TEMA 9. ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES Y DISMIELINIZANTES.

INTRODUCCIÓN
• Conjunto de enfermedades caracterizadas por la inflamación y consecuente destrucción de la mielina.
o La mielina es el recubrimiento de los axones, que a nivel del SNC está producido por los
oligodendrocitos y a nivel del SNP por células de Schwann.
• Afectan de forma selectiva al SNC (médula + encéfalo).

CLASIFICACIÓN

En las enfermedades DESmielinizantes se afectará la mielina existente de manera parcheada (TIPOS 1,2,3,4),
mientras que en las DISmielinizantes no existe mielina, ya que no se produce (TIPO 5).

DESMIELINIZANTES DISMIELINIZANTES

Autoimmune las más importantes Alteraciones hereditarias del metabolismo de la

• Esclerosis múltiple mielina alteración en la génesis de la mielina,
• Encefalomielitis diseminada aguda (ADEM) mutación genética.
• Leucoencefalopatía hemorrágica aguda • Leucodistrofia metacromática o
muy rara. adenoleucodistrofia.
• Neuromielitis óptica (enfermedad de Devic) • Enfermedad de Karabbe
• Enfermedad de Alexander
Infecciosa • Enfermedad de Caravan-van Bogaert
• Leucoencefalopatía multifocal progresiva • Enfermedad de Pelizaeus-Merzbacher
(virus JC).

Tóxica-metabólica
• Intoxicación por monóxido de carbono
• Deficiencia de vitamina B12
• Mielinolisis central pontina
• Síndrome de Marchiafava-Bignami
• Ambliopía tabaco-alcohol
• Intoxicación por mercurio (enfermedad de
Minamata)
• Hipoxia cerebral
• Radiación ionizante

Vascular
• Enfermedad de Binswanger enfermedad
vascular difusa que afecta a la mielina

ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES

AUTOIMMUNES

ESCLEROSIS MÚLTIPLE

INTRODUCCIÓN
• Enfermedad inflamatoria desmielinizante del SNC.
o Los nervios del SNP no están afectados.
o Todo lo que vaya más allá de la médula no está afectado.
 • Aparición consecutiva de lesiones inflamatorias (placas) en diferentes localizaciones de la sustancia
blanca que se resuelven dejando una cicatriz gliótica (atrofia residual al desinflamarse, que se queda
de por vida).
• Historia
o Grandes avances en los últimos años tanto etiopatogenia, diagnóstico como tratamiento.
o Charcot (neurólogo francés) la describe por primera vez en 1868 desde el punto de vista
histopatológico.
o Babinski hace su tesis en 1895 sobre la EM.

EPIDEMIOLOGÍA
• Segunda causa de discapacidad en pacientes jóvenes en torno a los 25 años.
o La primera causa son los traumatismos craneoencefálicos.
• Más frecuente en mujeres proporción de 3 a 1.
• Pico de edad entre los 25 – 30 años.
• No ven acortada su esperanza de vida, pero si alterada su capacidad funcional, presentan mucha
discapacidad.
• Europa del norte y Norteamérica, Canadá.
• Prevalencia de 50 a 100 por 100.000 habitantes, la prevalencia es relativamente elevada.
o En Reus serían unos 70 pacientes en total.

ETIOLOGÍA
Desconocida varias teorías:
o Factores genéticos
Susceptibilidad familiar favorece la alteración del sistema inmune.
Concordancia entre gemelo homocigóticos 30-40%.
o Factores inmunológicos
Inmunidad celular ataque por parte de linfocitos T4, T8 y macrófagos.
Expresión anómala de antígenos HLA de clase II en macrófagos y astrocitos.
o Factores ambientales
Latitud y o clima.
Agentes infecciosos virus del grupo herpes (Epstein Barr, HSV 1 o HSV 2).
- Después de un proceso infeccioso actúan como un desencadenante del
sistema inmunológico.
Agentes no infecciosos déficit de Vitamina D, sobre todo en países del norte donde
apenas sale el sol.
- No es la causa, pero coincide que sus niveles están bajos.

FISIOPATOLOGÍA
La mielina favorece la conducción del impulso nervioso, su pérdida
provoca un enlentecimiento y explica la clínica que presenta el enfermo.
La neurona está recubierta por vainas de mielina, producidas por
oligodendrocitos.
• Fases iniciales encontramos infiltrados inflamatorios de células
B, células T y macrófagos que atacan la mielina.
• Conforme avanza se va perdiendo el recubrimiento de mielina.
• Al desaparecer, los astrocitos comienzan a enviar terminaciones
nerviosas = gliosis
o En un principio los oligodendrocitos intentan regenerar la mielina perdida, pero esto acaba
agotándose, quedándose los axones desprovistos de mielina.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
• Macroscópicamente
o Placas inflamatorias desmielinizantes
Localización típica:
- Yuxtacorticales
- Periventricular
- Cuerpo calloso
- Tronco
- Cerebelo
- Médula
- Nervios ópticos
- Regiones corticales y núcleos grises
o Retracción del cerebro y atrofia cortical y/o medular por la presencia de cicatrices.

• Microscópicamente
o Pérdida de mielina y destrucción de oligodendrocitos.
También disminuyen de tamaño por el ataque que recibe de parte del sistema inmune
y porque dejan de producir mielina.
o Astrogliosis reactiva: lanzan conexiones con el objetivo de suplir la acción de los
oligodendrocitos.
o Poca afectación axonal en fases muy terminales e importantes cuando persiste el ataque a
la neurona.

