INFORME DE ENFERMEDAD LABORAL DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

No. NOTA: Sólo diligenciar cuando exista diagnóstico de la enfermedad por

un médico.

EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO EPS ARL A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO ARL

AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO AFP O SEGURO SOCIAL

SEGURO SOCIAL SI NO CUÁL

I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

TIPO DE VINCULADOR LABORAL: (1) EMPLEADOR (2) CONTRATANTE (3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO

SEDE PRINCIPAL
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA CÓDIGO

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO

NI CC CE N.U PA
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

CORREO ELECTRÓNICO DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA

U R

CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR CÓDIGO

SÓLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE CENTRO DE
SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL? SI NO
TRABAJO:
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA
DEL CENTRO DE TRABAJO DEL CENTRO DE TRABAJO
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA

U R

II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA A QUIEN SE LE DIAGNOSTICÓ LA ENFERMEDAD

TIPO DE VINCULACIÓN: (1) PLANTA (2) MISIÓN (3) COOPERADO (4) ESTUDIANTE O APRENDIZ (5) INDEPENDIENTE CÓDIGO (5)

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO FECHA DE NACIMIENTO SEXO

CC CE N.U TI PA D D M M A A A A M F
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA CARGO

U R
OCUPACIÓN HABITUAL CÓDIGO OCUPACIÓN TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL
HABITUAL DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD (En días y meses) D D MM
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL
D D M M A A A A (1) DIURNA (2) NOCTURNA (3) MIXTO (4) TURNOS

III. INFORMACIÓN SOBRE LA ENFERMEDAD

DIAGNÓSTICO CÓDIGO DIAGNÓSTICO

DIAGNOSTICADA POR
(*Médicos con capacidad de diagnóstico sin competencia legal para
(1) MD EPS* (2) MD IPS* (3) MD ARP (4) MD EMPRESA* (3) MD PARTICULAR* determinar origen)

APELLIDOS Y NOMBRES REGISTRO FECHA DEL

DEL MÉDICO MÉDICO DIAGNÓSTICO D D M M A A A A
LA ENFERMEDAD CAUSO LA MUERTE DEL FECHA DE LA
TRABAJADOR?
SI NO
MUERTE D D M M A A A A

IV. INFORMACIÓN SOBRE FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON LA ENFERMEDAD

Existe Información? SI NO

En caso afirmativo, indique los factores de riesgo a los cuales ha estado expuesto el trabajador y que se encuentren relacionados con la enfermedad, para cada
uno de ellos indique tiempo de exposición según se trate de lo actual o anterior, de acuerdo con los antecedentes y fundamentos tomados en cuenta por el
médico que diagnosticó la enfermedad y la historia laboral del trabajador.

TIEMPO EXPOSICIÓN EMPRESA

TIEMPO EXPOSICIÓN EN EMPRESAS O
FACTOR DE RIESGO CUÁLES FACTORES O CONTRATO ACTUAL (En
CONTRATOS ANTERIORES (En meses)
meses)

(1) FÍSICO

(2) QUÍMICO

(3) BIOLÓGICO

(4) ERGONÓMICO

(5) PSICOSOCIAL

(6) AMBIENTAL

DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD LABORAL DESEMPEÑADA (NEXO LABORAL):

V. INFORMACIÓN SOBRE EVALUACIONES MÉDICAS OCUPACIONALES REALIZADAS AL TRABAJADOR

DETECCIÓN DE LA ENFERMEDAD POR ALGUNA DE LAS SIGUIENTES EVALUACIONES MÉDICAS OCUPACIONALES (Sólo marque si o no se diagnosticó la enfermedad por
alguna de las evaluaciones citadas, realizadas al trabajador)

(1) EVALUACIÓN MD PRE-OCUPACIONAL? (1) SI (2) NO (2) EVALUACIÓN MD PERIÓDICA OCUPACIONAL? (1) SI (2) NO (3) EVALUACIÓN MÉDICA DE EGRESO? (1) SI (2) NO

VI. MONITOREOS RELACIONADOS CON LA ENFERMEDAD

En el caso de que cualquiera de los siguientes hubiera sido fundamento para el diagnóstico de la enfermedad, deberán citarse y anotar la fecha de su realización en la casilla
correspondiente.

