DETERMINANTES DE LA SALUD

• Dra. ROSARIO MIRAVAL CONTRERAS

Modelos conceptuales en salud pública
 INTRODUCCION
OMS (2005)
Creó la Comisión de Determinantes
Sociales de la Salud

hechos más relevantes para la salud

pública y la epidemiología

con efectos sobre la institucionalidad

de la salud y personas que actúan
alrededor de los organismos
multilaterales

https://www.youtube.com/watch?v=kRQmqEovUO0
El estado de salud de una población es
un fenómeno complejo y dinámico,
que depende de un conjunto de
determinantes, y responde tanto a las
intervenciones de atención médica,
como a los cambios sociales,
económicos y políticos, así como a las
condiciones y estilos de vida de una
población.
El modelo de los determinantes de la
salud propuestos por la OMS, confiere
un marco para la comprensión de
cómo las inequidades materiales,
sociales y las condiciones culturales,
económicas y políticas de una país, se
traducen en inequidades en salud.

https://www.youtube.com/watch?v=czS20ALKZ08
 Determinantes de la salud
Conjunto de factores personales, sociales,
Determinantes de la económicos y ambientales que determinan el estado
de salud de los individuos o de las poblaciones.
Se dividen en:

1. Aquellos que son de responsabilidad

salud
multisectorial del estado los determinantes
económicos, sociales y políticos.

2. Los de responsabilidad del sector Salud: vigilancia

y control de casos y de promoción y actuación
directa en otros, como son los:

https://youtu.be/JBuFqBIh5w4
DETERMINANTES PARA LA SALUD
 DETERMINANTES DE LA SALUD
PÚBLICA
Condiciones sociales donde
se desarrolla la vida de las
personas

que afecta el estado de salud de

la población en distinto grado

Debido a diversos factores

generando inequidades
 FUNDAMENTOS PARA ACTUAR
SOBRE LOS DETERMINANTES

❑ Imperativo moral: reducir las inequidades en salud.

❑ Fundamental mejorar la salud y el bienestar, promover el desarrollo y

alcanzar las metas de salud en general.

❑ Es necesario actuar sobre una serie de prioridades sociales – además de la

misma salud – que depende de una mayor equidad en salud.
 DETERMINANTES ECONÓMICOS, SOCIALES Y
POLÍTICOS
A fines del siglo XVIII y en el siglo XIX, ocurrieron una
serie de acontecimientos que influyeron para que los
estados modernos comprendieran la importancia de
estos factores en la salud de la población, naciendo
también, como resultado del estudio de estos
acontecimientos, la disciplina científica de la Salud
Pública: Nace la Salud Pública
como disciplina, se
En Norteamérica denomina
SHATTUCK en 1850, PROMOCIÓN DE LA
llamó la atención SALUD.
Alemania, el sobre las pésimas En 1978 se produjo
médico RUDOLF condiciones la Declaración de
sanitarias de la Alma Ata, en 1986 se
VIRCHOW
ciudad y produjo la Primera
señalaba que los recomendaba Conferencia
En plena Revolución obreros mejores condiciones Internacional sobre
Industrial donde se necesitaban de vida, Promoción de la
producían gran mejores saneamiento Salud en el Canadá,
polución ambiental, condiciones de ambiental, el firmándose la Carta
salarios paupérrimos, control de las
Johann Peter Frank vida y que era de Ottawa. Lema:
(Europa), consideró epidemias. Chadwick enfermedades “promoción
los aspectos recomienda mejorar responsabilidad infecciosas
de los gobiernos. trasciende las formas
económicos y las condiciones
sociales, como de vida sanas “
ambientales.
importantes para la
salud de la
población
 LOS DETERMINANTES DE LA SALUD DESDE EL PUNTO
DE VISTA DEL SECTOR SALUD
En 1974 se publicó el INFORME LALONDE donde se expuso,
luego de un estudio epidemiológico, las causas de muerte y
enfermedad de los canadienses, que se habían determinado
cuatro grandes determinantes de la salud, que marcaron un
hito importante para la atención de la salud tanto individual LA ATENCIÓN
como colectiva SANITARIA: que
tiene que ver con la
calidad,
BIOLOGIA accesibilidad y
HUMANA, financiamiento de
ESTILOS DE VIDA: relacionado a los servicios de
Relacionados con los aspectos genéticos y salud que atienden
hábitos personales y con la edad de las a los individuos y
MEDIO AMBIENTE:
relacionado a los de grupo sobre personas poblaciones
factores ambientales alimentación,
físicos, biológicos, de actividad física,
contaminación adicciones,
atmosférica y química, conductas peligrosas
tanto del suelo, agua y o temerarias,
aire, y los factores
socio-culturales y actividad sexual,
psicosociales utilización de los
relacionados con la vida servicios de salud,
en común
 Determinantes sociales de la salud
• Basado en el Informe de Lalonde (1974), en diferentes conferencias
internacionales, se da lugar la propuesta, es entender la salud como un
derecho humano fundamental, asumiendo como conditio sine qua non de
la salud: la paz, la educación, la vivienda, la alimentación, la renta, un
ecosistema estable, la justicia social y la equidad.

