CASOS CLÍNICOS DE BIOLOGÍA HEMATOLÓGICA

Ed. Cont. Lab. Clin 35: 30 - 36

Paciente varón de 55 años de edad que acude a

urgencias Por Presentar astenia y disnea.

Laura Bigorra López y Iciar Larriba Alegría.

Core Hematología. Synlab Diagnósticos Globales S.A.

EXPOSICIÓN DEL CASO

Paciente varón de 55 años de edad que acude a urgencias por presentar astenia y disnea.
A la exploración física destacó la palidez cutáneo-mucosa, siendo el resto de la explora-
ción física normal a excepción de un soplo en foco mitral. Destacar que la exploración
neurológica fue normal.

Pruebas de laboratorio
El hemograma mostró un recuento de leucocitos de 4,4 x 109/L, hemoglobina de 5,7 g/dL
con un VCM de 114 fL y un recuento de plaquetas correspondiente a 124 x 109/L. Los valo-
res del recuento de hematíes fueron de 1.57 x 1012/L, con hematocrito (HcT) de 18 L/L. Los
índices eritrocitarios fueron HCM de 36,7 pg, CHCM de 32,2 g/dL y RDW correspondiente
a 21,9 %. EL valor de reticulocitos fue de 7 /103 hematíes (VN: 5-20).

En el frotis de sangre periférica destacaba la presencia de abundantes esquistocitos por

campo y macroovalocitos (ver Figura 1). En la serie leucocitaria destacaba la presencia de
neutrófilos hipersegmentados (ver Figura 2).

La pruebas de coagulación fueron normales, con un valor de Dímero D aumentado (>10000

ng/mL, VN <500) y el test de Coombs Directo fue negativo.

En las pruebas bioquímicas destacó una función hepática alterada con valores de AST de
110 U/L (VN 0-40) y ALT de 59 U/L (VN: 0-40), lactato deshidrogenasa (LDH) de 9838 U/L
(VN: 208-300), bilirrubina total de 1,1 mg/dL (VN: <1,2) e indirecta de 0,2 mg/dL (VN: < 0,3)
con valor de haptoglobina < 7,25 mg/dL (VN: 30-200). La función renal fue normal (Creati-
nina 1,07 mg/dL (VN: 0,6-1,3) y Urea 37 mg/dL (VN: 17-50) y la ferritina mostró valores de
811 ng/mL (VN: 20-300).
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Figura 1: En la serie roja se observan macroovalocitos, aislados dacriocitos y abundantes esquistocitos.

Figura 2: Neutrófilo hipersegmentado. Se observa además la presencia de anisocitosis con presencia de

dacriocitos y esquistocitos.

La concentración de vitamina B12 fue de 95,86 pg/mL (VN: 211-911) y la concentración de

ácido fólico normal.

Las serologías de hepatitis B, C y VIH fueron negativas. Las hormonas tiroideas mostraron
una función tiroidea normal.

Los valores de inmunoglobulina A fueron normales (230 mg/dL (VN: 70-400)) y los anti-
cuerpos anti-transglutaminasa IgA y los anti células parietales fueron ambos negativos.
Los anticuerpos anti Factor Intrínseco fueron positivos: 70,58 U/mL (VN: <20).

diagnóstico
Los hallazgos del frotis de sangre periférica junto con los valores del hemograma y las
pruebas complementarias realizadas son compatibles con anemia perniciosa (anemia me-
galobástica por déficit de factor intrínseco).

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Tratamiento y evolución del paciente

El tratamiento con vitamina B12 tiene como objetivos corregir la anemia, reducir o preve-
nir los trastornos neurológicos si se han producido y normalizar los depósitos de vitamina
B12. En este caso el tratamiento fue OPTOVITE® B12 (Cianocobalamina, 1000 μg) admi-
nistrado por vía intramuscular con dosis de 1000 μg/día durante 1 semana al principio del
tratamiento y 1000 μg/semana durante las 4-8 semanas siguientes. Como dosis de mante-
nimiento el paciente sigue tratándose con una dosis de 1000 μg/mes.

