Etiología y Diagnóstico de La Neumonía Adquirida en La Comunidad y Sus Formas Complicadas

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An Pediatr (Barc). 2012;76(3):162.e1---162.e18
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ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA
Etiología y diagnóstico de la neumonía adquirida en la comunidad

y sus formas complicadas
A. Andrés Martín a,c,∗ , D. Moreno-Pérez b,d , S. Alfayate Miguélez d ,
J.A. Couceiro Gianzo d , M.L. García García c , J. Korta Murua c , M.I. Martínez León e ,
C. Muñoz Almagro f , I. Obando Santaella d y G. Pérez Pérez c
a
Coordinador del documento SENP
b
Coordinador del documento SEIP
c
Miembro de la SENP
d
Miembro de la SEIP
e
Miembro de la Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM) y Sociedad Española de Radiología Pediátrica (SERPE)
f
Miembro de la Sociedad Española de enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC)
Recibido el 19 de septiembre de 2011; aceptado el 20 de septiembre de 2011

Disponible en Internet el 26 de noviembre de 2011
PALABRAS CLAVE Resumen La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una enfermedad frecuente en la
Diagnóstico; infancia, en cuyo diagnóstico y tratamiento participan diversas especialidades pediátricas. Esto
Epidemiología; ha motivado que la Sociedad Española de Neumología Pediátrica (SENP) y la Sociedad Española
Microbiología; de Infectología Pediátrica (SEIP) elaboren un documento de consenso sobre el diagnóstico de la
Neumonía adquirida NAC, revisando mediante la medicina basada en la evidencia aquellos aspectos prácticos sobre
en la comunidad; el mismo. Se analizan la etiología y la epidemiología, con los cambios actuales, así como la
Procalcitonina; validez de ciertas pruebas complementarias, como los reactantes de fase aguda, los métodos
Proteína C reactiva; microbiológicos y los métodos de imagen, orientando al pediatra en la utilidad real de los
Radiología mismos.
© 2011 Asociación Española de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos
reservados.
KEYWORDS Aetiology and diagnosis of community acquired pneumonia and its complicated forms
Community acquired
pneumonia; Abstract Community Acquired Pneumonia (CAP) is a common childhood disease, involving
C-reactive protein; several paediatric subspecialties in its diagnosis and treatment. This has prompted the Spa-
Diagnosis; nish Society of Paediatric Pulmonology (SENP) and the Spanish Society of Paediatric Infectious
Diseases (SEIP) to prepare a consensus document on the diagnosis of CAP, assessing the practical
∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: Anselmo.andres@gmail.com (A. Andrés Martín).
1695-4033/$ – see front matter © 2011 Asociación Española de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.anpedi.2011.09.011
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162.e2 A. Andrés Martín et al
aspects by means of evidence-based medicine. It discusses the aetiology and epidemiology, with
Epidemiology; the current changes and the validity of certain laboratory tests, such as acute phase reactants,
Microbiology; microbiological and imaging techniques, guiding the paediatricians in the real value of these
Procalcitonin; tests.
Radiology © 2011 Asociación Española de Pediatría. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción 34 y 40 casos por 1.000 niños menores de 5 años, más elevada

que en cualquier otro grupo etario, excepto los ancianos de
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una enfer- más de 75 años3 .
medad frecuente en la infancia, en cuyo diagnóstico y Estas tasas son similares a las registradas en dos recien-
tratamiento participan diversas especialidades pediátricas. tes investigaciones prospectivas realizadas en nuestro país,
Precisamente estos dos aspectos, y la experiencia en colabo- que presentaron un rango de 30,3-36 casos/1.000 niños
raciones anteriores, han motivado que la Sociedad Española menores de 5-6 años4,5 . La incidencia de NAC es clara-
de Neumología Pediátrica (SENP) y la Sociedad Española de mente inferior en niños mayores, con 11-16 casos por
Infectología Pediátrica (SEIP) elaboren un documento 1.000 niños mayores de 5 años3 . La incidencia de NAC
de consenso sobre la NAC. Además, se han incorpo- en niños hospitalizados es variable y oscila entre 3 y 10,
rado miembros de otras sociedades, como radiólogos y 9 por 1.000 menores de 5 años en los estudios contempo-
microbiólogos, para dar una visión global y lo más completa ráneos europeos y norteamericanos6 . Dentro de este rango
posible. se encuentran las tasas encontradas en los dos estudios
Este primer documento hace referencia a la etiolo- nacionales, donde el 15,6-23% de niños con NAC requirieron
gía y diagnóstico de la NAC en su forma simple y en las ingreso hospitalario4,5 . La mayoría de los estudios encuen-
complicadas: neumonía necrotizante, derrame pleural para- tran un discreto predominio de NAC en varones, tanto a nivel
neumónico (DPP) y empiema pleural (EP). comunitario como hospitalario6 .
Un segundo documento de próxima publicación sobre tra- La mortalidad por NAC es prácticamente nula en los
tamiento y prevención de estas patologías complementará pacientes pediátricos de los países desarrollados, lo que
este consenso. contrasta con los países en vías de desarrollo donde la NAC
es la principal causa de mortalidad infantil, responsable de
2 millones de fallecimientos en niños anualmente (20% de
Definición y epidemiología
mortalidad infantil)7 . La mortalidad en niños sanos con NAC
que se complica con derrame puede llegar al 3%8 .
Definición de la neumonía asociada a la comunidad
Podríamos definir la NAC como una infección aguda del

Factores de riesgo
tracto respiratorio inferior con una duración inferior a
14 días, o iniciada en los últimos 14 días, adquirida en la
Numerosos factores dependientes del huésped y ambien-
comunidad, que produce tos y/o dificultad respiratoria y con
tales se han asociado con una mayor incidencia de NAC
evidencia radiológica de infiltrado pulmonar agudo.
en diversos estudios, aunque con heterogeneidad en los
En zonas del mundo con recursos limitados, se admite la
resultados6,9 . Entre los factores del huésped cabe mencio-
posibilidad de diagnosticar la NAC únicamente por la pre-
nar las enfermedades crónicas, prematuridad, problemática
sencia de hallazgos físicos de acuerdo los criterios de la
social, malnutrición, asma e hiperreactividad bronquial,
Organización Mundial de la Salud (OMS), que consideran el
infecciones respiratorias recurrentes y antecedentes de
diagnóstico presumible de neumonía en los lactantes y niños
otitis media aguda con requerimientos de tubos de timpa-
con fiebre, tos, rechazo de la alimentación y/o dificultad
nostomía.
respiratoria1 .
Se ha comprobado que determinados polimorfismos en
La definición de NAC es más problemática en lactan-
genes implicados en la respuesta inmunitaria innata o
tes por el solapamiento en las manifestaciones clínicas y
específica se asocian a mayor susceptibilidad a determi-
radiológicas de la NAC y la bronquiolitis. Para reducir la
nadas infecciones, aunque su relevancia como factores
variabilidad en la interpretación radiológica de la NAC, en
de riesgo en la NAC necesita ser investigada en mayor
estudios epidemiológicos se han establecido criterios estan-
profundidad10 .
darizados por un grupo de trabajo de la OMS2 . De acuerdo
El hacinamiento, incluidos la asistencia a guarderías, el
con estas recomendaciones, los engrosamientos peribron-
tabaquismo pasivo o la exposición a contaminantes ambien-
quiales y las áreas múltiples de atelectasias/infiltrados
tales, tienen un reconocido impacto en las infecciones
parcheados de pequeño tamaño no deben ser considera-
respiratorias de los niños. Se ha comprobado que el uso
dos neumonías radiológicas, excepto si se acompañan de
de antiácidos (incluyendo los antagonistas del receptor H2
derrame pleural.
y los inhibidores de la bomba de protones) se asocia a un
riesgo incrementado de NAC en adultos y hay datos que
Incidencia y mortalidad sugieren también esta asociación en niños11,12 . Varios de los
factores previamente citados se han asociado también de
En estudios realizados en la comunidad en Estados Unidos forma significativa a una mayor morbilidad o mortalidad en
y Finlandia se encontró una incidencia anual de NAC entre la NAC.
Etiología y diagnóstico de la neumonía adquirida en la comunidad y sus formas complicadas 162.e3
Tabla 1 Estacionalidad y potencial epidémico de los principales agentes etiológicos de la NAC