En fases iniciales hay más componente inflamatorio y en fases finales predomina el componente
neurodegenerativo.

BROTE EN LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE

• Se trata de la aparición de una nueva manifestación clínica-neurológica (focalidad) de al menos 24h
de duración, atribuible a la aparición de una o más nuevas lesiones desmielinizantes-inflamatorias en
el SNC, en ese momento.
• Refleja la aparición de una nueva placa o la reactivación y
crecimiento de alguna previa.
o Según dónde esté la lesión aparecen unos
síntomas u otros, por eso es importante hacer bien
la exploración física.
Si aparecen nuevos síntomas neurológicos
en los siguientes 30 días se considera que
forman parte de la misma recaída/brote.
o No todas las lesiones darán síntomas.
o Si en semanas diferentes aparecen síntomas correspondientes a zonas diferentes estaremos
ante un brote poliregional.
• Pueden ser:
o Unifocales un solo síntoma.
o Multifocales varias lesiones a la vez.
o Mono o polisintomáticas

CLÍNICA
Hablaremos de:
• Síntomas iniciales
• Síntomas en el curso de la enfermedad
SÍNTOMAS INICIALES

MANIFESTACIONES OCULARES 50 – 53%

• Neuritis óptica inflamación del nervio óptico.
o Produce pérdida de visión, desaturación de colores (rojo-verde).
o Dolor días antes.
Cuando desaparece, se produce la pérdida de visión.
Empeora con el movimiento.
Unilateral DDF neuromielitis óptica (bilateral).
o Fondo de ojo normal
Se trata de una afectación del nervio óptico que no se puede visualizar en esta
prueba (neuritis retrobulbar).
• Trastornos oculomotores oftalmoplejia internuclear (lesión del fascículo longitudinal medial
que une el núcleo del VI PC, a nivel de la protuberancia, con el núcleo del III PC contralateral, a
nivel del mesencéfalo).
o Activación del fascículo longitudinal medial izquierdo activación del núcleo del VI PC
derecho (recto derecho, permite la abducción del ojo derecho) y núcleo del III PC izquierdo
(recto interno izquierdo, adducción del ojo izquierdo) mirada hacia la derecha.
Si hay una lesión de este fascículo se activa el núcleo del VI PC derecho (recto
externo derecho permite la abducción del ojo derecho), pero no se activa el núcleo
del III PC izquierdo (recto interno izquierdo no se mueve).
- El ojo derecho intentará vencer la falta de movimiento del ojo izquierdo (que no
podrá mirar hacia la derecha) mediante un nistagmo los ojos quedaran
desconjugados.

El ojo sano (derecho) realizará la abducción + nistagmus compensador, mientras

que el afecto estará pléjico.

o Activación del fascículo longitudinal medial derecho activación del núcleo del VI PC
izquierdo (recto externo izquierdo) y núcleo del III PC derecho (recto interno derecho)
mirada hacia la izquierda.
Si hay una lesión de este fascículo se activa el núcleo del VI PC izquierdo (recto
externo izquierdo permite la abducción del ojo izquierdo), pero no se activa el
núcleo del III PC derecho (recto interno derecho no se mueve).
- El ojo izquierdo hará nistagmo para vencer la paresia del ojo derecho (que no
puede mirar hacia la izquierda), puediendo oservar ojos desconjugados.

El ojo sano (izquierdo) realizará la abducción + nistagmus compensador, mientras

que el afecto estará pléjico.

Cuando es bilateral es altamente sugestivo de enfermedad desmielinizante (sobretodo en jóvenes).

OTRAS MANIFESTACIONES
• Trastorno motor 40 – 50%.
o La debilidad muscular es la causa más frecuente de discapacidad de la EM.
• Síntomas sensitivos 40 – 43%
o Parestesias (hormigueo) y/o hipoestesias
• Disfunción del tronco cerebral
o Una mínima lesión produce muchísima clínica.
Neuralgia del trigémino sensación de descarga eléctrica en regiones de la rama
del trigémino.
- La RMN es obligatoria para descartar causas secundarias
 Placas en el ganglio de Gasser.
 Si la PICA hace un bucle alrededor del nervio.
- En muchos casos puede ser la forma de presentación, aunque, suele ser
atípica porque se afectan dos ramas del trigémino.
Oftalmoplegia internuclear lesión del fascículo longitudinal medial.
• Síndrome cerebeloso
o Inestabilidad con ataxia de la marcha y disartria
• Disfunción autonómica
o Alteración de esfínteres y esfera sexual
• Síntomas cognitivos
o En fases muy avanzadas por retracción del cerebro debido a las cicatrices.
o Son pacientes enlentecidos.

