DOCUMENTO DE TRABAJO 23/12/2003

PROTOCOLO AUGE

MANEJO DE
PACIENTES CON
INFARTO AGUDO DEL
MIOCARDIO CON
ELEVACION DEL
SEGMENTO ST

DOCUMENTO DE TRABAJO
23/12/2003

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DOCUMENTO DE TRABAJO 23/12/2003

OBJETIVO

Reducir la morbimortalidad del Infarto Agudo del Miocardio (IAM), mediante

la reperfusión coronaria precoz con Trombolisis en los casos que tienen
indicación de ella y previniendo nuevos eventos coronarios en los
pacientes sobrevivientes a un IAM y en aquellos sometidos a
intervenciones terapéuticas para evitarlo (cirugía, angioplastía),
incorporándolos a Programa de prevención secundaria.

ATENCIÓN CON GARANTIAS EXPLICITAS

Atención inmediata a pacientes que consulten en una Unidad de Emergencia

Hospitalaria de cualquier hospital del país o en los hospitales tipo 4 (UEH – H4):

Aplicación de Protocolo de Dolor Torácico (DT) no traumático, con toma

inmediata de electrocardiograma, el que en los H3 y H4 será a través de
telemedicina. Toma de muestras para marcadores de necrosis, de
acuerdo a protocolo.
En pacientes que resulten portadores de IAM con supradesnivel ST y
cumplan con criterios de inclusión, tratamiento con trombolítico
(estreptoquinasa).
Posteriormente, traslado de los pacientes de riesgo intermedio y/o alto a
hospitales de mayor complejidad para continuar su manejo.
Todos los pacientes que sobrevivan a un IAM, así como los que hayan
sido sometidos a intervenciones terapéuticas para tratarlo o evitarlo
(cirugía o angioplastía), ingresarán a un programa de prevención
secundaria, que incluye profilaxis farmacológica de nuevos eventos
coronarios (manejo post IAM con hipolipemiante, Lovastatina), educación
sobre hábitos de vida saludables, control adecuado de hipertensión
arterial y diabetes en le nivel primario de atención y controles por
especialista en el nivel secundario, según protocolo.

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PROTOCOLO PARA MANEJO DE PACIENTES CON INFARTO AGUDO DEL

MIOCARDIO CON ELEVACION DEL SEGMENTO ST

Comité elaborador:

Sociedad Chilena de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, representada por Doctores:

Eugenio Marchant D.
Alejandro Martínez
Carlos Deck

Funcionario de FONASA
Pietro Cifuentes

Funcionarios del MINSAL

María Cristina Escobar
María Antonieta Martín
Miguel Araujo
Ghislaine Arcil

Colaboradores MINSAL
Patricia Frenz
Jeannette Casanueva
Gloria Ramírez
Ximena Aguilera
Ignacio Astorga

Colaborador externo
Dr. Horst Kandora

División de Rectoría y Regulación/Programa de Salud del Adulto

Sociedad Chilena de Cardiología y Cirugía Cardiovascular

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INTRODUCCIÓN

Este protocolo aporta los algoritmos necesarios para detectar oportunamente y ofrecer a todos los
pacientes portadores de Infarto Agudo del Miocardio (IAM) con supradesnivel ST, (Infarto Q) que
no tengan contraindicaciones, tratamiento de reperfusión coronaria con estreptoquinasa en el
primer Hospital de consulta, sea este Hospital tipo 1,2 ,3 o 4 (H1,H2,H3,H4). Con esto pretende
acortar lo más posible el tiempo entre el comienzo de los síntomas y los inicios de reperfusión, ya
que en la precocidad de este tratamiento radica significativamente su eficacia. Además permite
tomar las decisiones adecuadas de tratamiento médico del IAM Q y no Q.

Por otra parte pretende disminuir la probabilidad de nuevos eventos coronarios en aquellos
pacientes que hayan tenido un IAM o hayan sido intervenidos a través de cirugía de
revascularización (By-pass) o angioplastía coronaria percutánea, ingresando a todo paciente de
estas características a Programa de Prevención Secundaria que incluirá tratamiento con
lovastatina.