Microorganismo Estacionalidad Potencial epidémico
VRS Epidemias anuales noviembre-mayo con Genotipos predominantes circulantes
picos en enero-febrero, pero con amplia cambian anualmente. Gravedad e
variación geográfica y temporal y incidencia de infecciones por VRS varían
moduladas por factores climáticos e entre temporadas
inmunidad preexistente
Influenza Epidemias anuales de influenza A con Deriva antigénica responsable de epidemias
circulación predominante en meses anuales. Cambios antigénicos mayores
invernales. Ciclos de influenza B cada 3-4 relacionados con pandemias
años
Parainfluenza Brotes epidémicos anuales o bianuales Tipo 3 causa brotes epidémicos
Tipo 1: principio otoño (patrón bianual) nosocomiales con alta tasa de ataque
Tipo 2: final otoño-invierno
Tipo 3: primavera-verano
Tipo 4: variable
Rinovirus Circulación significativa en todos los Comienzo escolarización se asocia con
periodos excepto verano marcados incrementos en su circulación
Adenovirus Sin patrón estacional definido. Brotes Brotes epidémicos en comunidades cerradas
esporádicos más frecuentes primeros 6
meses del año
Metapneumovirus Epidemias anuales con picos final invierno y Brotes locales. Circulación predominante
comienzo de primavera (1-2 meses de 2 genotipos con diferencias locales
posterior a VRS)
Streptococcus pneumoniae Infecciones influidas por circulación viral y Brotes epidémicos ocasionales. Serotipos
factores climáticos. Ocurren de forma más frecuentes: 1, 5 y 14. En adultos
variable fuera de meses veraniegos también 8 y 12F
Mycoplasma pneumoniae Circulación endémica con epidemias Brotes frecuentes: instituciones cerradas y
cíclicas cada 3-7 años más frecuentes final comunitarias. Alta transmisibilidad
de verano y comienzo otoño
VRS: virus respiratorio sincitial.
Adaptado parcialmente de Clark et al6 .
Estacionalidad. Brotes epidémicos laboratorio, que ofrecen una evidencia indirecta de la

implicación causal de los microorganismos identificados.
La epidemiología de la NAC está influenciada por la esta- Los estudios prospectivos realizados en países desarrolla-
cionalidad y potencial epidémico de sus principales agentes dos logran una identificación etiológica en una proporción
etiológicos6 (tabla 1). La mayor incidencia de la NAC se variable de los niños con NAC, que llega a alcanzar un 85%
produce en los meses fríos por la mayor circulación de los con la utilización de un amplio panel de pruebas9,15,16 . Estas
principales agentes virales asociados a la NAC y el mayor investigaciones permiten extrapolar conclusiones sobre la
nivel de hacinamiento entre los niños13 . Para la mayo- importancia relativa de los distintos agentes etiológicos de
ría de microorganismos, los brotes epidémicos ocurren en la NAC en nuestro medio.
comunidades cerradas o a nivel comunitario con amplitud
geográfica variable. En casos de brotes de gran ampli-
Etiología en función de la edad
tud geográfica y temporal, el impacto sobre la epidemiología
global de NAC puede ser marcado. Como ejemplo ilustrativo
Clásicamente, la etiología de la NAC ha sido relacionada con
a este respecto, se ha registrado en el último decenio un
la edad del niño y con pequeñas variaciones en los patóge-
incremento muy marcado en la incidencia de derrame aso-
nos menos representativos (tabla 2). La prevalencia global
ciado a NAC en nuestro país, Reino Unido y áreas geográficas
de infecciones virales en la NAC es de 14-62%, más elevada
de Estados Unidos en relación temporal con una onda epidé-
en niños menores de 2 años y su relevancia disminuye con
mica de ciertos serotipos neumocócicos, fundamentalmente
la edad9,15,16 . El virus respiratorio sincitial (VRS) es el más
el serotipo 114 .
frecuente, pero otros virus como rinovirus, parainfluenza,
influenza y adenovirus son también agentes prevalentes en
Etiología la mayoría de estudios9,15,16 . En la última década se han des-
crito y relacionado con la neumonía dos nuevos virus, los
Aspectos generales metapneumovirus y los bocavirus, en este último caso con
significación patogénica controvertida16 .
El diagnóstico etiológico de la NAC en pacientes pediátri- El Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) es el
cos se determina generalmente por medio de pruebas de principal agente bacteriano de la NAC. La prevalencia
formulación optimizada frente a los serotipos asociados a

Tabla 2 Agentes etiológicos de la NAC en los distintos gru-
EP, por lo que previsiblemente si se alcanza una cobertura
pos de edad por orden de prevalencia
vacunal suficiente, deberían producirse cambios importan-
< 4 semanas > 3 semanas-3 meses tes en la incidencia de NAC de origen neumocócico, incluidas
1. Streptococcus 1. Virus respiratorios también las complicadas con derrame pleural.
agalactiae 2. Chlamydia trachomatis
2. Enterobacterias 3. Streptococcus pneumoniae
gramnegativasa 4. Staphylococcus aureus Neumonías adquiridas en la comunidad
3. Citomegalovirus 5. Gérmenes del periodo en pacientes con factores de riesgo
Listeria neonatal.
monocytogenes 6. Bordetella pertussis Los pacientes con enfermedades subyacentes tienen en
4 meses-4 años 5 años-15 años general una mayor incidencia de neumonía y estas cursan
1. Virus respiratorios 1. Mycoplasma pneumoniae con mayor gravedad que en los niños sanos. El espectro
2. Streptococcus 2. Streptococcus pneumoniae etiológico en los casos de NAC en esta población depende
pneumoniae 3. Virus respiratorios de la gravedad de las alteraciones anatómicas y fisiológi-
3. Streptococcus 4. Chlamydophila pneumoniae cas, y el grado de inmunosupresión. En ellos, los agentes
pyogenes 5. Mycobacterium tuberculosis etiológicos habituales de la NAC continúan siendo los más
4. Mycoplasma 6. Moraxella catharralis prevalentes, pero tienen mayor relevancia que en niños
pneumoniae 7. Haemophilus influenzaeb sanos las infecciones pulmonares por bacilos gramnegativos,
5. Staphylococcus Staphylococcus aureus (S. aureus) y por microorganismos
aureus respiratorios de baja virulencia como H. influenzae no
6. Mycobacterium tipificable20 . En los niños con mayor grado de inmunosupre-
tuberculosis sión, se debe considerar además la posibilidad etiológica de
7. Haemophilus gérmenes oportunistas, como estreptococos ␣-hemolíticos
influenzaeb orales, Pneumocystis jirovecii, Legionella pneumophila,
Bordetella pertussis citomegalovirus y hongos21 .
Adaptada de British Thoracic Society Standards of Care
Committee9 , Juven et al15 y Don et al16 .
a Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus spp. Coinfecciones
b Tipo b en no vacunados; no tipificable más frecuentes en
niños con factores de riesgo; tipos a-f (no b) son agentes etioló- Aproximadamente, entre el 20-30% de las NAC son causa-
gicos muy infrecuentes de NAC. das por infecciones mixtas virus-bacteria y el neumococo
es la bacteria más frecuentemente implicada16 . Las infec-
ciones mixtas virales o bacteria-bacteria se identifican en
comunicada de etiología neumocócica en la NAC varía según proporción variable. Clásicamente, se ha pensado que las
los métodos diagnósticos utilizados y alcanza el 37-44% en infecciones víricas podrían facilitar las infecciones bacte-
estudios hospitalarios que emplean múltiples técnicas espe- rianas e incluso potenciar su efecto, pero esto no ha sido
cíficas (serología, inmunofluorescencia, reacción en cadena demostrado para todas las situaciones22 . Hay evidencias
de la polimerasa)15,17 . Afecta a todos los grupos etarios y de que la coinfección de influenza y S. aureus incrementa
posiblemente esté sobrevalorado en el medio hospitalario la gravedad de la enfermedad y también se ha demos-
por producir enfermedad de mayor gravedad que los gér- trado sinergia entre influenza y neumococos por múltiples
menes atípicos, Mycoplasma pneumoniae (M. pneumoniae) mecanismos patogénicos23 . Debe reseñarse que la coin-
y Chlamydia pneumoniae (Ch. pneumoniae). Estos últimos fección influenza y S. aureus productor de leucocidina
se identifican en el 6-40% de los casos de NAC y son más Panton Valentine causa neumonías necrotizantes de elevada
habituales en niños entre 5 y 15 años9,16 . mortalidad24 .
La etiología bacteriana de las NAC está sujeta, entre La valoración de las coinfecciones (codetecciones) vira-
otros, a cambios provocados por la presión inmunitaria vacu- les y su relación con la gravedad del proceso es un tema
nal. Un ejemplo es la práctica desaparición del Haemophilus difícil de valorar y en el que existen discrepancias. No obs-
influenzae (H. influenzae) tipo b, que fue un agente etioló- tante, parece existir una relación entre la gravedad de la
gico importante de NAC en países desarrollados en la época enfermedad, la coinfección y la carga viral. Probablemente,
prevacunal. Por otro lado, tras la introducción de la vacuna además, este grado de gravedad esté también sujeto a fac-
conjugada heptavalente antineumocócica (VCN7) se registró tores medioambientales, genéticos e incluso de cada tipo
un descenso significativo en EE. UU. del número de ingre- de coinfección, según las distintas asociaciones virales que
sos y de neumonías diagnosticadas en atención primaria, pueden producirse25 .
sobre todo en menores de 2 años, pero no en las complica-
das con derrame DPP, que además afectan en mayor medida
a niños menores de 5 años18---24 . En estas formas compli- Clasificación de las neumonías adquiridas
cadas, los serotipos neumocócicos de elevada invasividad de la comunidad
no cubiertos por VCN7, tienen una gran relevancia patogé-
nica, especialmente el serotipo 1, que tiende a afectar a Las NAC se pueden clasificar considerando diversos aspectos:
niños de mayor edad que los otros serotipos neumocócicos14 . anatomopatológicos, microbiológicos, radiológicos y, funda-
Desde el año 2010, disponemos de nuevas vacunas con mentalmente, los clínicos.
Sobre la base de los signos y síntomas clínicos es difícil