SÍNTOMAS EN EL CURSO DE LA ENFERMEDAD

Se suelen afectar la mayoría de los sistemas funcionales neurológicos (piramidal, sensitivo, cerebelo,
tronco, esfinteriano, visual, mental)
• Alteraciones cognitivas y psiquiátricas
• Dolor neuropático y musculoesquelético
• Fatiga no se conoce la causa, sobre todo en verano.
• Síntomas paroxísticos (de muy corta duración) tratamiento con carbamacepina.
o Fenómenos sensitivos
o Neuralgia del trigémino y otras neuralgias
o Parestesias o prurito paroxístico
o Fenómenos motores
o Espasmo hemifacial o mioquimias faciales
o Episodios de atonía súbita
o Coreoatetosis cinesigena
o Disartria o diplopía paroxística
o Fenómeno de Lhermitte el más frecuente.
Lesión inflamatoria a nivel de la médula cervical.
- Al flexionar el cuello tienen una sensación de descarga eléctrica que les va
desde la cabeza hasta abajo, por toda la columna.
No se trata.
o Fenómeno de Uhthoff también es muy frecuente.
El aumento de la temperatura corporal pone en manifiesto síntomas que luego
desaparecen.
- Ocurre, por ejemplo, en pacientes con una neuritis óptica previa, que
presentan una disminución de la agudeza visual cuando se meten en una
ducha con agua caliente.
No se trata.
FORMAS CLÍNICAS
• EM Remitente-Recurrente la más frecuente y de debut.
o Se trata de un paciente sano que de repente hace un brote (Ej: pérdida de visión), éste dura
un tiempo y se recupera hasta quedar asintomático, aunque puede quedar alguna secuela.
o A lo largo del tiempo irá haciendo brotes.
o En esta fase aún hay tratamiento.
• EM Secundaria Progresiva
o Dejan de tener brotes y empieza un deterioro lentamente progresivo sin un brote como tal.
o Identificar esta fase es muy importante porque ya no hay tratamiento y el utilizado en la fase
anterior se debe retirar.
• EM Primaria Progresiva
o Afecta predominantemente a hombres, desde el primer momento van degenerando, pero no
tienen brotes.
o Es el de peor pronóstico.
o Hay tratamiento.
• EM Progresiva Recurrente
o Es igual que la primaria progresiva con la diferencia de que episódicamente hace algún brote
mientras se va degenerando.
o Hay tratamiento.

FORMA PRIMARIA PROGRESIVA

• 10-20% del total

• Aparece a los 40 – 50 años, predominantemente en el sexo masculino
• Clínica de paraparesia espástica progresiva de progresión lenta pero variable.
o Afectación de la marcha, afectación de la vía piramidal, están espásticos (piernas rígidas).
• Mal pronóstico.
o Su esperanza de vida no está acortada, pero su capacidad funcional está muy afectada.
• Instauración insidiosa y curso lentamente progresivo
• Diagnóstico diferencial
• Lesiones estructurales • Déficits nutricionales
o Mielopatía cervicoartrosica o Vitamina B12
o Siringomielia o Cobre
o Tumores medulares o Vitamina E
o Fístula arerio-venosa • Adrenomieloneuropatía
medular • Formas hereditarias
• Infecciones o Paraparesia espástica
o HTLV-1 o Atrofias espinocerebelosas
o HIV • Esclerosis lateral primaria
o LMP • Enfermedades inflamatorias sistémicas
o Borrelia o Sarcoidosis
o Lupus

FACTORES DESENCADENANTES
• Embarazo época de protección, sin brotes.
o El sistema inmune se frena para no atacar el bebé y permitir
o que se desarrolle, pero en cuanto nace se reactiva.
o Asimismo, la afectación en el puerperio es más frecuente, en cuanto da a luz se debe iniciar el
tratamiento dosis altas.
• Traumatismos
• Vacunación por el estímulo inmunológico.
 • Cirugías y anestesia
• Infecciones virales
• Estrés

DIAGNÓSTICO

Se debe combinar la clínica, la RMN y el estudio del LCR. Hoy en día casino se
utilizan los potenciales evocados.

• RMN
o Prueba de elección para el diagnóstico y el seguimiento de los pacientes.
o Exploración complementaria básica
o En un 7% de los casos la primera RM puede ser normal, será recomendable repetirlas de forma
periódica.
Es importante diferenciar los brotes clínicos de las posibles lesiones inflamatorias
asintomáticas que puedan aparecer en la RM.
- Por esto es importante hacer el seguimiento.
Siempre se debe controlar una focalidad neurológica en un paciente joven.
- Aunque no se encuentren hallazgos en la RM no se puede dar de alta, porque
puede ser que no den la cara en la prueba de imagen.
o Descripción
Lesiones múltiples en SB, ovoideas, eje perpendicular a la pared de los ventrículos
(dedos de Dawson), con habitual afectación del cuerpo calloso.
En fases inflamatorias captan gadolinio en forma de anillo o anillo semicerrado.

• Punción lumbar (LCR)

o Útil para el diagnóstico y pronóstico de la EM.
o Descartar proceso infeccioso o inflamación meníngea (< 20 células).
90% de los casos, si la imagen es sugestiva de EM suele ser correcto.
Igualmente, es obligatorio hacerlo por sea caso.
o En un porcentaje elevado de pacientes:
Proteinorraquia proteínas elevadas, indican un proceso inflamatorio
Pleocitosis linfocitaria ante 50 células, dudar del diagnóstico.
 o Bandas oligoclonales (BOC) traducen el ataque del sistema inmune (no son específicas).
IgG
IgM peor pronóstico.

• Potenciales evocados Miden la conducción nerviosa a través de vías mielinizadas dentro del SNC.
o Visuales conducción visual anterior.
Son los que se suelen pedir.
Ante una neuritis óptica, lo importante es la clínica.
- Pedimos esta prueba para medir el impulso nervioso a través del nervio óptico.
o Somatosensoriales cordones posteriores, tronco cerebral y vías hemisféricas
o Demostrar lesiones asintomáticas o confirmar la naturaleza orgánica de síntomas.
o Alteraciones de la velocidad de conducción

CRITERIOS DE MCDONALD 2017

Debemos tener síntomas clínicos altamente subjetivos y una RMN que apoye la enfermedad.