La Tabla 1 muestra la evolución de los valores del hemograma durante la primera semana
de tratamiento y aproximadamente a las 4 semanas del diagnóstico. El valor de hemog-
lobina aumenta de forma progresiva durante estas 4 semanas, así como los recuentos de
leucocitos y plaquetas, que se normalizan. La Figura 3 muestra de forma gráfica la evolu-
ción de la concentración de hemoglobina y el valor del VCM.

Valores normales
Día 0 2 5 7 32 Unidades
(VN)

Leucocitos 3,4 3,6 3,9 4,9 4,7 x 109/L 4 - 10

Hematíes 1,57 1,99 2,69 2,87 4,14 1012/L 4 - 5.2

Hemoglobina 5,7 7,3 9,1 9,4 11,1 g/dL 12 - 16

Hematocrito 17,8 21,6 27,3 29,4 34,3 % 36 - 46

Volumen corpuscular medio (VCM) 114 108 101 103 83 fL 80 - 100

Hemoglobina corpuscular media (HCM) 36,7 36,6 33,7 32,7 26,8 pg 26 - 34

Concentración de hemoglobina
32,2 33,8 33,3 31,8 32,3 g/dL 31 - 37
corpuscular media (CHCM)

Índice de anisocitosis (RDW) 21,9 22,7 24,6 23,3 23,3 % 0 - 15

Plaquetas 124 119 125 127 299 x 109/L 125 - 375

Vitamina B12 95.8 432,8 pg/mL 211-911

Tabla 1: Evolución de los valores del hemograma durante la primera semana y a los 32 días del diagnóstico.

Figura 3: Representación de la evolución del valor de la concentración de hemoglobina y el volumen corpus-

cular medio (VCM) durante la primera semana tras el diagnóstico y a los 32 días del mismo. Se observa un
aumento del valor de hemoglobina, mientras que el VCM disminuye hasta normalizarse.

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Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de la anemia megaloblástica se realiza con otras entidades que
cursan con macrocitosis y/o anemia macrocítica. Entre las anemias macrocíticas no me-
galoblásticas se encuentran las anemias por ingesta de alcohol y/o hepatopatía, anemia
en enfermedades hematológicas como los síndromes mielodisplásicos (SMD), la anemia
diseritropoyética congénita, la anemia aplásica, o las leucemias agudas. Por otro lado
también se puede presentar macrocitosis con o sin anemia asociada en pacientes con hi-
potiroidismo y ante la ingesta de determinados fármacos (anticonvulsivos, sulfonamidas,
antiretrovirales, eritropoyetina, etc). Por último, en las anemias hemolíticas, aunque sue-
len ser normocíticas con VCM normal, se pueden observar VCM aumentados debido a la
presencia de reticulocitos.

En los pacientes hepatópatas, se observan macrocitos redondeados, mientras que en aque-

llos con anemia megaloblástica se observan ovalocitos, siendo esta población de hematíes
homogénea (RDW normal) aunque pueden existir dianocitos o estomatocitos. En estos
pacientes no se observan los neutrófilos hipersegmentados característicos de la anemia
megaloblástica.

Los parámetros de serie roja en un paciente con un SMD pueden ser similares a los ob-
servados en la anemia megaloblástica. La anemia en estos pacientes suele ir acompañada
de otras citopenias, a excepción de los SMD con deleción 5q y SMD con sideroblastos en
anillo, en los que el recuento de plaquetas puede estar aumentado. El recuento de reti-
culocitos, al igual que en la anemia megaloblástica, está disminuido y raramente supera
el 10‰. El frotis de sangre periférica puede mostrar cambios en una o varias de las series
hematopoyéticas. La serie roja, generalmente macrocítica, se presenta con anisopoiqui-
locitosis, siendo los cambios diseritropoyéticos marcados en los SMD con sideroblastos
en anillo (ver Figura 4), con hemoglobinización anormal, punteado basófilo grueso y/o
cuerpos de Pappenheimer (Figura 4A). La presencia de cambios disgranulopoyéticos en la
serie blanca permite establecer la sospecha diagnóstica, siendo frecuentes las formas hi-
posegmentadas o pseudo-Pelger en los neutrófilos (Figura 4B), con presencia de clumping
cromatínico y defectos en la granulación.

