UNIVERSIDAD DE ORIENTE

NUCLEO ANZOATEGUI

ESCUELA DE CIENCIAS DE LA SALUD

DEPARTAMENTO DE SALUD PÚBLICA

ASIGNATURA: INTRODUCCION TEMPRANA A LA PRACTICA PROFESIONAL I (ITPP I) CODIGO 150-2111

DOCENTE: MIRIANKHIS GUZMAN.

RELACION MEDICO PACIENTE ENFOQUE PSICO-SOCIOLOGICO Y SOCIO ANTROPOLOGICO: TEMA 3.

OBJETIVO: RECONOCER LA IMPORTANCIA DE LA RELACION MEDICO PACIENTE DENTRO DE LA PRACTICA

MEDICA

CONTENIDO: RELACION MEDICO PACIENTE DEFINICION, CARACTERISTICAS, ENTREVISTAS, FACTORES

INTERVINIENTES EN LA ENTREVISTA, DEFINICION BIOPSICOSOCIAL DEL HOMBRE DESDE EL PUNTO DE VISTA
ANTROPOLOGICO, FACTORES PSICOLOGICOS Y SOCIOLOGICOS INVOLUCRADOS EN EL CONCEPTO
BIOPSICOSOCIAL DEL HOMBRE. MODALIDADES DE LA RELACION MEDICO PACIENTE.

RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE

La interacción que se establece entre el médico y el paciente es llevada a cabo para devolverle al
paciente la salud, aliviar su padecimiento y prevenir la enfermedad. Para que el médico pueda aplicar sus
conocimientos teóricos y técnicos al diagnostico y tratamiento, necesita establecer este dialogo con el
enfermo del que depende en gran parte el éxito terapéutico. El médico necesita ser o convertirse en un
modelo de persona física y emocionalmente sana, debe conocer sus limitaciones y funcionar con eficiencia. El
paciente tiene que confiar en la persona que trata de ayudarlo y si la relación tiene un valor terapéutico
duradero, se debe mantener o aprender formas eficaces para enfrentar a situaciones de futuras crisis. En la
relación médico-paciente le va corresponder al médico orientar el encuentro para convertirlo en lo menos
angustiante posible, como el médico posee conocimientos y experiencias que el paciente no tiene, lo coloca
en la situación de dirigir el encuentro, posición que debe asumir al atender, alentar y respetar al paciente.

El paciente Es un ser humano que busca ayuda para mejorar su salud o para prevenir enfermedades,
siempre va tener una buena impresión del médico si recibe un trato con respeto y sinceridad.
El médico Es una persona con amplia capacidad de entrega hacia los demás, con capacidad de
liderazgo e inteligente emocionalmente. El médico a parte de estar muy entregado en su especialidad,
debe completarse con una gran capacidad de comunicación. Es importante que al entablar una
conversación con su paciente no use términos que el paciente no comprenda. La mayoría de las veces
el médico no cura una enfermedad pero si puede aliviarla.

DEFINICIONES DE LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE

 Es la interacción que se establece entre el médico y el paciente durante el curso de la enfermedad

