Santa Cristina. Madrid. (33) H. Ntra. Señora de América. Madrid. (49) H. c. u. de Valladolid. Valladolid .
(5) H. u. de Geta fe. Madrid. (21) H. U. Son Espases. Palma de Mallorca. (34) H. G. de Alicante. Alicante. (50) King's College Hospital.
(6) H. U. Fundación Alcorcón. Madrid. (22) H. U. Vall d'Hebron. Barcelona. (35) C. H. U. A Coruña. A Coruña . Londres, Reino Unido.
(7) U. of California. San Francisco, EE.UU. (23) H. U. Puerta de Hierro. Majadahonda. (36) H. Infanta Cristina . Madrid. (51 ) H. U. Virgen del Recio. Sevilla.
(8) H. G. U. Morales Meseguer. Murcia. Madrid. (37) H. C. U. Lozano Blesa. Zaragoza. (52) H. U. C. San Carlos y CNIC. Madrid.
(9) H. U. 12 de Octubre. Madrid. (24) H. U. Clínico San Carlos y (38) H. U. Joan XXIII. Tarragona. (53) H. San Roque. Las Palmas de Gran Canaria.
(10) H. u. Virgen Macarena. Sevilla. H. Nuestra Señora del Rosario. Madrid. (39) H. Regional U. Ca rlos Haya. Málaga. (54) H. U. Central de Asturias. Oviedo.
(11) H. da Costa. Burela, Lugo. (25) H. U. Infanta Leonor. Madrid. (40) H. U. Severo Ochoa. Madrid. (55) Pare de Salut MAR. Barcelona.
(1 2) H. U. Ramón y Cajal. Madrid. (26) H. U. Insular de Gran Canaria. (41 ) H. Virgen del Camino. Pamplona. (56) C. H. u. de Albacete. Albacete.
(13) H. U. de Bellvitge. Barcelona. Las Palmas de Gran Canaria. (42) H. U. de Basurto. Bilbao. (57) H. U. Rey Juan Carlos de Móstoles. Madrid.
(14) H. u. Reina Sofía. Córdoba. (27) H. U. Sagrat Cor. Barcelona. (43) H. U. de la Santa Creu i San Pau. BCN.
(1 5) H. U. la Paz. Madrid. (28) Clfnica U. de Navarra. Pamplona. {44) H. Sant Joan de Déu. Barcelona.

Autores
 ,
ORIENTACION MIR

Disciplina de importancia media en el examen M IR en cuanto al número de preguntas se ref iere. No es una asignatura en la que las
preguntas se repitan de manera literal con f recuencia, pero sí los temas sobre los que estriban. Presta especial atención a los psico-
fármacos de los distintos capítulos y estudia sus pri ncipales efectos adversos.

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Tema 11. Tras~omos mentale~ (l¡.f~~mic:os
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Orientación MIR
 ÍNDICE

TEMA 1 INTRODUCCIÓN
1. 1. Clasificaciones en psiquiatría
1.2. Principales modelos de psicoterapia
1.3. Psicopatología
1.4. Otros conceptos preguntados
TEMA 2 TRASTORNOS PSICÓTICOS
2.1. Esquizofrenia
2.2. Trastorno delirante crónico, paranoia o trastorno por ideas delirantes persistentes
2.3. Otros trastornos psicóticos
2.4. Antipsicóticos (APS), neurolépticos o tranquilizantes mayores
TEMA 3 TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO
3.1 . Sínd rome depresivo
3.2. Suicidio
3.3. Síndrome maníaco
3.4. Trastorno bipolar
3.5. Otros trastornos del estado de ánimo
3.6. Tratamientos
TEMA4 TRASTORNOS DE ANSIEDAD
4.1. Trastorno de angustia (panic disorder o trastorno de pánico)
4.2. Trastornos fóbicos
4.3 Trastorno de ansiedad generalizada
4.4. Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT)
4.5. Trastorno obsesivo-compulsivo
4.6. Benzodiacepinas
TEMA 5 TRASTORNOS SOMATOMORFOS
5.1. Trastorno de somatización (síndrome de Briquet)
5.2. Trastorno somatomorfo indiferenciado
5.3. Trastorno por dolor
5.4. Trastorno de conversión
5.5. Trastorno de ansiedad por enfermedad (hipocondría)
5.6. Trastorno somatomorfo no especificado
TEMA 6 TRASTORNOS DISOCIATIVOS
TEMA 7 TRASTORNOS FACTICIOS
7.1 . Trastornos facticios
7.2. Simu lación
TEMA 8 TRASTORNOS DEL CONTROL DE IMPULSOS
TEMA 9 TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
9.1. Anorexia nerviosa
9.2. Bu limia nerviosa
9.3. Otros trastornos de la conducta alimentaria
TEMA 10 TRASTORNOS POR ABUSO DE SUSTANCIAS
10.1. Conceptos básicos
10.2. Alcoholismo
10.3. Opiáceos
10.4. Cocaína
10.5. Otras drogas
TEMA 11 TRASTORNOS MENTALES ORGÁNICOS O TRASTORNOS COGNITIVOS
11 .1. Deliri um o síndrome confusional agudo
11 .2. Pseudodemencia depresiva. Diagnóstico diferencial con las demencias de causa orgán ica.
TEMA 12 TRASTORNOS DEL SUEÑO
12. 1. Sueño normal
12 .2. Disomnias
12.3. Parasomnias
TEMA 13 TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
13. 1. Trastornos de la personalidad grupo A
13.2. Trastornos de la personalidad grupo B
13 .3. Trastornos de la personalidad grupo C
TEMA 14 TRASTORNOS DE LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA
14.1. Retraso mental
14.2. Autismo

indice
 PSIQUIATRÍA

INTRODUCCIÓN

Enfoque MIR Conductual

Lo más importante es la tabla de diagnóstico diferencial de las Basada en la teoría del aprendizaje, se centra en cambios de
conducta ante situaciones de conflicto. Busca resolver situa-
alteraciones de la percepción.
ciones concretas sin explorar sus causas sino centrándose en
cambiar conductas que pueden ser desadaptativas. Muy usada
La psiquiatría es una especialidad un poco distinta. Hay pocas en fobias, trastornos de angustia, trastornos ali mentarios, adic-
exploraciones complementarias, pocos signos patognomón icos ciones, trastornos de control de impulsos, trastornos obsesivos.
y los tratamientos se confunden con facilidad.
Cognitiva
Basada en la identificación de pensamientos erróneos y correc-
1.1. Clasificaciones en psiquiatría
ción de las distorsiones irracionales. Buscan cambiar la manera
que el sujeto tiene de interpretar la realidad, de forma que se
Las dos clasificaciones que hay que conocer son: ofrezcan pensam ientos alternativos que puedan ser más útiles
para resolver conflictos. No pretende encontrar los orígenes de
los trastornos sino buscar su solución. Suele combinarse con la
DSM terapia conductual. Tiene las mismas indicaciones que aquélla
Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. y además se usa también mucho en trastornos depresivos y en
Publicado por la Asociación Americana de Psiquiatría, la edición trastornos de personalidad.
más reciente es el DSM-5 (quinta edición) publicada en 2013.
Frente a su edición anterior, de 2002, los cambios más nota- Sistémica
bles son :
Centrada en el sistema de relaciones del sujeto, básicamente
- Desaparece el sistema de clasificación multiaxial de los tras- fam iliares . Deriva del psicoanálisis y busca intervenir en el
tornos mentales (ejes 1 a V). sistema familiar para centrarse en resolver los conflictos de
- Reubicación de algunos t rastornos mentales en nuevos grupos. adaptación.
- Se requieren especif icadores así como el grado de severidad.
- Incluye una sección 3 donde introduce propuestas de investi-
gación y herramientas diagnósticas.
1.3. Psicopatología

CIE-10
La exploración psicopatológica es un examen sistemático de las
Clasificación Internacional de Enfermedades-Décima Revisión.
distintas esferas de las funciones psíquicas:
Es la clasificación eu ropea. Utilizada por la OMS.

