Artículo de revisión

Ginecol Obstet Mex. 2020; 88 (7): 458-470.

Tratamiento de pacientes con placenta

anormalmente adherida, con hemorragia. Revisión
sistemática
Treatment of patients with abnormally attached placenta,
with hemorrhage. Systematic review.
Edgar Allan Villagómez-Mendoza,1 Cynthia Reyes-López,2 Israel Orozco-Gutiérrez,3 Manuel Martínez-
Meraz4

Resumen
OBJETIVO: Reportar la evidencia quirúrgica, disponible en la bibliografía actual, acerca
de la conducta médica que debe seguirse en pacientes con placenta anormalmente
adherida en embarazos mayores de 20 semanas, según la pérdida hemática que se
correlaciona con la morbilidad y mortalidad materna.
METODOLOGÍA: Revisión sistemática de la bibliografía asentada en PubMed, Google
Scholar, Uptodate y SciELO de artículos publicados en inglés y español, entre 2002 y
2019, con las palabras clave Mesh (Medical Subject Headings): placenta acreta; placenta
previa; uterine repair; caesarean hysterectomy; placenta percreta; uterine conservation;
uterine compression suture; hemorragia obstétrica; placentación anómala; placenta
anormalmente adherida. Criterios de inclusión: artículos de casos y controles, y series
de casos que incluyeron pacientes con diagnóstico de placenta anormalmente adhe-
1
Médico residente de tercer año de
rida, con apartados de la técnica quirúrgica utilizada y descripción de su desenlace. la especialidad de Ginecología y Obs-
tetricia, Hospital General de Ecatepec
RESULTADOS: Se encontraron 40 artículos y se seleccionaron 34 que describían ca- Dr. José María Rodríguez, Estado de
sos con diagnóstico de placenta anormalmente adherida y descripción de la técnica México.
2
Médico residente de primer año de la
quirúrgica aplicada para disminuir la morbilidad y mortalidad materna. Se compararon
especialidad de Ginecología y Obstetri-
las distintas técnicas quirúrgicas; se encontraron 9 artículos con técnicas quirúrgicas cia, Hospital de Ginecoobstetricia Luis
distintas para el control de la hemorragia obstétrica, en 2 de ellos no hubo reporte de Castelazo Ayala, Instituto Mexicano del
la pérdida hemática, útil para esta revisión. Seguro Social, Ciudad de México.
3
Ginecoobstetra, Hospital General de
CONCLUSIONES: Se demuestra que la técnica vascular integral avanzada (VIVA) Ecatepec Dr. José María Rodríguez,
y de Bautista son las que mejor se relacionan con disminución de la morbilidad y Estado de México.
mortalidad materna. La búsqueda de técnicas quirúrgicas y estrategias para abatir la 4
Ginecoobstetra, biólogo de la Repro-
muerte materna, por placenta anormalmente adherida y la aplicación y comprensión ducción Humana y doctor en Ciencias
de lo aquí expuesto, puede contribuir a disminuir la incidencia de desenlaces fatales. Biológicas, Hospital de Ginecoobste-
tricia Luis Castelazo Ayala, Instituto
PALABRAS CLAVE: Embarazo; 20 semanas; toma de decisiones; placenta percreta; Mexicano del Seguro Social, Ciudad
hemorragia obstétrica; placentación anormalmente adherida; hemorragia uterina; de México.
mortalidad materna; enfermedades de la placenta.
Recibido: abril 2019
Abstract
Aceptado: marzo 2020
OBJECTIVE: Report the surgical evidence available in the current literature about the
medical behavior to be followed in patients with abnormally attached placenta in Correspondencia
pregnancies older than 20 weeks, according to blood loss that correlates with maternal Edgar Allan Villagómez Mendoza
morbidity and mortality. allan.villagomez.m@gmail.com

METHODOLOGY: Systematic review of the literature available on PubMed, Scholar. Este artículo debe citarse como
google.com, Uptodate, SciELO, of articles published in English and Spanish, from 2002 Villagómez-Mendoza EA, Reyes-López
to the present (August 2019), with the following keywords Mesh (Medical Subject C, Orozco-Gutiérrez I, Martínez-Meraz
Headings ): placenta acreta; previous placenta; uterine repair; Caesarean Hysterec- M. Tratamiento de pacientes con pla-
tomy; placenta percreta; uterine conservation; uterine compression suture; obstetric centa anormalmente adherida, con he-
hemorrhage; anomalous placentation; abnormally attached placenta. Inclusion criteria: morragia. Revisión sistemática. Ginecol
articles of control cases and case series that included pregnant patients with abnormally Obstet Mex. 2020; 88 (7): 458-470.
adhered placental diagnosis and sections of the surgical technique used, the outcome https://doi.org /10.24245/gom.
of which is described in the manuscript. v88i7.3053

458 www.ginecologiayobstetricia.org.mx
Villagómez-Mendoza EA y col. Placenta anormalmente adherida