Se parte de la base que previo a la aplicación de este protocolo, el paciente ha sido sometido a
evaluación de acuerdo a “Protocolo de Dolor Torácico”, que incluye en sus algoritmos ECG
informado por telemedicina en Hospitales tipo 3 y 4, además de procesamiento de muestras para
marcadores de necrosis (CK-total; CK-MB).

DEFINICIÓN

El Infarto Agudo del Miocardio (IAM) con elevación del segmento ST, forma parte del síndrome
coronario agudo (SCA), término que agrupa a un amplio espectro de cuadros de dolor torácico de
origen isquémico, los que según variables electrocardiográficas y enzimáticas se han clasificado en
condiciones que van desde la angina inestable e IAM sin elevación del segmento ST, hasta el IAM
con supradesnivel
de este segmento (SDST) y la muerte súbitai.

La aparición de un SCA es secundaria a la erosión o rotura de una placa aterosclerótica, que

determina la formación de un trombo intracoronario. La cantidad y duración del trombo, junto con la
existencia de circulación colateral y la presencia de vasospasmo en el momento de la rotura
desempeñan un papel fundamental en la presentación clínica de los diferentes SCA. La elevación
del segmento ST, generalmente representa el desarrollo de un IAM con onda Q, que es el que se
asocia a una trombosis más extensa y duradera. Se considera que hay ascenso del segmento ST,
cuando se constata al menos en 2 derivaciones contiguas ascenso de más de 1mm. Además
generalmente se considera la aparición de bloqueo completo de rama izquierda (BCRI) como
equivalente al ascenso del segmento ST, frente a la indicación de fibrinolisisii, iii,iv

En estos casos la reperfusión coronaria precoz, limita la extensión del infarto, mejora la función
ventricular residual y reduce la morbi-mortalidad.

EPIDEMIOLOGÍA

La enfermedad isquémica es la primera causa de muerte en Chile. En el año 2001 fue responsable
de casi 1 de cada 10 muertes (7.812 defunciones) y de ellas 5.651 fueron por Infarto Agudo del
Miocardio (IAM), manifestación clínica más trascendente de esta patología. (Fuente: DEIS-
MINSAL: Defunciones por algunos grupos de causas específicas de muertes, según sexo y por
Servicio de Salud, 2001)

En el área cardiovascular, específicamente en la enfermedad isquémica, se cuenta con medidas

de intervención de efectividad probada, tanto en prevención específica, como en el manejo del
IAM desde que se manifiestan los primeros síntomas. Es por ello que resulta de primordial
importancia revisar y actualizar todos los aspectos clínicos fundamentales del paciente con
IAMv,vi,vii,viii.

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DOCUMENTO DE TRABAJO 23/12/2003

En Chile, de los condicionantes de la salud asociados a cambios culturales y de estilo de vida

sobre los que hay evidencia científica, los que tienen mas directa y significativa implicancia en la
salud cardiovascular, como el tabaquismo, obesidad y sedentarismo, muestran una alta
prevalencia. Por otra parte, el cambio de la estructura poblacional, condicionado por la significativa
disminución de la natalidad y mortalidad, hace que hoy día el país tenga una proporción importante
de adultos mayores que dependen en su mayoría del sistema público de salud para la resolución
de sus patologías (80,4% el año 2000) y es el grupo con mayor incidencia de Infarto Agudo del
Miocardio (IAM).

Actualmente existe en nuestro país una gran inequidad en cuanto a la oportunidad de diagnóstico y
tratamiento inicial recibido en esta entidad patológica, inequidad que se manifiesta según el área
geográfica a la que pertenezca el paciente y acuda a su primera atención, como también según el
seguro de salud al que pertenezca.

Ofreciendo a toda la población chilena la posibilidad de un diagnóstico precoz y manejo oportuno y

eficaz en esta patología, independiente de su lugar de origen o sistema previsional, se pretende
disminuir la mortalidad y discapacidad que ella produce.

Se comenzará este protocolo desde el momento en que se hizo el diagnóstico de IAM con
supradesnivel de ST, pues frente a un paciente que llega a una Unidad de Emergencia Hospitalaria
(UEH) con esta sintomatología, debe primero aplicársele el “Protocolo de Dolor Torácico” donde
está especificado el diagnóstico diferencial con otros Síndromes Coronarios Agudos (SCA) y con
otras patologías que producen dolor torácico.

