Instituto Tecnológico Superior de Pánuco

CARTA RESPONSIVA
SERVICIO SOCIAL

Ciudad _________ a de de

MTRA. JEANETT MARTINEZ ETIENNE

INSTITUTO TECNOLOGICO SUPERIOR DE PÁNUCO
DIRECTORA GENERAL
PRESENTE

Quien suscribe con número de control:

estudiante de la carrera de del Instituto Tecnológico
Superior de Pánuco, manifiesto que estoy enterado (a) de la contingencia sanitaria provocada por el
virus SARS-CoV-2 (causante de la enfermedad COVID-19), estoy consciente que, durante el periodo
de contingencia epidemiológica y distanciamiento social, existe el riesgo de infección al estar en
contacto con personas por lo que es mi voluntad realizar el Servicio Social en la empresa,
dependencia u organismo:______________________________________________
a efectuarse del al .

En virtud a lo anterior, reconozco y acepto que será bajo mi exclusiva responsabilidad cualquier
situación que llegase a suscitarse durante el desarrollo del Servicio Social, por lo que:

 Expresadamente deslindo al INSTITUTO TECNOLÓGICO SUPERIOR DE PÁNUCO y a su

personal de cualquier responsabilidad derivada de cualquier clase de daños, accidentes,
enfermedades, etc. que se pudiera ocasionar como resultado de la negligencia de cualquier
tipo que se generen durante el desarrollo del Servicio Social.

Para tal efecto, manifiesto contar con el seguro facultativo vigente con el
NSS:
Reconociendo además que, durante mi participación en el Servicio Social, me obligo a cubrir
cualquier daño total o parcial ocasionado a terceros, ya sea que se generen por impericia, dolo o
mala fe.

De conformidad con lo aquí expuesto, manifiesto que no existe impedimento de ninguna

naturaleza para la firma del presente documento.

Atentamente Vo.Bo

Nombre y firma del Prestador Padre o tutor

de Servicio Social

Prolongación Avenida Artículo Tercero Constitucional S/N, Colonia Solidaridad, C.P.93990, Pánuco, Ver. Tels. 01
(846) 2-66-28-98 y 2-66-23-11, email: itspanuco@hotmail.com
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DEPARTAMENTO DE GESTIÓN TECNOLÓGICA Y VINCULACIÓN O EQUIVALENTE

SOLICITUD DE SERVICIO SOCIAL

DATOS PERSONALES
Nombre completo (1) ____________________________________________________________

Sexo (2) ______ Teléfono: (3) ________ Domicilio: (4) ____________________ 

e-mail (5): ________________________________________________

ESCOLARIDAD 
No. de Control: (6) _______________Carrera: (7) ______________________________
Periodo: (8) ____________________ Semestre: (9) ________________________  

DATOS DEL PROGRAMA

Dependencia Oficial: (10) __________________________________________________________

Titular de la Dependencia: (11) ____________________________________________________

Puesto del titular de la Dependencia: (12) ____________________________________________

Nombre del Programa: (13) _______________________________________________________

Modalidad: (14) ___________ 

Fecha de Inicio: (15) ___________ Fecha de Terminación: (16) _______________

Actividades: (17)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Tipo de programa: (18)

(  ) Educación para adultos (  ) Desarrollo de comunidad

(  )  Actividades deportivas (  ) Actividades culturales

(  ) PRONASOL        (  ) Otros

PARA USO EXCLUSIVO DE LA OFICINA DE SERVICIO SOCIAL

ACEPTADO: (19) SI (    ); NO  (    )   MOTIVO: (20) _________________________

OBSERVACIONES: (21) ___________________________________________________________

RPrIL-072
2017-04-10
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INSTRUCTIVO DE LLENADO