diferenciar entre neumonía bacteriana y viral, o entre neu-
extrapulmonares
(mucoviscidosis,
Características
monía típica y atípica26 . Esta diferenciación, que puede ser
Con eosinofilia
Enfermedades
subyacentes
relativamente fácil en niños mayores y adolescentes, es más
difícil en lactantes y niños preescolares3 .
tumores)
La neumonía bacteriana típica (p. ej., S. pneumoniae) se
Otras
caracteriza por fiebre elevada con escalofríos, dolor pleu-
rítico y/o abdominal. Habitualmente, existe tos, aunque
puede ser leve. La auscultación pulmonar que inicialmente
Pleuritis, derrame
puede ser normal, posteriormente pondrá de manifiesto
neumatocele,
hipoventilación, crepitantes y/o un soplo tubárico.
Características anatómicas
neumotórax
cavitación,
La neumonía atípica (M. pneumoniae, Ch. pneumoniae,
pleural,
Legionella spp.) cursa generalmente de forma subaguda y
Otras
sin afectación importante del estado general. La tos es el
síntoma predominante y se suele acompañar de fiebre, mial-
gias, rinitis, faringitis y/o miringitis. No es frecuente el dolor
perihiliar, nodular,
Lobar, multilobar,
Patrón anatómico
en punta de costado, aunque puede existir dolor torácico
subsegmentaria,
generalizado en relación con los accesos repetidos de tos
segmentaria,
intersticial,
seca. Suele afectar más a niños mayores, en los que se
observa con frecuencia una discrepancia entre la copiosa
miliar
semiología respiratoria y la escasa afectación del estado
general.
Las neumonías virales son más frecuentes en niños
pequeños y se suelen acompañar de un cortejo sintomático
más amplio, con participación de otros niveles de las vías
respiratorias. La fiebre, la tos y la afectación del estado
Moderada
Gravedad
general tienen una significación variable. En la auscultación
se objetivan tanto sibilancias como crepitantes de forma
Grave
Leve
difusa.
En la actualidad, las neumonías se clasifican como
síndromes específicos, empleando diversas variables27
(tablas 3 y 4).
Primer episodio
Recurrente
Progresiva
Evolución
Historia clínica y exploración física de las

neumonías adquiridas de la comunidad
La historia clínica debe aportar aquellos aspectos de la

enfermedad actual y del niño útiles para el diagnóstico, tales
como vacunaciones, uso reciente de antibióticos, asistencia
presentación
a guarderías, viajes, exposición a enfermedades infeccio-

Forma de
sas, etc. La edad y los antecedentes de enfermedades

Crónica
Aguda
concomitantes podrían tener además un valor pronóstico y

considerarse entre los criterios de hospitalización.
La presentación clínica de la NAC puede variar con la
edad, el agente causal y la extensión de la enfermedad28
autoinmunitarias,
tras analizar una serie de estudios que valoraban la fiabilidad

inflamatorias,
diagnóstica de los datos clínicos, encuentran que los diver-

idiopáticas
sos estudios emplean diferentes criterios, por lo que esto

Química,
Tomada y adaptada de Harris et al27 .
podría justificar la disparidad de resultados. En cualquier

Otras
caso, las manifestaciones clínicas son diversas y podrían oca-

sionalmente estar ausentes, principalmente en neonatos y
Etiología
Clasificación NAC
lactantes menores.
Los niños con NAC pueden presentar fiebre, taquipnea,
disnea o dificultad respiratoria, tos, sibilancias y/o dolor
hongos, protozoos
torácico. Ocasionalmente se acompañan de dolor abdomi-

micobacterias,
Virus, bacterias,
Mycoplasma,
nal y/o vómitos, y cefalea. Cuando predomina la clínica de

infección del tracto respiratorio superior asociada a sibi-
Infecciosa
lancias generalizadas y fiebre de poca entidad en niños, se

Tabla 3
considera que probablemente no tienen una neumonía. La

fiebre y la tos son los signos referidos más constantes, si bien
cualquiera de ellos puede estar ausente29 .
inferior que obtenemos en la exploración física tales como

Tabla 4 Clasificación de NAC por gravedad clínica
aleteo nasal, taquipnea (tabla 5), disnea y retracciones son
Leve-moderada Grave más específicos para el diagnóstico de infección respiratoria
Lactantes de vías aéreas bajas que la fiebre y la tos. En los lactantes,
Temperatura < 38,5 ◦ C Temperatura > 38,5 ◦ C las retracciones y/o la FR > 50 rpm han demostrado tener un
FR < 5 rpm FR > 70 rpm valor predictivo positivo del 45% y un valor predictivo nega-
Retracciones leves Retracciones moderadas a severas tivo del 83% para evidencia radiológica de consolidación,
Ingesta normal Aleteo nasal con sensibilidad y especificidad del 74 y el 67%, respectiva-
Cianosis mente, aunque son menos sensibles y específicas en las fases
Apnea intermitente iniciales de la enfermedad (menos de 3 días de duración)31 .
Quejido La sensibilidad de la taquipnea y tiraje es menor en mayores
Ayunas de 3 años. Las retracciones supraesternales, subcostales o
Taquicardia intercostales indican una mayor gravedad.
Tiempo de recapilarización > 2 s Aunque la neumonía se puede presentar sin taquipnea, se
ha descrito una correlación entre la gravedad de la neumo-
Niños mayores nía y el grado de taquipnea. Recientemente, Clark et al.32
Temperatura < 38,5 ◦ C Temperatura > 38,5 ◦ C realizaron un estudio que confirma la importancia de la FR
FR < 50 rpm FR > 50 rpm como un signo valorable de neumonía y encontraron una
Disnea moderada Dificultad respiratoria severa correlación significativa entre FR y saturación de O2 .
No vómitos Aleteo nasal Las sibilancias como hallazgo de la auscultación son más
Cianosis frecuentes en los niños menores, probablemente porque se
Quejido detectan con mayor probabilidad en las infecciones virales
Signos de deshidratación que en las bacterianas o mixtas.
Taquicardia En otros hallazgos a la auscultación, como los estertores
Tiempo de recapilarización ≥ 2 s crepitantes, se ha descrito una sensibilidad del 75% y una
Adaptada de Harris et al27 . especificidad del 75% para diagnóstico de NAC33 .
La evaluación de la oxigenación es un buen parámetro
indicativo de la gravedad de la enfermedad. La cianosis
indica hipoxia grave, pero con frecuencia no está presente
La fiebre es un signo importante de NAC en lactantes. Se
en niños con hipoxia. La FR no es sensible ni específica para
ha descrito que la fiebre elevada (38,4 ◦ C) en las primeras
identificar hipoxia. En lactantes menores de un año, una FR
72 h tras un ingreso, se asocia con más frecuencia a una
de 70 rpm tiene una sensibilidad del 63% y especificidad del
etiología bacteriana o mixta y, a un mayor nivel de gravedad
89% para hipoxemia34 .
de la enfermedad, aunque no se ha encontrado valor clínico
al patrón de fiebre previa a la valoración inicial del niño17 .
La fiebre no es un parámetro que aislado resulte útil para
el diagnóstico de neumonía. Por otra parte a la ausencia de
Derrame pleural paraneumónico: clasificación
fiebre se le ha atribuido un valor predictivo negativo del 97%. y manifestaciones clínicas
La tos, más fácilmente evidenciable en niños mayores,
puede ser seca o productiva, asumiendo como productiva en Introducción
muchas ocasiones, y especialmente en los menores, la que
simplemente nos impresiona de movilizar secreciones. La tos El DPP y el EP son complicaciones de las neumonías bac-
no es una característica inicial en la neumonía bacteriana terianas. Se estima que entre el 0,6-2% del global de las
porque los alvéolos tienen pocos receptores tusígenos, de neumonías progresan a EP35---38 y en las ingresadas encontra-
manera que la tos comienza cuando tras el inicio de la lisis remos un DPP hasta en el 40%14,36 . En países desarrollados
los detritos irritan los receptores de las vías aéreas. no suele ocasionar mortalidad, pero sí es causa de hospi-
El dolor torácico es un síntoma generalmente referido por talización prolongada y precisa, en muchos casos, técnicas
el niño mayor y más raramente como una impresión de los invasivas para su resolución14,39 . La mortalidad en niños
cuidadores del niño menor. Aislado tiene poco valor como sanos, en EE. UU. con NAC que se complica con derrame
diagnóstico de neumonía30 . Suele asociarse a pleuritis y/o puede llegar al 3%38 .
derrame pleural. En los últimos años se han publicado múltiples estudios
En las neumonías localizadas en lóbulos superiores pode- que indican un importante aumento de los EP, sobre todo
mos encontrar a veces signos de meningismo. en Europa y en Estados Unidos, sin poder concretar una
En los niños más pequeños se ha demostrado que los sig- sola causa subyacente, relacionándose, entre otras, con el
nos clínicos generales de afectación del tracto respiratorio curso epidémico de los serotipos más agresivos14,35,36,40 y con
Tabla 5 Definición de taquipnea según edad (OMS)
Edad (meses) <2 2-12 12-59 > 60