Figura 4: Frotis de sangre periférica de una paciente diagnosticada de SMD con mielodispasia multilínea y
con sideroblastos en anillo. A. En la serie roja se observa anisocitosis y poiquilocitosis marcadas con punteado
basófilo grueso. B. La serie blanca presenta neutrófilos pseudo-Pelger con clumping cromatínico.

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La presencia de policromasia con un recuento aumentado de reticulocitos apunta a he-

mólisis como causa de la anemia. Otros hallazgos en el frotis son la presencia de esferoci-
tos (ver Figura 5A), y en ocasiones eritrofagocitosis por parte de neutrófilos y monocitos,
indicativo de hemólisis extravascular de origen inmune. Por otro lado la presencia de
esquistocitos o hematíes fragmentados, en el contexto de una anemia hemolítica indica
que el origen de la destrucción de los hematíes es intravascular (ver Figura 5B). El diagnós-
tico de la púrpura trombótica trombocitopénica (PTT) (con trombopenia severa asociada),
supone una emergencia médica, por lo que en este contexto cabe destacar que aunque
en la anemia megaloblástica severa pueden observarse abundantes esquistocitos con bas-
tante frecuencia, ambos diagnósticos no deben confundirse, y los hallazgos se tienen que
valorar de forma integrada con el resto de pruebas y en el contexto clínico del paciente.

Figura 5: A. Frotis de sangre periférica en un paciente con anemia hemolítica extravascular, en este caso de
origen inmune. La serie roja muestra marcada policromasia y abundantes esferocitos.
B Abundantes esquistocitos en el frotis de una paciente con púrpura trombótica trombocitopénica (PTT).

La sangre periférica en pacientes en tratamiento con fármacos que interfieren en la sín-

tesis de ADN (como por ejemplo, hidroxiurea en tratamiento de neoplasias mieloprolife-
rativas) presenta abundantes neutrófilos hipersegmentados y macrocitos en la serie roja,
lo que en este caso es un marcador de adherencia al tratamiento. Por ello, es importante
considerar los hallazgos morfológicos en el contexto del historial del paciente y conocer
la medicación que está tomando (ver Figura 6).

Figura 6: Neutrófilos hipersegmentados. A. En una paciente con déficit de vitamina B12. En la serie roja se obser-
van además dacriocitos y aislados esquistocitos. B. En una paciente en tratamiento por policitemia vera con muta-
ción de V617F en JAK2. En este caso los hematíes acompañantes son macrocitos sin otras dismorfias valorables

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Por último, también puede existir un aumento de VCM debido a resultados espurios
por presencia de crioaglutininas, que cursan con aumentos de CHCM por encima de 36
g/dL y HcT falsamente disminuido. Las anomalías descritas se corrigen tras la repetición
del hemograma calentado a 37ºC. La hiperglucemia, hipernatremia, leucocitosis extremas,
o la conservación de la sangre a temperatura ambiente durante varias horas antes de su
análisis también produce elevaciones espurias del VCM.

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and reticulocytes. Int J Lab Hematol. 2007 Feb;29(1):21-41.

COMISIÓN DE BIOLOGÍA HEMATOLÓGICA

Anna Merino (Presidenta), Mª José Alcaide, Eduardo Arellano, Laura Bigorra, Cristian Morales,
Javier Nieto, Mª Elena Redin, Maite Serrando, María Sanz de Pedro, Xavier Tejedor, Eloisa Urre-
chaga, Teresa Villalba.

