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    EPICRISI3-MAMERTO

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    Elia Esperanza
    Este documento presenta la epícrisis de un paciente de 57 años llamado Jordy Farid del Castillo Loaiza que fue hospitalizado el 17 de julio de 2020 por insuficiencia respiratoria aguda y neumonía causada por COVID-19. El paciente ingresó con dificultad respiratoria moderada y otros síntomas. Ahora requiere 13 litros de oxígeno y mantiene dificultad respiratoria. Los exámenes muestran leucocitosis, PCR y prueba rápida positivos para COVID-19, y

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    EPICRISI3-MAMERTO.

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    EPICRISIS

    SERVICIO: HOSPITALIZACIÓN COVID


    FECHA DE INGRESO: 17/07/2020
    APELLIDOS Y NOMBRES: JORDY FARID DEL CASTILLO LOAIZA.
    EDAD: 57 años
    DNI: 29623491 HC: 302645
    INFORMACIÓN MÉDICA
    Tiempo de enfermedad: 3 días Forma de inicio: BRUSCO Curso: PROGRESIVO
    Relato: Paciente es hospitalizada en área COVID el 17/07/2020, al ingreso presentó dificultad respiratoria moderada, tos
    seca ocacional, dolor de cabeza, dolor de espalda, sensación de alza térmica, dolor de garganta. Ahora paciente agitado,
    quejumbroso, .Paciente dependiente de 13 litros de oxigeno para mantener su saturación 86 a 88% (cuadro de saturación
    inicia ayer en horas de la noche ).Ahora mantiene sensación de dificultad respiratoria evolución estacionaria .
    APP: Nada a señalar.
    APF: Nada a señalar
    EXAMEN FÍSICO: FC: 64 FR: 28 T°: 36 Peso: 80 Kg SatO2: 86% PA: 90/60 mmHg
    CONDICIÓN GENERAL: AREG, AREN Y AREH
    Mucosa: Normocoloreadas y húmedas.
    Cabeza: Normo cefálica. Pupilas isocóricas, foto reactivas.
    Boca: Mucosa oral húmeda.
    Respiratorio: Tórax simétrico. Murmullo vesicular conservado, crepitantes ambas bases pulmonares .
    Cardiovascular: Ruidos cardiacos buen tono, rítmo e intensidad. No soplo audible.
    Abdomen: No distendido,. RHA (+). Blando poco depresible.
    Extremidades: Simétricas, móviles.
    Neurológico: Consciente. No signos de focalización neurológica. Glasgow 15/15.
    Miembros Inferiores :Miembro inferior derecho con palidez cutánea ,frialdad generalizada,pulso pedio ausente.
    EXÁMENES DE LABORATORIO
    HEMOGRAMA (18/07/20): Leucocitos: 8.65x10 Neutrófilos: 93.2 % Linfo: 5.4% Hb: 17.6 g/dl Hto: 55.1% Plaquetas:424x10.
    PCR:Positivo mayor a 96mg/I VSG :35mm/hora
    Glucosa: 142 mg/dL BUN:19 Urea: 41 Creatinina: 1.37mg/dL
    Prueba Rapida: IgM/IgG POSITIVO
    RADIOGRAFIA DE TORAX:Patrón micronodular en base de ambos hemitórax.

    DIAGNÓSTICOS CIE-10

    1.-INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA. J96.0 DEFINITIVO


    2.-CORONAVIRUS COMO CAUSA DE ENFERMEDAD B97.2 DEFINITIVO
    3.-NEUMONIA POR SARS COV 2 J12.8 PRESUNTIVO

    TRATAMIENTO 1) Dieta blanda + LOAV


    2) Vía salinizada
    3) Ceftriaxona 2g EV c/24 horas.
    4) Metilprednisona 500mg + NaCl (0.9%)100cc c/24horas
    5) Hidrocloroquinq 200mg (vo) c/12 horas
    6) O2 x reservorio a 13 litros /min.
    7) Enoxaparina 60mg (sc)c/12 horas
    8) Control de funciones vitales y observación de signos de alarma

    MOTIVO DE REFERENCIA SE SOLICITA TAC PULMONAR CON CONTRASTE


    Abancay, 10 de NOVIEMBRE 2021.

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