Trastornos de la orientación
1.2. Principales modelos de psicoterapia Deben valorarse los distintos campos de la orientación :
- Respecto al lugar.
- Respecto al tiempo.
Psicoanálisis o terapia psicodinámica - Respecto de la propia persona.
Centrado en el inconsciente y en los mecan ismos intrapsíqui- Se refiere a la conciencia sobre la unidad, la continu idad y la
cos de resistencia, transferencia y deseo. Se parte del supuesto identidad de cada uno.
de explorar en el sujeto mecanismos inconscientes que han
dejado conflictos int rapsíquicos sin resolver, que dan lugar a Trastornos de la psicomotricidad
síntomas psiquiátricos. Se usa en trastornos neu róticos, más en
- Inhibición psicomotriz.
América que en Eu ropa .
Desde un ligero enlentecimiento psicomotor, hasta el estupor
El principal autor y creador de esta corriente es Sigmund Freud. o la catatonía.
- Agitación psicomotriz .
Humanística Desde la inquietud hasta una verdadera ag itación.
Se centra en la búsqueda de la integración, del sentido y del
lugar social y personal del ser humano. Derivada del psicoaná-
lisis, se separó de éste.

Introducción
 Psiquiatría

TRASTORNOS PSICÓTICOS

Enfoque M IR Clínica
La esquizofrenia es importante. Las preguntas más frecuentes Los síntomas de la esquizofrenia se clasif ican de manera prác-
son sobre clínica y subtipos. Recordar los criterios de duración de tica en positivos y negativos.
la enfermedad, que suelen preguntarse como casos clínicos. Las
hipótesis etiológicas no suelen preguntarse, aunque es posible que Síntomas positivos
caiga algo sobre la hipótesis del neurodesarrollo, la más refrendada.
Suponen un exceso o distorsión de funciones normales y
Prevalencia y edades de comienzo pueden preguntarse. abarcan:
- Ideas delirantes .
2.1. Esquizofrenia De contenido variado:
• De persecución.
• De referencia (el sujeto cree que medios de comunicación
Concepto o personas desconocidas aluden a él).
La esquizofrenia es una enfermedad psicótica deteriorante • De perjuicio .
que se caracteriza por alteraciones de la forma y contenido del Estas tres anteriores son las más frecuentes (MIR).
pensamiento, la afectividad, la conducta y el funcionamiento • Otras.
social y laboral del sujeto enfermo (V R). Sus presentaciones Somáticas (creencia en cambios corporales); religiosas
clínicas son variadas y el curso es habitualmente crónico. (comunicación con Dios); de robo, inserción, control del
Existen dos factores comunes que definen a la persona con un pensamiento; o de grandiosidad (creencia en que se le
trastorno esquizofrénico: reserva un destino especial, o que es un personaje privile-
giado).
1. El tipo de relaciones que el individuo mantiene con el entorno.
2. La no conciencia de enfermedad propia, sino de trastorno - Alucinaciones.
impuesto (MIR). Las princi pales y más frecuentes son las alucinaciones y
pseudoalucinaciones auditivas {M R}: voces que hablan del
sujeto o que se dirigen a él MIR).
Epidemiología Mucho menos frecuentes, las cenestésicas (táctiles, como ser
La prevalencia de la esquizofrenia es similar en todo el mundo, tocado, o penetrado en el interior del organ ismo) y en raras
aproximadamente el 1% de la población general (entre 0,5- ocasiones visuales, cuya presencia obliga, de hecho, a descar-
1,5%) (MJR), siendo la incidencia anual de un 0,5 a 5 por tar cuadros exógenos: consumo de alucinógenos o presencia
100.000 habitantes. de enfermedad orgánica cerebral o sistém ica (NI !{).
No hay diferencias entre sexos, culturas ni etnias. - Trastornos del lenguaje 1 curso del pensamiento.
Mayor frecuencia en estratos socioeconómicos bajos, por peo- El lenguaje traduce una desestructuración del pensamiento.
res cuidados durante la gestación y el parto. Las alteraciones más frecuentes son :
• Descarrilamiento (el discu rso "pierde el hilo").
Existe agregación familiar; la edad de comienzo más frecuente
es entre 18 y 25 años en hombres y entre 25 y 35 en mujeres. • Respuestas tangenciales (las respuestas guardan relación
sólo escasa con las preguntas).
• Bloqueos del pensam iento.
Etiología • Incoherencia (desorganización en la estructura del lenguaje
que es incomprensible). Ha sido considerado por algunos
Desconocida. Sin embargo, hay evidencias de distinto t ipo:
autores como la característica simple más importante de la
- Factores genéticos. esqu izofrenia (MJR).
- Sufrimiento perinatal más frecuente en esquizofrén icos que • Más raramente presencia de neologismos.
en población general, con posibles lesiones en el SNC. - Signos neurológicos menores (MIR 09, 16l).
- Alteraciones neuroquímicas: Los pacientes con esquizofrenia muestran una prevalencia
• Hiperactividad dopaminérg ica en la producción de sínto- mayor que la de la población normal de signos neurológi-
mas positivos. cos menores. Éstos representan realizaciones anómalas en
• Alteración de serotonina (síntomas afectivos y alucinaciones). tests neurológicos no específicos (no se corresponden con
- Hipótesis del neurodesarrollo . una lesión claramente localizable a diferencia de los signos
Hay evidencias de una migración anormal de las neuronas neurológicos mayores). Algunos ejemplos de estos signos son
del lóbulo f rontal durante el segundo trimestre de gestación. la distinción derecha-izquierda, la estereognosia, la grafeste-
Alteraciones de la med iación glutamatérgica del desarrollo sia, la alteración en la oposición del pulgar y movimientos en
neuronal en la adolescencia darían lugar a la aparición de la espejo en la mano contraria, la disdiadococinesia, etc.
clínica . Esta teoría es hoy la que despierta mayor interés.
- Hipótesis infecciosas. Síntomas negativos (MIR 09 164; MIR 08, 157)
Existen evidencias de la acción de virus lentos en el cerebro Suponen un déficit de funciones normales, son:
del esquizofrénico, iniciada probablemente durante la gesta- - Aplanamiento afectivo.
ción. La estacionalidad del nacimiento (meses de invierno) se El sujeto se muestra indiferente, apático y distante.
relaciona con este hallazgo. - Alogia.
- Los factores sociales y los familiares (crianza) no causan esqui- Déficit de la producción del pensamiento y fluidez verbal; el
zofrenia. lenguaje se empobrece y se hace ininteligible.

Trastornos psicóticos
 Psiquiatría

TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO

Enfoque MIR Clínica (MIR)