(aguda o crónica). Es una relación interpersonal de tipo profesional que sirve de base a la gestión de
salud.
 Es la interacción establecida entre el médico y el paciente para devolverle a este su salud o
prevenirle una enfermedad. Esta relación puede influir en el curso de la enfermedad y en la eficacia
del tratamiento.
  Podemos definir la relación médico-paciente, como un proceso interactivo, entre la persona que
busca ayuda, el paciente, y la otra persona que tiene la posibilidad de: escuchar curar, educar y
motivar, a través de sus capacidades, que es el médico.
CARACTERÍSTICAS DE LA RELACIÓN MEDICO-PACIENTE:
La atención médica es una forma específica de asistencia, de ayuda técnica interhumana. Su
especificidad le viene dada tanto por las especiales características del "objeto" a reparar que es un sujeto, un
ser humano, como por algunas de las características de la técnica de reparación en la que participa como
instrumento la misma personalidad de otro ser humano. En ambos casos, lo que hay que "arreglar" y el que
"arregla", son personas humanas y la relación interhumana forma parte de la misma técnica. Se espera que
el médico se ocupe no sólo del organismo enfermo, sino, así mismo, del estado del organismo entero, del
hombre en su totalidad, porque se encuentra de hecho frente a una persona no ante un órgano aislado, ni
ante una psique abstracta. Implica actitudes de solidaridad con un prójimo, que necesita ayuda, pero una
ayuda y una solidaridad especialmente trascendentes, puesto que la enfermedad supone una necesidad, un
sufrimiento, que implica al propio cuerpo, a la intimidad de la propia persona. De aquí que el instrumento más
adecuado para la relación, sea la comunicación verbal y no verbal y el vínculo más apropiado la empatía o
capacidad de ponerse en el lugar del otro, de sintonizar con sus vivencias. Como toda relación interpersonal
de ayuda tiene características, motivacionales y actitudinales, de dependencia y necesidad, de altruismo y
ayuda desinteresada, de confianza, análogas a las de otras relaciones naturales de asistencia, desiguales y
asimétricas: padres-hijos, maestros-alumnos. Por ello tiende a configurarse según dichos modelos
relacionales que favorecen las actitudes espontáneas de confianza y de altruismo en la relación y suponen,
también técnicamente, el mejor vehículo para las medidas más técnicas. Como toda relación de asistencia
técnica tiene la formalidad de un contrato por el que el experto, el técnico, ofrece unos servicios o
prestaciones al usuario de un bien como la salud que, al no ser sólo como todos un bien individual y
privado, sino también social y público adquiere el carácter de hecho social. Desde este punto de vista la
relación médico-enfermo "socialmente institucionalizada", estaría delimitada por las expectativas que la
sociedad tiene de los roles, de los papeles, de médico y enfermo. De uno y otro se esperan una serie de
comportamientos, de derechos y deberes, por los que ambos técnico y usuario se comprometen a
administrar, cuidar y restaurar en su caso, el bien de la salud. Pero también el contrato, por la especial
naturaleza del bien que se haya en juego, conlleva, además de las actitudes altruistas y de confianza ya
dichas, y sin las que el contrato quedaría sin operatividad, la aceptación, más o menos implícita, de las
limitaciones de la técnica y del riesgo y del fracaso, en su caso, del servicio prestado. Esto es así, debido a la
imposibilidad de controlar todas las variables de los procesos naturales y, por lo tanto, a la condición de sólo
medios y no de resultados, de los cuidados médicos.
Inútil seria olvidar que una buena relación médico – paciente evita la mayoría de los cuestionamientos
del enfermo a las terapias por recibir o recibidas. El paciente (incluso el menos letrado) exige saber. A veces
pide informes parciales, a veces solicita detalles y numerosas aclaraciones a sus dudas. Muchos de sus miedos
demandan de nuestra comprensión y apoyo. No basta con que le digamos lo que tiene y lo que haremos (o
hemos decidido hacer) sino que espera nuestra comprensión. En algunos casos le interesa nuestra
"complicidad" o nuestra prudencia en el informe a sus familiares. A veces son éstos los que solicitan nuestro
silencio. Cada enfermo es un individuo, una persona no comparable a otra, cada cual requiere una atención
personalizada de su enfermedad y siempre demanda que ella sea integral. Lo físico le importa, pero también
las posibles consecuencias de nuestro accionar u omisión. Su presente y su futuro se hacen visibles en cada
consulta médica. Su mente rechaza o acepta, el mal que lo aqueja, no reacciona como quiere, sino que lo hace
como puede y no siempre colaborando con las necesidades de su búsqueda de ayuda en su relación con
nosotros. Muchas veces escapa consciente o no en un estado de inseguridad e indefensión simulando una
convicción que lejos está de sentir. Sus pedidos de ayuda pueden ser enmascarados bajo una actitud de
dudosa expectativa, pueden cuestionar lo incuestionable. Siempre existe una pregunta latente: ¿por qué a
mí?
 Tipos de relación médico-paciente según el grado de participación:
Se describen tres niveles o modalidades de relación médico-paciente:
El nivel 1, o de "actividad del médico y pasividad del enfermo", es el tipo de relación que se produce en
situaciones en que el paciente es incapaz de valerse por si mismo: situaciones de urgencia médica o
quirúrgica, pacientes con pérdida o alteración de conciencia, estados de agitación o delirio agudo, etc. En
estos casos, el médico asume el protagonismo y toda la responsabilidad del tratamiento. El prototipo de este
nivel de relación sería el que se establece entre una madre y su recién nacido: relación madre-lactante.
El nivel 2 o de "dirección del médico y cooperación del enfermo", es el tipo de relación que tiende a
darse en las enfermedades agudas, infecciosas, traumáticas, etc., en las que el paciente es capaz de cooperar y
contribuir en el propio tratamiento. El médico dirige, como experto, la intervención adopta una actitud
directiva, y el paciente colabora contestando a sus preguntas, dando su opinión, y realizando lo que se le pide.
El prototipo de relación de nivel 2 sería el que se establece entre un progenitor y su hijo no adulto: relación
padre-niño.
El nivel 3 o de "participación mutua y recíproca del médico y del paciente", es la forma de relación más
adecuada en las enfermedades crónicas, en las rehabilitaciones postoperatorias o postraumáticas, en las
readaptaciones físicas o psíquicas, y en general en todas las situaciones, en que el paciente puede asumir una
participación activa, e incluso la iniciativa, en el tratamiento. Así en pacientes diabéticos, enfermedades
cardiacas, enfermedades de la vejez, etc., el médico valora las necesidades, instruye y supervisa al paciente,
que, a su vez, lleva a cabo el tratamiento por si mismo, según lo programado, y con la posibilidad de sugerir
otras alternativas o decidir la necesidad y prioridad de una nueva consulta. El prototipo de relación que
establecen es el de una cooperación entre personas adultas: relación adulto-adulto.
 Tipos de relación médico-paciente según el grado de personalización:
Se describen las fases por las que pasa la relación médico-enfermo según el distinto grado de relación
interpersonal que adquiere la misma durante el acto médico. Así en una primera fase de llamada, el paciente
acude al médico solicitando remedio para sus dolencias y el médico responde acudiendo a satisfacer las
necesidades del enfermo. La relación entre un hombre experto y un hombre que sufre es todavía, desde el
punto de vista interpersonal. En una segunda fase de objetivación, el interés del médico se centra en el
examen "científico" del proceso patológico, por lo que las relaciones personales pasan a un segundo plano,
relacionándose con el paciente más como "un objeto de estudio" que como una persona. Por último, en la
fase denominada de personalización, realizado ya el diagnóstico y establecido el plan terapéutico, es cuando
el médico se relaciona, por fin, no sólo con un hombre que sufre o un "caso", sino con una persona enferma
determinada, que es ya "su" enfermo.
 Tipos de relación médico-paciente según el objetivo de la relación:
Modelo interpersonal de relación, la enfermedad es considerada como un todo el trastorno forma parte del
paciente y se produce una implicación personal en la relación, ya que ésta se establece directamente entre
dos personas entendidas en su globalidad afectivo-intelectual. El médico no sólo ve el órgano enfermo, sino la
totalidad del paciente, lo somático y lo psíquico. La actitud del terapeuta resuena sobre la del paciente, de
modo que "se pasa de la medicina de una persona a la medicina de dos personas". Es la relación que se utiliza
en psiquiatría y más aún en psicoterapia.
Modelo técnico de servicio de la relación, la atención se centra en el órgano "que no marcha bien" y el
paciente adquiere connotaciones de cliente que solicita la reparación del mismo. Se trata de una relación más
pragmática, operativa y funcional, dirigida a la obtención de información sobre la alteración del órgano y el
tipo de restauración que se pretende. Es el modelo de relación que caracteriza la práctica médica general y las
especialidades médicas, y que, si se exagera, corre el peligro de ignorar la personalidad o incluso parcelar el
cuerpo físico del paciente, tratando al órgano enfermo, como si de un auténtico objeto se tratara.
MODELOS EN LA RELACIÓN MEDICO PACIENTE
RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE: “ENFOQUE PSICOSOCIOANTROPOLÓGICO”
Este enfoque tiene como punto de partida la ubicación del ser humano, la ubicación del paciente
como persona., no como un órgano, donde su bienestar viene a ser el objetivo fundamental de
profesión médica. El modelo tradicional de la relación médico-paciente, coloca al médico en el centro ,
con una visión netamente reduccionista y biomédica, colocando a la persona enferma en segundo
plano. Este paradigma se basa en o que es la enfermedad del paciente, sin tomar en cuenta el padecer
del paciente, es decir, no abarca las categorías en las que se expresa el proceso salud-enfermedad.

