SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN CÓDIGO: FR-SG.

016
FORMATO: VERSIÓN Nº: 03

FECHA: 15.03.16
MATRIZ DE IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS, EVALUACIÓN DE RIESGOS Y DETERMINACIÓN DE CONTROLES (IPERC) Página 1 de 1

RAZÓN SOCIAL RUC DOMICILIO (Dirección, Distrito, Departamento, Provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA N° DE TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL FECHA DE ACTUALIZACIÓN
EXCELSIOR S.A.C. 20475428634 Av. San Borja Norte # 524 –SAN BORJA- LIMA- LIMA Venta de Hidrocarburos 50 Trabajadores Total / 10 Trabajadores por Isla 20.11.2016
PLANTA/PROYECTO PROCESO ACTIVIDAD CÓDIGO DE ACTIVIDAD PUESTO DE TRABAJO
Estación de Servicios La Victoria Operaciones Despacho comercial de Hc (Gasolina, Diesel, GLP) POE-SST-01 Jefe de Isla / Griferos
MIEMBROS DEL EQUIPO ELABORADOR: David Miguel Fernández Quezada (Consultor de Seguridad y Salud); Juan Perez (Jefe de Isla); Richard Coronado (Grifero)

Situación Evaluación de Riesgo (Inicial) Medidas de Control/Prevención Evaluación de Riesgo (Final) Seguimiento y Medición

Nivel de Riesgo (PxS)

Nivel de Riesgo (PxS)

Control Administrativo

Equipo de Protección
Control de Ingeniería
Aceptabilidad

Aceptabilidad
Probabilidad (P)

Probabilidad (P)
Personal (EPP)
Eliminación (E)

Sustitución (S)
Severidad (S)

Severidad (S)
No Rutinario

Emergencia
Peligro
Rutinario

N° Pasos de la Tarea Riesgo Daño/Pérdida Fecha de

Responsable Fecha Responsable de Cumple

(CA)
(CI)
Fiscalización Evidencia de Implementación
Implementación Implementación Fiscalización Si / No
Programada

Tipo Descripción

Dolor de cabeza, irritación nasal y

respiratoria, náuseas, somnolencia,
dificultad para respirar, depresión del CA: Entrenamiento y capacitación para los griferos/Jefe de Isla
Tanques de combustibles Inhalación de vapores de Registro de entrenamiento y capacitación
Químico sistema nervioso central y pérdida de 5 2 10 SI en el procedimiento de trabajo 3 2 6 SI Jefe de Isla 12/1/2016 David Fernández 12/2/2016
abiertos de vehículos gasolina Ficha de entrega de EPPs
la conciencia. La exposición EPP: Uniforme de trabajo, calzado de seguridad
permanente puede causar cambios en
el comportamiento.

CA: Entrenamiento y capacitación para los griferos/Jefe de Isla

Registro de entrenamiento y capacitación
Contusión, fisuras, luxación en 4 en el procedimiento de trabajo
Locativo Superficie de trabajo defectuoso Caída al mismo nivel 4 1 SI 3 1 3 SI Jefe de Isla 12/1/2016 David Fernández 12/2/2016 Registro de inspección de prevención
extremidades inferiores-superiores CA: Inspección de prevención de las instalaciones del grifo
Ficha de entrega de EPPs
EPP: Uniforme de trabajo, calzado de seguridad

1 Abrir la tapa de tanque de vehículos X

CA: Entrenamiento y capacitación para los griferos/Jefe de Isla

en el procedimiento de trabajo
Registro de entrenamiento y capacitación
CA: Señalización para establecer velocidad mínima de tránsito
Contusión, fisuras, luxación en Fotografía de señalización de velocidad-apagado
Golpeado por 4 5 20 NO vehicular 3 5 15 SI Jefe de Isla 12/1/2016 David Fernández 12/2/2016
extremidades inferiores-superiores de motor en isla
CA: Señalización para indicar al conductor detener vehículo en
Ficha de entrega de EPPs
zona de isla de despacho de combustible
EPP: Uniforme de trabajo, calzado de seguridad
Mecánico Vehículo en movimiento
CA: Entrenamiento y capacitación para los griferos/Jefe de Isla
en el procedimiento de trabajo
Registro de entrenamiento y capacitación
CA: Señalización para establecer velocidad mínima de tránsito
Contusión, fisuras, luxación en Fotografía de señalización de velocidad-apagado
Atrapado entre o debajo 4 5 20 NO vehicular 3 5 15 SI Jefe de Isla 12/1/2016 David Fernández 12/2/2016
extremidades inferiores-superiores de motor en isla
CA: Señalización para indicar al conductor detener vehículo en
Ficha de entrega de EPPs
zona de isla de despacho de combustible
EPP: Uniforme de trabajo, calzado de seguridad