Frecuencia respiratoria (rpm) > 60 > 50 > 40 > 30
La FR debe medirse, de forma idónea, durante 60 s y mientras el niño está despierto y sin llorar.
Tabla 6 Definición de los diversos tipos de derrames Tabla 7 Clasificación y características de los derrames
pleurales pleurales paraneumónicos y el empiema
DPP simple Acumulación de líquido pleural Clasificación Tipo de derrame Características
exudativo, asociado a infección
Clase 1 Derrame Pequeño < 10 mm en
pulmonar ipsolateral
paraneumónico no Rx
DPPno complicado Acumulación de líquido pleural
significativo
no infectado y que
Clase 2 Derrame > 10 mm.
habitualmente no necesita
paraneumónico no Glucosa > 40 mg/dl.
tubo de toracostomía
complicado pH > 7,2.
DPP complicado Acumulación de líquido
LDH < 1.000. Gram y
pleural, habitualmente
cultivos negativos
infectado que precisa tubos de
Clase 3 Derrame 7,0 < pH < 7,2;
toracostomía para su
complicado leve LDH > 1.000.
resolución
Glucosa > 40 mg/dl
Empiema Presencia de pus en el espacio
y/o Gram o cultivos
pleural
negativos
Tomada de Ham y Light42 . Clase 4 Derrame pH < 7,0;
complicado simple LDH > 1.000.
Glucosa < 40 mg/dl
la aparición de la vacuna neumocócica conjugada heptava-
y/o Gram o cultivos
lente, aunque este aumento ya se comenzó a detectar antes
positivos
de la comercialización de la misma14,37,39,41 .
No compartimentos
El S. pneumoniae, Streptococcus pyogenes y S. aureus son
No pus
los microorganismos principalmente implicados. Las infec-
Clase 5 Derrame pH < 7,0;
ciones pulmonares por anaerobios también se asocian a
complicado LDH > 1.000.
derrame pleural, pero su curso suele ser más subagudo14,41 .
complejo Glucosa < 40 mg/dl
y/o Gram o cultivos
Definiciones positivos.
Compartimentos.
En la tabla 6 se reflejan las diversas definiciones de los diver- No pus
sos tipos de derrames pleurales42 . Clase 6 Empiema no Pus libre
complicado
Clasificaciones Clase 7 Empiema Pus con
complicado compartimentos
Fisiopatológica múltiples
La formación del DPP es un proceso continuo, en el que se Tomada y modificada de Light43 .
diferencian 3 fases, descritas por Light42,43 .
En un primer momento, la inflamación del parénquima
pulmonar se extiende a la pleura visceral ocasionando una orientar las distintas opciones de tratamiento (tabla 7)43 .
reacción pleural, sin derrame (pleuritis seca), que provoca Por su parte, el American College of Chest Physicians realizó
roce y dolor pleural. Se sugiere que en ocasiones el pro- en el año 2000, otra clasificación pronóstica y terapéutica44
ceso se autolimita en este punto. Si la afectación pleural recientemente modificada, en adultos, por Porcel y Light45
progresa, se inician las fases de formación del DP: recogida en la tabla 8.
--- Fase 1: fase exudativa, en esta fase el líquido pleural

tiene una glucosa y un pH normales. Clínica
--- Fase 2: fase intermedia o fibrinopurulenta, se inicia con
un aumento de la fibrina, polimorfonucleares, neutrófi- Frecuentemente, nos encontraremos ante un paciente pre-
los, y la LDH, con descensos en la glucosa y el pH. Debido viamente sano, con al menos 4 días de evolución y menor
a los depósitos de fibrina se empiezan a formar compar- de 5 años36,41 . La clínica de un DPP es similar a la de la neu-
timentos en el espacio pleural. monía, pero cuando hay derrame el estado general suele
--- Fase 3: fase organizativa en la que hay un desarrollo fibro- empeorar, existiendo con más frecuencia, dolor pleurítico
blástico que se extiende desde la pleura visceral a la que afecta a la movilidad del hemotórax afectado, requi-
parietal provocando la formación de una «cáscara» pleu- riendo analgesia39 .
ral (paquipleuritis) que puede ser restrictiva, afectando Algunas veces se trata de un niño que está diagnosticado
a la función pulmonar. y correctamente tratado de neumonía y en 48 h no presenta
mejoría. Este paciente debe ser evaluado para descartar
Orientadas al pronóstico y tratamiento complicaciones38,39 .
En 1995, Light publica una clasificación de los DPP y EP En la exploración encontraremos: disminución de la movi-
basado en sus características físicas y bioquímicas, para lidad del hemitórax afectado, matidez en la percusión,
Tabla 8 Categorización del riesgo de mal pronóstico en pacientes con infección pleura
Anatomía del espacio Bacteriología del pHa del LP Categoría Riesgo de mala Necesidad de
pleural LP evolución drenaje
Mínimo derrame libre Desconocido Desconocido 1 Muy bajo No
de < 5 cm (vista
lateral)
Derrame moderado, Negativo > 7,20 2 Bajo No
libre(> 5 cm y < 50%
del hemitórax)
Derrame grande (> 50% Gram o cultivo < 7,20 3 Moderado Sí
del hemitórax) o positivos
compartimentado
Irrelevante Pus 4 Alto Sí
Tomada de Porcel y Light45 .
a Si no disponemos del pH, debe usarse la glucosa con corte en 60 mg/dl.
ruidos respiratorios apagados o disminuidos y si la afectación de las NAC es limitada46 . En la serie de Virkki et al.48 una PCR
es importante baja saturación de O2 39 . superior a 80 mg/l fue muy indicativa de etiología bacteriana
con una buena especificidad (72%) pero con baja sensibilidad
Métodos diagnósticos (52%).
En un metaanálisis en el que se analizaron 8 estudios rea-
lizados en 1.230 niños49 se vio que un valor de PCR superior
Biomarcadores
a 40-60 mg/l se asociaba a etiología bacteriana, pero estas
cifras tenían un valor predictivo positivo de sólo un 64%. La
Sería importante distinguir entre la etiología bacteriana y
PCR podría ser útil para distinguir la neumonía bacteriana
la viral para establecer un tratamiento adecuado, no utili-
de la viral50 .
zar antibióticos de forma innecesaria, y evitar las posibles
En niños hospitalizados por NAC, la PCR está más elevada
complicaciones de las neumonías bacterianas. Por ello, las
en las NAC bacterianas. A partir de 60 mg/l, la sensibilidad
pruebas inespecíficas y los reactantes de fase aguda para
era del 88%, con una especificidad del 44%51 . No todos los
conocer la etiología y/o la gravedad de las NAC son motivo
autores están de acuerdo con esta afirmación y no encuen-
de numerosos estudios.
tran diferencias de la PCR entre las NAC neumocócicas
El recuento de leucocitos, la velocidad de sedimentación
(26,8 mg/l), por Mycoplasma/Chlamydia (31,8 mg/l), virales
(VSG), la proteína C reactiva (PCR), las interleucinas (IL)
(26,1 mg/l) y las de etiología desconocida (24,9 mg/l)52 . En
y la procalcitonina (PCT) son de utilidad limitada, pero su
una revisión sistemática en 2005, Van der Meer53 encuentra
correcto empleo podría ser de ayuda para una aproximación
que la PCR no tiene suficiente especificidad y sensibi-
diagnóstica17,46 .
lidad como para orientar la etiología de la infección
respiratoria.
Recuento de leucocitos Aunque la PCR no está indicada de forma rutinaria en el
Aunque de forma clásica, se ha dicho que la leucocitosis manejo de las NAC no complicadas54 , una cifra superior a
(> 15.000/mm3 ) con desviación a la izquierda sugiere una 60 mg/l podría orientar hacia una etiología bacteriana51 .
etiología bacteriana de la neumonía17 ; estos hallazgos no
son específicos y pueden aparecer también en las neumonías Procalcitonina
víricas y faltar en algunas neumonías bacterianas. El valor La cifra normal de PCT en individuos sanos es <0,1 ng/ml46,54 .
del número de neutrófilos como marcador de infección bac- Distintos estudios realizados en niños observan que la ele-
teriana tiene una especificidad discreta y sólo valores muy vación de la PCT se relaciona con etiología bacteriana de las
elevados permitirían una cierta predicción47 . NAC55 y en un estudio publicado en España, una PCT supe-
rior o igual a 2 ng/ml se asociaba a neumonía bacteriana
Velocidad de sedimentación globular con un elevado valor predictivo y especificidad, mientras
Es un mal marcador de infección aguda por lo lento de su que niveles inferiores a 0,5 ng/ml orientaban hacia una neu-
ascenso y por su escasa sensibilidad y especificidad para monía de etiología no bacteriana56 . En un estudio realizado
diferenciar entre etiología bacteriana y viral. Solo aumentos en niños hospitalizados con NAC, la edad > 5 años y la PCT
de la VSG por encima de 100 tienen utilidad como marca- > 1 ng/ml fueron los únicos predictores independientes de
dor de infección bacteriana. Su lenta elevación y descenso etiología bacteriana, aunque no fueron útiles para distin-
invalidan este parámetro como reactante de fase aguda con guir entre neumonía neumocócica y neumonía producida
poder discriminatorio. por gérmenes atípicos26 , datos que se confirman en otros
estudios54,57,58 .
Proteína C reactiva En niños hospitalizados con NAC, la PCT fue mejor mar-
Aunque está elevada en un gran número de procesos inflama- cador que la PCR o la VSG para el diagnóstico de neumonía
torios/infecciosos, su utilidad para el diagnóstico etiológico bacteriana57 .
Se ha intentado valorar la utilidad de la PCT como cri- Hemocultivo