RESULTS: 40 articles were found but only 34 studies were described that described
cases with abnormally adhered placental diagnosis and description of the surgical tech-
nique used to achieve a decrease in maternal morbidity and mortality, so the different
surgical techniques were compared, 9 articles were found with techniques different
surgical procedures for the control of obstetric hemorrhage, in 2 of them there was no
report of blood loss, useful for this review.
CONCLUSIONS: It is shown that the advanced integral vascular technique (VIVA) and
that of Bautista are the ones that are best related to a decrease in maternal morbidity
and mortality. The search for surgical techniques and strategies to reduce maternal
death, due to an abnormally attached placenta and the application and understand-
ing of what is stated here, can contribute to reducing the incidence of fatal outcomes.
KEYWORDS: Pregnancy; 20 weeks; Decision Making; Placenta percreta; Obstetric
Hemorrhage; Anomalous placentation; Uterine Hemorrhage; Maternal Mortality;
Placenta Diseases.

ANTECEDENTES sión, se clasifica en acreta, que corresponde a

80% de los casos y es la anormalidad placentaria
Se entiende por acretismo placentario a la más frecuente en la que las vellosidades coriales
adherencia anormal de la placenta al sitio de se adhieren al miometrio sin penetrarlo. Se de-
implantación; es decir, a la pared uterina sin que nomina increta cuando las vellosidades penetran
las vellosidades coriónicas penetren el miome- el miometrio pero no alcanzan la serosa; esto
trio. Así la definieron, por primera vez, Irving ocurre en 15% de los casos. La variedad más
y Hertig en 1937. Durante la exploración al catastrófica y, afortunadamente, menos frecuente
microscopio se advierte que en las vellosidades (5% de los casos) es el percretismo: el trofoblasto
coriónicas que invaden la musculatura uterina, a invade la serosa uterina, incluso las estructuras
manera de interdigitaciones entre fibras y haces vecinas. Por su extensión, se clasifica en focal
musculares, hay un endometrio defectuoso du- si solo involucra pequeñas áreas de la placenta
rante la implantación. A partir de ese momento (como un cotiledón), parcial si involucra más de
el intento de extracción manual de la placenta un cotiledón y total, si la superficie completa de
es extremadamente peligroso;1 esto la convierte la placenta permanece adherida.2
en una afección placentaria asociada con ele-
vada morbilidad y mortalidad materna. Hoy se METODOLOGÍA
considera una complicación trofoblástica, con
una adherencia anormal al miometrio por au- Revisión sistemática de la bibliografía disponible
sencia total o parcial de la decidua basal y del en PubMed, Google Scholar, Uptodate y SciELO,
desarrollo incompleto de la capa de Nitabuch. de artículos publicados en inglés y español entre
Esto implica que hay una invasión excesiva de el año 2002 y agosto de 2019. La búsqueda se
las vellosidades al miometrio, resultante de hizo con los Mesh (Medical Subject Headings):
una implantación placentaria en una decidua placenta acreta; placenta previa; uterine repair;
defectuosa por daño preexistente en la interfase caesarean hysterectomy; placenta percreta; ute-
endometrio-miometrio. Según el grado de inva- rine conservation; uterine compression suture;

459
 Ginecología y Obstetricia de México 2020; 88 (7)

hemorragia obstétrica; placentación anómala y plicaciones: cistectomía en 17% y 2% de daño

placenta anormalmente adherida. Criterios de ureteral, entre otros.5
inclusión: artículos de casos y controles, series
de casos que incluyeron pacientes embaraza- Factores de riesgo
das con diagnóstico de placenta anormalmente
adherida y apartados de la técnica quirúrgica Los principales factores de riesgo del acretismo
aplicada, con desenlace descrito; artículos que placentario son: la cirugía uterina, el antecedente
en el título contenían, al menos, una combina- de cesárea y el diagnóstico de placenta previa.
ción de los términos descritos en la estrategia Este último tiene mayor relación, alcanza, inclu-
de búsqueda. La extracción de datos se efectuó so, 88% para placenta acreta. Se han descrito
con citas bibliográficas internacionales y na- algunos otros: edad materna mayor de 35 años,
cionales, con pacientes con placenta acreta en antecedente de extracción manual de la pla-
todas sus variedades; se comparó el tratamiento centa, retención placentaria, resección cornual
tradicional vs el no conservador; se reportaron la posterior a un embarazo ectópico, ablación
disminución en la morbilidad materna y la nula endometrial y endometritis.6
mortalidad. Criterios de exclusión: carencia de
diagnóstico histopatológico y repercusiones en La bibliografía reporta que el mayor factor de
la morbilidad y mortalidad materna. riesgo es la asociación entre cesárea anterior y
placenta previa, que incrementan su frecuencia
Epidemiología con la cantidad de cesáreas, se alcanza incluso
0.24% sin evidencia de placenta previa y hasta
En el decenio de 1950 el acretismo placentario 67% con evidencia de placenta previa y ante-
apenas ocurría en 1 de cada 30,000 nacimientos.3 cedente de 5 cesáreas.5
El incremento de la incidencia se considera una
consecuencia del intervencionismo quirúrgico en Otros factores de riesgo de importancia son: las
el miometrio; es decir: cirugías uterinas, cesárea, anormalidades müllerianas, radiación, emboli-
legrado y miomectomía. La incidencia actual es zación de arterias uterinas, miomatosis uterina,
de 1 caso por cada 333 a 533 nacimientos.4 sobre todo miomas submucosos.6