NÚMERO DESCRIPCIÓN
1 Escribir el nombre completo del alumno (a) interesado en realizar el Servicio
Social.
2 Indicar el sexo: H Hombre M Mujer.
3 Anotar el número de teléfono particular.
4 Anotar correo electrónico del alumno (a)
5 Anotar el domicilio particular.
6 Anotar el número de control.
7 Anotar la carrera en la cual se encuentra inscrito.
8 Anotar el periodo en el cual está inscrito.
9 Anotar el semestre que se encuentra cursando actualmente.
10 Anotar el nombre de la Dependencia en la que se pretende realizar el
Servicio Social.
11 Anotar el nombre completo del (la) Titular de la Dependencia. Agregando la
profesión o C. de ciudadano
12 Anotar el nombre del Puesto del (la)Titular de la Dependencia
13 Anotar el nombre del Programa. (este lo dicta el responsable del programa)
14 Anotar la modalidad en la que se realizará el Servicio Social (interno ó
externo).
15 Anotar la fecha de inicio.
16 Anotar la fecha de terminación.
17 Anotar las actividades que se realizarán. – Colocar en este rubro un
“Programa de Actividades” o puede hacer uso de un Programa el cual debe
anexar a este documento.
18 Marcar con una X el tipo de Programa en el que le interesa participar.
19 Anotar si fue aceptado o no.
20 Anotar el motivo por el cual la solicitud fue rechazada.
21 En caso de que haya observaciones anotarlas.

- ESTA HOJA NO SE ENVÍA.

- FAVOR DE QUITAR LOS NÚMEROS DE LOS PARÉNTESIS.
- NO SE RECIBIRÁ CON FALTAS DE ORTOGRAFÍA, CORRECTOR O TACHADURAS.
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- TODOS LOS DOCUMENTOS SE LLENAN EN ELECTRÓNICO A EXCEPCIÓN DE LAS

FIRMAS Y SELLOS.

DEPARTAMENTO DE GESTIÓN TECNOLÓGICA Y VINCULACIÓN O EQUIVALENTE

OFICINA DE SERVICIO SOCIAL

CARTA COMPROMISO DE SERVICIO SOCIAL

Con el fin de dar cumplimiento a lo establecido en la Ley Reglamentaria del Artículo 5° Constitucional relativo
al ejercicio de profesiones, el suscrito:

NOMBRE: (1) ___________________________________________ No. DE CONTROL (2) ___________

DOMICILIO: (3) ____________________________________________TEL: (4) _____________________

CARRERA: (5) _____________________________________SEMESTRE: (6) __________________

DEPENDENCIA: (7) _____________________________________________________________________

DOMICILIO DE LA DEPENDENCIA: (8)

_____________________________________________________________________________________

RESPONSABLE DEL PROGRAMA: (9)

______________________________________________________________________________________

FECHA DE INICIO: (10) ________________FECHA DE TERMINACIÓN: (11) _________________________

Me comprometo a realizar el Servicio Social acatando el reglamento del Sistema Nacional de Educación
Superior Tecnológica y llevarlo a cabo en el lugar y periodos manifestados, así como, a participar con mis
conocimientos e iniciativa en las actividades que desempeñe, procurando dar una imagen positiva del
Instituto Tecnológico en el Organismo o Dependencia oficial, de no hacerlo así, quedo enterado (a) de la
cancelación respectiva, la cual procederá automáticamente.

En la Ciudad de: (12) __________________________________________________del día (13) ________del

mes ________________________________ de  _______________

RPrIL-072
Conformidad 2017-04-10
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_______________________
Firma del (la) Prestante de Servicio Social (14)

INSTRUCTIVO DE LLENADO

NÚMERO DESCRIPCIÓN
1 Anotará el nombre completo del (la) Prestante de Servicio Social.
2 Anotará el número de control del alumno (a).
3 Anotará el domicilio del (la) Prestante de Servicio Social.
4 Anotará el teléfono particular del (la) Prestante de Servicio Social.
5 Anotará el nombre de la carrera en la que se encuentra inscrito el (la)
Prestante de Servicio Social.
6 Anotará el semestre en que se  encuentra actualmente inscrito.
7 Anotará el nombre de la Dependencia u Organismo donde se encuentra el
alumno (a)  prestando el Servicio Social.
8 Anotará el domicilio particular de la Dependencia.
9 Anotará el nombre del (la) responsable del Programa del Organismo.
10 Anotará la fecha en la que inició el (la) Prestante el Servicio Social.
11 Anotará la fecha en la que se da por terminada la prestación del Servicio
Social.
12 Anotará el nombre de la Ciudad en la cual se encuentra el Instituto
Tecnológico.
13 Anotará el día, mes y año en que se firma esta Carta Compromiso.
14 Firma del (la) interesado (a).
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- ESTA HOJA NO SE ENVÍA.
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- FAVOR DE QUITAR LOS NÚMEROS DE LOS PARÉNTESIS.