El ejercicio de la medicina y particularmente durante la consulta médica requiere de tres elementos

complementarios que se conocen como la ciencia, la técnica y el arte. El componente científico está
integrado por los conocimientos y valores que permiten diagnosticar, atender y tratar los problemas
de salud. La técnica son las destrezas, actitudes y conductas empleadas para conocer al paciente de
manera integral. El arte está integrado por los valores, así como la habilidad o disposición requeridas
para comprender integralmente a los pacientes y brindarles apoyo con sentido humanístico. Para
resolver realmente los problemas de los pacientes y lograr su satisfacción se requiere de la aplicación
de los tres componentes de la manera equilibrada.

Antes de llegar a una consulta médica, han ocurrido una serie de hechos en la persona quien presenta
el problema de salud, integrando lo que se conoce como trayectoria del paciente, constituidas por el
conjunto de vivencias que experimenta la persona, para decidir que sus molestias integran un
problema de salud y que requiere el apoyo de otra persona para solucionarlo.
Para entender la situación debemos definir y entender lo que es un problema de salud. Son las
alteraciones que la persona percibe en su cuerpo, tanto de manera subjetiva o también denominada
dolencia que es el modo de cómo cada persona se ve afectada por la enfermedad y de manera
objetiva o enfermedad explicada a través de la fisiopatología del modelo biomédico. La enfermedad es
el modelo mental que se construyen los médicos para abordar los problemas biológicos y
psicosociales. La dolencia es la construcción mental de los pacientes acerca de su enfermedad. Una vez
que el paciente integra esas molestias separadas o juntas como un problema de salud, pone a trabajar
su mente para interpretarlas y para ello entra en juego elementos que agruparemos en a) su cuerpo,
b) su biografía, c) su interacción con el ambiente, así como los capitales de los que dispone para
buscar solución a su problema: a) económico, b) cultural, c) social, y d) simbólico.
El cuerpo, cada persona esta familiarizada en diferentes grados con su cuerpo, conoce sus alcances y
limitaciones, identifica sus fortalezas y debilidades, por lo tanto lo puede interpretar de manera
subjetiva como nadie más puede hacerlo, cada quien califica la magnitud de sus molestias o sabe si
alguna de sus funciones se desvía de lo normal, de manera independiente a lo que se ha establecido
como tal para la generalidad. La cultura también influye sobre la manera de percibir la causa de la
molestia.
La biografía, la manera como cada persona ha “andado por el mundo”, tomando en cuenta no solo
aquellos aspectos que se suelen consignar en las historias clínicas , sino todo aquello que permita
conocer el estilo de vida y los factores que influyen para que surjan problemas de salud y la persona
los perciba e interprete, también se incluyen los aspectos que favorecen la salud, así como la atención
y tratamiento de sus problemas, de esta manera adquieren significación clínica vivencias tan
aparentemente simples como el lugar que ocupa en la familia, experiencia de la muerte de personas
cercanas, dificultad para deglutir capsulas, el miedo al dolor entre otras. La exploración de la biografía
requiere de tiempo y generalmente se hace en varias consultas, siendo frecuente encontrar en ella la
explicación de una serie de valores, actitudes y comportamiento del paciente ante su problema de
salud, quien le atiende, su familia y el mundo general.
El ambiente y los capitales que proporciona está formado también por hechos y circunstancias
complejos, que van desde la sencilla exposición a agentes nocivos, hasta los elementos ideológicos
aprendidos a lo largo de toda la vida. Lo que cada persona ha recibido de su interacción con el
ambiente se aprecia al plantear la existencia de “capitales”, semejantes a los monetarios que se
acumulan en forma dinámica a lo largo de las andanzas por el mundo y se utilizan cuando se requieren.
Un primer capital es el económico integrado por los bienes reales o potenciales de los que se dispone
y pueden ser utilizados, en este caso, para atender el problema de salud. De esta manera se engloba
no solamente el dinero, sino también la pertenencia a sistemas de seguridad social, los seguros de
gastos médicos, la propia fuerza de trabajo y todo aquello propio o perteneciente a personas cercanas
que puedan venderse o comprometerse para lograr el bienestar. Cuando se comprometen los bienes
de la familia y sin embargo no retorna la salud o queda una invalidez, deja una huella profunda, de la
que es difícil recuperarse. Con frecuencia la familia se siente culpable de no haber contado con
mayores recursos económicos para atender a un ser querido, a pesar de que su problema de salud de
cualquier manera lo hubiera llevado a la muerte. Por suerte no todas las situaciones son tan
dramáticas pero quien atiende los problemas de salud de sus pacientes deben conocer su capital
económico. Existen tratamientos altamente efectivos pero su costo lo deja fuera del alcance de
algunos. Se debe solicitar solo los exámenes y procedimientos necesarios, ya muchas veces puede
estar más allá de las posibilidades del paciente.
El segundo capital del paciente es el cultural, donde se engloban sus actitudes, creencias,
conocimientos y conductas en este caso en relación con la salud y sus problemas. A lo largo de la vida
se adquiere lo que antropológicamente se conoce como la cosmovisión, es decir, una forma de
entender el mundo donde se engloba más que la religión y la filosofía, por un ejemplo podemos
entender mejor el concepto “ en la cosmovisión judeo-cristiano se concibe el plano terrenal, así como
un infierno( llegan las almas que dadas sus malas acciones durante su vida, no tienen acceso al cielo
abajo y un cielo( donde van las almas libres de pecado) arriba, además existe un sitio denominado
purgatorio( es donde las almas de quienes no han muerto en este estado de gracia, esperan por llegar
al cielo)”. Esta percepción varía según las diferentes religiones existentes. Para el médico es
fundamental entender el capital cultural de sus pacientes. Algunos tienen acceso a información
actualizada y terminan sabiendo más que el propio médico sobre su enfermedad y el tratamiento de
esta; también existen pacientes cuyo capital cultural, por más valioso que sea incluye una serie de
hechos importantes para sub atención y tratamiento, como el uso y no uso del reloj en ciertas culturas
y la indicación de tomar un medicamento cada cierto número de horas si no se usa reloj no podrá ser
seguida, sin embargo si se explica con la posición del sol en el cielo será bien aceptado a pesar de su
imprecisión.
El tercer capital es el social, integrado por las redes familiares, amistades, compañeros y demás
personas, con quienes cada persona se relaciona. Estas redes son fundamentales para apoyar
“nuestras andanzas” por la vida. Una persona con problemas de salud, casi de manera invariable
requiere apoyo tanto para confortarle ante sus dudas y angustias como para auxiliarle es sus
actividades cotidianas. Estas redes no aportan solo recursos materiales, sino también y seguramente
con resultados más trascendentes con los apoyos emocionales; la red social más inmediata suele ser la
familia, complementada por los amigos, compañeros de trabajo e integrantes de los grupos en que
participa la persona. Existen redes muy grandes pero también personas que viven en soledad.
El último capital es el simbólico, apreciable de dos maneras complementarias, la primera es la manera
simbólica de cómo los demás perciben a cada persona, y la segunda el valor simbólico que la persona
otorga a la totalidad de su mundo. De este manera se implica al mundo de los valores y las vivencias
subjetivas. Por ejemplo durante una consulta el equipo de salud modifica sus actitudes de acuerdo con
el valor simbólico otorgado al paciente enviado con recomendación, con el que se procura
conscientemente evitar cualquier error y dar un trato esmerado, en contraste con el dado a un
paciente pobre y desaliñado, sin profundizar en las cualidades personales que los dos pudieran tener.