COMPONENTES DEL PROTOCOLO

COMPONENTE DIAGNÓSTICO

Aplicar protocolo de dolor torácico. (Se adjunta)

1 COMPONENTE TERAPÉUTICO

Una vez establecido el diagnóstico de Infarto Agudo del Miocardio con supradesnivel ST (Infarto
Q), el objetivo terapéutico primario debe ser restablecer el flujo coronario del vaso ocluido lo más
rápidamente posible. Mientras se evalúa la factibilidad de instaurar terapia de reperfusión
coronaria con trombolíticos, se deben seguir las siguientes medidas generales, para garantizar la
estabilidad del paciente.
Tabla 1: Medidas generales ante el paciente con IAM con SDST (adaptadas deiii,iv)
1. Ubicar al paciente en lugar que cuente con desfibrilador, medios para RCP y personal
entrenado. Estas condiciones deben mantenerse mínimo las primeras 24hrs.(*)
2. Monitorización ECG continua(*)
3. Monitorización incruenta de la presión arterial(*)
4. Vía venosa(*)
5. Reposo absoluto las primeras 12-24 horas en pacientes hemodinámicamente estables sin
episodios de isquemia recurrente(*)
6. Régimen 0 las primeras 12 horas y líquido las 12 horas siguientes(**)
7. En ausencia de contraindicaciones administrar 500 mg. de AAS. Inicialmente no usar
compuestos recubiertos (*).
8. Simultáneamente: oxigenoterapia 2 a 4 lts’ por naricera 2 a 3h o mientras persista el dolor
(**). Prolongar sólo si hay hipoxemia.
9. Nitroglicerina sublingual 0,6mg en ausencia de hipotensión (</= 90/60 mmHg), y opiáceos
(cloruro de morfina 2 a 4 mg en dosis repetidas sin sobrepasar un total de 10-15mg) (*)
10. Simultáneamente: anamnesis. Indicaciones y contraindicaciones del tratamiento
fibrinolítico.

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11. Exploración física: frecuencia cardíaca, signos de hipoperfusión, shock o insuficiencia

cardíaca.
12. Información al paciente(*)
13. En caso de ansiedad persistente, iniciar benzodiacepinas. Valorar el uso de antieméticos
en caso necesario(**)
14. Betabloqueadores: (***)
Propranolol oral con incrementos progresivos cada 6-8h: comenzar con 5mg, luego
10mg hasta lograr una dosis de mantención de 20 mg cada 6-8h.
• (*) = Recomendación Clase I (Consenso: es útil y efectivo)
• (**) = Recomendación Clase IIa (el peso de la evidencia/opinión está a favor de la
utilidad/eficacia)
• (***) = Los betabloqueadores se encuentran contraindicados en pacientes con bradicardia
< de 60x’, PA sistólca < 100mmHg y evidencia clínica de compromiso moderado a
severo de función ventricular.
No está indicado el reposo prolongado en cama en pacientes estables (más de 24-36 hrs), ni el
uso rutinario de lidocaína.

Al momento de sopesar riesgo/beneficio del uso de trombolíticos, donde sea que se vaya a aplicar,
se debe tener en cuenta que la probabilidad de obstrucción trombótica de una arteria coronaria
significativa, es más alta mientras persisten los síntomas y que la evidencia existente respecto al
beneficio clínico de los fibrinolíticos, es muy superior mientras más precozmente se use.

La administración de trombolíticos como la estreptoquinasa en el paciente con IAM con

supradesnivel ST permite salvar aproximadamente 30 vidas por cada mil pacientes tratados en el
curso de las primeras 6 horas de evolución y 20 vidas por cada mil pacientes tratados entre la 7º y
12º horas de evolución, por lo que todo paciente con IAM con SDST que consulta en las primeras
12 horas, debe ser considerado candidato para fibrinolisisiii.

Dado la importancia de la precocidadix,x,xi,xii,xiii con que se realice la reperfusión, el trombolítico

estará indicado utilizarlo en el primer hospital de consulta, sea este H1, H2, H3 o H4.