MONITOREO DEL RIESGO SI NO TIPO - CUALES - RESULTADO FECHA: DD/MM/AA

(1) Mediciones Ambientales

(2) Indicadores Biológicos: SI ESTA REPORTANDO COVID-19, INDIQUE SI

TIENE PRUEBA RT-PCR Y SU RESULTADO
SUPERINTENDENCIA BANCARIA DE COLOMBIA

(3) Estudio de puesto de trabajo

(4) Otros

PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado)

FIRMA
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS: DOCUMENTO DE IDENTIDAD

CC CE N.U TI PA
No.
VIGILADO

CARGO: FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME DE

ENFERMEDAD PROFESIONAL:

D D M M A A A A

GERENCIA DE PREVENCIÓN DE RIESGOS 09/99 F 2401 - SAL VERSIÓN 2

DILIGENCIAR ÉSTE FORMULARIO CON LAPICERO NEGRO

 INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO DE INFORME DE ENFERMEDAD
LABORAL DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

Para el diligenciamiento del informe de la enfermedad laboral se seguirá el siguiente instructivo para cada una de las enfermedades que sean diagnosticada

Responda cada una de las preguntas indicadas, con letra imprenta clara o a máquina de escribir. El formato se deberá diligenciar por cada uno de los diagn

Administradora de riesgos Laborales (ARL).

EPS a la que está afiliado: Hace referencia a la entidad promotora de salud a la que se encuentra afiliado el trabajador a quien se le diagnos
Código EPS: Anote el código establecido por la Superintendencia Nacional de Salud para la entidad promotora de salud correspondiente.
ARLP a la que está afiliado: Hace referencia a la administradora de riesgos laborales a la
que se encuentra afiliado el empleador o trabajador independiente, según el caso.
Código ARL: Anote el código establecido por la Superintendencia Bancaria para la administradora de riesgos laborales correspondiente.
AFP a la que está afiliado: Marque con una X en la casilla correspondiente si se trata o no del Seguro Social. En caso negativo, mencione la
Código AFP o Seguro Social: Anote el código establecido por la Superintendencia Bancaria para la administradora
de fondos de pensiones o Seguro Social, según corresponda

I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

Identificación del empleador, contratante o cooperativa: Se refiere a los datos de identificación del empleador, contratante o cooperativa, segú

Sede principal: Corresponde a los datos del empleador o contratante. En los casos de empresas temporales corresponde a los datos de dich
Nombre de la actividad económica: Mencione la actividad económica a la que pertenece el
empleador o contratante, la cual debe estar relacionada con la tabla de actividades económicas vigente para el Sistema General de Riesgos Laborales.
Código: Espacio que debe ser diligenciado únicamente por la entidad administradora de riesgos laborales, se deberá anotar el código de la
Nombre o razón social: Especifique el nombre o la razón social del empleador o contratante, tal como se encuentra inscrita en la Cámara de
Tipo de Identificación: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de
identificación del empleador o contratante y anote en el espacio No., el número correspondiente al tipo de documento que identifica al empleador o contrat
Dirección: Escriba la dirección de la sede principal del empleador o contratante.
Teléfono: Escriba el número telefónico de la sede principal del empleador o contratante.
Fax: Escriba el número de fax de la sede principal del empleador o contratante.
Correo electrónico (e-mail): Anote el c orreo electrónico del representante del empleador o
contratante, o de su delegado.
Departamento: Escriba el nombre del departamento donde se encuentra ubicada la sede principal del empleador o contratante. En el espaci
Municipio: Escriba el nombre del municipio donde se encuentra ubicada la sede o el centro de
trabajo en el cual labora el trabajador. En el espacio sombreado, la administradora de riesgos profesionales anotará el código correspondiente a ese municip
Zona: Marque con una X la casilla correspondiente a la zona donde se encuentra ubicada la sede o el centro de trabajo en el cual labora el
Centro de trabajo donde labora el trabajador: Se refiere a los datos correspondientes al
lugar donde labora el trabajador. En el espacio de Código la administradora de riesgos profesionales anotará el número de código así: 1 si el centro de trab
Nombre de la actividad económica del centro de trabajo: Actividad económica a que
pertenece el centro de trabajo donde labora el trabajador o donde se encuentra en misión, la cual debe estar relacionada con la tabla de actividades económ
Código de la actividad económica del centro de trabajo: Espacio que debe ser diligenciado únicamente por la entidad administradora de riesgo
Dirección: Escriba la dirección de la sede donde se encuentra ubicado el centro de trabajo en
el cual labora el trabajador.
Teléfono: Escriba el número telefónico de la sede o del centro de trabajo en el cual labora el trabajador .
Fax: Escriba el número de fax de la sede o del centro de trabajo en el cual labora el trabajador.
Departamento: Escriba el nombre del departamento donde se encuentra ubicada la sede o el centro de trabajo en el cual labora el trabajado
Municipio: Escriba el nombre del municipio donde se encuentra ubicada la sede o el centro de
trabajo en el cual labora el trabajador. En el espacio sombreado, la administradora de riesgos profesionales anotará el código correspondiente a ese municip
Zona: Marque con una X la casilla correspondiente a la zona donde se encuentra ubicada la sede o el centro de trabajo en el cual labora el