EL PADECER, entendemos por padecer la forma absolutamente personal e individual que cada
paciente tiene para vivir e interpretar su problema de salud. Ante un mismo problema de salud cada
persona responderá de manera diferente, dadas las ya mencionadas características, de su biografía e
interacción con el ambiente incluyendo sus cuatros capitales. Un mismo problema de salud puede ser
padecido de manera distinta por cada persona, en función de sus características personales y su
experiencia durante episodios semejantes, todo ello matizado por su cultura personal. Es necesario
conocer las adversidades percibidas de la existencia, incluyendo relaciones hostiles y contradicciones
no resueltas en las que la persona está profundamente involucrada y que atormenta su ser y causa
resentimiento a lo largo del tiempo, produciendo una multitud de síntomas o padecimientos que no
atentan contra la vida. Las lesiones de la vida implican la expresión en el cuerpo de la adversidad, de
las contradicciones de la vida y recrean en el mundo interno del cuerpo, las paradojas y desorden del
mundo externo. Las lesiones de la vida penetran en el cuerpo de manera semejante a los agentes
patógenos o a las lesiones anatómicas, pero no son mortales, como tienden a serlo el infarto al
corazón o el cáncer. Las lesiones de la vida reflejan su historia o biografía, inscrita en el cuerpo y
manifestada por angustia, dolor generalizado en todo el cuerpo, y por síntomas cuya etiología no se
puede dilucidar pero no amenazan la sobrevivencia, estos síntomas no se pueden traducir a un
diagnóstico médico y no se pueden percibir en los equipos e instrumentos diagnósticos de la medicina.
Las inscripciones talladas en el cuerpo por las lesiones de la vida hacen que las personas, estén
dolorosamente conscientes de su cuerpo y de estar enfermas. Es el conocimiento de la persona,
integrando las características de su cuerpo, biografía, relaciones con el ambiente y los capitales
resultantes, son el fundamento para diagnosticar el padecer.
El problema de salud, el padecer y, de existir, la enfermedad, están íntimamente relacionadas, pero es
existen problemas de salud y padeceres para los cuales no todos los sistemas médicos identifican
enfermedad. La mayor parte de los médicos se conforman con señalar que no hay nada y que las
molestias son producto de la mente del paciente y lo atribuyen al agobio o la angustia y se limitan a
prescribir reposo y algún tranquilizante. Bajo la perspectiva antropológica es fundamental que se
aprenda a reconocer no solamente a las enfermedades, sino también a los problemas de salud y los
padeceres, ya que estos también deben ser objeto de análisis, atención y tratamiento. Son la
manifestación concreta del conjunto de problemas y vivencias y, por lo tanto, debe aprenderse a
interpretarlos y ofrecer apoyo para resolverlos o sobrellevarlos.

