Mama SCHWARTZ

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RESYMED Patologías mamarias Cirugía de SCHWARTZ
MAMA
TRASTORNOS INFECCIOSOS E INFLAMATORIOS DE LA MAMA
El puerperio se mantiene como el periodo con mayor frecuencia de infecciones mamarias. Las
infecciones no relacionadas con la lactancia son menos frecuentes, aunque aún representan un
problema muy frecuente en la consulta especializada. Estas últimas se clasifican en intrínsecas
(secundarias a alteraciones mamarias) y extrínsecas (secundarias a la infección de una estructura
subyacente, como la piel o la cavidad torácica); quizá los tipos más frecuentes sean la mastitis
periductal y el quiste sebáceo, respectivamente.
Infección bacteriana
Los microorganismos que se obtienen con más frecuencia de la secreción del pezón de una mama
infectada son Staphylococcus aureus y especies de Streptococcus. En las infecciones
estafilocócicas suelen observarse abscesos mamarios y se presentan con dolor localizado a la
palpación, eritema e hipertermia
Si existe progresión de una infección estafilocócica, ésta puede causar abscesos subcutáneos,
subareolares, interlobulillares (periductales) y retromamarios (unicéntricos y multicéntricos).
Antes, casi todos los abscesos mamarios se trataban por incisión quirúrgica y drenaje,pero ahora la
estrategia inicial es con antibióticos y aspiración repetida del absceso, por lo general bajo guía
ecográfica
Infecciones micóticas
Las manifestaciones micóticas de la mama son poco frecuentes y suelen deberse a blastomicosis o
esporotricosis. Estas infecciones se inician por hongos intrabucales que el lactante inocula en el
tejido mamario y se presentan como abscesos mamarios muy cercanos al complejo pezónaréola.
La afectación de la piel de la mama por Candida albicans se presenta con lesiones eritematosas,
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escamosas de los pliegues inframamario o axilar. El raspado de las lesiones demuestra elementos
micóticos (filamentos y células enlazadas). El tratamiento comprende la eliminación de factores
predisponentes como maceración y la aplicación tópica de nistatina.
Hidradenitis supurativa
La hidradenitis supurativa del complejo pezónaréola o de la axila es un padecimiento inflamatorio

crónico que se origina en las glándulas areolares accesorias de Montgomery o en las glándulas
sebáceas axilares. Las mujeres con acné crónico tienen predisposición a padecer hidradenitis.
Enfermedad de Mondor
Esta variante de tromboflebitis afecta las venas superficiales de la pared anterior del tórax y de la
mama. En 1939, Mondor describió el padecimiento como “flebitis en cordel”, una vena
trombosada que se presenta como una estructura sensible similar a un cordón.
Las venas que más se afectan incluyen la mamaria externa, la toracoepigástrica y, con menos
frecuencia, la epigástrica superficial. Por lo general, la mujer padece dolor agudo en la superficie
externa de la mama o en la pared anterior del tórax.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la enfermedad de Mondor abarca el uso liberal de antiinflamatorios y compresas

calientes aplicadas a lo largo de la vena sintomática. El proceso suele resolverse en el transcurso
de cuatro a seis semanas.
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TRASTORNOS Y ENFERMEDADES BENIGNAS FRECUENTES DE LA MAMA
Los trastornos y las enfermedades benignas de la mama comprenden una amplia gama de
entidades clínicas y patológicas.
Años reproductivos iniciales. En mujeres jóvenes de 15 a 25 años se observan y presentan de

manera sintomática predominante fibroadenomas Aunque estos últimos suelen crecer hasta 1 o 2
cm de diámetro y luego se estabilizan, es posible que alcancen un mayor tamaño. Los
fibroadenomas pequeños (≤ 1 cm) se consideran normales, en tanto que los fibroadenomas más
grandes (≤ 3 cm) son trastornos, y los fibroadenomas gigantes (> 3 cm) constituyen enfermedades.
Años reproductivos tardíos. La mastalgia y la nodularidad cíclicas suelen relacionarse con el

crecimiento premenstrual de la mama y se consideran normales. La mastalgia notable cíclica y la
nodularidad dolorosa e intensa se distinguen de la molestia y el abultamiento fisiológicos.
Involución. La involución del epitelio lobulillar depende del estroma especializado que lo rodea.
Sin embargo, no siempre se observa una involución integrada del estroma y el epitelio mamarios,
y los trastornos del proceso son frecuentes.
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Patología de trastornos no proliferativos
Un aspecto muy importante para el tratamiento óptimo de los trastornos y las enfermedades
benignas de la mama es la diferenciación histológica en cambios benignos, atípicos y malignos
Los trastornos no proliferativos de la mama constituyen 70% de los padecimientos benignos de la