• Debido a la importancia de tales determinantes para promover la salud de

la población y ante la inminente necesidad de mejorar la intervención
sobre el proceso salud-enfermedad, el gobierno peruano ha incorporado
siete grupos de determinantes en el Plan Nacional Concertado de Salud.

• Propuso para implementar las principales intervenciones a nivel nacional.

En un instrumento valioso como es el Análisis de la Situación de Salud
(ASIS)

https://www.youtube.com/watch?v=xNsGj4gZDLs
Determinantes sociales de la salud
(DSS)
Con relación a la promoción de la salud, las
intervenciones deben adoptarla como estrategia
fundamental, además de realizar acciones de
prevención

Las acciones de prevención están dirigidas a la

población en riesgo

Y se basan en el conocimiento de la historia

natural de la enfermedad
NIVELES DE PREVENCION
 Actividad Práctica 1
• Consigna: teniendo en cuenta el listado de acciones de prevención, que a
continuación se expone, Ud. deberá agruparlas según el nivel de prevención
al que pertenecen:

1. Actividad física en individuos con Artritis Reumatoidea.

2. Asegurar adecuada eliminación de excretas.
3. Consejos para dejar de fumar.
4. Control de Tensión Arterial en cada consulta médica.
5. Control periódico de la Colesterolemia.
6. Charlas a la comunidad para evitar el cólera.
7. Control sobre el cumplimiento de normas de seguridad en el trabajo.
8. Potabilización y fluoración del agua.
9. Programas de inmunización especifica de la población.
10. Pruebas de PAP cada dos años en mujeres de edad fértil.
11. Recomendación de dieta rica en lácteos en mujeres con factores de riesgo para
Osteoporosis.
12. Recomendaciones para mejorar la calidad de la nutrición.
 Salud

“El estado de completo bienestar

físico, mental y social y no solo la
ausencia de enfermedad“
OMS, 1946
MARCO CONCEPTUAL DE DSS

Determinantes Determinantes
estructurales intermediarios

https://youtu.be/sMB6h8PC2JE
 DETERMINANTES SOCIALES Y DESIGUALDADES EN SALUD

ESTRUCTURA SOCIAL
ESTATUS SOCIAL DEL
INDIVIDUO
 DETERMINANTES SOCIALES DE SALUD
EN EL PERÚ

✓ Exclusión económica, social, política y cultural.

✓ La organización del estado peruano como generador de enfermedad.
✓ Desarticulación de grandes segmentos económicos (Formal, Informal, Ilegal)
✓ Cambio Climático Global
 INEQUIDAD EN SALUD
• Las desigualdades evitables en materia de salud entre grupos de
población de un mismo país, o entre países.
• Esas inequidades son el resultado de desigualdades en el seno de las
sociedades y entre sociedades.
• “Idealmente cada persona debería tener una oportunidad justa para
alcanzar su potencial completo de salud, y más pragmáticamente que
nadie debería estar en desventaja para alcanzar este potencial”
• DSS/OMS-2008
 ¿Cuales son las causas estructurales de las
inequidades en el nivel de salud ?

