revistachilenadeanestesia.

cl

Rev Chil Anest 2021; 50: 330-348

DOI: 10.25237/revchilanestv50n02-08 artículo de revisión

Posiciones en neurocirugía
Neurosurgery positions
Joel Marchant Kemp1, Eduardo López Ferrada2, Florencia Hermosilla Flores3

Abstract

Patient position is an integral part of operative planning. Pressure-related Key words:

injuries can be prevented, the corridor expanded using gravity retraction, and Neurosurgery,
surgeon fatigue minimized. Positioning the patient for surgery often does not positions,
receive the attention it deserves. The small openings leading into Deep ope- peripheral neuropathies,
rative fields require ergonomic patient positions to ensure a precise operative prone,
trajectory. supine

Resumen

La posición del paciente es una parte integral de la planificación operatoria. Palabras clave:
Se pueden prevenir las lesiones relacionadas con la presión, expandir el pasillo Neurocirugía,
operatorio usando retracción por gravedad y minimizar la fatiga del cirujano. posiciones,
La colocación del paciente para la cirugía frecuentemente no recibe la aten- neuropatías periféricas,
ción que merece. Las pequeñas aberturas que llevan a los campos operatorios prono,
profundos requieren posiciones ergonómicas del paciente para asegurar una supino
trayectoria operativa precisa.

Introducción asistencia del anestesiólogo, el posicionamiento de

los procedimientos neuroquirúrgicos requiere coope-

E
l posicionamiento del paciente es un componen- ración entre el cirujano, anestesiólogo y el personal
te crítico de los procedimientos neuroquirúrgicos. de enfermería.
Mientras que la mayoría de otras cirugías se rea- La colocación correcta del paciente es esencial
lizan en la posición supina con poca participación o para asegurar el adecuado acceso quirúrgico, como-

1
Anestesiólogo Hospital Guillermo Grant Benavente, Concepción. Profesor Asociado Facultad de Medicina Universidad de
Concepción. Chile.
2
Neurocirujano Hospital Guillermo Grant Benavente. Concepción, Chile.
3
Anestesióloga Hospital Guillermo Grant Benavente. Concepción, Chile.

Fecha de ingreso: 22 de septiembre de 2020

Fecha de aceptación: 25 de noviembre de 2020

ORCID
0000-0002-5276-0066

Correspondencia:
Dr. Joel Marchant
joelmarchantkemp@gmail.com

330
Posiciones en neurocirugía - J. Marchant K. et al.

didad del cirujano, y un riesgo mínimo de lesiones en de elección del neurocirujano según su preferencia.
el paciente. Son variadas las posiciones empleadas co- Una posición operativa apropiada del paciente
múnmente para procedimientos neuroquirúrgicos. Es requiere:
esencial que todo el personal de la sala de operacio- 1- Permitir la trayectoria intradural menos obstruida
nes tenga una comprensión global de las diversas po- hacia la lesión objetivo y reducir al mínimo el ries-
siciones empleadas para los procedimientos, así como go de lesiones a las estructuras cerebrovasculares
los riesgos únicos y complicaciones postoperatorias normales.
asociadas a cada posición. 2- Mantener al paciente los más cercano posible a
Las cuatro posiciones principales utilizadas para la posición fisiológica del cuerpo para reducir al
procedimientos neuroquirúrgicos incluyen: Posición mínimo lesiones relacionada con la presión y le-
supina, lateral, prono, y sentada. siones de nervios periféricos.
Los pacientes deben ser cuidadosamente evalua- 3- Permiten al cirujano mantener una postura de
dos antes de la cirugía, y los beneficios de una posi- cuerpo ergonómico para llevar a cabo maniobras
ción particular, que se relacionan con el acceso qui- de microcirugía de forma relajada con el fin de
rúrgico y comodidad para el cirujano deben sopesarse minimizar la fatiga del cirujano.
frente a los riesgos específicos de esta.
Cada etapa de ubicar al paciente debe ser un es- Si el paciente se coloca en una posición óptima, el
fuerzo cooperativo y debe ser realizado de una ma- cirujano tendrá la oportunidad de ampliar el corredor
nera eficiente y segura. La comunicación es vital para operativo a través de la movilización de forma segura
reducir al mínimo el riesgo del paciente. del cerebro o cerebelo utilizando retracción por gra-
Los principios generales de la colocación del pa- vedad.
ciente se discuten extensamente en la literatura. En La extensión de la cabeza del paciente para mo-
esta revisión, centraremos nuestra discusión sobre las vilizar el lóbulo frontal, alejándolo de la base del crá-
consideraciones específicas que se refieren al posicio- neo anterior durante una craneotomía pterional, es
namiento de los pacientes para procedimientos neu- un ejemplo de este principio. Además, una posición
roquirúrgicos. óptima de la cabeza puede mejorar la visualización
Varios principios pueden ser cruciales para de- del campo operatorio profundo en la limpieza de san-
terminar la colocación apropiada del paciente. Por gre a través de la gravedad. La posición de la cabeza
lo general, no hay un solo factor, sino más bien una lateral utilizada durante una craneotomía suboccipital
combinación de factores que deciden la trayectoria ilustra este punto.
operativa deseada. Muchas posiciones de los pacientes tienen riesgos
La forma corporal del paciente y las preferencias asociados únicos, los cuales deben ser apreciadas por
del cirujano desempeñan papeles importantes en la el personal de enfermería, anestesiólogo y equipo
elección final de la posición. El proceso de toma de quirúrgico.
decisiones para la elección de la posición apropiada es El paciente debe ser evaluado de manera adecua-
multifactorial y debe ser cuidadosamente planificada da en el preoperatorio, y la posición óptima debe ser
y compartida con todos los miembros del equipo del considerada y planificada en ese momento. El equi-
quirófano por lo que la distribución de la sala se pue- po de enfermería y anestesiólogo debe ser notificado
da ajustar en consecuencia. tan pronto como sea posible acerca de la posición
Idealmente, la lesión debe ser el punto más alto planeada para que puedan preparar todo el equipo
en el campo operatorio, pero con las excepciones de necesario. El anestesiólogo debe ser capaz de prever
algunas lesiones superficiales, esto frecuentemente complicaciones potenciales asociadas con la posición
no es factible debido a la necesidad de tracción por prevista y estar preparados para tratar en consecuen-
gravedad para alcanzar lesiones profundas. Además, cia.
la superficie expuesta de cráneo y el perímetro de la Los principios básicos de la colocación del pacien-
craneotomía del paciente preferiblemente deben ser te en relación con el relleno adecuado y el posiciona-
paralelas al suelo. miento de las extremidades deben estar basadas en la
El torso debe estar fijado antes de la cabeza, por- American Society of Anesthesiologists Práctica para la
que fijación de la cabeza por el soporte de cráneo, se prevención de neuropatías periféricas perioperatorias
expone a cambios más significativos que la posición (Tabla 1).
del torso. La elección del uso de un soporte de crá- Los ojos del paciente deben ser cerrados y fijados
neo estático con pinchos versus otro implemento de después de la inducción de la anestesia general, y la
soporte para la cabeza (almohada u herradura), será lubricación del ojo deben ser considerados para pro-

331
 Posiciones en neurocirugía - J. Marchant K. et al.

Tabla 1. Síntesis de las recomendaciones establecidas para prevención de neuropatía periféricas perioperatorias
I. Historia clínica y examen físico
Evaluar si paciente puede tolerar cómodamente la posición quirúrgica anticipada.
II. Estrategias de posicionamiento específicas para extremidad superior
- Abducción del brazo en supino no debe superar los 90°
- Pacientes en posición prono pueden tolerar la abducción del brazo mayor de 90°
Paciente supino con el brazo en un apoya brazo
La extremidad superior debe colocarse para disminuir la presión en el surco postcondilio del húmero (surco cubital). La
supinación o la posición neutral del antebrazo facilitan esta acción
Paciente supino con brazos al costado
- El antebrazo debe estar en posición neutral
- La flexión de codo puede aumentar el riesgo de neuropatía ulnar, pero aún no hay consenso respecto al límite aceptable
de grados de flexión durante el periodo perioperatorio
- Presión prolongada del nervio radial en el surco espiral del húmero debe ser evitada
- Extensión del codo más allá del rango de confort evaluado en el preoperatorio, puede estirar el nervio mediano
- Evaluaciones periódicas durante en perioperatorio aseguran la mantención de la posición deseada
III. Estrategias de posicionamiento específicas para extremidad inferior
- Estiramiento del grupo muscular de los isquiotibiales: Posiciones que producen estiramiento mayor al rango de confort
evaluado en el preoperatorio, puede producir estiramiento del nervio ciático
- Limitar flexión de la cadera: Dado que el nervio ciático y sus ramas cruzan tanto la articulación de la cadera y rodilla, la
extensión y la flexión de estas articulaciones, respectivamente, deben ser consideradas al determinar el grado de flexión de
la cadera en la posición quirúrgica
- Ni la extensión o la flexión de la cadera aumentan el riesgo de neuropatía femoral
- Presión prolongada sobre el nervio peroneo a nivel de la cabeza del peroné debe ser evitada
IV. Protección acolchada
- Tablas de brazo acolchadas: Disminuyen riesgo de neuropatía de extremidad superior
- Rollos pectorales: Su uso en posición lateral izada puede disminuir el riesgo de neuropatía de extremidad superior
- Protección acolchada en los codos: Disminuye el riesgo de neuropatía de extremidad superior
- Protección acolchada para el nervio peroneo: Su uso específico para prevenir la presión de estructuras duras sobre el nervio
peroneo en la cabeza del peroné, puede disminuir el riesgo de neuropatía
- Complicaciones del uso de protecciones acolchadas: El uso inapropiado (ej: fijar con mucha presión) puede aumentar el
riesgo perioperatorio de neuropatía
V. Equipamiento
- El uso de manguitos de presión arterial automatizados bien posicionados no cambia el riesgo de neuropatía de extremidad
superior
- El uso de aparatos ortopédicos para el hombro en posición con cabeza inclinada, puede aumentar el riesgo de neuropatías
perioperatorias
VI. Evaluación postoperatoria
- Una evaluación postoperatoria simplificada del funcionamiento de los nervios de extremidades, pueden llevar a un reco-
nocimiento precoz de neuropatía periférica
Resumen de recomendaciones tomado de: Practice Advisory for the prevention of perioperative peripheral neuropathies: an
updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on prevention of perioperative peripheral neuro-
pathies, Anesthesiology 114:741-754, 2011