mama y no conllevan un riesgo mayor de desarrollo de cáncer de mama. Esta categoría incluye
quistes, ectasia ductal, mastitis periductal, calcificaciones, fibroadenomas y trastornos
relacionados.
A menudo se encuentran depósitos de calcio en la mama. Casi todos son benignos y se deben a
secreciones y residuos celulares o traumatismos e inflamación. Las calcificaciones que se
relacionan con cáncer comprenden microcalcificaciones, que varían de tamaño y densidad y son <
0.5 mm, y calcificaciones lineales finas, que pueden ramificarse.
Patología de trastornos proliferativos sin atipia
Los trastornos proliferativos de la mama sin atipia incluyen adenosis esclerosante, cicatrices
radiales, lesiones esclerosantes complejas, hiperplasia epitelial ductal y papilomas intraductales.
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La adenosis esclerosante prevalece durante la edad reproductiva y la perimenopausia, y no tiene

potencial maligno.
Tratamiento de algunos trastornos y enfermedades benignas de la mama
Quistes.
Como la biopsia con aguja de las tumoraciones mamarias puede producir artefactos que dificultan
más la mamografía, muchos equipos multidisciplinarios prefieren obtener imágenes de las
tumoraciones mamarias antes de realizar la aspiración con aguja fina o la biopsia con aguja gruesa
Fibroadenomas.
Casi todos los fibroadenomas desaparecen en forma espontánea y tal vez no se diagnostiquen, por
lo que una conducta más conservadora resulta razonable. El examen cuidadoso mediante
ecografía con biopsia con aguja gruesa proporcionará un diagnóstico preciso
La crioablación y la biopsia guiada con ecografía asistida con vacío son tratamientos aprobados
para los fibroadenomas mamarios, en particular los < 3 cm.
Trastornos esclerosantes.
La relevancia clínica de la adenosis esclerosante radica en su semejanza con el cáncer. En la

exploración física puede confundirse con cáncer, también en la mamografía y el examen
patológico macroscópico. Con frecuencia son necesarios la biopsia por escisión y el examen
histológico para descartar el diagnóstico de cáncer.
Mastitis periductal.
Las masas dolorosas y sensibles atrás del complejo pezónaréola se aspiran con una aguja número
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21 unida a una jeringa de 10 ml. Cualquier líquido que se obtiene se envía para cultivo en un
medio de transporte apropiado para detectar microorganismos anaerobios.
Inversión del pezón.
Más mujeres solicitan que se corrija la inversión congénita del pezón que las que solicitan la
corrección de una inversión del pezón secundaria a ectasia ductal. Aunque los resultados suelen
ser satisfactorios
FACTORES DE RIESGO PARA CÁNCER DE MAMA
Factores de riesgo hormonales y no hormonales El incremento de la exposición a estrógenos se

acompaña de un mayor riesgo de cáncer de mama, en tanto que se piensa que una exposición
reducida es protectora. De manera correspondiente, los factores que incrementan el número de
ciclos menstruales, como la menarquia precoz, la nuliparidad y la menopausia tardía, se relacionan
con un incremento del riesgo.
NO HORMONALES
Los factores de riesgo no hormonales comprenden exposición a la radiación. Las mujeres jóvenes
que reciben radioterapia en manto por linfoma de Hodgkin tienen un riesgo de cáncer de mama
75 veces mayor que las mujeres testigo de edad similar.
Modelos para valoración del riesgo
El riesgo promedio de cáncer de mama durante la vida en mujeres estadounidenses recién nacidas
es de 12%. Cuanto más tiempo vive una mujer sin cáncer, menor será el riesgo de presentar cáncer
de mama. Por consiguiente, una mujer de 50 años de edad tiene riesgo durante la vida de 11% de
cáncer de mama y el de una de 70 años de edad es de 7%,
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Control del riesgo
Varias decisiones médicas importantes pueden modificarse por el riesgo subyacente de una mujer
a desarrollar cáncer mamario. Estas decisiones incluyen cuándo usar un tratamiento de reemplazo
hormonal posmenopáusico, a qué edad comenzar la detección mamográfica o incorporar la
detección con imagen por resonancia magnética (MRI, magnetic resonance imaging), cuándo usar
tamoxifeno para evitar el cáncer mamario y cuándo realizar la mastectomía profiláctica para evitar
el cáncer.
Detección de cáncer de mama.
El uso sistemático de la mamografía de detección en mujeres ≥ 50 años de edad reduce 25% la