Las necesidades que requiere cubrir el lugar en que se efectué la fibrinolisis, son las siguientes:
Ilustración 1. Necesidades para realizar fibrinolisis

• ECG transmisible, diagnosticado por experto o por médico capacitado

• Monitor-Desfibrilador
• Drogas básicas de reanimación cardiopulmonar
atropina, lidocaína, adrenalina, dopamina, amiodarona
• Médico y/o Enfermera Universitaria que le den vigilancia y monitorización las 24 hrs.

Se debe rápidamente evaluar las contraindicaciones existentes para el uso de trombolítico, para
luego ver las recomendaciones existentes según tiempo de evolución, tipo de IAM., etc.
Ilustración 2: Contraindicaciones absolutas y relativas para el uso de trombolíticos

Contraindicaciones absolutas Contraindicaciones relativas

Hemorragia activa
Sospecha de rotura cardíaca HTA no controlada (>180/100)
Disección aórtica Enfermedades sistémicas graves
Antecedentes de AVE hemorrágico Cirugía menor < 7 días
Cirugía o traumatismo craneal de < 2 meses Cirugía mayor > 14 días o < 3 meses
Neoplasia craneal, fístula o aneurisma Alteración de la coagulación conocida
AVE no hemorrágico < 6 meses que implique riesgo hemorrágico
Traumatismo importante < 14 días Pericarditis
Cirugía mayor, litotricia < 14 días Tratamiento retiniano con láser reciente
Embarazo
Hemorragia digestiva o urinaria < 14 días

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Ilustración 3. Fibrinolisis: Indicaciones (adaptado deiv)

Indicaciones para Trombolisis

UEH y H4

Indicado
Menos
Fundamentado
Contraindicado

Clase I:
Dolor típico de más de
30’, ECG con elevación
de ST, primeras 12 h, Clase IIb
sin contraindicaciones Síntomas más de 30’, ST elevado o
absolutas ni relativas BCRI, más de 12 h de evolución y
menos de 24, ausencia de
Dolor típico con BCRI, contraindicaciones absolutas o relativas.
primeras 12 h, sin
contraindicaciones Síntomas más de 30’, ST elevado o
absolutas ni relativas BCRI más de 6h evolución y menos de
12h, alguna contraindicación relativa.

Pacientes que presentaron síntomas por

Clase IIa: más de 30’, que ya desaparecieron, más
Pacientes que presentaron síntomas de 6h de evolución.
por más de 30’ y desaparecieron,
ascenso ST y < 12h, sin Pacientes con varias contraindicaciones
contraindicaciones absolutas ni relativas y más de 6h de evolución.
relativas

Pacientes con síntomas de IAM, más

de 30’, ascenso ST o BCRI, < 6h, con
alguna contraindicación relativa.
Clase III
ST elevado, más de 24 h

I = consenso que la medida es útil y Pacientes con contraindicación

efectiva absoluta

IIa: el peso de la evidencia/opinión está a Dolor típico, Infradesnivel ST

favor de la utilidad/eficacia.

IIb: utilidad/eficacia menos fundamentada

por la evidencia/opinión

III consenso que no es útil ni efectivo y

puede ser peligroso

No existen diferencias lo suficientemente relevantes desde el punto de vista clínico como para
afirmar que un fármaco trombolítico es indiscutiblemente superior a otro1, constituyéndose en
un elemento fundamental en los hospitales pequeños y UEH, la facilidad de preparación,
rapidez y simplicidad de administración, conservación a temperatura ambiente y poder
I
mantener en todos los pacientes una pauta uniforme, lo que disminuye el porcentaje de errores
y accidentes, facilitando además la evaluación1. En este protocolo se indica el uso de
estreptoquinasa y en el siguiente flujograma se analizan las precauciones que se deben tener
con su administración, las complicaciones que pueden presentarse y aclaran algunas dudas
frecuentes con respecto a su uso. Posteriormente se describen los signos que nos demuestran
que su efecto ha sido satisfactorio, apareciendo clínicamente, al ECG y en los marcadores de
necrosis, signos de reperfusión coronaria.