Síntomas anímicos
Tema muy importante. Son muy frecuentes las preguntas de clínica
y diagnóstico diferencial. Repetidísimas las de suicidio. Poco impor- - Tristeza .
tantes las prevalencias. Estado de ánimo bajo la mayor parte del día, sintiéndose
vacío, desanimado, desesperanzado o bien con signos obje-
tivos de tristeza, como llanto frecuente e inmotivado. En
El térm ino humor se refiere al estado anímico dominante en episodios graves, la tristeza puede dar paso a una "anestesia
un periodo largo: semanas o meses. afectiva" con indiferencia hacia el entorno e incapacidad para
El término afecto se refiere al estado anímico presente en un implicarse emocionalmente en nada.
momento concreto. - Irritabilidad .
Más frecuente en niños o adolescentes.
El término emoción es el componente somático del afecto.
- Anhedonia.
Se distinguen dos grandes síndromes, el depresivo y el Incapacidad absoluta para experimentar placer, abando-
maníaco, cuyas variaciones y combinaciones darán lugar a los nando toda actividad en este sentido (MtR 04, 161). Casi
diversos trastornos. siempre incluye dism inución de la libido y del interés sexual.
La anhedonia se considera equivalente al humor depresi-
vo. A estos cuadros clínicos donde la tristeza está aparente-
3.1 . Síndrome depresivo mente ausente, y que suelen consistir en sensaciones físicas
de malestar (cansancio, apatía, fatiga, pérdida de interés,
en ocasiones dolor ... ) se les ha denominado en ocasiones
Este síndrome reúne una serie de síntomas que en mayor "depresión sin depresión" (depressio sine depressione) o
o menor grado son comunes a todos los trastornos de t ipo "depresiones enmascaradas".
depresivo.
Los síntomas han de estar presentes un periodo mínimo de dos Síntomas somáticos
semanas, ya que menos t iempo puede entrar en una tristeza
normal (M RO , 16 J. - Pérdida acusada de peso o apetito.
- Alteración del sueño.
Dos síntomas son imprescindibles para hablar de depresión y Insomnio (lo más frecuente). En las depresiones más graves
al menos uno de ellos ha de estar presente siempre que se use o melancólicas hay varios signos típicos, como despertar pre-
ese término: el estado de ánimo depresivo y/o la pérdida de coz y empeoramiento matutino del estado de ánimo, que
interés o capacidad de sentir placer. mejora hacia la última hora de la tarde ('\niR}, coincidiendo
con el ritmo circadiano de cortisol . La hipersomn ia es mucho
menos frecuente, formando parte de los síntomas atípicos.
Depresión endógena vs reactiva
- Fatiga o pérdida de energía diaria y persistente.
Hace referencia a la distinción entre depresiones biológicas o - Alteraciones sexuales.
endógenas y depresiones psicosociales o reactivas en función
de su etiología. Las endógenas presentan sintomatología vege-
De forma coherente con los síntomas somáticos, puede haber
tativa y mayor gravedad clínica, así como riesgo de su icidio.
un aumento de quejas físicas, referidas a molestias, dolores y
trastornos vagos e inconcretos:
Depresión psicótica vs neurótica - Depresión con síntomas atípicos.
Esta distinción hace referencia a la gravedad clínica. En las Se caracteriza por una reactividad del estado de ánimo - es
primeras existe clínica psicótica con deli rios (de culpa, ruina, decir, que dentro de la tristeza el sujeto es capaz de alegrarse
enfermedad ... ) y alucinaciones (voces), y en la segunda se o entristecerse según los acontecim ientos de su entorno- .
designan depresiones " ligeras " , secundarias a t rastornos de Aparecen dentro de depresiones de baja intensidad en per-
la personalidad u otro tipo de trastorno. Poco utilizada esta sonas con rasgos previos de personalidad anómalos (depen-
distinción en la actualidad. diente, histriónico). Otros síntomas atípicos son:
• Aumento de peso y apetito.
• Hipersomnia.
Depresión unipolar vs bipolar • Sensación de pesadez corporal.
Es una distinción meramente descriptiva, en los t rastornos uní- • Sensibilidad al rechazo social.
polares únicamente hay episodios depresivos sin que existan
episodios de manía. La depresión bipolar tiene más riesgo de Trad icionalmente se ha descrito la eficacia de los antidepresi-
psicosis y suicidio que la unipolar. vos IMAO en la depresión atípica, si bien su uso en general
está muy limitado hoy en día dado sus efectos secundarios.
Depresión primaria vs secundaria
Síntomas del pensamiento
Primario se refiere a que aparece de forma independiente a
un cuadro clínico afectivo, mientras que secundario se refiere - Visión negativista del presente, el pasado y el futuro.
a que aparece t ras una alteración médica o psicológica. Mayor - Pensamientos recurrentes de muerte, o ideas suicidas, sin
riesgo de suicidio en los trastornos primarios. planes específicos para suicidarse.

Trastornos del estado de ánimo

 Psiquiatría

TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Enfoque MIR SÍNTOMAS DE LA CRISIS DE ANGUSTIA

Se preguntan bastante, casi siempre como casos clínicos. Más que ir
- Palpitaciones, taquicardia.
al detalle, lo importante es tener clara la idea de cuál es uno y otro,
- Sudación.
porque casi siempre en las preguntas lo que se pretende es que se
- Temblor o sacudidas.
llegue a diagnósticos. Si uno se fija, son sencillos de diferenciar.
- Sensación de ahogo o falta de aliento.
- Sensación de atragantarse.
La ansiedad es un estado normal caracterizado por activación - Opresión o malestar torácico.
- Náuseas o dolores abdominales.
de la alerta y preparación psicofísica ante una expectativa de
- Inestabilidad, desmayo o mareo.
respuesta a un estímulo del ambiente. Se acompaña de cam-
- Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización
bios físicos, expresión de activación adrenérg ica . Es patológica
(sensación de separarse de sí mismo).
cuando no existe estímulo desencadenante proporcional o
- Miedo a perder el control o enloquecer.
cuando su intensidad es exagerada y motiva un estado de
- Miedo a morir.
disconfort intenso en el individuo.
- Parestesias.
Los trastornos de ansiedad son los problemas psiquiátricos más - Escalofríos o sofocaciones.
comunes y extendidos en la población general (MIR 06. 157),
con una prevalencia en la población general del 17,7%.
Tabla 2. Síntomas de la crisis de angustia.
Son más f recuentes en mujeres y su incidencia disminuye
con la edad . El abuso de alcohol es una complicación grave y
frecuente (MIR). Es importante recordar que los trastornos de Estas crisis se pueden presentar de manera inesperada, o bien
ansiedad pueden asociar síntomas depresivos o psicosomáti- en relación con situaciones determinadas que sean causa de
cos, e incluso conllevar conductas suicidas, pero, sin embargo, ansiedad.
no asocian síntomas psicóticos (delirios, alucinaciones, etc.) La prevalencia en la población general es del 3-6% .
(MIR \4, 2U. MIR 14 225). Se presentan al inicio de la edad adulta; la edad med ia de pre-
El más común es la fobia simple o específica. El que causa más sentación es de 25 años (MIR}.
asistencias méd icas de urgencias es el trastorno de angustia.
El DSM-5 ha cambiado la clasificación de los trastornos de
ansiedad. En la nueva edición el t rastorno obsesivo-compulsivo 4.1. Trastorno de angustia (panic disorder
(TOC), los trastornos disociativos y los t rastornos por estrés o trastorno de pánico)
agudo y estrés postraumático aparecen cada uno en un capí-
tulo diferente (al considerar que tienen entidad suficiente para
constituir su propio grupo). Presencia de crisis de angustia recurrentes e inesperadas con
un periodo de al menos un mes de preocupaciones persisten-
tes centradas en el temor a que aparezcan nuevas crisis, o bien
TRASTORNOS de cambios en la vida del sujeto relacionados con estas crisis
TOCY (evitar determinadas situaciones, p. ej.), o temores relaciona-
TRASTORNOS DE RELACIONADOS
TRASTORNOS dos con los síntomas de las crisis (miedo a tener un infarto, o
ANSIEDAD CON EL TRAUMA
RELACIONADOS
Y EL ESTRÉS a volverse loco, p. ej.) (MilO.
Al progresar el trastorno suele acompañarse de un aumento de la
- Ansiedad por - TOC - T. por apego reactivo
.'
separaoon - T. dismórfico corporal - T. de relación social ansiedad generalizada, con pensamientos y temores aprensivos.
- Mutismo selecivo - T. de acumulación desinhibida Las primeras crisis suelen producirse sin desencadenante y es al
- Fobia especifica - Tricotilomanía - T. de estrés pos- repetirse cuando se ligan a situaciones de estrés, dando lugar
- Fobia social - T. de excoriación traumático a conductas de evitación. La mayor parte de las veces las crisis
- Trastorno de pánico - T. de estrés agudo no se asocian a situaciones concretas o a un suceso claramente
- Agorafobia - T. de adaptación identif icable (MIR).
- T. de ansiedad La agorafobia sin trastorno de angustia es la persistencia de
generalizada miedo intenso a repetir crisis en situaciones típicamente ago-
rafóbicas sin llegar no obstante a desarrollar crisis de angustia
Tabla 1. Nueva organización de los trastornos de ansiedad según el DSM-5. completas.
=
T trastorno La prevalencia es del 1,5-5%, menor que la de las crisis de
angustia aisladas. Más f recuente en mujeres (3 : 1).
Crisis de angustia (MIR 11. 146; MIR) La comorbilidad es muy f recuente, especialmente con depre-
Pueden aparecer en el curso de varios trastornos de ansiedad. sión; también con otros t rastornos de ansiedad (generalizada,
Así, el DSM-5 lo considera especificador de cualqu iera de los fobias) o con trastornos de personalidad y abuso de sustancias.
otros trastornos de angustia. Son episodios aislados, bruscos
y autolimitados, de 15-30 minutos de duración, de miedo
intenso, en ausencia de peligro real, que se acompañan de al Etiología
menos cuatro de los siguientes trece síntomas que se detallan - Factores genéticos.
en la siguiente tabla: Mayor prevalencia en fam iliares de pnmer grado. Se han

Trastornos de ansiedad
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TRASTORNOS SOMATOMORFOS

Enfo ue MIR El tratamiento se basa en la intervención de un solo médico

que evite realizar exploraciones innecesarias. Se usan antide-
Lo importante es entender los conceptos para saber diferenciar presivos o ansiolíticos según la comorbilidad.
los trastornos. Si se preguntan será en forma de casos, para hacer
diagnóstico diferencial. Han salido más a menudo el trastorno dis-
mórfico corporal y la hipocondría.
5.2. Trastorno somatomorfo indiferenciado

Son un grupo de trastornos que t ienen en común presentarse Presencia de uno o más síntomas físicos durante más de seis
como síntomas físicos que sugieren una enfermedad médica, meses sin causa de enfermedad que los justifique, con dete-
sin que sin embargo las pruebas complementarias, los hallaz- rioro sociolaboral del sujeto.
gos de la exploración y los mecan ismos f isiopatológicos apoyen Se diferencia del trastorno de somatización en que no requiere
la presencia de enfermedad física (MIR 10 148). Se consideran tantos síntomas ni ha de empezar antes de los 30 años.
más frecuentes en personas a quienes les cuesta identificar y
expresar verbalmente sus emociones (alexit imia). Es más frecuente en mujeres y en niveles socioculturales bajos.