- NO SE RECIBIRÁ CON FALTAS DE ORTOGRAFÍA, CORRECTOR O TACHADURAS.
- TODOS LOS DOCUMENTOS SE LLENAN EN ELECTRÓNICO A EXCEPCIÓN DE LAS
FIRMAS Y SELLOS.

DEPARTAMENTO DE GESTIÓN TECNOLÓGICA Y VINCULACIÓN O

EQUIVALENTE
OFICINA DE SERVICIO SOCIAL
REPORTE BIMESTRAL DE SERVICIO SOCIAL

                                                                                    REPORTE No. ___(1)

Nombre: (2) ___________________________________________________________________________

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)

Carrera: (3) __________________________________________ No de Control (4) __________________

Periodo Reportado:

Del día: (5) ____mes  ____________ año ______;    al  día: _____ mes ______________año _______    

Dependencia:(6) ________________________________________________________________________

Programa:(7) _________________________________________________________________________

Resumen de actividades: (8) 

 
 
 

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(11) 2021-04-10
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FIRMA DEL (LA) INTERESADO (A)

(9) ____________(12)___________
__________________________ Vo. Bo. OFNA. SERVICIO SOCIAL
NOMBRE,PUESTO Y FIRMA DEL DEL INSTITUTO TECNOLÓGICO
(LA) SUPERVISOR (A) DESCENTRALIZADO

(10)
SELLO

INSTRUCTIVO DE LLENADO

Númer Descripción
o
1 Anotar el número del reporte correspondiente.
2 Anotar el apellido paterno, materno y nombre (s) del (la) Prestante de Servicio Social.
3 Anotar el nombre de la carrera que cursa el (la) Prestante de Servicio Social.
4 Anotar el número de control del (la) Prestante de Servicio Social.
5 Anotar día, mes y año del periodo correspondiente al reporte.
6 Anotar el nombre de la Dependencia u Organismo donde el (la) Prestante realiza el Servicio
Social.
7 Anotar el nombre del programa en el cual se encuentra inscrito el (la) Prestante de Servicio Social.
8 El (la) Alumno (a)/Prestante de Servicio Social, debe anotar las actividades que realizó durante el
periodo indicado.
9 Anotar el nombre, puesto y firma del (la) supervisor (a) del  (la) Alumno (a)/Prestante de Servicio
Social o del área del Organismo en donde lo realiza.
10 La oficina donde el (la) Alumno (a)/Prestante realiza su Servicio Social deberá sellar este Reporte.
11 Este Reporte deberá contar con la firma del (la) interesado (a) (Alumno (a)/Prestante de Servicio
Social).
12 El Jefe (a) de la Oficina de Servicio Social, deberá firmar este reporte. (Se firmará
cuando entreguen su expediente en físico. La fecha se publicará en cuanto nos
indiquen). RPrIL-072
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FORMATO DE EVALUACIÓN CUALITATIVA DEL PRESTADOR DE

SERVICIO SOCIAL

Nombre del prestador de Servicio Social: ______________________________________  

Programa: ______________________________________________________________
Periodo de realización: ____________________________________________________

Indique a que bimestre corresponde:         Bimestre      Final

 
Nivel de desempeño del criterio
No Criterios a evaluar Insuficiente Suficient Bueno Notable Excelente
. e
1 Cumple en tiempo y forma con las
actividades
Encomendadas alcanzando los
objetivos.
2 Trabaja en equipo y se
adapta a nuevas
situaciones. RPrIL-072
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3
Prolongación Avenida Artículo
Muestra liderazgo en las
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actividades encomendadas.
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4 Organiza su tiempo y trabaja de manera

proactiva.
5 Interpreta la realidad y se sensibiliza
aportando soluciones a la problemática
con la actividad complementaria.
6 Realiza sugerencias innovadoras para
beneficio o mejora del programa en el
que participa.
7 Tiene iniciativa para ayudar en las
actividades
encomendadas y muestra
espíritu de servicio

Observaciones:_________________________________________________________
_______________________________________________________________________

_______________________________
Nombre, cargo y firma del responsable del Programa

                                                                                       sello de la dependencia/empresa

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Esta hoja no se envía.