• Debemos fijarnos en dos cosas:

o Diseminación en el espacio
Más de 1 lesión en al menos 2 las siguientes áreas yuxtacortical, periventricular,
infratentorial y médula espinal.
o Diseminación en el tiempo
Presencia de una nueva lesión T2 o de una lesión que realce con gadolinio en una RM
de seguimiento, en comparación con una RM obtenida en cualquier momento después
del inicio de los síntomas.
Es decir, es la presencia de forma simultánea de una lesión aguda y una lesión crónica
o evidencia de que los daños encontrados se han producido en momentos diferentes.

Si tenemos diseminación en espacio y en el tiempo tenemos con seguridad el diagnóstico clínico

de EM.

• Lo último que se ha incluido es que si el paciente presenta bandas oligoclonales positivas ya no es

necesario que disemine en el tiempo.

Diseminación espacio + bandas oligoclonales diagnóstico definitivo

o Si solo presentará diseminación en el espacio habrá que tenerlo hace una diseminación en el
tiempo (RMN de control cada 6 – 9 m, controlado por si en el transcurso de los años no hace
falta hacer PL).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Neoplasias de la médula • Degeneración combinada subaguda de la
• Encefalomielitis aguda diseminada médula espinal (déficit de vitamina B12)
(EAD) • Mielitis transversa
• Enfermedad de Schilder • Infarto medular
• Esclerosis concéntrica de Baló • Vasculitis
• Sarcoidosis • Mielitis por radiación
• CADASIL • Fístula arterio-venosa
• Leucoencefalopatía multifocal progresiva • Vasculopatía cerebral de pequeño vaso
(LMP) • Mielinolisis central pontina
• VIH • Encefalopatía posterior reversible
• Borrelia • Encefalopatía mitocondrial
• Lues • Leucodistrofias
FACTORES PRONÓSTICOS
• 80% de los pacientes con EM recurrente progresiva pasarán a una fase secundaria progresiva tras
unos 20 años de evolución de la enfermedad.
• Factores:
o Edad inicio
o Síntoma de inicio los pacientes que debutan con neuritis óptica o síntomas sensitivos tienen
mejor pronóstico que aquellos que debutan con síntomas cerebelosos o motores.
o Forma clínica no es igual una remitente recurrente que una primaria progresiva, que tendrá
peor pronóstico.
o Sexo hombres peor.
o Tiempo de aparición de un segundo brote

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO DE LOS BROTES

• Corticoides IV / oral (1 gr /día durante 3-5 días).

o No conseguimos que los síntomas sean menos intensos, sino que acortamos su duración.
• Brotes agresivos plasmaféresis.

TRATAMIENTO MODIFICADOR DEL CURSO DE LA ENFERMEDAD

No hay tratamiento curativo, lo que intentamos es evitar los brotes y la aparición de lesiones inflamatorias.
Es decir, modificamos el transcurso de la enfermedad.
• Fármacos primera linea
o Interferón beta 1a-1b IV
EA más frecuente es un cuadro pseudogripal con fiebre, dolor articular, MEG...
o Acetato de Glatirámero IV.
No produce el cuadro pseudogripal.
o Teriflunomida oral
A/S cada 15 días durante 6 meses.
o Dimetilfumarato oral
Produce alteraciones hepáticas, dolor abdominal y enrojecimiento.
Como inmunosuprime al paciente, se puede producir una leucoencefalopatía
multifocal progresiva o LMP, provocado por virus JC.

A nivel de eficacia todos son iguales, por lo que la elección depende de las preferencias del paciente.

• Fármacos segunda línea cuando ha habido fracaso terapéutico de los fármacos 1a línea o ante
formas agresivas (>2 brotes/año o deterioro rápido).
o Natalizumab IV 1 al mes.
Control RMN por riesgo de LMP.
Pasado los 2 años se debe tener cuidado con el título de JC que tengas, si es
positivo se debe cambiar el tratamiento.
Es el fármaco que más inmunosuprime.
- El problema es que es muy efectiva, si la cambias puede empeorar.
- Se debe informar al paciente de los riesgos pasados los 2 años y hacer un
balance riesgo-beneficio.
Antes de empezar el tratamiento se debe medir el virus JC del paciente.
- Si es positivo empezamos directamente el tratamiento con Fingolimod.
- Sino utilizamos Natalizumab, pero siempre deberemos controlar sus títulos
por si positivizan.
 o Fingolimod oral
Serología de varicela zóster.
Es menos efectivo que la anterior.
o Alemtuzumab en desuso por altos efectos adversos.

INDICACIONES
• EM RR tanto de primera como de segunda según la clínica
• EM-SP no hay indicación de tratamiento porque es mayor el riesgo que el
beneficio clínico.
• EM PP Ocrelizumab.
• Síndrome clínico aislado pacientes que todavía no cumplen los
criterios, pero con muchaspapeletas de tenerlas hay gente que decide
tratarlos y otros no.
• Pseudobrote
o En un paciente con una gripe o fiebre puede presentar
síntomas que no son un brote, sinoque exacerbación de los
síntomas ya presentes.
Para poder decir que es un brote, el paciente debe
estar limpio, sin fiebre o unproceso catarral.
Muchas veces se trata de una ITU asintomático, así que
se debe pedir una analíticade orina para descartarlo.
o En estos casos se debe tratar el proceso infeccioso que causa esta
descompensación.