mortalidad por cáncer de mama. Esta disminución se obtiene a un costo económico aceptable.
En fecha reciente surgió un debate sobre los daños potenciales relacionados con la detección
mamaria.
Las recomendaciones actuales de la United States Preventive ServicesTask Force son que las
mujeres se sometan a detección mamográfica bianual entre los 50 y los 74 años de edad. La
American Cancer Society (ACS) todavía recomienda la mamografía anual para las mujeres desde
los 40 años mientras conserven la salud. Además se recomienda la exploración mamaria clínica por
parte del médico.
Quimioprevención.
El tamoxifeno, un modulador selectivo del receptor estrogénico, fue el primer fármaco con
reducción comprobada en la incidencia de cáncer mamario en mujeres sanas. Se han publicado
cuatro estudios prospectivos que comparan el tamoxifeno con placebo para reducir la incidencia
de cáncer mamario invasivo en mujeres con riesgo elevado.
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Mutaciones de BRCA
Tanto BRCA1 como BRCA2 funcionan como genes supresores tumorales y es necesario que se
pierdan ambos ale los de cada gen para que inicie el cáncer. Hasta 5% de los cánceres mamarios se
debe a la herencia de mutaciones en la línea germinal, como BRCA1 y BRCA2, que se heredan en
forma autosómica dominante con penetración variable.
Mutaciones de BRCA. BRCA1 Ahora se sabe que las mutaciones de la línea germinal en BRCA1
representan un factor genético predisponente hasta en 45% de los cánceres de mama hereditarios
y cuando menos en 80% de los cánceres de ovario hereditarios. Hay informes de que las
portadoras de la mutación tienen un riesgo de por vida de hasta 85% (en algunas familias) de
desarrollar cáncer mamario, y de hasta 40% de cáncer ovárico.
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Mutaciones de BRCA.
BRCA 2 El riesgo de cáncer de mama de portadoras de la mutación BRCA2 es de casi 85% y el

riesgo de cáncer de ovario durante la vida, si bien es más bajo que el de BRCA1, aún se estima en
casi 20%.
Identificación de portadores de una mutación de BRCA.
La identificación del riesgo hereditario de cáncer de mama es un proceso de cuatro pasos:
a) obtención de un antecedente familiar de múltiples generaciones completo;
b) estimación de lo apropiado de las pruebas genéticas para un individuo en particular;
c) asesoría del paciente,
d) interpretación de los resultados de los estudios.
Pruebas para mutación de BRCA.
Esta persona se somete a un análisis de secuencia completo de los genes BRCA1 y BRCA2. Cuando
se identifica una mutación, los familiares suelen estudiarse sólo para esa mutación específica.
Prevención del cáncer en portadores de una mutación de BRCA.
Las estrategias de atención al riesgo para portadoras de BRCA1 y BRCA2 incluyen:
1. Mastectomía reductora del riesgo y reconstrucción.
2. Ovariosalpingectomía reductora del riesgo.
3. Vigilancia intensiva para cáncer de mama y ovario.
4. Quimioprevención. RESYMED
DIAGNÓSTICO DEL CÁNCER DE MAMA
En ~30% de los casos de cáncer de mama, la mujer descubre una tumoración en su mama. Otros
signos y síntomas de cáncer de mama que se presentan con menos frecuencia comprenden:
a) crecimiento o asimetría de la mama;
b) alteraciones y retracción del pezón o telorrea;
c) ulceración o eritema de la piel de la mama;
d) una masa axilar,
e) molestia musculoesquelética.
Sin embargo, hasta 50% de mujeres que presentan molestias en la mama no tiene signos físicos de
patología mamaria. El dolor de la mama suele relacionarse con una enfermedad benigna.
Exploración física Inspección.
El cirujano inspecciona las mamas de una mujer con los brazos de ésta a los lados extendidos
hacia arriba y con las manos en las caderas (con contracción del músculo pectoral y sin ella). Se
registran la simetría, el tamaño y la forma de la mama, así como cualquier evidencia de edema
(piel de naranja), retracción del pezón o de la piel y eritema. Con los brazos extendidos hacia
adelante y en posición sedente, la mujer se inclina hacia adelante para acentuar cualquier
retracción en la piel.
Palpación
La exploración física comprende la palpación cuidadosa de la mama. Con la paciente en posición