Nunca se trata de simulación ni son síntomas producidos

voluntariamente (MtR O!; 162}.
5.3. Trastorno por dolor
El paciente se queja de problemas físicos sin reconocer habi-
tualmente alteraciones psíquicas.
La mayoría de estos trastornos y especialmente el trastorno La única queja del paciente es el dolor en una o más zonas del
de somatización y el de conversión corresponden a la antigua cuerpo, sin hallar enfermedad médica que lo justif ique o bien
Histeria (MIR), término ausente en las clasificaciones actuales. cuando la hay, la intensidad y déficit causados por el dolor son
Aunque no es probable, en el MIR pueden referirse a ellos superiores claramente a lo que cabría esperar.
como síntomas histéricos, histrión icos, histeria o sinónimos. Como en todos los trastornos somatomorfos hay un deterioro
en el funcionamiento sociolabora l.
El dolor ocupa un lugar central en la vida del sujeto, le impide
5.1. Trastorno de somatización (síndrome de Briquet) desempeñar sus obligaciones e interfiere en sus relaciones
(MIR).
Es frecuente el abuso de fármacos.
Cursa con múltiples quejas sobre diversos síntomas físicos,
La comorbilidad con depresión y ansiedad es frecuente.
empezando antes de los 30 años. La sucesión de síntomas, casi
siempre exclusivamente subjetivos, se prolonga durante años. Es más frecuente en mujeres y aparece a cualquier edad.
Tiende a cronificarse.
Es causa de múltiples asistencias médicas y exploraciones
complementarias y llega a deteriorar el funcionamiento social Se distinguen las formas agudas, de menos de seis meses, y las
y laboral del sujeto (fv IR}. crón icas, de más de seis meses de duración.
Incluso si hay una enfermedad médica, los síntomas físicos o En el tratamiento se usan antidepresivos según la comorbi-
el deterioro sociolaboral son excesivos a lo que cabría esperar lidad.
en casos habituales.
-
Para asentar este diagnóstico se exige que en la historia estén
i Recuerda ... , 1
presentes a lo largo del tiempo:
- Cuatro síntomas de dolor, con localizaciones distintas. IEI !DSM·S engloba el tra6tom.o de ·soolatiz.acioo. ell ~r.astarno
- Dos síntomas gastrointestinales: s001atomorfo 1indirenmciado. y ell ib'aslmno por d~IOf m Ufl solo
Diarrea, vómitos, dispepsia, pirosis, náuseas, etc. coflcepto: traS!tomo por siFJlmll\!ls s.otmillic.o& 'S.I! dl!fine como uno
- Un síntoma sexual: o mas smtorna6 flsims qw musan~ ptms.arnientos. de.~m;por<iooa·
Indiferencia sexual, disfunción eréctil, menstruaciones irregu- dos. d'e grav@dOO, MSiedOO ~~evada y empJeo e:<(l!!sivo d'e lii!lillpO y
lares o dismenorrea, etc. ~mergra consagradM al srntomf!.

- Un síntoma pseudoneurológico:
Cefaleas, dif icultad para deglutir, alteración de la sensibili-
dad, inestabilidad, mareos, pérd ida de visión, sordera, etc.
5.4. Trastorno de conversión

La prevalencia es del 2% en mujeres y 0,2% en hombres.

Presencia de uno o más síntomas que afectan funciones moto-
Es muy frecuente la comorbilidad con ansiedad o clínica
ras o sensoriales, sugerentes de enfermedad neurológica.
depresiva, que les conduce f inalmente al psiquiatra. Puede
haber trastornos de personalidad de base. Es frecuente el Suele tratarse de déficits sensoriales o motores de aparición
abuso de fármacos y también el consumo de sustancias de brusca (MIR 12. 159), como debilidad o parálisis de un
abuso. miembro, sordera, ceguera, afasia, o movimientos anormales
(pseudocrisis o convulsiones) o formas mixtas.
Entre los fam iliares de primer grado, existe un 10-20% de
parientes con el mismo diagnóstico. Es característico que la presentación sintomática y los hallazgos
de la exploración presenten una incoherencia anatómica con
lo que sería de esperar.

Trastornos somatomorfos
 Psiquiatría

TRASTORNOS DISOCIATIVOS

Enfoque MIR Trastorno de identidad disociativa (personalidad múltiple}

Se han preguntado poco. Si salen será más frecuente como diagnós- Es un trastorno muy raro cuya existencia misma se discute
tico diferencial en forma de casos. Quédate con las ideas generales; fuera de los EE.UU. El sujeto se comporta como si poseyera dos
si tienes tiempo, ve a los detalles. o más personalidades independientes, cada una ignorante de
la otra, cambiando bruscamente. Existe con f recuencia historia
de abuso sexual infantil. El diagnóstico diferencial es con epi-
Grupo de t rastornos en los que se produce una separación lepsia temporal y uso de sustancias.
de contenidos o funciones de la conciencia. Es decir, funcio-
nes que están normalmente integradas como la memoria, la
Trastorno por despersonalización/desrealización
identidad o la orientación se separan del resto, dando lugar a
cuadros diferentes. Ambos son muy f recuentes y se asocian sobre todo a la
ansiedad . Pueden verse también en episodios depresivos, en
Son trastornos que, como los somatomorfos, se engloban en
esquizofren ia, en epilepsia temporal o con el uso de sustancias.
el antiguo concepto de Histeria. En la CIE se encuadran en el
mismo grupo que los trastornos conversivos, con los que tiene - La despersonalización es la experiencia en que el sujeto se
muchos puntos en común: siente separado de sí mismo, como observándose desde fuera
de sí (MIR) .
- Su aparición es brusca.
- La desrealización es la experiencia de sentir el mundo ajeno
- Tienen una causa psicógena, ligados a acontecimientos trau-
11 11 e irreal, como si se viviera en un sueño o una película.
máticos, ante los que la conciencia escapa buscando una
defensa ante la angustia.
- Son procesos inconscientes. Estas experiencias aisladas son muy frecuentes, de manera que
hasta un 25% de la población general las ha experimentado
alguna vez, en circunstancias estresantes.
No tienen tratamiento específico. Se usan ansiolít icos como
soporte. La hipnosis se ha usado en algunos casos con éxito. Constituyen un trastorno cuando se producen de forma repe-
tida e interfieren en la vida del sujeto.
Se distinguen:
No tiene t ratam iento específico (tranquilizar e informar que no
son graves) y se usan ansiolíticos de apoyo si es preciso.
Amnesia disociativa
Pérdida de memoria global o de una parte de la misma (a
Otros trastornos disociativos
menudo la ligada a acontecimientos traumáticos) de aparición
brusca y no justificada por causa orgánica (lesión cerebral, epi- Algunos síndromes de presentación exclusiva en algunas cul-
lepsia temporal, palimpsesto alcohólico, abuso de BZD). Puede tu ras presentan clínica disociativa. Las experiencias de trance y
acompañarse de fuga disociativa o no. posesión, ligadas a rituales y creencias religiosas.
Es el trastorno más frecuente y se puede asociar a otros tras-
tornos disociativos. La recuperación suele ser rápida, brusca y Estupor disociativo
completa. Es una desconexión del ambiente (aparente coma) con recu-
peración espontánea y que aparece tras conflictos o vivencias
de ansiedad intensa. Se recupera espontáneamente de forma
Fuga disociativa
rápida.
El sujeto emprende un viaje a veces largo, con amnesia parcial
o total de su pasado y de los motivos que le han impulsado
a hacerlo (incluso olvidando su identidad o adoptando una Síndrome de Ganser
nueva). Se asocia también a acontecimientos t raumáticos o Es un estado confusional con desorganización del lenguaje,
vivencias muy estresantes. respuestas aproximadas, perplejidad, alucinaciones, que seme-
También es necesario un diagnóstico diferencial con causas ja una demencia y aparece bruscamente en situaciones de
orgánicas (consumo de tóxicos - alcohol- , epilepsia del lóbulo estrés en sujetos con trastornos de personalidad. Se describió
temporal, etc.). La recuperación es brusca y completa. inicialmente en prisioneros, como una reacción de escape
frente a la angustia.