terio orientativo para el inicio de la antibioterapia en las Dado que la neumonía neumocócica no suele cursar con bac-
NAC. El estudio ProCAP, realizado con 302 pacientes adul- teriemia, la tasa de hemocultivos positivos es menor del
tos con NAC para valorar la utilidad de una terapia guiada 10%, por lo que su rendimiento es muy escaso65 .
por PCT, demostró que el grupo al que se aplicó dicho
protocolo recibió menos antibióticos (85 vs 99%) y además
tuvo un 55% menos días de tratamiento (5 vs 12) que el grupo Cultivo bacteriano nasofaríngeo
estándar59 ). Una cifra superior a 0,5 ng/ml es muy sugestiva No proporciona ninguna información ya que la presencia de
de infección bacteriana, por lo que podría ser aconsejable bacterias en la nasofaringe no es indicativa de infección
el inicio de antibioterapia46 . de la vía aérea inferior.
Se ha evaluado la utilidad de la PCT para valorar la gra-
vedad de la NAC en niños60 , confirmándose que a mayor
elevación de la PCT mayor gravedad de la NAC, sin encon- Líquido pleural
trar una relación entre cifra de PCT y etiología de la misma. El cultivo del líquido pleural es con frecuencia negativo ya
Recientemente, se ha comprobado que la PCT puede ser útil que cuando se obtiene la muestra, el paciente suele haber
como indicador de riesgo de bacteriemia en la NAC61 . recibido tratamiento antibiótico previo. Su rendimiento es
En resumen, cifras de PCT superiores 2 ng/ml tienen una superior en caso de empiema.
especificidad del 80% como predictoras de NAC de etiología
bacteriana55,62 , sobre todo si se asocia a una elevación del Detección de antígenos bacterianos
resto de los marcadores63 . Cuanto más elevada esté la PCT, La detección de antígeno de neumococo en orina no es útil
mayor posibilidad de gravedad de la NAC60,64 . para el diagnóstico diferencial de la neumonía neumocó-
cica en los niños debido a que el test puede ser positivo
en los portadores de S. pneumoniae y en los que han reci-
Interleucina 6 bido recientemente vacunación antineumocócica66 . Puede
Michelow et al.17 investigaron un panel de 15 citocinas en tener cierta utilidad como predictor negativo de infección
55 pacientes con NAC. Cuarenta y tres niños tuvieron un neumocócica en el niño mayor.
diagnóstico etiológico y, de todas ellas, la IL-6 fue la única La detección de antígeno neumocócico en líquido pleural
que estaba asociada significativamente al aumento de los tiene, en algunos estudios, una sensibilidad y una especifi-
leucocitos, a niveles elevados de procalcitonina y a conso- cidad mayor del 90%67 .
lidación en la radiografía de tórax; sin embargo, no hubo La detección de antígeno soluble de Legionella en orina
ninguna correlación con la etiología. tiene una sensibilidad (60-90%) y especificidad elevadas
En el estudio realizado por Toikka et al.62 en 126 niños (99%), y está indicada en brotes epidémicos o en neumonías
hospitalizados por NAC, se midieron los niveles de PCR, PCT graves68 .
e IL-6, y se compararon con el diagnóstico final según fuese
etiología bacteriana o viral y se vio que la PCR y la PCT
estaban elevadas de forma significativa en el grupo de etio- Detección de antígenos virales respiratorios
logía bacteriana (96 mg/l y 2,09 ng/ml) frente a la etiología Se basan en la utilización de anticuerpos monoclonales
viral (54 mg/l y 0,56 ng/ml), pero el valor de la IL-6 no era dirigidos frente a distintos antígenos virales, detectando
significativo. los virus no viables presentes en la muestra. Los tests de
En la actualidad, al no ser accesible de forma rutinaria inmunofluorescencia (IF) permiten obtener resultados en
en la mayoría de los centros, no se recomienda su uso. el día, aunque se requiere un microscopio de fluorescen-
En resumen, la mayoría de los biomarcadores tiene un cia y personal entrenado en la observación de este tipo de
papel limitado en las NAC para distinguir entre etiología bac- preparaciones69 . El enzimoinmunoanálisis (EIA) es la base
teriana o viral si los utilizamos de forma aislada63 , pero si de los tests rápidos de gripe y de virus respiratorio sinci-
todos, o la mayoría de estos marcadores están elevados, la tial (VRS), con una sensibilidad entre el 60 y el 80%, y una
etiología bacteriana es muy probable. especificidad > 90%, ofreciendo el resultado en unos 15 min,
con un rendimiento máximo durante el pico epidémico de la
enfermedad.
Diagnóstico microbiológico de la neumonía
adquirida en la comunidad Técnicas moleculares de diagnóstico rápido
Incrementan significativamente la sensibilidad del diag-
Las técnicas microbiológicas permiten identificar y caracte- nóstico microbiológico en muestras de sangre o líquido
rizar el agente etiológico de la NAC. Sin embargo, debido a pleural70 , diferenciando en el caso de S. pneumoniae
la escasa sensibilidad de los estudios microbiológicos, la difi- los distintos serotipos implicados en el desarrollo de la
cultad en obtener una muestra adecuada y la escasa relación enfermedad71 .
coste/beneficio, no se recomienda realizar estudios micro- Las técnicas moleculares han permitido también revaluar
biológicos de forma rutinaria a los niños diagnosticados de el papel de los virus respiratorios como agentes causales de
NAC. En cambio, en los niños que requieren ingreso hospi- NAC en el niño. Destacan por su sencillez y versatilidad las
talario o en aquellos que presenten alguna complicación, sí pruebas de PCR multiplex o las basadas en microchips arrays,
es importante intentar llegar a un diagnóstico etiológico64 . que pueden llegar a identificar más de 10 patógenos virales
Para ello se dispone de las siguientes técnicas: en pocas horas72 .
Tabla 9 Características diferenciales de las técnicas directas para el diagnóstico microbiológico de la neumonía adquirida en
la comunidad
Ventajas Desventajas
Cultivo bacteriano Alta especificidad Baja sensibilidad.
Alta reproducibilidad Lento, resultados 3-7 días
Alta disponibilidad en los centros sanitarios Necesidad de un volumen mínimo de
Técnicas sencillas muestra, que puede no ser accesible en el
Coste relativamente bajo niño pequeño
Permite la determinación de resistencias y
de factores de virulencia
Cultivo viral Alta especificidad Limitada sensibilidad
Buena reproducibilidad Sólo disponible en laboratorios de
referencia. Realización compleja
Coste elevado
Lento, resultados 3-21 días
Necesidad de un volumen mínimo de
muestra, que puede no ser accesible en el
niño pequeño
Técnicas Buena sensibilidad Necesidad de laboratorio especializado
moleculares Buena especificidad Coste elevado
Rapidez, resultados 3-8 h
En algunos casos, puede permitir la
determinación de resistencias y de factores
de virulencia
Necesidad de poco volumen de muestra
para resultados óptimos
Inmunofluorescencia Técnicas relativamente sencillas y rápidas. Puede dar reacciones cruzadas entre
directa Resultados 2-4 h patógenos relacionados
Disponible para virus respiratorios Interpretación subjetiva, reproducibilidad
Coste relativamente bajo baja
Solo aplicable a muestras respiratorias
Inmunocromatografía Técnicas muy sencillas Limitada sensibilidad
seca Técnicas muy rápidas, resultados en menos Especificidad variable según patógeno. La
de 1 h técnica aplicable a neumococo en muestra
Sin necesidad de aparataje de orina de falsos positivos en niños
Pueden realizarse en la cabecera del Elevado coste
enfermo No disponible para todos los patógenos
Alta disponibilidad en los centros sanitarios
Fuente: elaboración propia.
En la tabla 9 se refieren las características diferenciales L. pneumophila), aunque se han desarrollado técnicas basa-
de las técnicas directas para el diagnóstico microbiológico das en la PCR74 , el diagnóstico serológico sigue siendo
de la neumonía adquirida en la comunidad. fundamental. En el caso de M. pneumoniae, se realiza
fundamentalmente por técnicas de ELISA, cuya principal
limitación radica en que en la reinfección no hay respuesta
Métodos serológicos de IgM, sino una rápida elevación de IgG. Además, la IgM
El diagnóstico serológico de los virus respiratorios necesita puede persistir elevada durante meses o años, de modo
generalmente la extracción de dos muestras de suero: la que en el niño o en el adulto joven la detección de IgM
primera en la fase aguda de la enfermedad y la segunda en puede no corresponder a una infección reciente. Por ello,
la fase de convalecencia. Esto representa una gran dificul- en la primoinfección las técnicas de detección de IgM tienen
tad, ya que muchos de los virus respiratorios, además de una buena sensibilidad y especificidad, mientras que en las
ser muy prevalentes, producen reinfecciones, por lo que en reinfecciones la falta de detección de IgM específica no per-
muchos casos no se podrá demostrar una verdadera serocon- mite descartar una infección aguda por M. pneumoniae75 .
versión ni un aumento significativo de los títulos. Su mayor En muchas ocasiones, en la infección aguda, la IgM no se
utilidad se da en los estudios seroepidemiológicos. En la positiviza hasta los 10-14 días del inicio de los síntomas, por
tabla 10 se indican las características de cada una de las lo que habría que repetir la técnica ante la sospecha76 .
técnicas serológicas73 . En el caso de las dos especies del nuevo género
En el caso de las infecciones por bacterias atípicas Chlamydophila, compuesto por C. pneumoniae y
(M. pneumoniae, Ch. pneumoniae, Coxiella burnetti, C. psittaci, la microinmunofluorescencia es la única
Tabla 10 Características diferenciales de las técnicas utilizadas en los estudios seroepidemiológicos de la infección respiratoria
viral
Ventajas Desventajas
Fijación del complemento Permite demostrar la Baja sensibilidad
circulación de virus de Laborioso
diferentes tipos (p. ej., gripe A Difícilmente reproducible
y gripe B)
Inhibición de la hemaglutinación Establece la presencia de Falsos (+) por presencia en el
anticuerpos frente a diferentes suero de reactantes
tipos e incluso subtipos de inespecíficos
virus (p. ej., gripe A H3N2, Realización e interpretación
gripe A H1N1) compleja y subjetiva
Escasa reproducibilidad entre
laboratorios
Poco sensible
Inmunofluorescencia indirecta y ELISA Técnicas relativamente Numerosas reacciones cruzadas
sencillas y rápidas entre virus relacionados por los
que su aplicación es muy
limitada
Neutralización Los títulos de los anticuerpos Sólo aplicable a virus
neutralizantes son fiables y respiratorios capaces de crecer
representan el estado real de en cultivos celulares
protección
Tomada de Calvo et al73 .
técnica recomendada en la actualidad para su diagnóstico radiación adecuada a la edad del paciente, debe tener
sistemático77 . calidad diagnóstica suficiente y minimizar la radiación. La
proyección utilizada habitualmente en pediatría es ante-
roposterior (AP), dado que el diámetro frontal del tórax
Métodos de imagen: radiología simple, pediátrico no magnifica las estructuras; en pacientes mayo-
ecografía y tomografía computarizada res puede usarse la proyección postero-anterior (PA). En
pediatría, es poco frecuente realizar la proyección late-
La radiografía de tórax (RxT) es la prueba radiológica ral, ya que aumenta la dosis de radiación y no proporciona
básica para establecer el diagnóstico de neumonía. Debe más información significativa. Puede justificarse en los
realizarse con estándares técnicos adecuados, incidiendo casos en que la proyección AP no sea concluyente, exis-
expresamente en la correcta colimación y la dosis de tan dudas diagnósticas o se sospechen adenopatías. Otras
Figura 1 Rx de tórax AP de NAC con patrón bacteriano (A) y patrón vírico (B). A) Condensación basal derecha que borra hemi-
diafragma homolateral (signo de la silueta) preservando la línea paracardial, compatible con foco único de neumonía con patrón
bacteriano en LID. Mínimo derrame pleural acompañante (flecha). B) Engrosamiento peribronquial bilateral en localización parahi-
liar junto a atelectasia segmentaria en LSD (flecha), con elevación de la cisura menor. Discreto atrapamiento aéreo bilateral (9 y
10 espacios intercostales derecho e izquierdo, respectivamente). Todo ello es compatible con neumonía con patrón viral.
Figura 2 Estudio ecográfico del derrame y el parénquima pulmonar. A) Derrame pleural simple, ocupación del espacio pleural
por líquido hipoecogénico, sin aparente presencia de septos o tabiques. No hay engrosamiento pleural. B) Derrame complicado de
importante cuantía (aplana hemidiafragma, señalado con flecha y texto), con líquido ecogénico ocupando la cavidad pleural (DP) y
engrosamiento mamelonado de la pleura (junto a la señalización del DP). Visualización del parénquima subyacente atelectasiado,
homogéneo (P). C) Derrame complicado con septos y loculaciones, patrón en panal (c). D) Estudio ecográfico con Doppler color
del parénquima subyacente a un derrame pleural complicado. Se evidencia el broncograma aéreo lineal, ecogénico (flecha) y la
vascularización pulmonar, que en el caso mostrado, rodea a una zona redondeada hipoecogénica heterogénea compatible con foco
de necrosis.
proyecciones, como el decúbito lateral con rayo horizontal, El DP se identifica en la RxT como un aumento de den-
no tienen sentido en la actualidad. sidad homogéneo con amplia base de contacto en la pared
Existen dos patrones radiológicos principales de neumo- torácica y borde superior cóncavo cuando es un derrame
nía: alveolar e intersticial (fig. 1) y, aunque clásicamente libre. El borde superior pierde esa forma cuando el derrame
cada uno se ha relacionado con un tipo de infección, bac- está encapsulado o si hay condensación pulmonar asociada.
teriana, por un lado, y vírica o por Mycoplasma, por otro, Si el derrame es pequeño puede presentar una localización
de forma respectiva, ninguno es exclusivo de una etiología subpulmonar, que se manifiesta en el lado derecho como
concreta78 . una curvatura cuyo vértice cóncavo en vez de ser central
El patrón alveolar se caracteriza por consolidación lobar es lateral, y en el derrame subpulmonar izquierdo como un
o segmentaria con o sin broncograma aéreo o alveolograma aumento del espacio entre la cámara gástrica y el borde
en la imagen. El derrame pleural (DP) casi siempre se asocia diafragmático39,83 . La ecografía es la siguiente prueba diag-
a neumonía bacteriana79---81 . nóstica que se debe realizar siempre ante la sospecha de
El patrón intersticial se caracteriza por infiltrados para- DP. Sirve para confirmar su existencia, proporciona infor-
hiliares bilaterales, difusos e irregulares, atrapamiento mación superior a la tomografía computarizada (TC) en
aéreo y/o atelectasias segmentarias o subsegmentarias por cuanto a la naturaleza del derrame (simple o complicado
tapones mucosos y engrosamiento peribronquial. El patrón ----desde septos móviles a patrón en panal por loculacio-
intersticial también se puede observar en neumonías no vira- nes múltiples----), determina la cuantía de este, valora el
les, como las provocadas por Mycoplasma, Ch. pneumoniae diagnóstico de empiema mediante la vascularización pleu-
y Legionella82 . ral, valora la movilidad del hemidiafragma adyacente a
La presentación radiográfica mixta, combinando caracte- la condensación, puede ser de ayuda en la orientación
rísticas de los anteriores patrones, es también una forma no del tratamiento y localiza el punto de punción, si es
infrecuente de presentación de las NAC82 . necesario83 .
Figura 3 Caso ejemplo. Paciente de 2 años con sospecha de NAC. En la RxT (A) se observa ocupación casi total del hemitórax
derecho, morfología de derrame hasta vértice y parénquima escasamente ventilado. Efecto masa con desplazamiento contralateral
de la silueta cardiaca y escoliosis antiálgica de convexidad izquierda. A continuación, se realiza una ecografía torácica con sonda
lineal (B) observando patrón complejo de derrame y broncograma aéreo distal desestructurado (líneas blancas ecogénicas ramifica-
das). Ante la progresión del cuadro clínico y con los hallazgos radiológicos, se realiza TC de tórax con contraste intravenoso (C) dos
días después. Se identifica derrame derecho con el engrosamiento y mínimo realce de las capas pleurales, indicativo de empiema.
Se observa una colección líquida parenquimatosa en LID con realce mural compatible con absceso (asterisco). Pequeños neumato-
celes dispersos por el parénquima condensado así como broncograma aéreo deformado. Desplazamiento mediastínico contralateral
(desviación del receso pleural anterior hacia el hemitórax izquierdo (flecha).
La ecografía (fig. 2) también aporta datos, junto a la estudio de rutina83 . Es por esto que debe consensuarse en
ecografía Doppler color, sobre el parénquima: broncograma cada caso específico. La radiación que provoca no es despre-
ecográfico (distorsionado o preservado), homogeneidad o ciable y eleva el coste del estudio, por lo que debe realizarse
heterogeneidad de la condensación, zonas avasculares o de con una técnica cuidadosa y adecuada, y con las indicaciones
ecogenicidad disminuida por necrosis, áreas murales vascu- precisas83,87 . Con las nuevas máquinas de TC es muy infre-
larizadas en relación con abscesificación, etc.83,84 . Es una cuente necesitar sedación para realizar el estudio a estos
técnica incruenta y puede realizarse sin molestias para el pacientes.
paciente. Su repetición debe consensuarse con el pediatra La TC es de utilidad en la valoración del parénquima;
en base a la evolución clínica. detecta y define con mayor precisión las lesiones como
La TC (fig. 3), preferentemente con contraste intra- necrosis (neumonía necrotizante), cavidad parenquimatosa
venoso, es la tercera prueba diagnóstica en orden de otra etiología, neumatocele, absceso, fístula broncopleu-
de realización85 . Existe cierta controversia en su uso; ral; complementa a la ecografía en la valoración cualitativa
hay escuelas que la recomiendan en determinadas y cuantitativa del empiema; determina con precisión la
situaciones84,86 , así como otras no la aconsejan como localización del tubo de drenaje y valora los fallos de reex-
Tabla 11 Correlación etiología-clínica-radiología-laboratorio

NAC típica (neumococo, H. NAC atípica: viral (VRS, NAC atípica (Mycoplasma,
influenzae, S. aureus, S. adenovirus...) Chlamydia)
pyogenes)
Edad habitual Cualquier edad, pero < 3-4 años > 4-5 años
principalmente < 3-5 años
Inicio Brusco Insidioso Insidioso
Fiebre > 39 ◦ C < 39 ◦ C < 39 ◦ C
Estado general Afectado Conservado Conservado
Antecedente familiares No Simultáneos Distantes
Tos Productiva Productiva + --- Irritativa
Síntomas asociados Raros (herpes labial) Conjuntivitis, mialgias Cefalea, mialgias
Auscultación Hipoventilación y Crepitantes y sibilancias Crepitantes y/o sibilancias
crepitantes localizados bilaterales uni o bilaterales
Radiografía de tórax Condensación (con o sin Infiltrado intersticial, Variable, predomina el
derrame) hiperinsuflación, atelectasia infiltrado intersticial
Menos frecuente,
condensación
Hemograma Leucocitosis con neutrofilia Variable Suele ser normal
PCR (mg/l) > 80-100 < 80 < 80
PCT (ng/ml) >2 <2 <2
pansión del parénquima una vez drenadas las colecciones complicaciones son mínimas y pasajeras (desaturaciones,
pleurales83,87 . crisis de tos, ascensos febriles). Para minimizarlas es impor-
En la tabla 11 se trata de correlacionar los datos etioló- tante la selección apropiada de los pacientes, la ejecución
gicos, clínicos, radiológico y de laboratorio, en un intento de la técnica por una persona experimentada que pueda
de realizar una clasificación etiológica de las NAC. realizarla con rapidez y una monitorización y oxigenación
adecuada del paciente96 .
Broncoscopia
Evolución y control evolutivo
La fibrobroncoscopia (FB) no es una técnica de aplicación
rutinaria en la NAC, ya que la mayoría seguirá un curso En los casos no complicados, el 90% de los pacientes queda
favorable. Esta reservada a los casos graves o potencial- afebril a las 48 h de iniciar el tratamiento antibiótico,
mente graves, los que tienen una evolución tórpida y/o mientras que solo una pequeña proporción necesita ingreso
presentan anomalías radiológicas persistentes o neumonías hospitalario97 .
recurrentes en la misma localización. También está indicada Una vez diagnosticada la neumonía e iniciado el tra-
en pacientes inmunodeprimidos en los que, cuando no hay tamiento, se recomienda una valoración clínica por parte
una respuesta adecuada al tratamiento inicial, es preciso del pediatra a las 48 h9,98 . Si no hay signos de haberse
investigar y tratar de averiguar cuál es el agente causal88 . producido una mejoría (persistencia de la fiebre, empeora-
Globalmente, las indicaciones de la FB en pediatría están miento del estado general, disnea, etc.), hay que considerar
bastante bien establecidas89,90 . Cuando se utiliza, como en algunas posibilidades que expliquen esa evolución, tales
el caso de las NAC, para fines diagnósticos, se asocia al como que el diagnóstico no sea el correcto, que el trata-
lavado broncoalveolar (LBA), permitiendo de esa forma, la miento no sea efectivo (inadecuada cumplimentación y/o
obtención de muestras para su análisis. dosis incorrecta, presencia de resistencias), que hayan sur-
La sensibilidad y la especificidad de las muestras obte- gido complicaciones (empiema, absceso pulmonar), que el
nidas varían en función del microorganismo causal, de la agente causal sea un virus u otro menos frecuente (M. tuber-
técnica empleada y del grado de inmunodepresión del niño. culosis, Actinomyces spp., hongos, protozoos), que presente
El aislamiento de algunos gérmenes permite asumir que una inmunodeficiencia no conocida, que la etiología no sea
son responsables etiológicos de la neumonía, como es el infecciosa y/o que haya una obstrucción bronquial asociada,
caso de Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis), VRS, habiendo que valorar e investigar todas estas variables9,98,99 .
influenza o Mycoplasma, pero el aislamiento de otros puede En los casos en los que el empeoramiento sea evidente,
significar, únicamente, su presencia como comensal o con- será necesario recurrir a exploraciones complementarias,
taminantes de las vías aéreas. En estos casos se requieren desde las más simples a las más complejas (nueva RxT,
técnicas adicionales, como cultivos cuantitativos (deben hemograma, VSG, PCR, hemocultivo, detección de antígenos
efectuarse recuentos de colonias, considerando positivas virales, serología, test de tuberculina, FB, LBA, TC, etc.),
las muestras con > 104 UFC/ml) y biopsia bronquial para el con el fin de valorar la existencia de posibles complicaciones
correspondiente estudio citológico91 . y conocer la etiología si es preciso, además de considerar la
Cuando no hay antecedentes de patología previa, en hospitalización para profundizar en la investigación y aplicar
niños inmunocompetentes, aunque los datos de las dife- tratamiento intravenoso y de soporte100 .
rentes series pueden variar, en el caso de las infecciones A veces, puede no haber una mejoría, pero tampoco un
pulmonares graves y que requieren asistencia en unidad claro empeoramiento, en cuyo caso habrá que sopesar el
de cuidados intensivos, el estudio de la inflamación y la añadir otro antibiótico para ampliar la cobertura (cubriendo
identificación del agente causal es la razón que con mayor neumococo y bacterias atípicas). Si se sospecha resisten-
frecuencia justifica la FB y el LBA92 . En un estudio reciente, cia o la existencia de otro germen, la recomendación sería
incluso en edades tempranas en las que la aspiración de cambiar de antibiótico.
cuerpo extraño es frecuente, la neumonía fue la primera Con el tratamiento adecuado, en la mayoría de los casos
razón para la realización de FB93 . En otro estudio realizado la evolución clínica va a ser favorable. Es posible que per-
también en el ámbito de cuidados intensivos, la neumo- sista algo de tos residual durante un tiempo determinado,
nía/atelectasia en pacientes sin enfermedad subyacente fue dependiendo de la etiología, como ocurre en el caso de
la indicación más frecuente de FB (46%)94 , en línea con lo los virus o de agentes como el M. pneumoniae. Aún así,
observado por otros estudios95 . la recuperación, cuando se trata de un niño previamente
El rendimiento clínico de esta técnica y su aportación sano, suele ser completa y sin secuelas en la mayoría de los
al diagnóstico son mayores en pacientes inmunodeprimidos casos101 . De forma general se puede afirmar que no son nece-
(80%) y afectados de cáncer que en pacientes inmuno- sarios controles analíticos cuando la evolución es normal y
competentes. Como sugieren algunos autores, la tasa de el paciente permanece asintomático.
aislamiento de gérmenes en este último grupo aumentaría Aunque la recuperación clínica suele ser rápida en la
si la FB y LBA se realizasen más precozmente94 . mayoría de los casos, es cierto que los cambios radio-
El cepillado bronquial es otra técnica para la obtención lógicos tardan en normalizarse entre 3-7 semanas en la
de muestras por medio de la FB, pero su rentabilidad diag- mayoría de los casos. Por ello constituye una práctica bas-
nóstica no supera al LBA, por lo que su uso ha quedado un tante habitual el que, además del seguimiento clínico, se
tanto relegado en el ámbito pediátrico91 . realice una radiografía de control a las 3-4 semanas. Sin
Tanto la FB como el LBA son técnicas seguras, que pue- embargo, tal indicación no está del todo clara, motivo por
den ser aplicadas a niños de cualquier edad o condición. Las el que se han realizado algunos estudios para tratar de
dilucidar este aspecto. En tres de ellos, que aportan en total exclusivamente alfabético, habiendo participado por igual
182 pacientes, se concluye que el seguimiento radiológico en la elaboración del presente documento.
no es necesario en pacientes asintomáticos y que, en caso
de estar indicada, recomiendan realizar la radiografía a las
4 semanas del alta. Dos estudios posteriores incluyen un
Bibliografía
mayor número de pacientes, contribuyendo así mejor a la
1. Wardlaw TM, Johansson EW, Hodge M. Pneumonia: the
determinación de alguna conclusión. El primero de ellos81
forgotten killer of children. World Health Organization;
incluye a 196 niños hospitalizados, afectados de NAC, a UNICEF, 2006. [consultado 6/6/2011]. Disponible en:
los que se realizó una RxT de control a las 3-7 semanas http://www.who.int/
del alta, observándose cambios (infiltrados, atelectasias, 2. Cherian T, Mulholland K, Carlin JB, Ostensen H, Amin R,
etc.) en el 30% de los casos. Se les realizó una revisión De Campo M, et al. Standardized interpretation of paediatric
8-10 años después, en la que se incluía un cuestionario que chest radiographic for the diagnosis of pneumonia in epide-
los padres debían cumplimentar. En ningún caso se observa- miological studies. Bull Who Health Organ. 2005;83:353---9.
ron alteraciones relacionadas con la neumonía. Veintiséis 3. Mcintosh K. Community-acquired pneumonia in children. N
niños presentaron una nueva neumonía, 7 de los cuales Engl J Med. 2002;346:429---37.
tenían asma y 6 una enfermedad subyacente. Para los auto- 4. Garcés-Sánchez MD, Díez-Domingo J, Ballester Sanz A,
Peidró Boronat C, García López M, Antón Crespo V, et al. Epi-
res del estudio no estaría indicada la radiografía de control
demiología de la neumonía adquirida en la comunidad en la
rutinario si el paciente ha evolucionado favorablemente. comunidad en menores de 5 años en la Comunidad Valenciana.
En el otro estudio102 , en el que incluyen a 245 pacientes An Pediatr (Barc). 2005;63:125---30.
previamente sanos, se comparan dos grupos de pacientes. 5. Giménez Sánchez F, Sánchez Marenco A, Battles Garrido JM,
A los de uno de ellos (n = 133) se les realiza una radiografía López Soler JA, Sánchez-Solís Querol M. Características clínico-
de control y al otro (n = 112) no, con un seguimiento de un epidemiológicas de la neumonía adquirida en la comunidad
año. En el primer grupo resultó que en 106 de los casos la en niños menores de 6 años. An Pediatr (Barc). 2007;66:
radiografía fue normal y patológica en 27, de los cuales sola- 578---84.
mente 3 sujetos tuvieron problemas clínicos, posiblemente 6. Clark JE, Hammal D, Hamptom F, Spencer D, Parker L. Epide-
relacionados con la neumonía padecida. Dos de los 106 casos miology of community-acquired pneumonia in children seen in
hospital. Epidemiol Infect. 2007;135:262---9.
con radiografía normal tuvieron problemas posteriormente.
7. Mulholland K. Childhood pneumonia mortality----a permanent
Por otra parte, de los 112 casos a los que no se realizó la global emergency. Lancet. 2007;370:285---9.
radiografía de control, 10 tuvieron problemas pero la mayo- 8. Avansino JR, Goldman B, Sawin RS, Flum DR. Primary operative
ría los tuvieron a lo largo de las primeras 4 semanas, por lo versus nonoperative therapy for pediatric empyema: a meta-
que no se hubieran beneficiado del control radiológico. analysis. Pediatrics. 2005;115:1652---9.
Considerados ambos grupos, únicamente 5 pacientes (2%) 9. British Thoracic Society Standards of Care Committee. British
obtendrían algún beneficio con el control radiológico, 4 de Thoracic Society guidelines for the management of commu-
los cuales tenían una enfermedad pulmonar crónica. Por nity acquired pneumonia in childhood. Thorax. 2002;57 Suppl
tanto, el mayor beneficio del control radiológico sería la 1:i1---24.
detección precoz de algún tipo de enfermedad crónica. 10. Brouwer MC, Gans J, Heckenberg SGB, Zwinderman AH,
Van der Poll T, Van de Beek D. Host genetic susceptibility
Tomando en consideración estos estudios, y en consonan-
to pneumococcal and meningococcal disease: a systema-
cia con otras recomendaciones9 , se puede afirmar que el tic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2009;9:
seguimiento radiológico rutinario no es necesario en aque- 31---44.
llos pacientes que permanecen asintomáticos tras haber 11. Laheij RJ, Sturkenboom MC, Hassing RJ, Dieleman J,
presentado una NAC. Una radiografía estaría justificada en Stricker BH. Jansen JB.Risk of community-acquired pneu-
el caso de persistencia de los síntomas, antecedentes de monia and use of gastric acid-suppressive drugs. JAMA.
neumonías recurrentes, atelectasias, neumonía redonda, 2004;292:1955---60.
empiema, neumatocele, absceso pulmonar u otra patología 12. Canani RB, Cirillo P, Roggero P, Romano C, Malamisura B,
concomitante. Terrin G, et al. Therapy with gastric acidity inhibitors increa-
En conclusión, cuando hay respuesta clínica positiva al ses the risk of acute gastroenteritis and community-acquired
pneumonia in children. Pediatrics. 2006;117:e817---20.
tratamiento antibiótico por vía oral no se precisa control
13. Melegaro A, Edmunds WJ, Pebody R, Miller E, George R. The
analítico ni radiológico. Cuando no hay respuesta clínica current burden of pneumococcal disease in England and Wales.
inicial, hay que remitir al hospital, realizar exploraciones J Infect. 2006;52:37---48.
complementarias básicas (RxT, hemograma, VSG, PCR, Man- 14. Obando I, Muñoz-Almagro C, Arroyo LA, Tarrago D,
toux) y valorar el ingreso hospitalario. Sanchez-Tatay D, Moreno-Perez D, et al. Pediatric parapneu-
monic empyema, Spain. Emerg Infect Dis. 2008;14:1390---7.
15. Juven T, Mertsola J, Waris M, Leinonen M, Meurman O,
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Etiología y Diagnóstico de La Neumonía Adquirida en La Comunidad y Sus Formas Complicadas