• Las inequidades de salud se producen a través

de procesos de estratificación social que
generan distribución desigual de poder,
prestigio y recursos entre individuos y grupos
en una sociedad.
• Estos se denominan determinantes
estructurales
CAUSAS SOCIALES, EXPOSICIONES Y DAÑOS EN
SALUD
DETERMINANTES INTERMEDIOS DE LA SALUD:

❑ La situación de diferencial exposición en el curso de la

vida de las sociedades, modela distintas
vulnerabilidades en la población.

❑ La exposición y vulnerabilidad diferencial de los grupos

sociales se acumula en el curso de vida.

❑ Este modelo propone que también las consecuencias

sociales son diferenciales. Éstas se refieren a las
diferencias en la repercusión que puede tener un cierto
evento de salud en una persona o grupo debido a sus
distintas circunstancias y posición social.

❑ Los Determinantes Estructurales son los que definen las

circunstancias de vida de los grupos e individuos tales
como sus condiciones de trabajo, de vivienda, el acceso
al sistema de salud y las conductas, hábitos y estilos de
vida que desarrollan. Estas condiciones se conocen bajo
el nombre de Determinantes intermedios de la salud o
Determinantes sociales de la salud.
 DETERMINANTES INTERMEDIOS
• Puede intervenir directamente sobre la
exposición y vulnerabilidad a través de
acceso equitativo al sistema de atención
SISTEMA DE y a la promoción de acciones
SALUD intersectoriales que permitan mejorar el
estado de salud .
• Incluye determinantes • También, el sistema de salud actúa como
vinculados a los mediador
ambientes físicos, como la
vivienda (incluyendo las CIRCUNSTANCIAS
condiciones de ella MATERIALES
misma, como la
localización y el tipo de
vecindario) • Incluye la dieta inadecuada, el
CONDUCTAS (ESTILOS consumo del alcohol y el tabaco, la
DE VIDA) Y FACTORES falta de ejercicio físico
BIOLOGICOS
• Entre los factores biológicos se
• Incluye estresores
incluyen los factores genéticos y
psicosociales, condiciones
hereditarios.
de vida estresantes (por
ejemplo deudas altas) y FACTORES
carencias de soporte social, PSICOSOCIALES
etc.,
¿Qué genera los determinantes
intermedios?
 DETERMINANTES INTERMEDIOS
• Los determinantes estructurales no operan directamente sino, a
través de los llamados Determinantes Intermedios.

• La estratificación social genera una exposición y vulnerabilidad

diferencial entre los distintos grupos sociales, de acuerdo a su
ubicación en la jerarquía social, y a la vez consecuencias diferentes
de dichas exposiciones y problemas de salud asociados.
– Diferencias de exposición en magnitud, frecuencia y modalidad que
afectan la salud. Esta es crítica en determinados periodos como la
infancia y se acumula
– Diferencias en la vulnerabilidad en términos de condiciones de salud
y acceso a recursos, servicios básicos, etc., la vulnerabilidad social que
se presenta en etapas criticas del ciclo vital y se acumula.
– Consecuencias diferenciales de las mismas exposiciones y
vulnerabilidades en el ámbito social, económico y sobre la salud
misma entre los distintos grupos sociales
 LAS DIEZ PRIMERAS CAUSAS “VERDADERAS” DE
MUERTE
➢ Consumo de tabaco.
➢ Nutrición insuficiente o excesiva (hábitos alimentarios).
➢ Ejercicio aeróbico insuficiente.
➢ Falta de inmunización contra agentes microbianos.
➢ Exposición a toxinas y venenos.
➢ Armas de fuego.
➢ Comportamientos sexuales arriesgados.
➢ Traumatismos por vehículos automotores.
➢ Consumo de drogas ilegales.
(McGinnis y Foege), 1993