CA: Entrenamiento y capacitación para los griferos/Jefe de Isla

Registro de entrenamiento y capacitación
Manguera y pistola en mal en el procedimiento de trabajo
Locativo Golpeado por Contusión, hematomas en la piel 3 1 3 SI 2 1 2 SI Jefe de Isla 12/1/2016 David Fernández 12/2/2016 Registro de inspección de prevención
estado CA: Inspección de prevención de las instalaciones del grifo
Ficha de entrega de EPPs
EPP: Uniforme de trabajo, calzado de seguridad
Colocación depistola en el tanque
2 X
de vehículos CA: Entrenamiento y capacitación para los griferos/Jefe de Isla
Registro de entrenamiento y capacitación
Contusión, fisuras, luxación en 4 en el procedimiento de trabajo
Locativo Superficie de trabajo defectuoso Caída al mismo nivel 4 1 SI 3 1 3 SI Jefe de Isla 12/1/2016 David Fernández 12/2/2016 Registro de inspección de prevención
extremidades inferiores-superiores CA: Inspección de prevención de las instalaciones del grifo
Ficha de entrega de EPPs
EPP: Uniforme de trabajo, calzado de seguridad

CA: Entrenamiento y capacitación para los griferos/Jefe de Isla

Registro de entrenamiento y capacitación
Contusión, fisuras, luxación en en el procedimiento de trabajo
3 Activación de máquina de despacho X Locativo Superficie de trabajo defectuoso Caída al mismo nivel 4 1 4 SI 3 1 3 SI Jefe de Isla 12/1/2016 David Fernández 12/2/2016 Registro de inspección de prevención
extremidades inferiores-superiores CA: Inspección de prevención de las instalaciones del grifo
Ficha de entrega de EPPs
EPP: Uniforme de trabajo, calzado de seguridad

Dolor de cabeza, irritación nasal y

respiratoria, náuseas, somnolencia,
dificultad para respirar, depresión del CA: Entrenamiento y capacitación para los griferos/Jefe de Isla
Tanques de combustibles Inhalación de vapores de Registro de entrenamiento y capacitación
Químico sistema nervioso central y pérdida de 5 2 10 SI en el procedimiento de trabajo 3 2 6 SI Jefe de Isla 12/1/2016 David Fernández 12/2/2016
abiertos de vehículos gasolina Ficha de entrega de EPPs
la conciencia. La exposición EPP: Uniforme de trabajo, calzado de seguridad
permanente puede causar cambios en
el comportamiento.

CA: Entrenamiento y capacitación para los griferos/Jefe de Isla

Registro de entrenamiento y capacitación
Contusión, fisuras, luxación en en el procedimiento de trabajo
Locativo Superficie de trabajo defectuoso Caída al mismo nivel 4 1 4 SI 3 1 3 SI Jefe de Isla 12/1/2016 David Fernández 12/2/2016 Registro de inspección de prevención
extremidades inferiores-superiores CA: Inspección de prevención de las instalaciones del grifo
Ficha de entrega de EPPs
EPP: Uniforme de trabajo, calzado de seguridad

Llenado de tanque de vehículos,

4 X
cilindos de GLP CA: Entrenamiento y capacitación para los griferos/Jefe de Isla
Derrames y/o líqueos Registro de entrenamiento y capacitación
Máquina de despacho, en el procedimiento de trabajo
Químico menores de gasolina en la Pérdida de gasolina 4 1 4 SI 3 1 3 SI Jefe de Isla 12/1/2016 David Fernández 12/2/2016 Registro de inspección de prevención
manguera, pistola defectuosa CA: Inspección de prevención de las instalaciones del grifo
losa de concreto/asfalto Ficha de entrega de EPPs
EPP: Uniforme de trabajo, calzado de seguridad

CA: Entrenamiento y capacitación para los griferos/Jefe de Isla

Registro de entrenamiento y capacitación
en el procedimiento de trabajo
Locativo Cilindros en mal estado Fuga de GLP Incendio, explosión 4 20 80 NO 3 5 15 SI Jefe de Isla 12/1/2016 David Fernández 12/2/2016 Registro de inspección de prevención
CA: Inspección de prevención de las instalaciones del grifo
Ficha de entrega de EPPs
EPP: Uniforme de trabajo, calzado de seguridad

CI: Baranda de protección colectiva anticaídas

CA: Entrenamiento y capacitación para los griferos/Jefe de Isla
Registro de entrenamiento y capacitación
en el procedimiento de trabajo
Contusión, fisuras, luxación en Fotografía de señalización de velocidad-apagado
Locativo Escaleras en mal estado Caída a distinto nivel 4 5 20 NO CA: Señalización para alertar a los trabajadores el riesgo de 3 5 15 SI Jefe de Isla 12/1/2016 David Fernández 12/2/2016
extremidades inferiores-superiores de motor en isla
caída a desnivel
Ficha de entrega de EPPs
CA: Inspección de prevención de las instalaciones del grifo
EPP: Uniforme de trabajo, calzado de seguridad