ACTIVIDADES FORMATIVAS DEL COMITÉ DE EDUCACIÓN

D. Balsells, B. Battikhi, R. Deulofeu, M. Gassó, N. Giménez, A. Merino, A. Moreno, A. Peña,
N. Rico, M. Rodríguez (Presidente), MC. Villà.

ISBN 978-84-697-4015-6 – Febrero 2018 (recibido para publicación Junio 2017).

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RESOLUCIÓN DEL CASO

Definición
La anemia megaloblástica es una anemia macrocítica, arregenerativa, en la que existen
fallos en la síntesis del ADN nuclear por déficit de factores madurativos necesarios para
ello, como la vitamina B12 y el ácido fólico o la administración de fármacos que interfie-
ren en dicha síntesis. La anemia en estos casos ocurre tanto por la eritropoyesis ineficaz
(por maduración anómala con asincronismo madurativo entre el núcleo y el citoplasma
de los precursores eritroides), así como por hemólisis periférica de los hematíes que
alcanzan dicha maduración megaloblástica, puesto que al ser anómala presentan una
menor viabilidad.

Diagnóstico
El diagnóstico de la anemia megaloblástica se realiza en base a: 1) el hemograma, te-
niendo especial importancia los índices eritrocitarios, el recuento de reticulocitos y el
frotis de sangre periférica; 2) niveles de vitamina B12 y folato sérico y/o eritrocitario; 3)
otros metabolitos como el ácido metilmalónico, la homocisteína y la holotranscobala-
mina; 4) pruebas bioquímicas que reflejan la eritropoyesis ineficaz como la lactato des-
hidrogenasa (LDH) o la bilirrubina, y determinaciones relacionadas con el metabolismo
del hierro (hierro, ferritina, y saturación de transferrina).

Metabolismo y fisiopatología
Para poder entender las causas e interpretar los resultados de las distintas pruebas com-
plementarias, es necesario entender el metabolismo y la fisiopatología, tanto de la vita-
mina B12, como del ácido fólico, puesto que su metabolismo está relacionado.

La vitamina B12 proviene de proteínas de origen animal y su absorción, una vez libe-
rada por los ácidos gástricos y la pepsina, se produce en el íleon mediada por la unión
a una glicoproteína, sintetizada por las células parietales gástricas, denominada Factor
Intrínseco (FI). Una vez absorbida, el FI se destruye y la vitamina B12 puede ser transpor-
tada por la transcobalamina (TC) formando la holotranscobalamina (o forma activa de
la vitamina B12) o la haptocorina que transporta la vitamina B12 en la circulación hasta
el hígado u otras células de almacenaje. La holotranscobalamina, por su parte, tiene
receptores en las células con capacidad de autoduplicarse, donde se produce la síntesis
de ADN.

La fuente de folatos, en cambio, son las frutas y vegetales en forma de poliglutamatos

que se hidrolizan a monoglutamatos para poder ser absorbidos en el intestino delgado.

La vitamina B12 actúa como cofactor en 2 reacciones enzimáticas: 1) La metilcobalami-

na, en el citosol, es esencial para la síntesis de metionina a partir de homocisteína. El
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grupo metilo en dicha reacción proviene del 5’-metilentetrahidrofolato que se convier-

te en tetrahidrofolato (THF). En este punto es donde el metabolismo de los dos factores
está relacionado, y ambos intervienen en la síntesis de ADN. Una vez ha perdido el gru-
po metilo, el THF se convierte nuevamente en poliglutamato, y en su forma 5,10-meti-
len THF actúa como coenzima para la obtención de timidilato, un nucleótido de ADN.
La segunda reacción en la que interviene la vitamina B12 es 2) en su forma adenosil-
cobalamina, en la que como cofactor de la metionilmalonil-CoA mutasa convierte el
metilmalonil CoA en succinil CoA. La Figura 7 muestra un esquema de dichas reacciones
enzimáticas.