cedimientos largos. Los brazos se deben mantener en Durante un breve período, los pacientes pueden
una posición neutral, con la abducción del brazo limi- ser desconectados de los dispositivos de vigilancia, lí-
tado hasta 90 grados. Las prominencias óseas de las neas vasculares, y circuito de ventilación. Esto requie-
extremidades deben estar acolchadas bien para evitar re una cuidadosa coordinación entre el cirujano y el
la compresión y las ulceras por presión de la piel, así equipo de anestesia para garantizar la seguridad del
como neuropatías periféricas. paciente, y el paciente debe ser reconectado al venti-

332
Posiciones en neurocirugía - J. Marchant K. et al.

lador y monitores de manera oportuna. vertebral extracraneal durante la rotación del cue-
El posicionamiento del paciente es un desafío, re- llo[3]. Los pacientes con factores de riesgo asociados,
quiere una adecuada profundidad anestésica, la man- como la espondilosis cervical, vértigo, aterosclerosis,
tención de la estabilidad hemodinámica, una apropia- osteoartritis, adultos mayores, etc. tienen más pro-
da oxigenación y la preservación de la monitorización babilidades de tener compromiso del flujo sanguíneo
invasiva. La desconexión de líneas arteriales, venosas vertebral con la rotación lateral del cuello. Preopera-
y tubo endotraqueal es comúnmente necesario para toriamente, la identificación de pacientes con signos
realizar rotación o movilización del paciente, creando de posible insuficiencia vertebro basilar (IVB), permi-
un completo “blackout” durante el cual el paciente tirá a los neurocirujanos y anestesiólogos posicionar
no es monitorizado ni oxigenado. de manera óptima el cuello. En tales individuos, la
evaluación de la IVB con un Doppler USG transcraneal
es beneficiosa.
Posicionamiento de la cabeza
b. Flexión y extensión de la cabeza
La posición ideal de la cabeza es aquella que pro- La hiperflexión de la cabeza también conduce a
porciona un enfoque quirúrgico óptimo para el área una disminución del flujo sanguíneo tanto en las ar-
objetivo con una intrusión mínima del cerebro nor- terias vertebrales como en las carótidas, lo que puede
mal. conducir a isquemia del tronco cerebral y de la co-
Es esencial el conocimiento de los abordajes qui- lumna cervical. También reduce el diámetro antero-
rúrgicos para evaluar la tolerancia del paciente a la posterior de la hipofaringe causando isquemia de la
posición deseada durante largos periodos de tiempo. base de la lengua que conduce a edema faríngeo y de
lengua. Se recomienda que distancia tiromentoniana
Se basa en dos principios no debe ser menor a 2 o 3 traveses de dedos[4]. La
1- La trayectoria imaginaria desde el punto más alto hiperextensión de la cabeza puede producir desplaza-
de la superficie del cráneo hasta el área de interés miento del tubo endotraqueal. La presión externa en
en el cerebro debe ser la distancia más corta posi- el cuello debido a la fijación del tubo endotraqueal,
ble. también impiden el drenaje venoso, lo que resulta en
2- Siempre que sea posible, la superficie expuesta condiciones quirúrgicas deficientes. Cualquier disten-
del cráneo y un perímetro imaginario de craneo- sión evidente de la vena del cuello es un signo de una
tomía deben ser paralelos al suelo. posición inadecuada de la cabeza y el cuello que con-
tribuirá a elevar la PIC.
Alineación de la cabeza y el cuello
c. Elevación de la cabeza
a. Rotación de la cabeza La cabeza a menudo se coloca sobre el corazón
Es importante recordar que el cuello está alineado para facilitar el retorno venoso. En pacientes en po-
con la cabeza y el cuerpo. La cabeza puede rotarse sición supina, 10° de Trendelenburg inverso produce
con seguridad entre cero y 45° lateralmente. Si se re- una disminución significativa en la PIC, mientras que
quieren más de 45 grados de rotación de la cabeza, la presión de perfusión cerebral (PPC) no se modifi-
el hombro ipsilateral se levanta sobre una almohada o ca[5]. Esto ocurre 1 minuto después del cambio de
rollo para mantener el eje[1]. La rotación extrema de posición y permanece estable. Esto sucede también
la cabeza, en ocasiones puede ser extremadamente en la posición prona[6]. Según la doctrina de Munroe-
perjudicial. Tiene efecto sobre las estructuras vascu- Kelly, la disminución de la PIC debida a la posición in-
lares del cuello. Disminuye el flujo sanguíneo en las versa de Trendelenburg se debe al desplazamiento del
arterias vertebrales ipsilaterales a medida que atravie- líquido cefalorraquídeo (LCR) hacia el segmento espi-
san los agujeros estrechos en el proceso transversal nal[7]. En pacientes en posición prona, los aumentos
a lo largo de la columna cervical. También altera el en la presión intraabdominal a menudo contribuyen
retorno venoso de las venas yugulares internas, lo que al aumento de la PIC y, por lo tanto, elevar el extremo
lleva a un aumento de la PIC y la inflamación del ce- de la cabeza es vital para reducir la PIC.
rebro, lo que aumenta el sangrado. Un metaanálisis
evidencia que el flujo se reduce con mayor frecuencia d. Monitoreo durante el posicionamiento de
en el lado contralateral de la rotación y más en la par- cabeza y cuello
te intracraneal en comparación a la parte cervical[2]. Aunque en la práctica no se utiliza un monitoreo
Se ha descrito la compresión mecánica de la arteria de rutina adicional durante la colocación de la cabeza

333
 Posiciones en neurocirugía - J. Marchant K. et al.

y el cuello, en pacientes vulnerables, el monitoreo de hasta 80 lb de presión, mientras que, en la población