TRATAMIENTO SINTOMÁTICO

• Espasticidad (por afectación de la vía piramidal) baclofeno,

tizanidina, diazepam, toxinabotulínica, bombas de baclofeno,
cannabinoides.
• Fatiga amantadine, amitriptilina, fluoxetina, 3-4 diaminopiridina, fampiridina
• Síntomas paroxísticos carbamacepina, oxcarbacepina, acetato de
eslicarbacepina, fenitoína, baclofeno
• Temblor propanolol, primidona, clonazepán, carbamacepina, cirugía
• Alteraciones esfinterianas anticolinérgicos, laxantes, cateterización
• Alteraciones sexuales prostaglandinas, viagra, lubrificación
• Depresión tratamiento multidisciplinar
 OTRAS ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES
2ªPARTE

ENFERMEDAD DE SCHILDER:
Afectación aguda desmielinizante infrecuente que afecta a niños. Clínica aguda de fiebre y
cefalea, hemiparesia progresiva, alteración del comportamiento, alteración de la visión.
Pronóstico variable a largo plazo
• LCR: Pleocitosis e hiperproteinorraquia
• RM: Grandes placas periventriculares, con frecuencia bilaterales, con
desmielinización muy intensa

ENFERMEDAD DE MARBURG:
Variante aguda, fulminante, monofásica y poco frecuente de la esclerosis múltiple. Se
caracteriza por un inicio rápido y continuo de desmielinización progresiva. Afectación
neurológica aguda progresiva o en forma de brotes, generalmente solo un brote a partir del
cual el paciente empieza a empeorar.
Clínica de signos focales neurológicos, convulsiones, disfasia, alucinaciones. No meningismo
o fiebre
Pronostico poco favorable con exitus entre el primer mes y los seis meses desde el inicio.
Aunque las razones para este curso clínico particular se desconocen, podría explicarse por la
localización de las placas desmielinizantes en el tronco cerebral donde se encuentran los
nucleo que coordinan las funciones básicas o por un proceso inmunológico agresivo que no
responde a medicación

ESCLEROSIS CONCENTRICA DE BALO:

Enfermedad desmielinizante monofásica de etiopatogenia
desconocida con posible origen autoinmunitario. Es poco frecuente,
no es variante de EM

Clínica: encefalopatía subaguda con signos de disfunción neurológica

focal. Evolución rápida hacia la mortalidad semanas a meses después
de su inicio. Se han descrito de curso relativamente benigno e incluso
remisión total.

Anatomía patológica: lesiones formadas por anillos concéntricos de

sustancia blanca desmielinizada y remielinización normal.

RM cerebral: imagen típica en ‘‘capas de cebolla’’, de anillos

concéntricos hipointensos en secuencias T1 e hiperintensos en T2,
alternando con sustancia blanca normal isointensa; tras la inyección
de gadolinio las capas desmielinizadas muestran un realce en anillo,
altera tejido inflamatorio y no inflamatorio y es lo mas característico
de la enfermedad
ENCEFALOMIELITIS AGUDA DISEMINADA
Enfermedad inflamatoria-desmielinizante del SNC de curso agudo y monofásico, aunque
durante el brote puede no serlo, es mas frecuente que las anteriores. Suele tener
antecedente de proceso infeccioso o vacunación Desencadenada por estimulo inmunologico
(50%): Post-infeccioso (varicela, virus influenza, VEB...), postvacunal (sarampión, rubeola,
influenza). El resto de casos se considera idiopática. Se considera una enfermedad
autoinmune provocada por la sensibilización de los linfocitos frente a antígenos del SNC.
Típica de niños y adultos jóvenes. Pico de incidencia en la infancia (5-7 años)

Clínica:
• Asocia síntomas multifocales
• Variable, dependiendo de las zonas afectadas.
• Polisintomáticos: mielitis, encefalitis, meningitis
• Encefalopatía con disminución del nivel de conciencia, crisis epilépticas, signos
meníngeos, síntomas medulares, signos focales, ataxia cerebelosa
• Síndrome febril
• Gravedad variable (mortalidad hasta 25%). Formas graves.
Pruebas complementarias:
• RM: lesiones desmielinizantes de sustancia blanca de pequeño tamaño,
confluentes, simétricas como en la EM o lesiones confluentes de gran tamaño.
Realce homogéneo tras administración de contraste
• LCR: Pleocitosis linfocitaria y aumento leve de proteínas, demuestra que es un
proceso inflamatoria
Criterios diagnósticos: el diagnostico es clínico, se puede realizar una sospecha pero hasta
que no se da el brote no podemos confirmas
• Características clínicas necesarias:
o Prime episodio con clínica polifocal de afectación del SNC de causa
desmielinizante
o Encefalopatía que no puede ser explicada por fiebre, enfermedad sistémica
o síntomas postcriticos
o RMN cerebral alterada durante la fase aguda de 3 meses
o No nuevos hallazgos clínicos ni en RNM en los 3 meses posteriores
• Lesiones características en RNM cerebral
o Lesiones difusas pobremente delimitadas de >1-2cm que ocupan
predominantemente la sustancia blanca cerebral
o Lesiones de sustancia gris profunda pueden estar presentes como en los
ganglios basales o el tálamo
o Lesiones hipointensas en T1 en la sustancia blanca son raras
Tratamiento: corticoides IV y plasmaferesis / IgIV (tratamiento del brote agudo de cualquier
enfermedad autoinmune)