Dolor de cabeza, irritación nasal y

respiratoria, náuseas, somnolencia,
dificultad para respirar, depresión del CA: Entrenamiento y capacitación para los griferos/Jefe de Isla
Tanques de combustibles Inhalación de vapores de Registro de entrenamiento y capacitación
Químico sistema nervioso central y pérdida de 5 2 10 SI en el procedimiento de trabajo 3 2 6 SI Jefe de Isla 12/1/2016 David Fernández 12/2/2016
abiertos de vehículos gasolina Ficha de entrega de EPPs
la conciencia. La exposición EPP: Uniforme de trabajo, calzado de seguridad
permanente puede causar cambios en
Cierre de tapa de tanque de el comportamiento.
5 X
vehículos

CA: Entrenamiento y capacitación para los griferos/Jefe de Isla

Registro de entrenamiento y capacitación
Contusión, fisuras, luxación en 4 en el procedimiento de trabajo
Locativo Superficie de trabajo defectuoso Caída al mismo nivel 4 1 SI 3 1 3 SI Jefe de Isla 12/1/2016 David Fernández 12/2/2016 Registro de inspección de prevención
extremidades inferiores-superiores CA: Inspección de prevención de las instalaciones del grifo
Ficha de entrega de EPPs
EPP: Uniforme de trabajo, calzado de seguridad
 CA: Entrenamiento y capacitación para los griferos/Jefe de Isla
en el procedimiento de trabajo
CA: Señalización para establecer velocidad mínima de tránsito Registro de entrenamiento y capacitación
Contusión, fisuras, luxación en
Golpeado por 4 5 20 NO vehicular 3 5 15 SI Jefe de Isla 12/1/2016 David Fernández 12/2/2016 Registro de inspección de prevención
extremidades inferiores-superiores
CA: Señalización para indicar al conductor detener vehículo en Ficha de entrega de EPPs
zona de isla de despacho de combustible
EPP: Uniforme de trabajo, calzado de seguridad
6 Facturación de clientes X Mecánico Vehículo en movimiento
CA: Entrenamiento y capacitación para los griferos/Jefe de Isla
en el procedimiento de trabajo
Registro de entrenamiento y capacitación
CA: Señalización para establecer velocidad mínima de tránsito
Contusión, fisuras, luxación en Fotografía de señalización de velocidad-apagado
Atrapado entre o debajo 4 5 20 NO vehicular 3 5 15 SI Jefe de Isla 12/1/2016 David Fernández 12/2/2016
extremidades inferiores-superiores de motor en isla
CA: Señalización para indicar al conductor detener vehículo en
Ficha de entrega de EPPs
zona de isla de despacho de combustible
EPP: Uniforme de trabajo, calzado de seguridad

CA: Entrenamiento y capacitación para los griferos/Jefe de Isla Registro de entrenamiento y capacitación
Respuesta a emergencias (Conato en el procedimiento de trabajo Registro de inspección de prevención
Instalaciones eléctricas Muerte, pérdidas materiales de las
7 de incendio, fuga de GLP, Sismo y X Incendio, explosión 4 20 80 NO CA: Inspección de prevención de las instalaciones del grifo 3 5 15 SI Jefe de Isla 12/1/2016 David Fernández 12/2/2016 Registro de mantenimiento de instalaciones
defectuosas/mal estado instalaciones del grifo
Evacuación) CA: Mantenimiento de instalaciones eléctricas eléctricas
EPP: Uniforme de trabajo, calzado de seguridad Ficha de entrega de EPPs

Elaborado por: Revisado por: Aprobado Por:

Nombre: Juan Pérez / Richar Coronado Nombre: David Miguel Fernández Quezada Nombre: Jhonny Valdivieso

Cargo: Jefe de Isla / Grifero Cargo: Asesor de Seguridad y Salud Cargo: Administrador

Firma: Firma: Firma:

 SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN CÓDIGO: FR-SG.016
FORMATO: VERSIÓN Nº: 03

FECHA: 15.03.16
MATRIZ DE IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS, EVALUACIÓN DE RIESGOS Y DETERMINACIÓN DE CONTROLES (IPERC) Página 1 de 1

RAZÓN SOCIAL RUC DOMICILIO (Dirección, Distrito, Departamento, Provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA N° DE TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL FECHA DE ACTUALIZACIÓN
EXCELSIOR S.A.C. 20475428634 Av. San Borja Norte # 524 –SAN BORJA- LIMA- LIMA Venta de Hidrocarburos 50 Trabajadores Total / 10 Trabajadores por Isla 13.09.2016
PLANTA/PROYECTO PROCESO ACTIVIDAD CÓDIGO DE ACTIVIDAD PUESTO DE TRABAJO
Estación de Servicios La Victoria Operaciones Almacenamiento de Hc (Gasolina, Diesel, GLP) POE-SST-01 Jefe de Isla / Griferos
MIEMBROS DEL EQUIPO ELABORADOR: David Miguel Fernández Quezada (Consultor de Seguridad y Salud); Juan Perez (Jefe de Isla); Richard Coronado (Grifero)

Situación Evaluación de Riesgo (Inicial) Medidas de Control/Prevención Evaluación de Riesgo (Final) Seguimiento y Medición

Nivel de Riesgo (PxS)

Nivel de Riesgo (PxS)