la PIC puede ser útil para alcanzar un objetivo de 20 pediátrica, el límite preferible es de 30 a 40 lb. Luego
mmHg. La presión del bulbo yugular y la saturación se sujeta al ensamblaje del marco de la cabeza que se
venosa yugular son sustitutos de la monitorización de adjunta a la mesa (Figura 1). El fabricante recomienda
la PIC. Se puede controlar fácilmente con un catéter el uso de clavijas pediátricas especialmente diseñadas
yugular retrógrado. La medición simultánea de la pre- para niños menores de 10 años, pero es preferible evi-
sión venosa central (PVC) y la presión venosa yugular tar el uso de Mayfield en niños menores de 3 años[9].
(PVJ) con los puntos de referencia apropiados (PVC en Marco de cabeza Sugita: Diseñado por el Dr.
la aurícula derecha y PVJ al nivel de tragus) no debe Sugita utiliza cuatro pernos de fijación para colocar
mostrar cambios en las presiones en comparación la cabeza del paciente (Figura 1). Es ideal para pro-
con la línea de base con un posicionamiento óptimo. cedimientos donde se necesita el máximo soporte.
Se debe considerar la obstrucción parcial de la salida Permite una rotación de 360​​° del ángulo de la cabeza
venosa en caso de que haya un aumento en la PVJ, durante la cirugía. Se compone de un conjunto de
y se debe realizar un rápido reposicionamiento de la marco de cabeza robusta y un soporte de cabeza.
cabeza[8]. Los retractores automáticos se unen a los marcos de
la base utilizando tornillos de mariposa que están
e. Fijación de la cabeza para craneotomía espaciados en ángulos de 35°. La barra semicircular
La fijación de la cabeza después de decidir la po- montada en el marco basal se utiliza para sujetar los
sición final de la cabeza es un paso crucial en la colo- ganchos del cuero cabelludo o los retractores auto-
cación del procedimiento neuroquirúrgico. La cabeza máticos.
puede colocarse en una variedad de dispositivos de Reposacabeza tipo herradura: Consiste en un
fijación dependiendo de la cirugía. Los dispositivos reposacabezas en forma de herradura con ajustes
comunes que se utilizan son la abrazadera de cabeza tanto verticales como laterales que proporcionan fle-
Mayfield Kess, el armazón de cabeza Sugita y el repo- xibilidad en la posición del paciente tanto en posición
sacabezas tipo herradura (Figura 1) (Tabla 3). supina como en posición prona. También tiene almo-
Cabezal Mayfield: Consiste en una pinza craneal hadillas de gel que lo hacen cómodo para su uso. La
con tres pernos de fijación estériles. Se debe tener polea para la tracción esquelética lo convierte en una
especial cuidado en evitar el seno frontal, el hueso opción atractiva para los procedimientos de colum-
temporal y los senos venosos. No debe interferir con na cervical. Se deben tomar precauciones para evitar
la incisión craneal. Cuando las pinzas se aprietan jun- la presión sobre la cara en las posiciones prono que
tas, los pernos se deslizan hasta que las puntas están pueden provocar necrosis de la frente y lesiones en los
asentadas en el cráneo. Cada anillo del perno ejer- ojos. La alopecia del cuero cabelludo es una compli-
ce una presión de 20 lb. En los adultos, se permiten cación conocida en pacientes colocados en posición

Figura 1. Dispositivos de fijación de la cabeza. A: Cabezal Mayfield; B: Marco de cabeza Sugita; C: Reposacaveza tipo herra-
dura.

334
Posiciones en neurocirugía - J. Marchant K. et al.

Tabla 2
Problemas asociados con el uso de cabezal Mayfield Kess
• Necrosis por presión
• Fractura o perforación del cráneo
• Lesión de arteria meníngea media, con hematoma secundario
• Hematoma extradural en sitio de perno craneal
• Scalp o laceración secundario a desplazamiento del perno craneal
• Sangrado en el sitio de inserción del perno craneal.
• Embolía aérea
• Mal fijación
•Infección del sitio de inserción del perno craneal.
• Lesiones cervicales secundarias a movimiento inadvertido del paciente

supina en el reposacabezas de herradura por una du- sea en la posición de flexión o extensión, es impor-
ración prolongada. tante descartar la migración endobronquial del tubo
endotraqueal. Es preferible fijar el tubo endotraqueal
en el lado opuesto a la cirugía para evitar desconexio-
Posicionamiento del cuerpo nes accidentales. Ciertos procedimientos, como el
abordaje transoral del odontoide, requieren la colo-
a) Posición supina o decúbito dorsal cación del tubo en el centro de los labios. Es impor-
Es la posición más utilizada en neurocirugía. No tante evitar el contacto piel a metal. El brazo debe
requiere ningún equipo especial para el posicio- colocarse de manera que se minimice la presión en
namiento y, a menudo, se puede lograr fácilmente la ranura cubital. La posición neutral del antebrazo se
porque el paciente puede moverse a la cama por sí debe mantener cuando los brazos estén hacia aden-
mismo, lo que permite que la mayoría del posiciona- tro. Debe haber un acolchado adecuado en el nervio
miento se complete antes de la inducción de la anes- cubital para evitar la neuropatía cubital. La lesión del
tesia. Es seguro ya que no requiere la desconexión del plexo braquial puede ocurrir si los brazos se abducen
tubo endotraqueal ni otros dispositivos de monitoreo. más de 90 °, donde la cabeza del húmero actúa como
En esta posición, el volumen sistólico (VS), el gas- un punto de apoyo alrededor del cual se estiran los
to cardíaco (GC) y el retorno venoso son óptimos, y nervios del plexo braquial[11]. La presión prolongada
hay una disminución mínima de la presión arterial sobre el nervio peroneo en la cabeza del peroné debe
media. La capacidad residual funcional (CRF) y el vo- minimizarse con un protector acolchado. Los puntos
lumen pulmonar total (VPT) disminuyen debido a la de contacto óseo en el codo, rodilla, hueso occipital,
atelectasia de las zonas pulmonares dependientes, lo sacro y talón deben estar acolchados[12]. El paciente
que causa desajuste entre la ventilación y la perfusión debe estar firmemente sujeto a la mesa de operacio-
(V/Q). Se ha demostrado que los niveles de PaCO2, nes por correas de seguridad, que posicionan través
30 minutos después de la inducción anestésica y la del torso y muslo del paciente para que los vasos no
posición supina, se elevan debido al aumento del es- se obstruyan. La posición supina clásica conduce a la
pacio muerto alveolar[10]. La PPC se mantiene pero pérdida de lordosis lumbar y puede causar dolor de
el drenaje del LCR puede verse afectado. La cabeza espalda postoperatorio.
debe colocarse por encima del nivel del corazón para La posición supina a menudo se modifica ligera-
promover el drenaje venoso y reducir el edema cere- mente en una posición contorneada (posición de silla
bral. La cabeza puede girarse hasta 45° con respecto de jardín) o posición de Trendelenburg inversa. La silla
al cuerpo, pero si se necesita más rotación, se debe de jardín o la posición contorneada (Figura 2) es fisio-
colocar un rollo o almohada debajo del hombro con- lógicamente más favorable para la columna lumbosa-
tralateral. Esto también causa un leve desplazamiento cra. Se proporciona una angulación y flexión de 15°
de las vísceras abdominales hacia abajo, mejorando en el tronco, el muslo y la rodilla. La rodilla se man-
la ventilación. tiene flexionada por una almohada debajo de ella.
Después de la colocación final de la cabeza, ya Esta posición también está asociada con la mejora del

335
 Posiciones en neurocirugía - J. Marchant K. et al.

Figura 2. Posición supino. A: Posición en silla de jardín; B: Imagen de paciente en decúbito supino con cabezal mayfield,
cabeza ligeramente rotada para abordaje pterional. Imagen tomada de: G. Singh. Christian Medical College, Vellore, India.
POSITIONING IN NEUROSURGERY. 2017 Elsevier.

retorno venoso desde las extremidades inferiores con cesidad de un rodillo axilar. El brazo no dependiente
un drenaje de LCR y linfático óptimos. generalmente se coloca sobre el tronco en una almo-
La posición de inclinación hacia arriba o hacia hada. Para controlar el flujo de sangre al brazo de-
atrás de Trendelenburg implica una inclinación de 10 pendiente, es prudente colocar la sonda de saturación
a 15 ° respecto al eje horizontal, y mejora el drenaje o la línea arterial en el brazo dependiente (Figura 3).
venoso desde el corazón. El tronco se apoya sobre apoyos laterales y se sujeta
mediante cintas. Cuando la cabeza no está fijada en
b) Posición lateral MFK, es importante apoyar la cabeza del paciente con
En la posición lateral, los parámetros hemodiná- una almohada para evitar la angulación de la columna
micos se modifican mínimamente con una leve dis- cervical. Las extremidades inferiores se colocan con
minución del VS, GC y un aumento de la resistencia una almohada entre las piernas y las extremidades
vascular sistémica (RVS) y la resistencia vascular pul- dependientes se flexionan para evitar la presión sobre
monar (RVP). Esto conduce a una disminución mode- la cabeza del peroné y el nervio peroneo. Las compli-
rada de la presión arterial sistólica y la presión arterial
media (PAM) en comparación con la posición supina.
Con respecto a la ventilación, hay un aumento leve en
la PaO2 en comparación con la posición supina[10]. La
perfusión es mejor en la zona pulmonar dependiente,
mientras que el pulmón no dependiente está mejor
ventilado, lo que causa una leve falta acoplamiento
V/Q. Sin embargo, dado que el abdomen está libre en
comparación con la posición supina, su impacto en la
oxigenación es limitado.
Con la flexión extrema del cuello, existe la posibi-
lidad de disminución del flujo venoso yugular (FVY),
con aumento resistencia venosa yugular (RVY) y la
PIC. Se coloca un rodillo axilar debajo del tórax deba-
jo de la axila para evitar la compresión axilar. Cuando
la cabeza está en el Mayfield, el hombro dependiente
se lleva más allá del borde cefálico de la mesa del qui-
Figura 3. Posición lateral. Imagen tomada de: Rozet I, Vavi-
rófano y el brazo dependiente se apoya en un repo-
lala MS. Risks and benefits of patient positioning during neu-
sabrazos acolchado bajo que se inserta entre la mesa rosurgical care. Anesthesiol Clin September 2007;25(3):631-
y la fijación de la cabeza. En estos casos, no hay ne- 53.