II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA A QUIEN SE LE DIAGNOSTICÓ LA ENFERMEDAD

Tipo de vinculación: Marque con una X la casilla correspondiente, según se trate de trabajador de (1) planta, (2) en misión, (3) cooperado, (4
Apellidos y nombres completos: Especifique los apellidos y nombres del trabajador a quien se le diagnosticó la enfermedad en orden de prim
Tipo de identificación: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificación del trabajador a quien se le
diagnosticó la enfermedad
Ocupación habitual: y en el espacio
Hace referencia No.
al oficio o Escriba
profesiónel que
número correspondiente
generalmente al tipo
se define de documento
en términos que lo identifica.
de la combinación Se entiende
de trabajo, tareasCC =
y fun
cédula de ciudadanía, CE = cédula de extranjería, NU = Nuip o número único de identificación personal, TI = tarjeta de identidad, PA =
Código de Ocupación habitual: Espacio para ser diligenciado por la administradora de riesgos profesionales según la Clasificación Internacio
pasaporte.
Antigüedad
Fecha en la ocupación
de nacimiento: habitual
Escriba al momento
la fecha del diagnóstico
correspondiente, en el de la enfermedad:
orden Hace referencia
en que se especifica en el al tiempo en días y meses en que el trabaj
formato
Fecha de(día,
ingresomes, año).
a la empresa: Hace referencia al día, mes y año en que se vinculó a la
Sexo:
empresaMarque con una
el trabajador X la
al que se casilla correspondiente,
le diagnosticó M= si el trabajador es masculino o F= si
la enfermedad.
es femenino.
Salario u honorarios:
Dirección: Escriba laIndique
direcciónel valor
de la del salario mensual
residencia permanente quedelrecibe el trabajador
trabajador a quien al se
momento
le
de ocurrencialadelenfermedad.
diagnosticó accidente o de los honorarios (mensuales) cuando se trate de trabajadores independientes, según el caso.
Teléfono:
Jornada deEscriba
trabajo el númeroMarque
habitual: telefónico
conpermanente del trabajador
una X la casilla a quiena se
correspondiente le diagnosticó
la jornada la que normalmente desempeña el trabajador
de trabajo
enfermedad.
Fax: Escriba el número de fax del trabajador a quien se le diagnosticó la enfermedad, si lo
III.
tiene.INFORMACIÓN SOBRE LA ENFERMEDAD
Departamento: Escriba el nombre del departamento donde se encuentra ubicada la residencia
permanente
Diagnóstico: Hacedel trabajador
referencia a quien se lede
al nombre diagnosticó la enfermedad.
la enfermedad o lesión que Enseel ha
espacio sombreado,
encontrado en unalapersona
administradora
despuésdederiesgos profesionales
una valoración o estud
anotará el código correspondiente a ese departamento según clasificación del DANE (DIVIPOLA) hasta tanto sea definida por el Ministerio d
Código del diagnóstico: Hace referencia al código del diagnóstico que identifica dicha enfermedad según la Clasificación Internacional de En
Protección Social para el Sistema de Información.
Diagnosticado
Municipio: por: Marque
Escriba el nombre condel
unamunicipio
X si el médico
dondeque realizó el diagnostico
se encuentra de la enfermedad
ubicada la residencia está del
permanente vinculado a (1)alaquien
trabajador entidad promotora
se le de l
diagnosticó
enfermedad.
Apellidos En el espacio
y nombres sombreado,
del médico: Colocar laenadministradora
orden, primer yde riesgos apellidos,
segundo profesionales anotará
primer el código
y segundo correspondiente
nombres completos del a ese municipio
médico según
que diagno
clasificación
Registro Médico: del DANE
Anotar(DIVIPOLA),
el registro delhasta tantocon
médico, seaeldefinida
cual se por el Ministerio
encuentra deante
inscrito la Protección Social
el Ministerio para
de la el Sistema
Protección de Información.
Social y que permite ejerc
Zona: Marque con una X la casilla correspondiente a la zona donde se encuentra la residencia del trabajador a quien se le diagnosticó la
Fecha del diagnóstico: Fecha en la que por primera vez
enfermedad ya sea cabecera municipal- Urbana (U) y Resto-Rural ( R ). se realiza el dia gnóstico de la enfermedad al trabajador. Debe estar en el formato de