Control Administrativo

Equipo de Protección
Control de Ingeniería
Aceptabilidad

Aceptabilidad
Probabilidad (P)

Probabilidad (P)
Personal (EPP)
Eliminación (E)

Sustitución (S)
Severidad (S)

Severidad (S)
No Rutinario

Emergencia
Peligro
Rutinario

N° Pasos de la Tarea Riesgo Daño/Pérdida Fecha de

Responsable Fecha Responsable de Cumple

(CA)
(CI)
Fiscalización Evidencia de Implementación
Implementación Implementación Fiscalización Si / No
Programada

Tipo Descripción

Dolor de cabeza, irritación nasal y

respiratoria, náuseas, somnolencia,
CA: Entrenamiento y capacitación para los griferos/Jefe de Isla
dificultad para respirar, depresión del Registro de entrenamiento y capacitación
Tanques de combustibles Inhalación de vapores de en el procedimiento de trabajo
Químico sistema nervioso central y pérdida de 5 2 10 SI 3 2 6 SI Jefe de Isla 12/1/2016 David Fernández 12/2/2016 Certificado de Aptitud Médico Ocupacional
abiertos de vehículos gasolina CA: Examenes médicos ocupacionales
la conciencia. La exposición Ficha de entrega de EPPs
EPP: Uniforme de trabajo, calzado de seguridad
permanente puede causar cambios en
el comportamiento.

CA: Entrenamiento y capacitación para los griferos/Jefe de Isla

Registro de entrenamiento y capacitación
Contusión, fisuras, luxación en 4 en el procedimiento de trabajo
Locativo Superficie de trabajo defectuoso Caída al mismo nivel 4 1 SI 3 1 3 SI Jefe de Isla 12/1/2016 David Fernández 12/2/2016 Registro de inspección de prevención
extremidades inferiores-superiores CA: Inspección de prevención de las instalaciones del grifo
Ficha de entrega de EPPs
EPP: Uniforme de trabajo, calzado de seguridad
Abrir la tapa de tanques
1 X
subterráneos
CA: Entrenamiento y capacitación para los griferos/Jefe de Isla
en el procedimiento de trabajo
Registro de entrenamiento y capacitación
CA: Señalización para establecer velocidad mínima de tránsito
Contusión, fisuras, luxación en Fotografía de señalización de velocidad-apagado
Golpeado por 4 5 20 NO vehicular 3 5 15 SI Jefe de Isla 12/1/2016 David Fernández 12/2/2016
extremidades inferiores-superiores de motor en isla
CA: Señalización para indicar al conductor detener vehículo en
Ficha de entrega de EPPs
zona de isla de despacho de combustible
EPP: Uniforme de trabajo, calzado de seguridad
Mecánico Vehículo en movimiento
CA: Entrenamiento y capacitación para los griferos/Jefe de Isla
en el procedimiento de trabajo
Registro de entrenamiento y capacitación
CA: Señalización para establecer velocidad mínima de tránsito
Contusión, fisuras, luxación en Fotografía de señalización de velocidad-apagado
Atrapado entre o debajo 4 5 20 NO vehicular 3 5 15 SI Jefe de Isla 12/1/2016 David Fernández 12/2/2016
extremidades inferiores-superiores de motor en isla
CA: Señalización para indicar al conductor detener vehículo en
Ficha de entrega de EPPs
zona de isla de despacho de combustible
EPP: Uniforme de trabajo, calzado de seguridad

CA: Entrenamiento y capacitación para los griferos/Jefe de Isla

Registro de entrenamiento y capacitación
Manguera y pistola en mal en el procedimiento de trabajo
Locativo Golpeado por Contusión, hematomas en la piel 3 1 3 SI 2 1 2 SI Jefe de Isla 12/1/2016 David Fernández 12/2/2016 Registro de inspección de prevención
estado CA: Inspección de prevención de las instalaciones del grifo
Ficha de entrega de EPPs
EPP: Uniforme de trabajo, calzado de seguridad
Colocación manguera en tapa de
2 X
tanques subterráneo CA: Entrenamiento y capacitación para los griferos/Jefe de Isla
Registro de entrenamiento y capacitación
Contusión, fisuras, luxación en en el procedimiento de trabajo
Locativo Superficie de trabajo defectuoso Caída al mismo nivel 4 1 4 SI 3 1 3 SI Jefe de Isla 12/1/2016 David Fernández 12/2/2016 Registro de inspección de prevención
extremidades inferiores-superiores CA: Inspección de prevención de las instalaciones del grifo
Ficha de entrega de EPPs
EPP: Uniforme de trabajo, calzado de seguridad

4 CA: Entrenamiento y capacitación para los griferos/Jefe de Isla

Registro de entrenamiento y capacitación
Contusión, fisuras, luxación en en el procedimiento de trabajo
3 Activación de equipo de trasegado X Locativo Superficie de trabajo defectuoso Caída al mismo nivel 4 1 SI 3 1 3 SI Jefe de Isla 12/1/2016 David Fernández 12/2/2016 Registro de inspección de prevención
extremidades inferiores-superiores CA: Inspección de prevención de las instalaciones del grifo
Ficha de entrega de EPPs
EPP: Uniforme de trabajo, calzado de seguridad