dorsal el cirujano palpa las mamas con suavidad, debe asegurarse de explorar todos los
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cuadrantes, desde el esternón en dirección lateral hasta el músculo dorsal ancho, y de la clavícula
hacia abajo, hasta la parte superior de la vaina del recto.
Mamografia
Una masa sólida con características estelares o sin ellas, engrosamiento asimétrico de tejidos
mamarios y microcalcificaciones agrupadas. La presencia de puntilleo fino de calcio en la lesión
sospechosa y alrededor de ella sugiere cáncer de mama y ocurre hasta en 50% de los cánceres no
palpables. Estas microcalcificaciones son un signo de cáncer con especial importancia en mujeres
jóvenes, en quienes puede ser la única anormalidad en la mamografía.
La mamografía de detección fue más precisa que la exploración física para detectar cánceres
iniciales de la mama y proporcionó una tasa de resultados positivos verdaderos de 90%.
Sólo 20% de las mujeres con cánceres no palpables tuvo metástasis a ganglios linfáticos axilares,
en comparación con 50% de las mujeres con cánceres palpables.
A los 40 años de edad los exámenes deben efectuarse cada año aunados a un mamograma. Ya se
indicó antes que los beneficios de la mamografía de detección en mujeres ≥ 50 años de edad
incluyen una reducción de 20 a 25% en la mortalidad por cáncer mamario
Ductografía.
La principal indicación para ductografía es telorrea, en particular cuando el líquido es

sanguinolento. Se inyecta un medio de contraste radiopaco en uno o más de los conductos
mayores y se toma una mamografía.
Ecografía.
La ecografía, que ocupa el segundo lugar en frecuencia después de la mamografía para obtener
imágenes de la mama, es un método importante para resolver datos equívocos de la mamografía,
definir masas quísticas y demostrar las cualidades ecógenas de anormalidades sólidas específicas
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La ecografía también puede usarse para obtener imágenes de los ganglios linfáticos regionales en
pacientes con cáncer mamario La sensibilidad del examen para conocer el estado de los ganglios
axilares varía entre 35 y 82%, la especificidad fluctúa entre 73 y 97%.
Resonancia magnética.
En el proceso de valoración de las imágenes de resonancia magnética (MRI, magnetic resonance

imaging) como un medio para caracterizar anormalidades en la mamografía, se detectaron
lesiones adicionales de la mama.
Biopsia de mama
Lesiones no palpables.
Con frecuencia, el diagnóstico de lesiones no palpables requiere biopsias de la mama guiadas por
imágenes. Se recurre a técnicas de localización con ecografía cuando una masa está presente, en
tanto que las técnicas estereotácticas se emplean cuando no hay una masa (sólo
microcalcificaciones).
BIOPSIA
La combinación de mamografía diagnóstica, localización con ecografía o estereotáctica y biopsia

por aspiración con aguja fina (FNA, fineneedle aspiration) tiene una precisión de casi 100% para el
diagnóstico de cáncer de mama. No obstante, si bien la biopsia por FNA permite una valoración
citológica, la biopsia con aguja gruesa posibilita analizar también la arquitectura del tejido
mamario y que el patólogo determine la presencia de un cáncer invasivo.
Las ventajas de la biopsia con aguja gruesa incluyen su baja tasa de complicaciones, cicatrización
mínima y menor costo que la biopsia mamaria por escisión.
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Lesiones palpables.
La FNA o la biopsia con aguja gruesa de una masa mamaria palpable casi siempre puede
practicarse en forma ambulatoria.
La sensibilidad y la especificidad de la biopsia por FNA se aproximan a 100% cuando se sospecha la

existencia de una masa mamaria desde el punto de vista clínico y mamográfico
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GENERALIDADES DEL TRATAMIENTO PARA EL CÁNCER DE MAMA
Antes de la biopsia diagnóstica, el cirujano debe comentar con la paciente la posibilidad de que
una masa sospechosa o un signo en la mamografía sea un cáncer de mama. Una vez que se
diagnostica el cáncer de mama, el tipo de tratamiento ofrecido a la paciente depende de la etapa
de la enfermedad, el subtipo biológico y el estado de salud general de la persona.
Cáncer de mama in situ (estadio 0)
Las mujeres con DCIS y datos de enfermedad diseminada (> 4 cm de enfermedad o enfermedad en
más de un cuadrante) por lo general ameritan una mastectomía. La escisión de un LCIS no aporta
beneficio alguno, ya que la enfermedad afecta de manera difusa ambas mamas en muchos casos y
el riesgo de desarrollar cáncer invasivo es el mismo en las dos mamas.
Cáncer de mama invasivo inicial (estadios I, IIA o IIB)
En la actualidad, la mastectomía con estadificación axilar y la cirugía conservadora de mama con

estadificación axilar y radioterapia se consideran tratamientos equivalentes para pacientes con
cáncer de mama en etapa I o II.
Cáncer de mama invasivo inicial (estadios I, IIA o IIB)
Las contraindicaciones para el tratamiento de conservación mamaria incluyen:
a) radioterapia previa a la mama o la pared torácica;
b) márgenes quirúrgicos positivos persistentes después de una nueva escisión;
c) enfermedad multicéntrica,
d) esclerodermia o lupus eritematoso