IV. INFORMACIÓN SOBRE FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON LA ENFERMEDAD

Marque en la casilla correspondiente, si o no, existe información sobre los factores de riesgo asociados con la enfermedad. En caso afirmativo diligenciar l
Factor de riesgo o condición de trabajo a la cual se asocia el origen de la enfermedad diagnosticada al trabajador: Se considera factor de riesgo,
espacio correspondiente.
Factor de riesgo físico: Hace referencia a los factores ambientales de naturaleza física, considerándose esta como la energía que se desplaz
Factor de riesgo químico: Hace referencia al grupo de sustancias o elementos que al entrar en el organismo pueden provocar una enfermeda
Factor de riesgo biológico: Hace referencia al grupo de agentes orgánicos animados o inanimados que están presentes en determinados am
Factor de riesgo ergonómico: Hace referencia a todos aquellos factores o condiciones subestándares en el ambiente de trabajo que tienen qu
Factor de riesgo psicosocial: Hace referencia a aquellos aspectos intralaborales y factores
individuales o características intrínsecas del trabajador los cuales, en una interrelación dinámica mediante percepciones y experiencias, influyen sobre la sa
Factor de riesgo ambiental: Hace referencia a condiciones ambientales tales como el inadecuado tratamiento de aguas residuales, la inadecu

V. INFORMACIÓN SOBRE EVALUACIONES MEDICAS OCUPACIONALES

REALIZADAS AL TRABAJADOR
Se refiere a la detección de la enfermedad diagnosticada con algún tipo de evaluación médica ocupacional realizada en el desarrollo de programas de salud
Pre-ocupacional: Se refiere a las evaluaciones médicas ocupacionales que deben ser realizadas a los trabajadores al momento de la vincula
Periódicos: Se refiere a las evaluaciones médicas ocupacionales que deben ser realizadas a los trabajadores periódicamente, con el objeto
Egreso o post- ocupacional: Se refiere a las evaluaciones médicas ocupacionales que deben ser realizados a los trabajadores al momento de
VI. MONITOREOS RELACIONADOS CON LA ENFERMEDAD LABORAL

En el caso de que cualquier tipo de monitoreo hubiera sido fundamento para el diagnóstico de la enfermedad profesional se deberá marcar con una X en la
Mediciones ambientales: Permiten determinar las concentraciones ambientales de contaminación en sitios previamente determinados, media
Indicadores biológicos: Son aquellas pruebas que se realizan para evaluar el efecto de un determinado factor de riesgo en el ser humano.
Estudio del puesto de trabajo: Identificación y evaluación de los factores de riesgo a los cuales esta expuesto el trabajador en su puesto de tr
Otros: En caso de que se haya realizado cualquier otro monitoreo se deberá indicar cual fue.

Persona responsable del informe: Escriba los apellidos y nombres completos, tipo y número
de documento de identificación y el cargo en la empresa, de la persona responsable de diligenciar el informe, con su respectiva firma.
Fecha de diligenciamiento del Informe de la enfermedad laboral: Escriba la fecha en la cual está informando sobre la enfermedad profesional
gnosticadas a los trabajadores:

los diagnósticos de enfermedad que presente un trabajador.

e diagnosticó la enfermedad laboral.

ncione la administradora de fondos de pensiones a la que se encuentra afiliado el trabajador a quien se le diagnosticó la enfermedad laboral.