Dolor de cabeza, irritación nasal y

respiratoria, náuseas, somnolencia,
CA: Entrenamiento y capacitación para los griferos/Jefe de Isla
dificultad para respirar, depresión del Registro de entrenamiento y capacitación
Tanques subterráneos de Inhalación de vapores de en el procedimiento de trabajo
Químico sistema nervioso central y pérdida de 5 2 10 SI 3 2 6 SI Jefe de Isla 12/1/2016 David Fernández 12/2/2016 Certificado de Aptitud Médico Ocupacional
combustibles abiertos} gasolina CA: Examenes médicos ocupacionales
la conciencia. La exposición Ficha de entrega de EPPs
EPP: Uniforme de trabajo, calzado de seguridad
permanente puede causar cambios en
el comportamiento.

4
CA: Entrenamiento y capacitación para los griferos/Jefe de Isla
Registro de entrenamiento y capacitación
Contusión, fisuras, luxación en en el procedimiento de trabajo
Locativo Superficie de trabajo defectuoso Caída al mismo nivel 4 1 SI 3 1 3 SI Jefe de Isla 12/1/2016 David Fernández 12/2/2016 Registro de inspección de prevención
extremidades inferiores-superiores CA: Inspección de prevención de las instalaciones del grifo
Ficha de entrega de EPPs
EPP: Uniforme de trabajo, calzado de seguridad

Llenado de tanques subterráneos,

4 X
tanque de 10 m3 de GLP CA: Entrenamiento y capacitación para los griferos/Jefe de Isla
Derrames y/o líqueos Registro de entrenamiento y capacitación
en el procedimiento de trabajo
Químico Equipo de trasegado defectuoso menores de gasolina en la Pérdida de gasolina 4 1 4 SI 3 1 3 SI Jefe de Isla 12/1/2016 David Fernández 12/2/2016 Registro de inspección de prevención
CA: Inspección de prevención de las instalaciones del grifo
losa de concreto/asfalto Ficha de entrega de EPPs
EPP: Uniforme de trabajo, calzado de seguridad

CA: Entrenamiento y capacitación para los griferos/Jefe de Isla

Registro de entrenamiento y capacitación
en el procedimiento de trabajo
Locativo Cilindros en mal estado Fuga de GLP Incendio, explosión 4 5 20 NO 3 5 15 SI Jefe de Isla 12/1/2016 David Fernández 12/2/2016 Registro de inspección de prevención
CA: Inspección de prevención de las instalaciones del grifo
Ficha de entrega de EPPs
EPP: Uniforme de trabajo, calzado de seguridad

CI: Baranda de protección colectiva anticaídas

CA: Entrenamiento y capacitación para los griferos/Jefe de Isla
Registro de entrenamiento y capacitación
en el procedimiento de trabajo
Contusión, fisuras, luxación en Fotografía de señalización de velocidad-apagado
Locativo Escaleras en mal estado Caída a distinto nivel 4 5 20 NO CA: Señalización para alertar a los trabajadores el riesgo de 3 5 15 SI Jefe de Isla 12/1/2016 David Fernández 12/2/2016
extremidades inferiores-superiores de motor en isla
caída a desnivel
Ficha de entrega de EPPs
CA: Inspección de prevención de las instalaciones del grifo
EPP: Uniforme de trabajo, calzado de seguridad

Dolor de cabeza, irritación nasal y

respiratoria, náuseas, somnolencia,
CA: Entrenamiento y capacitación para los griferos/Jefe de Isla
dificultad para respirar, depresión del Registro de entrenamiento y capacitación
Tanques de combustibles Inhalación de vapores de en el procedimiento de trabajo
Químico sistema nervioso central y pérdida de 5 2 10 SI 3 2 6 SI Jefe de Isla 12/1/2016 David Fernández 12/2/2016 Certificado de Aptitud Médico Ocupacional
abiertos de vehículos gasolina CA: Examenes médicos ocupacionales
la conciencia. La exposición Ficha de entrega de EPPs
EPP: Uniforme de trabajo, calzado de seguridad
permanente puede causar cambios en
Cierre de tapa de tanques el comportamiento.
5 X
subterráneos