Las personas identifican y valoran sus problemas de salud y el padecer en función de su personalidad,
actitudes, valores, creencias, conocimientos y capitales disponibles, con ello toman la decisión de
ignorarlos, esperar que se definan de mejor manera o buscar atención, esto es el inicio de lo que se
conoce como trayectoria del paciente y que engloba los contactos, consultas y búsqueda de apoyo y
demás actividades conducentes hacia la solución del problema de salud. En ocasiones el paciente
solamente conoce o tiene acceso a un solo sistema médico, en otras oportunidades, puede escoger
entre una gran variedad de personas, instituciones e incluso de sistemas médicos. Cada modalidad
ofrece a los pacientes alternativas concretas que son valoradas en el proceso de decisión respecto a la
trayectoria a seguir.

ETAPAS DE LA CONSULTA MEDICA:

1.-La entrevista clínica diagnóstica: se busca un diálogo, pero dentro de un orden capaz de buscar los
elementos descritos anteriormente. El médico realiza y conduce la entrevista pero abriendo la
 posibilidad de que el paciente solicite explicaciones o amplíe su exposición dentro de ciertos límites.
Un componente fundamental de esta fase es lo que se ha denominado el arte de la medicina,
consistente en distinguir lo relevante de lo superfluo, en cuanto a la salud, problema de salud y
padecer del paciente
2.- La Exploración física: es uno de los patrimonios valiosos de la biomedicina, consistente en las
técnicas para obtener información mediante la exploración clínica del cuerpo.
3.- Proceso de interpretación: proceso mental del médico donde se establece los diagnósticos
provisionales y definitivos sobre la persona, su salud, su problema de salud, su padecer y la
enfermedad. Este proceso se plasma en un programa de atención y tratamiento, donde el paciente
debe seguir las indicaciones terapéuticas, como las de atención, que implican modificación de los
hábitos que en conjunto integran el estilo de vida.
4.- La entrevista esclarecedora: tiene como función la de comunicar y explicar al paciente sus
resultados de diagnóstico, pronóstico y programas de atención y tratamiento del paciente, momento
de esclarecer las dudas por parte del paciente, mediante un diálogo respetuoso y abierto,
estableciendo vínculos como fecha de la próxima consulta, controles, complicaciones.
El enfoque ético y émico durante la consulta, son útiles al momento de definir los enfoques que debe
tener el médico en la consulta. El enfoque ético u objetivo el investigador analiza el lenguaje o la
conducta de otros bajo su ciencia y por lo tanto de su cultura, bajo este enfoque los médicos analizan
la situación del paciente de acuerdo a la ciencia médica, procurando ser objetivo, usando
procedimientos, paradigmas y conocimientos adquiridos a lo largo de su formación académica. Por su
lado el enfoque émico o subjetivo el investigador analiza el lenguaje o la conducta ajena mediante el
enfoque y en los términos de otro, implica ponerse en el lugar del otro, desarrollar la empatía, para
interpretar los problemas como los siente y vive la otra persona, bajo este enfoque se deciden
alternativas para la realidad concreta del paciente, involucrando costos, riesgos y que no es
recomendable aplicar ante circunstancias concretas de determinadas personas, por ello este enfoque
implica dilemas para la ética médica que deben ser resueltos de manera acuciosa y responsable, por
ello es un arte este componente de la medicina. Durante las etapas de la consulta estos enfoque se
combinan de diferentes maneras; por ejemplo durante la exploración física el enfoque es ético, pero
matizado del enfoque émico parar respetar el pudor o malestar lo menos posible.

Por último este enfoque de la consulta médica refuerza la concepción que para ella se requiere el
doble enfoque de la ciencia y del llamado arte de la medicina. Este arte es simplemente un enfoque
humanista para comprender la compleja naturaleza de nuestros pacientes en forma integral, tomando
en cuenta no solo los aspectos emocionales y sentimentales, sino también la cultura.

MODELO CENTRADO EN EL PACIENTE O BIOPSICOSOCIAL

Este modelo pone énfasis en considerar al paciente como un todo, valorando no sólo su enfermedad o
problema de salud más o menos concreto, sino sus sentimientos, temores, opiniones, creencias, expectativas,
repercusiones de la enfermedad en su vida diaria, etc. Y además de cómo un todo, como un "igual", con el que
se comparte e intercambia información y decisiones al mismo nivel. El médico sería el poseedor de unos
conocimientos y habilidades en su área y el paciente el conocedor de sus expectativas, sentimientos,
preferencias.
MODELO COLABORADOR

Cuando se aborda la relación médico-paciente en una dimensión biopsicosocial pero también se incluye a la
familia, este modelo se usa en Medicina Familiar; nos centramos en la enfermedad y en el que la padece, es
decir contextualizamos el proceso. Permitiendo que el paciente cuente sus problemas, sin interrumpirlos,
validando sus emociones, dudas y necesidades.

Beneficios del modelo a la relación médico paciente:

 Compromete al paciente y su familia como socios responsables en el cuidado de la salud.

 Permite enfocar la atención en los valores de la colaboración, es decir, valorar la independencia,
fortalecer, educar, y aprender de las familias, y a destacar las capacidades, en oposición al déficit.
 Enseña a cada profesional y a cada individuo a conocer y aceptar sus limitaciones.
 Se aprende al manejo de los problemas basados en las necesidades del paciente y su contexto.
 Se ayuda a crear espacios para que el familiar y el paciente tenga un lugar en el discurso.
 Ayuda al paciente a conocer mejor a su familia como instancia terapéutica.