336
Posiciones en neurocirugía - J. Marchant K. et al.

caciones que se anticipan con la posición lateral son

la lesión del plexo braquial, el compromiso vascular de
la extremidad superior dependiente, las lesiones del
oído y los ojos y la lesión del nervio supraescapular del
hombro dependiente.

c) Posición del banco del parque “Park Bench”

Es una modificación de la posición lateral, propor-
ciona un mejor acceso a las lesiones craneales bajas
y proporciona al cirujano acceso al tronco cerebral
anterior y al foramen magnum, así como a los tumo-
res de ángulo cerebelopontino. En esta posición, el
tronco se gira 15° desde la posición lateral. La par-
te superior del brazo se coloca a lo largo del tronco
lateral y la parte superior del hombro se sujeta con
cinta adhesiva hacia la mesa. El hombro y el brazo de-
pendientes se colocan fuera de la cama de quirófano
y el brazo se apoya en un cabestrillo. La extremidad
inferior está ligeramente flexionada y se coloca una
almohada entre las rodillas. Es importante no pegar el
Figura 4. Posición park benck: Brazo inferior con apoya-
hombro con cinta adhesiva o dejar caer demasiado el
brazos, brazo superior descansa sobre cuerpo de paciente,
cuello (Figura 4). con cables de dispositivos para monitoreo neurofisiológico.
Posición de abordaje retrosigmoideo para tumor del ángulo
d) Posición Semilateral (Posición Janetta) pontocerebeloso.
Esta posición lleva el nombre del neurocirujano
que popularizó su uso para la descompresión micro-
vascular del quinto nervio craneal. Se logra mediante e) Posición prono
la inclinación semilateral de la mesa combinada con En la posición prono, hay importantes cambios
un generoso balanceo de hombros. Debe evitarse la cardiovasculares y respiratorios. El retorno venoso y
rotación extrema de la cabeza que puede causar la el VS se reducen significativamente debido al aumen-
compresión de la yugular contralateral por la barbilla. to de la presión intraabdominal y la acumulación de
La cabeza se gira ligeramente hacia afuera del lado sangre en las extremidades que conducen a una dis-
afectado y se flexiona aproximadamente a dos dedos minución del GC, una disminución de la fracción de
del esternón. El vértice de la cabeza se mantiene pa- eyección del ventrículo izquierdo y del índice cardíaco
ralelo al piso (Figura 5). (IC). Para compensar la reducción significativa del GC,

Figura 5. Posicion Janetta: Posición de abordaje retrosigmoideo para descompresión neurovascular.

337
 Posiciones en neurocirugía - J. Marchant K. et al.

la frecuencia cardíaca aumenta junto con los aumen- reo de los potenciales evocados por el motor y para
tos en RVS y RVP. mantener de manera segura el tubo endotraqueal en
En comparación con la posición supina, el CRF y su lugar.
el VPT aumentan y hay una perfusión mejorada. Ade- También se puede considerar la intubación oro-
más, hay una disminución en la atelectasia debido a traqueal reforzada para evitar el retorcimiento. El
la apertura de la zona dorsal de los pulmones, lo que anestesiólogo debe estar preparado para una pér-
minimiza el trastorno V/Q, lo que mejora la oxigena- dida repentina en la vía aérea en la posición prona.
ción. Aunque hay una disminución en la compliance Se han descrito informes sobre manejo de vía aérea
de la pared torácica debido al aumento de la presión con máscara laríngea en posición prona como una
intraabdominal, esto generalmente se supera con la alternativa de emergencia a la intubación endotra-
ventilación con presión positiva. En general, la oxige- queal[13]. Dado que la posición prona se ha asociado
nación mejora con la posición prona[10]. con cambios hemodinámicos significativos, es pru-
La hemodinámica cerebral varía con la posición de dente precargar al paciente adecuadamente antes
la cabeza. Cuando la cabeza se mantiene neutral, la de girar y también estar preparado para manejar la
FVY aumenta y la RVY disminuye. Sin embargo, si la inestabilidad hemodinámica repentina en la posición
cabeza es más baja que el corazón, hay congestión prona. Los pacientes que son susceptibles a un com-
venosa que lleva a un aumento de la PIC[8]. promiso hemodinámico significativo, como aquellos
Para posicionarse en posición prona, el paciente con diabetes no controlada o hipertensión, pueden
suele ser anestesiado en la camilla y luego rotado ha- requerir un tratamiento con vasopresores mientras se
cia la mesa de operaciones, que se prepara con rollos prona[14]. Deben hacerse planes de respaldo para un
de tórax colocados en forma longitudinal / transver- paro cardíaco repentino en pacientes con comorbili-
sal. La cabeza se fija al dispositivo de fijación de la dades significativas.
cabeza, antes de rotar al paciente. Existen múltiples
problemas potenciales con el giro del paciente, como Posición prona en cirugía de columna: (Figura 6)
la desconexión de monitores, accesos IV, tubo orotra- Tabla 2
queal, etc. Todo esto puede contribuir a un retraso
en el reconocimiento de incidentes anestésicos como Complaince pulmonar: Al comprimir el abdo-
hipotensión, hipoventilación, desaturación, arritmias men y limitar el movimiento de la pared torácica,
o paro cardíaco. Se requiere una vigilancia extrema existe un compromiso significativo de la complaince
durante el giro del paciente, y es prudente mantener pulmonar en la posición prona. En un estudio que
el oxímetro de pulso y una línea invasiva/ECG para el comparó los tres dispositivos de posicionamiento de
reconocimiento temprano de estos eventos. Todos los uso común, los rollos de tórax colocados longitudinal-
catéteres [urinarios, venosos centrales, drenaje toráci- mente, la tabla de la columna vertebral de Jackson y
co, drenaje ventricular externo (DVE)] deben asegu- el marco de Wilson, han demostrado que los pacien-
rarse firmemente al cuerpo antes de girar. tes que se someten a procedimientos en la posición
Una vez que el paciente se encuentra boca abajo, prona tienen un aumento en la presión máxima de
la barbilla del paciente debe estar libre de la mesa. las vías respiratorias y una disminución de la disten-
La flexión, rotación o extensión extremas del cuello sibilidad pulmonar cuando se mueven de la posición
pueden perjudicar el retorno venoso y, por lo tanto, supina a la prona tanto en el grupo con rollos de tórax
aumentar la PIC. Los puntos de presión, como las ro- como en el marco de Wilson, pero no en la mesa de
dillas, las ingles, deben estar acolchados. Los senos Jackson lo que sugiere que los mecanismos pulmona-
deben estar desplazados medialmente y debe evitarse res dependen del dispositivo usado[26]. La libre circu-
la presión sobre los pezones. Se deben revisar los pul- lación del abdomen mejora el desplazamiento del dia-
sos periféricos de la extremidad inferior para descartar fragma, mejorando así la oxigenación y la ventilación.
el compromiso vascular de los vasos femorales. Las También disminuye el sangrado al disminuir la presión
extremidades superiores se colocan al lado del pa- intrabdominal que favorece el retorno venoso desde
ciente con las manos hacia el paciente. Los ojos, la las extremidades inferiores (Figura 6).
nariz, las orejas deben estar protegidos y los párpados Factores relacionados con la posición que
deben estar cerrados. Es importante asegurar firme- afectan la pérdida de sangre en procedimientos
mente el tubo endotraqueal para evitar la extubación espinales en posición prono: Las venas vertebrales
accidental en la posición prona. Se coloca un rollo de están conectadas con las que están en el tórax a tra-
gasa suave como un bloque de mordida para evitar la vés del canal vertebral y las que están en el abdomen
mordida involuntaria de la lengua durante el monito- y la pelvis a través de las venas intercostales, lumbares

338
Posiciones en neurocirugía - J. Marchant K. et al.

Figura 6. Ejemplos de posición prono en cirugía de columna. Imagen tomada de: Rozet I, Vavilala MS. Risks and benefits of
patient positioning during neurosurgical care. Anesthesiol Clin September 2007;25(3):631-53.