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Datos respaldaron el uso de la tumorectomía y radioterapia en el tratamiento del cáncer de

mama en etapa I y II, y desde entonces se ha convertido en el método terapéutico preferido para
las mujeres con cáncer de mama inicial unifocal.
La quimioterapia complementaria para el cáncer de mama invasivo inicial se considera en las

pacientes que tienen ganglios positivos, aquellas con tumores > 1 cm y mujeres con tumores > 0.5
cm sin compromiso ganglionar, pero con características de pronóstico adverso.
Los factores pronósticos adversos incluyen invasión de vasos sanguíneos o linfáticos, grado nuclear
alto, grado histológico elevado, expresión excesiva o amplificación de HER2/neu y estado negativo
para receptores hormonales.
Cáncer de mama local y regional avanzado (etapa IIIA o IIIB)
Las mujeres con cáncer de mama en estadios IIIA y IIIB tienen una afectación local y regional
avanzada pero sin metástasis a distancia detectadas por medios clínicos. En un esfuerzo para
brindarles una supervivencia óptima sin enfermedad local o regional y una supervivencia sin
enfermedad a distancia, se integra la intervención quirúrgica con radioterapia y quimioterapia
La quimioterapia preoperatoria (también llamada neoadyuvante) debe considerarse en el

tratamiento inicial de pacientes con cáncer de mama local avanzado en etapa III, sobre todo en las
que tienen tumores negativos para receptores estrogénicos.
El tratamiento quirúrgico para las mujeres con enfermedad en estadio III casi siempre es
mastectomía radical modificada, seguida de radioterapia adyuvante.
Metástasis a distancia (estadio IV)
Aunque el tratamiento del cáncer de mama en estadio IV no es curativo, puede prolongar la

supervivencia y mejorar la calidad de vida de una mujer. Son preferibles los tratamientos
endocrinos relacionados con toxicidad mínima a la quimioterapia citotóxica en tumores con
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receptores estrogénicos positivos
Recurrencia local y regional
Las mujeres con recurrencia local y regional del cáncer de mama pueden dividirse en dos grupos:
las que se sometieron a mastectomía y aquellas en quienes se practicó tumorectomía mamaria. En
mujeres con mastectomía previa se efectúan resección quirúrgica de la recurrencia local y
regional, y la reconstrucción apropiada.
Se consideran la quimioterapia y el tratamiento antiestrogénico, y se administra radioterapia

adyuvante si la pared torácica no recibió radiación antes o si el oncólogo radiólogo considera que
debido al tiempo transcurrido desde el tratamiento previo, hay sitio para la radioterapia adicional,
sobre todo si es paliativa.
Las mujeres con conservación previa de la mama se someten a mastectomía y reconstrucción

apropiada. También se consideran la quimioterapia y el tratamiento antiestrogénico.
Pronóstico del cáncer de mama
La supervivencia relativa a cinco años por raza fue de 90.4% entre las mujeres caucásicas y 78.7%
entre las de raza negra. La tasa de supervivencia a cinco años entre las mujeres con enfermedad
localizada (61% de las pacientes) es 98.6%; para las pacientes con enfermedad localizada (32% de
las pacientes) es de 84.4%, y para aquellas con enfermedad metastásica (5% de las pacientes) es
de 24.3%.
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TÉCNICAS QUIRÚRGICAS EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE MAMA
La biopsia escisional implica la extirpación completa de una lesión de la mama con un margen de
tejido mamario de aspecto normal.
La necesidad de valoración ganglionar con biopsia de ganglio centinela. La biopsia con aguja
gruesa es el método diagnóstico preferido, y la biopsia por escisión debe reservarse para los casos
en los que los resultados de la biopsia con aguja no concuerdan con los datos en las imágenes o la
exploración clínica
Biopsia de ganglio linfático centinela
La disección del ganglio centinela (SLN) se usa sobre todo para valorar los ganglios linfáticos
regionales en mujeres con cánceres mamarios iniciales, con ganglios negativos en la exploración
física y en los estudios de imagen. Este método también es exacto en mujeres con tumores más
grandes (T3 N0), pero en casi 75% de estas mujeres se encuentran metástasis en los ganglios
axilares en el examen
GANGLIO CENTINELA
La sensibilidad fue del 93% con una tasa de resultados negativos falsos de 7%, con valor predictivo
negativo del 94% y exactitud general del 95%
Conservación de la mama
La conservación mamaria implica la resección del tumor primario con un margen de tejido
mamario de apariencia normal, radioterapia complementaria y valoración del estado de los
ganglios linfáticos regionales. La resección del cáncer de mama primario se denomina
mastectomía segmentaria, tumorectomía, mastectomía parcial, escisión local amplia y tilectomía.
En la actualidad, la cirugía de conservación de mama es el tratamiento habitual para pacientes con