El notable incremento se ha vuelto un problema Hay diferencia en la bibliografía acerca de la pre-

de salud pública estrechamente relacionado con valencia debido a la distinta tasa de cesárea en
la mortalidad materna. Con base en los datos diferentes países. El antecedente de una cesárea
de mortalidad materna de la OMS, cada día aumenta la prevalencia de placenta previa. Se
fallecen en el mundo 1500 mujeres debido a prevé que en el año 2020, en Estados Unidos,
complicaciones del embarazo. La mayoría de las la tasa de cesáreas habrá de incrementarse a
muertes se registra en los países en desarrollo: 56.2% con 6236 placentas previas y 4504 pla-
25% debido a hemorragia posparto. Se prevé el centas acretas, con el consecuente aumento de
incremento de manera proporcional al aumento la mortalidad materna. En México sucede algo
de la tasa de cesárea. Es importante mejorar las parecido; el último reporte refiere 33% en la tasa
medidas de prevención y tratamiento que per- de cesáreas. La consecuencia es la hemorragia
mitan disminuir la tasa de mortalidad materna masiva que, en promedio, alcanza 3 a 4 litros.
que, en la actualidad, es de 33.9 por cada 100 Además, a partir de este evento pueden agregarse
mil nacidos vivos. El acretismo placentario es otras complicaciones graves que sobrevienen en
causa de histerectomía obstétrica, y sus com- cadena y, al final, la muerte.5

460 https://doi.org/10.24245/gom.v88i7.3053
Villagómez-Mendoza EA y col. Placenta anormalmente adherida

Fisiopatología gador planteó que la anormalidad en la interfase

útero-placenta es la causa de la pérdida de la alfa
Los defectos postquirúrgicos uterinos se asocian fetoproteína hacia la circulación materna. Él en-
con ausencia de reepitelización de células endo- contró que 45% de las pacientes con acretismo
metriales en la cicatriz uterina, circunstancia que tenían concentraciones séricas elevadas de alfa
condiciona el acretismo placentario. El exceso fetoproteína de 2.5 a 5.5 ng/mL. 11
de invasión del trofoblasto, la pobre vascularidad
en el sitio de la cicatriz, posterior a la interven- Diagnóstico
ción quirúrgica uterina, originan hipoxia local
con la consecuente decidualización anómala. Finberg y Williams (1992)12 reportaron los crite-
rios diagnósticos: pérdida o adelgazamiento de la
Hay evidencia de diferenciación del trofoblasto zona hipoecoica miometrial retroplacentaria nor-
extravelloso comparada con gestaciones sin mal, menor a 2 mm de espesor, adelgazamiento
acretismo; se manifiesta con la aparición de o interrupción de la interfase serosa-hipoecogé-
células gigantes sincitiales hipertróficas. Esto se nica entre el útero y la vejiga menor de 1 mm,
apoya en los factores de crecimiento angiogénico masa focal exofítica y, por último, numerosos la-
y sus receptores, entre ellos: Tie 1 y Tie 2, este úl- gos vasculares con apariencia de queso gruyere.
timo con mayor expresión en el citotrofoblasto.6
En general, con la combinación de estos signos
Los estudios in vitro han demostrado la falta de ecográficos se reporta una sensibilidad de 77 a
expresión en Tie 2 angioproteína y aumento de 89% y especificidad de 96 a 99% con valor pre-
su ligando Ang 2 en el sincitiotrofoblasto, que dictivo positivo de 65 a 95% y valor predictivo
ocasionan proliferación vascular. Los meca- negativo de 99%. La contribución del doppler
nismos fisiopatológicos son multifactoriales y color aumenta la sensibilidad y especificidad
hacen una sinergia entre los factores de riesgo de 82.4 a 100% y 92 a 96%, respectivamente.
y el desequilibrio angiogénico; ocurren cam- Esto, porque tienen el potencial de caracterizar
bios en la estructura vascular placentaria y la los patrones de flujo retroplacentario.
función trofoblástica.7 Esta premisa incluye la
preparación del endometrio, invasión trofoblás- La resonancia magnética es de utilidad cuando
tica y remodelación vascular en el periodo de hay duda diagnóstica o complementaria para
implantación. Por ello, Chen y su grupo lograron evaluar la invasión a órganos adyacentes. Su
diagnosticar placenta acreta a las nueve semanas sensibilidad es de 77 a 88% y la especificidad
de embarazo.8 de 96 a 100%, con un valor adicional para deter-
minar la profundidad y topografía de la invasión.
Está demostrado que la reaproximación comple-
ta de los bordes incisos de la decidua causa que El uso de gadolino, contraindicado en el
se comporten como decidua intacta. Por ello, un embarazo, pudiera justificarse en pacientes
cierre cuidadoso, preciso, de todas las capas de con sospecha de placenta percreta, mala vi-
la incisión uterina puede restringir la invasión sualización ecográfica por IMC mórbido o
trofoblástica.9,10 placenta posterior. Los hallazgos encontrados
son abultamientos placentarios que podrían
En 1992 Kupferminc investigó la asociación entre invadir estructuras adyacentes que representan
placenta anormalmente adherida y el incremento lagunas vasculares, heterogeneidad placentaria
inexplicable de la alfa fetoproteína. Este investi- por aumento de la vascularización, bandas