Figura 7: Metabolismo de la vitamina B12 y el ácido fólico. MCb, metilcobalamina; THF, tetrahidrofolato;
AdCb, adenosilcobalamina.

Causas de anemia megaloblástica

Las principales causas de anemia megaloblástica son el déficit de vitamina B12 y ácido
fólico y la administración de fármacos que interfieren en la síntesis de ADN. La Tabla 2
resume las causas del déficit de ambos. En el caso de la deficiencia de vitamina B12 la
causa más frecuente es la malabsorción, mientras que en el caso del déficit de fólico es
una dieta inadecuada.
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DÉFICIT DE VITAMINA B12 DÉFICIT DE ÁCIDO FÓLICO

Ingesta inadecuada
(vegetarianos/veganos estrictos, Dieta insuficiente
NUTRICIONAL
alcohólicos, ancianos, recién nacidos (Ancianos)
de madres deficitarias)

- Déficit de Factor Intrínseco: Anemia

Perniciosa
- Gástrica (Gastrectomía, uso
prolongado de Inhibidores de la - Congénita
bomba de protones (omeprazol) o - Inducida por medicamentos
antagonistas de los receptores de la - Inducida por etanol
MALABSORCIÓN histamina 2. - Enfermedad celíaca
- Intestinal (Resección intestinal, - Enfermedad de Crohn
competencia por síndrome de asa - Por alteraciones de la mucosa o
ciega, crecimiento bacteriano o resección quirúrgica.
parásitos como el
Diphyllobothrium latum).
- Alteración de la mucosa ileal

DEFECTOS EN EL Déficit de transcobalamina II

TRANSPORTE (debido a la mutación en TCN2)

- Fármacos antagonistas del ácido

Zidovudina, neomicina, colchicina,
fólico: Metotrexato, pirimetamina,
paraaminosalicílico, metotrexato,
INDUCIDA POR trimetropin, pentamidina,
azatioprina, fluorouracilo,
MEDICAMENTOS triamterena.
difenilhidantoína, anticonceptivos
- Anticonvulsivos, sulfasalzina,
orales, óxido nitroso
anticonceptivos orales

Embarazo
Hipertiroidismo

Prematuridad
AUMENTO DE LAS Lactancia Inadecuada
NECESIDADES/ En condiciones patológicas:
HIPERCONSUMO - anemias hemolítica, mielofibrosis.
- carcinoma, linfoma, mieloma.
- enfermedades inflamatorias
(psoriasis, tratamiento con
metotrexato)

- Hemodiálisis
- Pérdidas Urinarias (Insuficiencia
- Enfermedad hepática
OTRAS cardíaca congestiva)
- Insuficiencia cardíaca congestiva
- Tabaquismo
- EPOC

- Malabsorción de folato debido a

mutaciones en SLC46A1
- Síndrome de Immerslund-Grasbeck - Déficit de glutamato
DEFECTOS GENÉTICOS
- Acidura metimalónica formiminotransferasa (mutación en
O METABOLOPATÍAS
- Déficit de metionina sintasa FTCD)
- Deficiencia de Metilen
Tetrahidrofolato reductasa
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Manifestaciones clínicas
La clínica de los pacientes puede ser 1) hematológica por la eritropoyesis ineficaz, 2)
epitelial-mucosa o 3) neuropsiquiátrica. La clínica hematológica es fundamentalmente
debida a la anemia, en cuanto a la clínica dermatológica, la más frecuente es la glositis
atrófica de Hunter en la que la lengua aparece lisa y depapilada. La gastritis atrófica
está relacionada con la anemia perniciosa. La anemia perniciosa es una enfermedad
autoinmune que afecta a las células parietales gástricas que producen el FI, su destruc-
ción por gastritis crónica atrófica limita la producción de FI y por tanto la absorción de
vitamina B12. Por último las alteraciones neurológicas son debidas a la desmielinización
de los cordones laterales y posteriores de la médula espinal, que sólo aparecen en pa-
cientes con déficit de vitamina B12 pero no de folatos.

