Solicitud de Cupo: Unidad Educativa YMCA "Don Teodoro Gubaira"

Unidad Educativa YMCA
“Don Teodoro Gubaira”

SOLICITUD DE CUPO
AÑO ESCOLAR 2021-2022
FECHA DE LA SOLICITUD: NIVEL - GRADO o AÑO QUE SOLICITA: ____________________

DATOS DEL ESTUDIANTE
Nombres y Apellidos:
Cedula Identidad N°: Sexo: F__ M__ Nacionalidad: V__ E __ Fecha Nacimiento: ____ /____ /________
Lugar de Nacimiento: Nº de hermanos: Posición que ocupa entre ellos:
Si usted no es Padre o Madre, informe el parentesco con el estudiante, de igual forma debe traer
DOCUMENTO LEGAL que lo autorice como Representante.
DATOS DEL REPRESENTANTE 1:
Nombre del Representante 1:
Cedula de Identidad: ¿Esta vivo? Si ____ No ____
Dirección de habitación:
Teléfono de Habitación: Celular:
Email:
Ocupación: Parentesco con el estudiante:
Religión: Estado Civil: Soltero(a): ____ Casado(a): ____ Divorciado(a): ____ Viudo(a): ____
Nombre de la Empresa donde trabaja:
Dirección de trabajo:
Teléfono del trabajo:
Nivel Académico: Es usted representante legal del alumno: Si: ____ No: ____
Universidad: Titulo: Año de egreso:
DATOS DEL REPRESENTANTE 2:
Nombre del Representante 1:
Cedula de Identidad: ¿Esta vivo? Si ____ No: ____
Dirección de habitación:
Teléfono de Habitación: Celular:

Email:
Ocupación: Parentesco con el estudiante:
Religión: Estado Civil: Soltero(a): ____ Casado(a): ____ Divorciado(a): ____ Viudo(a): ____
Nombre de la Empresa donde trabaja:
Dirección de trabajo:
Teléfono del trabajo:
Nivel Académico: Es usted representante legal del alumno: Si: ____ No: ____
Universidad: Titulo: Año de egreso:
EN CASO DE ACCIDENTE AVISAR A PARENTESCO TELEFONO
01
02
TRAYECTORIA ESCOLAR DEL ESTUDIANTE
¿En cuál(es) colegio(s) ha realizado sus estudios?
Educación Inicial (Maternal – Preescolar):
Primaria (1ero. a 6to. Grado):
Educación Media General (1er. Año a 5to. Año):
Plantel de procedencia actual:
Ha repetido algún año o grado: Si: ____ No: ____ En caso afirmativo indique las razones
Promedio de calificaciones del último curso:
DATOS SOBRE LA HISTORIA DEL NIÑO – PARA MATERNAL Y PREESCOLAR
¿Embarazo planificado?: Si No Nacimiento: a termino: Prematuro: Natural: Cesárea:
¿Existió algún problema durante el parto?
¿Rechaza alimentos? Es alérgico a algún alimento
¿Usa chupón? Se chupa los dedos:
Enfermedades que padece o ha padecido: Lechina Sarampión Rubéola Dengue Meningitis Asma Dermatitis
Otras:
¿Ha sufrido de convulsiones? Si No Problemas neurológicos Si No Ha estado intoxicado Si No
¿Ha sido operado? (especifique y fecha)
¿Quedaron secuelas? (explique)
¿Ha sufrido accidentes? (explique)
¿Es alérgico a algún medicamento? (explique)
¿Posee algún impedimento visual? Si No ¿Posee déficit auditivo? Si No
SALUD
¿El estudiante está impedido físicamente? Si: ___ No___ Si es así, por favor explique: _
¿El estudiante está actualmente en un tratamiento médico? Si ___ No___
Si es así, por favor explique las razones, las medicinas prescritas y por favor anexar fotocopias de los informes más vigentes.
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________
¿Alguna vez el estudiante ha sido evaluado o diagnosticado con problemas de aprendizaje? Si ___ No___
Si es así, por favor explicar e indicar si algún especialista ha sido consultado y que tipo de ayuda ha recibido y anexar fotocopia del informe
Psicopedagógico vigente.
Alguna vez el estudiante ha sido tratado por psicólogo/psiquiatra o médico familiar por alguna razón. Si___ No___
Si es así, explique brevemente______________________________________________________________________ (anexar fotocopia del informe
del especialista).
¿Su hijo(a) / representado(a)? ha asistido o asiste a terapias con especialista (Terapeuta Ocupacional, Terapia de lenguaje) y/o posee o poseía
tratamiento Neurológico? Si ___ No___
RECORD DE DISCIPLINA
¿El estudiante ha sido amonestado alguna vez por cualquiera de las siguientes vías?: Firma de acta, suspensión o retiro por causa de comportamiento al
no acatar las Normativas Internas del colegio. Si No
ACTIVIDADES EXTRA CURRICULARES Y PERSONALES
Por favor indique las actividades extracurriculares, así como hobbies en orden de interés del estudiante, y las habilidades con los instrumentos musicales
y/o destrezas humanísticas:
________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________.
RECOMENDACIONES Y REFERENCIAS
¿Tiene algún familiar o amigo estudiante en la U.E. YMCA Don Teodoro Gubaira? Si ____ No ____
¿Quiénes?: Parentesco:
OTROS
¿Conoce usted los costos de inscripción y cuotas de escolaridad? S: ____ No ____
¿En caso de inscribir se compromete usted a realizar los pagos correspondientes puntualmente? Si ____ No _____
Hago constar que los datos suministrados son verdaderos de ser falsos o de omitir alguno de ellos automáticamente pierdo la opción a ingresar a
la Institución.
Firma del Representante Cédula Identidad No. Fecha:

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