Trastornos disociativos
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TRASTORNOS FACTICIOS

Enfoque M IR
DIAGNÓSTICO 1 PRESENTACIÓN CLÍNICA
Quédate con la diferencia entre facticio y simulación.
Polisintomática
Recurrente y crónica
En estos trastornos existe la voluntad deliberada por parte Trastorno de somatización Antecedentes de
del sujeto de fingir síntomas físicos y/o psíquicos o de produ- persona enfermiza
cir signos de enfermedad. Al contrario que en los trastornos
somatomorfos, los síntomas son voluntarios (MI ). Monosintomática
Básicamente aguda
Trastorno de conversión
Simula una
7 .1. Trastornos facticios enfermedad neurológica

Preocupación por
El sujeto quiere adqu irir el "rol de enfermo " por la necesidad una enfermedad
psicológica de recibir cuidados. Hipocondría
No síntomas físicos
No existe un beneficio material directo, como la percepción de de enfermedad
pensiones o indemnizaciones.
Son frecuentes los cuadros neurológicos, como las convul- Sentimientos subjetivos de
siones, el coma; los psiquiátricos que refieren síntomas de Trastorno dismórfico corporal fealdad o preocupación por un
esquizofrenia; los dermatológicos, con producción de lesiones defecto corporal
visibles; la fiebre de origen desconocido; hematológicos, con
anemias inexplicables ... Trastorno por dolor Síndrome de dolor simulado
Los pacientes se someten sin importarles a exploraciones e
incluso a intervenciones quirú rgicas innecesarias. En los anteriores trastornos:
- Existe motivación psicológica inconsciente.
- No existe producción voluntaria de síntomas.
"Síndrome de Münchausen"
Producción voluntaria
(Como el personaje de cuento, que inventaba embustes)
Trastornos facticios de síntomas
Es una variedad en la que el paciente inventa historias clínicas Sin motivación
abigarradas, con un conocimiento importante de los síntomas,
y "viaja" de centro en centro donde casi siempre es ingresado Producción voluntaria
durante tiempo y sometido a exploraciones repetidas y costosas. de síntomas
Simulación
Motivación externa
(económica ... )
"Síndrome de Münchausen por poderes" (MIR)
Constituye una forma de maltrato infantil. El paciente es un Tabla 1. Trastornos con síntomas físicos sin causa somática. Adaptado de:
niño, menor de seis años, en quien los pad res (más frecuente- Kaplan y Sadock. Sinopsis de psiquiatría, 1O. a edición (2009).
mente la madre) producen deliberadamente síntomas facticios.
La clínica suele ser f recuentemente en forma de cuadros
abdominales o digestivos, y hemorrágicos. La madre muestra 7 .2. Simulación
gran preocupación por el estado de salud del niño y no suele
levantar sospecha en el personal sanitario. Es posible que tenga No es una enfermedad sino una conducta delictiva en la que
historia previa de hijos muertos o ingresados en diferentes alguien f inge padecer una enfermedad para obtener un bene-
hospitales.
ficio económico o laboral. La búsqueda de esta recompensa
Estos cuadros son muy difíciles de tratar y a menudo escapan la distingue del trastorno facticio. Es frecuente la presencia de
de los contactos con el psiquiatra, debemos sospecharlos cuan- trastornos de personalidad antisocial.
do haya antecedentes de numerosas hospitalizaciones. En el
manejo es fundamental la asistencia psiquiátrica de la madre.

Trastornos facticios
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TRASTORNOS DEL CONTROL DE IMPULSOS

Enfoque MIR Cleptomanía

Impulso irresistible de robar objetos que no son necesarios ni
Son raros, quédate con la idea y conoce los que hay.
económ icamente valiosos.

Grupo de trastornos en los que lo fundamenta l es la dificultad

Pi romanía
de resistirse a un impulso, una motivación o una tentación
de llevar a cabo un acto perjudicial para sí mismo o para los Provocación recurrente de incendios por placer, gratificación
demás. En todos hay una sensación de activación o tensión o li beración de la tensión.
interior antes de llevar el acto a cabo y una sensación de
placer, liberación o gratificación cuando se realiza. Puede o
Ludopatía
no haber después sentimientos de arrepentimiento y de culpa.
Comportamiento desadaptado de juego recurrente y persis-
En todos ellos se han hallado concentraciones disminuidas de
tente que con lleva a menudo deterioro económico, social y
5-Hidroxindolacético (5-H IIA, metabolito de la serotonina) en
personal.
LCR, por lo que se supone la existencia de una baja actividad
seroton inérgica.
Presentan comorbilidad con el abuso de sustancias y los t ras- Potomanía
tornos obsesivos (características similares). lngesta compulsiva de agua. Presentan alto riesgo de alte-
Conductas de tipo impu lsivo se asocian al trastorno por déficit raciones hidroelectrolíticas, como hiponatremia por dil ución,
de atención del adulto, la epilepsia o el retraso mental. con consecuencia de edema cerebral y coma. Puede ocurrir
En todos ellos el tratamiento se realiza con psicoterapia en esquizofrenias y también en anorexia nerviosa, cuando la
cognitivo-conductual. Los fármacos serotoninérgicos (ISRS) paciente bebe para obtener sensación de saciedad.
pueden ser de ayuda . En los últimos tiempos se están presen-
tando múltiples estud ios sobre la eficacia de los antiepilépticos
Trastorno de control de impulsos no especificado
(topiramato, oxcarbamacepina). También se utiliza el litio y,
en menor medida, los betabloqueantes. Otros trastornos como pellizcarse la piel, etc., de características
comunes a los reseñados.
Se distinguen:

Trastorno explosivo intermitente

Comienzo desde la pubertad hasta los 20 años. Episodios ais-
lados con descontrol de impulsos agresivos, ira y violencia
hacia objetos o personas. Es raro.

Trastornos del control de impulsos

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TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

Enfo ue MIR
En los últimos años se preguntan bastante, criterios clínicos y com-
plicaciones sobre todo.

9.1. Anorexia nerviosa

Criterios clínicos (MIR)

1. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del
valor mínimo normal.
Peso inferior al 85% de lo esperable (~IR), o fracaso para
consegu ir el aumento normal del periodo de crecimiento. El
índice de masa corporal o de Quetelet (peso en kg/altu ra
al cuadrado) es inferior a 17,5 (valor normal de 19 a 24).
2. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, acom-
pañado de comportamientos dirigidos a la pérd ida de peso,
estando incluso por debajo del peso normal.
3. Alteración de la percepción del peso y silueta corporales,
con negación del peligro que comporta el bajo peso corpo-
ral lMIR).
La autoestima depende de forma central del peso y el
aspecto percibidos. Figura 1. Anorexia nerviosa.