Pronostico: suele ser bueno, pero según el tamaño que haya alcanzado la lesión, pueden
quedar secuelas a largo plazo (7-11% de los casos)
LEUCOENCEFALOPATIA AGUDA HEMORRAGICA
Enfermedad desmielinizante mas fulminante variante de encefalomielitis aguda diseminada.
Precedida de infección respiratoria, VEG, micoplasma pneumoniae.
A nivel histológico vemos mayor extensión e intensidad de la reacción inflamatoria EAD.
Como hay un crecimiento muy rápido se produce una necrosis fibrinoide en el centro y
hemorragias “en anillo” perivasculares. Pues no hay un crecimiento progresivo de red
vascular
Curso más agudo, agresivo y grave. Puede dar una menincoencefalitis con o sin mielitis y
ocasionar la muerte en pocos días
Pruebas complementarias:
• RM: Lesiones grandes, edematosas y necrosis hemorrágicas
• LCR: pleocitosis con eritrocitos, proteinograma elevado y glucorraquia normal
Tratamiento: Ingreso en UCI. Tratamiento inmunosupresor múltiple (corticoides,
ciclofosfamida, plasmaféresis, inmunoglobulinas)

ESPECTRO DE NEUROMIELITIS OPTICA O ENFERMEDAD DE DEVIC

EXAMEN: Diferencias de esta enfermedad con la EM
Trastorno inflamatorio del sistema nervioso central con afectación preferente, pero no
exclusiva, del nervio óptico y de la médula espinal. Fue considerada durante muchos años
variante agresiva de la EM, en 2004 se estudian unos anticuerpos específicos de la
enfermedad que era IgG-AQP4, una acuoporina de membrana de las neuronas. Por lo que se
determina como una enfermedad diferente
Predominio femenino (9:1) como la mayoría de las enfermedades autoinmunes, comienzo
hacia los 39 años, un poco mas tardía que la EM. En países asiáticos más frecuente que la
EM. Enfermedad “rara” en etnia blanca.

Mecanismos patogénicos: Implicación de la inmunidad humoral (En EM inmunidad celular):

producción de anticuerpos específicos por células plasmáticas.
• Ac. Penetran en el SNC y se unen al antígeno (ACUAPORINA 4)
• Endocitosis y degradación de los anticuerpos de la superficie.
• Activación del complemento, alteración de la BHE y liberación de interleucinas,
reclutamiento de celulas inflamatorias
• Daño principalmente astrocitario (en la EM era oligodendrocitico el daño
principal) como consecuencia citotoxicidad celular activada por Ig y
complemento + Daño oliodendrocitos adyacentes + desmielinización
Curso clínico: Monofásico (10-20%) o recurrente (80-90%)

Clínica: Afectaciones más típicas son nervio optico y medula, que pueden afectarse
simultáneamente (mismo brote) o en diferentes brotes (más frecuente).
• Mielitis transversa: Longitudinalmente extensas a lo largo de la medula (>3
cuerpos vertebrales). Cuadro clínico severo a nivel medular con tetra/paraparesia
flácida, alteración sensitiva, alteración esfinteriana, dolor, signo Lhermitte...
• Neuritis optica: Afectación unilateral o bilateral. Simultánea/decadencia. Pérdida
de visión más severa que en EM . Peor pronóstico visual.
 • Otros sintomas (15%):
o Sd. Area Postrema (nauseas, hipo incoercible (descartar lesión de tronco
siempre) y vómitos):
o Sd tronco encefálico, encefalopatía
o Afectaciones diencefálicas: Narcolepsia, SIADH.
o Síndrome cerebral sintomático, afectación del parénquima cerebral
Pruebas complementarias
• RM CEREBRAL
o Normal o lesiones inespecíficas en SB
o Lesiones a nivel de tálamo, hipotálamo,
alrededor IV ventrículo o del acueducto.
o Realce de nervio óptico con contraste que
implica inflamación
• RM MEDULAR: Lesion medular con extensión
de mas de 3 cuerpos vertebrales de
localización central. En EM las lesiones son mas
redondeadas y menos extensas
• LCR con pleocitosis (>50cel/ml) y
proteinoraquia
• Anticuerpos específicos: antiacuoporina 4 y anti-MOG (El 80% presenta IgG-AQP4,
10% IgG-MOG y 10% quedan como seronegativos)
Diagnostico: determinación de anticuerpos específicos anticuerpos antiacuaporina 4+,
proteinas transportadoras de agua que regulan el flujo bidireccional de agua entre sangre y
cerebro o LCR, se expresan en la superficie de astrocitos y de los vasos a nivel de medula
espinal, nervio óptico, cerebro, hipotálamo, región periventricular y área postrema. También
estaría el igG-MOG

Criterios diagnósticos se separaron en función de la presencia o ausencia de anticuerpo Anti-

AQP4
• Criterios diagnósticos para NMOSD con IgG-AQP4
o Al menos 1 manifestación clínica nuclear característica: Neuritis Óptica;
Mielitis Aguda; Síndrome de área postrema: hipo o náuseas-vómito
inexplicado /incoercible. Síndrome de tronco agudo
o Test positivo para AQP4-IgG utilizando el test más apropiado (CBA)
o Exclusión de diagnósticos alternativos