CA: Entrenamiento y capacitación para los griferos/Jefe de Isla

Registro de entrenamiento y capacitación
Contusión, fisuras, luxación en 4 en el procedimiento de trabajo
Locativo Superficie de trabajo defectuoso Caída al mismo nivel 4 1 SI 3 1 3 SI Jefe de Isla 12/1/2016 David Fernández 12/2/2016 Registro de inspección de prevención
extremidades inferiores-superiores CA: Inspección de prevención de las instalaciones del grifo
Ficha de entrega de EPPs
EPP: Uniforme de trabajo, calzado de seguridad
 CA: Entrenamiento y capacitación para los griferos/Jefe de Isla
en el procedimiento de trabajo
CA: Señalización para establecer velocidad mínima de tránsito Registro de entrenamiento y capacitación
Contusión, fisuras, luxación en
Golpeado por 4 5 20 NO vehicular 3 5 15 SI Jefe de Isla 12/1/2016 David Fernández 12/2/2016 Registro de inspección de prevención
extremidades inferiores-superiores
CA: Señalización para indicar al conductor detener vehículo en Ficha de entrega de EPPs
zona de isla de despacho de combustible
EPP: Uniforme de trabajo, calzado de seguridad
6 Facturación de proveedor X Mecánico Vehículo en movimiento
CA: Entrenamiento y capacitación para los griferos/Jefe de Isla
en el procedimiento de trabajo
Registro de entrenamiento y capacitación
CA: Señalización para establecer velocidad mínima de tránsito
Contusión, fisuras, luxación en Fotografía de señalización de velocidad-apagado
Atrapado entre o debajo 4 5 20 NO vehicular 3 5 15 SI Jefe de Isla 12/1/2016 David Fernández 12/2/2016
extremidades inferiores-superiores de motor en isla
CA: Señalización para indicar al conductor detener vehículo en
Ficha de entrega de EPPs
zona de isla de despacho de combustible
EPP: Uniforme de trabajo, calzado de seguridad

CA: Entrenamiento y capacitación para los griferos/Jefe de Isla Registro de entrenamiento y capacitación
Respuesta a emergencias (Conato en el procedimiento de trabajo Registro de inspección de prevención
Instalaciones eléctricas Muerte, pérdidas materiales de las
7 de incendio, fuga de GLP, Sismo y X Incendio, explosión 4 20 80 NO CA: Inspección de prevención de las instalaciones del grifo 3 5 15 SI Jefe de Isla 12/1/2016 David Fernández 12/2/2016 Registro de mantenimiento de instalaciones
defectuosas/mal estado instalaciones del grifo
Evacuación) CA: Mantenimiento de instalaciones eléctricas eléctricas
EPP: Uniforme de trabajo, calzado de seguridad Ficha de entrega de EPPs

Elaborado por: Revisado por: Aprobado Por:

Nombre: Juan Pérez / Richar Coronado Nombre: David Miguel Fernández Quezada Nombre: Jhonny Valdivieso

Cargo: Jefe de Isla / Grifero Cargo: Asesor de Seguridad y Salud Cargo: Administrador

Firma: Firma: Firma:

 SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN CÓDIGO: FR-SG.016
FORMATO: VERSIÓN Nº: 03

FECHA: 15.03.16
MATRIZ DE IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS, EVALUACIÓN DE RIESGOS Y DETERMINACIÓN DE CONTROLES (IPERC) Página 1 de 1

RAZÓN SOCIAL RUC DOMICILIO (Dirección, Distrito, Departamento, Provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA N° DE TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL FECHA DE ACTUALIZACIÓN
EXCELSIOR S.A.C. 20475428634 Av. San Borja Norte # 524 –SAN BORJA- LIMA- LIMA Venta de Hidrocarburos 50 Trabajadores Total / 10 Trabajadores por Isla 20.11.2016
PLANTA/PROYECTO PROCESO ACTIVIDAD CÓDIGO DE ACTIVIDAD PUESTO DE TRABAJO
Estación de Servicios La Victoria Administración Tareas Administrativas en Oficinas POE-SST-01 Administrador / Asistente
MIEMBROS DEL EQUIPO ELABORADOR: David Miguel Fernández Quezada (Consultor de Seguridad y Salud); Jhonny Valdivieso (Administrador); Tania Lama (Asistente Administración)

Situación Evaluación de Riesgo (Inicial) Medidas de Control/Prevención Evaluación de Riesgo (Final) Seguimiento y Medición

Nivel de Riesgo (PxS)

Nivel de Riesgo (PxS)

Control Administrativo

Equipo de Protección
Control de Ingeniería
Aceptabilidad

Aceptabilidad
Probabilidad (P)

Probabilidad (P)
Personal (EPP)
Eliminación (E)

Sustitución (S)
Severidad (S)

Severidad (S)
No Rutinario

Emergencia
Peligro
Rutinario

N° Pasos de la Tarea Riesgo Daño/Pérdida Fecha de

Responsable Fecha Responsable de Cumple

(CA)
(CI)
Fiscalización Evidencia de Implementación
Implementación Implementación Fiscalización Si / No
Programada

Tipo Descripción

CA: Entrenamiento y capacitación para los griferos/Jefe de Isla

Registro de entrenamiento y capacitación
Contusión, fisuras, luxación en 4 en el procedimiento de trabajo
Locativo Superficie de trabajo defectuoso Caída al mismo nivel 4 1 SI 3 1 3 SI Jefe de Isla 12/1/2016 David Fernández 12/2/2016 Registro de inspección de prevención
extremidades inferiores-superiores CA: Inspección de prevención de las instalaciones del grifo
Ficha de entrega de EPPs
EPP: Uniforme de trabajo, calzado de seguridad