1 Recuerda .. , 1 Complicaciones físicas

Antt!riornumtt!< se 0011sideraoo1la ame"OJt.ea de ~3 mn!:SI!.5 - Debilidad y laxitud generales, dificultad de concentración y
Gom.oculi!ros. Gamo c~i!OOrio dlfnico. para eti diagnóstico de anorexiil rend imiento intelectual, apatía.
niWio.sa, pero ya no ~ considera nec~m'io ll!íl ed DSMI,.S. - Edemas por hipoproteinemia, lanugo, fragilidad de piel y
faneras.
Hipercarotinem ia y piel amarillenta.
En varones la pérd ida de deseo y potencia sexual son equiva- - Distensión abdominal y enlentecimiento del vaciado gástrico
lentes a la amenorrea. (fvdR OS 161).
Característicamente existe una conducta de negación de la - Hipoterm ia e intolerancia al frío.
existencia de enfermedad. Las pacientes no reconocen pro- - Brad icardia, arritmias, prolongación Q-T (signo de riesgo).
blema alguno y es su familia quien suele forzar la actuación Frialdad y cianosis en extremidades.
médica (MIR) .
-Anemia, neutropenia, trombopenia, linfocitosis, baja VSG.
Las pacientes suelen disimu lar su aspecto con ropas anchas y
se alteran las percepciones corporales de hambre o de fatiga - Osteoporosis en amenorreas prolongadas (MIR 06, 161).
{t'viiR). -Hormonas.
• Aumento de cort isol y de GH (Mik) .
• Disminución de hormonas t iroideas.
Tipos clínicos • Descenso de estrógenos en mujeres y de testosterona en
hombres.
Tipo restrictivo
• Regresión del eje hipofisogonadal.
La paciente restri nge la cantidad y calidad de los alimentos
- Alteraciones bioquímicas.
ingeridos, y realiza actividad física y ejercicio excesivos (MIRI.
• Deshidratación con urea alta, con disminución de aclara-
sin presentar atracones ni recurrir a purgas (uso excesivo de
ción de creatinina por hi povolemia (MIR).
laxantes, vóm itos, diuréticos o enemas).
• Descenso de magnesio, cinc, fósforo.
• Vóm itos: alcalosis metabólica con aumento de bicarbona-
Tipo purgativo/compulsivo to, por pérdida de ácido clorhídrico gástrico. Hipocloremia.
Hipopotasemia. Hiperamilasemia.
Junto a la restricción alimentaria hay conducta de atracones y
• Laxantes: acidosis metabólica por pérdida en las diarreas.
recurso a purgas (vómitos, laxantes, diuréticos).
• Hipercolesterolemia por déficit en síntesis de ácidos biliares
En el tipo purgativo es más f recuente la comorbilidad con t ras- (MJR).
tornos del control de impulsos, abuso de sustancias y trastorno • Elevación de GOT, GPT, GGT y enzimas musculares, por
límite de personalidad. destrucción tisu lar.

Trastornos de la conducta alimentaria

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TRASTORNOS POR ABUSO DE SUSTANCIAS

Enfo ue MIR - Remisión total temprana.

Tras la dependencia, el sujeto no cumple criterios de depen-
Tema importante. Pueden preguntarse sobre todo como casos las dencia en los primeros 12 meses.
clínicas de abstinencia y de intoxicación aguda, también datos
- Remisión total sostenida .
sobre complicaciones médicas y sobre pautas de tratamiento.
Remisión superior a doce meses.
Importantes los conceptos del principio: dependencia, abuso, desin-
toxicación, deshabituación. - Remisión parcial temprana.
El sujeto presenta alguno de los criterios de dependencia o
abuso, pero no todos, en los primeros 12 meses.
1 0.1. Conceptos básicos - Remisión parcial sostenida .
Uno o más criterios, pero no todos, durante más de doce
meses.
Hace falta entenderlos, no aprenderlos.
- Tolerancia .
-coc.arna
Disminución de los efectos de una sustancia sobre el organis- - Anfemarnina.:s
mo a med ida que se repite la administración de la misma. Se 1 ESTI MULAlflH
necesitarán por tanto dosis cada vez mayores para conseguir
los mismos efectos (MJR 04, 151).
- Dependencia.
El DSM-5 establece dependencia cuando un sujeto presenta
el consumo continuado de una sustancia a pesar de que
cause un deterioro o malestar clínicamente significativo. Para
que haya dependencia, el sujeto debe presentar tolerancia
a la sustancia y síndrome de abstinencia . Además, las can-
tidades consumidas de la sustancia son mayores de las que
inicialmente se pretendía; hay un deseo intenso de consumo
junto a esfuerzos infructuosos por abandonar el mismo. Figura 1. Clasificación de sustancias de abuso.
• La dependencia es física cuando la interrupción del consu-
mo se asocia a síntomas físicos de disfunción orgánica.
Como ocurre, por ejemplo, con el alcohol, los opiáceos o
las benzodiacepinas. DEPEN-
ACCIÓN PUPILAS
• Es psíquica cuando la interrupción del consumo se t raduce DENCIA
en un estado de ansiedad intenso, deseo imperativo de la
sustancia, cambios de humor. ALCOHOL Depresora Física/Psíquica Medias
Con anfetaminas, cocaína, tabaco, cannabis.
Este estado de intensa ansiedad, de du ración limitada y en OPIÁCEOS Depresora Física/Psíquica Miosis
que el deseo de consumo se hace máximo, se denomina
Psico-
en inglés craving. Se describió como característico de la COCAÍNA Psíquica Midriasis
estimulante
cocaína, pero es muy frecuente también en el alcohol. El
craving puede aparecer incluso meses después de la abs- ANFETA- Psico-
Psíquica Midriasis
t inencia, a menudo cuando el sujeto ve a otras personas MINAS estimulante
.
consum ir.
Psico-
- Abuso o consumo perjudicial. DROGAS estimulante Psíquica Midriasis
El sujeto cumple los criterios de dependencia pero no presenta DE DISEÑO
y alucinógena
síndrome de abstinencia cuando se interrumpe el consumo.
- Desintoxicación. FENCI-
Excitante NO Midriasis
Proceso terapéutico consistente en consegu ir que un sujeto CLIDINA
deje de consumir drogas y supere el periodo correspond iente
ALUCINÓ- Midriasis
al síndrome de abstinencia. Es una fase breve - normalmen- Alucinógena NO
GENOS
te entre una y dos semanas- en la que se consigue que el
organ ismo deje de ser dependiente de la sustancia, aunque Relajante+
persista el deseo de consumo y la dependencia psíqu ica . CANNABIS tr. senso- Psíquica Medias
• •

- Deshabituación.
percepc1on
Proceso prolongado que se dirige a que el sujeto abandone
INHA-
el consumo de drogas de manera permanente, previn iendo Depresora Psíquica Medias
LANTES
recaídas. Precisa de med idas de tipo psicosocial.

Tabla 1. Características de las sustancias de abuso.

Trastornos por abuso de sustancias

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TRASTORNOS MENTALES ORGÁNICOS

O TRASTORNOS COGNITIVOS

Enfoque MIR 1 Recuerda... i

La mayor parte del tema está incluido en Neurología, pero no es !En ~el d'etiñurn 1!5 muy h«uente 18 ,l!tiO:Iagra wrnbinada. !En ~el 4'~'*"
raro que entre las preguntas de Psiquiatría pueda encontrarse r:lf! los casos.. se regis·rran 2.,8 causas. por ptu:if!nte.
alguna. Suelen preguntarse siempre los temas menos comunes con
Neurología: el delirium y la pseudodemencia. Atención a casos en
que se expongan síntomas psíquicos asociados a déficit cognitivo, Clínica (MIR 13, 167; MIR 12 157; MIR 10. 66; MIR)
para diagnóstico diferencial. - Existen dos patrones según la alteración de la conducta:
• Hiperactiva.
Más f recuente, con agitación psicomotriz.
• Hipoactiva .
11.1. Delirium o síndrome contusiona! agudo Con confusión, somnolencia e inhibición motriz.
- Descenso del nivel de conciencia e inatención, con respuestas
exageradas ante estímulos bruscos (MIR 07, 164).
Enfoque MIR - Inversión del ciclo vigilia/sueño (somnolencia diurna, empeo-
ramiento nocturno).
La gran mayoría de preguntas de este capítulo son sobre delirium.
- Desorientación (MIR).
- Conforme se ag rava el cuad ro, aparece desestructuración del
Síndrome plurietiológico, de causa orgánica conocida o sos- pensamiento (incoherente, enlentecido, ideas delirantes) y de
pechada, inicio agudo, curso fluctuante, caracterizado por la percepción (ilusiones y alucinaciones, sobre todo visuales)
un trastorno de la conciencia y de otras funciones cogn itivas (MIR) .
(atención, orientación, memoria) y del pensamiento, psico- - El estado de ánimo oscila entre lo ansioso y lo depresivo .
motricidad, humor y sueño-vigilia ( )8 16~) . El curso es - Déf icit de memoria, con distorsiones (paramnesia) y amnesia
li mitado aunque en algunos casos puede dejar sintomatología lacunar del episod io.
residual.