Tabla 3. Abordajes para cirugía de columna y posición

Abordaje Procedimientos Posición del cuerpo Inmovilización de la cabeza
Anterior Disectomía y fijación cervical an- Supino Cintas
terior Tenazas de Gardner-Wells
Corporectomía cervical
Fijación lumbar anterior
Lateral Corporectomía torácica Mesa lateral de Jackson Cojín de gel
Lesiones toracolumbar
Lesiones lumbares anteriores
Posterior Fijación espinal posterior Prono sobre rollos pectora- Cojín de posición prono
Disectomías y laminectomías lum- les, Marco de Wilson, Marco Mayfield Kees para laminectomías
bares y torácicas de Relton y Hall, Mesa de cervicales
Cirugía para corrección de escolio- Jackson
sis, anomalías de la unión craneo-
vertebral
Transoral Dislocación atlantooccipital Supino Cabeza sobre cojín de herradura en
hiperextensión

y otras. Con la obstrucción del retorno venoso, la san- transversas longitudinales anteriores a los cuerpos
gre de la parte inferior del cuerpo podría desviarse en vertebrales en la cara externa de la lámina.
el sistema venoso vertebral. 3. Venas anastomóticas o conectivas que son un
grupo de venas que conectan el sistema venoso
El plexo de Batson consiste en lo siguiente: interno al externo y los sistemas venosos sistémi-
1. Sistema venoso interno, que es continuo desde cos y vertebrales.
la base del cráneo hasta la región sacrococcígea.
Está formado por las venas anteriores internas (en Durante la posición prona, múltiples razones son
la superficie posterior del cuerpo vertebral), las responsables de la obstrucción del retorno venoso,
venas internas posteriores (en la superficie de la esto provoca el desvío de la sangre hacia las venas
lámina) y las venas anastomóticas entre las dos. vertebrales. La presión en la pared abdominal ante-
2. Sistema venoso externo que consiste en las venas rior debido a bolsas de arena, refuerzos o tensión

339
 Posiciones en neurocirugía - J. Marchant K. et al.

muscular abdominal excesiva produce presión en la bién se puede hacer pronación despierta[30]. La pará-
vena cava inferior (VCI)[27]. Incluso se sabe que un lisis del nervio laríngeo recurrente se ha asociado con
aumento moderado de la presión abdominal causa procedimientos que involucran el abordaje anterior
un aumento de la presión de la VCI. Alteración de la de columna cervical inferior. La compresión mediada
compliance pulmonar asociado con la posición prona por el tubo endotraqueal del nervio laríngeo recurren-
puede causar presiones elevadas en las vías respira- te debido a la retracción de la cirugía de la columna
torias que dificultan el retorno venoso al corazón, lo cervical anterior es una causa importante de parálisis
que disminuye el GC y aumenta la presión venosa cordal. Se recomienda controlar con frecuencia la pre-
sistémica. Esto a menudo también conduce a una sión del manguito endotraqueal y mantenerlo dentro
disminución de la presión de perfusión de la médula del rango normal durante el procedimiento. Desinflar
espinal (PPME = PAM - presión venosa de la columna el manguito del tubo endotraqueal y volver a inflar
vertebral), lo que conduce a un potencial de aumen- solo para sellar la presión después de la colocación de
to de las complicaciones neurológicas. La hipercarbia los retractores ayuda a reducir la incidencia de paráli-
con aumento de la presión de la vía aérea durante la sis del nervio laríngeo recurrente[31].
espiración también provoca un aumento de la presión En los procedimientos de la columna lumbar, to-
venosa. Todos estos factores contribuyen a la pérdida rácica inferior y sacra, no se requiere el uso de dispo-
de sangre en la posición prona. El posicionamiento sitivos de fijación de la cabeza, y la cabeza se coloca
óptimo es, por lo tanto, esencial para minimizar la sobre un reposacabezas de gel o espuma. Las extre-
pérdida de sangre en esta posición. midades superiores generalmente se colocan hacia
Alineación de la columna vertebral para los arriba: posición de Superman para procedimientos en
procedimientos de la columna vertebral: Es im- la columna lumbar o por el lado para casos torácicos.
portante lograr una alineación correcta de la colum- Se debe tener cuidado de que el plexo braquial no se
na durante el posicionamiento para obtener el mejor estire.
resultado clínico. Cuando no se realiza la artrodesis,
el objetivo en el posicionamiento intraoperatorio es Problemas de la posición prono (Figura 5.2)
proporcionar una descompresión neural óptima sin
sangrado excesivo. Pero si se planea la artrodesis, 1- Aumento de la presión intraabdominal en la
el posicionamiento debe incluir la colocación de la posición prona: Con una posición inadecuada y en
columna vertebral en la alineación anatómica para pacientes obesos, la presión intraabdominal aumenta
evitar la deformidad iatrogénica. La alineación inco- con la posición prona que conduce al síndrome com-
rrecta de la región occipitocervical puede tener varias partamental abdominal (SCA) y aumenta el sangrado
complicaciones. En la posición extremadamente ex- en los procedimientos de la columna vertebral. Un
tendida, la fusión de la columna vertebral conduce a aumento en la presión intraabdominal de más de 12
la incapacidad del paciente para ver su propio cuerpo, mmHg desde la posición supina es un alto riesgo de
mientras que, en la flexión excesiva, existe dificultad desarrollar SCA. Los pacientes con cirugía abdomi-
para tragar. La mala alineación rotacional conducirá nal previa tienen más riesgo de un SCA. La elevación
a la inclinación de la cabeza. En la artrodesis lumbar, prolongada de las presiones intraabdominales puede
mantener una adecuada lordosis lumbar es crucial conducir a una disminución de la presión de perfu-
para prevenir el síndrome de espalda plana y, por lo sión que predispone a un fallo multiorgánico. Se debe
tanto, es preferible evitar el marco de Wilson para los considerar la identificación de pacientes que están
procedimientos de fusión de la columna lumbar[28]. en riesgo de desarrollar una presión intraabdominal
Posicionamiento de la cabeza para los proce- alta y monitorear la presión intraabdominal en ellos.
dimientos de la columna vertebral: En casos de Cualquier disminución en la presión arterial, diuresis
columna cervical inestable, la cabeza debe estabilizar- o el aumento de PCO2 puede apuntar hacia una falla
se con un dispositivo de inmovilización rígido como el multiorgánica. (32)
collar Filadelfia o la tracción cervical. Se debe realizar 2- Parálisis Nerviosa / Neuropraxia: En la posición
una transferencia cuidadosa y meticulosa de la posi- prona, existe un mayor riesgo de lesión en la colum-
ción supina a la posición prona mientras se mantiene na cervical y el plexo braquial. Las alteraciones de las
la alineación del eje del cuerpo y la cabeza. En casos transmisiones axoplasmáticas debidas al aumento de
de sospecha de mielopatía, el monitoreo del potencial la presión venosa intraneural, el edema local son los
evocado motor debe realizarse antes y después del mecanismos fisiopatológicos que conducen a las pa-
posicionamiento para confirmar la integridad de las rálisis de los nervios y las neuropraxias. Esto puede de-
vías neurales[29]. En ausencia de tal monitoreo, tam- berse a estiramiento, compresión, isquemia generali-

340
Posiciones en neurocirugía - J. Marchant K. et al.

Figuras 5.1 y 5.2.

zada o causas metabólicas. Se han identificado varios para inflamaciones de las glándulas salivales. El uso de
factores de riesgo, como el sexo masculino, individuos bloqueo de mordida suave para evitar la compresión
extremadamente delgados, obesos, hipotensión, dia- de la lengua es preferible a las vías respiratorias orales
betes mellitus, hipotermia, variaciones anatómicas y duras. El paciente debe ser monitoreado en las pri-
desnutrición[33],[34]. La colocación del húmero ante- meras horas para detectar estridor de postextubación.
rior al tronco y la colocación de acolchado de apoyo 5- Desplazamiento del tubo endotraqueal: Los
para el brazo es beneficiosa para prevenir la lesión del pacientes en posición prona tienen un mayor riesgo
plexo braquial. La palpación del tendón del músculo de desplazamiento del tubo endotraqueal debido al
pectoral mayor se puede usar para controlar la ten- peso de los circuitos respiratorios. La máscara laríngea
sión en el plexo braquial[33],[34]. se puede utilizar de rescate en caso de extubación ac-
3- Úlceras por presión: En la posición prona, se ejer- cidental[13]. Para evitar el desplazamiento es esencial
ce una presión extrema sobre el mentón, la frente, re- mantener las presiones más altas del manguito.
borde supraorbitario, la eminencia malar y las orejas. 6- Pérdida de visión perioperatoria: La incidencia
En promedio, la presión en la cara es de 30 mmHg, de pérdida de la visión perioperatoria después de los
que está por encima de la presión de perfusión capi- procedimientos de la columna vertebral es de 0,05
lar. Puede ser incluso de hasta 50 mmHg[35]. En el a 1%[38]. El posicionamiento defectuoso representa
tórax las pacientes con senos más grandes son más solo un pequeño porcentaje de la pérdida de visión
susceptibles a las lesiones. La rotura mamaria y la ne- postoperatoria. La presión directa sobre el ojo cau-
crosis son posibles en las personas con implantes[36]. sa un traumatismo que resulta en edema conjuntival,
Se han notificado casos de hematoma, condritis, is- hemorragia, quemosis y dolor.
quemia y necrosis en el oído. Todos los puntos de 7- Neuropatía óptica isquémica: El aumento de la
presión deben rellenarse con el acolchado adecuado, presión intraocular y el aumento de la presión venosa
como almohadas de gel (Figura 5.1). orbital conducen a una disminución de la presión de
4- Edema de la cara: Se han observado hinchazón perfusión en la cabeza del nervio óptico. La neuropa-
orofaríngea, macroglosia y hematoma sublingual en tía óptica isquémica posterior es más común después
pacientes en posición prona. El doblado y el estira- de la operación y es más severa que la anterior[39]. Se
miento de los conductos salivales, los vasos sanguí- sabe que ocurren incluso con suficiente apoyo para
neos y los linfáticos cuando se flexiona el cuello predis- el relleno facial. Los factores de riesgo son: tiempo
ponen a inflamaciones de las glándulas salivales[37]. operatorio prolongado, anemia, hipotensión y trans-
La dislocación de la articulación temporomandibular fusión sanguínea[40].
durante la intubación, la higiene oral deficiente, la 8- Oclusión de la arteria central de la retina (sín-
deshidratación, la desnutrición, la laringoscopia repe- drome del reposacabezas): Esto puede deberse a
tida, el uso de inhibidores de la enzima convertido- la presión directa o indirecta y se caracteriza por un
ra de angiotensina son conocidos factores de riesgo edema periorbital, escleral y una mancha roja en el