461
 Ginecología y Obstetricia de México 2020; 88 (7)

hipointensas en secuencias potenciadas en T2, diagnóstico de placenta anormalmente adherida

disminución del grosor miometrial, zonas focales y descripción de la técnica quirúrgica aplicada
con pérdida de la línea miometrial, adelgaza- para disminuir la morbilidad y mortalidad mater-
miento miometrial con un grosor inferior a 1 na. La calidad de los artículos se calificó con la
mm, vejiga en tienda de campaña. De esto se escala Newcastle-Ottawa, con una puntuación
desprende la controversia en relación con el mayor de 3 como bajo riesgo de sesgos.
método diagnóstico a utilizar.
Se compararon las distintas técnicas quirúrgicas
Los estudios complementarios no tienen mayor no duplicadas en el manuscrito. Eran diferentes
utilidad que la ultrasonografía convencional en por cada autor mencionado, según el diagra-
escala de grises. La sola visualización de lagos ma de flujo PRISMA (Figura 1). Se excluyeron
placentarios otorga 79% de sensibilidad, por lo 6 artículos por no contribuir con avances al
que los estudios complementarios se reservan tratamiento de pacientes con anomalías en la
para usos específicos. inserción placentaria y al control de hemorragia
obstétrica.
Como norma, toda paciente con placenta previa
debe evaluarse con ultrasonido de alta definición Para tratar el acretismo placentario se describie-
para descartar alteraciones en la inserción pla- ron varias técnicas quirúrgicas conservadoras y
centaria, con especial atención en la paciente no conservadoras; estas últimas con mayor auge
con cesárea anterior. La cistoscopia, como y reproducibilidad.
método diagnóstico de placenta percreta con
invasión vesical, no suele estar justificada pues- Se reportaron 213 pacientes; 94% tuvieron
to que el ultrasonido tiene mayor sensibilidad acretismo placentario en todas sus variedades,
y especificidad. A la fecha no se ha reportado en 84% el embarazo terminó en cesárea electiva.
mayor utilidad porque la incidencia es baja en En 15% la cirugía y la técnica quirúrgica aplicada
cuanto a hallazgos. Se ha preferido su uso solo
para cateterismo ureteral.

Por lo que se refiere al cuadro clínico, el san-

Citas identificadas en
grado transvaginal indoloro, debido a placenta la búsqueda n = 40
previa, deberá indicar al clínico la necesidad
de ultrasonografía complementaria. Se han re-
portado algunos síntomas urinarios cuando hay
Cantidad de registros o citas duplicadas y eliminadas
percretismo con invasión vesical, con hematuria
n = 40, duplicadas n=2
incluso en 25% de los casos o iniciando como
emergencia obstétrica con ruptura uterina. La
detección antenatal sigue siendo el patrón de
referencia para disminuir la morbilidad y la Cantidad de artículos incluidos Total de artículos
en la síntesis cualitativa y excluidos n = 6
mortalidad.12-16 cuantitativa de la revisión
sistemática n = 34
RESULTADOS

Se encontraron 40 artículos de los que se selec- Figura 1. Diagrama de flujo de la información a través
cionaron 34 estudios que describían casos con de las diferentes fases de una revisión sistemática.

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Villagómez-Mendoza EA y col. Placenta anormalmente adherida

fue de emergencia. El 7% de las pacientes tuvo Se encontraron 9 artículos con técnicas quirúr-
otro embarazo sin evidencia de anomalía en la gicas distintas para el control de la hemorragia
inserción placentaria. La cantidad de pacientes obstétrica; se describen los desenlaces con las
y su desenlace se describen en el Cuadro 1. técnicas quirúrgicas aplicadas, en dos no hubo

Cuadro 1. Tipos de técnicas quirúrgicas aplicadas, pérdida hemática y morbilidad y mortalidad materna (Continúa en la
siguiente página)

Autor Técnica Total de Tratamiento Tratamiento no Pérdida Morbilidad Mortalidad

quirúrgica pacientes conservador conservador hemática
Shih et al30 Nausicaa 68 Sí 500cc-4100cc 8 Ingreso No
sutura com- a cuidados
presiva intensivos, 2
absceso pélvico,
2 coagulación
intravascular
diseminada, 26
hemotransfu-
siones
Villegas et al34 Técnica 16 Sí 450cc-1300cc 3 biocirugía de No
quirúrgica lecho placenta-
vascular inte- rio, 1 cistoto-
gral avanza- mía, 2 hemo-
da (VIVA) transfusiones
Palacios et al19 Hemostasia 68 Sí 1 lesión arteria No
y reparación epigástrica, 1
uterina coagulación
intravascular
diseminada,
2 lesiones
ureterales, 1
fistula vesical, 2
cuerpos extra-
ños, 1 infección
uterina, 18
histerectomías,
7 hemotransfu-
siones
Bautista et al27 Bautista 6 Sí 600-1000 cc No se reporta No
morbilidad
Malagón reyes Esclerote- 15 Sí 2500-3000 cc 11 hemotransfu- No
et al24 rapia en siones
pacientes
con placenta
acreta
Sánchez et al28 Cesárea- 23 Sí 2319-1458 cc 5 cuidados No
histerectomía intensivos, 1
modificada lesión vesical, 3
hemotransfusio-
nes, 6 pacientes
con sangrado
total mayor a
2500cc