cáncer de mama invasivo en estadio 0, I o II. Las mujeres con DCIS sólo requieren resección del
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tumor primario y radioterapia complementaria sin valoración de ganglios linfáticos regionales.
Mastectomía y disección axilar Una mastectomía ahorradora de piel elimina todo el tejido
mamario, el complejo pezónaréola y las cicatrices de cualquier biopsia previa. El índice de
recurrencia es menor de 6 a 8%, comparable al índice de recurrencia a largo plazo publicado para
la mastectomía habitual, cuando la mastectomía con respeto de la piel se usa en pacientes con
cáncer T1 a T3
En una mastectomía simple extendida se extirpan todo el tejido mamario, el complejo

pezónaréola, la piel y los ganglios linfáticos axilares del nivel I.
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En la mastectomía radical modificada (de “Patey”) se extirpa todo el tejido mamario, el complejo
pezónaréola, piel y los ganglios linfáticos del nivel I, II y III; el músculo pectoral menor que Patey
dividía y extirpaba puede dividirse solamente, lo que proporciona un mejor acceso a los ganglios
del nivel III, y se deja in situ; a veces es posible determinar que la axila está libre de enfermedad
sin dividir el pectoral menor.
La mastectomía radical de Halsted elimina todo el tejido mamario y la piel, el complejo

pezónaréola, los músculos pectorales mayor y menor, así como los ganglios linfáticos axilares de
niveles I, II y III. El uso de quimioterapia sistémica, de terapia hormonal y radioterapia
complementaria para cáncer de mama casi eliminó el uso de la mastectomía radical.
La mastectomía con respeto del complejo pezónaréola se ha vuelto frecuente en la última década,
sobre todo en la mastectomía reductora de riesgo en mujeres con riesgo elevado. Para las
pacientes con diagnóstico de cáncer, muchos consideran los siguientes factores para confirmar su
elegibilidad:
Tumor localizado a más de 2 a 3 cm del borde de la aréola, mamas pequeñas, ptosis mínima, sin
cirugía mamaria previa con incisión periareolar, índice de masa corporal < 40 kg/m2, ausencia de
tabaquismo, sin antecedente de radioterapia mamaria y falta de evidencia de enfermedad
vascular del colágeno.
Mastectomía radical modificada
En la mastectomía radical modificada se conserva el músculo pectoral mayor y se extirpan los

ganglios linfáticos de niveles I, II y III (apical). La complicación más frecuente de la mastectomía y
la disección de ganglios linfáticos axilares son los seromas abajo de los colgajos de piel o en la
axila, que ocurren hasta en 30% de los casos
La incidencia de linfedema con relevancia funcional después de la mastectomía radical modificada

es cercana al 20%, pero puede llegar hasta 50 a 60% cuando se usa radiación posoperatoria. Los
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factores predisponentes incluyen disección extensa de los ganglios linfáticos axilares, aplicación de
radioterapia, presencia de ganglios linfáticos comprometidos y obesidad.
Reconstrucción de la mama y de la pared torácica
Los objetivos de la cirugía reconstructiva después de una mastectomía por cáncer de mama son
cerrar la herida y reconstruir la mama, lo que se efectúa de manera inmediata o tardía. En
muchos casos, el cierre de la herida después de la mastectomía se logra mediante la aproximación
simple de los bordes de la herida
Radioterapia
La radioterapia se usa para todos los estadios del cáncer de mama, y depende de que la paciente
se someta a BCT o mastectomía. Las pacientes con cáncer de mama local y regional avanzado
(estadio IIIA o IIIB) tienen un riesgo alto de enfermedad recurrente después del tratamiento
quirúrgico y la radioterapia complementaria se utiliza a fin de reducir la tasa de recurrencia.
Las recomendaciones actuales para el cáncer de mama en estadios IIIA y IIIB son:
a) radioterapia complementaria a la mama y ganglios linfáticos supraclaviculares después de

quimioterapia adyuvante y mastectomía segmentaria, con o sin disección de ganglios linfáticos
axilares;
b) radioterapia complementaria a la pared torácica y ganglios linfáticos supraclaviculares después

de quimioterapia preoperatoria y mastectomía, con o sin disección de ganglios linfáticos axilares,
c) radioterapia complementaria complementaria a la pared torácica y ganglios linfáticos

supraclaviculares después de mastectomía segmentaria o mastectomía con disección de ganglios
linfáticos axilares y quimioterapia adyuvante.
Quimioterapia adyuvante (complementaria)