En resumen este modelo colaborador destaca la necesidad de promover el reconocimiento de las

diferencias, para poder resolverlas a través de la negociación entre los médicos, los pacientes, entre los
propios miembros de la familia y los distintos profesionales de la salud. Este contexto motiva a la realización
de un trabajo fascinante con el paciente y su familia; se puede hablar entonces, de la relación médico-
paciente con un enfoque orientado a la familia, donde la relación estará centrada en un dialogo verbal y no
verbal entre dos participantes, donde la conducta de uno afecta el estilo de comunicación del otro, dando
lugar a unos patrones de interacción específicos. Un participante, el médico, intenta conseguir unos objetivos
claros, mientras el otro, el paciente, asume el rol de responder a las preguntas. Aquí es muy necesario
destacar el escuchar efectivo por parte del profesional.

Funciones del médico

 Estimular al paciente a que exprese sus molestias o problemas, sus deseos, necesidades, sus
sentimientos y una explicación propia de su enfermedad, haciendo que la adhesión y la satisfacción
sean mayores, ya que están relacionadas a la capacidad del paciente para poder hablar de la
enfermedad desde su percepción.

 Dar información correcta y precisa al paciente, la satisfacción de ambos se logra con la explicación que
se logre de la enfermedad, el tratamiento y las medidas tanto educativas como preventivas.

 Comprometer al paciente al plan de tratamiento, permitiéndole que aclare dudas y expectativas al

respecto.

 Involucrar a la familia, de esta manera se incluye a un tercer participante, conformando lo que se

denomina triangulo terapéutico efectivo médico- paciente- familia

MODELO PATERNALISTA O CENTRADO EN LA ENFERMEDAD

Se habla de que hasta hace unos años existía un modelo "paternalista", en el que el médico era considerado el
experto en los problemas sanitarios y decía al paciente de una forma más o menos paternal lo que debía o no
debía hacer. Este modelo se equipara frecuentemente con la entrevista clínica centrada en la enfermedad,
aunque sin duda esto no siempre ha sido así. Baste recordar a médicos que con una actitud posiblemente
paternalista hacia un paciente, no sólo le decían lo que tenía o no que hacer en relación a su enfermedad, sino
que le daba recomendaciones de todo tipo.
En el modelo paternalista se considera que la negociación con el paciente no suele existir. Pero con frecuencia
eso es así porque médico y paciente asumen que es el médico el que está más capacitado, en cierta medida,
para decir lo que es mejor en un momento determinado. Y el paciente, si hay concordancia, lo acepta.

FACTORES QUE INTERVIENEN EN UNA ENTREVISTA MÉDICO-PACIENTE

1. El clima de la entrevista Es el tono o la atmósfera en que se desenvuelve la entrevista incluyendo si
permite el flujo multidireccional de información, el desarrollo o no de confianza y la identificación y
expresión de diferencias o barreras. Es necesario generar un contexto adecuado y colaborador. Es
responsabilidad del médico establecer un clima que permita al paciente expresarse, mediante el uso
de la empatía y la asertividad por parte del profesional. En este aspecto es bueno tomar en cuenta la
distancia, las barreras de comunicación y ciertas actitudes y conductas del médico que pueden frenar
al paciente a expresar sus necesidades y deseos.

Barreras en la comunicación

La distancia interpersonal es debida a: a) distancia Social, b) Culturas diferentes, c) diferencias lingüísticas

Conductas Específicas

1) Conductas del médico que estimulan la expresión de necesidades y deseos en el paciente:

 Mostrar entusiasmo por el relato y los pacientes.
 Mostrar interés a través del lenguaje corporal.
 Desarrollar la entrevista en un ambiente físico favorable.
 Utilizar una aproximación para registrar los juicios de valores propios y ajenos.

2) Conductas del médico que producen compromiso en el paciente (ceder el protagonismo):

 Mirar a los pacientes
 Escuchar a los pacientes
 Estimular la participación de los pacientes
 Evitar monopolizar la discusión
 Demostrar respeto por las opiniones divergentes. Evitar ser dogmático
 Comunicar seriedad profesional (se relaciona con la forma de vestirse, modales, conocimiento de la
historia previa del paciente, calidad y relevancia de los comentarios, actitud general de confianza etc.).

Limitaciones de la comunicación que ocasionan barreras entre el médico y el paciente.

 Limitaciones orgánicas del paciente: hipoacusia, demencia, afasia, psicosis, constituyen dificultades
que constituyen dificultades para establecer una relación médico paciente, que frecuentemente
tendrá que ser indirecta a través de los familiares, que no sustituye la relación entre el médico y su
paciente, por lo tanto este debe hacer intentos por relacionarse con este a pesar de las limitaciones y
demostrar interés, preocupación y profesionalismo con que se le trata.
 Limitaciones intelectuales y culturales: en grado menor el médico se encuentra con pacientes
restringidos en su capacidad intelectual por diversas razones, por lo que obtener datos resulta una
proeza, pero es responsabilidad del médico adaptarse a las circunstancias. Por ejemplo comunicarse
con pacientes analfabetos, aunque es necesario recordar que esta condición no resta autonomía ni
incompetencia, lo que puede es resultar difícil proporcionarles información que puedan entender y
asimilar.
 Las malas noticias: los pacientes con mal pronóstico y que hay que comunicarles malas noticias son
evadidos por los médicos, se requiere preparación adecuada del paciente y de su familia sirviendo esta
de apoyo para poder revelar la verdad, por otra parte el médico debe decidir el momento, la
 secuencia, la gradualidad, el ritmo, o sea administrar esa verdad para producir el menor daño adicional
posible.
 La transformación social: la actualización o búsqueda de información de parte de los pacientes, los
puede llevar a buscar una segunda y hasta tercera opinión, en su problema de salud, volviéndose
exigentes y ser tratados de acuerdo a lo que leyeron o consultaron. El paciente resulta siendo crítico,
desconfiado, exigente y agresivo.
 Peculiaridades conductuales:
Pacientes dependientes y demandantes: aquellos que manifiestan una gran necesidad de
dependencia con su médico, demandara atención exagerada, el médico por su parte debe circunscribir
el tiempo y condiciones de atención de acuerdo al caso.
Pacientes ordenados y controladores: muestran una tendencia marcada a controlar su enfermedad y
tratamiento, el médico deberá compartir de manera extensa la información, intentando disminuir la
ansiedad y desamparo.
Pacientes histriónicos: tienden a ser mujeres que desarrollan conductas seductoras y llamativas, el
médico deberá desarrollar un estilo de atención formal y muy profesional.
Pacientes impulsivos: presentan un bajo nivel de frustración, demandan alivio inmediato y pueden
desarrollar conductas agresivas, el médico pondrá límites bien definidos que le permitan una
confrontación abierta.
Prototipos variados: existen también pacientes contradictorios, evasivos, vagos, imprecisos, el hostil,
exigente y crítico, el desconfiado entre otros que dificultan la comunicación efectiva en la relación
médico paciente.
 El médico como paciente: la cultura y la actitud los vuelve pacientes difíciles. Los hay indolentes o
hipocondriacos, autosuficientes y demandantes. Debe solicitárseles que asuman su papel de enfermos
pero en ningún momento negarles su participación sino al contrario ofrecerles información objetiva.