463
 Ginecología y Obstetricia de México 2020; 88 (7)

Cuadro 1. Tipos de técnicas quirúrgicas aplicadas, pérdida hemática y morbilidad y mortalidad materna (Continúa en la
siguiente página)

Autor Técnica Total de Tratamiento Tratamiento no Pérdida Morbilidad Mortalidad

quirúrgica pacientes conservador conservador hemática
Selman et al33 Cesárea 11 Sí No se reporta 2 hemotrans- No
histerectomía fusiones, todas
vía saco de las pacientes
Douglas fueron ingre-
sadas a unidad
de cuidados
intensivos
Guang et al31 Sutura 9 Sí 2000-4200 cc Todas las No
compresiva pacientes
tipo & requirieron he-
motransfusión,
3 ingresos a uni-
dad de cuidados
intensivos
Matsubara Cesárea No se Sí No se reporta No se reporta No
et al29 histerectomía reporta
en 8 pasos
Guang et al32 Sutura 15 Sí 2000-3600 cc Todas las No
compresiva pacientes requi-
longitudinal rieron hemo-
paralela transfusión
Rodríguez- Técnica 26 Sí 1100-4400 cc 2 lesiones vesi- No
Bosch23 Rodríguez- cales
Bosch

reporte de la pérdida hemática, útil para esta incremento de la hemotransfusión sanguínea por
revisión. Quedó demostrado que las técnicas el riesgo de hemorragia masiva.
VIVA y Bautista son las que mejor se relacionan
con disminución de la morbilidad y mortalidad La cirugía planeada versus la de emergencia,
materna. tiene mayores ventajas: permite elaborar un
plan de contingencia y seguir los protocolos de
Tratamiento transfusión masiva y tratamiento de hemorragia
obstétrica.
El consenso señala que la terminación del em-
barazo puede indicarse entre las semanas 34 a Entre las opciones de tratamiento, previas a la
35, decisión que siempre deberá individualizarse intervención quirúrgica, están: completar el
para la planeación quirúrgica necesaria que op- esquema de madurez pulmonar y corroborarlo
timice el nacimiento y tratamiento, y disminuya con amniocentesis. La intervención quirúrgica
la posibilidad de complicaciones. El American deben llevarla a cabo médicos con experiencia
College of Obstetricians considera apropiado en el control de posibles complicaciones aso-
que la terminación del embarazo se decida junto ciadas. En ese grupo deben participar, además
con el pediatra o neonatólogo. Debe explicarse del ginecoobstetra: cirujano general, urólogo,
la necesidad de la histerectomía y advertir de radiólogo intervencionista y el cirujano vascu-
los riesgos de esta intervención quirúrgica y el lar. La atención médica de estas pacientes debe

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Villagómez-Mendoza EA y col. Placenta anormalmente adherida