Estas mismas diez causas son factores de riesgos importantes en todo el mundo,
aunque su impacto relativo varía en función de los ambientes y culturas locales.
• Para enfrentar estos determinantes de salud se requiere que el personal humano
de las instituciones de salud tengan competencias adecuadas en salud pública sn
las 11 Funciones Esenciales de la Salud Pública.
• En la década de los ochenta se formó en los Estados Unidos de América un comité
para examinar el futuro de la salud pública en ese país. El instituto de medicina de
ese país publicó los resultados en el libro El Futuro de la Salud Pública en el que se
observaba una crisis en el funcionamiento de la salud pública nacional y se
proponían acciones de restructuración de sus programas y de su administración
principalmente a nivel local
• La Organización Panamericana de la Salud realizó un estudio con metodología
“Delfos” para detectar si la situación de salud pública, que se había detectado en
Estados Unidos, ocurría también en América Latina. Como resultado de este
estudio surgieron las ahora conocidas Funciones Esenciales de la Salud Pública.
• En 1997, el comité ejecutivo de la OMS recomendó la promoción del desarrollo
conceptual de las Funciones Esenciales de la Salud Pública, para apoyar la
renovación de la política de la salud para todos en el año 2000
 Funciones de salud pública

¿Cuando se creó? ¿Por qué se creó? ¿Para qué se creó?

• Año 2000 • Desarrollar un • Promover la

concepto infraestructura
común de la permanente de
salud pública la salud pública
Las Funciones esenciales de la salud pública
Indicadores
EQUIDAD EN SALUD:

❑ La equidad en salud es un concepto ético en el enfoque de los Determinantes Sociales de

Salud.

❑ El Departamento de Ética, Equidad, Comercio y Derechos Humanos de la Organización

Mundial de la Salud define a la equidad como la “ausencia de diferencias injustas, evitables
o remediables en salud entre grupos de población definidos social, económica,
demográfica o geográficamente”.

❑ En esencia, las inequidades en salud son diferencias en salud socialmente producidas,

sistemáticas en su distribución a través de la población e injustas.
PRINCIPIOS DE LA ACCIÓN DE EQUIDAD

1. Mejorar las condiciones de vida.

2. Luchar contra la distribución desigual
del poder, el dinero y los recursos.
3. Medir la magnitud del problema,
analizarlo y evaluar los efectos de las
intervenciones.
4. Evaluación del impacto en salud junto
con acción intersectorial.
5. Preocupación compartida y control a
nivel internacional.
6. Asegurar acceso a todos a un servicio
de salud de calidad.
7. Política de equidad deben basarse en
investigación adecuada, monitoreo y
evaluación.
Ejemplo
PREGUNTA 2:

• Esquematice los determinantes sociales

(estructurales e intermedios) en:
– Desnutrición crónica
– Mortalidad materna
– Alcoholismo
– Tuberculosis pulmonar
 Pregunta 3
• ¿A través de que mecanismos o vía los
determinantes estructurales influyen sobre la
salud de las personas y generan las diferencia
de ellas y entre los grupos sociales generando
la inequidad en salud?

Respuesta:
PRINCIPALES ESTRATEGIAS PARA REDUCIR LAS
DESIGUALDADES SOCIALES EN SALUD

Grupos mas favorecidos

Reducir la brecha en salud

Reducir las desigualdades sociales

en toda la política

Centrarse únicamente en la población que

vive en la pobreza o los grupos mas
vulnerable

Grupos mas desfavorecidos Son estrategias compatibles y

complementarias
 Estrategias específicas al contexto para abordar
determinantes claves: estructurales e intermediarios

Acción Participación
intersectorial empoderamiento

Políticas sobre estratificación Educación

Nacional
Trabajo, Género
(Protección Social)
Políticas para reducir exposición a Vivienda, riesgos
factores dañinos laborales, tabaco
Comunidad
Políticas para reducir vulnerabilidades Vacunación,
de grupos en desventaja PNC, A. Mayor
Políticas para reducir consecuencias Atención de
Individual
desiguales de salud salud

Monitoreo y seguimiento de equidad en salud y DSS

Evidencia de efectividad de intervenciones
Incluir objetivos de equidad en salud en todas las políticas

Fuente: Equipo Equidad, OMS

 Dónde y cómo intervenir para
reducir las inequidades en salud?