341
 Posiciones en neurocirugía - J. Marchant K. et al.

fondo del ojo. El riesgo de oclusión de la arteria cen- cipital lateral para los tumores de la fosa posterior,
tral de la retina generalmente se debe a una coloca- especialmente para el abordaje occipital transtento-
ción incorrecta durante la cirugía[40]. La patogenia rial y supracerebeloso infratentorial. El paciente está
puede deberse a vasoespasmo, émbolos, compresión posicionado como para una posición suboccipital
o hipotensión[38]. El desprendimiento de placas de la en la línea media. La cabeza está asegurada con un
arteria carótida puede causar OACR. La presión direc- fijador antes de voltearse a prono. Luego se flexio-
ta del reposacabezas puede ser mayor en pacientes na con la región toracolumbar extendida de modo
con exoftalmos o puente nasal bajo. que la cabeza se eleva sobre el corazón. Se modifica
9- Ceguera cortical: Esto se debe a un infarto de la ligeramente para hacer que el sitio de la craneoto-
arteria cerebral posterior por hipotensión significativa. mía o la craniectomía sea más prominente al girar la
Esto puede recuperarse lentamente pero no comple- cabeza del paciente aproximadamente 45° hacia el
tamente. Los factores de riesgo para la ceguera cor- hombro ipsilateral a la lesión. El posicionamiento de
tical incluyen paro cardíaco, embolia aérea, hipoten- Trendelenburg inverso se realiza para mejorar el re-
sión significativa o hipoxia prolongada. Se encontró torno venoso (Figura 7). Hay una menor incidencia de
que la posición prona y la obesidad se asociaban más embolias aéreas[15] y menos fatiga para el cirujano.
comúnmente con el desarrollo de la ceguera corti- Además, no se necesita instrumentación complicada.
cal[40]. Las complicaciones son las mismas que las de la posi-
10- Glaucoma de cierre de ángulo agudo: La po- ción prona[16].
sición prona desplaza el diafragma del iris de la lente
hacia adelante y obstruye el flujo del humor acuoso. g) Tres cuartos prono (lateral oblicuo o semipro-
Esto provoca un aumento repentino de la presión in- no)
traocular. En pacientes de alto riesgo, incluso los proce- La posición tres cuartos prono (Figura 8) es muy
dimientos quirúrgicos cortos pueden precipitar el glau- similar a la posición lateral y se usa para acercarse
coma de cierre de ángulo agudo. La se han asociado tanto a la fosa posterior como a la región parietoocci-
con la duración del procedimiento durante más de 6 h, pital. La cabeza se coloca en un fijador y el brazo no
pérdida de sangre de más de 1.000 ml, DM, hiperten- dependiente se coloca detrás del cuerpo en posición
sión. ION se produce independientemente del marco y de dormir. Sin embargo, si se usa un abordaje suboc-
la frecuencia de los controles oculares. Se puede preve- cipital, la mano puede estar sujeta con cinta adhesiva
nir evitando cambios de presión arterial, manteniendo hacia el pie. La parte superior del hombro puede se-
un MAP ≥ 70 mmHg, hematocrito> 25 mmHg. pararse del área de la cabeza y el cuello hacia el pie
de la cama con una cinta. El tronco del paciente está
f) Posición de concorde apoyado por correas, cintas o tirantes. La extremidad
Se prefiere esta posición para el abordaje suboc- inferior dependiente se extiende con la rodilla acol-

Figura 7. Posición concorde. Imagen tomada de: Rozet I, Vavilala MS. Risks and benefits of patient positioning during neuro-
surgical care. Anesthesiol Clin September 2007;25(3):631-53.

342
Posiciones en neurocirugía - J. Marchant K. et al.

Figura 8. Posición semiprono. Image tomada de : https://www.neurosurgicalatlas.com/volumes/principles-of-cranial-surgery/

patient-positioning.

chada para evitar la presión sobre el nervio peroneo, del nervio facial no han demostrado ser muy diferen-
y la extremidad inferior superior está flexionada en la tes en comparación con la posición lateral[18]. Las
cadera y la rodilla. Las ventajas son que es cómodo cirugías cervicales instrumentadas también han sido
para el cirujano y disminuye el riesgo de embolia aé- hechas en esta posición.
rea venosa (EAV). En la posición sentada, hay una acumulación ve-
nosa significativa de las extremidades inferiores debi-
h) Abordaje para la cirugía transnasal transesfe- do al efecto de la gravedad que conduce a la dismi-
noidal
El paciente suele colocarse en posición supina con
la cabeza sobre un reposacabezas de herradura y las
manos a los lados. La cabeza se gira sutilmente hacia
la posición del cirujano que realizara la endoscopia. La
posición de Trendelenburg inversa se realiza para dis-
minuir la congestión venosa. La colocación incorrecta
de los pacientes para el abordaje transesfenoidal hace
que la cirugía sea difícil y peligrosa, ya que una pe-
queña alteración en la trayectoria planificada puede
tener consecuencias desastrosas como la lesión de la
carótida o el tronco cerebral[17] (Figura 9).

i) Posición sentada
La posición sentada ofrece un acceso óptimo a las
lesiones de la línea media. También mejora el drenaje
venoso cerebral, disminuyendo la PIC, disminuye la
necesidad de retracción cerebelosa, promueve el dre-
naje de LCR por medio de la gravedad, lo que permite
un campo quirúrgico limpio, la visualización de pun-
tos de sangrado y visión de la cara del paciente sin
obstrucciones, lo que permite observar las respuestas
motoras de los nervios craneales al estímulo.
Si bien la posición sentada ofrece distintas venta- Figura 9: Posición para cirugía transesfenoidal. Image to-
jas para el cirujano, la extensión de la extirpación del mada de : https://www.neurosurgicalatlas.com/volumes/
tumor, los resultados neurológicos y la preservación principles-of-cranial-surgery/patient-positioning.

343
 Posiciones en neurocirugía - J. Marchant K. et al.

nución del GC y, por lo tanto, de hipotensión arterial.