efectuarse en centros de tercer nivel, en donde de 4 a 5 días. Además, ácido fólico de rescate,
se disponga de reserva de hemoconcentrados en seguimiento de la fracción beta de hormona
el banco de sangre. gonadotropina coriónica humana menor a 200
UI y flujometría doppler con objeto de mostrar
Es imprescindible la evaluación previa del anes- la disminución significativa en la circulación
tesiólogo, la necesidad de embolización de las vesicouterina. En el segundo tiempo quirúrgico,
arterias uterinas, como complementación, para se practica la histerectomía y se valora la nueva
disminuir la hemorragia obstétrica. El médico a embolización de las arterias uterinas.22
cargo debe tener experiencia en la prescripción
de antibióticos profilácticos, en las medidas de El protocolo Rodríguez-Bosch consta de tres
reemplazo cuando la pérdida hemática es ma- pasos: 1) histerotomía fúndica transversa, 2)
yor de 1500 cc, experiencia en cistoscopia con extracción fetal y 3) aplicación de metotrexato a
colocación de catéteres ureterales, por el riesgo través del cordón umbilical, por medio de catéter
de lesión inadvertida en la vía urinaria, coloca- infantil de alimentación insertado en la vena
ción de catéteres intraarteriales con balones de umbilical. La placenta se deja in situ, con un
oclusión, que también pueden aplicarse para drenaje a succión continua, a nivel uterino, para
embolización. favorecer el vaciado de loquios. La histerorrafia
en dos planos, vigilancia semanal de la fracción
La recomendación actual señala: cesárea-his- beta de hormona gonadotropina coriónica hu-
terectomía con placenta in situ, o una incisión mana hasta que sea negativa o menor de 5000
media infra y supraumbilical o una incisión UI. La embolización pélvica a los 7-10 días y el
Cherney, histerotomía corporal lejana al borde segundo tiempo quirúrgico para la histerectomía
placentario, extracción fetal, ligadura de cordón obstétrica. Ésta se programa 2 a 3 días después
umbilical dejando la placenta in situ, cierre de de la embolización. Ambos protocolos tienen
la histerotomía en un solo plano y comenzar la como propósito la disminución de la morbilidad
histerectomía. y la mortalidad materna, evitando el sangrado
posquirúrgico.23
En la bibliografía se reporta la necesidad de
individualizar las ligaduras vasculares e hipogás- La técnica Malagón-Reyes consiste en una
tricas, que son operador-dependiente. En caso de incisión media supra e infraumbilical, histero-
invasión trofoblástica a la vejiga se recomienda tomía fúndica arciforme, infusión de 2 mL de
la cistectomía.17-21 polidocanol al 6% diluidos en 20 mL de solu-
ción fisiológica al 0.9% con técnica de Tessari,
Se han reportado diversos protocolos de nue- ligadura de cordón umbilical, histerorrafia en un
vos accesos quirúrgicos dirigidos a disminuir plano, histerectomía de forma habitual y ligadura
la morbilidad y mortalidad materna y fetal. de arterias hipogástricas. Se han reportado efec-
En el Hospital General de México se sigue un tos adversos: hemoglobinuria, anafilaxia, efecto
lineamiento de procedimiento que consiste inotrópico negativo que reduce la conducción
en la interrupción del embarazo a las 35 a 36 atrioventricular; a pesar de ello, se necesitan más
semanas, histerotomía corporal, extracción del estudios comparativos.24,25
feto dejando la placenta in situ, cierre de la his-
terotomía en un solo plano, embolización de las En Argentina, Palacios Jaraquemada describe la
arterias uterinas, quimioterapia con 1 mg/kg de resección en bloque del segmento afectado, o
metotrexato a partir de 1 a 4 ciclos, con intervalo técnica de un solo paso, mediante la disección

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 Ginecología y Obstetricia de México 2020; 88 (7)

minuciosa de vasos y hemostasia fina y reapro- describe Marco Pelosi, con pinzas Sweet para
ximación del útero en dos planos (metroplastia). ligar los múltiples puentes vasculares y permitir
Lo indica en tres formas: 1) histerectomía con la la separación de la vejiga del segmento uterino
placenta in situ y resección del tejido invadido inferior. La histerotomía es corporal y fúndica.
para restaurar la anatomía uterina, 2) separación La ligadura de las arterias uterinas se hace en
de la vejiga tomando los bordes con pinzas de su porción más baja. Después de la extracción
Allys, disección fina y 3) ligadura doble de los del feto se liga el cordón y se deja la placenta
vasos neoformados. Al término de la disección in situ. La histerorrafia es un solo plano. La
retrovesical se accede a la parte superior de la histerectomía es convencional. Si bien se ha
vagina y se puede continuar con la histerecto- acumulado cierta experiencia hacen faltan es-
mía total. Esta técnica propone interrumpir la tudios aleatorizados que permitan definir cuál
circulación de los vasos de neoforomación y es el tratamiento ideal.28
separación vesical de los tejidos invadidos. La
histerotomía segmentaria superior se practica Matsubara (2013) propuso 8 pasos para la cesá-
luego del nacimiento de los tejidos invadidos rea-histerectomía en caso de placenta percreta:
y se extrae toda la placenta en una pieza. Para 1) colocar un balón oclusivo intraarterial, 2)
detener el sangrado, se aplica sutura compresiva. cateterización de los ureteros, 3) pinzamiento
Por último, el miometrio anterior se sutura en y oclusión del cuello uterino (se aprecia mejor
dos planos; se reporta éxito en 68 pacientes que la cantidad de sangrado; la consistencia metá-
volvieron a embarazarse.26 lica de la pinza indica, claramente, el sitio a
incidir que da un margen de separación con la
En Oaxaca, en la búsqueda de estrategias para vagina), 4) ejecución de la histerotomía fúndica
disminuir la mortalidad materna por hemorra- transversa (no se aplican uterotónicos), 5) doble
gia obstétrica, Bautista implementó su técnica ligadura en M para el ligamento uteroovárico
quirúrgica con desenlaces exitosos, con una re- (ligadura en masa), 6) técnica de llenado de la
ducción notable de la pérdida hemática durante vejiga (para determinar el sitio apropiado para
la intervención quirúrgica. Su técnica consiste en separar la vejiga y evitar su lesión), 7) insuflación
una incisión tipo Maylard o media infraumbilical del balón de oclusión intraarterial al inicio de
y exteriorización uterina. Se inicia con histerec- la ligadura de la arteria uterina o descenso ve-
tomía y ligamento de los ligamentos redondos y sical y 8) pinzamiento del tejido paracervical y
anexos. Al final se ligan ambas arterias uterinas parametrio para su ligadura. No se ha reportado
y en ese momento se practica la histerotomía mortalidad con esta técnica.29
corporal. Se liga el cordón umbilical dejando la
placenta in situ. La histerorrafia se practica en Técnica Nausicaa, referida así porque se
un solo plano y se continúa con la histerectomía asemeja al cuerpo del gusano gigante ficticio
convencional. Se reporta menor cantidad de Ohm. Se inicia colocando a la paciente en
transfusiones, días de estancia intrahospitalaria posición de litotomía para observar el san-
y necesidad de ingresar a cuidados intensivos.27 grado transvaginal. Después del nacimiento
se hace una sutura compresiva y, luego, la
La técnica de la cesárea-histerectomía modifi- exteriorización uterina. Se utiliza una aguja
cada se inicia con la colocación de catéteres 3/8 circular curva, de 70 mm. Se inicia con un
ureterales; después, se hace una incisión supra punto por transficción en la serosa lateral del
e infraumbilical, se exterioriza el útero, se hace sitio de sangrado. Se entra a la cavidad uterina
la ligadura de los ligamentos redondos y anexos. emergiendo al otro lado por la serosa uterina,
Se continúa con la disección vesical como lo abarcando toda el área de sangrado. Las sutu-