Diagnóstico
Recuerda... i Fundamentalmente clínico, deben realizarse las pruebas perti-
lEs jmporrnnm llll!tl!ner dOs 1idt!as: inido agllOCio '1 nentes en relación con la causa que se sospeche (M P.).
almracioo aocwaliD! del niv~l de coociooda i(MUQ.
Diagnóstico diferencial
Se establece con :
Etiología
- Enfermedades psiquiátricas.
Mu ltifactorial. Manía, depresión , trastornos psicóticos, ansiedad ...
El deliri um se relaciona siempre con un suf ri miento cerebral: - Enfermedades médicas.
cualquier causa que disminuya el metabolismo cerebral por Principalmente las que supongan lesión aguda de SNC.
sobrecarga podrá desencadenarlo. Por tanto, es un cuadro - Demencia.
que veremos siempre asociado a enfermedades médicas, bien
sistémicas o bien del SNC (MIR). (Ver tabla 2 en la página siguiente)

Epidemiología
10-30% de pacientes hospitalizados.
Estarán predispuestos los enfermos con menor capacidad cere-
bral previa: ancianos, inmunodeprimidos y pluripatológ icos .
CAUSAS MÁS FRECUENTES POR GRUPOS DE EDAD

Infancia Infecciones, intoxicaciones, traumas, epilepsia Tratamiento

El deliri um mejora y desaparece cuando es tratada la causa .
Adolescencia Sustancias de abuso, TCE, posquirúrgico
- Medidas no farmacológicas.
Intoxicación y abstinencia, Se consideran beneficiosas las medidas que mejoran la orien-
Adultos
procesos médicos y quirúrgicos tación (relojes, buena iluminación, presencia de familiares),
la actividad física estructurada (MIR 08, 137), la repetición
Enfermedades cerebrovasculares (sobre todo
de frases sencillas, y minimizar aquellas intervenciones que
Ancianos en lóbulo temporal y frontal), efectos secun-
pueden incrementar el miedo o la ansiedad, como la sujeción
darios de medicación a dosis terapéuticas mecánica (MIR 12 128). Sin embargo, en casos con gran
agitación o agresividad, la sujeción mecánica está indicada
Tabla 1. Causas de delirium por grupos de edad (MJI\). (MIR 01'-. a).

Trastornos mentales orgánicos o trastornos cognitivos

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TRASTORNOS DEL SUEÑO

Enfoque MIR Los trastornos del sueño se dividen en:

- Disomnias.
Puede haber alguna pregunta, pero no es un tema principal.
Trastornos psicógenos que afectan la cantidad, calidad o
Conviene familiarizarse con el cido de sueño normal.
duración del sueño. Insomnio, hipersomnia y t rastornos del
ciclo sueño-vigilia.
- Parasomnias.
12.1. Sueño normal Trastornos episódicos durante el sueño, más habituales en la
infancia, como sonambulismo, terrores nocturnos y pesadillas.
Durante el sueño normal se producen una serie de cambios a
nivel del SNC, de la secreción hormonal y de la regulación de
la temperatu ra corporal. El ciclo del sueño se divide en cinco '3 J\
fases. 1!
El sueño NO-REM se considera el sueño reparador. En sus (1 J
fases la actividad encefalográfica es de ondas cada vez más ~r '" B rb1ll
lentas. En la fase REM se recupera el ritmo encefalográfico ya E.., G 1-1
muy similar a la vigilia, se producen los ensueños y se prepara E V 1
al SNC para despertar. &hq
--- --- ~
La duración total de un ciclo de sueño es de unos 90 a 100
minutos. En la primera mitad de la noche predomina el sueño
de Le ·
-----------------
de ondas lentas (fases 111 y IV), con fases REM muy breves. En la Figura 1. Registro del sueño.
segunda mitad de la noche se acortan las fases lentas y se alar-
ga el t iempo REM progresivamente hasta llegar al despertar.
El ritmo del sueño varía con la edad. El recién nacido duerme 12.2. Disomnias
hasta 20 horas al día, con una proporción de REM de hasta el
50% (MIR). Al avanzar la infancia disminuye el tiempo REM
y se establece la estructura de primera y segunda mitad de Insomnio
noche característica del sueño adulto. Es un problema extraordinariamente común, más frecuente en
En los ancianos disminuye el porcentaje de sueño profundo a adultos y en ancianos, en mujeres y en pacientes psiquiátricos.
favor del superficial. Dism inuye el tiempo de sueño nocturno, Se presenta en hasta un tercio de la población general.
pero aparecen pequeñas siestas durante el día, con un tiempo El insomnio se asocia a numerosas enfermedades méd icas y
total de sueño parecido al del adulto. psiquiátricas.
La instauración más rápida del sueño REM (disminución del Según su presentación puede ser:
tiempo de latencia REM) es característica de:
- Insomnio de conciliación .
- Depresión endógena. Cuando el sujeto tarda en empezar a dormir. Frecuente en
- Narcolepsia. trastornos de ansiedad.
- Trastornos del ritmo circadiano.

EEG l ACTIVIDAD MUSCULAR TRASTORNOS ASOCIADOS

Bajo voltaje, actividad a con fre- Alta actividad tónica Narcolepsia+

VIGILIA (intrusión actividad REM)
cuencia mixta con los ojos cerrados y movimientos voluntarios

FASE 1 Bajo voltaje Actividad tónica baja

FASE 11 Bajo voltaje Actividad tónica baja Bruxismo

1. Terrores nocturnos
FASE 111 2. Sonambulismo
Ondas lentas (ó) Actividad tónica baja
3. En la depresión mayor:
FASE IV se reducen estas fases

1. Pesadillas
2. Trastorno de conducta del
Bajo voltaje, frecuencia mixta
REM Atonía tónica sueño REM
(como en la vigilia)
3. En la depresión mayor:
se acorta la latencia REM

Tabla 1. Fisiología de sueño.

Trastornos del sueño

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TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

Enfo ue MIR Prefieren las actividades solitarias y son emocionalmente fríos

e indiferentes. Les cuesta entender a los demás y establecer
Lo importante es quedarse con la idea para saber diferenciarlos. relaciones {MIR '\0, 150J. Se relaciona genética y clínicamente
También con el concepto de que no son en sí mismos "enfermeda- con la esquizofrenia. Es muy infrecuente.
des" como tales, sino fo rmas extremas de ser.

Trastorno esquizotípico de personalidad

Los trastornos de la personalidad se caracterizan por ser formas Se caracteriza por dificultades en la relación social -el sujeto
de comportam iento duraderas y profundamente arraigadas quiere relacionarse, pero no consigue hacerlo de forma eficaz-
en el enfermo, que se manif iestan de manera inflexible como asociado a rasgos próximos a los de las psicosis: tendencia
modalidades estables de respuesta f rente a un amplio grupo a las ideas de referencia, creencias raras o pensamiento mági-
de situaciones sociales y personales. Representan desviaciones co, experiencias perceptivas inhabituales (ilusiones), pensa-
extremas relacionadas con los individuos normales respecto a miento y lenguajes raros, suspicacia paranoide (MIR).
la forma en que piensan, sienten y sobre todo, se relacionan
Son en general sujetos excéntricos, peculiares, desconfiados,
con los demás (M R 08, 159). En alguno de estos trastornos
(esquizotípico, esquizoide, límite, paranoide) es posible encon- con gusto por temas esotéricos o sobrenaturales, con dificul-
tades para establecer y mantener relaciones. Pueden parecer
trar sintomatología alucinatoria (MIR 10 145).
tímidos o torpes.
Los rasgos de personalidad son variantes de la normalidad y
La prevalencia general es del 3% .
que por tanto no tienen por qué conducir hacia el desarrollo
de un trastorno de la personalidad. Cuando los rasgos de la Está muy próximo a la esquizofren ia. En la CIE 1O no se eng lo-
personalidad son rígidos e inadaptados y provocan deterioro ba entre los trastornos de personalidad sino entre los trastor-
funcional o malestar subjetivo, se puede también diagnosticar nos psicóticos.
de un trastorno de la personalidad. Los t rastornos de perso-
nalidad no deben diagnosticarse nunca antes de los 18 años
(se considera que hasta esa edad no se ha formado aún la 13.2. Trastornos de la personalidad grupo B
personalidad permanente), a excepción del trastorno antisocial
o disocia!, que se puede diagnosticar a partir de los 14 años de
edad. Los estudios de agregación genética han corroborado la Sujetos inestables e inmaduros, conflictivos, sociables. Se
encuentran cerca de los trastornos afectivos, los de abuso de
existencia de una gran concordancia entre gemelos monocigó-
sustancias y los somatomorfos.
ticos en algunos de estos trastornos.
La personalidad se confunde con dos términos relacionados
con ella: el temperamento y el carácter. El carácter se refiere Trastorno antisocial de personalidad
a las características adquiridas durante nuestro crecim iento, y Llamado también psicopatía, sociopatía o trastorno disocia!.
el temperamento depende de la disposición biológica hacia
Incapacidad de adaptarse a normas, conductas de rebe-
ciertos comportamientos. Existen varias clasificaciones, pero
la más usada es la DSM-5, que distingue: lión, violencia y delincuencia. Escasa respuesta al castigo.
Tendencia a comportamientos de riesgo, irresponsabilidad e
impu lsividad. Incapacidad para sentir cu lpa o remordimientos,
relaciones marcadas por el deseo de explotación de los demás
13.1. Trastornos de la personalidad grupo A
con mentiras, estafas y f rialdad afectiva, sin empatía hacia los
demás (MIR).
Sujetos extraños, excéntricos, tienden a aislarse. Existe agre- La mentira, las faltas injustif icadas a clase, la huida del hogar,
gación genética y características clínicas compartidas con las los robos, las riñas, el abuso de sustancias y la participación
psicosis. Más frecuentes en hombres que en mujeres. en actividades ilegales son experiencias habituales desde la
infancia. Este trastorno puede diagnosticarse desde los catorce
años. Es muy frecuente la comorbilidad con el abuso de sus-
Trastorno paranoide de personalidad
tancias y en menor grado con trastornos somatomorfos, de
Sujetos desconfiados, suspicaces, siempre dispuestos a inter- ansiedad y afectivos.
pretar las relaciones en clave de perjuicio o como agresiones.
Es más frecuente en hombres (3%) que en mujeres (1%). Muy
Hipersensibles a ag ravios, rencorosos, posesivos. A menudo
frecuente entre poblaciones reclusas.
sienten su entorno como plagado de " conspiraciones " sin
fundamento (MIR). Sospecha recurrente de infidelidad de la Mayor prevalencia en med io urbano y estrato socioeconómico
. bajo .
pareJa.
Es más frecuente en varones. La prevalencia general es del 0,5
al 2,5%. Puede preceder a un trastorno de ideas delirantes Trastorno límite o borderline de personalidad
(paranoia).
Lo fundamental es la inestabilidad, especialmente afectiva
y también en las relaciones, con cambios rápidos y extremos
Trastorno esquizoide de personalidad entre la idealización y la devaluación, el amor entusiasta y el
Son sujetos aislados socialmente, sin interés alguno por odio, la euforia y la ira (MIR t~ 219, MIR -· 156).
establecer contacto con los demás. Se sienten ajenos a las Distorsionan sus relaciones porque consideran a las personas
otras personas. Son incapaces de gozar y también de sufrir. excesivamente buenas o absolutamente malas.