CA: Entrenamiento y capacitación para los griferos/Jefe de Isla

en el procedimiento de trabajo
Registro de entrenamiento y capacitación
CA: Señalización para establecer velocidad mínima de tránsito
1 Encender la computadora X Contusión, fisuras, luxación en Fotografía de señalización de velocidad-apagado
Golpeado por 4 5 20 NO vehicular 3 5 15 SI Jefe de Isla 12/1/2016 David Fernández 12/2/2016
extremidades inferiores-superiores de motor en isla
CA: Señalización para indicar al conductor detener vehículo en
Ficha de entrega de EPPs
zona de isla de despacho de combustible
EPP: Uniforme de trabajo, calzado de seguridad
Mecánico Vehículo en movimiento
CA: Entrenamiento y capacitación para los griferos/Jefe de Isla
en el procedimiento de trabajo
Registro de entrenamiento y capacitación
CA: Señalización para establecer velocidad mínima de tránsito
Contusión, fisuras, luxación en Fotografía de señalización de velocidad-apagado
Atrapado entre o debajo 4 5 20 NO vehicular 3 5 15 SI Jefe de Isla 12/1/2016 David Fernández 12/2/2016
extremidades inferiores-superiores de motor en isla
CA: Señalización para indicar al conductor detener vehículo en
Ficha de entrega de EPPs
zona de isla de despacho de combustible
EPP: Uniforme de trabajo, calzado de seguridad

CA: Entrenamiento y capacitación para los griferos/Jefe de Isla

Registro de entrenamiento y capacitación
Contusión, fisuras, luxación en en el procedimiento de trabajo
2 Tareas varias en oficna X Locativo Superficie de trabajo defectuoso Caída al mismo nivel 4 1 4 SI 3 1 3 SI Jefe de Isla 12/1/2016 David Fernández 12/2/2016 Registro de inspección de prevención
extremidades inferiores-superiores CA: Inspección de prevención de las instalaciones del grifo
Ficha de entrega de EPPs
EPP: Uniforme de trabajo, calzado de seguridad

CA: Entrenamiento y capacitación para los griferos/Jefe de Isla

Registro de entrenamiento y capacitación
Apagar la computadora y equipos Contusión, fisuras, luxación en 4 en el procedimiento de trabajo
3 X Locativo Superficie de trabajo defectuoso Caída al mismo nivel 4 1 SI 3 1 3 SI Jefe de Isla 12/1/2016 David Fernández 12/2/2016 Registro de inspección de prevención
varios extremidades inferiores-superiores CA: Inspección de prevención de las instalaciones del grifo
Ficha de entrega de EPPs
EPP: Uniforme de trabajo, calzado de seguridad

CA: Entrenamiento y capacitación para los griferos/Jefe de Isla Registro de entrenamiento y capacitación
Respuesta a emergencias (Conato en el procedimiento de trabajo Registro de inspección de prevención
Instalaciones eléctricas Muerte, pérdidas materiales de las
4 de incendio, fuga de GLP, Sismo y X Incendio, explosión 4 20 80 NO CA: Inspección de prevención de las instalaciones del grifo 3 5 15 SI Jefe de Isla 12/1/2016 David Fernández 12/2/2016 Registro de mantenimiento de instalaciones
defectuosas/mal estado instalaciones del grifo
Evacuación) CA: Mantenimiento de instalaciones eléctricas eléctricas
EPP: Uniforme de trabajo, calzado de seguridad Ficha de entrega de EPPs

Elaborado por: Revisado por: Aprobado Por:

Nombre: Juan Pérez / Richar Coronado Nombre: David Miguel Fernández Quezada Nombre: Jhonny Valdivieso

Cargo: Jefe de Isla / Grifero Cargo: Asesor de Seguridad y Salud Cargo: Administrador

Firma: Firma: Firma:

 SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN CÓDIGO: FR-SG.016
FORMATO: VERSIÓN Nº: 03

FECHA: 15.03.16
MATRIZ DE IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS, EVALUACIÓN DE RIESGOS Y DETERMINACIÓN DE CONTROLES (IPERC) Página 1 de 1

RAZÓN SOCIAL RUC DOMICILIO (Dirección, Distrito, Departamento, Provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA N° DE TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL FECHA DE ACTUALIZACIÓN
EXCELSIOR S.A.C. 20475428634 Av. San Borja Norte # 524 –SAN BORJA- LIMA- LIMA Venta de Hidrocarburos 50 Trabajadores Total / 10 Trabajadores por Isla 20.11.2016
PLANTA/PROYECTO PROCESO ACTIVIDAD CÓDIGO DE ACTIVIDAD PUESTO DE TRABAJO
Estación de Servicios La Victoria Servicios Generales Tareas de Limpieza y Almacén General POE-SST-01 Almacenero/Personal de Limpieza
MIEMBROS DEL EQUIPO ELABORADOR: David Miguel Fernández Quezada (Consultor de Seguridad y Salud); Jhonny Valdivieso (Administrador); Tania Lama (Asistente Administración)

Situación Evaluación de Riesgo (Inicial) Medidas de Control/Prevención Evaluación de Riesgo (Final) Seguimiento y Medición