tiva, según el caso. Se entiende empleador aquel que tiene como trabajador una persona dependiente, contratante aquel que tiene contrato con un trabaja

os de dicha entidad. Cuando se trate de trabajadores independientes, esta casilla debe ser diligenciada con los datos del contratante.

go de la actividad económica del empleador o contratante, de acuerdo con lo dispuesto en la clasificación de actividades económicas vigente.
mara de Comercio o ente habilitador para tal fin.

r o contratante. Se entiende NI= Nit, CC= cédula de ciudadanía, CE= cédula de extranjería, NU= Nuip o número único de identificación personal, PA= pasaporte.

el espacio sombreado la administradora de riesgos profesionales anotará el código correspondiente a ese departamento según clasificación del DANE (DI

se municipio según clasificación del DANE (DIVIPOLA), hasta tanto sea definida por el Ministerio de la Protección Social para el Sistema de Información.
abora el trabajador, ya sea cabecera municipal- Urbana (U) y Resto-Rural (R).

ro de trabajo es único o corresponde a la misma sede principal, 2 al primer centro de trabajo establecido en la afiliación, 3 al segundo establecido y así sucesivamente, seg

s económicas vigente para el Sistema General de Riesgos Profesionales.

de riesgos profesionales.

rabajador. En el espacio sombreado, la administradora de riesgos profesionales anotará el código correspondiente a ese departamento según clasificació
se municipio según clasificación del DANE (DIVIPOLA), hasta tanto sea definida por el Ministerio de la Protección Social para el Sistema de Información.
abora el trabajador, ya sea cabecera municipal- Urbana (U) y Resto-Rural (R).

perado, (4) estudiante o aprendiz, (5) Independiente. Cuando se trate de trabajador independiente, se deberá anotar el código correspondiente a la activida
n de primer y segundo apellido, primer y segundo nombre.

eas y funciones desempeñadas por el trabajador a quien se le diagnosticó la enfermedad.

nternacional Uniforme de Ocupaciones CIUO - 88, hasta tanto sea definido por el Ministerio de la Protección Social para el Sistema de Información.
el trabajador ha desempeñado su oficio habitual.

abajador al que se le diagnostico la enfermedad, ya sea (1) diurno, (2) nocturno, (3) mixto (ocupa ambas jornadas o se trata de jornada intermedia) o (4)p

n o estudio, según informe del médico que diagnosticó la enfermedad.

al de Enfermedades vigente aplicada en el país y según informe del médico que diagnosticó la enfermedad.
otora de salud, (2) la institución prestadora de servicios de salud, (3) a la administradora de riesgos laborales, (4) a la empresa o contratado por el emplea
e diagnosticó la enfermedad al trabajador.
mite ejercer la profesión.
ormato de día, mes y año.

ligenciar la tabla correspondiente, anotando para cada factor de riesgo el nombre del mismo con su correspondiente tiempo de exposición, en meses, según haya sido en em
e riesgo, todo elemento cuya presencia o modificación genera o aumenta potencialmente la probabilidad de producir una enfermedad a quien o quienes e

e desplaza en el medio y que al entrar en contacto con las personas puede tener efectos nocivos sobre la salud, tales como ruido, vibraciones, radiaciones
nfermedad, entre otras se encuentran el polvo, humo, gases y vapores, rocíos, neblinas, fibras, etc.
ados ambientes de trabajo y que al entrar en contacto con el organismo, pueden desencadenar enfermedades, por ejemplo animales, virus, bacterias, hon
tienen que ver con factores personales y del trabajo.

sobre la salud y el desempeño de las personas.

a inadecuada recolección, tratamiento y disposición de basuras, inadecuado manejo de residuos peligrosos, y emisiones ambientales sin control en el pro

as de salud ocupacional durante la vida laboral del trabajador. Marque con una X (1) si o (2) no, si la (s) evaluación (es) que le ha realizado al trabajador ha detectado la en
a vinculación a la empresa, con el objeto de determinar la aptitud física y mental del trabajador para el oficio que vaya a desempeñar.
el objeto de determinar si la aptitud física y mental del trabajador en el desempeño de su trabajo se ha deteriorado.
mento del retiro de la empresa, con el objeto de determinar si la aptitud física y mental del trabajador se deterioró o por el contrario se conservo.
na X en la casilla si o no, según corresponda. En caso de ser positivo, se deberá anotar el (os) nombre (s) del monitoreo (s) realizado (s), con su respectiva fecha de realizac
os, mediante la utilización de equipos diseñados para tal fin, determinando el grado de riesgo para cada sitio evaluado e identificando a los trabajadores ex

esto de trabajo, mediante el análisis integral de la fuente, el medio y el hombre.