La frecuencia cardíaca y la RVS se incrementan. VS e
IC están disminuidos.
Se han observado aumentos en la capacidad
funcional residual (CFR) y el volumen pulmonar total
(VPT). Sin embargo, como la perfusión es limitada, no
se observa ningún beneficio importante en la oxige-
nación. La ventilación no está impedida a medida que
se mejora el movimiento diafragmático, lo que reduce
la presión sobre la vía respiratoria.
Dado que la presión arterial se reduce en 0,77
mmHg por cada gradiente centimétrico sobre el cora-
zón, la PPC se reduce después de colocar al paciente
en posición sentada, lo que conduce al posible desa-
rrollo de isquemia cerebral. La PIC también se redu-
ce en la posición sentada. Una posición semisentada
que apunta a crear una presión positiva en los senos
transversales y sigmoidales, con la cabeza más baja
y las piernas más altas colocadas por encima de la
parte superior de la cabeza, disminuye la incidencia y
la gravedad de EAV[19].
El paciente se coloca inicialmente en posición su-
pina sobre la mesa de operaciones y se lo anestesia.
La cabeza se coloca en el fijador. Luego se coloca en Figura 10. Posición sentada. Imagen tomada de: Rozet
posición sentada elevando lentamente la parte poste- I, Vavilala MS. Risks and benefits of patient positioning
rior de la mesa de operaciones gradualmente durante during neurosurgical care. Anesthesiol Clin September
2007;25(3):631-53.
minutos, manteniendo la estabilidad hemodinámica.
Es importante evitar la hiperventilación, ya que puede
comprometer el flujo sanguíneo cerebral[20]. al nivel del corazón ayuda a minimizar la hipotensión.
Cuando el paciente se coloca en posición senta- El posicionamiento de fase lenta después de una hi-
do, la mesa de operaciones se flexiona, se elevan los dratación adecuada durante un período de 5 a 10 mi-
muslos y se deja caer el pie por fuera la mesa, flexio- nutos con bolos de vasopresores intermitentes, según
nando las rodillas para evitar estirar el nervio ciático. sea necesario, evitará una caída brusca de la presión
Se puede colocar una almohada debajo de las rodillas. arterial. Al envolver las extremidades inferiores, tam-
La mesa de operaciones se inclina hacia atrás cuando bién promueve el retorno venoso desde las extremi-
la mesa se flexiona. El cuello del paciente se mantie- dades inferiores.
ne en posición neutra o flexionada. Los brazos deben
estar asegurados a través del cuerpo o un reposabra- Complicaciones asociadas con la posición sentada
zos para evitar que el hombro caiga, estirando hacia
abajo el plexo braquial. No se debe permitir que los a) Embolia aérea venosa (EAV)
pies cuelguen de la mesa y los tobillos deben apoyarse Un estudio con Doppler precordial,demostró que
para evitar lesiones en el tendón de Aquiles[1] (Figura la incidencia varía entre 25% y 50%[21] y en 76%
10). con eco Doppler transesofágico (ETE)[22]. La presión
Para evitar lesiones durante la flexión del cuello, venosa negativa y la exposición de los senos venosos
es preferible monitorear el potencial evocado soma- óseos al aire son los responsables de la EAV. Se han
tosensorial (PESS) mientras se coloca. Se recomienda descrito varias modalidades de monitoreo con dife-
que el paciente sea revisado antes de la operación rentes sensibilidades, como la capnografía, la excre-
para determinar el grado de flexión posible del cuello. ción fraccional de nitrógeno, el eco Doppler transto-
Los cambios hemodinámicos durante el posiciona- rácico (ETT), el catéter derecho del corazón, el ETE y
miento pueden verse influenciados por factores del la medición de oxígeno transcutáneo. La EAV reduce
paciente como el estado del volumen intravascular, el GC al provocar un bloqueo de aire y la posterior
la hipotensión preexistente y el IMC. Posicionar al pa- sobredistensión mecánica del ventrículo derecho y la
ciente con la flexión de las caderas y elevar las rodillas obstrucción de la circulación pulmonar. El ETT es el

344
Posiciones en neurocirugía - J. Marchant K. et al.

mejor dispositivo no invasivo para monitorizar la EAV. lo. Evitando la deshidratación intracraneal, la hiper-
La irrigación del campo con dióxido de carbono se ventilación durante el cierre de la duramadre para
ha utilizado para reducir los efectos hemodinámicos facilitar la expansión del cerebro ayuda a disminuir la
del EAV[23]. El catéter con balón intrajugular también incidencia de neumocefalia. La confusión, el dolor de
se usa para prevenir el EAV[24]. Se ha demostrado cabeza, las convulsiones y los déficits neurológicos en
que el abordaje paramediano conduce a un aumen- el postoperatorio inmediato deben evaluarse con una
to de la incidencia de la EAV en comparación con el tomografía computarizada rápida. La rápida evacua-
abordaje mediano[25]. ción de la tensión neumocefalia da como resultado
una pronta recuperación.
b) Embolia aérea paradójica
El gradiente entre las aurículas es un factor im- d) Cuadriplejia
portante en la fisiopatología de la EAV. Cualquier La flexión extrema del cuello estira la médula en
condición que aumente la presión auricular derecha C5, lo que conduce a una disminución de la perfusión
en relación con la presión auricular izquierda puede regional medular especialmente durante los períodos
predisponer a una embolia aérea paradójica (EAP). de hipotensión. Los PESS se puede usar para monito-
La aplicación y liberación de presión positiva al final rear la adecuada perfusión regional medular.
de la espiración aumenta las presiones de la aurícula
derecha, lo que favorece la derivación de derecha a e) Lesiones nerviosas
izquierda y la EAP. Los pacientes con riesgo de EAP, La neuropatía peronea común a menudo ocu-
como aquellos con derivaciones de derecha a izquier- rre secundaria a la compresión del nervio a nivel del
da, el foramen oval permeable debe identificarse pre- cuello del peroné. La hiperflexión del muslo puede
vio a la operación. provocar un estiramiento de la división peroneal del
nervio ciático. La lesión del nervio laríngeo recurrente
c) Normocéfalo también se puede presentar secundaria a la flexión
La incidencia de normocéfalo es casi del 100%. extrema.
Disminución del volumen cerebral secundario a la
administración de manitol, hiperventilación, drenaje f) Otras complicaciones
intraoperatorio de LCR predisponente al normocéfa- Macroglosia puede ocurrir y conducir a la obs-

Tabla 4. Abordajes craneales

Abordaje Ubicación de la lesión Posición del cuerpo Posición de la cabeza
Pterional Fosa craneana anterior y media, Supino Flexión, rotación de la cabeza
aneurisma de circulación ante- hasta 45° y elevación de la ca-
rior beza. Cigoma prominente
Temporal y subtemporal Apex petroso, aneurisma del Supino, lateral Flexión, rotación en 90°, gel en
top de la basilar, fosa craneana hombro ipsilateral a la lesión
media
Anterior parasagital Aneurismas distales de circula- Supino Neutral en lineal media, flexión
ción anterior. Tumores de los variable
ventrículos laterales y tercer
ventrículo, abordaje interhemis-
férico
Subfrontal Fosa craneana anterior Supino Neutral, extensión variable.
Posterior parasagital Lesiones región pineal Supino, oblicuo, ¾ prono. Flexión variable
Suboccipital medial 4º ventrículo, cerebelo línea Prono, concorde, Park bench Flexión variable
media, región pineal
Suboccipital lateral Angulo ponto cerebeloso, cere- Concorde, prono, lateral, Flexión variable
beloso lateral park bench, sentado
Transesfenoidal Silla turca, fosa anterior, supra- Supino Rotada sutilmente, puente na-
selar, paraselar sal en 45°

345
 Posiciones en neurocirugía - J. Marchant K. et al.

trucción de la vía aérea. Esto es más pronunciado en lumna vertebral requieren una posición compleja para
los pacientes pediátricos donde hay una laringe an- que el cirujano pueda acceder fácilmente al objetivo
terior, un diámetro traqueal pequeño y una lengua quirúrgico. Requiere un equilibrio entre el mejor abor-
grande. La flexión sostenida del cuello, la duración daje quirúrgico y la posición fisiológicamente óptima
prolongada y el uso de las vías respiratorias orales se para el paciente. Dentro de los límites fisiológicos, la
han implicado en la patogénesis de la macroglosia. posición debe modificarse para ayudar a los objetivos
Los bloqueos de mordida y las sondas de diámetro quirúrgicos, como la reducción del sangrado, la PIC y
más pequeño minimizarán la incidencia de macro- la retracción cerebral mínima. Se debe ofrecer aten-
glosia (Tabla 4). ción cuidadosa y una protección meticulosa a los te-
jidos vulnerables, especialmente durante la duración
prolongada de la cirugía. El posicionamiento óptimo
Conclusiones es la clave para prevenir la morbilidad y mejorar los
resultados quirúrgicos después de procedimientos
Los procedimientos quirúrgicos del cerebro y la co- neuroquirúrgicos complejos.

Referencias effect of 10° reverse Tren- positioning. In: Brain Surgery,

delenburg position during Complication avoidance and ma-
1. Richard Winn H. General princi- craniotomy is stable during nagement. New York: Churchill
ples of operative positioning. In: a 10-minute period. J Neu- Livingston Inc.; 1993. p. 31-51.
YOUMANS neurological surgery. rosurg Anaesthesiol October 10. Manikandan S, Umamaheswara
5th ed. Philadelphia, PA: Saun- 2003;15(4):297-301. https:// Rao GS. Effect of surgical posi-
ders, Elsevier; 2004. p. 595-621. doi.org/10.1097/00008506- tion on pulmonary gas exchange
2. Mitchell J. Vertebral artery blood 200310000-00001 in neurosurgical patients. Indian
flow velocity changes associated 6. Tankisi A, Rolighed Larsen J, J Anaesth 2002;46(5):356-9.
with cervical spine rotation: a Rasmussen M, Dahl B, Cold GE. 11. Winfree CJ, Kline DG. Intrao-
meta-analysis of the evidence The effects of 10 degrees reverse perative positioning nerve
with implications for professio- trendelenburg position on ICP injuries. Surg Neurol January
nal practice. J Man Manip Ther and CPP in prone positioned 2005;63(1):5-18. discussion
2009;17(1):46-57. https://doi./10 patients subjected to cranio- 18. https://doi.org/10.1016/j.
.1179/106698109790818160 tomy for occipital or cerebellar surneu.2004.03.024
3. Sakaguchi M, Kitagawa K, tumours. Acta Neurochir (Wien) 12. Schubert A. Positioning injuries
Hougaku H, Hashimoto H, July 2002;144(7):665-70. https:// in anesthesia: an update. Adv
Nagai Y, Yamagami H, et al. doi.org/10.1007/s00701-002- Anesth October 1, 2008;26:31-
Mechanical compression of 0957-y 65. https://doi.org/10.1016/j.
the extracranial vertebral artery 7. Tankisi A, Cold GE. Optimal aan.2008.07.009
during neck rotation. Neurology reverse trendelenburg position in 13. Raphael J, Rosenthal-Ganon T,
September 23, 2003;61(6):845- patients undergoing craniotomy Gozal Y. Emergency airway ma-
7. https://doi.org/10.1212/01. for cerebral tumors. J Neurosurg nagement with a laryngeal mask
WNL.0000078081.12097.AE February 2007;106(2):239- airway in a patient placed in the
4. Brambrink AM, Kirsch JR. Posi- 44. https://doi.org/10.3171/ prone position. J Clin Anesth
tioning the patient for neuro- jns.2007.106.2.239 November 2004;16(7):560-1.
surgical operations essentials 8. Rozet I, Vavilala MS. Risks and https://doi.org/10.1016/j.jclina-
of neurosurgical anesthesia benefits of patient positio- ne.2004.03.004
& critical care. In: Essentials ning during neurosurgical 14. Edgcombe H, Carter K, Yarrow
of neurosurgical anesthesia & care. Anesthesiol Clin Sept- S. Anaesthesia in the prone
critical care. New York: Springer; ember 2007;25(3):631-53. position. Br J Anaesth November
2012. p. 151-8. https://doi. x. https://doi.org/10.1016/j. 23, 2007;100(2):165-83. https://
org/10.1007/978-0-387-09562-2 anclin.2007.05.009 doi.org/10.1093/bja/aem380
5. Haure P, Cold GE, Hansen TM, 9. Tew Jr JM, Scodary DJ. Ba- 15. Albin MS, Carroll RG, Maroon
Larsen JR. The ICP-Lowering sic techniques and surgical JC. Clinical considerations