Interpretación de pruebas de laboratorio

Hemograma y frotis de sangre periférica
Los resultados obtenidos en el hemograma cuando el déficit de vitamina B12 produce
alteraciones en mismo, se caracterizan por anemia macrocítica con valores disminuidos
de hemoglobina (Hb), hematocrito (HcT) y recuento de hematíes, junto a aumento del
volumen corpuscular medio (VCM>100 fL) y la hemoglobina corpuscular media (HCM).
El valor de la concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM) es normal y
existe aumento de la amplitud de la distribución eritrocitaria (ADE), que implica la pre-
sencia de una población heterogénea de eritrocitos. La anemia en el déficit de folato es
de menor intensidad. Los reticulocitos están disminuidos y se pueden presentar leuco-
penia y trombocitopenia asociadas.

En el frotis de sangre periférica se observa poiquilocitosis con presencia de ovalocitos

y dacriocitos, pudiendo observarse además esquistocitos cuando la anemia es severa
o si existe predominio del componente hemolítico. Cuando la causa del déficit es la
enfermedad celíaca, pueden observarse además, cuerpos de Howell-Jolly por hipoes-
plenismo. El VCM puede no estar aumentado cuando existen manifestaciones neuroló-
gicas, o su aumento puede estar enmascarado por la coexistencia de ferropenia, rasgo
talasémico, o por la presencia de abundantes esquistocitos que contrarrestan el tamaño
medio de los hematíes de la muestra. La presencia de neutrófilos hipersegmentados con
más de 5 lóbulos o pleocariocitos es un rasgo característico.

Vitamina B12 sérica, folato sérico y/o eritrocitario

La determinación de vitamina B12 es el test inicial a solicitar ante la sospecha clíni-
ca de anemia megaloblástica. Es un test inmunoquimioluminiscente que se basa en la
unión al factor intrínseco. No obstante este test presenta algunos inconvenientes por
presentar falsos negativos en pacientes embarazadas por hemodilución, en pacientes
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que toman anticonceptivos orales o si existen elevados niveles de anticuerpos anti-FI.

Además sus niveles también pueden estar elevados, bien en pacientes con neoplasias
mieloproliferativas, enfermedad hepática, proliferación bacteriana intestinal, o si se ha
administrado previamente vitamina B12, o de forma espuria, por formación de com-
plejos vitamina B12-inmunoglobulinas. Los valores inferiores y superiores a 200-400 pg/
mL confirman y excluyen el déficit, respectivamente, y los valores dentro de este rango
deben complementarse con otras pruebas más sensibles.

El folato sérico refleja el estado e ingesta reciente del paciente, mientras que los niveles
de folato eritrocitario se mantienen constantes durante la vida media del hematíe y no
se ven afectados por los cambios de dieta recientes. Ambos se pueden encontrar dismi-
nuidos en pacientes embarazadas, por ingesta de determinados fármacos y alcohol. De-
bido a los requerimientos preanalíticos del folato eritrocitario, se prefiere la medida de
folato sérico. El valor normal de folato sérico es > 4 ng/mL, pero se recomienda realizar
pruebas complementarias, si su valor se encuentra en el rango 4-8 ng/mL.