Trastornos de la personalidad
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TRASTORNOS DE LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA

Enfo ue MIR CATEGORÍAS DE RETRASO MENTAL

Se han preguntado relativamente poco, únicamente algo más el
50-70: RM leve
TDAH, sobre todo su tratamiento.
Sujetos capaces de autocuidado y de aprendizaje en niveles poco
avanzados.
35-50: RM moderado
14.1. Retraso mental Sujetos con graves defectos de aprendizaje, aunque pueden recibir
formación muy básica. Necesitan ayuda en tareas de autocuidado
aunque pueden llevar a cabo por sí mismos la mayoría.
Síndrome de causas muy variadas, caracterizado por dism i- 20-35: RM grave
nución de la capacidad intelectual global que es causa de un Grave déficit de aprendizaje, limitado a pocas habilidades básicas.
déficit en el aprendizaje, familiar, social y laboral de un sujeto. Déficit severo en autocuidado.
Empieza antes de los 18 años. <20: RM profundo
Escasísima o nula capacidad de aprendizaje. Dependencia comple-
ta de terceras personas para cualquier cuidado.
Etiología
- Muy variada. Tabla 1. Categorías de retraso mental.
- Lo más frecuente es que sea desconocida.
- Alteraciones embrionarias (cromosomopatías, tóxicos o infec-
ción congénita). Se inicia antes de los tres años, aunque puede observarse a
- Trastornos del desarrollo. veces desde el nacimiento.
Autismo, trastorno de Rett. Más frecuente en niños que en niñas (M R 04. '"62).
- Alteraciones perinatales. El niño se muestra retraído, sin desarrollar apenas el lenguaje.
- Enfermedades hereditarias. Su capacidad de comunicación no verbal está también muy
Síndrome del cromosoma X frágil, errores congénitos del restringida, con ausencia de expresión emocional, sin gestua-
metabolismo. lidad adecuada. Suele haber comportamientos repetitivos y
- Enfermedades infantiles. estereotipias.
Meningitis, encefalitis, traumatismos ...
En la gran mayoría de los casos hay retraso mental leve a
moderado. Algunos sujetos desarrollan hipertrofia de alguna
Clínica capacidad concreta: dibujo, música, lectura, memoria numé-
Los pacientes con RM presentan pobreza de lenguaje, pensamien- rica .. . (M IR).
to, abstracción, autocuidado, interacción social, aprendizaje, etc. El grado de afectación es variado. En general pueden adqu irir
Pueden presentar con f recuencia trastornos de conducta y habilidades y conocimientos básicos.
agresividad. El tratamiento es fundamentalmente dirigido a educación.
De forma comórbida pueden asociarse t rastornos del estado Los fármacos se usan de forma sintomática .
de án imo, t rastornos con déficit de atención e hiperactividad
y estereotipias (repetición constante de movimientos y gestos).
Los trastornos del humor se expresan a menudo como irritabi-
lidad y agitación.

Diagnóstico
Diversos test miden la capacidad intelectual. El más usado es el
WAIS (escala de Weschler).
Todos traducen un valor numérico conocido como Cl o
Coeficiente Intelectual. Según el Cl se distinguen varias cate-
gorías de retraso mental (ve taola 1).

Tratamiento Figura 1. Autismo.

- Fundamentalmente de rehabilitación y psicoeducativo.
- Si hay agitación, de elección antipsicóticos (M R).
- Pueden usarse antidepresivos en trastornos del estado de 14.3. Otros trastornos generalizados del desarrollo
ánimo, en retrasos leves y moderados.
-

i Recuerda ... , 1
14.2. Autismo
En t!l DSM··S el au~ismo, el smdrolilll! de A~per~J. ell :s,indJ,orme
dE! Rett y E!l trastorno d!!!S.integrativo infantil q~an englobados.
Es un trastorno generalizado del desarrollo. Afecta fundamen- ibajo la megOflia diagnó.st!ila ...,b'as~OI\Iil M d(!l 'ii!s¡pecwo.
talmente a la capacidad de comunicación y de interacción ~:wttista'". 1 no se lhate diferenciias entre e11M.
social y al lenguaje.

Trastornos de la infancia y adolescencia

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VALORES NORMALES EN PQ

V.AJLO Rl:S NORMALE:'S,

Dw.aeión Episodio [)eprl:!sivo M¡ryor 22 ~muas

DumGión Episodio IMan hKo a~ ~l!.auma

D1.1radoo IDis.~ltlilial e:2 aflos

Duradón Hipomanlii 24, dras

Cocienl l!. GOT/úPT (ak:oholiSFIII(Ji) <!2

h tk!nciia .l!fl!ci:O aaride,presiru'O 4-6 ''iil!lillafliJS

lihlmia rnantenirn ienito 0,6·t2 mE(}'l

Lit@fílllia rango··óptirno 0,8·~.2 mEqtl

!lí:temit~ fase t~g uda UH.S mEqtl

Llimk!mia \leFJt.Ma terapé.umita 0,<4·1,5 mEqtl

lUernia in~:c»:icac.ión pol!encial111.efl.tl'! ro.orta 1 <!2,5 mEqnl

Tabla 1. Valores normales en Psiquiatría.

Valores normales_en Psiquiatría

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BIBLIOGRAFÍA

- Kaplan and Sadock. Sinopsis de psiquiatría, 1o.a Edición. BJ Sadock, VA Sadock, JA Grebb, CS Pataki, N Sussman. Wolter Kluwer-
Lippincott Williams & Wilkins, 2009.
- VVAA. Manual del Residente de Psiquiatría, 1.a Edición . Asociación Española de Neuropsiquiatría, Sociedad Española de
Psiquiatría y Sociedad Española de Psiquiatría Biológica . ENE Life, 2009.
- Introducción a la Psicopatología y la Psiquiatría, 7.a Edición. J Vallejo. Masson, 2011 .
- Tratado de Psiquiatría, 1.a Edición. MG Gelder, JJ López-lbor, N Andreasen. Ars Medica, 2003.

Bibliografía
acad