346
Posiciones en neurocirugía - J. Marchant K. et al.

concerning detection of venous M, Rudolph KH, Link J, Eyrich 447-52. https://doi.org/10.1016/

air embolism. Neurosurgery De- K. Venous and paradoxical air B978-1-4160-5316-3.00028-9
cember 1978;3(3):380-4. https:// embolism in the sitting posi- 29. Ofiram E, Lonstein JE, Skinner
doi.org/10.1227/00006123- tion. A prospective study with S, Perra JH. “The disappea-
197811000-00009 transoesophageal echocardio- ring evoked potentials”: a
16. Kobayashi S, Sugita K, Tanaka graphy. Acta Neurochir (Wien) special problem of positioning
Y, Kyoshima K. Infratentorial 1994;126(2-4):140-3. https://doi. patients with skeletal dyspla-
approach to the pineal region org/10.1007/BF01476424 sia: case report. Spine June
in the prone position: concorde 23. Longatti P, Marton E, Feletti A, 15, 2006;31(14):E464-70.
position. Technical note. J Neu- Falzarano M, Canova G, Sorbara https://doi.org/10.1097/01.
rosurg January 1983;58(1):141- C. Carbon dioxide field flooding brs.0000222122.37415.4d
3. https://doi.org/10.3171/ reduces the hemodynamic 30. Douglass J, Fraser J, Andrze-
jns.1983.58.1.0141 effects of venous air embolism jowski J. Awake intubation and
17. Crowley RW, Dumont AS, Mc- occurring in the sitting posi- awake prone positioning of
Kisic MS, Jane Sr JA. Positioning tion. Childs Nerv Syst August a morbidly obese patient for
for cranial surgery. In: YOU- 2015;31(8):1321-6. https://doi. lumbar spine surgery. Anaesthe-
MANS neurological surgery. 6th org/10.1007/s00381-015-2742- sia February 2014;69(2):166-
ed. Philadelphia, PA: Saunders, 2 9. https://doi.org/10.1111/
Elsevier; 2011. p. 442-6. https:// 24. Eckle VS, Neumann B, Greiner anae.12387
doi.org/10.1016/B978-1-4160- TO, Wendel HP, Grasshoff C. 31. Tan TP, Govindarajulu AP,
5316-3.00027-7 Intrajugular balloon catheter Massicotte EM, Venkatragha-
18. Turgut N, Ali A, Turkmen A, reduces air embolism in vitro van L. Vocal cord palsy after
Altan A, Bikmaz K, Iplikcioglu and in vivo. Br J Anaesth June anterior cervical spine surgery:
AC. Comparison of surgical 2015;114(6):973-8. https://doi. a qualitative systematic review.
approaches in neurosurgical org/10.1093/bja/aev040 Spine July 1, 2014;14(7):1332-
patients experiencing venous air 25. Turgut N, Ali A, Turkmen A, 42. https://doi.org/10.1016/j.
embolism in the sitting position. Altan A, Bikmaz K, Iplikcioglu spinee.2014.02.017
West Indian Med J August AC. Comparison of surgical 32. Shih P, Slimack NP, Roy A,
2014;63(4):388. https://doi. approaches in neurosurgical Fessler RG, Koski TR. Abdominal
org/10.7727/wimj.2013.133 patients experiencing venous air complications following posterior
19. Gracia I, Fabregas N. Cra- embolism in the sitting position. spinal fusion in patients with
niotomy in sitting position: West Indian Med J August previous abdominal surgeries.
anesthesiology management. 2014;63(4):388. https://doi. Neurosurg Focus October
Curr Opin Anaesthesiol org/10.7727/wimj.2013.133 2011;31(4):E16. https://doi.g/10.
October 2014;27(5):474- 26. Palmon SC, Kirsch JR, Depper 3171/2011.8.FOCUS11132
83. https://doi.org/10.1097/ JA, Toung TJ. The effect of the 33. Akhavan A, Gainsburg DM,
ACO.0000000000000104 prone position on pulmonary Stock JA. Complications asso-
20. Tindall GT, Craddock A, Gre- mechanics is frame-dependent. ciated with patient positioning
enfield JC. Effects of the sitting Anesth Analg November in urologic surgery. Urology
position on blood flow in the 1998;87(5):1175-80. https:// December 2010;76(6):1309-16.
internal carotid artery of man doi.org/10.1097/00000539- https://doi.org/10.1016/j.urolo-
during general anesthesia. J 199811000-00037 gy.2010.02.060
Neurosurg April 1967;26(4):383- 27. Pearce DJ. The role of 34. Mobley SR, Miller BT, Astor FC,
9. https://doi.org/10.3171/ posture in laminectomy. Fine B, Halliday NJ. Prone posi-
jns.1967.26.4.0383 Proc R Soc Med February tioning for head and neck re-
21. Voorhies RM, Fraser RA, Van 1957;50(2):109-12. https:// constructive surgery. Head Neck
Poznak A. Prevention of air doi.org/10.1097/00132586- November 2007;29(11):1041-
embolism with positive end ex- 195712000-00014 5. https://doi.org/10.1002/
piratory pressure. Neurosurgery 28. Angevine PD, Gigante PR. hed.20650
May 1983;12(5):503-6. https:// Patient positioning for spinal sur- 35. Leibovitch I, Casson R, Laforest
doi.org/10.1227/00006123- gery. In: YOUMANS neurological C, Selva D. Ischemic orbital
198305000-00004 surgery. 6th ed. Philadelphia, compartment syndrome as a
22. Papadopoulos G, Kuhly P, Brock PA: Saunders, Elsevier; 2011. p. complication of spinal surgery in

347
 Posiciones en neurocirugía - J. Marchant K. et al.

the prone position. Ophthalmo- prone position. Eur J Anaesthe- TA, Dettori JR, Dettori NJ.
logy January 2006;113(1):105- siol January 2006;23(1):83- Postoperative ischemic optic
8. https://doi.org/10.1016/j. 4. https://doi.org/10.1017/ neuropathy. Spine April 20,
ophtha.2005.09.025 S0265021505231824 2010;35(Suppl. 9): S105-
36. Mobley SR, Miller BT, Astor FC, 38. Stambough JL, Dolan 16. https://doi.org/10.1097/
Fine B, Halliday NJ. Prone positio- D, Werner R, Godfrey E. BRS.0b013e3181d8344d
ning for head and neck reconstruc- Ophthalmologic complica- 40. Li A, Swinney C, Veeravagu A,
tive surgery. Head Neck November tions associated with prone Bhatti I, Ratliff J. Postoperative vi-
2007;29(11):1041-5. https://doi. positioning in spine surgery. J sual loss following lumbar spine
org/10.1002/hed.20650 Am Acad Orthop Surg March surgery: a review of risk factors
37. Hans P, Demoitié J, Collig- 2007;15(3):156-65. https:// by diagnosis. World Neurosurg
non L, Bex V, Bonhomme V. doi.org/10.5435/00124635- December 2015;84(6):2010-
Acute bilateral submandibular 200703000-00005 21. https://doi.org/10.1016/j.
swelling following surgery in 39. Lee LA, Newman NJ, Wagner wneu.2015.08.030

348