Homocisteína, ácido metilmalónico y holotranscobalamina

La homocisteína se encuentra elevada tanto en pacientes con déficit de vitamina B12
como de folato, mientras que el ácido metilmalónico solamente cuando existe déficit
de vitamina B12. Ambos metabolitos son sensibles en la identificación del déficit de
vitamina B12, por aumentar de forma temprana en el curso de la enfermedad incluso
si no hay anemia asociada. No obstante los valores de ambos se deben interpretar de
forma conjunta con la función renal, ya que ambos aumentan en pacientes con insufi-
ciencia renal. Los valores de homocisteína pueden estar aumentados en pacientes con
hipotiroidismo o portadores de ciertos polimorfismos genéticos, mientras que el ácido
metilmalónico aumenta en pacientes con proliferación bacteriana o en casos de hemo-
concentración. La determinación de holotranscobalamina se está extendiendo como
prueba diagnóstica y es útil cuando existen discordancias o dudas en la interpretación
de resultados, cuando tanto la vitamina B12 o sus metabolitos pueden estar falsamente
elevados, no obstante se necesitan más estudios y evaluaciones para su uso extendido
en laboratorios de rutina.

Otras pruebas bioquímicas

Se observan signos de hemólisis a nivel bioquímico debido a la eritropoyesis ineficaz:
valores elevados de LDH y bilirrubina, y haptoglobina disminuida. Además existe una
alteración en la incorporación del hierro para la síntesis de hemoglobina, que a nivel
bioquímico implica valores aumentados de hierro, ferritina y saturación de transferrina.

Pruebas para determinar la etiología de la anemia megaloblástica

Una vez identificado el déficit de vitamina B12, es importante conocer si éste es debido
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a anemia perniciosa por déficit de factor intrínseco (FI) u otra causa, por lo que otras
pruebas nos permiten establecer su etiología. Un resultado positivo para anticuerpos
anti-FI tiene alto valor predictivo para la presencia de anemia perniciosa. Este test se
basa en la unión FI-vitamina B12, por lo que valores elevados de vitamina B12 (> 400
pg/mL) pueden suponer la obtención de falsos positivos. Los anticuerpos antiparietales,
aunque son positivos en el 80 % de los casos de anemia perniciosa, tienen baja especi-
ficidad, por presentarse también en otros procesos autoinmunes.

Cuando se sospecha que la enfermedad celíaca es la causa del déficit (más frecuente en
déficit de folato que de vitamina B12), se analizan los anticuerpos anti-transglutamina-
sa (IgA), teniendo en cuenta que el resultado de los mismos debe ser interpretado de
forma conjunta con la inmunoglobulina A para descartar un posible déficit de la misma.

Recordar que:
- La anemia megaloblástica es una anemia macrocítica, arregenerativa que ocurre tanto
por la eritropoyesis ineficaz por defectos en la síntesis de ADN, como por hemólisis pe-
riférica de los hematíes que alcanzan dicha maduración megaloblástica.

- La causa más frecuente de la deficiencia de vitamina B12 es la malabsorción, mientras

que en el caso del déficit de fólico es una dieta inadecuada.

- Cuando el hemograma está alterado, los pacientes presentan anemia macrocítica con
valores disminuidos de Hb, HcT y recuento de hematíes; aumento del VCM, la HCM, y
el ADE con valor de CHCM normal. En el frotis destaca la presencia de macroovalocitos,
pudiéndose observar también dacriocitos y esquistocitos cuando predomina el compo-
nente hemolítico.

- Los valores de vitamina B12 por debajo y encima de 200-400 pg/mL confirman y exclu-
yen el déficit, y el valor normal de folato sérico es > 4ng/mL.

- El diagnóstico diferencial incluye otras causas de anemia macrocítica y/o macrocitosis,

entre las que se encuentran 1) las anemias por ingesta de alcohol y/o hepatopatía, 2)
anemias en enfermedades hematológicas, tales como los síndromes mielodisplásicos
(SMD), 3) anemias hemolíticas, 4) macrocitosis con o sin anemia asociada en pacientes
con hipotiroidismo y 5) ante la ingesta de determinados fármacos (anticonvulsivos, sul-
fonamidas, antiretrovirales, eritropoyetina, etc).