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DOCUMENTO DE TRABAJO 23/12/2003

Ilustración 4. Estreptoquinasa: forma de administración, precauciones, complicaciones, dudas

frecuentes

Reperfusión
Coronaria UEH y H4

Estreptoquinasa

Precauciones y
Forma de Complicaciones
administración

Hemorragias mayores: evitar punción de

arterias o venas centrales.
Estreptoquinasa: AVE: 0,4%. Mayor incidencia en pacientes de
Diluir 1.500.000 UI en suero edad avanzada y en hipertensos.
fisiológico (250 ml) Hipotensión: 15%. Primeros 15’ de infusión
Infundir esta solución en controlar PA cada 5’
alrededor de 45’ Hipotensión responde rápidamente a:
En pacientes > 75 años se Suspensión transitoria de infusión
recomienda usar 750.000 UI Elevación de extremidades inferiores
Administración rápida de suero
fisiológico y atropina

Las reacciones alérgicas son infrecuentes y por lo

general no severas. Frente a su sospecha:
Suspender infusión
Clorprofenpiridamina 10 mg IV
Dudas Eventualmente hidrocortisona 100 mg IV
frecuentes

No existe límite de edad para su uso

Los pacientes con PA al ingreso > 180/110mm Hg, tienen
mayor riesgo de hemorragia cerebral, aun cuando se logre
normalizar la presión. Se recomienda asumir el riesgo si el
paciente es menor de 70 años, el IAM extenso y no existe
posibilidad de angioplastía primaria.
No existen argumentos que sustenten su uso después de 12h
de evolución.
La aparición de ondas Q en el ECG de ingreso, asociado a
supradesnivel ST, no contraindica su uso.

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DOCUMENTO DE TRABAJO 23/12/2003

Signos de Reperfusión Coronaria

• Clínico: Desaparición del dolor anginoso o disminución significativa (50%) de él (evaluar

escala 1–10 cada 5’)
• ECG :
Regresión del supradesnivel ST en una proporción mayor al 50% dentro de 90
min.
Inversión onda T antes de 4 horas
Enzimático: peak de CPK antes de 12 horas

En caso de necesitar repetir la administración de trombolítico, se debe tener en cuenta que la

estreptoquinasa, por su capacidad antigénica, no se debe repetir al menos en el período
comprendido entre los 5 días y los 2 años de la primera administraciónxiv.

Una vez realizada la Trombolisis, podrán mantenerse en hospitales 3 y 4 aquellos pacientes de

bajo riesgo, cuyas características se describen a continuación y que corresponden a alrededor de
un 50% del total de pacientes con IAM:

Tabla 2: Pacientes de bajo riesgo

• Menores de 65 años
• Sin antecedentes de Diabetes mellitus, infarto miocárdico previo o insuficiencia
cardíaca.
• Presión arterial sistólica > 100 mmHg
• Frecuencia cardíaca < 100 x minuto
• Killip I (sin insuficiencia cardíaca o shock. Aproximadamente el 25% es > I)
• Sin arritmias ventriculares graves: TV o FV
• Con signos de reperfusión a los 90’ de la infusión de Estreptoquinasa (alrededor del
60%)
• Sin dolor anginoso recurrente

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DOCUMENTO DE TRABAJO 23/12/2003

El resto de los pacientes deben ser trasladados a hospitales de mayor complejidad, de acuerdo a
siguiente flujograma:
Ilustración 5: Traslado a Hospital de mayor Complejidad

Traslado después de fibrinolisis

En Unidades equipadas para

reanimación
(+/- 50%)

Todos los pacientes que no sean de bajo

riesgo según características descritas
anteriormente.