También pueden responder con una X o una palomita en cada recuadro.

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FORMATO DE AUTOEVALUACIÓN CUALITATIVA DEL

PRESTADOR DE SERVICIO SOCIAL

Nombre del prestador de Servicio Social: ______________________________________  

Programa: ______________________________________________________________
Periodo de realización: ____________________________________________________

Indique a que bimestre corresponde:     Bimestre     Final  

 
Nivel de desempeño del criterio
No Criterios a evaluar Insuficiente Suficient Bueno Notable Excelente
. e
1 Cumplí en tiempo y forma con las
actividades
Encomendadas alcanzando los
objetivos.
2 Trabajé en equipo y me adapté a
nuevas situaciones.
3 Mostré liderazgo en las actividades
encomendadas.
4 Organicé mi tiempo y trabajé de
manera proactiva.
5 Interpreté la realidad y me sensibilicé
aportando soluciones a la
problemática con la actividad
complementaria.
6 Realicé sugerencias innovadoras
para beneficio o mejora del programa
en el que participa.
7 Tuve iniciativa para ayudar en las
actividades
encomendadas y mostré
espíritu de servicio

Observaciones:_________________________________________________________
_______________________________________________________________________ 

___________________________________________
Nombre, No. de control y firma del prestador de Servicio Social

c.c.p. Oficina de Servicio Social   

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Esta hoja no se envía.

También pueden responder con una X o una palomita en cada recuadro.

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FORMATO DE EVALUACIÓN DE LAS ACTIVIDADES POR EL

PRESTADOR DE SERVICIO SOCIAL

Nombre del prestador de Servicio Social: ______________________________________  

Programa: ______________________________________________________________
Periodo de realización: ____________________________________________________

Indique a que bimestre corresponde:     Bimestre     Final  

  
Nivel de desempeño del criterio
No Criterios a evaluar Insuficiente Suficiente Bueno Notable Excelente
.
¿Consideras importante la
1 Realización del Servicio Social?
¿Consideras que las actividades que
realizaste son pertinentes a los fines del
2 Servicio Social?
¿Consideras que las actividades que
3 realizaste contribuyen a tu formación integral?
¿Contribuiste en actividades de beneficio
4 social comunitario?
¿Contribuiste en actividades de protección al
5 medio ambiente?
¿Cómo consideras que las
6 competencias que adquiriste
en la escuela contribuyeron a atender
asertivamente las actividades de servicio
social?
¿Consideras que sería factible
continuar con este proyecto de
7 Servicio Social a un proyecto
de Residencias Profesionales,
proyecto integrador, proyecto
de investigación o desarrollo
tecnológico?
¿Recomendarías a otro
estudiante realizar su Servicio RPrIL-072
Social en la dependencia 2017-04-10
 8
Prolongación 2021-04-10
donde
Avenida
loArtículo
realizaste?
Tercero Constitucional S/N, Colonia Solidaridad, C.P.93990, Pánuco, Ver. Tels. 01
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También pueden responder con una X o una palomita en cada recuadro.

 
El “FORMATO DE EVALUACIÓN DE LAS ACTIVIDADES POR EL
PRESTADOR DE SERVICIO SOCIAL”
RPrIL-072
Se enviará únicamente con su Tercer Reporte, y deberá tener las fechas2017-04-10 de
2021-04-10
todo el servicio, de inicio
Prolongación Avenida Artículo Tercero a fin. S/N, Colonia Solidaridad, C.P.93990, Pánuco, Ver. Tels. 01
Constitucional
(846) 2-66-28-98 y 2-66-23-11, email: itspanuco@hotmail.com
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