2. El control de la entrevista: manera por la cual, el estilo del médico influye en el ritmo y el foco de la
entrevista. Esta variable y la anterior son muy importantes en el proceso relacional. Se describen tres
estilos: el directivo, el democrático y el no directivo. El foco de la entrevista se refiérela tema o
problema tratado en la consulta y al que hay que dedicarle la máxima concentración.

Estilos del médico:

 Directivo: el médico toma el rol dominante en decidir que‚ hacer, cuándo y cómo.

 Democrático: el médico colabora con los pacientes en decidir que‚ debe ser hecho.

 No-Directivo: el médico permite que la sesión se auto gestione.

Variables que influencian la elección del estilo: Forma de pago del médico, variabilidad en las necesidades de
los pacientes, estilo de personalidad, tiempo disponible, entre otras.

1) Conductas Especificas
 Adaptar el estilo a la situación
2) Conductas del médico en el establecimiento del ritmo de la sesión:
 Estar atento al tiempo
 Acelerar o desacelerar la discusión
 Tratar todos los temas programados
 Pedir a los pacientes que colaboren en el establecimiento del ritmo de la sesión

 3) Conductas del médico en el establecimiento del foco de la sesión:
 Determinar una agenda (determinar el tiempo y/o prioridades)
 Evitar las interrupciones externas
 Evitar digresiones, mantenerse en el tópico
 Pedir a los pacientes que ayuden en el establecimiento del foco

3. Recolección de la información: Es el proceso mediante el cual el médico capta los

datos, con el objetivo de ayudar al diagnostico y formular hipótesis, mediante un razonamiento
hipotético-deductivo. Esta categoría se relaciona con la comunicación entre el médico y el paciente.
Este último debe hacer uso de: preguntas abiertas. Las preguntas abiertas suministran gran cantidad
de información que luego se usará para beneficio del paciente. Al realizar estas preguntas se va a dar
una comunicación fluida y libre entre el médico y el paciente, en donde no hay juicios, reproches,
críticas, reclamos ni gestuales ni verbalmente. Esto permite que el paciente se sienta más libre y con
más confianza de responder a estas preguntas. Para que esta sea una estrategia completa se le debe
agregar a este tipo de preguntas abiertas una “Técnica de silencio”, la cual es clave para que se de una
comunicación franca, una expresión de sentimientos libres y una estructura de pensamiento efectivo
Preguntas especificas, que van a dar una respuesta cerrada. La moderación, es decir mirar al paciente y
hacer gestos de aprobación y de conexión con el relato. La verificación es pedir al paciente que repita
clarifique cierto aspecto que termina de nombrar. La legitimación es hacerle ver al paciente, que su
patología ya la manejado en otros pacientes y que el no es el único. Estas estrategias permiten que el
paciente se sienta a gusto y seguro durante la entrevista y el médico por su parte obtiene la
información que va necesitando y a su vez aprovecha otros aspectos narrados por el paciente.

Habilidades Básicas:

 Escucha activa (palabras clave)

 Distinguir (lenguaje corporal)
 Sentir (sentidos y emociones contratransferencia o uso del self)
 Organización y jerarquización de la información según hipótesis diagnosticas: razonamiento hipotético-
deductivo.

Instrumentos:

 Base de datos sistematizada (auto cuestionario, etc.)

 Entrevista por otros profesionales, entrevista a familiares, entrevistas familiares, visitas domiciliarias,
etc.
 Genograma y mapa familiar
 Interrogatorio:
- Los tipos de preguntas son:
a) Preguntas abiertas (¿Que siente?; ¿Como sucedió?)
b) Preguntas cerradas (respuestas especificas)
- Tiempo de espera para la respuesta
- Adecuar el tipo de preguntas según obstáculos en la comunicación (ver clima de la entrevista).
- Datos del examen físico y de los exámenes complementarios.

-Conductas Específicas:

1) Establecer un tiempo para que el paciente cuente sus necesidades, deseos y hable de su contexto
familiar y social inmediato:
 Dar tiempo para la respuesta.
 Establecer un tiempo para que al paciente cuente sus necesidades y deseos.
 2) Interrogando:
 Comenzar la sesión con preguntas abiertas.
 Usar preguntas cerradas para refinar las hipótesis.