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Villagómez-Mendoza EA y col. Placenta anormalmente adherida

ras adicionales se colocan 1.5-2 cm paralelas. En 2015 se publicó una nueva técnica quirúrgica,
Se han reportado casos de hemotransfusión, útil en casos de placenta acreta en la cara anterior.
requerimiento de atención en cuidados inten- Como se describe en la citorreducción por cáncer
sivos, coagulación intravascular diseminada y de ovario, en este caso aplicada a pacientes con
necrosis parcial uterina. Esta técnica puede ser placenta previa o acreta, se coloca a la paciente
una alternativa a considerar para preservar la en posición de litotomía. Se efectúa la histeroto-
fertilidad. Aún se requieren más estudios de mía fúndica transversa, se liga el cordón umbilical
las potenciales complicaciones que podrían y se deja la placenta in situ. La histerotomía es
surgir con este procedimiento.30 en un solo plano, mediante sutura continua. Se
exterioriza el útero y se mantienen bajo tracción,
Sutura compresiva tipo & para control de la hacia arriba, para que la constricción vascular
hemorragia por placenta previa y acreta. Se uterina pueda disminuir la pérdida hemática.
reportó en 2014 como método de conservación Se evita la manipulación directa o la disección
uterina. La técnica se denota como símbolo &; del tejido placentario. La histerectomía se inicia
se aplica compresión en el segmento uterino ligando el ligamento redondo y los anexos. Se
inferior y cuerpo uterino. Con esto se controla incide el retroperitoneo con disección fina, con
eficazmente la hemorragia obstétrica. Con esta desvascularización inicial con la ligadura de
técnica se evitan otros tratamientos quirúrgicos: las divisiones anteriores de las arterias iliacas
ligadura de arterias hipogástricas, embolización internas. El fornix vaginal posterior se expone
de arterias uterinas e histerectomía. La técnica se mediante la colocación de una gasa montada en
lleva a cabo con catgut crómico del 1. Se inicia la vagina y éste se incide transversalmente 1-2 cm
con un punto sobre la pared uterina ventral, por debajo de la unión cervicovaginal.
aproximadamente 1-2 cm por encima del límite
superior del segmento uterino inferior y 2-3 cm Para la histerectomía se utiliza un clamp Roger,
desde el margen derecho del cuerpo. Después, que circunscribe la vagina dividiendo y aseguran-
se inserta verticalmente la aguja desde la pared do secuencialmente cada pedículo con ligadura.
anterior, en la serosa de la pared posterior, a tra- Se practica un acceso retrógrado posterior, se
vés de la cavidad uterina. Enseguida de retirar la identifican los uréteres y se disecan, a través
aguja de la pared posterior se conduce la sutura del pilar anterior de la vejiga. Así, se mantienen
hacia abajo y se selecciona el segundo punto fuera del campo. El cuello uterino se pinza y
de inserción, que estará, aproximadamente, a levanta detrás del útero. Se continúa retrayendo
2-3 cm por encima del orificio cervical externo el útero hacia arriba, exponiendo los ligamentos
y a 1 cm del margen derecho del segmento cardinales con los vasos uterinos, ligamentos
uterino inferior, perforando las paredes uterinas uterosacros y los pilares de la vejiga. Esto se di-
inferiores. La sutura se lleva hacia arriba, sobre vide, secuencialmente, con pinzas y se aseguran
el sitio de incisión transversal hasta el primer mediante ligadura. El espacio vesicouterino se
punto. Penetra verticalmente in situ, a través de diseca mediante disección roma cefálica, hasta
la cavidad uterina hasta la serosa de la pared que la vejiga se haya desprendido completamente
posterior. De la misma forma se hace una sutura de la cara anterior del útero. Si hay evidencia de
paralela: el primer ayudante ejerce compresión y, percretismo con invasión vesical, se requerirá cis-
finalmente, se anuda y corrobora la hemostasia. totomía. El acceso retrógrado, con disección roma
Todas las pacientes ameritaron hemotranfusión cefálica de la vejiga, una vez que el útero esté
de paquete globular y plasma fresco congelado; desvascularizado, disminuye la pérdida hemática
no se reportó mortalidad. Solo resta esperar más intraoperatoria. Hacen falta más estudios analíti-
estudios comparativos.31,32 cos para confirmar su seguridad y efectividad.33