• Criterios diagnósticos para NMOSD sin IgG-AQP4 o NMOSD con estatus

desconocido para IgG-AQP4
o Al menos 2 manifestaciones clínicas nucleares características que hayan
sucedido como resultado de uno o más ataques clínicos y que cumplan los
siguientes requerimientos:
a) Al menos 1 episodio clínico nuclear debe ser una neuritis óptica, una
mielitis aguda extensa o síndrome de área postrema
 b) Diseminación en espacio (2 o más características clínicas nucleares)
c) Cumplan criterios adicionales de RM, si aplica
o Tests negativos para IgG-AQP4 utilizando los mejores métodos para su
detección o que no se puedan testar
o Exclusión de diagnósticos alternativos
o ESTA DIAPOSITIVA LA SALTA: Requerimientos RM adicionales para NMOSD sin
IgG-AQP4 y NMOSD sin determinación de IgG-AQP4:
o Neuritis óptica aguda: requiere RM cerebral que muestre hallazgos
normales o lesiones en sustancia blanca inespecíficas ó RM orbitaria
que muestre lesión hiperintensa en T2 ó que capte contraste con
gadolinio que se extienda sobre más de la mitad de la longitud del
nervio óptico ó que implique al quiasma óptico
o Mielitis aguda: requiere lesión extensa en RM a 3 o más segmentos
vertebrales contiguos ó 3 o más segmentos de atrofia medular focal en
pacientes con historia compatible con mielitis aguda
o Síndrome de área postrema: requiere lesiones asociadas a nivel dorsal
bulbar/área postrema
o Síndrome de tronco agudo: requiere asociadas lesiones en tronco
periependimarias
Pronóstico variable. Existe mas discapacidad desde el primer brote. 10-22% de pacientes
discapacidad residual severa desde el primer ataque. 20% discapacidad severa dentro de los
2 primeros años del debut. 20% mostró discapacidad leve tras más de 10 años de duración
de enfermedad

Factores mal pronóstico (Anti-AQP4 +):

• Etnia no blanca, por la poca prevalencia
• Mayor edad de debut
• Quedar con mayor discapacidad tras el primer brote.
• NO al inicio mayor riesgo de ceguera, neuritis ópticas que deje grandes secuelas
desde el inicio
• Retraso de más de 4 años en el inicio de inmunoterapia.

Tratamiento
1. Comienza con el tratamiento del brote:
• Mega-Bolos de corticoides (1grx5 dies)
• Plasmaferesis
2. Modificadores del curso de la enfermedad:
• Inmunosupresores: Rituximab, Azatioprina, Micofenolato, ciclofosfamida,
mitoxantrona o plasmaféresis intermitente.
• Nuevas terapias: acquaporumab, es un ac monoclonal que bloquea la unión de
AQP4-IgG y tocilizumab que es el anticuerpo humanizado de anti Il6 que bloquea
la cascada inflamatoria (tambien se da en tto de COVID)
ENFERMEDADES DISMIELINIZANTES O LEUCODISTROFIAS
Enfermedades raras, autosómicas recesivas, se dan en sociedades endogamicas. Genéticas
del metabolismo de la mielina. Suele tener inicio en edad infantil, el inicio precoz es signo de
mal pronostico
Manifestaciones clínicas comunes: Tetraplejia, tetraparesia ataxia, ceguera, sordera y
deterioro intelectual. Puede haber afectación SNP: Signos de polineuropatía periférica como
debilidad, amioatrofia, alteraciones sensitivas distales, arreflexia e hipotonía.

Evolución progresiva por acumulación de sustancias anómalas en el cerebro

Ejemplos de estas enfermedades son:

• Adrenoleucodistrofia o Adrenomieloneuropatía
• Enfermedad de Alexander
• Enfermedad de Canavan
• Enfermedad de Krabbé
• Enfermedad de Pelizaeus Merzbacher
• Enfermedad de Refsum
• Enfermedad de Zellweger
• Leucodistrofia metacromática
• Vanishing White Matter Disease

LEUCODISTROFIA METACROMATICA
Defecto genético lisosomal. Herencia AR. Afectación 3 enzimas: Arilsulfatasa A (ASA), otras
sulfatasas, activador del sulfátido o saponina. Acumulación patológica de sulfátidos en riñón,
hígado, testículos, hipófisis y sistema nervioso, con mielinización anormal de SNC y SNP, son
un tipo de acidos grasos
Forma Infantil (más frec), juvenil y edad adulta. Variabilidad fenotípica según acumulación
individual de cada paciente
Clínica: Paraparesia espástica, ataxia, ceguera, deterioro cognitivo + hipoactividad reflejos
musculares por una polineuropatía desmilinizantes.
Diagnóstico: Elevación de galactosil-sulfátido en orina y descenso de ASA en fibroblastos
Tratamiento: No existe tto eficaz. El pronostico es malo. El trasplante de médula ósea puede
provocar una progresión mas lenta de la enfermedad
LEUCODISTROFIA DE CÉLULAS GLOBOIDES. ENFERMEDAD DE KRABBE
Herencia AR. Mutaciones en el gen enzima galactocerebrosidasa que provoca acumulación
de galactosilceramida y galactosilesfingosina
Inicio a los 3-6 meses de vida. Solo 10% inicio después de los 10 años. Deterioro neurológico
progresivo con muerte 1-3 años.
Clínica con síntomas de SNC: espasticidad generalizada, opistótonos, irritabilidad, reacción
exagerada a estímulos, ceguera, crisis convulsivas, ataxia o hipertermia. Síntomas SNP:
hipotonía, debilidad muscular, arreflexia
Diagnóstico: Determinación enzimática en leucocitos o fibroblastos como el anterior o con
biopsia de nervio periférico con acumulación del galactocerebrósido en células de Schwann.
Tratamiento: Transplante de medula ósea (parcialmente beneficioso)

ADRENOLEUCODISTROFIA
Hay multiples formas de presentación, pero son
trastornos peroxisomales. Ligada al cromosoma X.
Mutación gen ABCD1 (prot. con función
transportadora de ATP) que provoca acumulación de
ácidos grasos de cadena muy larga en SNC, glándulas
suprarrenales (si afectación exclusiva sd de
Addison) y testículos.
La acumulación genera una egeneración
cerebral/degeneración axonal