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Quimioterapia. El análisis general del Early Breast CancerTrialists’ Collaborative Group de la

quimioterapia complementaria demostró disminuciones de las probabilidades de recurrencia y
muerte en mujeres ≤ 70 años de edad con cáncer de mama en estadios I, IIA o IIB.
La quimioterapia adyuvante tiene un beneficio mínimo en mujeres con ganglios negativos y

cánceres ≤ 0.5 cm y no se recomienda.
Tratamiento antiestrogénico
Los receptores hormonales mejor estudiados son el de estrógeno y el de progesterona. Se

detectan receptores hormonales en > 90% de cánceres invasivos ductales y lobulillares bien
diferenciados
Inhibidores de la aromatasa. En las mujeres posmenopáusicas, hoy en día los inhibidores de la

aromatasa se consideran como tratamiento de primera línea como régimen complementario, o
como segundo fármaco después de uno o dos años de tratamiento con tamoxifeno
complementario
Debe considerarse el tratamiento endocrino adyuvante en las pacientes con cáncer mamario y
ganglios negativos o positivos cuyo tumor expresa receptores hormonales. Las mujeres con cáncer
positivo para receptores hormonales obtienen una reducción significativa en el riesgo de
recurrencia y mortalidad con la terapia hormonal
Tratamiento endocrino ablativo. Aunque en el pasado la ooforectomía, la suprarrenalectomía, la

hipofisectomía, o todas ellas, eran las principales modalidades endocrinas para el tratamiento de
cáncer metastásico de mama, ahora rara vez se practican. La ooforectomía se utilizaba en
pacientes premenopáusicas con cáncer de mama.
Tratamiento con anticuerpo anti-HER2/neu En la actualidad se recomienda determinar la

expresión o ampliación genética HER2/neu en todas las pacientes con cáncer de mama de
diagnóstico reciente. Se usa para ayudar a seleccionar la quimioterapia adyuvante en pacientes
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con ganglios negativos o positivos.
Las mujeres con tumor positivo para HER2 parecen tener mejores resultados con regímenes de
quimioterapia basados en antraciclina. Las que tienen tumores positivos para HER2 se benefician
con trastuzumab agregado a la quimioterapia con paclitaxel. El uso concomitante de trastuzumab
y quimioterapia basada en una antraciclina es cardiotóxico.
SITUACIONES CLÍNICAS ESPECIALES
Telorrea unilateral. La telorrea es un signo que puede observarse en varias situaciones clínicas. Es
sugestiva de cáncer si es espontánea, unilateral, localizada a un solo conducto, presente en
mujeres ≥ 40, sanguinolenta o se acompaña de una tumoración.
Telorrea bilateral. La telorrea sugiere un padecimiento benigno si se presenta en ambos lados y se

origina en múltiples conductos, ocurre en mujeres ≤ 39 años de edad, o es de color lácteo o
azulverde. En < 2% de los casos el exudado bilateral se debe a adenomas hipofisarios que secretan
prolactina.
Metástasis en ganglios linfáticos axilares al inicio de un cáncer primario desconocido Una