3) Leyendo el lenguaje corporal:

 Estar atento al lenguaje gestual y corporal
 Discriminar información utilizada en ese lenguaje

4) Leyendo las emociones que los pacientes despiertan:

 Estar atento a las emociones que los pacientes tienen y /o despiertan en el médico.

5) Reaccionando a la información:
 Conformar o descartar las hipótesis ante la aparición de nuevos datos verbales, no verbales y/o
emocionales (razonamiento hipotético-deductivo).

6) Preguntas que ayudan al paciente a reflexionar:

 Utilizar preguntas reflexivas
 Utilizar preguntas tríadicas

4. La definición del problema

El paciente y el médico, teniendo en cuenta sus diferencias, se ponen de acuerdo en como llamar a lo
que pasa y establecer un contrato.

-Habilidades Básicas:

1) Conocimiento del propio sesgo del médico (conocimiento del self).

2) Empatía es compartir las emociones o sentimientos del otro como si fueran de uno mismo.
3) "Joining” es la coparticipación de dos sistemas para un propósito específico y por un plazo
determinado. Es necesario establecer una relación de confianza para poder operar.
4) Desarrollar la habilidad de identificar y hablar de las diferencias entre el médico, el paciente, las
familias, otros médicos y profesionales de la Salud etc.
5) Negociación es el proceso por el cual el m‚médico y/o el paciente y/o la familia reconocen un conflicto
(sobre el problema, tratamiento, objetivos, todos de diagnostico y tratamiento, sobre la relación
médico- paciente) y llegan a un acuerdo Se redefine el problema y/o las características de la relación.

-Factores que influyen en la definición del problema:

a) Características del paciente tipo de personalidad. ciclo vital etc.

b) Características de la familia ciclo vital, estructura etc.
c) El "SELF" del médico: incluye el manejo del propio sesgo según su historia personal, familiar, cultural
etc.
d) Contexto del sistema de Atención de la Salud incluye a los otros médicos, recursos físicos,
comunitarios, forma de pago etc.

-Conductas específicas del medico:

 Utilizar preguntas reflexivas y triádicas.

 Generar "Joining" (confianza- distancia operativa).
  Enfatizar el role activo del paciente
 Reconocer las diferencias de la definición del problema entre el médico; y/o el paciente y/o la familia.
 Expresar las diferencias de la definición del problema entre el médico y/o el paciente y/o la familia
 Negociar las diferencias.
 Expresar el acuerdo (contrato terapéutico).

5. El mantenimiento de la relación terapéutica

Debe ser una relación de colaboración entre el médico, el paciente y su familia, con el fin de alcanzar y
mantener el contrato terapéutico negociado en la definición del problema.

Para que los cambios de conducta sean duraderos, se deben producir cambios en 5 dominios:

1) Cognitivo relacionado con el entendimiento del problema.

2) Actitudinal relacionado con las creencias y valores de los pacientes
3) Instrumental relacionado con el desarrollo de habilidades
4) Planeamiento relacionado con la adopción y mantenimiento de las nuevas conductas.
5) Sostén social: relacionado con la identificación y movilización de recursos en su medio para mantener
el cambio y evitar la recaída. El médico como recurso.

-Conductas específicas del medico:

a) Conductas que refuerzan el cambio en el dominio cognitivo:

 Explicar claramente el objetivo del cambio (en lo posible, escrito)
 Explicar claramente las situaciones de riesgo (psicoeducación)
 Ofrecer material impreso, sonoro o visual (videos).
 Usar ayudas visuales
 Usar la repetición
 Usar ejemplos

b) Conductas que refuerzan el cambio en el dominio actitudinal:

 Explorar las ideas o fantasías de los pacientes en relación a los cambios
 Discutir las ideas.
 Confrontar las ideas
 Negociar un plan

c) Conductas que refuerzan el cambio en el dominio instrumental:

 Demostrar los cambios o posibles situaciones que aparezcan con el cambio
 Ofrecer oportunidades para la práctica de las habilidades aprendidas por el paciente en su cuidado
 Proveer feedback sobre esas habilidades.

d) Conductas que refuerzan el cambio en el dominio del planeamiento:

 Establecer estrategias de automonitoreo.
 Anticipar problemas

6. La promoción del autocuidado

 Es la forma del cuidado en la cual se compromete la iniciativa individual del paciente y su familia en
identificar y actuar según sus propias necesidades (con o sin asistencia). Esta categoría trata de los abordajes
que el médico puede usar para influenciar la motivación del paciente y del uso de recursos.

-Características:

 Menor dependencia del médico.

 El paciente es tratado como un participante activo.
 El cambio de conducta es relevante a las necesidades del paciente, no sólo al cumplimiento de una
recomendación del médico.
 La experiencia del paciente provee motivación interna.

-Conductas Específicas:

 Dar tiempo para la respuesta.

 Establecer un tiempo para que el paciente cuente sus necesidades y deseos.
 Reconocer las diferencias de la definición del problema entre el médico y/o el paciente y/o la familia.
 Expresar las diferencias de la definición del problema entre el médico y/o el paciente y/o la familia.
 Negociar las diferencias.
 Expresar el acuerdo (contrato terapéutico).

Perales Alberto: ETICA Y PSIQUIATRÍA: LA IMPORTANCIA DE LA RELACION MEDICO - PACIENTE EN CLINICA E INVESTIGACIÓN .
Editorial Lange. México 2000.

Tena Tamayo Carlos y Hernández Orozco Francisco: LA COMUNICACIÓN HUMANA EN LA RELACIÓN MEDICO PACIENTE. Editorial
Prado. 2da Edición. México 2007.

Tierney Jr., Lawrence: HISTORIA CLINICA DEL PACIENTE METODO BASADO EN EVIDENCIAS: Editorial Mc Graw Hill. México 2007.