fesional diagnosticada al trabajador, en el orden que se especifica en el formato (día, mes, año).
a enfermedad laboral.

el que tiene contrato con un trabajador independiente y cooperativa aquella entidad que puede actuar como empleador o contratante pero para efectos de

s económicas vigente.

ción personal, PA= pasaporte.

o según clasificación del DANE (DIVIPOLA), hasta tanto sea definida por el Ministerio de la Protección Social para el Sistema de Información.

Sistema de Información.

o establecido y así sucesivamente, según el caso. Indicar en la casilla correspondientes si o no los datos del centro de trabajo corresponden a la sede principal. En caso neg

se departamento según clasificación del DANE (DIVIPOLA), hasta tanto sea definida por el Ministerio de la Protección Social para el Sistema de Informaci
Sistema de Información.

código correspondiente a la actividad económica que desarrolla y debe ser diligenciado por la entidad administradora de riesgos laborales en el espacio so

a el Sistema de Información.

trata de jornada intermedia) o (4)por turnos, incluye turnos a disponibilidad.

mpresa o contratado por el empleador, o (5) si es particular. La casilla de IPS incluye instituciones prestadoras de servicios de salud vinculadas con entida

ición, en meses, según haya sido en empresa o contrato actual o con empresas o contratos anteriores, de acuerdo con la información que haya servido como fundamento p
na enfermedad a quien o quienes estén expuestos a él. Se debe anotar cual de los factores de riesgo está relacionado con la enfermedad diagnosticada a

omo ruido, vibraciones, radiaciones ionizantes, radiaciones no ionizantes, presiones anormales (hipobarismo, hiperbarismo), efectos del estado del tiempo

mplo animales, virus, bacterias, hongos, parásitos, etc.

es ambientales sin control en el proceso, que pueden producir enfermedades.

alizado al trabajador ha detectado la enfermedad que se informa, de acuerdo con los documentos que sirvieron de fundamento para el diagnóstico y que hayan sido propor
a desempeñar.

el contrario se conservo.
(s), con su respectiva fecha de realización, si se conoce y según los documentos que sean aportados por el médico que diagnosticó la enfermedad.
identificando a los trabajadores expuestos.
 o contratante pero para efectos de la presente resolución, se marca X sólo cuando el informe corresponda a un asociado; en caso contrario, se marcará X

stema de Información.

ponden a la sede principal. En caso negativo se deberán diligenciar las casillas correspondientes a la información sobre el centro de trabajo que corresponda.

Social para el Sistema de Información.

e riesgos laborales en el espacio sombreado. Se entenderá como trabajador de planta aquel que tiene vinculación directa con la empresa y como trabajad

cios de salud vinculadas con entidades de medicina prepagada. Cuando el diagnóstico sea realizado por un médico vinculado a una entidad diferente a IP

que haya servido como fundamento para el diagnóstico.

con la enfermedad diagnosticada al trabajador y el nombre del (os) mismo (s) en el

smo), efectos del estado del tiempo, de la exposición al frío o al calor y de otros estados conexos.

el diagnóstico y que hayan sido proporcionados por el médico correspondiente.

do; en caso contrario, se marcará X en la casilla empleador o contratante según lo definido en el presente instructivo.

rabajo que corresponda.

ta con la empresa y como trabajador en misión aquel que es suministrado por una empresa temporal. Se entenderá como trabajador independiente, el que

culado a una entidad diferente a IPS o ARL, se entenderá aviso de presunción de la enfermedad laboral y no constituye determinación de origen laboral p
á como trabajador independiente, el que labora por cuenta propia, esto es, sin vínculo laboral. Se deberán tomar en cuenta los términos establecidos en el

tuye determinación de origen laboral para pago de prestaciones, cuyo proceso se realizan por las instancias legalmente competentes.
ta los términos establecidos en el Decreto 2800 de 2003. Se entenderá como cooperado aquel que se encuentra asociado a una cooperativa de trabajo as
do a una cooperativa de trabajo asociado.