467
 Ginecología y Obstetricia de México 2020; 88 (7)

Hace poco se publicó la técnica vascular integral intrahospitalaria y del tiempo quirúrgico. Sin
avanzada (VIVA), que se aplica en pacientes embargo, por su complejidad, se relaciona de
con placenta previa y anormalmente adherida. manera proporcional con la habilidad quirúr-
Con su práctica, los desenlaces son favorables. gica del ginecólogo, la condición de urgencia
Consiste en una incisión media infra y supraum- o cirugía planeada. La paciente con diagnósti-
bilical y exteriorización uterina. Se practica la co de placenta anormalmente adherida debe
ligadura prenatal de las arterias hipogástricas con enviarse para su atención a un tercer nivel en
la técnica GALA. Se coloca una pinza Kelly en donde finalice el embarazo. La limitante en los
la arcada anatómica que conforman la arteria hospitales de segundo nivel es la falta de espe-
ovárica y su anastomosis uterina-tubárica. De- cialistas, urólogos y cirujanos cardiovasculares,
pendiendo del daño vascular de la placenta se entre otros, que limiten las complicaciones y los
recurre, como alternativa, al pinzamiento de las desenlaces fatales.
arterias uterinas con pinza foerster curva. Si no es
posible este paso, se retrasa hasta la extracción DISCUSIÓN
fetal. Con histerotomía fúndica vertical se liga
el cordón y se deja la placenta in situ. La histe- La amplia heterogeneidad de los desenlaces
rorrafia es en un solo plano; posteriormente se reportados en los artículos analizados, respecto
inicia la histerectomía. Al llegar a la vejiga, en al año de publicación y al país de origen, hace
su descenso, se van ligando los vasos con daño difícil comparar los resultados en el control de
vesical. Con este procedimiento se reporta una la hemorragia obstétrica en el contexto de la
disminución importante del sangrado quirúrgico, cantidad de casos tratados. La técnica VIVA,
con un mínimo de 450 cc y máximo de 1300 publicada por Villegas y colaboradores,34 resultó
cc.34 Cuadro 1, Figura 2 la no conservadora más eficaz, con disminución
notable de la morbilidad. El tratamiento conser-
En nuestro hospital se efectuó un procedimiento vador demostró, en la publicación de Palacios,26
similar al de la bibliografía, con incisión supra mayor éxito en el embarazo posterior a la repara-
e infraumbilical, exteriorización uterina, pinza- ción uterina. La técnica de Palacios tiene mayor
miento, corte y ligadura del ligamento redondo frecuencia de complicaciones y, al final, debe
y anexos. Además, disección de hoja anterior practicarse la histerectomía. Dos de los estudios
y esqueletización de las arterias uterinas y des- en los que no se reportó la pérdida hemática no
censo del pliegue vesicouterino. Enseguida se hubo relación con el éxito de su técnica qui-
practicó la histerotomía corporal fúndica en la rúrgica. Se concluye en un riesgo de sesgo para
cara posterior, la ligadura bilateral de las arterias esta revisión. Las limitaciones quizá se deban a
hipogástricas, el pinzamiento de las arterias ute- la reproducibilidad de las técnicas quirúrgicas
rinas y ligadura. Se continuó con la histerectomía porque se relacionan proporcionalmente con la
habitual. La pérdida sanguínea quirúrgica fue de habilidad quirúrgica del obstetra. En gran parte
2500 cc, con requerimiento de hemotransfusión de los hospitales, estos casos se atienden como
de 4 paquetes globulares. La paciente perma- una emergencia obstétrica, pero sin los recursos
neció tres días en el hospital, sin necesidad de necesarios. Esto obliga, muchas veces, a referir a
reintervención quirúrgica ni ingreso a cuidados las pacientes a hospitales de tercer nivel de aten-
intensivos (datos no publicados). ción. Las evidencias descritas en esta revisión
demuestran que las técnicas quirúrgicas tienen
Todas las técnicas quirúrgicas reportadas tienen alcance como opciones seguras para la madre
notable evidencia de efectividad en cuanto a y el feto, con la mayor ventaja y fin común de
disminución de la hemorragia, días de estancia disminuir la muerte materna.

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Villagómez-Mendoza EA y col. Placenta anormalmente adherida

3500

3000
Hemorragia obstétrica

2500

2000

1500

1000

500

0
Bautista Cesárea Nausicaa Rodríguez-Bosch Sutura Sutura VIVA
histerectomía compresiva compresiva
modificada longitudinal tipo &
paralela

Técnicas quirúrgicas

Figura 2. Relación entre la técnica quirúrgica aplicada y la hemorragia obstétrica.

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