Los pacientes que presenten

complicaciones:
Hospitales 1 o 2 o Inestabilidad hemodinámica o
de su SS eléctrica persistente
o Shock cardiogénico
o Recurrencia del dolor con
cambios del segmento ST a
pesar de terapia médica óptima
(angina o reinfarto)
o Complicaciones mecánicas:
Continuar manejo de acuerdo comunicación interventricular,
a “Guía Clínica para el insuficiencia mitral significativa.
Manejo Intrahospitalario del
IAM” (SOCHICAR/MINSAL)

Hospitales de
Referencia Nacional

Continuar manejo de acuerdo

a “Guía Clínica para el
Manejo Intrahospitalario del
IAM” (SOCHICAR/MINSAL)

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DOCUMENTO DE TRABAJO 23/12/2003

Existen algunos casos, en que la indicación de reperfusión puede ser a través de Angioplastía
primaria o cirugía de revascularización. Para ello se debe cumplir con los requisitos expuestos en
la siguiente Ilustración y efectuarse previamente coronariografía.

Ilustración 6. Reperfusión coronaria a través de Angioplastía primaria o Cirugía de

revascularización(adaptado de iv )

Coronariografía

Angina recidivante post infarto con o sin

cambios al ECG y con o sin alteraciones
hemodinámicas.
IAM con
elevación ST, </=
Disfunción ventricular izquierda severa.
12h, que ingresa Isquemia severa inducida por el estrés.
a Centro de Arritmia Ventricular Maligna Tardía
referencia SNSS
u hospital privado
con experiencia
en la técnica, IAM
extenso, inestable
o con IAM extenso Afectación
contraindicación Contraindicación de fibrinolisis multivaso,
para trombolisis Hospital sin hemodinamia, traslado isquemia
permita angioplastía primeras 6h persistente, o
Shock shock
cardiogénico, < 75 IAM extenso cardiogénico,
años, 6 primeras Inestabilidad hemodinámica tras fracaso de
h instalación del Sin contraindicación de fibrinolisis fibrinolisis y
shock. Hospital sin hemodinamia angioplastía
Traslado e intervención < 120 minutos primaria

Clase I
Clase IIa
Cirugía de
revascularización

I = consenso que la medida

Angioplastía es útil y efectiva
Primaria
IIa: el peso de la
evidencia/opinión está a favor
de la utilidad/eficacia.

IIb: utilidad/eficacia menos

fundamentada por la
evidencia/opinión

III consenso que no es útil ni

efectivo y puede ser peligroso

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DOCUMENTO DE TRABAJO 23/12/2003

Nota:
Los pacientes con IAM que no cumplan con los criterios de inclusión para terapias de reperfusión,
serán hospitalizados y seguirán el mismo protocolo, desde su etapa post reperfusión.

2 ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO (adaptado deiii )

El paciente que es dado de alta luego de un IAM, enfrenta un riesgo de mortalidad cardiovascular y
reinfarto durante el primer año, de alrededor de 6 y 5% respectivamente. El riesgo de muerte
guarda relación fundamentalmente con 3 factores pronósticos que deben ser analizados en estos
pacientes:

Isquemia residual y extensión de la enfermedad coronaria

Función ventricular izquierda residual post infarto
Presencia de arritmias ventriculares complejas post 48 hrs.

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DOCUMENTO DE TRABAJO 23/12/2003

Ilustración 7. Estratificación de riesgo y conducta de acuerdo a resultado

Evaluación previa al alta

Factores pronósticos

Función ventricular Isquemia residual y Presencia de arritmias

izquierda residual post extensión de la ventriculares
infarto enfermedad coronaria complejas post 48 hrs.

Clínica (anamnesis, Prueba de esfuerzo

examen físico) máxima, convencional
*Ecocardiografía o limitada por síntomas Evaluar y corregir
Ventriculografía 3º semana post IAM probable sustrato
radioisotópica isquémico
(revascularización,
betabloqueadores)

Signos de mal Buen

pronóstico pronóstico Mal
(hayan sido pronóstico
sometidos o no
a reperfusión)
Insuficiencia cardíaca
Presencia de
congestiva 3º fase protocolo de Taquicardia
isquemia
FE < 40% Bruce sin signos de ventricular
inducible
isquemia ni arritmias sostenida
ventriculares primeras
Mejoran
complejas semanas:
pronóstico
Coronariografía Amiodarona
400mg/día

IECA
Betabloqueadores ¿Revascularización?
Revascularización

.Cuando ECG basal o tras el esfuerzo Fibrilación ventricular tardía (post 48h)
impide interpretación: PE con imagen y/o taquicardias sostenidas no atribui-
ecocardiográfica o gammagráfica. bles a isquemia: estudio electrofisio-
.Cuando paciente no puede hacer ejercicio: lógico para determinar necesidad de
lo mismo con estrés farmacológico. implantar desfibrilador automático