paciente que presenta metástasis en ganglios linfáticos axilares compatibles con metástasis de
cáncer de mama tiene 90% de probabilidad de padecer un cáncer de mama oculto. Sin embargo, la
linfadenopatía axilar es el signo inicial de presentación en apenas 1% de las mujeres con cáncer de
mama.
Cáncer de mama durante el embarazo
El cáncer de mama ocurre en 1 de cada 3000 mujeres embarazadas y hasta 75% de estas
pacientes presenta metástasis en ganglios linfáticos axilares. La edad promedio de la mujer
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embarazada con cáncer de mama es de 34 años. Menos de 25% de los nódulos mamarios que se
desarrollan durante el embarazo y la lactancia será canceroso.
Cáncer de mama en varones
Menos de 1% de todos los cánceres de mama ocurre en varones. Al parecer la incidencia es más
alta entre estadounidenses e ingleses, en quienes el cáncer de mama constituye hasta 1.5% de
todos los cánceres en varones. La incidencia más alta se observa en varones judíos y
afroamericanos. El cáncer de mama en varones es precedido por ginecomastia en 20% de los casos
El DCIS constituye < 15% de los cánceres de mama en varones, en tanto que el carcinoma ductal
infiltrante origina > 85%. En ocasiones se informan cánceres de tipo especial, entre ellos
carcinoma lobulillar infiltrante.
Carcinoma inflamatorio de la mama
El carcinoma inflamatorio de la mama (estadio IIIB) constituye < 3% de los cánceres de mama.
Este cáncer se caracteriza por alteraciones de la piel de induración leñosa, eritema con un borde
elevado y edema (piel de naranja) la quimioterapia neoadyuvante con un régimen que incluya una
antraciclina puede inducir una regresión drástica hasta en 75% de los casos
CÁNCERES DE MAMA POCO FRECUENTES
Carcinoma de células escamosas (epidermoide): Este cáncer raro se origina de una metaplasia en
el sistema de conductos y no suele acompañarse de características clínicas o radiológicas
distintivas.309 Veinticinco por ciento de las pacientes presenta metástasis regionales, en tanto
que las metástasis a distancia son poco frecuentes.
Carcinoma adenoide quístico: Este cáncer es muy infrecuente y constituye < 0.1% de todos los
cánceres de mama. Por lo general, es indistinguible del carcinoma adenoide quístico que se origina
en los tejidos salivales. Estos cánceres suelen tener 1 a 3 cm de diámetro a la presentación y están
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bien circunscritos. Aunque rara vez producen metástasis a ganglios linfáticos axilares se conocen
informes de muerte por metástasis pulmonares.
Carcinoma apocrino: Estos cánceres bien diferenciados tienen núcleos vesiculares redondos y
nucléolos prominentes. Muestran un índice mitótico muy bajo y poca variación en las
características celulares. Sin embargo, los carcinomas apocrinos pueden exhibir un patrón de
crecimiento agresivo.
Sarcomas: Este grupo diverso incluye fibrosarcoma, histiocitoma fibroso maligno, liposarcoma,
leiomiosarcoma, schwannoma maligno, rabdomiosarcoma, sarcoma osteógeno y condrosarcoma.
El tratamiento primario consiste en escisión local amplia, que tal vez requiera mastectomía. No
está indicada la disección axilar, a menos que haya compromiso ganglionar demostrado por
biopsia.
Linfomas: Los linfomas primarios de la mama son poco frecuentes. Se describen dos variantes
clinicopatológicas distintas. Un tipo ocurre en mujeres ≤ 39 años de edad, casi siempre es bilateral
y tiene las características histológicas de un linfoma de Burkitt. El segundo tipo se observa en
mujeres ≥ 40 años de edad y suele ser del tipo célula B.
El tratamiento depende del estadio de la enfermedad. Quizá se requiera tumorectomía o

mastectomía. La disección axilar es apropiada para establecer el estadio y eliminar la enfermedad
palpable. La enfermedad recurrente o local y regional progresiva se trata mejor con quimioterapia
y radioterapia. El pronóstico es favorable, con tasas de supervivencia a cinco y 10 años de 74 y
51%, respectivamente.

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a) obtención de un antecedente familiar de múltiples generaciones completo;

b) estimación de lo apropiado de las pruebas genéticas para un individuo en particular;

c) asesoría del paciente,

d) interpretación de los resultados de los estudios.

Pruebas para mutación de BRCA.

Prevención del cáncer en portadores de una mutación de BRCA.

Las estrategias de atención al riesgo para portadoras de BRCA1 y BRCA2 incluyen:

1. Mastectomía reductora del riesgo y reconstrucción.

2. Ovariosalpingectomía reductora del riesgo.

3. Vigilancia intensiva para cáncer de mama y ovario.

DIAGNÓSTICO DEL CÁNCER DE MAMA

a) crecimiento o asimetría de la mama;

b) alteraciones y retracción del pezón o telorrea;

c) ulceración o eritema de la piel de la mama;

d) una masa axilar,

Exploración física Inspección.

La exploración física comprende la palpación cuidadosa de la mama. Con la paciente en posición

La principal indicación para ductografía es telorrea, en particular cuando el líquido es

En el proceso de valoración de las imágenes de resonancia magnética (MRI, magnetic resonance

La combinación de mamografía diagnóstica, localización con ecografía o estereotáctica y biopsia

La sensibilidad y la especificidad de la biopsia por FNA se aproximan a 100% cuando se sospecha la

GENERALIDADES DEL TRATAMIENTO PARA EL CÁNCER DE MAMA

Cáncer de mama in situ (estadio 0)

Cáncer de mama invasivo inicial (estadios I, IIA o IIB)

En la actualidad, la mastectomía con estadificación axilar y la cirugía conservadora de mama con

Cáncer de mama invasivo inicial (estadios I, IIA o IIB)

Las contraindicaciones para el tratamiento de conservación mamaria incluyen:

a) radioterapia previa a la mama o la pared torácica;

b) márgenes quirúrgicos positivos persistentes después de una nueva escisión;

d) esclerodermia o lupus eritematoso

Datos respaldaron el uso de la tumorectomía y radioterapia en el tratamiento del cáncer de

La quimioterapia complementaria para el cáncer de mama invasivo inicial se considera en las

Cáncer de mama local y regional avanzado (etapa IIIA o IIIB)

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Metástasis a distancia (estadio IV)

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