Las intervenciones y políticas deben buscar influir tanto

determinantes intermedios como estructurales

Las intervenciones y políticas deben preferentemente usar

enfoque de gradiente y por lo tanto ser de tipo universal

La focalización solo debe ser usada cuando hayan bolsones

de excluidos y la estrategia debe ser hacia los grupos de alto
riesgo

Las intervenciones sobre DSS deben ser en lo posible

poblacionales. Solo usar estrategia individuales para grupos
específicos de alto riesgo.
 Promocion de Salud y
Plan Salud ptevencion individual Atencion de salud
Publica

Foco: Contribuir a Foco: Disminuir

agenda de vulnerabilidad
Protección social diferencial
Foco : Reduccion Reducción
•Promocion EV. efectos diferenciales
(contexto pais mas
(equidad acceso)
de
equitativo) a traves •Deteccion temprana
de reduccion factores de riesgo
inequidades
exposicion diferencial • Gestión de redes en salud
buscando mayor
• Promocion y impacto preventivo
Trabajo decente
prevencion FR • avanzando del
Ambiente Sano y
individuales diagnóstico a la
Seguro
Medidas poblacionales •Acciones preventivas sospecha
para reducir FR •con enfoque curso de
Regulacion vida, equidad, acceso y
derechos

Vinculando e integrando
 Enfoque de intervención integrado y múltiple

Considerando que: Todas las líneas de acción

• La mala salud entre los más importan:
pobres es evidente e impide el • Mejorar los determinantes
crecimiento y desarrollo. estructurales (protección social
con enfoque de derechos)
• La salud de los más ricos
• Mejorar el nivel social y
mejorará más rápidamente que económico (condiciones de vida)
la de los pobres sin intervención de la población
específica. • Modificar conductas relacionadas
• Un enfoque que integra la con la salud
promoción social, económica, • Asegurar el acceso a servicios de
cultural y de salud pública con salud y sociales de calidad
políticas de atención de salud es • Focalizar intervenciones en grupos
esencial. en desventaja, pero hacerlo
sistemáticamente.
 Suecia: Objetivos Nacionales de Salud

1. Participación sociedad civil

2. Seguridad social y económica
3. Condiciones saludables y seguras al crecer
4. Mejorar condiciones de empleo
5. Ambientes saludables y seguros
6. Cuidado médico y de salud que promueve la salud en forma
activa
7. Prevención efectiva de enfermedades contagiosas
8. Salud sexual y reproductiva segura y buena
9. Aumento de actividad física
10. Hábitos alimenticios buenos
11. Reducir el uso de tabaco, alcohol, drogas.
 Canadá: Estrategia integrada para disminuir
prevalencia de enfermedades cronicas

Enfoque poblacional
• Estrategias integradas (intersectoriales) con el resto de los sectores
involucrados:

• Estrategias con enfoque en participacion comunitaria y

empoderamiento con ONGs en cada uno de los estados

• Combinado con : Estrategias para disminuir factores de riesgo

• Focalizadas en grupos de alto riesgo

• Incluye prevención primaria, secundaria y terciaria

Chile Abordaje integral de los determinantes sociales en el
sistema de protección social. Chile Crece Contigo

Mejoras laborales:
subsidios para
jóvenes, Protección del
subcontratos Chile Adulto Mayor
Solidario
Educación

Código Trabajo Seguridad Acceso

Reforma
Social universal a la
sistema
previsional salud:
Salud de Profundizar la
los Trabajadores Reforma
Vivienda
Chile Crece Contigo Subsidios Social
sociales 200 Barrios:
Política de Vivienda
y Urbanismo

El sistema de protección social establece derechos y garantías sociales para

las condiciones básicas esenciales para el desarrollo humano
 Realidad epidemiológica y social desafía
acciones de salud pública a:
Disminuir la brecha de inequidad en salud entre los distintos grupos
sociales y según distribución geográfica

Fomentar desarrollo humano y cohesión social

Énfasis en bienestar y calidad de vida..

Enfoque en políticas de salud integrales

Trabajo con otros sectores