*La ecocardiografía es un método no invasivo de evaluación cardíaca, existente prácticamente en

todos los Servicios de Salud del país. Se recomienda realizar a través de este método la
evaluación de función ventricular izquierda residual post infarto, a los 3 o 5 días post IAM, cuando
el paciente esté hospitalizado desde su inicio o haya sido trasladado a un hospital en que se
disponga de esta técnica (todos, excepto los de bajo riesgo). En los pacientes de bajo riesgo, que
acudirán desde otros lugares a realizársela, priorizar una hora para Ecocardiografía máximo en el
transcurso de los primeros 30 días post IAM.
Se consideran de alto riesgo los pacientes que tienen Fracción de Eyección (FE) ventricular
izquierda menor de 40% y buena FE cuando es > de 50%.

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DOCUMENTO DE TRABAJO 23/12/2003

3 PREVENCIÓN SECUNDARIA
La prevención secundaria debe comenzarse durante el período de convalecencia del paciente,
período de gran motivación, y debe ir dirigida a interferir sobre los factores de riesgo de la
enfermedad crónica que tiene el paciente (aterosclerosis) que lo han llevado finalmente al suceso
agudo que es el IAM y sobre las secuelas que ha producido el SCA en el corazón.
Ilustración 8. Prevención secundaria

Prevención
secundaria

Factores Profilaxis farmacológica de

de Riesgo nuevos eventos coronarios
y evolución de secuelas

Educación sobre hábitos

de vida saludables
Control adecuado de HTA -Aspirina: a permanencia 100gm/día
y Diabetes. -*Betebloqueadores: ajuste gradual
Manejo de hipercoleste- de dosis hasta lograr FC 60x’.
rolemia* -**IECA: dosis crecientes evitando
hipotensión o falla renal. Se
recomienda en pacientes con IAM
anterior, infartos previos, insufi-
ciencia cardíaca por disfunción
*El perfil lipídico se recomienda efectuarlo sistólica o FE <40%.
anualmente, una vez comenzados los -Estatinas: lovastatina 20mg/día a
controles para prevención secundaria. permanencia

Se recomienda iniciar estatinas desde el 1º

día de IAM: lovastatina 20mg/día en todos
los pacientes, independiente del resultado *El subgrupo más beneficiado es
del perfil lipídico, por lo que no se aquel con función ventricular
efectuará en esta etapa. deteriorada (FE < 40%), por lo que
no debe temerse su uso en ellos.
Después del alta, control con enfermera
/nutricionista cada 4 meses. **Contraindicaciones de IECA:
-PA sistólica < 100 mmHg
-Insuficiencia renal
-Estenosis bilateral de arterias
renales
-alergia previa a este tipo de
fármacos.

Para una eficaz prevención secundaria, es indispensable la coordinación entre APS y nivel
secundario de atención. Este último debiera dar prioridad de control con especialista a los
pacientes con isquemia residual y disfunción ventricular, que los condicionan a un más alto riesgo
y, los pacientes estables, sin isquemia, ser controlados en APS, con Enfermera/nutricionista en
PSCV, reforzadas por grupos territoriales (capacitación, control y recolección de registros para

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DOCUMENTO DE TRABAJO 23/12/2003

monitorización) cada 4 meses, difiriendo el control con cardiólogo en el nivel secundario a lo

estrictamente necesario (cada 6 meses).

4 IMPLEMENTACIÓN DEL PROTOCOLO

• Reunión con monitores, médicos y enfermeras, en Congreso Cardiología.

• Entrega de curso y material a cada uno de los monitores.
• Realización de cursos regionales por los monitores con evaluación.