Nivel de Riesgo (PxS)

Nivel de Riesgo (PxS)

Control Administrativo

Equipo de Protección
Control de Ingeniería
Aceptabilidad

Aceptabilidad
Probabilidad (P)

Probabilidad (P)
Personal (EPP)
Eliminación (E)

Sustitución (S)
Severidad (S)

Severidad (S)
No Rutinario

Emergencia
Peligro
Rutinario

N° Pasos de la Tarea Riesgo Daño/Pérdida Fecha de

Responsable Fecha Responsable de Cumple

(CA)
(CI)
Fiscalización Evidencia de Implementación
Implementación Implementación Fiscalización Si / No
Programada

Tipo Descripción

CA: Entrenamiento y capacitación para los griferos/Jefe de Isla

Registro de entrenamiento y capacitación
Contusión, fisuras, luxación en 4 en el procedimiento de trabajo
Locativo Superficie de trabajo defectuoso Caída al mismo nivel 4 1 SI 3 1 3 SI Jefe de Isla 12/1/2016 David Fernández 12/2/2016 Registro de inspección de prevención
extremidades inferiores-superiores CA: Inspección de prevención de las instalaciones del grifo
Ficha de entrega de EPPs
EPP: Uniforme de trabajo, calzado de seguridad

CA: Entrenamiento y capacitación para los griferos/Jefe de Isla

en el procedimiento de trabajo
Registro de entrenamiento y capacitación
CA: Señalización para establecer velocidad mínima de tránsito
1 Encender la computadora X Contusión, fisuras, luxación en Fotografía de señalización de velocidad-apagado
Golpeado por 4 5 20 NO vehicular 3 5 15 SI Jefe de Isla 12/1/2016 David Fernández 12/2/2016
extremidades inferiores-superiores de motor en isla
CA: Señalización para indicar al conductor detener vehículo en
Ficha de entrega de EPPs
zona de isla de despacho de combustible
EPP: Uniforme de trabajo, calzado de seguridad
Mecánico Vehículo en movimiento
CA: Entrenamiento y capacitación para los griferos/Jefe de Isla
en el procedimiento de trabajo
Registro de entrenamiento y capacitación
CA: Señalización para establecer velocidad mínima de tránsito
Contusión, fisuras, luxación en Fotografía de señalización de velocidad-apagado
Atrapado entre o debajo 4 5 20 NO vehicular 3 5 15 SI Jefe de Isla 12/1/2016 David Fernández 12/2/2016
extremidades inferiores-superiores de motor en isla
CA: Señalización para indicar al conductor detener vehículo en
Ficha de entrega de EPPs
zona de isla de despacho de combustible
EPP: Uniforme de trabajo, calzado de seguridad

CA: Entrenamiento y capacitación para los griferos/Jefe de Isla

Registro de entrenamiento y capacitación
Contusión, fisuras, luxación en en el procedimiento de trabajo
2 Tareas varias en oficna X Locativo Superficie de trabajo defectuoso Caída al mismo nivel 4 1 4 SI 3 1 3 SI Jefe de Isla 12/1/2016 David Fernández 12/2/2016 Registro de inspección de prevención
extremidades inferiores-superiores CA: Inspección de prevención de las instalaciones del grifo
Ficha de entrega de EPPs
EPP: Uniforme de trabajo, calzado de seguridad

CA: Entrenamiento y capacitación para los griferos/Jefe de Isla

Registro de entrenamiento y capacitación
Apagar la computadora y equipos Contusión, fisuras, luxación en 4 en el procedimiento de trabajo
3 X Locativo Superficie de trabajo defectuoso Caída al mismo nivel 4 1 SI 3 1 3 SI Jefe de Isla 12/1/2016 David Fernández 12/2/2016 Registro de inspección de prevención
varios extremidades inferiores-superiores CA: Inspección de prevención de las instalaciones del grifo
Ficha de entrega de EPPs
EPP: Uniforme de trabajo, calzado de seguridad

CA: Entrenamiento y capacitación para los griferos/Jefe de Isla Registro de entrenamiento y capacitación
Respuesta a emergencias (Conato en el procedimiento de trabajo Registro de inspección de prevención
Instalaciones eléctricas Muerte, pérdidas materiales de las
4 de incendio, fuga de GLP, Sismo y X Incendio, explosión 4 20 80 NO CA: Inspección de prevención de las instalaciones del grifo 3 5 15 SI Jefe de Isla 12/1/2016 David Fernández 12/2/2016 Registro de mantenimiento de instalaciones
defectuosas/mal estado instalaciones del grifo
Evacuación) CA: Mantenimiento de instalaciones eléctricas eléctricas
EPP: Uniforme de trabajo, calzado de seguridad Ficha de entrega de EPPs

Elaborado por: Revisado por: Aprobado Por:

Nombre: Juan Pérez / Richar Coronado Nombre: David Miguel Fernández Quezada Nombre: Jhonny Valdivieso

Cargo: Jefe de Isla / Grifero Cargo: Asesor de Seguridad y Salud Cargo: Administrador

Firma: Firma: Firma: