PACIENTE

Aquella persona que sufre de dolor y malestar y, por ende, solicita

asistencia médica y, está sometida a cuidados profesionales para la
mejoría de su salud.

PROCESO DE ATENCION EN SALUD

Conjunto de procedimientos dx, preventivos,
terapéuticos, administrativos, que se requieren para la
atención en salud de un paciente
 “Primero no hacer daño”
Principio fundamental de la
practica de los trabajadores
de la salud
 La seguridad del paciente es un conjunto de
actividades organizadas que crean cultura,
comportamientos, procesos, procedimientos,
tecnologías y entornos en el proceso de atención
en salud de modo que se disminuyan los riesgos
hasta un mínimo aceptable, de forma constante y
sostenible; para así disminuir la ocurrencia del
daño evitable y que se creen procesos donde el
error sea menos probable y el impacto del daño
sea mínimo en caso de que ocurra.
– WHO Global Patient Safety Action Plan 2021-2030
 Error médico (traducción) – Error en el proceso de atención en salud

Falla que puede o no ser evidente y que puede o no causar lesión en el paciente.

Generalmente es prevenible mediante el desarrollo e implementación de prácticas

¿Qué es un y procesos seguros
Error Médico?

RIESGO en la prestación de ERROR: Factor humano

servicios de salud
 El riesgo se define como la probabilidad de que ocurra un
evento.
….Lo malo que le puede pasar al paciente por venir a mi
servicio…

Gestión del Riesgo:

El Prestador de Toda la institución
servicios de Salud Identificar oportunidades para mejorar el desempeño de la
institución y así emprender acciones para evitar o reducir las
oportunidades de que algo salga mal.
Identificar las posibles fallas que se pueden cometer y crear
procesos (o mecanismos o estrategias) para evitar que esa
falla le cause algo malo o una lesión al paciente
El Paciente

La Seguridad del Paciente es responsabilidad de todos

Que le podría pasar a un paciente en el proceso de
atención….Riesgo de:

Identificación incorrecta
Fallas en la elaboración de la historia clínica y otros
documentos de los pacientes Gestión del riesgo seria por ejemplo….
Caídas
Quemaduras Tomar medidas para evitar dar a un paciente el
Lesiones por presión medicamento equivocado
Diagnóstico inadecuado Adoptar mecanismos de notificación de errores
Demora en el diagnóstico
Desarrollar un análisis oportuno y tomar decisiones
Tratamiento equivocado
Lesión por mantenimiento deficiente de los equipos pertinentes
médicos Medir el impacto de las acciones implementadas
Lesión por problemas relacionados con el
almacenamiento de dispositivos médicos y
medicamentos.
Lesión por malas prácticas de limpieza y desinfección
No lavado de manos
Los problemas estructurales de la institución, se transmiten a través de los procesos y con ayuda de los Factores Contributivos, se
promueven las acciones inseguras. Las Barreras de Seguridad buscan frenar o mitigar el impacto del error
 SISTEMA ÚNICO DE SISTEMA ÚNICO DE
HABILITACIÓN ACREDITACIÓN

SP

SISTEMA DE INFORMACION AUDITORIA PARA EL

PARA LA CALIDAD MEJORAMIENTO
 Instituciones Prestadoras de Servicios de Objeto social: Prestar servicios
Salud de salud (PSS)

Profesionales Independientes Personas naturales

TIPOS DE PRESTADORES
Servicio de transporte asistencial de
IPS o P. natural, objeto social:
pacientes
traslado de pacientes

Entidades con objeto social diferente Objeto social: NO es la PSS

OS NO es la Prestación de Servicios de Salud pero por requerimientos propios de la actividad que realizan, brindan servicios de baja complejidad y mediana
complejidad de los grupos de consulta externa, apoyo dx y complementación terapéutica y servicios de trasporte asistencial de pacientes, atención pre
hospitalaria y cuidado básico de consumo de sustancias psicoactivas, adicionalmente pueden realizar procedimientos exclusivamente de cx ambulatoria. Los
servicios ofertados no pueden ser ofrecidos en contratación dentro del SGSSS
 11.1.5 Procesos Prioritarios _ Todos los Servicios

1. Política de acuerdo con lineamientos de

MinSalud 4.1 Identificación correcta
4.2 Comunicación efectiva
4.3 IAAS
2. Realiza actividades encaminadas a gestionar SP 4.4 Detección análisis y gestión de EA
4.5 Consentimiento informado
4.6 Uso seguro de medicamentos
3. Comité SP: Promover política, control de 4.7 Prevención de caídas
infecciones, uso seguro de ab 4.8 Atención segura a gestante y RN
4.9 Prevención de complicaciones con hemoderivados
4.10 Prevención de UPP
4. Prácticas seguras: 4.11 Seguridad en procedimientos qx
https://www.minsalud.gov.co/salud/CAS/Paginas/seguridad-del-paciente.aspx

5. Cultura de seguridad 5.1 Capacitación al personal en SP y pples riesgos

5.2 Educación al paciente y familiares
 La seguridad física y psicológica de los Retrasos en dx y tto:
trabajadores de la salud, la capacidad y Los pacientes no buscaron atención debido al miedo del
la estabilidad financiera
Mayor
de losreconocimiento
sistemas de los riesgos para los contagio
de prestación de serviciospacientes
de salud,y se
los profesionales deNola salud
identificación temprana de problemas de salud
han visto ampliamente comprometidas. Las personas con enfermedades crónicas no recibieron
Han surgido importantes implicaciones su atención
para la ambulatoria o preventiva de rutina
La escasez de personal,seguridad
la redistribución
del paciente en diferentes servicios y
del personal a roles desconocidos
escenarios: presencial,
y telemedicina,
Los pacientes
UCI, Hx, experimentaron nuevos tipos de errores
soluciones alternativas, interrumpieron consulta externa de diagnóstico, algunos relacionados con el virus y otros
los procesos de atención existentes en la no
mayoría de los sistemas de salud de
todo el mundo
 Requerimiento de 72 Asamblea Mundial de la Salud 2019,
Resolución WHA 72.6: Mejorar y garantizar la seguridad del
paciente es un desafío creciente para la prestación de servicios
de salud a nivel mundial

El Director debe formular un plan de acción mundial en materia

de SP consultado con los Estados Miembros y todas las partes
interesadas pertinentes, incluido el sector privado, para
presentarlo a la 74.a Asamblea Mundial de la Salud en 2021
 Un mundo en el que ningún
paciente sea lastimado en el
proceso de atención en salud

Crear políticas y acciones que

minimicen o eliminen todos los
riesgos de daño para los
pacientes
Obtener la máxima
reducción del daño debido
al cuidado no seguro, a nivel
global

- Políticas para Zero

daño
- Sistemas altamente
confiables - Educación y dllo
- Procesos clínicos habilidades en
seguros PRINCIPIOS ORIENTADORES profesionales de la salud
- Compromiso de - Investigación
paciente y flia - Compañerismo
interinstitucional
 PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE WHO

Lineamientos de obligatorio cumplimiento para TODOS los países

Metas Internacionales:
Formación de los Profesionales de la Salud
Prácticas Seguras
 Área de Salud de Bienestar Universitario (Bogotá, Medellín, Manizales y Palmira)
Unisalud (Bogotá, Medellín, Manizales y Palmira)
Instituto de genética
Servicio de Atención Psicológica - SAP
Facultad de Odontología
Laboratorio de Micobacterias
Laboratorio de la Ocupación Humana
Centro de la Comunicación Humana
Telemedicina
Laboratorio del Movimiento Corporal Humano
Cámara de Gesell
Unidad de Lípidos y Diabetes

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA CADA UNA DE LAS DEPENDENCIAS

(Entidad con Objeto Social Diferente) (Sede)
Construcción de cultura de SP:
Política Gestión del riesgo: Academia:
Boletines SEPA Sistema de reporte, análisis Curso virtual SP
Formación colaboradores, y gestión Cultura de SP en
estudiantes Practicas Seguras Facultades
Educación a familia y pacientes Seguimiento a indicadores Investigación
2012 2014 2015 2016 - 2017 - 2018 2019 2020 + 2021
 SEGURIDAD Mejoramiento continuo de los proceso
PSICOLÓGICA

Colaboradores comprometidos

LIDERAZGO CULTURA DE
Disminución de eventos adversos
EFECTIVO SEGURIDAD CULTURA JUSTA
Cumplimiento de la normatividad nacional
e internacional

Fomento de la cultura de seguridad en la

TRANSPARENCIA
academia
 PLAN DE ACCIÓN GLOBAL EN SEGURIDAD DEL PACIENTE 2021-2030: OMS: Asamblea Mundial de la Salud v.74
 Insta a que todos los relacionados con la salud comprendan la importancia de la seguridad del paciente y se formen
profesionales que conozcan las prácticas seguras, los riesgos en el proceso de atención, cómo se produce el daño y cómo
generar cambios que de verdad impacten los procesos

MINSALUD COL:
PLAN DE IMPLEMENTACIÓN
TeamSTEPPSR DEL SISTEMA DE SP EN LA Seguridad del
UNIVERSIDAD NACIONAL Paciente y La
Atención Segura
Versión 2.0
 Resolución de Rectoría 663 de 2020
1. FORMALIZACIÓN DEL SISTEMA Socialización
Reglamentación
Elaboración de Perfiles
2. CONFORMACIÓN DEL EQUIPO DE TRABAJO
Nombramientos

3. PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE Creación de Codificador: SEPA

Actualización de Lista de Chequeo
Revisión de documentos
4. DOCUMENTACIÓN DEL SISTEMA Actualización de Programa vigente

Revisión de estándares de
habilitación
5. INFRAESTRUCTURA Y DOTACIÓN Remisión de requerimientos
 6. CULTURA INSTITUCIONAL Plan de Aprendizaje
Boletines SEPA
Curso Virtual_Moodle
7. FORTALECIMIENTO SP _ ESTUDIANTES

Interrelación
8. FUNCIONALIDAD SP_SINSU
Generación de datos confiables Desarrollo
Mejoramiento coordinado
Investigación SP

Lista de chequeo de auditoria

9. EVALUACIÓN Seguimiento
Consolidación de datos vigencia 2020
BIENESTAR BOGOTÁ
BIENESTAR MEDELLÍN PACIENTES/ATENCIONES 2019-2020
BIENESTAR MANIZALES
BIENESTAR PALMIRA
2020_#ATENCIONES 174014
UNISALUD BOGOTÁ
UNISALUD MEDELLÍN
UNISALUD MANIZALEZ 2020_#PACIENTES 40515
UNISALUD PALMIRA
INSTITUTO DE GENÉTICA

SERVICIO DE ATENCIÓN PSICOLÓGICA

2019_#ATENCIONES 381480
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
TELEMEDICINA 2019_#PACIENTES 59159
LABORATORIO DE LÍPIDOS Y DIABETES

LABORATORIO DE LA OCUPACIÓN
HUMANA
0 100000 200000 300000 400000 500000
LABORATORIO DE LA COMUNICACIÓN
HUMANA
 18 dependencias - Estrategias virtuales para la atención: telesalud
LABORATORIO DEL MOVIMIENTO
CORPORAL HUMANO  Disminución del número de pacientes y atenciones realizadas en 2020
CÁMARA DE GESSEL DEPARTAMENTO  Prácticas seguras relacionadas con la prevención de infecciones asociadas a la atención
DE PSIQUIATRÍA
 Aumento la participación de las dependencias en la remisión de información solicitada
LABORATORIO DE MICOBACTERIAS
(de 10 para 2019 a 14 para la vigencia 2020)
 CULTURA DE SEGURIDAD / REPORTES DE FALLAS
9
TOTAL REPORTE EN CERO
5

TOTAL DE DEPENDENCIAS QUE REMITIERON 15

LOS DATOS 10

TOTAL 121
159

0 50 100 150 200

2020 2019

 CULTURA REPORTE: CULTURA DE SEGURIDAD: CULTURA DE APRENDIZAJE, RESPONSABILIDAD Y ÉTICA

 Fomentar los reportes de fallas – Total de 121 reportes / 40515 pacientes y 174014 atenciones
 Reportes en cero: Realizar búsqueda activa de fallas
 Incrementaron los análisis de los casos y por tanto los hallazgos en Farmacovigilancia, incidentes y eventos adversos

 Datos confiables para mejoramiento continuo de los procesos e investigación académica

 Sistemas de
 Fomentar la cultura institucional información
 Crear nuevos conocimientos
 Formar profesionales íntegros y
comprometidos con las seguridad
 Prevenir el daño asociado al
proceso de atención en salud Recursos
 Evitar el cierre de servicios
 Evitar sanciones Compromiso de los
líderes
Fortalecimiento SP en
las funciones
misionales
Cultura institucional
segpaciente_nal@unal.edu.co