Formas de presentación:
• Forma cerebral del niño: Inicio antes 10 años. Trastorno de conducta y defectos
cognitivos, sordera, pérdida de visión, ataxia, crisis convulsivas y demencia hasta
estado vegetativo. Muerte en 3 años.
• Forma cerebral del adolescente: Inicio entre 10-21 años. Similar a la del niño.
• Adrenomieloneuropatía: paraparesia progresiva, polineuropatía, enfermedad de
Addison,
• Forma cerebral del adulto: A partir 21 años. Demencia, trastorno esquizoides.
Enfermedad con mejor pronostico
• Enfermedad de Addison aislada: Insuficiencia adrenocortical primaria sin
manifestaciones neurológicas. Se da en adultos y con tratamiento suplementario
no aumenta tanto la mortalidad
• Asintomática
• Las mujeres portadoras pueden tener síntomas leves

Diagnóstico: detección de AGCL en sangre. También diagnóstico prenatal

Tratamiento:
• Consejo genético a las portadoras. Diagnóstico preimplantacional, descartas
embriones portadores de la enfermedad
 • Tratamiento sintomático
• Trasplante médula ósea (estabilización e incluso mejoría en algunos casos) en los
casos infantiles mas agresivos

ENCEFALITIS AUTOINMUNE
Enfermedades inflamatorias del sistema nervioso central mediadas por anticuerpos contra
receptores de neurotransmisores o proteínas de la superficie neuronal.

Síndromes clínicos complejos, se asocian a manifestaciones que varían en función del tipo
de anticuerpo asociado. Algunos se asocian a neoplasias: síndromes paraneoplasicos.
Cuadro clínico de inicio subagudo (menos de 3 meses), en las infecciosas la evolución es
aguda de horas a pocos dias

Diagnostico: sospecharemos de una encefalitis autoinmune, cuando haya un cuadro de

encefalitis de inicio subagudo, con afectación encefalopatía, alteración nivel de conciencia,
perdidas de memoria, síntomas psiquiátricos… de una duración de menos de tres meses.
También tendríamos que encontrar síntomas focales del SNC que pueden ser crisis
epilépticas, afectación focal en forma de hemiparesia, afasia, cualquier tipo de afectación
cortical, signos de LCR inflamatorio en la RM…

Descripción de muchos anticuerpos con clínicas especificas de cada uno y aun en estudio de
mas de ellos. A continuación, explicaremos algunos de ellos.

ENCEFALITIS POR ANTICUERPOS ANTIRECEPTOR DE NMDA (ANTI-NMDAR)

Anticuerpo dirigido contra la subunidad NR1 del receptor de glutamato. 80% sin mujeres y
se ha descrito en niños, si esta asociado a neoplasia generalmente cursa con un teratoma de
ovario, será lo primero que se busque

La clínica son podromos de encefalitis infecciosa como cefalea, fiebre, nauseas, vomito y
diarrea. En menos de dos semanas encontramos alteraciones psiquiátricas, alteraciones
conductuales, psicosis, ansiedad, disfunción del sueño, trastorno cognitivo, crisis epilépticas,
disminución del nivel de conciencia, movimientos anormales e inestabilidad hemodinámica.

Pruebas diagnosticas
• RM cerebral: áreas de hiperseñal multifocal.
• LCR: pleocitosis linfocitaria con leve aumento de proteinas, es decir, un liquido
inflamatorio

Tratamiento: detección y extirpación del teratoma, el proceso inmunológico sintomático lo

trataremos con: corticoides, inmunoglobulinas IV, plasmaferesis, ciclofosfamida, rituximab.
El 75% tienen un buen pronostico ya que responden bien al tratamiento, en el resto quedan
secuelas, un 4% fallecen.
ENCEFALITIS LIMBICA PARANEOPLASICA
La pueden producir diversos anticuerpos. Genera una afectación de la región medial de los
lóbulos temporales, sobre todo el hipocampo (zona que también se afectaría en la encefalitis
herpetica). Puede ser aguda o subaguda.

Las manifestaciones iniciales son cognitivas y neuropsiquiatricas, que incluyen cambios de

carácter, irritabilidad, ansiedad, depresión, alteración del comportamiento, desorientación,
inversión del ritmo sueño-vigilia y
alucinaciones. A esto se le superpone un
déficit mnesico anterógrado y crisis parciales
complejas. La ELP clásica se asocia a
anticuerpos contra antígenos intracelulares:
anti-hu, anti-ma2, anti-anfifisina, anti
CV2/CRMP5

El tratamiento es el abordaje del tumor

primario, si se precisa añadir: inmunoterapia
con corticoides, inmunoglobulinas e
inmunosupresores.

SINDROMES ASOCIADOS A AC. ANTI-GAD:

Se le denomina síndrome de persona rígida: contracciones musculares que suelen empezar
en tronco y posteriormente a extremidades. Actividad muscular continua, que genera estado
de rigidez.
Cursa con: ataxia cerebelosa, epilepsia, encefalitis límbica, y se asocia a diabetes tipo I y otros
síndromes autoinmunes (vitíligo, tiroiditis), rara vez paraneoplasico

SINDROMES ASOCIADOS A AC. ANTI-LGI1

Encefalitis límbica con hiponatremia de causa desconocida, crisis epilépticas particulares que
son tónicas faciobraquiales breves y muy frecuentes, podemos encontrarlas hasta 100 veces
al día