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An Pediatr (Barc). 2012;76(3):162.e1---162.e18

ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA

Etiología y diagnóstico de la neumonía adquirida en la comunidad

Recibido el 19 de septiembre de 2011; aceptado el 20 de septiembre de 2011

∗ Autor para correspondencia.

162.e2 A. Andrés Martín et al

Introducción 34 y 40 casos por 1.000 niños menores de 5 años, más elevada

Podríamos deﬁnir la NAC como una infección aguda del

Etiología y diagnóstico de la neumonía adquirida en la comunidad y sus formas complicadas 162.e3

Tabla 1 Estacionalidad y potencial epidémico de los principales agentes etiológicos de la NAC

Estacionalidad. Brotes epidémicos laboratorio, que ofrecen una evidencia indirecta de la

162.e4 A. Andrés Martín et al

formulación optimizada frente a los serotipos asociados a

Etiología y diagnóstico de la neumonía adquirida en la comunidad y sus formas complicadas 162.e5

Sobre la base de los signos y síntomas clínicos es difícil

Historia clínica y exploración física de las

La historia clínica debe aportar aquellos aspectos de la

a guarderías, viajes, exposición a enfermedades infeccio-

sas, etc. La edad y los antecedentes de enfermedades

concomitantes podrían tener además un valor pronóstico y

tras analizar una serie de estudios que valoraban la ﬁabilidad

diagnóstica de los datos clínicos, encuentran que los diver-

sos estudios emplean diferentes criterios, por lo que esto

Tomada y adaptada de Harris et al27 .

podría justiﬁcar la disparidad de resultados. En cualquier

caso, las manifestaciones clínicas son diversas y podrían oca-

torácico. Ocasionalmente se acompañan de dolor abdomi-

nal y/o vómitos, y cefalea. Cuando predomina la clínica de

lancias generalizadas y ﬁebre de poca entidad en niños, se

considera que probablemente no tienen una neumonía. La

162.e6 A. Andrés Martín et al

inferior que obtenemos en la exploración física tales como

Tabla 5 Deﬁnición de taquipnea según edad (OMS)

Edad (meses) <2 2-12 12-59 > 60

Etiología y diagnóstico de la neumonía adquirida en la comunidad y sus formas complicadas 162.e7

--- Fase 1: fase exudativa, en esta fase el líquido pleural

162.e8 A. Andrés Martín et al

Etiología y diagnóstico de la neumonía adquirida en la comunidad y sus formas complicadas 162.e9

Se ha intentado valorar la utilidad de la PCT como cri- Hemocultivo

162.e10 A. Andrés Martín et al

Etiología y diagnóstico de la neumonía adquirida en la comunidad y sus formas complicadas 162.e11

162.e12 A. Andrés Martín et al

Etiología y diagnóstico de la neumonía adquirida en la comunidad y sus formas complicadas 162.e13

Tabla 11 Correlación etiología-clínica-radiología-laboratorio

162.e14 A. Andrés Martín et al

Etiología y diagnóstico de la neumonía adquirida en la comunidad y sus formas complicadas 162.e15

162.e16 A. Andrés Martín et al

Etiología y diagnóstico de la neumonía adquirida en la comunidad y sus formas complicadas 162.e17

162.e18 A. Andrés Martín et al

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