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    EP-SST-F-015 Registro de Enfermedades Ocupacionales

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    Código: EP-SST-R-015

    Aprobación: 15/12/2020
    REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES
    Versión: 01
    Página: 01 de 01

    Nº REGISTRO:

    DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

    DOMICILIO
    RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC
    (Dirección, distrito, departamento, provincia.)

    TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA N° TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL

    COMPLETAR EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
    AÑO DE INICIO DE LA
    ACTIVIDAD
    Nº TRABAJADORES Nº TRABAJADORES NO
    NOMBRE DE LA ASEGURADORA
    AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR

    LÍNEAS DE PRODUCCIÓN Y/O SERVICIOS

    Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización :

    DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN , TERCERIZACIÓN , CONTRATISTA , OTROS :

    DOMICILIO
    RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC
    (Dirección, distrito, departamento, provincia.)

    TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA N° TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL

    COMPLETAR EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
    AÑO DE INICIO DE LA
    ACTIVIDAD
    Nº TRABAJADORES Nº TRABAJADORES NO
    NOMBRE DE LA ASEGURADORA
    AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR

    LÍNEAS DE PRODUCCIÓN Y/O SERVICIOS

    DATOS REFERENTES A LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL

    N° DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES
    PRESENTADAS EN CADA MES POR TIPO DE
    TIPO DE AGENTE AGENTE PARTE DEL
    N° DE CAMBIOS DE
    QUE ORIGINÓ LA NOMBRE DE LA CUERPO O N° TRAB.
    PUESTOS
    ENFERMEDAD AÑO: ENFERMEDAD SISTEMA DE AFECTADO ÁREAS
    GENERADOS DE
    OCUPACIONAL OCUPACIONAL TRABAJADOR S
    SER EL CASO
    (Ver tabla referencial 1) AFECTADO
    E F M A M J J A S O N D

    FISICO

    QUIMICO

    BIOLOGICO

    DISERGONOMICO

    PSICOSOCIAL

    TABLA REFERENCIAL 1: TIPOS DE AGENTES

    FÍSICO QUÍMICO BIOLÓGICO DISERGONÓMICO PSICOSOCIAL


    Ruido F1 Gases Q1 Virus B1 Manipulación inadecuada
    D1 Hostigamiento psicológico P1
    Vibración F2 Vapores Q2 Bacilos B2 de carga
    Iluminación F3 Neblinas Q3 Bacterias B3 Diseño de puesto Estrés laboral P2
    D2
    Ventilación F4 Rocío Q4 Hongos B4 inadecuado Turno rotativo P3
    Presión de alta o baja F5 Polvo Q5 Parásitos B5 Posturas inadecuadas D3 Falta de comunicación y
    P4
    Temperatura (calor o frío) F6 Humos Q6 Insectos B6 Trabajos repetitivos D4 entrenamiento
    Humedad F7 Líquidos Q7 Roedores B7 Otros, indicar D5 Autoritarismo P5
    Radiación en general F8 Otros, indicar Q8 Otros, indicar B8 Otros, indicar P6
    Otros, indicar F9

    DETALLE LAS CAUSAS QUE GENERAL LAS ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR TIPO DE AGENTE

    Adjuntar documento en el que consiste las causas que generan las enfermedades ocupacionales y adicionalmente indicar una breve descripción de las labores desarrolladas por el trabajador
    antes de adquirir la enfermedad.

    COMPLETAR EN CASO DE EMPLEO DE SUSTANCIAS CANCERÍGENAS (Ref. D.S. 039 - 93 -PCM / D.S. 015 -2006.S.A.)
    SE HAN REALIZADO MONITOREOS DE LOS AGENTES
    RELACIÓN DE SUSTANCIAS CANCERÍGENAS
    PRESENTES EN EL AMBIENTE (SÍ/NO)

    MEDIDAS CORRECTIVAS

    FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución


    propuesta, el ESTADO de la implementación
    DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE de la medida correctiva (realizada,
    DÍA MES AÑO pendiente, en ejecución)

    Insertar tantos renglones como sean necesarios.

    RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

    Nombres y Apellidos: Cargo: Fecha: Firma:

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