5 EVALUACIÓN DE APLICACIÓN DEL PROTOCOLO

El protocolo será evaluado a través de uno o más de los indicadores de procesos y resultado que
se detallan más adelante, cada 6 meses, sobre la totalidad de casos a los que resulta aplicable el
protocolo cuyo motivo de consulta fue IAM con supradesnivel ST. Se adjuntará a este protocolo las
hojas de registro utilizadas por Grupo GEMI (Registro del Infarto Agudo del Miocardio en
Hospitales Chilenos).
Indicadores de proceso:

• Número de pacientes con registro completo de datos de acuerdo al protocolo, del total de
casos que consultan por IAM en el servicio de urgencia. (GEMI)
• Tiempo promedio entre consulta por IAM con supradesnivel ST y aplicación de trombolisis.
• Promedio días de estada en pacientes hospitalizados con IAM con supradesnivel ST.

Indicadores de resultado:

• Número de casos de IAM con supradesnivel ST o BCRI sometidos a procedimientos de

revascularización antes de las 2, 6 y 12 horas de iniciado el cuadro, del total de pacientes que
consultaron en UEH por IAM con supradesnivel ST o BCRI.
• Número de casos con IAM en que se entregó al paciente el tratamiento farmacológico con
Aspirina, del total de pacientes que consultaron en UEH por IAM.
• Número de casos con IAM que se encuentran en control para prevención secundaria sobre el
total de casos con IAM diagnosticados.
• Nº de defunciones por IAM con supradesnivel ST, del total de IAM con supradesnivel ST que
consultaron en UEH.

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DOCUMENTO DE TRABAJO 23/12/2003

6 ATENCIÓN CON GARANTÍAS EXPLÍCITAS

Atención inmediata a pacientes que consulten en una Unidad de Emergencia Hospitalaria de

cualquier hospital del país o en los hospitales tipo 4 (UEH – H4):

Aplicación de Protocolo de Dolor Torácico (DT) no traumático, con toma inmediata de

electrocardiograma, el que en los H3 y H4 será a través de telemedicina. Toma de
muestras para marcadores de necrosis, de acuerdo a protocolo.
En pacientes que resulten portadores de IAM con supradesnivel ST y cumplan con criterios
de inclusión, tratamiento con trombolítico (estreptoquinasa).
Posteriormente, traslado de los pacientes de riesgo intermedio y/o alto a hospitales de
mayor complejidad para continuar su manejo.
Todos los pacientes que sobrevivan a un IAM, así como los que hayan sido sometidos a
intervenciones terapéuticas para tratarlo o evitarlo (cirugía o angioplastía), ingresarán a un
programa de prevención secundaria, que incluye profilaxis farmacológica de nuevos
eventos coronarios (manejo post IAM con hipolipemiante, Lovastatina), educación sobre
hábitos de vida saludables, control adecuado de hipertensión arterial y diabetes en le nivel
primario de atención y controles por especialista en el nivel secundario, según protocolo.

GARANTÍA EXPLÍCITA DE ACCESO

A todo paciente que se presenta en la UEH con dolor torácico no traumático o síntomas de IAM, se
le hará electrocardiograma y otros procedimientos diagnósticos. Si se confirma IAM con
supradesnivel ST y cumple criterios de inclusión, recibirá tratamiento con trombolítico
(estreptoquinasa).
Todos los pacientes sobrevivientes a un IAM y en los que se haya efectuado intervenciones
terapéuticas para tratarlo o evitarlo (cirugía o angioplastía), ingresarán a un programa de
prevención secundaria.

GARANTÍA EXPLÍCITA DE OPORTUNIDAD

Todo paciente que se presente en UEH-H4 y se confirme el diagnóstico de IAM con elevación de
segmento ST y no tenga contraindicaciones, recibirá tratamiento con trombolítico
(estreptoquinasa) hasta 12 horas de comenzados los síntomas.

GARANTÍA EXPLÍCITA DE CALIDAD

Al menos el 60% de los pacientes que se presentan en UEH-H4 con IAM con elevación del
segmento ST y criterios de inclusión, reciben el tratamiento fibrinolítico dentro de 1 hora desde
recepción en Admisión de Urgencia (SOME).

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ANEXO 1

PROTOCOLO

Manejo de Pacientes con Dolor Torácico en

Unidades de Emergencia Hospitalaria y
Hospitales tipo 4
(abrir archivo adjunto)

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DOCUMENTO DE TRABAJO 23/12/2003

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